155. Goede zorg,
ziekenhuisbestuur of medisch specialist aan zet?
MAARTJE DE JONG
Daarbij beperk ik mij tot de zeggenschapspositie van het ziekenhuisbestuur tegenover vrijgevestigde medisch speci- alisten binnen het MSB. Voor de beantwoording van deze vraag heb ik een aantal samenwerkingsovereenkomsten bestudeerd tussen ziekenhuizen en het medisch specialis- tisch bedrijf (MSB) per 1 januari 2015.1
1. Juridisch kader
Dit artikel gaat over de positie van vrijgevestigde medisch specialisten die zich per 1 januari 2015 hebben verenigd in een MSB. Op 1 januari 2015 is de integrale bekostiging in ziekenhuisland ingevoerd. De invoering daarvan heeft ertoe geleid dat zorgverzekeraars en patiënten niet langer betalen voor een ziekenhuiskostendeel en een honorarium- deel van de vrijgevestigde medisch specialist, maar dat ze volgens een integraal tarief uitsluitend aan het ziekenhuis betalen. De invoering van de integrale bekostiging had gevolgen voor de bestaande rechtsverhoudingen tussen het ziekenhuis en de medisch specialist. Vóór 1 januari 2015 waren medisch specialisten in het ziekenhuis werkzaam op basis van een toelatingsovereenkomst. Na 1 januari 2015 heeft een groot deel van de vrijgevestigd medisch specia- listen zich, met name vanwege fiscale redenen, verenigd in een MSB, welke veelal de rechtsvorm van een coöperatie aanneemt. De medisch specialisten zijn als medisch specia- list of met een persoonlijke holding-BV via een ledenover- eenkomst lid van de coöperatie. Die coöperatie verleent vervolgens in opdracht van het ziekenhuis zorg aan pati- enten. De afspraken daarover zijn vastgelegd in een samen- werkingsovereenkomst tussen het ziekenhuis en het MSB.
1 Voor dit artikel heb ik zeven samenwerkingsovereenkomsten, gesloten tussen het ziekenhuis en MSb, bestudeerd. Hierover beschik ik uit mijn praktijk als advocaat. Omdat deze samenwerkingsovereenkomsten niet openbaar zijn, kan ik daar in dit artikel niet naar verwijzen. De overeenkomsten vertonen allemaal sterke gelijkenissen met de model- samenwerkingsovereenkomst die door de toenmalige Orde van Medisch Specialisten en de NVZ zijn opgesteld.
De ‘zorgaanbieder’ moet ervoor zorgen dat er binnen de ziekenhuismuren ‘goede zorg’ wordt aangeboden. Dat is zorg van goede kwaliteit en van goed niveau, die in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht is, tijdig wordt verleend en is afgestemd op de reële behoefte van de cliënt.2 Ook moet de ‘zorgaanbieder’ de rechten van de cliënt zorgvuldig in acht nemen en de cliënt met respect behandelen.3 Op de zorgaanbieder rusten voorts verplich- tingen ten aanzien van de bewaking, beheersing en verbete- ring van de kwaliteit.4
De wettelijke eindverantwoordelijkheid voor ‘goede zorg’
rust op het ziekenhuis, niet op de medisch specialist verenigd in het MSB.5 Op het ziekenhuis rust voorts de wettelijke verplichting om slechts zorg te verlenen door zorgverleners of opdrachtnemers met wie het ziekenhuis een schriftelijke overeenkomst heeft gesloten, die waarborgt dat zij zich bij hun werkzaamheden laten leiden door de op de zorgaan- bieder rustende wettelijke verplichtingen en de regels die de zorgaanbieder heeft vastgesteld omtrent de zorgverle- ning.6 Daaronder valt ook de verplichting om ‘goede zorg’
te leveren. Er rust geen wettelijke verplichting op het MSB om ‘goede zorg’ te leveren.7 Die verplichting rust uiteraard wel op de hulpverlener in de zin van artikel 7:446 BW.8 Een
2 Art. 2 lid 2 sub a Wkkgz.
3 Art. 2 lid 2 sub c Wkkgz.
4 Art. 7 lid 1 Wkkgz.
5 De ‘zorgaanbieder’ is een instelling dan wel een solistisch werkende zorg- verlener (art. 1 lid 1 Wkkgz). Een ziekenhuis valt onder de omschrijving van een ‘instelling’. Dit betekent de wettelijke verplichting om ‘goede zorg’. De medisch specialisten verenigd in het MSb zijn niet als instelling aan te merken (art. 1 lid 5 Wkkgz).
