Zorgen voor het budget, sturen op de vraag.
Ontwikkeling van een nieuwe budgetteringssystematiek.
Groningen, Augustus 2004 Naam: A. Sibma St.nr.: 1159313
Studie : Technische Bedrijfswetenschappen - DT
Begeleiders:
RUG: (1e) Dr. M.A.G van Offenbeek (2e).Dr. E.P Jansen
Talant: J. Bikowski
De auteur is verantwoordelijk voor de inhoud van het afstudeerverslag; het auteursrecht van het afstudeerverslag berust bij de auteur.
Groningen, Augustus 2004 Naam: A. Sibma St.nr.: 1159313
Studie : Technische Bedrijfswetenschappen - DT
Begeleiders:
RUG: (1e) Dr. M.A.G van Offenbeek (2e).Dr. E.P Jansen
Talant: J. Bikowski
De auteur is verantwoordelijk voor de inhoud van het afstudeerverslag; het auteursrecht van het afstudeerverslag berust bij de auteur.
2 Voorwoord
Voor u ligt het afstudeerverslag dat ik heb geschreven in het kader van mij afstuderen van de studie Technische Bedrijfswetenschappen aan de
Rijksuniversiteit Groningen. Het afstudeeronderzoek heb ik uitgevoerd bij stichting Talant in Friesland.
Ik wil een aantal mensen bedanken die mij hebben bijgestaan in het totstandkomen van het een goede uitvoering van het onderzoek en de rapportage van de resultaten.
Ik wil Janek Bikowski bedanken die mij vanuit Talant met raad en daad heeft bijgestaan in het uitvoeren van het onderzoek. Tevens wil ik hem bedanken voor de mogelijkheid die hij mij gegeven heeft om me na het onderzoek nog 4 maanden bezig te houden met de eerste implementatiestappen van mijn voorstellen binnen de organisatie. Het was prettig te weten dat mijn voorstellen niet een stoffige la
belandden, maar in de praktijk werden toegepast. Daarnaast wil ik de mensen van Talant bedanken die deel uit maakten van de projectgroep, die naar aanleiding van mijn onderzoek was samengesteld. Hun feedback op mijn genomen stappen was leerzaam en nuttig voor mijn onderzoek.
Ook wil ik Marjolein van Offenbeek bedanken voor de tijd en energie die zij heeft gestoken in het begeleiden bij het schrijven van dit afstudeerverslag. Het koppelen van de theorie aan de praktijk vond ik niet altijd even makkelijk, maar wel degelijk interessant en leerzaam. Daarnaast wil ik Pieter Jansen bedanken voor de feedback vanuit de faculteit.
Rest mij niets dan u veel leesplezier toe te wensen, Arjan Sibma
3 Voorwoord
Inhoudsopgave
Managementsamenvatting
H1 Probleemverkenning...9
1.1 Inleiding...9
1.2 Talant; de context van het onderzoeksprobleem...9
Primair proces... 9
Beleid ... 10
Financiering... 12
1.3 Aanleiding onderzoek ...12
1.4 Definitie basisconcepten kostprijzen en budgetten...13
1.5 Conclusie ...15
H2 Onderzoeksopzet...16
2.1 Inleiding...16
2.2 Probleemstelling ...16
2.3 Ontwikkelingsgericht actieonderzoek ...18
2.4 Reflectieve cycli...20
De cycli in theorie... 20
De cycli in dit onderzoek ... 20
2.5 Inrichting van het onderzoek over de cycli heen ...21
2.6 Conclusie ...22
H3 Externe ontwikkelingen ...23
3.1 Inleiding...23
3.2 Ontwikkeling 1: Modernisering AWBZ...23
Huidige situatie... 23
De nieuwe situatie... 25
3.3 Ontwikkeling 2: Persoonsvolgend Budget ...26
3.4 Ontwikkeling 3: Vraaggestuurde bekostiging ...27
3.5 Diagnose externe ontwikkelingen...31
3.6 Interventie ...32
3.7 Conclusie ...33
H4 Productformulering ...35
4.1 Inleiding...35
4.2 Huidige formuleringen ...35
4.3 Productformulering van de vraaggestuurde bekostiging...38
4.4 Diagnose formuleringen ...41
4.5 Interventie ...43
4.6 Conclusie ...45
H5 Verantwoordelijkheidsstructuur...47
5.1 Inleiding...47
5.2 Interne budgettering voor de fusie ...47
Maartenswouden... 48
Heechhout Kaai ... 48
DAG Friesland... 49
4
5.3 Na de fusie: integraal management ...50
5.4 Inbedding van vraaggestuurde bekostiging ...53
Proces... 54
Structuur... 55
Beheersprocessen... 56
5.5 Diagnose: invloed van de structuur op interne budgettering ...58
5.6 Interventie ...63
5.7 Conclusie ...65
H6 Beoordeling van de organisatie ...67
6.1 Inleiding...67
6.2 Theoretisch model...67
Structuurkenmerken... 68
Procedurele kenmerken... 69
Beoordelingscriteria... 71
6.3 Toepassing op het organisatieprobleem ...71
Formulering van het organisatieprobleem... 72
Vaststellen van de criteria ... 72
6.4 Diagnose van de organisatie ...72
Veranderende omgeving van Talant ... 72
Veranderende omgeving in theoretische termen, gevolgen voor de flexibiliteit ... 73
6.5 Richtlijnen voor organisatieverbetering ...74
Instrumenten aangereikt door de theorie... 74
Hoe zijn deze instrumenten toe te passen bij Talant ... 76
6.6 Conclusie ...81
H 7 Conclusies en aanbevelingen ...83
7.1 Inleiding...83
7.2 Conclusies...83
7.3 Aanbevelingen ...86
7.4 Terugblik ...87
Afkortingen...88
Literatuur ...89
Bijlagen ...92
5 Managementsamenvatting
De externe ontwikkelingen in de financiering en de behoefte om intern de
bedrijfsvoering van de drie rechtsvoorgangers Maartenswouden, Heechhout Kaai en DAG Friesland te integreren zijn voor Talant aanleiding geweest om een onderzoeksopdracht te formuleren. De wens was een eenduidige
kostprijssystematiek te ontwikkelen die goed aansluit bij de externe ontwikkelingen die momenteel plaatsvinden. De systematiek moest passen binnen de eisen en wensen van de interne organisatie en leiden tot een betere transparantie, er moest hierbij duidelijk aandacht worden besteed aan hoe intern de budgetten moeten worden verdeeld, ook naar de ondersteunende diensten.
De doelstelling van het onderzoek luidde;
“Het aandragen van een voorstel voor een kostprijssystematiek bij Talant, die aansluit bij de wensen van de organisatie gegeven de huidige externe
ontwikkelingen.”
