Interventie
Stevig Ouderschap
Samenvatting
Doel
Het doel van deze interventie is het verkleinen van het risico op ernstige opvoedingsproblemen.
Doelgroep
De doelgroep bestaat uit gezinnen met een pasgeboren kind, die zijn geselecteerd op basis van een aantal risicofactoren. De interventie eindigt als het kind 18 maanden oud is.
Aanpak
De door middel van een vragenlijst geselecteerde gezinnen krijgen zes huisbezoeken door een
verpleegkundige van de jeugdgezondheidszorg (JGZ). De bezoeken vinden plaats bij de kinderleeftijd van zes weken en 3, 6, 9, 12 en 18 maanden. Tussen het 5e en 6e huisbezoek is er een telefonisch consult. Duur van de huisbezoeken is circa 90 minuten. De huisbezoeken zijn m.b.t. de volgende onderwerpen geprotocolleerd:
l hantering van de eigen ontwikkelingsgeschiedenis
l beleving van het ouderschap
l verwachtingen t.a.v. de ontwikkeling van het kind
l sociale steun
l verwijzing naar juiste voorzieningen
Daarnaast bevatten de huisbezoeken een cliëntgericht gedeelte dat wordt ingeleid door in te gaan op wat goed gaat in het leven van de moeder/ouders, wat zij willen veranderen/verbeteren, en hoe deze verandering gestalte kan krijgen.
Materiaal
l Selectievragenlijst
l Handleiding voor de analyse van deze vragenlijst
l Trainingsprogramma voor JGZ-verpleegkundigen ten behoeve van de selectieprocedure (met behulp van video, reader)
l Huisbezoekdossier voor de verpleegkundige, waarin bovengenoemde items aan bod komen
l Handleiding voor de huisbezoeken en het gebruik van het dossier
l Interventieboekje voor ouders
l Opzet trainingsprogramma voor de interventieverpleegkundigen
l Reader voor de interventieverpleegkundigen Onderzoek effectiviteit
Onderzoek naar direct bewijs van de effectiviteit betreft een (quasi-) experimenteel onderzoek in de praktijk en met follow-up. De resultaten zijn in 2006 gepubliceerd (Bouwmeester, 2006). Ten behoeve van indirect bewijs voeren de makers studies aan die empirische steun geven aan de theoretische onderbouwing van de interventie. Ze voeren echter geen effectstudies aan naar soortgelijke interventies in Nederland.
Erkenning
Erkend door Panel Jeugdgezondheidszorg en Preventie d.d 06-06-2006
Oordeel: Goed onderbouwd*
* Deze interventie is door een panel van onafhankelijke deskundigen beoordeeld als 'deels effectief'.
Aangescherpte criteria voor bewezen effectiviteit maken een herbeoordeling door de Erkenningscommissie (Jeugd)Interventies noodzakelijk. In afwachting daarvan is het paneloordeel 'deels effectief' hier vervangen door 'goed onderbouwd'.
De referentie naar dit document is: K. Kooijman (april 2006). Databank effectieve jeugdinterventies:
beschrijving 'Stevig Ouderschap '.Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Gedownload van www.nji.nl/jeugdinterventies
1. Toelichting naam van de interventie
De oorspronkelijke naam van Stevig Ouderschap was Oké. Dat is een afkorting van Ouder- en Kindzorg Extra, waarmee enerzijds duidelijk wordt dat het aanbod vanuit de reguliere Ouder- en Kindzorg (OKZ) plaatsvindt.
Anderzijds maakt de naam duidelijk dat het een extra zorg- of ondersteuningsaanbod betreft. Omdat de term OKZ langzaam maar zeker vervangen wordt door de term Jeugdgezondheidszorg, wordt de methodiek van OKé vanaf 2006 verspreid onder de naam Stevig Ouderschap.
2. Doel van de interventie
Het doel van deze interventie is het voorkomen van ernstige opvoedingsproblemen, waaronder kindermishandeling.Zie voor specifiekere subdoelen par. 4.3.
3. Doelgroep van de interventie
Voor wie en wat is de interventie bedoeld?
De doelgroep bestaat uit gezinnen met een pasgeboren kind, die risico lopen op ernstige
opvoedingsproblemen. De gezinnen zijn geselecteerd op basis van een aantal risicofactoren (zie hieronder).
Selectie vindt plaats door middel van een schriftelijke vragenlijst die ca. 5 dagen na de geboorte wordt toegestuurd, met selectiecriteria die een verschillende weging hebben. Zie onder indicatiecriteria.
Prevalentie en spreiding
Incidentie: een veel gehanteerde schatting is dat zich per jaar 50.000 tot 80.000 nieuwe gevallen van kindermishandeling voordoen. Prevalentie: bij risicogezinnen komt kindermishandeling voor in 6 tot 53% van de gezinnen, voor niet-risicogezinnen is dit 0,2 tot 2%.
Indicatie- en contra-indicatiecriteria
De indicatiecriteria zijn terug te vinden in de selectievragenlijst. Deze zijn:
I) Belastende voorgeschiedenis van de opvoeders.
a Er is sprake van een geschiedenis van gezinsgeweld of mishandeling in de eigen jeugd van één of beide ouders.
b Er is sprake van een geschiedenis van psychische stoornissen of depressie bij één of beide ouders.
c. Er is eerder sprake geweest van enigerlei vorm van kindermishandeling in dit gezin, of van geweld tussen de ouders.
II) Kenmerken van de persoon van de opvoeders.
d. Zwangerschap of kind is/wordt negatief beleefd.
e. Eén of beide ouders is/zijn jonger dan 19 jaar.
f. Eén of beide ouders is/zijn verslaafd aan alcohol of drugs.
III) Kenmerken van de context van de opvoeders g. De moeder is alleenstaand.
h. Er is sprake van sociaal isolement en/of van een gebrek aan (mogelijkheden tot) sociale steun.
i. Er is sprake van een gebrek aan onderlinge steun en samenhorigheid tussen beide ouders.
j. ]door prematuriteit of dismaturiteit van het kind is diens verzorging extra belastend voor de ouder(s).