6 Art. 4 lid 1 sub b Wkkgz.
7 Art. 1 lid 5 Wkkgz.
8 Er is discussie mogelijk over de vraag of een vrijgevestigd medisch spe- cialist (lid van het MSb) die in opdracht van het ziekenhuis zorg verleent een geneeskundige behandelingsovereenkomst met een patiënt sluit.
Zie hierover recent Prof. mr. j.c.j. Dute, ‘Te veel complicaties bij de behan- delingsovereenkomst’, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2018/3, p. 192.
Op grond van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) is het ziekenhuisbestuur
eindverantwoordelijk voor het leveren van ‘goede zorg’. De zorg wordt echter voor een belangrijk deel verleend door medisch specialisten, vrijgevestigd of in loondienst. In dit artikel staat de vraag centraal of het ziekenhuisbestuur over voldoende instrumenten beschikt om richting individuele medisch specialisten de
wettelijke eindverantwoordelijkheid voor ‘goede zorg’ waar te kunnen maken. \
155. Goede zorg,
ziekenhuisbestuur of medisch specialist aan zet?
MAARTJE DE JONG
Op grond van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) is het ziekenhuisbestuur
eindverantwoordelijk voor het leveren van ‘goede zorg’. De zorg wordt echter voor een belangrijk deel verleend door medisch specialisten, vrijgevestigd of in loondienst. In dit artikel staat de vraag centraal of het ziekenhuisbestuur over voldoende instrumenten beschikt om richting individuele medisch specialisten de
wettelijke eindverantwoordelijkheid voor ‘goede zorg’ waar te kunnen maken. \
hulpverlener moet zich bij de zorgverlening gedragen zoals van een goed hulpverlener mag worden verwacht.9
De wettelijke eindverantwoorde- lijkheid voor ‘goede zorg’ rust op het ziekenhuis, niet op de medisch
specialist verenigd in het MSb
Ondanks de wettelijke eindverantwoordelijkheid voor
‘goede zorg’ beschikt het ziekenhuisbestuur niet over wettelijke instrumenten om in te grijpen bij niet (optimaal) functionerende vrijgevestigd medisch specialisten binnen het MSB. Het is daarom nuttig om in de samenwerkings- overeenkomst instrumenten aan het ziekenhuisbestuur toe te kennen om in dat soort situaties in te grijpen. Hierna bespreek ik de contractuele mogelijkheden die ziekenhui- zen in de praktijk veelal hebben, of overeen kunnen komen.
2. Instrumenten van het ziekenhuisbestuur na 1 januari 2015 jegens vrijgevestigd medisch specialisten binnen het MSB
Er kunnen zich tal van situaties voordoen waarin het zieken- huisbestuur behoefte heeft om vanuit de verantwoordelijk- heid voor ‘goede zorg’ sturend op te treden. Een samenwer- kingsprobleem in een vakgroep of tussen vakgroepen hoeft niet onmiddellijk een situatie te creëren waarin niet meer voldaan wordt aan het criterium van ‘goede zorg’. Niette- min kan dat wel aanleiding zijn voor het ziekenhuisbestuur om op te treden, juist om te voorkomen dat de kwaliteit van de zorgverlening door de ondergrens zakt. Wanneer een medisch specialist niet langer ‘goede zorg’ levert, is de noodzaak tot ingrijpen evident. Voor beide situaties, en alle casuïstiek die zich daarnaast laat bedenken, moet het ziekenhuisbestuur contractuele instrumenten hebben om op te kunnen treden.