In dit onderzoek ging het om de ontwikkeling van een nieuwe systematiek met de eis dat deze in de praktijk ook daadwerkelijk gebruikt kan gaan worden in de nabije toekomst. Het ging in dit onderzoek niet om een louter theoretische uiteenzetting van mogelijkheden, maar om een praktische ontwikkeling van een systematiek die op korte termijn geïmplementeerd moest kunnen worden binnen Talant. Daarom is grote nadruk gelegd op de haalbaarheid en is er veel aandacht besteed aan de eisen en de wensen van de organisatie.
Voor de uitvoering van het onderzoek is daarom gekozen voor een ontwikkelingsgericht actieonderzoek, waarbij binnen de organisatie een
projectgroep is opgericht welke tijdens het onderzoek fungeerde als klankbord voor alle genomen ontwikkelingsstappen. Zo werd de mogelijkheid gecreëerd constant de koers bij te sturen en het uiteindelijke resultaat zoveel mogelijk aan te laten sluiten bij de eisen en wensen van Talant.
Binnen het actieonderzoek zijn drie reflectieve cycli doorlopen. In de eerste reflectieve cyclus lag de nadruk op de huidige externe ontwikkelingen en welke eisen deze stellen aan de nieuwe systematiek. De belangrijkste externe
ontwikkelingen zijn de modernisering van de AWBZ en de vraaggestuurde bekostiging. Uitgebreide analyse, diagnose en overleg met de projectgroep over deze externe ontwikkelingen hebben geleid tot de conclusie dat de productdefinities van de producten van Talant moeten aansluiten bij de productdefinities zoals die extern zijn bepaald bij de vraaggestuurde bekostiging. Deze productformulering moet op korte termijn (voor de begroting van 2004) ingepast worden in de interne organisatie aangezien de vraaggestuurde bekostiging in januari 2005 ingevoerd zal worden. Hierbij moet rekening worden gehouden met budgetverschuivingen in het primaire proces.
Het voorstel is dat intern de productformulering van de vraaggestuurde bekostiging aangehouden wordt. Op basis hiervan zal per cluster berekend moeten worden wat op basis van de vraaggestuurde bekostiging het budget zou zijn voor 2004. Het
6
budget van 2004 op basis van de vraaggestuurde bekostiging zal beschouwd worden als ‘taakbudget’. Daarnaast zal het budget berekend moeten worden op basis van de gebruikelijke methode, dit budget zal worden beschouwd als
‘schaduwbudget’. Daadwerkelijke invoering van de vraaggestuurde bekostiging zal hoogstwaarschijnlijk plaatsvinden op 1 januari 2005. Zo is het mogelijk om in 2004 interne processen aan te passen om eventuele discrepanties tussen het taakbudget en het schaduwbudget op te vangen.
Voor de uitvoering van het voorstel is een stappenplan opgesteld welke
geaccepteerd is door Talant en ook opgenomen in de planning voor de begroting van 2004. In het voorstel ligt de nadruk op het verdelen van het externe budget tussen de zorgclusters en is er nog niet gekeken naar de budgetvaststelling van de ondersteunende diensten. Door de betrokkenen binnen de organisatie (projectgroep, Raad van Bestuur en accountmanagers EAD) werd bevestigd dat een belangrijke stap is gezet met het voorstel (en de uitvoering daarvan) voor de implementatie van de productformulering.
Maar het was tevens van belang om in kaart te brengen hoe intern de budgetvaststelling plaats moet vinden voor alle clusters, dus niet alleen de zorgclusters maar ook de ondersteunende diensten. Het was dus logisch om in de derde stap van het onderzoek verder in te gaan op de
verantwoordelijkheidsstructuur binnen Talant, en welke invloed deze heeft op de interne allocatie van budgetten. Opvallend is dat er weinig gebruik wordt gemaakt van objectieve maatstaven in de budgetonderhandelingen, wat betekent dat de manager een niet erg sterke onderhandelingspositie heeft ten opzichte van de Raad van Bestuur. De manieren die worden gehanteerd voor de vaststelling van het budget zijn daarnaast niet representatief voor de daadwerkelijk benodigde middelen om de cliënt dié zorg te bieden die hij vraagt. Vervolgens is de nieuwe
managementfilosofie binnen Talant - integraal management - besproken.
Tenslotte is besproken wat de invloed van de productfinanciering van de vraaggestuurde bekostiging zal zijn op het primaire proces, op de
organisatiestructuur en de beheersprocessen. Duidelijk is dat een
gedecentraliseerde verantwoordelijkheidsstructuur als integraal management goed aansluit bij productfinanciering. Het vraagt echter wel meer inspanningen en knowhow op het gebied van kosteninformatie, vraagvoorspelling, registratie en contractafspraken. Dit vraagt inspanningen van zowel de integraal
verantwoordelijke managers als van de management control functie.
Omdat de haalbaarheid van de implementatie van de nieuwe kostprijssystematiek op de korte termijn van groot belang is, is er gekozen voor een kunstmatige tussenstap voor de interne budgetteringsmethode. De budgettering voor de
zorgclusters vind plaats op de methode zoals die is voorgesteld in hoofdstuk 4. Een percentage hiervan wordt ingehouden voor de Raad van Bestuur, die op haar beurt de budgetten toe gaat kennen aan de ondersteunende diensten. De
budgetonderhandelingen tussen de managers van de ondersteunende diensten en de Raad van Bestuur zullen dus nog plaats vinden op dezelfde manier als in de oude situatie.
7
De percentages zoals die voorgesteld en geaccepteerd zijn door de projectgroep en de Raad van Bestuur zijn:
Op kostenplaatsniveau: 70 % Op hoofdniveau: 4 % Op managerniveau: 5 % Op Raad van Bestuur: 21 %
Bij deze verdeling wordt ervan uitgegaan dat de ondersteunende diensten worden betaald uit de 21 % van de Raad van Bestuur. Daarnaast moet een bepaald
percentage worden ingehouden dat wordt gereserveerd voor solidariteit en onvoorziene kosten per regio (+/- 1%).
In de beoordeling van de organisatie die buiten het actieonderzoek om is gedaan lag de nadruk op welke de invloeden van de huidige externe ontwikkelingen zijn en welke maatregelen Talant moet nemen als gevolg van deze ontwikkelingen. Bij de veranderingen zoals die plaatsvinden in de omgeving van Talant is sprake van strategische veranderingen, omdat op de wijzigingen in de omgeving geen ander antwoord mogelijk is dan het aanpassen van de strategie. Strategische
veranderingen vragen om een strategische flexibiliteit.