IV) Observatie door de bezoekende JGZ-verpleegkundige.
k. De JGZ-verpleegkundige heeft een 'niet pluis'-gevoel over het betreffende gezin.
Contra-indicatiecriteria:
In de onderzoekssetting zijn uit budgettaire overwegingen twee contra-indicaties geformuleerd:
l beide ouders beheersen de Nederlandse taal onvoldoende om zelfstandig de vragenlijsten te kunnen lezen en invullen,
l de ouders verwachten binnen 18 maanden te verhuizen.
Voor de praktijk gelden deze contra-indicaties niet. De selectievragenlijst is vertaald in het Engels, Frans, Turks en Arabisch en kan ook mondeling afgenomen worden. Voor zover dit binnen de organisatie mogelijk is kan tijdens de bezoeken met een tolk worden gewerkt.Verhuizing naar een regio die niet voorziet in Stevig Ouderschap is jammer maar geen indicatie om niet met de huisbezoeken te starten.
Toepassing bij etnische groepen
De interventie is niet speciaal ontwikkeld voor jeugdigen of gezinnen met een allochtone achtergrond.De selectievragenlijst is vertaald in het Engels, Frans, Turks en Arabisch.
4. Omschrijving van de interventie Methodiek
Gezinnen die in aanmerking komen voor extra huisbezoeken worden gevonden met behulp van een korte vragenlijst bestaande uit 3 pagina's, één met 6 algemene vragen (waarvan 1 in te vullen door de bezoekende JGZ-verpleegkundige) en twee pagina's voor de ouders met elk 17 identieke vragen. De lijst kan in ca. 10 minuten worden ingevuld en is in verschillende talen beschikbaar. Het uitzetten van de vragenlijst kan, afhankelijk van de mogelijkheden en middelen binnen de organisatie op 3 manieren plaatsvinden.
1 Per post zo spoedig mogelijk na de geboorte van een kind.
2 Overhandiging via de medewerking van de 'neo-screener' ca. 5 dagen na de geboorte.
3 Overhandiging op het Standaard Zuigelingen Huisbezoek ca. 14 dagen na de geboorte.
Retournering van de vragenlijst vindt plaats per post of bij het eerste bezoek van het gezin aan het
consultatiebureau.Ingevulde vragenlijsten kunnen m.b.v. een eenvoudig scoringssysteem worden gewogen.
Gezinnen die in aanmerking komen voor de huisbezoeken worden benaderd door de zogenoemde interventieverpleegkundige. Deze heeft een ruime ervaring in de JGZ en heeft ten behoeve van de interventiewerkzaamheden additionele training ontvangen.
Tijdens het eerste contact tussen gezin en interventieverpleegkundige wordt de afweging gemaakt of een gezin terecht geselecteerd is en of er behoefte aan de huisbezoeken is. De interventie vindt plaats op vrijwillige basis. Er wordt echter wel een overeenkomst afgesloten met ouders omtrent de uitvoering van de interventie.
In principe worden 6 huisbezoeken afgelegd. Deze zijn oorspronkelijk gepland op de kinderleeftijd van 6 weken, 3, 6, 9, 12 en 18 maanden. Rond 15 maanden staat een telefonisch consult gepland. De huisbezoeken duren per keer ca. 90 minuten. In overleg met de ouders is binnen dit protocol ruimte voor flexibiliteit. Zo kan voor bepaalde ouders besloten worden om de spreiding van de huisbezoeken aan te passen (bijvoorbeeld enkele huisbezoeken dicht op elkaar vlak na de geboorte of juist een hogere dichtheid rond de start van de peuterpuberteit). Ook zijn de mogelijkheden voor het instappen in de interventie verruimd. Het eerste bezoek kan in principe zo snel als wenselijk is worden gestart. Tot 6 maanden na de geboorte kan worden ingestapt.
Dit betekent tevens dat de huisbezoeken tot het tweede jaar kunnen doorlopen.
Op grond van de theorieën van Belsky, Newberger en Baartman is de interventie inhoudelijk vormgegeven.
Hiervoor is een dossier ontwikkeld dat deels als handleiding en deels als registratietool voor de huisbezoeken gebruikt kan worden. In het protocol voor elk huisbezoek is een vast gedeelte en een cliëntgericht gedeelte opgenomen. Het vaste gedeelte betreft de volgende aandachtspunten:
1. Hantering van de eigen ontwikkelingsgeschiedenis van ouders:
l hoe ga je om met je eigen jeugd, je beeld van jouw ouders en je mening over hun opvoedingspraktijken nu je zelf ouder bent geworden?
l als je zelf mishandeld bent, hoe voorkom je dan de zogenoemde transgenerationele overdracht?
2. Beleving van het ouderschap:
l hoe pas je de (nieuwe) ouderrol in in je leven?
l hoe plaats je deze rol op evenwichtige en functionele wijze naast de andere rollen die je in je leven speelt
(partner, vriend(in), werknemer, broer/zus, kind etc?
3. Verwachtingen t.a.v. de ontwikkeling van je kind:
l welke kennis heb je over ontwikkelingsfasen en ontwikkelingstaken?
l wat neem je waar in de huidige ontwikkeling van je kind, wat betekent dat en hoe kun je je kind optimaal begeleiden en stimuleren?
l welke rol speelt het kind in jouw leven?
l welke toekomst zie je voor jouw kind en hoe zie je jouw rol daarin?
4. Sociale steun voor het gezin:
l wat is de kwantiteit en kwaliteit van het sociale netwerk?
l hoe zijn de contacten met familie?
l zijn er voldoende contacten met andere ouders, leeftijdgenoten?
l is er voldoende praktische steun m.b.t. huishouding en verzorging van het kind?
5. Professionele steun voor het gezin:
l praktische verwijzingen ter vergroting van het netwerk naar ouderschapsactiviteiten zoals bijv.
babyzwemmen, muziek op schoot etc.
l verwijzingen naar professionele hulpverlening zoals maatschappelijk werk, schuldhulpverlening, relatietherapie, pedagogische ondersteuning etc.