In de praktijk komt het ziekenhuisbestuur op grond van de overeenkomst die het sluit met het MSB een aantal instrumenten toe, waarmee zij kan ingrijpen bij disfuncti- onerende medisch specialisten. De betekenis van disfuncti- oneren in dit artikel is daarbij niet beperkt tot de definitie uit het protocol disfunctioneren.10 Naast medisch-inhou-
9 Art. 7:453 lid 1 bW.
10 Zie federatie Medisch Specialisten, Modelreglement functionerings- vraag, juni 2017 p. 4 (te raadplegen via www.demedischspecialist.nl, geraadpleegd op 10 augustus 2018). Ziekenhuizen kunnen het Model- reglement functioneringsvraag op hun interne situatie aanpassen. Het Modelreglement functioneringsvraag heeft tot doel te voorzien in een zorgvuldige procedure rondom het onderzoek naar mogelijk disfunc- tioneren en te voorzien in een verbetertraject bij (enige vorm van) dis- functioneren van een medisch specialist. Die procedure is vrij uitgebreid.
De beschreven procedure in het Modelreglement functioneringsvraag is met name gericht op terugkeer van de medisch specialist. Het biedt het ziekenhuisbestuur geen instrumenten om rechtstreeks en op eigen gezag een disfunctionerende medisch specialist buiten de muren van het ziekenhuis te houden.
delijk disfunctioneren kan de houding en/of het gedrag van een medisch specialist ook leiden tot de conclusie dat de medisch specialist disfunctioneert.11 In deze paragraaf bespreek ik aan de hand van de door mij bestudeerde samenwerkingsovereenkomsten de mogelijkheden van ziekenhuisbestuurders met ingang van 1 januari 2015 om jegens vrijgevestigde disfunctionerende medisch specialis- ten binnen het MSB in te grijpen.12
2.1 De waarschuwing
Het ziekenhuisbestuur kan het MSB of de individuele medisch specialist een waarschuwing geven. Een waarschu- wing is een instrument om bepaald verwijtbaar gedrag te bestraffen en bestaat in beginsel uit een verbod. Een waar- schuwing kan op allerlei onderwerpen betrekking hebben, bijvoorbeeld de wijze van registratie en declaratie of onge- wenst gedrag van de medisch specialist. Een waarschuwing beoogt te voorkomen dat het nog een keer gebeurt.
De waarschuwing aan een individuele medisch specialist vindt geen grondslag in de bestudeerde samenwerkings- overeenkomsten. De juridische betekenis van een waar- schuwing is daarmee niet vastomlijnd. In een aantal samen- werkingsovereenkomsten is opgenomen dat het ondanks waarschuwing ernstig in verzuim blijven met nakoming van de overeenkomst veelal een grond oplevert voor opzeg- ging van de samenwerkingsovereenkomst met het MSB.
De juridische betekenis van een waar- schuwing is daarmee niet vastomlijnd
Daarmee functioneert de waarschuwing als een soort inge- brekestelling en is het ziekenhuisbestuur in staat om na een gegeven waarschuwing in te grijpen jegens het MSB, maar niet jegens een individuele medisch specialist. Die bevoegd-
11 Zie ook M.j.M.H. Lombarts & De Die, Functioneren en disfunctioneren van professionals in de zorg. Preadvies van de Vereniging voor Gezondheidsrecht, Den Haag: Sdu Uitgevers 2016, p. 60-61.
12 Aan die uiteenzetting gaat de algemene constatering vooraf dat de invoering van integrale tarieven de rechtstreekse contractuele relatie tussen ziekenhuis en medisch specialist heeft doorgesneden. Dat krijgt nog extra lading door het concept van vrije vervangbaarheid. Om fiscale redenen bevatten de model-samenwerkingsovereenkomsten tussen ziekenhuis en het MSb een bepaling dat het MSb en zijn leden vrij zijn om te bepalen wie de overeenkomst uitvoert. Het ziekenhuis mag slechts objectieve criteria formuleren waaraan de medisch specialist moet voldoen. Eén en ander betekent dat het samenwerkingsverband van me- disch specialisten de werkzaamheden door iedere persoon die dezelfde kwalificaties heeft kan laten verrichten, zonder dat daarvoor de instem- ming of toestemming van het ziekenhuis nodig is. Als niet aan de eis van vrije vervangbaarheid wordt voldaan, kan er sprake zijn van een (fictief) dienstverband bij het MSb of het ziekenhuis. De relatie tussen ziekenhuis en medisch specialist is daarmee om fiscale redenen indirect via het MSb en gedepersonaliseerd. Die onnatuurlijke knip roept bij voorbaat vragen op over de mogelijkheden van het bestuur om de wettelijke eindver- antwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid waar te maken. Tegen die achtergrond bespreek ik het instrumentarium van het ziekenhuisbestuur.
heid rust in de praktijk uitsluitend op het MSB.13 Een waar- schuwing levert dus geen middel voor het ziekenhuisbe- stuur op om een individuele medisch specialist buiten de muren van het ziekenhuis te houden.