Er is een aantal maatregelen dat Talant zou kunnen nemen om de strategische flexibiliteit van de organisatie te vergroten. Een aantal maatregelen zou onderwerp kunnen zijn van een vervolgonderzoek binnen de organisatie; het invoeren van geautomatiseerde systemen en het instellen van centrale plaatsen waar informatie wordt verzameld om ervoor te zorgen dat adequaat kan worden ingesprongen op veranderingen in de zorgvraag; het vormen van laterale besluitvormingsrelaties teneinde de verkokering tegen te gaan die voortkomt uit de verbijzondering naar aanleiding van het grote takenpakket van de organisatie en de inkrimping van het aantal managers teneinde de informatiestroom tussen bestuur en werkvloer te verbeteren.
Binnen Talant is met de invoering van het integraal management reeds een grote stap gezet in de decentralisatie van operationele beslissingen en het centraliseren van strategische beslissingen, hetgeen een betere strategische flexibiliteit in de hand werkt. Tenslotte zou de strategische flexibiliteit verbeterd kunnen worden door het samenstellen van projectgroepen die bestaan uit verschillende
functionarissen van verschillende niveaus uit zowel de staf als de lijn, met als doel het continue verzamelen en evalueren van genoemde veranderingen en het daarop anticiperen als het gaat om te nemen beslissingen. Het is dan echter wel aan te raden dit te doen nadat het aantal projecten dat betrekking heeft op het fusietraject verminderd is.
Het creëren van speling in de organisatie zou ook een instrument kunnen zijn om de strategische flexibiliteit te vergroten. Het is echter afhankelijk van de kostprijzen van de producten die Talant gaat leveren. Vervolgonderzoek naar de kostprijzen zou hierin duidelijkheid kunnen verschaffen. Daarnaast is het van belang in een veranderlijke omgeving over flexibele medewerkers te beschikken. Er moet naast de huidige zorginhoudelijke kwaliteiten ook een commercieel besef bij het
personeel worden teweeggebracht. In de bestaande beroepsopleidingen wordt hier
8
uiteraard op ingespeeld, dus nieuw personeel zal hiermee bekend zijn. Bij Talant wordt momenteel al uitgebreid aandacht besteed aan het voorlichten en bekend maken van het huidige personeelsbestand met de belangrijke gevolgen voor de uitvoering van hun werk.
9 H1 Probleemverkenning
1.1 Inleiding
Dit eerste inleidende hoofdstuk heeft als doel de problematiek die aanleiding tot onderzoek was, gestalte te geven. In paragraaf 1.2 wordt een globale indruk gegeven van Talant. Vervolgens wordt in paragraaf 1.3 aangegeven wat de problematiek is waaruit de behoefte aan dit onderzoek is ontstaan. Voor een duidelijk begrip van het specifieke onderzoeksonderwerp wordt in paragraaf 1.4 een aantal termen en begrippen uitgelegd. Paragraaf 1.5 bevat de conclusie, waarin ook wordt aangegeven wat in het volgende hoofdstuk aan bod komt.
1.2 Talant; de context van het onderzoeksprobleem
Om een indruk te geven van de organisatie Talant en de context waarin het onderzoeksprobleem zich precies in bevindt, wordt in deze paragraaf in het kort iets gezegd over het primaire proces, het beleid en de financiering van Talant.
Primair proces
Talant is een jonge organisatie die per 1 januari 2002 is ontstaan uit een fusie tussen drie aanbieders in de Friese gehandicaptenzorg: Maartenswouden, D.A.G.
Friesland en Heechhout Kaai. Talant staat klaar voor zo’n 3600 mensen met een verstandelijke handicap op 200 locaties in de provincie Friesland. 3800
medewerkers bieden hen zorg en ondersteuning bij wonen, werk en dagbesteding, leren en/of leven. Daarnaast biedt Talant logeermogelijkheden en meerdere vormen van thuisondersteuning aan kinderen, volwassenen en diens ouders en verwanten.
Ook kent de organisatie diverse vormen van (poliklinische) behandeling en observatie. De organisatie die na de fusie is ontstaan heeft dus een omvangrijke schaalgrootte. Om de bedrijfsvoeringprocessen op een heldere manier vorm te geven is gekozen voor het in projectvorm verder uitwerken van de administratieve organisatie. Het onderzoek waar het in dit rapport om gaat hoort ook binnen deze projectvorm, dit wordt in de loop van dit hoofdstuk duidelijk.
Talant streeft ernaar midden in de maatschappij te staan, net als haar cliënten. Om hen passende zorg en ondersteuning te kunnen bieden, wordt nauw samengewerkt met collega-instellingen. Maar ook samenwerking met onder meer het onderwijs, de thuiszorg en de ouderenzorg heeft Talant hoog in het vaandel. Pas als reguliere maatschappelijke organisaties niet in de nodige zorg en ondersteuning aan mensen met een verstandelijke handicap kunnen voorzien, komt Talant in beeld.
Talant werkt samen met basisscholen en scholen voor het speciaal onderwijs. Zo draaien kinderen met een verstandelijke handicap een aantal dagdelen per week mee op een school in de buurt. Ook werkt Talant samen met scholen voor het middelbaar beroepsonderwijs en andere educatiecentra. Zo volgde een aantal cliënten van Talant een cursus schoonmaken bij De Friese Poort. De opleidingen worden aangepast aan de mogelijkheden van de cliënten. Steeds vaker huren
mensen met een verstandelijke handicap een eigen huis. Daartoe werkt Talant nauw samen met bestaande woningbouwcorporaties. Talant werkt ook samen met
verpleeg- en verzorgingshuizen. Oudere cliënten wonen steeds vaker in bestaande woon- en zorgcentra. Zo komen zij in contact met leeftijdsgenoten. Waar mogelijk
10
maken cliënten van Talant gebruik van de thuiszorgorganisaties, ziekenhuizen huisartsen, tandartsen en fysiotherapeuten in de buurt. Met hen heeft Talant heldere samenwerkingsafspraken gemaakt. Wanneer een eventuele aandoening een gevolg is van de verstandelijke handicap, kunnen cliënten terecht bij verschillende
specialisten van Talant. Eén en ander illustreert dat Talant zich bevindt in een dynamische omgeving met verschillende belangrijke partijen. Deze dynamische externe omgevingsfactoren vergen goede bedrijfsvoeringprocessen van de nieuwe organisatie Talant. En dat is lastig voor een organisatie die net na een fusie ook veel energie moet steken in het intern op elkaar afstemmen van
bedrijfsvoeringprocessen.
Talant is nu werkzaam in heel Friesland (zie figuur 1.1) en werkt met een regio- indeling: de regio’s Noordoost-Friesland, Noordwest-Friesland en Zuid-Friesland.