Deze thema's komen gedurende elk huisbezoek aan bod en worden op grond van de beschreven vragen in het gesprek aan de orde gesteld. In het dossier is een logische onderwerpsvolgorde aangebracht waarvan echter in voorkomende gevallen afgeweken kan worden. Naast de bovengenoemde thema's welke voor elk
huisbezoek hetzelfde zijn wordt er ieder huisbezoek leeftijdsgerelateerde informatie gegeven over
ontwikkelingsfasen/taken en over specifieke aspecten van opvoeding die in die periode aan de orde zijn, zoals de wilsontwikkeling, straffen en belonen, scheidingsangst en veiligheid.
Naast deze vaste punten bevat elk huisbezoek een cliëntgericht gedeelte dat wordt ingeleid met drie vragen, namelijk:
'Waar ben je momenteel blij mee in je leven, wat geeft je kracht?' 'Waarover heb je zorgen, wat zou je willen veranderen?'
'Hoe kun je die verandering bewerkstelligen en welke rol kan de interventieverpleegkundige daarin spelen?' Op deze wijze wordt uitgegaan van het positieve en wordt het oplossend vermogen van de ouders zelf aangesproken. Doel van dit gedeelte is o.a. 'empowerment' van de ouders.
De methoden die gebruikt worden tijdens de interventie zijn voornamelijk gespreksvoering. Aan vaardigheden hiervoor (motivationele gespreksvoering, gesprekken volgens het 'draaideur-model') is tijdens de
voorbereidende training aandacht besteed. Naast gespreksvoering wordt gebruik gemaakt van (gezondheids) voorlichting, (pedagogische) advisering en positieve bekrachtiging. Opvoedingsvraagstukken worden mede benaderd door het samen observeren van het gedrag van het kind en het voordoen en nadoen van
bijvoorbeeld bepaalde interactiepatronen waardoor een positieve ouderbeleving kan worden ervaren. Waar nodig worden concrete afspraken gemaakt met ouders om bepaalde gedragingen van het kind of zichzelf gedurende een korte periode te monitoren en hiervan aantekeningen te maken, welke bij een volgend bezoek besproken kunnen worden. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van een opschrijfboekje dat bij het eerste huisbezoek aan ouders wordt overhandigd. Deze werkwijze is een adaptatie van methoden als het 'verpleeg- plan' van de JGZ of de z.g. Goal Attainment Scaling. De gesprekken hebben een duidelijk ondersteunend maar minder therapeutisch karakter (dit is inherent aan de keuze voor wijkverpleegkundigen in plaats van
bijvoorbeeld pedagogen als uitvoerders). Een belangrijk uitgangspunt van de interventie is het zogenoemde 'Hawthorne Effect', dat stelt dat alleen al het bieden van werkelijke aandacht in combinatie met voldoende tijd een grote impact heeft en tot belangrijke veranderingen kan leiden. Dat dit effect ook in deze interventie bereikt wordt blijkt bijvoorbeeld uit het grote aantal ouders dat tijdens het eerste huisbezoek reeds melding maakt van bijvoorbeeld ingrijpende jeugdervaringen welke nog nooit eerder of slechts met de partner besproken zijn.
Protocol / handleiding
Er is een huisbezoekdossier dat per huisbezoek de hierboven genoemde vaste items bevat inclusief
schrijfruimte voor het noteren van besproken onderwerpen, geboden adviezen en gemaakte afspraken voor
een volgend huisbezoek.
Locatie van uitvoering
Bij de gezinnen thuis.
4.2 Onderbouwing: probleem- of risico-analyse
Kenmerken risico of probleem
Ernstig opvoedingsproblemen worden gekenmerkt door het feit dat de opvoeders een belangrijk deel van de opvoedingstaken niet of ontoereikend uitvoeren, waarbij zij geen manieren zien om met de problematische situatie om te gaan. Het opvoedend handelen wordt gekenmerkt door ineffectiviteit, inconsistentie en excessieve acties (Kousemaker, 1997). Onder ernstige opvoedingsproblemen vallen ook kindermishandeling en -verwaarlozing. Onder kindermishandeling verstaan we elke voor een kind bedreigende of gewelddadige interactie (fysiek, psychisch of seksueel), die de ouders of anderen van wie het kind afhankelijk is actief of passief opdringen, waardoor ernstige schade wordt berokkend of dreigt te worden berokkend aan het kind in de vorm van fysiek of psychisch letsel.
Ernstige opvoedingsproblemen, kindermishandeling en verwaarlozing kunnen een scala aan meer of minder ernstige lichamelijke, psychische en sociale gevolgen op korte en lange termijn hebben voor de kinderen die hiermee geconfronteerd worden. Zie Wolzak en ten Berge (2005) voor een beschrijving.
Met risico of probleem samenhangende factoren
De theoretische onderbouwing voor de methode OKé wordt gevonden in de paradigma's van Belsky,
Newberger en Baartman. Belsky hanteert in zijn verklaring voor opvoedingsproblemen en kindermishandeling het z.g. ecologisch model. Een korte samenvatting van dit model luidt als volgt (vrij vertaald): "In het microsysteem van het gezin vinden we ouders met een ontwikkelingsgeschiedenis (ontogenetische ontwikkeling) die hen kan predisponeren om hun kinderen te mishandelen, waarbij stress-verhogende krachten zowel binnen de familie (het microsysteem) als daarbuiten (het exosysteem) de kans op een conflict tussen ouders en kinderen vergroten. Het feit dat de response van ouders op conflict en stress zich uit als mishandeling wordt gezien als een consequentie van de eigen ervaringen als kind (ontogenetische ontwikkeling) en van de waarden en opvoedingspraktijken die karakteristiek zijn voor de samenleving of subcultuur waarin het individu, de familie en de gemeenschap zijn ingebed (het macrosysteem)" (Belsky, 1980, p. 323).