2.2 Aanwijzingsbevoegdheid
Een aanwijzing is een instrument dat verplicht tot een bepaald gedrag bij de uitvoering van de opdracht en beoogt een wijziging in de uitvoering van de opdracht te veroor- zaken. Een aanwijzing bevat veelal een gebod. De aanwij- zingsbevoegdheid is contractueel vastgelegd in de samen- werkingsovereenkomst. Met de aanwijzingsbevoegdheid heeft het ziekenhuisbestuur jegens het MSB, en in sommige gevallen ook jegens de individuele medisch specialist, een instrument in handen waarmee het aanwijzingen kan geven omtrent de uitvoering van de opdracht. Bij overeenkomst kan de reikwijdte van die aanwijzingsbevoegdheid worden uitgebreid of beperkt. Een voorbeeld van een uitbreiding van de reikwijdte van de aanwijzingsbevoegdheid betreft de mogelijkheid van het ziekenhuisbestuur om aanwijzin- gen op te leggen aan derden.14 Een beperking van de reik- wijdte van de aanwijzingsbevoegdheid in de praktijk is bijvoorbeeld een inperking van de onderwerpen waarop de aanwijzing betrekking kan hebben.15
De bestudeerde samenwerkingsovereenkomsten vermelden dat het MSB en de leden bij de uitoefening van hun werk- zaamheden, taken en bevoegdheden de aanwijzingen in acht nemen. De consequentie van het niet geheel of gedeel- telijk in acht nemen van een aanwijzing is blijkens de bestu- deerde samenwerkingsovereenkomsten dat het ziekenhuis- bestuur bevoegd is de aanwijzing op kosten van het MSB uit te (doen) voeren. Maar hoe dat in de praktijk uitgevoerd moet worden, is niet duidelijk. Stel bijvoorbeeld dat anes- thesisten niet willen werken op een bepaalde locatie van het ziekenhuis. Indien het ziekenhuisbestuur hen een aanwij- zing geeft om op de andere locatie van het ziekenhuis te werken, valt niet in te zien hoe het ziekenhuisbestuur op kosten van het MSB de naleving van die aanwijzing kan afdwingen. Gaat het ziekenhuis dan externe anesthesisten aantrekken? Levert dat ‘goede zorg’ op die de Wkkgz tot norm neemt? Of een duurzame oplossing voor de werk- weigering? De bestudeerde samenwerkingsovereenkomsten verbinden geen sanctie aan het niet geheel of gedeeltelijk naleven van een aanwijzing. Dat neemt uiteraard niet
13 De ledenovereenkomst bevat evenmin een grondslag voor de waar- schuwing. Veelal is in de ledenovereenkomst tussen het MSb en de individuele medisch specialist bepaald dat het ondanks waarschuwing ernstig in verzuim blijven in de nakoming van de ledenovereenkomst en/of samenwerkingsovereenkomst, een grond voor opzegging van de ledenovereenkomst oplevert.
14 Daarbij kan gedacht worden aan een derde met zelfstandige rechts- persoonlijkheid die het MSb inschakelt voor de levering van medisch specialistische zorg.
15 In een aantal van de bestudeerde samenwerkingsovereenkomsten is bijvoorbeeld opgenomen dat het ziekenhuisbestuur uitsluitend een aan- wijzing mag geven omtrent de kwaliteit en veiligheid en de organisatie van de zorg.
weg dat bij niet-naleving van de aanwijzing sprake is van wanprestatie.
Uit de bestudeerde samenwerkingsovereenkomsten blijkt dat de zeggenschapspositie van het ziekenhuisbestuur ten aanzien van de aanwijzingsbevoegdheid op twee manieren wordt beperkt.