Iedere regio biedt hetzelfde basispakket aan zorg dat bestaat uit zorg en
ondersteuning bij wonen, werk en dagbesteding, leren en/of leven. Voor elke regio zijn er een aantal managers voor de wonen en een aantal managers voor werk en dagbesteding (zie ook bijlage 1). Niet gebonden aan een regio is de zorg en
ondersteuning die Talant kinderen en jeugd kan bieden. Ook de thuisondersteuning en de mogelijkheden voor behandeling, observatie en diagnostiek zijn
bovenregionaal georganiseerd.
Figuur 1.1: Locaties van Talant
Beleid
Talant staat na een snelle fusie voor een bijzondere opdracht. Zij staat voor de taak om de processen van de drie rechtsvoorgangers te integreren in de procesgang van één nieuwe organisatie. Verwacht wordt dat de effectuering van fusie en de daarmee gepaard gaande (organisatorische) gevolgen in het jaar 2005 afgerond zijn. Het vormgeven en uitwerken van een realistisch plan voor de fusie-
implementatie vindt plaats naast de reguliere werkzaamheden. Het is van belang om in de ontwikkelingsfase een logische samenhang te brengen in processen.
11
Daarom is binnen Talant gekozen voor het inrichten van een projectorganisatie. De structuur van de projectorganisatie moet bijdragen aan de genoemde samenhang.
Dit gebeurt onder andere door het laten vervagen van grenzen van ‘diensten’ en door een duidelijke betrokkenheid met het primaire proces.
Na de juridische totstandkoming van Talant staan de drie daaropvolgende jaren in het teken van meerdere integratietrajecten. Zo zullen verschillende
organisatieonderdelen van het primaire proces op meerdere plaatsen tot nieuwe geïntegreerde onderdelen worden samengevoegd. Daarnaast moeten verschillend vormgegeven ondersteunende diensten of afdelingen van de drie rechtsvoorgangers integreren en zich tot efficiënt en kwalitatief goed functionerende
bedrijfsonderdelen ontwikkelen die bijdragen tot een effectieve bedrijfsvoering van de nieuwe organisatie (Uiterweerd 2001). Een eenduidige systematiek voor het verdelen van financiële middelen tussen alle zorgclusters binnen de regio’s, de bovenregionaal georganiseerde zorgonderdelen en de ondersteunende diensten is hierbij van groot belang. Het feit dat een dergelijke systematiek momenteel binnen Talant nog niet gerealiseerd is, vormt één van de uitgangspunten van het hier gerapporteerde onderzoek.
Uitgangspunten voor de inrichting en werkwijze van de nieuwe organisatie zijn de visie en missie en de besturingsfilosofie van Talant. De besturing bestrijkt in feite alle facetten van de bedrijfsvoering en heeft in het bijzonder consequenties voor de organisatiestructuur, de managementstijl en de gewenste cultuur. Er wordt getracht de gang van de cliënt door de organisatie zoveel als mogelijk leidend te laten zijn voor de vormgeving van de organisatie. De cliënt en diens vraag vormen het uitgangspunt van de besturingsfilosofie van Talant. Dit komt ook tot uiting in de visie en missie (Uiterweerd 2001);
Visie:
‘Talant zet zich in om op basis van de individuele vraag en mogelijkheden van de cliënt passende ondersteuning te bieden - in nauwe samenwerking met de cliënt en diens sociaal netwerk. Talant wil de zorg en ondersteuning aan laten sluiten op iemands eigen identiteit, normen, waarden en levensovertuiging. Talant wil de ondersteuningsvraag van cliënten op het gebied van wonen, werken, leren en/of leven voortdurend verduidelijken.’
Missie:
‘Talant is gericht op de bevordering van de kwaliteit van het bestaan van mensen met een verstandelijke handicap. Talant zet zich in om hen in staat te stellen deel te nemen aan de samenleving. Daarbij zijn de wensen, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt maatgevend. En Talant stelt zich tot taak belemmeringen die
deelname in de samenleving in de weg staan, te voorkomen en/of weg te nemen.’
Bij de vormgeving van de projectorganisatie is uitgegaan van een viertal pijlers (kolommen) welke zowel de interne bedrijfsvoering als het primaire proces omvatten.
o Human Resources
o Processen Administratieve Organisatie o Beleids- en organisatieontwikkeling o Zorginhoudelijk
12
De problematiek waar het in dit onderzoek om gaat, de kostprijssystematiek, valt onder de pijler Processen Administratieve Organisatie. In hoofdlijnen betreft dit de processen die te maken hebben met de cliëntenadministratie alsmede de financiële en personele informatiestromen. Het onderzoek waar het in dit rapport om gaat heeft vooral betrekking op de financiële stromen. Dit zal duidelijk worden in de loop van dit hoofdstuk. Hoe het onderzoek precies in de projectorganisatie is geplaatst zal vooral in het volgende hoofdstuk aan bod komen.
Financiering
Als zorginstelling voor verstandelijk gehandicapten wordt Talant gefinancierd uit de AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektenkosten). De taak van de AWBZ is het waarborgen voor de verzekerde van een doeltreffende verpleging en verzorging en het garanderen van de financiële toegankelijkheid van de zorg- en welzijnssector (Hoekman 2000). De afgelopen vijftien jaar is de zorgsector voortdurend
onderworpen aan veranderingen in het financieringsstelsel. Door de wens tot beheersing van de kosten en verhoging van de productiviteit van de zorgverlening zijn deze veranderingen ingegeven. Cruciaal in deze ontwikkeling is de introductie van het systeem van externe budgettering in 1983; de inputfinanciering. De
inputfinanciering maakt een einde aan een systeem van open einde
outputfinanciering. Deze laatste systematiek hield in dat het budget tot stand kwam op basis van declaraties van zorgaanbieders nadat alle prestaties in een budgetjaar waren verricht. In het systeem van inputfinanciering worden daarentegen op basis van de afspraken met ziektekostenverzekeraars en na goedkeuring van het College Tarieven Gezondheidszorg voorafgaand aan het budgetjaar externe budgetten voor de zorgaanbieder vastgesteld. Het budgetbedrag is nu dus een financiële beperking waarbinnen de betrokken instellingen hun taken moeten uitvoeren. De
budgetbepaling wordt gebaseerd op productieafspraken (op basis van soort en aantal verrichtingen en aantal verpleegdagen) en de kosten die gebonden zijn aan de capaciteit van de instelling (Groot 1985). Het valt op dat deze manier van aanbodgerichte financiering niet aansluit bij de besturingsfilosofie en de visie en missie van Talant, waarbij niet het zorgaanbod maar de zorgvraag leidend is voor de bedrijfsvoering. In de nieuwe kostprijssystematiek moet dus ook niet de aanbieder, maar de vrager (de cliënt) centraal staan.