In de theorie van Belsky wordt de ouder schematisch centraal gesteld in een netwerk van factoren die, afhankelijk van hun aard, de draagkracht dan wel de draaglast in een gezin kunnen verhogen. De ouder is zelf een veranderbare actor in dit schema, dat wil zeggen dat de ouder een actieve bijdrage levert aan het opvoedingsproces. Het concept 'parental awareness' van Newberger dat door Baartman nader is uitgewerkt in het concept 'pedagogisch besef' biedt meer zicht op deze bijdrage. Newberger onderscheidt twee dimensies in het systeem van pedagogisch besef (Newberger, 1980): perspectief-nemen (het begrijpen van de mentale activiteiten van het kind zoals die ten grondslag liggen aan diens gedrag) en een morele dimensie ('het besef verplicht te zijn het welzijn van het kind te behartigen en de gezindheid zulks te doen' in de woorden van Baartman, 1996, p.48).
Bij de dimensie van perspectief-nemen horen drie aspecten: verwachtingen, perceptie en sensitiviteit naar het kind. De verwachtingen die ouders van hun kind hebben moeten realistisch zijn (hetgeen kennis van de ontwikkelingstaken van het kind vergt), ze moeten gepast zijn (hetgeen verband houdt met de rol die de ouder het kind in zijn leven toekent) en ze moeten afgestemd zijn (hetgeen veronderstelt dat de ouder begrip heeft voor de potentie van het kind in diens leven). De perceptie van het kind is volgens Baartman gerelateerd aan drie aspecten van betekenis die de ouder toekent aan het ouderschap: nodig zijn als verzorger, geliefd zijn als ouder en getuige zijn van de ontwikkeling van het kind. Sensitiviteit tenslotte impliceert het aanvoelen, begrijpen en onderkennen van de behoeften, emoties en ervaringen van het kind. Deze sensitiviteit wordt beïnvloed door wat Baartman beschrijft als de sensitiviteit naar het kind in de ouder zelf, naar diens eigen ontwikkelingsgeschiedenis. In de tweede, morele, dimensie staat een conflict van belangen centraal. Dit is feitelijk een conflict tussen de behoefte aan onafhankelijkheid en de behoefte aan binding. Dit conflict vindt plaats in de ouder, in het kind en in de interactie tussen ouder en kind.
Pedagogisch besef schiet tekort wanneer ouders afwijkende verwachtingen hebben van hun kind, wanneer zij hun kind als afwijzend en miskennend ervaren en wanneer zij niet in staat zijn om sensitief te zijn naar hun kind. Op deze momenten wordt de mogelijkheid groot dat de belangen van de ouder voorrang krijgen op de belangen van het kind. Daarmee ontstaat een situatie waarin kindermishandeling kan optreden.
Op grond van deze beide paradigma's vertonen de volgende factoren m.b.t. de ouder en diens context een samenhang met opvoedingsproblematiek en kindermishandeling:
l De persoonlijkheid van de ouder zelf, diens kennis en vaardigheden, diens ontwikkelingsgeschiedenis een de eigen houding ten aanzien daarvan.
l Stressoren binnen het gezin zoals werkloosheid, financiële problemen, gezondheidsproblemen, conflicten, etc.
l De sociale steun die de ouder ervaart uit diens omgeving, van werk, vrienden, familie, partner en professionals.
l De mate van pedagogisch besef van ouders m.b.t. verwachtingen, perceptie en sensitiviteit ten aanzien van hun kind.
Gebaseerd op deze factoren is zowel het selectie-instrument samengesteld (zie punt 3) als de in-terventie inhoudelijk vormgegeven (zie 4.1 en 4.3).
4.3 Onderbouwing: verantwoording doelen en aanpak
Koppeling risico/probleem - doelen - aanpak
Vroegtijdig onderkennen van risico's op opvoedingsproblemen en een gericht aanbod van
opvoedingsondersteuning kan ernstiger problemen wellicht helpen voorkomen. Dit programma doet een pro- actief aanbod dat zich richt op het ombuigen van, uit empirische en theoretische vindingen bekende,
risicofactoren (voor ernstige opvoedingsproblematiek en kindermishandeling) en/of het beperken van hun impact, zodat draaglast in een gezin verminderd en draagkracht vermeerderd wordt.
De achterliggende theoretische visie op de met kindermishandeling en opvoedingsproblemen samenhangende risicofactoren is bovengenoemde ecologisch model van Belsky in combinatie met het concept van pedagogisch besef zoals uitgewerkt door Newberger en Baartman. Binnen de interventie zelf wordt ook gewerkt op grond van uitgangspunten uit het Balansmodel van Bakker e.a. (1997) en de gehechtheidtheorie (Bowlby). Deze factoren komen terug in de indicatiecriteria welke in paragraaf 3 zijn beschreven, en zijn een primair aandachtspunt in de interventie. Dit project gaat er daarnaast van uit dat veel ouders een onvervulde behoefte aan opvoedingsondersteuning hebben, en dat het huidige pakket van opvoedingsondersteuning tekortschiet voor gezinnen waar risico's voor kindermishandeling bestaan (Leseman et al, 1998).
Het doel van de interventie is het verkleinen van het risico op (ernstige) opvoedingsproblemen. Dit doel dient op grond van de gekozen paradigma's te worden gerealiseerd door middel van de volgende subdoelen:
l Verbeterde kennis van en inzicht in de ontwikkeling van het kind
l Verbeterde kennis van en vaardigheden m.b.t. de verzorging van het kind
l Verbeterde vaardigheden en attitudes in de omgang met het kind
l Versterking van het zelfvertrouwen en de competentiebeleving als opvoeders
l Herkenning van en omgang met ambivalenties ten opzichte van het kind en het ouderschap
l Verbetering van stress-hantering
l Vergroting van sociale steun en vermindering van sociaal isolement.
In 2004 publiceerde Geeraert een uitgebreide review over de werkzame componenten van programma's ter preventie van kindermishandeling. In haar conclusie typeert zij het ideale preventieprogramma. Inhoudelijk moet het programma een meervoudige gerichtheid hebben die is afgestemd op de behoeften en
mogelijkheden van het gezin. Concrete doelstellingen moeten vooropgesteld worden bij de ontwikkeling van een preventieprogramma. Qua vorm lijken huisbezoeken, hoewel het onderzoek nog niet eensluidend is, het meest effectief. Deze huisbezoeken moeten langdurig en intensief zijn, vroegtijdig van start gaan en op vrijwillige basis worden aangeboden. Het programma moet worden aangeboden door professionele hulpverleners die voldoende training en supervisie dienen te ontvangen (Geeraert, 2004).
