Palliatieve sedatie
Als het net even anders loopt
doodgaan volgens protocol?
Fons Mathot, huisarts en hospice-arts; honorary lecturer Moi University Kenya
Bas Spelberg, huisarts, wetenschappelijk medewerker NHG-scholing
Richtlijnen Palliatieve Sedatie
Integraal Kankercentrum Midden-Nederland, 2002 (herziene versie in 2009 op Pallialine)
Ondersteuningspunt Palliatieve Zorg Nijmegen, 2003 (herziene versie in 2009)
Richtlijn KNMG (verschenen in december 2005, herziene versie in januari 2009)
Hoe nieuw is sedatie ?
Bert Keizer:
“Vroeger, toen alles nog goed was, sedeerden we net zo veel als nu in het verpleeghuis.
Niemand had het over palliatieve sedatie. Het was gewoon goede stervenszorg.”
Het begin
77-jarige mevrouw Bakker
2 jaar geleden coloncarcinoom -> O.K. en chemo
Nu long- en hersenmeta’s; geen therapeutische opties
U voert gesprek met haar waarin enkele toekomstscenario’s besproken worden
“U kunt altijd op mij rekenen”
Twee maanden later
Zij komt op het spreekuur
Zij zegt dat de pijn in de buik toeneemt
Als medicatie heeft zij alleen 3 dd 2 paracetamol en een NSAID
Zij wil een afspraak maken voor over enkele weken om, zoals zij zegt “de terminale
sedatie” te starten
Wat is uw eerste gedachte?
Opdracht 1
in drietallen
Wat bespreekt u met
haar?
Beslissingen
rondom het levenseinde
Afzien /staken van zinloze / ongewenste levensverlengende behandelingen
Niet-reanimeer beslissingen
Palliatieve sedatie
Euthanasie
Palliatieve sedatie
Onderdeel van medische beslissingen rond het levenseinde
Opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase met als doel: voldoende comfort
Gebruik niet de woorden
“terminale/terminerende” sedatie
Vormen van sedatie
Oppervlakkige sedatie versus diepe sedatie
Kortdurende en/of intermitterende (time- out) versus continue sedatie
Vervolg mevr. Bakker
U besteedt uitgebreid tijd aan uitleg over de gang van zaken rond palliatieve sedatie
Zij kiest voor meer medicatie i.v.m.
toenemende pijn
U start met Fentanyl 25 mcg pleister en Oxynorm 5 mg. voor doorbraakpijn
U spreekt af haar regelmatig thuis te bezoeken
Een maand later
Patiënte is uitgeput en wil niet verder
Haar intake is minimaal
De pijn is goed onder controle met sc
Morfinepomp (4 mg/uur en bolus 16 mg.)
Daarbij 2 dd 2,5 mg Haldol
Zij vindt dat het te lang duurt
Eigenlijk wil zij het liefst inslapen
Wat is uw eerste gedachte?
Opdracht 2
in drietallen
Wat doet u nu?
Welke maatregelen neemt u?
Wat legt u uit?
Wanneer sedatie (indicatie)?
Eén of meer refractaire symptomen, die een ondraaglijk lijden veroorzaken
Refractair = geen van de conventionele behandelingen zijn voldoende effectief en/of gaan gepaard met onaanvaardbare bijwerkingen
Is het symptoom behandelbaar?
Is de behandeling uitvoerbaar zonder onaanvaardbare bijwerkingen?
Leidt de behandeling voldoende snel tot het gewenste effect?
Ja
Ja
Het symptoom is niet refractair
Ja
Het symptoom is refractair
Nee
Nee
Refractaire symptomen
Literatuur
Onrust c.q. delier 54%
Dyspnoe 28%
Pijn 15%
Misselijkheid en braken 5%
Acute situaties (dreigende asfyxie, bloeding e.d.)
Voorwaarden voor sedatie
Voldoende expertise en consensus dat andere mogelijkheden uitgeput zijn
Bij continue sedatie: levensverwachting dagen tot maximaal 1-2 weken
Sedatie is in overeenstemming met de wens van de patiënt en/of naasten
Daily Defined Doses midazolam (alle indicaties)
geleverd aan huisartsen 1997 t/m 2007 (Stichting Farmaceutische Kengetallen)
0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000
1997 2000 2003 2006
Hoe hoog schat u percentage palliatieve sedaties?
In 2010
In 2012
Toename palliatieve sedatie:
hoe komt dat?
In 2010 8,2%
In 2012 12,3 %
Euthanasie constant 2,9 %
Bron: Tweede evaluatie euthanasiewet
Als de draaglast groter wordt dan de
draagkracht…
Indicatiestelling
‘Optelsom’ van diverse, overwegend
lichamelijke klachten (inclusief uitputting)
Contextuele factoren (draaglast en draagkracht patiënt en mantelzorg)
Existentiële problemen kunnen mede een rol spelen
‘I am not afraid of dying.
I just don’t want to be there when it happens.’
Woody Allen
Autonomie van de patiënt en de rol van de arts
Wens tot ‘sterven onder narcose’ wordt vooralsnog niet als argumentatie voor palliatieve sedatie geaccepteerd
Risico van medicalisering van het sterfbed
De dokter onder druk gezet:
hoe vaak?
“U vraagt, wij draaien”
Indicatiestelling voor palliatieve sedatie
14 % voelt zich onder druk gezet
31 % van de consultaties gaan over sedatie
Problemen:
Verkeerde indicatie
Verkeerd startmoment
Verkeerde dosering/medicament
Roept u hulp in?
Consultatie?