In de beschrijving van het primaire proces, het beleid en de financiering van Talant komt naar voren dat de organisatie in een ontwikkelingstraject zit, waarbij een aantal processen onder de loep worden genomen. Daarom was het laten uitvoeren van een onderzoek naar één van de aspecten van het ontwikkelingstraject; het ontwikkelen van een nieuwe kostprijssystematiek, zeer wenselijk voor de organisatie. In de volgende paragraaf wordt duidelijk wat voor dit concrete onderzoek precies de aanleiding was.
1.3 Aanleiding onderzoek
Talant biedt vele verschillende vormen van zorg en dienstverlening aan mensen met een verstandelijke handicap. Bovendien neemt de verscheidenheid in zorgvragen van de cliënten ook nog eens toe. Daarnaast is het zo dat door de modernisering van de AWBZ ontschotting plaats zal vinden, wat inhoudt dat andere doelgroepen uit de AWBZ zorg (lichamelijk gehandicapten, bejaarden, mensen met psychische problemen etc.) een beroep kunnen doen op Talant. Een
13
flexibele cliëntgeoriënteerde bedrijfsvoering lijkt dus van levensbelang om hier op in te kunnen springen.
Naast de modernisering van de AWBZ is er een andere belangrijke ontwikkeling gaande die consequenties zal hebben voor Talant; de vraaggestuurde bekostiging.
Dit houdt in dat de traditionele instellingsbudgettering komt te vervallen en Talant te maken krijgt met het individuele budget behorende bij de cliënten die vanuit Talant zorg ontvangen. Het moge duidelijk zijn dat deze verandering in
financiering consequenties heeft voor de interne organisatie van Talant.
Een dergelijke vraaggestuurde bekostigingssystematiek kan alleen maar functioneren als in alle onderdelen van de zorgketen een meer cliëntgerichte en vraaggerichte wijze van werken vormgegeven wordt. De hulpvraagverduidelijking, de indicatiestelling, de financiering vanuit het zorgkantoor (zie paragraaf ook 3.2) en de productformulering van de instellingen (waaronder Talant) zullen naadloos op elkaar aan moeten sluiten. Om dit te verwezenlijken is in opdracht van de overheid alle AWBZ-zorg opgedeeld in productcategorieën, welke weer
onderverdeeld zijn in afzonderlijke modules, waarbij rekening is gehouden met de zorgzwaarte. De indicatie (en dus de hoogte van het budget) zal in het vervolg gebaseerd zijn op de tarieven van de afzonderlijke zorgmodules die de cliënt nodig heeft.
Deze externe ontwikkelingen in de financiering en de behoefte om intern de bedrijfsvoering van de drie rechtsvoorgangers te integreren zijn voor Talant aanleiding geweest om een onderzoeksopdracht te formuleren. De wens is een eenduidige kostprijssystematiek te ontwikkelen die goed aansluit bij de externe ontwikkelingen die momenteel plaatsvinden. De systematiek moet passen binnen de eisen en wensen van de interne organisatie en leiden tot meer transparantie. Er moet bij de ontwikkeling van een nieuwe kostprijssystematiek aandacht worden besteed aan hoe intern de budgetten moeten worden verdeeld, niet alleen naar de zorgclusters in de regio’s, maar ook naar de bovenregionaal georganiseerde zorgonderdelen en de ondersteunende diensten.
1.4 Definitie basisconcepten kostprijzen en budgetten
In dit rapport zullen een aantal termen en theorieën aangewend worden in de overwegingen die gemaakt moeten worden om te komen tot een nieuwe
kostprijssystematiek. Voor een goed begrip van de gebruikte termen en theorieën in dit rapport worden ze in deze paragraaf uitgelegd. De termen en theorieën die hier worden uitgelegd, komen voornamelijk aan bod in de eerste hoofdstukken van dit rapport. Gehanteerde termen en theorieën die later in het rapport aan bod komen, worden aldaar uitgelegd.
Onder kosten worden verstaan ‘de geldwaarde van de voor het produceren van goederen of diensten opgeofferde productiemiddelen’. Kosten kunnen op
verschillende manieren gerubriceerd worden en gerapporteerd worden. Gangbare indelingen zijn bijvoorbeeld naar soorten productiemiddelen (zoals kosten van grond, arbeid, duurzame productiemiddelen; dit noemt men wel de categorische kostenindeling), naar kostengedrag (vaste en variabele kosten) en naar de relatie die zij met het productieproces hebben (directe en indirecte kosten). Al deze indelingen geven een indruk van de kosten per organisatie eenheid. Voorts is het mogelijk kosten aan verschillende kostenobjecten toe te wijzen. Een kostenobject is een factor waarop de besluitvorming in een organisatie zich richt. Dat kan een afdeling
14
zijn, een regio, een product-marktcombinatie, een functie of een product. In het laatste geval spreekt men wel van de kostprijs van een product (Groot 1998).
Een bekende definitie van het begrip kostprijs is ‘de som van de rationeel te maken of gemaakte kosten voor een bepaald product of dienst’. Binnen dit begrip kostprijs kan er dan ook nog onderscheid gemaakt worden naar welke kosten, alleen direct of ook indirect, meegenomen zullen worden in de berekening, om zo tot een respectievelijk differentiële dan wel integrale kostprijs te komen. Wil de doorbelasting ook als lange termijn prestatiemeting dienen dan dient men uit te gaan van de integrale kostprijs. Het verbijzonderen van directe kosten in de
kostprijs is in principe geen probleem aangezien er een directe relatie bestaat tussen de gemaakte kosten en het betreffende product of de dienst. Voor een aantal kosten is dit echter niet het geval en deze zogenaamde indirecte kosten zullen op een andere manier aan de individuele producten en diensten toegerekend dienen te worden. In dit onderzoek wordt uitgegaan van de integrale kostprijs.
Budgettering is één van de belangrijkste technieken waarmee het management zijn taken op het terrein van planning en beheersing van organisatieactiviteiten uitvoert.
(Helden 1994). Een budget is een voor een specifieke periode in kwantitatieve termen opgesteld plan ten behoeve van de planning van toekomstige activiteiten en de beheersing van huidige activiteiten. Budgettering is het geheel van acties gericht op het tot stand brengen en gebruiken van budgetten. Ook deze activiteiten kunnen worden onderscheiden in plannings- en beheersingsactiviteiten (Helden 1994).
- Budgettering is een interactief proces, waarbij de activiteiten en daarmee samenhangende middelen voor een specifieke periode in kwantitatieve, meest financiële, grootheden worden vastgesteld. Deze grootheden worden in budgetten vastgelegd. Dit is een planningsactiviteit.