Deze conclusie vormt een belangrijke bevestiging van de vormgeving van de methode OKé. De
geprotocolleerde aandachtspunten van de interventie bestrijken, gebaseerd op de gekozen paradigma's, een breed scala aan mogelijke problemen in het gezin. Door de toevoeging van het open, cliëntgerichte gedeelte, wordt optimaal aangesloten bij de individuele wensen en noden van elk gezin. Op grond van de gestelde doelen wordt gedurende de interventie concreet gewerkt aan het ouderlijk functioneren en het mobiliseren en optimaliseren van het sociale netwerk van het gezin. De keuze voor actieve signalering en outreachende huisbezoeken houdt verband met het feit dat het hier gaat om ouders die niet makkelijk zelf om hulp zullen vragen, maar vloeit ook direct voort uit de (primair) preventieve aard van dit programma. Op grond van
praktische en financiële overwegingen is gekozen voor een snelle postnatale start, gebruik makend van de 'window of opportunity' waarin ouders het meest open staan voor verandering en hulp, en een interventieduur van 18 maanden, waarmee voldaan wordt aan de minimale criteria voor een langdurige interventie.
Uitvoering van de interventie is in handen van ervaren JGZ-verpleegkundigen met additionele opleiding en geregelde supervisie, welke door hun verbondenheid met het consultatiebureau door ouders als toegankelijk en weinig bedreigend maar tevens ter zake kundig worden ervaren.
Samenvatting werkzame ingrediënten Veronderstelde werkzame ingrediënten zijn:
l gerichte selectie van gezinnen leidt tot goede afstemming tussen doelgroep en aanbod, en daarmee tot een efficiënte inzet van middelen;
l ervaren en speciaal getrainde interventieverpleegkundigen;
l aanbod is gekoppeld aan laagdrempelige en vertrouwde JGZ;
l huisbezoeken hebben meerwaarde boven het reguliere JGZ aanbod: snellere signalering van prblemen, meer tijd en mogelijkheden tot begeleiding;
l aanbod bevat mix van structuur en flexibiliteit / vraaggerichtheid
l aanbod bevat mix van ingrediënten: gezondheidsbevordering, opvoedingsondersteuning, verbeteren sociale netwerk en persoonlijke ontwikkeling, verwijzen naar andere voorzieningen.
4.4 Eisen begeleiding, uitvoering en kwaliteitsbewaking
Eisen ten aanzien van uitvoering en begeleiding
De interventie wordt uitgevoerd door verpleegkundigen Jeugdgezondheidszorg met minstens drie jaar werkervaring in de JGZ gericht op kinderen van 0-4 jaar..
De interventieverpleegkundigen hebben een training gevolgd van 14 dagdelen. In de training werd kennis overgedragen over de volgende onderwerpen: ouders helpen omgaan met huilbaby's, bevorderen van hechting en sensitiviteit; opvoeden in Surinaamse en islamitische culturen, verslavings- en psychiatrische problematiek bij ouders, preventie van kindermishandeling, ouders helpen omgaan met geweldservaringen in de eigen jeugd. Ook werd geoefend met gesprekstechnieken.
Supervisie/werkbegeleiding is bedoeld voor het behandelen van casuïstiek uit complexe gezinnen. Hierbij komen niet alleen mogelijke oplossingen voor gestagneerde situaties aan bod maar ook de invloed van het werk op de betreffende JGZ-verpleegkundige. Het is daarom van belang dat deze supervisie wordt geboden door iemand die niet alleen de kennis en vaardigheden voor het verlenen van supervisie bezit, maar tevens over voldoende inhoudelijke kennis met betrekking tot opvoedingsproblematiek en kindermishandeling beschikt. Deze supervisie dient tenminste zes maal per jaar plaats te vinden. Daarnaast is het van belang dat de JGZ-verpleegkundigen die de interventie uitvoeren voldoende collegiaal contact onderhouden (tenminste éénmaal per maand bijeenkomen is wense-lijk).
Overige eisenEr is een Stichting Stevig Ouderschap in oprichting welke verantwoordelijk is voor de verspreiding van de OKé-methodiek en de continue waarborging van de kwaliteit van de uitvoering hiervan.
Ook is een convenant opgesteld met afspraken over de wijze van uitvoering, dat ondertekend dient te worden door organisaties die met de methodiek willen werken.
5. Overige voorwaarden voor toepassing
Indicatiestelling
Binnen het hierboven beschreven onderzoeksexperiment (de randomized controlled trial) is voor
indicatiestelling gebruik gemaakt van de onder par. 3 beschreven werkwijze en vragenlijst. Naar aanleiding van de resultaten van de trial is de weging van het risicoprofiel aangescherpt ter vergroting van efficientie en kosten-effectiviteit.
6. Samenvatting onderzoek en beoordeling effectiviteit
6.1 Directe aanwijzingen voor de effectiviteit
Deze interventie is onderzocht in een randomized controlled trial (Bouwmeester-Landweer, 2006). De werkwijze hierbij was als volgt. Alle ouders van pasgeboren kinderen in de noordelijke helft van de provincie Zuid Holland (Leiden en omstreken, Rijn-, Duin- en Bollenstreek (RDB), Zoetermeer en '3-b-hoek') ontvingen
enkele dagen na de geboorte een vragenlijst met begeleidende brief. De ingevulde vragenlijsten werden via de wijkverpleegkundige (na het geboortehuis-bezoek) of rechtstreeks door de ouders opgestuurd naar de onderzoekers. Daar werden de lijsten geanalyseerd. Voldeden de ouders aan het vastgestelde risicoprofiel, dan werden ze benaderd voor een baseline-meting. Nadat ouders deze ingevuld retourneerden, met een consentformulier, vond randomisatie plaats over interventie- en controlegroep. De ouders uit de
interventiegroep kregen vervolgens direct een telefoontje van de interventieverpleegkundige om een afspraak te maken voor een eerste huisbezoek. De controlegroep ontving alleen de reguliere zorg vanuit de OKZ.
