Inschrijfformulier gastouder
Met dit formulier kunt u zich aanmelden als gastouder bij de Kinderkoepel. Dit formulier is
uitsluitend bedoeld voor intern gebruik bij de Kinderkoepel. De hierin verstrekte informatie wordt vertrouwelijk behandeld en niet aan derden verstrekt. Wilt u onderstaande vragen zo volledig mogelijk invullen s.v.p.
Persoonlijke gegevens
1. Gegevens van de kandidaat
Voorletters & achternaam :
Roepnaam :
Adres :
Wijk :
Postcode & woonplaats :
Telefoonnummer :
Mobiel telefoonnummer : Geboortedatum & plaats : Nationaliteit/land van herkomst : Beroep :
Voorletters & achternaam partner:
Geboortedatum & plaats partner:
Beroep partner :
2. Wilt u hieronder s.v.p. invullen hoe uw gezin is samengesteld (thuiswonend):
Wilt u ook eventuele andere personen die een belangrijke rol in uw gezin vervullen hierbij vermelden?
Naam Geb. datum M/V Relatie tot kandidaat 1.
2.
3.
4.
5.
6.
3. Indien u schoolgaande kinderen heeft, op welke peuterspeelzaal of school zitten zij?
4. Huisarts:
5a. Bent u W.A. verzekerd? Ja / Nee
Zo ja, bij welke maatschappij?
5b. Heeft u een auto inzittendenverzekering? Ja / Nee
Zo ja, bij welke maatschappij?
6. Welke opleiding heeft u gevolgd na het basisonderwijs (als u beschikt over een CV,
voegt u deze dan s.v.p. als bijlage aan dit formulier toe)?
Soort opleiding Van / tot Diploma?
Ja / Nee
7. Heeft u nog cursussen gevolgd? Ja / Nee
Soort cursus Van / tot Certificaat?
Ja / Nee
8. Volgt u momenteel een opleiding of cursus?
Zo ja, welke?
9. Wat is uw werkervaring?
Organisatie en functie Van / Tot
Eventuele referenties:
10. Welke andere ervaring heeft u die u als gastouder van pas kan komen?
11. Kunt u aangeven waarom u gastouder wilt worden?
Vragen over de opvang
12. Heeft u voorkeur voor het opvangen van kinderen van een bepaalde leeftijd?
0 Baby / peuter leeftijd 0 t/m 3 jaar 0 Basisschool leeftijd 4 t/m 12 jaar 0 Geen voorkeur.
13. Hoeveel kinderen wilt u opvangen in uw gezin? (Maximaal 4 gastkinderen per gezin)
Komen deze kinderen dan bij voorkeur uit:
0 één gezin
14a. Op welke dagen en tijden bent u beschikbaar als gastouder?
Maandag Van: Tot:
Dinsdag Van: Tot:
Woensdag Van: Tot:
Donderdag Van: Tot:
Vrijdag Van: Tot:
Zaterdag Van: Tot:
Zondag Van: Tot:
14b. Wilt u tijdens de schoolvakanties opvang bieden? Ja / Nee 14c. Zijn er periodes wanneer u beslist geen kinderen wilt opvangen? (b.v. tijdens
feestdagen)
14d. Heeft u bezwaar tegen opvang op onregelmatige dagen en/of tijden?
14e. Bent u bereid ook ‘s avonds en ‘s nachts opvang te bieden?
14f. Bent u bereid noodopvang te bieden bij ziekte of vakantie van uw collega gastouders?
Ja / Nee
Algemene vragen
15. Heeft u huisdieren? Zo ja, welke?
16. Rookt u? Ja / Nee Rookt een huisgenoot? Ja / Nee
Kunt u een rookvrij huis garanderen? Ja/Nee
17. Hoe is uw gezondheid (kan uw gezondheidstoestand eventueel invloed hebben op uw functioneren als gastouder)?
18. Heeft u een geloofsovertuiging, levensvisie of pedagogische opvatting die invloed heeft
op uw gezin en uw handelen? Ja / Nee
Zo ja, wat betekent dit in uw gezin:
19. Heeft dit invloed op uw wensen t.a.v. de gastkinderen die bij u opgevangen kunnen
worden? Ja/Nee
Zo ja, welke?
20. In hoeverre wilt u meewerken aan de wensen die ouders hebben vanuit hun geloof of levensovertuiging (zoals voeding, speelgoed, bidden maar ook straf, omgaan met het lichaam e.d.)?
21. Hoe denken uw huisgenoten (genoemd in vraag 2) over het opvangen van gastkinderen binnen uw gezin?
Huisgenoot 1:
Huisgenoot 2:
Huisgenoot 3:
Huisgenoot 4:
Huisgenoot 5:
Huisgenoot 6:
Dit formulier is door mij naar waarheid ingevuld.
Plaats :
Datum :
Handtekening :
Voor de verdere procedure verwijzen wij u naar de Selectiecriteria Gastouders die deel uit maken van het informatiepakket.
Bij voorbaat hartelijk dank voor uw reactie!
Met vriendelijke groet, Kinderkoepel