In de eerste plaats volgt uit de bestudeerde samenwerkings- overeenkomsten dat het ziekenhuisbestuur overleg moet voeren met het MSB-bestuur over contractueel gegeven aanwijzingen of omstandigheden die tot het opleggen van een aanwijzing kunnen leiden. De samenwerkingsovereen- komsten vermelden zelfs dat het ziekenhuisbestuur en het MSB-bestuur daarbij streven naar consensus. Dat strookt slecht met de positie van een opdrachtgever. Feitelijk maakt het streven naar consensus het opleggen van een aanwij- zing overbodig en suggereert de betrokkenheid van het MSB bij de aanwijzingsbevoegdheid ten onrechte dat er sprake is van een gezamenlijke verantwoordelijkheid. Op grond van de wet is het ziekenhuis eindverantwoordelijk voor de kwaliteit en veiligheid van de patiëntenzorg, niet het MSB.16 Deze bepaling ondermijnt de zeggenschapsposi- tie van het ziekenhuisbestuur.
In de tweede plaats bepaalt een aantal samenwerkings- overeenkomsten dat het MSB en de individuele medisch specialist binnen dertig dagen beroep kunnen instellen bij het Scheidsgerecht Gezondheidszorg, indien zij zich niet kunnen verenigen met een gegeven aanwijzing. Hoewel het uiteraard altijd mogelijk is om een aanwijzing in rechte aan te vechten, strookt het uitdrukkelijk vastleggen van deze beroepsmogelijkheid naar mijn mening niet met de positie en vrijheid van een opdrachtgever. Het is aan de opdrachtgever om te bepalen hoe een opdracht uitgevoerd moet worden. Daarnaast strookt een en ander niet met de wettelijke regeling over de overeenkomst van opdracht.
Uit artikel 7:402 BW, lid 2 volgt dat een opdrachtgever de overeenkomst wegens gewichtige redenen kan opzeggen indien de opdrachtnemer op redelijke grond niet bereid is de opdracht volgens de hem gegeven aanwijzingen uit te voeren. De bepaling over de beroepsmogelijkheid en het streven naar consensus zijn minder strikt, en lijken daarmee te zijn geschreven om de vrijgevestigd medisch specialist bescherming te bieden. Dat gaat ten koste van de zeggen- schapspositie van het ziekenhuisbestuur.
Het is aan de opdrachtgever om te bepalen hoe een opdracht
uitgevoerd moet worden
Het voorgaande leidt tot de conclusie dat een aanwijzing een instrument van het ziekenhuisbestuur is om invloed
16 Die verantwoordelijkheid rust via het goed hulpverlenerschap wel op de individuele medisch specialist. De verantwoordelijkheid van het zie- kenhuisbestuur en de individuele medisch specialist zijn onderscheiden verantwoordelijkheden.
uit te oefenen op de wijze waarop het MSB de opdracht uitvoert, maar door het ontbreken van sancties en de nauwe betrokkenheid van het MSB-bestuur daarbij is die invloed maar beperkt.
2.3 Toegangsontzegging
In de praktijk beschikt ieder ziekenhuisbestuur over de mogelijkheid om de medisch specialist die wordt ingezet door het MSB de toegang tot het ziekenhuis te ontzeg- gen. Dit instrument is uitsluitend beschikbaar indien zich omstandigheden van zo ernstige aard voordoen of een gegrond vermoeden van zodanige aard bestaat dat aanwe- zigheid van de medisch specialist of andere natuurlijk persoon in het ziekenhuis niet langer kan worden geaccep- teerd. Uit deze formulering blijkt dat de drempel voor het opleggen van een toegangsontzegging hoog is. Dat blijkt ook uit de rechtspraak vanaf 1 januari 2015.17 Er wordt een behoorlijke inspanning gevraagd van het ziekenhuisbe- stuur om de relatie met een vrijgevestigd medisch specialist te herstellen. Uit de rechtspraak valt af te leiden dat er geen waarschuwing nodig is voorafgaand aan het opleggen van een toegangsontzegging.18 Een toegangsontzegging is een instrument om excessen te voorkomen of te bestrijden.