De volgende aspecten van de OKé-methodiek zijn onderzocht:
l Evaluatie van de selectiefase, procesevaluatie en effectevaluatie van de interventie (M.B.R. Bouwmeester- Landweer, promotieonderzoek)
l Onderzoek naar de non-response op de selectiefase (E.A. Landsmeer-Beker, M.B.R. Bouwmeester- Landweer en anderen, onderdeel van het promotieonderzoek).
Opzet van de studie:
Selectiefase van 13 maanden door middel van schriftelijke vragenlijst (zie par.3). Hierin werden 8900
gezinnen aangeschreven. Response door 4899 gezinnen. Response door ouders óf wijkverpleegkundige: 7419.
Hiervan werden 1263 geselecteerd (14.2% van 8900; 17% van 7419).
Vervolgens nulmeting: vergezeld van consentformulier voor deelname. 182 gezinnen om praktische of ethische redenen niet benaderd. Weigering tot deelname bij 570 gezinnen, selectieve deelname bij 11 gezinnen en uiteindelijke deelname van 500 gezinnen. Door randomisatie: 238 in interventie- en 262 in controlegroep.
Meetinstrumenten (gebruikt in nulmeting, na 1 jaar en na 2 jaar):
De belangrijkste onderzoeksvraag in deze trial is: 'Genereert de uitgevoerde interventie zichtbare effecten op uitkomstmaten welke aansluiten bij de geformuleerde doelstellingen en theoretische onderbouwing van de methode?'
In de keuze van instrumentarium was sprake van een beperking op twee gronden, namelijk de mate van tijdsbelasting voor ouders bij het invullen van de vragenlijsten en de daaraan gerelateerde kans op
nonresponse, en de geschiktheid van het instrumentarium voor de doelgroep gegeven de vormgeving van de trial (veel instrumenten zijn pas geschikt voor ouders van kinderen van 2 jaar en konden dus niet worden gebruikt voor de nulmeting). Gegeven deze parameters zijn de volgende instrumenten gekozen:
l Nederlandse vertaling van de Child Abuse Potential Inventory (CAPI) (J. Milner), vertaald door KU Leuven en Vrije Universiteit Amsterdam met als werktitel de ILIO (Indicatielijst Intensieve Opvoedingsproblemen).
Er is gebruik gemaakt van de verkorte versie die momenteel door Milner wordt onderzocht (70 i.p.v. 160 items).
l Kort Instrument voor de Psychologische en Pedagogische Probleem Inventarisatie, Ouder vragenlijst (KIPPPI OVL) (N.P.J. Kousemaker),
l Nederlandse vertaling van de Adult-Adolescent Parenting Inventory (AAPI, S.J. Bavolek),
l Sociale Steun Schaal (SSS, D. v.d. Boom).
Deze keuze resulteert in de volgende uitkomstmaten:CAPI: Mishandelingspotentieel KIPPPI 1: Fysieke en psychosociale ontwikkeling van het kind
KIPPPI 2: Draaglast in het gezin
AAPI 1: De verwachtingen die ouders van hun kinderen hebben AAPI 2: De empathie die ouders voor hun kinderen aan de dag leggen AAPI 3: De voorkeur van ouders voor alternatieve methodes van straffen AAPI 4: Een leeftijdsadequate rolverdeling voor de kinderen in het gezin
AAPI 5: Een permissieve opvoedingsstijl t.a.v. de onafhankelijkheidsbehoefte van kinderen SSS: Mate van sociale steun in het gezin uit diverse bronnen.
l Tevens vindt effectmeting plaats door het opvragen van enkele gegevens uit dossiers van huisartsen en consultatiebureau JGZ 0-4 jaar (bij huisarts: suspecte diagnoses, bezoek aan EHBO/dokterspost, zorgen die arts zelf heeft over het gezin; bij cb: psychomotorische ontwikkeling kind (o.b.v. Van Wiechen
ontwikkelingsschema) en zorgen van de arts over het kind).
De response op de 1-jaarsmetingen onder ouders, huisartsen en cb-artsen was resp. 97.4%, 87.6% en 99%.
Bij de 2-jaarsmeting zijn deze percentages respectievelijk 93.8, 85 en 85.
Resultaten
Uit een regressie-analyse over de uitkomsten op 2 jaar blijkt dat de interventie positieve effecten sorteert in alle uitkomstmaten behalve m.b.t. KIPPPI 2 en AAPI 5. Voor AAPI 5 geldt echter dat het onderzoeksteam bij nader inzien vraagtekens plaatst bij de aansluiting tussen de daadwerkelijke items en de omschrijving van de schaal. Voor de KIPPPI 2 geldt dat bij de 0-meting de draaglast over 2 jaar is uitgevraagd terwijl bij de overige metingen steeds slechts 1 jaar is uitgevraagd. Dit kan van invloed zijn op de uitkomsten van de
regressieanalyse.
Slechts 1 van de effecten is positief statistisch significant, namelijk KIPPPI 1.
Om inzicht te krijgen in de relevantie van de gevonden effectgroottes is gebruik gemaakt van de statistische procedure Reliable Index of Change (zie Hageman en Arrindell, 1993). Aan de hand van deze procedure concludeert de onderzoeker dat klinisch significant positieve verandering plaatsvond in een significant groter percentage van de interventiegroep t.o.v. de controlegroep m.b.t. de uitkomstmaten AAPI 1, AAPI 4, KIPPPI 1 en CAPI. Ook blijkt dat deze percentages tussen 1 en 2 jaar zijn toegenomen in 6 van de 9 uitkomstmaten tegen 5 van de 9 in de controlegroep. Belangrijkste uitkomstmaat is de CAPI, waarop een klinisch significante verbetering gevonden wordt van 22% in de interventiegroep tegen 8.1% in de controlegroep na 2 jaar. Indien de verschillende uitkomstmaten samengenomen worden dan vindt de onderzoeker klinisch significante verbeteringen op tenminste 6 van de 9 uitkomstmaten in 18,3% van de interventiegroep tegen 10% van de controlegroep.