- De aldus vastgestelde budgetten worden door het management gebruikt bij de beoordeling van de mate waarin en de wijze waarop budgethouders de hen toegewezen taken hebben uitgevoerd. Dit is een beheersingsactiviteit.
De term kostprijssystematiek zoals die bij Talant, en daarmee ook in dit verslag, wordt gehanteerd is niet afgeleid uit bestaande theorie. Omdat tijdens het
begintraject van dit onderzoek de term al dusdanig was geformuleerd binnen de projectorganisatie van Talant, is deze aangehouden om onnodige verwarring te voorkomen. Onder het begrip kostprijssystematiek wordt in dit rapport verstaan
‘een transparante systematiek, waarbij het voor de gebruiker mogelijk is de prijzen van haar afzonderlijke producten te communiceren naar haar klanten en aan te geven hoe de prijzen opgebouwd zijn’. Belangrijk onderdeel om de
kostprijssystematiek in de organisatie in te bedden is een nieuwe vorm van budgetvaststelling. Met budgetvaststelling wordt het proces bedoeld waarin de middelen over organisatieonderdelen (dit kunnen afdelingen, producten, functies of regio’s zijn) worden gealloceerd. (Helden 1994)
De externe berekening van kostprijzen zal aan de orde komen, maar de nadruk zal binnen dit verslag liggen op de wijze van intern verdelen van budgetten. Het gaat dan niet alleen om de allocatie tussen de zorgclusters uit het primaire proces, maar ook om de allocatie van budgetten naar de bovenregionaal georganiseerde
zorgonderdelen en de ondersteunende diensten.
15 1.5 Conclusie
Uit de probleemverkenning in dit hoofdstuk is naar voren gekomen wat voor Talant de aanleidingen zijn geweest om tot een onderzoeksopdracht te komen.
De externe ontwikkelingen in de financiering en de behoefte om intern de
bedrijfsvoering van de drie rechtsvoorgangers Maartenswouden, Heechhout Kaai en DAG Friesland te integreren zijn voor Talant aanleiding geweest om een
onderzoeksopdracht te formuleren. De wens is een eenduidige kostprijssystematiek te ontwikkelen die goed aansluit bij de externe ontwikkelingen die momenteel plaatsvinden. De systematiek moet passen binnen de eisen en wensen van de interne organisatie en leiden tot een betere transparantie, er moet hierbij duidelijk aandacht worden besteed aan hoe intern de budgetten moeten worden verdeeld, ook naar de ondersteunende diensten (de indirecte kosten). De opdracht valt onder de projectkolom Processen Administratieve Organisatie zoals die binnen de
projectorganisatie is geformuleerd.
In dit onderzoek gaat het om de ontwikkeling van een nieuwe systematiek met de eis dat deze in de praktijk ook daadwerkelijk gebruikt kan gaan worden in de nabije toekomst. Dit laatste stelt eisen aan de uitvoering van het onderzoek. Het gaat in dit onderzoek niet om een louter theoretische uiteenzetting van mogelijkheden, maar om een praktische ontwikkeling van een systematiek die op korte termijn
geïmplementeerd moet kunnen worden binnen Talant. Daarom zal een grote nadruk moeten worden gelegd op de haalbaarheid en er zal veel aandacht moeten worden besteed aan de eisen en de wensen van de organisatie.
Hoe met deze factoren rekening is gehouden in de uitvoering van het onderzoek wordt duidelijk in het volgende hoofdstuk. Er wordt beschreven hoe het onderzoek is opgezet en welke methoden zijn gehanteerd om tot de ontwikkeling van een haalbare systematiek te komen die aansluit bij de eisen en de wensen van de organisatie.
16 H2 Onderzoeksopzet
2.1 Inleiding
In onderzoek en zeker in praktijkonderzoek gaat het om het produceren van
bruikbare kennisresultaten. Dat vereist management (en dus methodologie) van het onderzoek omdat de resultaten niet toevallig moeten zijn. Om het onderzoek goed te kunnen managen is het belangrijk een duidelijke structurering en fasering van de onderzoeksactiviteiten in de tijd te hebben. In paragraaf 2.3 en paragraaf 2.4 wordt aangegeven welke keuzes worden gemaakt voor het managen van dit onderzoek.
Volgens Van der Zwaan (1995) dient bij elk afzonderlijk onderzoek sprake te zijn van een voorgeschreven proces dat doorlopen moet worden. In dit onderzoek is niet zo zeer sprake van een voorgeschreven proces zoals Van der Zwaan bedoelt, maar is elke stap in het voorgeschreven proces als het ware dynamisch. Hier wordt de lineaire benadering gebruikt om een duidelijke structurering van dit
methodologiehoofdstuk te verwezenlijken. In de volgende paragrafen zal blijken dat het karakter van het onderzoek allesbehalve lineair is. De volgende stappen in de onderzoeksfasering worden onderscheiden door Van der Zwaan:
1. probleemstelling
2. uitwerking probleemstelling
3. opzet en inrichting van het onderzoek 4. verzameling van gegevens
5. verwerking van gegevens
6. interpretatie en rapportage van de uitkomsten
In paragraaf 2.2 wordt de eerste stap uitgewerkt en stap 3 komt aan bod in paragraaf 2.4 en 2.5. Tevens wordt in paragraaf 2.4 aangegeven hoe de stappen 4 tot en met 6 in dit verslag aan bod komen. Paragraaf 2.6 bevat de conclusie van dit hoofdstuk, waarin ook zal worden aangeven wat in het volgende hoofdstuk aan bod komt.
2.2 Probleemstelling
In de probleemstelling wordt aangegeven wat het doel is van dit onderzoek, wat de vragen zijn die beantwoord moeten worden om dit doel te bereiken en wat de randvoorwaarden zijn bij de uitvoering van het onderzoek.
De verwachtingen van Talant bij dit onderzoek zijn helder. Gezien de huidige externe ontwikkelingen en de interne organisatorische non-transparantie, is de behoefte om op korte termijn een nieuwe kostprijssystematiek te hanteren, zoals aangeven in de inleiding. De wens is dat er op korte termijn een nieuwe
systematiek ontwikkeld en geïmplementeerd wordt. Dit onderzoek was gericht op het helpen maken van een weloverwogen keuze voor een nieuwe
kostprijssystematiek. De daadwerkelijke implementatie van de nieuwe
kostprijssystematiek en met name de bijbehorende budgetvaststelling (zie paragraaf 1.4) is in dit onderzoek ook aan bod gekomen.
17
De doelstelling kan dus als volgt worden geformuleerd:
“Het aandragen van een voorstel voor een kostprijssystematiek bij Talant, die aansluit bij de wensen van de organisatie gegeven de huidige externe
ontwikkelingen.”