De meeste samenwerkingsovereenkomsten bepalen dat toegangsontzegging pas mogelijk is na overleg met het MSB-bestuur en de betreffende medisch specialist. Zoals ik bij de aanwijzingsbevoegdheid aangaf, ondermijnt een overlegverplichting de zeggenschapspositie van het zieken- huis als opdrachtgever. Dat geldt ook ten aanzien van de mogelijkheid beroep in te stellen tegen het besluit tot toegangsontzegging.19 Bovendien suggereert de overlegver- plichting ten onrechte dat er sprake is van een gezamenlijke verantwoordelijkheid. De toegangsontzegging is slechts
17 Zie rb. rotterdam 16 maart 2018, EcLI:NL:rbrOT:2018:2182, ro. 4.6; Hof
’s-Hertogenbosch 17 april 2018, EcLI:NL:GHSHE:2018:1614. bij laatstge- noemde procedure ben ik als advocaat betrokken geweest. Vanaf 1 janu- ari 2015 is een beperkt aantal uitspraken gepubliceerd over vrijgevestigd medisch specialist binnen het MSb dat niet (optimaal) functioneert. Van de gepubliceerde uitspraken over dit onderwerp hebben de meeste procedures betrekking op de relatie MSb en de individuele medisch specialist.
18 Zie in dat kader het arrest van het Hof ’s-Hertogenbosch 17 april 2018, EcLI:NL:GHSHE:2018:1614. bij deze procedure ben ik als advocaat betrokken geweest. In eerste aanleg heeft de rechtbank geoordeeld dat het “MSb de opzegging van de Ledenovereenkomst niet kan gronden op uitlatingen van [eiser sub 1] waarop hij niet is aangesproken.” Zie in dat kader rb. Limburg 28 september 2016, EcLI:NL:rbLIM:2016:8661, ro. 4.6.1. Het Hof geeft niet aan of een en ander ook geldt ten aanzien van een besluit tot toegangsontzegging, maar dat ligt mijns inziens wel voor de hand. De verplichting om de medisch specialist voorafgaand aan een besluit tot toegangsontzegging te waarschuwen, is niet in lijn met de strenge maatstaf die voor toegangsontzegging in de praktijk wordt gehanteerd.
19 Die bevoegdheid is niet in alle bestudeerde samenwerkingsovereenkom- sten expliciet opgenomen. Uiteraard is het ook los van deze bepaling mo- gelijk om het besluit tot toegangsontzegging in rechte aan te vechten.
voor uitzonderlijke situaties een krachtig middel van het ziekenhuisbestuur om medisch specialisten te weren.20 2.4 Non-actiefstelling
Er bestaat de mogelijkheid om in de samenwerkingsover- eenkomst een bepaling over non-actiefstelling op te nemen.
In de bestudeerde samenwerkingsovereenkomsten kwam dat slechts één keer voor. Non-actiefstelling is een instru- ment waarmee het ziekenhuisbestuur de medisch specialist tijdelijk van zijn taak kan ontheffen. Dit is een aantrek- kelijk instrument voor het ziekenhuisbestuur, met name in situaties waarin het ziekenhuisbestuur meer tijd nodig heeft om de problemen in kaart te brengen en een plan van aanpak op te stellen. Bijvoorbeeld als er binnen een vakgroep een gebrek aan samenwerking bestaat, waarbij tien medisch specialisten zich op het standpunt stellen dat er twee zijn die niet functioneren. Een non-actiefstelling is een tijdelijke oplossing die voor rust op de werkvloer kan zorgen en kan voorkomen dat de kwaliteit en veiligheid van de patiëntenzorg in het geding komt.
De maatstaf voor toepassing daarvan is in de bestu- deerde samenwerkingsovereenkomst hetzelfde als voor de toegangsontzegging. Daarmee ligt de lat voor non- actiefstelling van een medisch specialist hoog. Er moeten omstandigheden van zo ernstige aard zijn of een ernstig vermoeden van zodanige aard dat aanwezigheid van die medisch specialist of andere natuurlijk persoon in het ziekenhuis niet langer kan worden geaccepteerd. Dit is opvallend. Een non-actiefstelling is een minder zwaar instrument dan een toegangsontzegging. Terugkeer in het ziekenhuis van de medisch specialist na een non-actiefstel- ling is niet op voorhand uitgesloten. Het besluit tot non- actiefstelling kent een tijdelijk karakter en is in tegenstel- ling tot een toegangsontzegging een geschikt instrument voor situaties waarin de verwijtbaarheid nog niet vaststaat.