Op grond van subgroepanalyse constateert de onderzoeker nog de volgende uitkomsten:
l gezinnen met een hoge score op de CAPI nulmeting ontwikkelen significant meer empathische vermogens (AAPI 2);
l gezinnen met meer draaglast op de nulmeting (KIPPPI 2) ontwikkelen significant betere attitudes t.a.v.
alternatieven voor fysieke straffen (AAPI 3);
l in de groep gezinnen met klinisch significante verbeteringen op tenminste 6 van de 9 uitkomstmaten bevinden zich (vrijwel) significant meer gezinnen met een eerste kind en met zorgelijker scores op KIPPPI 1 en 2 op de nulmeting.
Ten behoeve van deze databank jeugdinterventies heeft de onderzoeker ook berekend welke ES gevonden is op elke uitkomstmaat. Hier volgt het resultaat van deze exercitie:
AAPI 1: 0.16; AAPI 2: 0.15; AAPI 3: -0.09; AAPI 4: 0.16; AAPI 5: -0.30; KIPPPI 1: 0.53; KIPPPI 2: 0.25; CAPI:
0.50; SSS: 0.29.
Uit de evaluatie onder de huisartsen en CB-artsen blijkt dat de interventiegroep het over het algemeen beter doet m.b.t. zorgen van de arts, ontwikkeling en ehbo-bezoeken, maar deze uitkomsten verschillen niet significant. Wel gaat de interventiegroep, ondanks verwijzingen van de interventiewijkverpleegkundige, vrijwel significant minder vaak naar de huisarts (p=.09) en komt de interventiegroep significant vaker de afspraken met het CB na.
Ouders zelf tenslotte rapporteren significant minder gebruik van diverse medische zorg en significant meer gebruik van diverse psychische zorg in de interventiegroep, hetgeen hoop biedt op bestendiging van de effecten.
De onderzoeker concludeert dat de interventie bescheiden effecten sorteert welke passend zijn bij het onderzoeksformat (effectgroottes zijn doorgaans geringer in studies onder risicogezinnen geselecteerd op psychosociale factoren in vergelijking tot studies gericht op gezinnen met demografische risicofactoren - zie Guterman (1999).
Gegevens over kosten-effectiveit: zie opmerking over kosten van de interventie onder par. 5. Op grond van de publicatie van Meerding (2005) over de kosten van kindermishandeling kan de volgende berekening worden gemaakt: Gebaseerd op de vindingen van project OKé kunnen we de kosten van kindermishandeling (bijna 1 miljard per jaar) vertalen naar het bedrag van €1500,- per risicokind. Gezien de beraamde kosten voor het aanbod van OKé/Stevig Ouderschap zou succesvolle preventie voor één zo'n kind een besparing vormen van minimaal €25.900,-. Omgerekend betekent dit dat het aanbod van OKé/Stevig Ouderschap zonder additionele kosten kan worden uitgevoerd bij een succespercentage van 4,3%.
Kanttekening
De interventie heeft tot doel het risico op ernstige opvoedproblemen, waaronder kindermishandeling, te verkleinen. Dat resultaat wordt met Stevig Ouderschap behaald. Of de interventie daarmee bijdraagt aan de preventie van kindermishandeling is niet onderzocht.
Typering opzet van het onderzoek = Experimenteel onderzoek in de praktijk met follow up en aselecte toewijzing aan groepen.
Samenvatting Nederlandse effectstudies
Voor zover het de makers en uitvoerders bekend is zijn er geen soortgelijke Nederlandse effectstudies uitgevoerd.
Buitenlandse studies
De makers voeren diverse buitenlandse studies aan waaruit blijkt dat huisbezoekprogramma's, mits onder bepaalde condities uitgevoerd, het aantal nieuwe gevallen van kindermishandeling kunnen verminderen. Deze studies, zoals die van Olds e.a. (1997), zijn echter vooral als inspiratiebron gebruikt. De feitelijke OKé- methode is toegesneden op wat de makers verwachten dat een acceptabele en uitvoerbare interventie is in de Nederlandse preventieve zorg. Aangezien het hier dus niet gaat om een Nederlandse versie of replicatie van een bestaande interventie zullen genoemde studies hier verder niet worden besproken.
Nederlandse studies soortgelijke interventies
Voor zover het de makers en uitvoerders bekend is zijn er geen soortgelijke Nederlandse effectstudies uitgevoerd.
7. Toepassing (uitvoerende organisaties)
De methode OKé is binnen drie JGZ-organisaties getoetst op effectiviteit door middel van een randomized controlled trial. Dit zijn: Thuiszorg Groot Rijnland, Valent RDB, en ZorgRing Zoetermeer. In deze zelfde organisaties is in 2005 gestart met praktijk-implementatie van de methode OKé onder de naam Stevig Ouderschap in 19 van de 24 gemeenten waarin project OKé heeft plaatsgevonden.
Een 'spin-off' van OKé getiteld 'Schouders onder Ouders' vindt plaats in Friesland in 10 gemeentes waaronder Leeuwarden en Drachten.Vanuit de JGZ van de AmstelRing wordt Stevig Ouderschap sinds januari 2006 geïmplementeerd in de gemeentes Amstelveen en Haarlemmermeer. In de loop van 2006 wordt Stevig Ouderschap gestart in de gemeente Almere vanuit de ZorgGroep Almere. In de provincie Brabant wordt in de loop van 2006 gestart met Stevig Ouderschap in een aantal gemeenten vanuit de organisaties ZuidZorg, Mark
& Maas, Stichting Brabant Noord-Oost en Vivent.