Er zijn door Talant een aantal voorwaarden gesteld aan het uiteindelijke resultaat en het onderzoeksproces, tevens is er door de faculteit Bedrijfskunde van de RUG een aantal randvoorwaarden geformuleerd. Uit de specificaties van het resultaat wordt ook duidelijk wat in deze context precies met het begrip kostprijssystematiek wordt bedoeld.
Specificaties van het resultaat
o Een voorstel op basis waarvan keuzes kunnen worden gemaakt voor het uiteindelijk te implementeren fysieke eindproduct (de nieuwe
kostprijssystematiek). Dit eindproduct wordt een spreadsheetachtige systematiek waarbij het voor de gebruiker (Talant) mogelijk is de prijzen van haar afzonderlijke producten duidelijk te communiceren naar de cliënt en aan te geven hoe de prijzen zijn opgebouwd.
o De interne allocatie van budgetten moet eenduidig en transparant zijn.
Hierbij moet duidelijk naar voren komen hoe het totale externe budget verdeeld worden tussen de regionale zorgclusters, de bovenregionaal georganiseerde zorgonderdelen en de ondersteunende diensten.
o De nieuwe systematiek moet betrekkelijk eenvoudig in gebruik zijn. Zodra er veranderingen optreden binnen de structuur of producten van Talant, moeten deze eenvoudig door te voeren zijn.
o De overstap naar de nieuwe kostprijssystematiek moet voor alle drie fusiepartners (DAG Friesland, Heechhout Kaai en Maartenswoude) betrekkelijk soepel kunnen gaan.
Randvoorwaarden
o De contractduur voor de uitvoering van het onderzoek bij Talant bedraagt 6 maanden.
o Talant wil in juli 2003 kunnen beginnen met de organisatiebrede
implementatie van de nieuwe kostprijssystematiek, het onderzoek dient dus voor juli 2003 zover gevorderd te zijn dat kan worden begonnen met de implementatie.
o Het onderzoek dient zelfstandig te worden verricht. Hierbij is het wel van belang dat wordt aangetoond dat goed samengewerkt kan worden met de bij het onderzoeksprobleem betrokken personen.
o De denkbeelden moeten schriftelijk en mondeling overtuigend kunnen worden overgedragen aan Talant en aan de faculteit.
o De rapportage moet een wetenschappelijk verantwoorde onderbouwing van de gedane keuzes bevatten.
18 2.3 Ontwikkelingsgericht actieonderzoek
Voor de uitvoering van dit onderzoek is gekozen voor een ontwikkelingsgericht actieonderzoek. In deze paragraaf wordt uitgelegd wat ontwikkelingsgericht precies inhoudt en wat wordt bedoeld met actieonderzoek.
In het transformatieproces waar we hier mee te maken hebben lijkt de
ontwikkelingsbenadering de meeste kans van slagen te hebben. Om te illustreren waarom in dit onderzoek gekozen is voor de ontwikkelingsbenadering wordt in het kort een vergelijking gemaakt met de andere transformatiestrategie; de
ontwerpbenadering. Zoals bij elk onderzoek, bezit ook dit onderzoek niet louter ontwikkelingskenmerken, maar op het continuüm tussen ontwerpgericht en
ontwikkelingsgericht zal toch sterk geneigd worden naar de ontwikkelingskant. Bij een ontwerpgericht onderzoek staat het eindresultaat en de weg waarlangs dit resultaat zal worden bereikt vast. Maar bij een ontwikkelingsgericht onderzoek daarentegen, is de richting wel bekend, maar het precieze eindresultaat niet (figuur 2.1). Dit maakt meteen al duidelijk waarom de ontwikkelingsbenadering beter past bij dit onderzoek. De richting is wel bekend maar het eindresultaat zeker niet. Er is binnen Talant sprake van onbekendheid omtrent de inhoudelijke betekenis van de huidige relevante externe ontwikkelingen. Er moeten dus interne leerstappen gemaakt worden. Bovendien bestaat er sowieso onduidelijkheid over de externe ontwikkelingen, omdat door politieke factoren het niet duidelijk is welke externe ontwikkeling van belang is. Tenslotte spelen de culturele verschillen binnen de organisatie door de fusie een rol, intern zullen er stappen gemaakt moeten worden om culturen te integreren in de ontwikkeling van de nieuwe systematiek.
Inhoudelijke kenmerken van ontwikkelingsgericht onderzoek die naar voren komen in dit onderzoek zijn:
- nadruk ligt meer op mensen en cultuur dan op structuur en systemen, - het resultaat komt tot stand via een organische en werkende weg, - er vindt voortdurend afstemming op de koers plaats,
- keuzes zijn situatieafhankelijk en niet altijd planbaar, wat het lastig maakt vooraf beslismomenten aan te geven.
Figuur 2.2:Juiste mix tussen ontwikkelen en ontwerpen (Hoogma 1998)
Heb een visie
Maar de concrete resultaten worden stap voor stap zichtbaar
19
Bij de ontwikkelingsaanpak is het transformatieproces van de mensen als het ware
‘ingebouwd’. Niemand weet van tevoren de precieze uitkomst van de ingezette veranderingen. Er is sprake van een zoekproces waarbij mensen de tijd krijgen om aan de veranderingen te wennen en deze te beïnvloeden (Hoogma 1998).
In traditioneel onderzoek, zoals de opzet van De Leeuw, wordt uitgegaan van een lineaire opzet. Dit houdt in dat in de beginfase de probleemstelling eenmalig vastgelegd wordt en het onderzoek daarna een aantal van tevoren duidelijke afgebakende onderzoeksstappen volgt (De Leeuw 1990). Deze vorm is goed bruikbaar wanneer er sprake is van een stabiele onderzoekssituatie. Ontwikkelen, waar het in dit onderzoek om draait, impliceert echter een verandering en er is dus geen sprake van een stabiele onderzoekssituatie, maar van een dynamisch proces.
Er is de nodige interactie tussen de onderzoeker en stakeholders uit de organisatie vereist. Een traditionele onderzoeksopzet is in dit onderzoek dan ook niet van toepassing. In dit onderzoek, actieonderzoek wel te verstaan, wordt daarom ook gebruik gemaakt van de reflectieve cyclus (Ramondt 1996).
Bij deze onderzoeksopzet wordt gebruik gemaakt van het zogenaamde ABX
model. (figuur 2). In het ABX model worden de relaties tussen de onderzoeker (A), de organisatie (B) en het onderzoeksonderwerp (X) weergegeven. De B staat voor de verzameling personen waarmee A te maken heeft binnen de organisatie. In traditioneel onderzoek is de relatie tussen A en B minimaal. A wil slechts
antwoorden die passen binnen de op voorhand vastgestelde onderzoeksstappen. De relatie BX is in dit geval vaak neutraal of zelfs negatief. Neutraal in het geval dat de organisatie instemt met het onderzoek en negatief in het geval dit niet zo is. De organisatie legt kort gezegd het probleem neer bij de onderzoeker.