Richtlijn (2009) benadrukt dat consultatie vereist is bij onzekerheid /gebrek aan
expertise m.b.t. indicatiestelling en/of uitvoering
Ook bij andere vormen van normaal medisch handelen (bijv. behandeling met opioïden) is consultatie vereist bij gebrek aan expertise!
Uitgangspunten
Diepe sedatie is ‘laten sterven’ (“Er wordt gestorven, niet gedood”):
valt onder normaal medisch handelen
een recht van de patiënt mits aan voorwaarden is voldaan
verkort het leven niet
Diepe sedatie
verkort het leven niet
Meestal pas nodig kort voor de dood
De dood komt vaak kort na het starten van diepe sedatie (gemiddeld 1-4 dagen; 97%
binnen 7 dagen)
Tijdelijke of intermitterende sedatie
Creëren van rust door tijdelijke bewustzijnsdaling (‘time-out’)
Kan gebruikt worden ter overbrugging om vast te stellen of een symptoom blijvend refractair is
Voorwaarde van korte levensverwachting niet van toepassing
Vervolg mw. Bakker
U start midazolam 2,5 mg/uur s.c. na eerst een bolus van 10 mg
U continueert de morfinepomp 4 mg/uur
U continueert de haldol 2 dd 2,5 mg s.c.
Vervolg mw. Bakker
Patiënte raakt met moeite in slaap op
maximale dosis van midazolam 20 mg/uur
Na anderhalve dag wordt zij onrustig en lijkt zij mogelijk wakker te worden
Familie wordt ongerust en vraagt zich af of uitdroging de oorzaak van haar onrust is
Wat is uw eerste gedachte?
Opdracht 3
in drietallen
Wat doet u nu?
Wat legt u de familie uit?
Toediening van vocht
Weinig of geen medische argumenten voor toediening van vocht
Kan zelfs lijden doen toenemen zoals:
Dec. Cordis
Toename ascites
Toename pleuravocht
Verlenging van het lijden
Reden van de onrust
Onvoldoende dormicum
Benzo’s in het verleden
Pijn
Bijwerking morfine
Onttrekking nicotine/alcohol
Volle blaas/rectum
Stoppen corticosteroïden
Middelen met anticholinergisch effect
Pathofysiologie van het delier
Een neuropsychiatrische uiting van een
ontregeling van de cerebrale neurotransmissie:
Cholinerge neurotransmissie <<<
Dopaminerge activiteit >>>
Intoxicatie en Onttrekking
Corrigeer een te veel aan
morfine
antidepressiva
benzodiazepines
corticosteroïden
alcohol
Corrigeer een te weinig aan
morfine
benzodiazepines
nicotine
Middelen voor sedatie
1e keuze: Midazolam (Dormicum®)
Alternatieven: Levomepromazine (Nozinan®), fenobarbital, propofol
Combineer midazolam met morfine bij aanwezigheid van pijn of dyspnoe
Levomepromazine
Bij onvoldoende effect levomepromazine 25- 50 mg bolus en 100-200 mg/24 uur
Pas op voor stapeling na 24 uur
N.B. In de praktijk doseringen stap 1
(midazolam) vaak hoger en men gaat sneller over naar stap 2 (levomepromazine)
Fenobarbital
In 2002 aanbevolen als 3e stap door IKMN
Niet meer in KNMG richtlijn
Oktober 2012 PalHag verzoekt aan KNMG tot heropname
Titratie
Proportionaliteit: mate van sedatie die noodzakelijk en voldoende is om comfort van de patiënt te bereiken
Maat voor het effect: comfort van de
patiënt / verlichting van het lijden en niet de mate van bewustzijnsdaling
Na 4 dagen
Patiënte is in diepe sedatie
Familie vindt het langzamerhand veel te lang duren.
“Kan u nu geen spuitje geven?”
Wat is uw eerste gedachte?
Opdracht 4
in drietallen
Wat zegt/doet u nu?
Palliatieve sedatie als alternatief voor euthanasie
Palliatieve sedatie en euthanasie zijn beiden gekoppeld aan indicaties en voorwaarden
Voorwaarden voor beiden:
Overwegend lichamelijke klachten
Levensverwachting < 1-2 weken
Wilsbekwame patiënt
Diepe sedatie versus euthanasie
Diepe sedatie
Verlaging bewustzijn
Patiënt niet aanspreekbaar
Dosering: getitreerd
Normaal medisch handelen
Euthanasie
Levensbeëindiging
Wilsbekwame patiënt
Overdosering
Buitengewoon medisch handelen
Aandachtspunten
Juiste indicatie
Juiste middelen
Optimale zorg
Afzien van onnodige (be)handelingen
Dagelijkse evaluatie en bijstelling
Goed verslag
Zorg voor de naasten/zorgenden
Maak z.n. gebruik van consultatie
Take Home Messages
Voor doodgaan bestaat geen keuzemenu
Denk vooruit (wat als..)
Midazolam werkt (lang) niet altijd
Time-out voorkomt uitputting
Sedatie is geen anesthesie (proportionaliteit)
Geen sedatie zonder goede communicatie
Wees bewust onbekwaam en overleg met het palliatie team
Citaat
“De ideale interventie tijdens het sterfbed zou het lijden moeten verlichten, de
stervende wakker houden en geen invloed mogen hebben op het tijdstip van
overlijden.”
Citaat
Bert Keizer:
“Hulpvaardigheid bij het sterven is onvermijdelijk een dubbelzinnige
onderneming, omdat vrijwel alles wat men doet het sterven zal vertragen of versnellen.”
“Vertragen is in de eindfase geen verdienste meer. Maar versnellen vinden we ook onjuist.”