8. Overeenkomsten met andere interventies
Uiteraard bevat de OKé-interventie elementen van het reguliere JGZ aanbod (op het consultatiebureau of in huisbezoek) (bijvoorbeeld gezondheidsvoorlichting en informatie) en huisbezoeken op indicatie (bijvoorbeeld het omgaan met een huilbaby). Ook bevat de interventie elementen van andere huisbezoek programma's zoals Moeders Informeren Moeders, Home-Start en VoorZorg (bijvoorbeeld ten aanzien van het bieden van sociale steun en opvoedingsinformatie).
Ook is reeds genoemd de inspiratiebron van home visitation programma's uit met name de VS.Maar de combinatie van selectie van de deelnemers (waardoor het een geïndiceerde interventie wordt), doelstellingen, structuur en inhoud van het programma maken het tot een interventie, die een eigen aparte aanvulling geeft op het reguliere JGZ-aanbod.
9. Overige informatie
Ontwikkeld door
Leids Universitair Medisch Centrum, afdeling Kindergeneeskunde. Prof. dr. JM. Wit. Drs. M. Bouwmeester- Landweer.
Licentiehouder: Vereniging Stevig Ouderschap, dr. M.B.R. Bouwmeester-Landweer (bestuurssecretaris) Correspondentieadres:
Rodezand 15 3421 BA Oudewater
bestuur@stevigouderschap.nl www.stevigouderschap.nl Materialen
l Selectievragenlijst
l Introductiefolder voor ouders
l Huisbezoekdossier
l Meetinstrumenten (zie par.6.1)
l Opzet trainingsprogramma voor interventieverpleegkundigen
l Reader voor interventieverpleegkundigen
l Opzet trainingsprogramma wijkverpleegkundigen CB t.b.v. selectiefase
l Video trainingsprogramma wijkverpleegkundigen CB
l Reader trainingsprogramma wijkverpleegkundigen CB Deze materialen zijn verkrijgbaar op bovengenoemd adres.
10. Lijst met aangehaalde literatuur
Baartman, H.E.M. (1996). Opvoeden kan zeer doen. Over oorzaken van kindermishandeling, hulpverlening en preventie. Utrecht:
SWP.
Bakker, I, Bakker, K, van Dijke, A & Terpstra, L. (1997). O+O=O². Naar een samenhangend beleid en aanbod van opvoedingsondersteuning en ontwikkelingsstimulering van kinderen en ouders in risicosituaties. Utrecht: NIZW.
Belsky, J. (1980). Child maltreatment: an ecological integration. Am.Psychol., 35, 320-335.
Bouwmeester-Landweer, M.B.R & Landsmeer-Beker, E.A. (2001). Project OKé; Ouder- en Kindzorg Extra. Pedagogische preventie in de 1e levensfase. Leiden, LUMC.
Bouwmeester-Landweer, M.B.R. & Bent, van der, W. (2004). Project OKé (Ouder- en Kindzorg Extra): preventie door vroege interventie. Reader Boerhaave-cursus 'Horen, zien en handelen; Herkennen van signalen van kindermishandeling en leren omgaan met vermoedens', 18 november 2004 Lei-den: Boerhaave Commissie LUMC.
Bouwmeester-Landweer, M.B.R. (2006). Early home visitation in families at risk for child maltreatment. Leiden, Universiteit Leiden.
Bouwmeester-Landweer, M.B.R. (2006) Huisbezoeken in risicogezinnen: OKé, een methode voor primaire preventie van kindermishandeling. Praktijkboek Jeugdgezondheidszorg PJG 26/37, I1.27-1/I1.27-28
Geeraert, L. (2004). Vroegtijdige preventie van kindermishandeling. Literatuurstudie en empirische exploratie van vroegtijdige preventieprogramma's voor gezinnen met een risico van fysieke kindermishandeling en/of verwaarlozing. Leuven, Katholieke Universiteit.
Guterman, N.B. (1999). Enrollment strategies in early home visitation to prevent physical child abuse and neglect and the 'universal' versus 'targeted' debate: a meta-analysis of population-based and screening-based programs. Child Abuse & Neglect, 23, 863-890.
Hageman en Arrindell (1993). A further refinement of the reliable change (RC) index by improving the pre-post difference score:
introducing the RCid. Behav.Res.Ther, 31, 693-700.
Kousemaker, N.P.J. (1997). Onderkenning van psychosociale problematiek bij jonge kinderen. Assen: van Gorcum.
Landsmeer-Beker, E.A. & Bouwmeester-Landweer, M.B.R. (2004). Project OKé (Ouder- en Kindzorg Extra). Lezing Symposium 'Met ijken meer bereiken', maart 2004. Middelburg: Stichting Zorg-Saam.
Leseman, P.P.M., Fahrenfort, M., Hermanns, J.M.A., Klaver, A.W. (1998). De experimenten opvoedingsondersteuning:
leermomenten en toekomstperspectieven. SCO-Kohnstamm Instituut, Amster-dam.
Meerding, J.W. (2005). De maatschappelijke kosten van kindermishandeling In: Baartman, Bullens en Willems (red).
Kindermishandeling: de politiek een zorg. Amsterdam: SWP.
Newberger, C. M. (1980). The cognitive structure of parenthood; the development of a descriptive measure. In R.L.Selman & R.
Yando (Eds.), Clinical-developmental psychology. New directions of child development: clinical developmental research, No. 7, San Francisco: Jossey-Bass.
Olds, D, Eckenrode, J. e.a. Long-term effects of home visitation on maternal life course and child abuse and neglect: a 15-year follow-up of a randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association (JAMA), 278, 8, 637-643.Wolzak, A. & ten Berge, I. (2005). Kindermishandeling: de aanpak in Nederland. Utrecht: NIZW.
Deze informatie is op 25 juli 2016 gedownload van www.nji.nl.
Samenwerking erkenningstraject
Het erkenningstraject wordt in samenwerking uitgevoerd door het Nederlands Jeugdinstituut (NJi), het RIVM Centrum Gezond Leven (CGL), het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ), het Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen (NISB) en MOVISIE. Door samen te werken aan het beoordelen van interventies volgens eenduidige criteria streven wij naar kwaliteitsverbetering in de betrokken werkvelden.