Hoewel een toegangsontzegging in theorie ook tijdelijk kan worden opgelegd, lijkt de aard van de bevoegdheid in zich te hebben dat dat veelal niet het geval is. Naar mijn mening ligt het om die reden niet voor de hand om bij een non-actiefstelling dezelfde maatstaf te hanteren als voor de toegangsontzegging.
3. Conclusie en aanbevelingen
In dit artikel staat de vraag centraal of het ziekenhuisbe- stuur voldoende instrumenten in handen heeft om richting medisch specialisten de wettelijke eindverantwoordelijk- heid voor ‘goede zorg’ als bedoeld in de Wkkgz waar te kunnen maken. Op basis van het voorgaande kom ik tot
20 Voorbeelden waarin het besluit van het ziekenhuisbestuur tot toe- gangsontzegging van een vrijgevestigd medisch specialist in rechte in stand zijn gebleven, betreffen een vonnis van rechtbank Limburg van 31 augustus 2017, EcLI:NL:rbLIM:2017:8565 (schending concurrentie- beding) en de uitspraak van het Scheidsgerecht Gezondheidszorg van 22 oktober 2015, kG 15/18 (definitief verlies vertrouwen en niet melden klachten). bij de procedure van de rechtbank Limburg ben ik als advo- caat betrokken geweest.
de conclusie dat de bestaande contractuele instrumenten ervoor zorgen dat de zeggenschapspositie van het zieken- huisbestuur jegens individueel vrijgevestigd medisch speci- alisten die lid zijn van het MSB beperkt is. Uitsluitend met een toegangsontzegging kan het ziekenhuisbestuur een individuele medisch specialist (definitief) buiten zijn muren houden. Met het oog op de wettelijke eindverantwoor- delijkheid voor ‘goede zorg’ levert deze beperkte zeggen- schapspositie van het ziekenhuisbestuur een onwenselijke situatie op.
Uitsluitend met een toegangsontzeg- ging kan het ziekenhuisbestuur een individuele medisch specialist (defi-
nitief) buiten zijn muren houden
Vanuit contractueel oogpunt zijn er mogelijkheden om de zeggenschapspositie van het ziekenhuisbestuur enigszins te versterken. Dat kan bijvoorbeeld door de waarschuwing als zodanig in de samenwerkingsovereenkomst te defini- eren en vast te leggen, en daaraan een sanctie te verbin- den indien deze niet wordt nageleefd. Een voorbeeld van een sanctie kan zijn dat niet-naleving van een waarschu- wing een grondslag oplevert voor toegangsontzegging.
Dit geldt ook ten aanzien van de aanwijzingsbevoegdheid.
De aanwijzingsbevoegdheid is in de bestudeerde samen-
werkingsovereenkomsten weliswaar vastgelegd, maar er is geen sanctie verbonden aan niet-naleving daarvan. Het ziekenhuisbestuur kan zijn zeggenschapspositie versterken door, net als bij de waarschuwing, te bepalen dat het niet naleven van een aanwijzing een grond voor toegangsont- zegging oplevert. Daarnaast raad ik het ziekenhuisbestuur aan om de betrokkenheid van het MSB bij de aanwijzings- bevoegdheid te beperken door de overlegbepaling bij de aanwijzingsbevoegdheid te schrappen. Dit geldt ook voor de toegangsontzegging. Bij de toegangsontzegging kan het ziekenhuisbestuur zijn zeggenschapspositie vergroten door de drempel voor toepassing daarvan te verlagen. Tot slot is het aan te bevelen om de non-actiefstelling als instrument in de samenwerkingsovereenkomst op te nemen. Met dit alles versterkt het ziekenhuis zijn instrumentarium om in te grij- pen als het nodig is. Een goede invulling van de wettelijke eindverantwoordelijkheid voor ‘goede zorg’ vraagt echter meer dan alleen aan de handrem trekken. De beschikbaar- heid van de voorgestelde instrumenten versterkt ook de positie van het ziekenhuis om te voorkomen dat het deze
‘paardenmiddelen’ moet inzetten.
Over de auteur Mr. M. de Jong
Advocaat gezondheidszorg bij AkD N.V. te Amsterdam e-mail: mdejong@akd.nl
cc: zip@sdu.nl
156. Sluis voor dure
geneesmiddelen: toekomst van pakketbeheer?
JOHN ZEEGERS