Bij de reflectieve cyclus is het de bedoeling dat de relatie tussen alle drie de elementen positief is (figuur 2.2). De organisatie speelt dus ook een actief participerende rol in het onderzoek. Actieonderzoek houdt in dat de onderzoeker (A) en de organisatie, of beter gezegd personen uit de organisatie (B) steeds met elkaar blijven communiceren over het gemeenschappelijke kennisdoel (X), dat zich gedurende het onderzoek kan ontwikkelen. In elke cyclus worden lokale kennis en theoretische kennis samengebracht en op grond daarvan wordt aan het eind van elke cyclus actie ondernomen. De theoretische kennis speelt daarbij een
ondersteunende rol. Verder in dit hoofdstuk zal duidelijk worden hoe de concrete invulling van het actieonderzoek in deze specifieke onderzoekssituatie zijn beslag heeft gekregen.
Figuur 2.2: Het ABX model in de reflectieve cyclus (Ramondt 1996).
A
onderzoeker
X
onderwerp
B
organisatie
+ +
+
20 2.4 Reflectieve cycli
De cycli in theorie
De opzet van een cyclisch onderzoek kent korte stappen, zogenaamde reflectieve cycli, waarbij de resultaten van die stappen worden teruggekoppeld naar de organisatie. Daarbij wordt dan gekeken of de onderzoeksvraag bijgesteld en/of aangescherpt moet worden. Elke reflectieve cyclus bestaat uit drie activiteiten, te weten:
- gegevensverzameling/analyse, - diagnose,
- actie en evaluatie (interventie)
Deze opzet heeft op het eerste gezicht raakvlakken met de lineaire opzet van De Leeuw (diagnose, ontwerp, verandering). Omdat het in actieonderzoek als het ware gaat om meerdere afzonderlijke lineaire onderzoeken (de afzonderlijke cycli) is het nuttig de raakvlakken te benoemen. Bij de diagnose in de lineaire benadering gaat het om beschrijven, analyse en beoordelen. Tijdens elke cyclus in het
actieonderzoek worden als het ware deze stappen ook doorlopen door de
onderzoeker (A) in samenspraak met de mensen uit de organisatie (B). Het ontwerp en de verandering uit de lineaire benadering vallen samen met de actie en evaluatie in elke afzonderlijke cyclus van de cyclische benadering. Het ontwerp en de verandering vallen als het ware samen en dit geeft ook meteen het
ontwikkelingsgerichte karakter van dit onderzoek weer. Door de interactie tussen de onderzoeker (A) en de mensen uit de organisatie (B) wordt er een kennisproduct ontwikkeld per cyclus, of dit nu daadwerkelijk op papier gebeurt of in de hoofden van mensen. Het uiteindelijke resultaat van de cyclus vormt dan de input voor de volgende cyclus. Hoe dit precies zijn beslag zal krijgen in dit onderzoek wordt duidelijk in het vervolg van dit hoofdstuk.
De cycli in dit onderzoek
In de ontwikkelingsstappen die gemaakt worden tijdens het onderzoek moet de doelstelling constant in het oog worden gehouden, waarbij de geformuleerde specificaties van het resultaat en de randvoorwaarden als sturende factoren dienen.
Nu is het voor het uitvoeren van een actieonderzoek van belang duidelijk de vraag van de eerste cyclus te formuleren. Zoals naar voren komt in de doelstelling geven de huidige externe ontwikkelingen de kaders aan voor het uiteindelijke resultaat.
Daarom vormt het in kaart brengen van de huidige externe ontwikkelingen en de invloed hiervan op de kostprijssystematiek bij Talant de eerste reflectieve cyclus.
De vraag die in de eerste cyclus centraal staat is:
Welke eisen stellen de huidige externe ontwikkelingen aan de nieuwe kostprijssystematiek van Talant?
Het verloop van de eerste cyclus wordt besproken in het volgende hoofdstuk. In de volgende paragraaf wordt weergegeven hoe de praktische uitvoering van de
afzonderlijke onderzoekscycli plaatsvindt. Elke onderzoekscyclus wordt in dit rapport beschreven in een afzonderlijk hoofdstuk. In elk van deze hoofdstukken
21
worden voor de betreffende cyclus de stappen analyse, diagnose en interventie duidelijk besproken. Door het lezen van het rapport zal dus hoofdstuk voor hoofdstuk duidelijk worden welke cycli doorlopen zijn. Omdat de centrale vraag voor elke cyclus afhankelijk is van de resultaten van de cyclus ervoor, is het vooraf moeilijk aan te geven welke specifieke cycli doorlopen zullen worden. Maar omdat vooraf wel duidelijk is welke aspecten belangrijk zijn, is alvast een aantal
kernvragen opgesteld die in het achterhoofd worden gehouden bij het doorlopen van de cycli. De centrale vraag van het onderzoek die voortkomt uit de doelstelling:
Hoe moet de kostprijssystematiek bij de organisatie Talant er uit komen te zien?
Als de eerste cyclus is doorlopen en er wordt antwoord gegeven op deze centrale vraag is in principe de doelstelling bereikt, aan de wensen van de organisatie wordt immers voldaan door de positieve relatie tussen de onderzoeker (A), de organisatie (B) en het onderzoeksonderwerp (X) (paragraaf 2.3). Binnen deze centrale vraag zijn een aantal aspecten van belang, waarvan we voor de aanvang van het
onderzoek al zeker van zijn. Voor het beantwoorden van de centrale vraag zullen zeker de volgende aspecten aan bod komen:
o Gaan de tarieven zoals geformuleerd binnen de vraaggestuurde bekostiging gelden als tarieven voor Talant?
o Hoe moet de doorberekening van indirecte kosten worden vormgegeven?
o Hoe moeten de interne informatiestromen worden vormgegeven in de nieuwe kostprijssystematiek?
o Hoe moet er in de toekomst worden gebudgetteerd?
Hoe deze aspecten precies hun beslag zouden vinden binnen dit onderzoek was vooraf niet precies te zeggen, maar dát ze aan bod zouden komen was zeker.
2.5 Inrichting van het onderzoek over de cycli heen
Zoals werd gezegd is voor de uitvoering van dit onderzoek gekozen voor een actieonderzoek. Om de interactie en de positieve relatie tussen de onderzoeker (A), de organisatie (B) en het onderzoeksonderwerp (X) te realiseren is een projectgroep in het leven geroepen binnen Talant, waarbinnen ik als onderzoeker fungeerde als projectleider. Er was zo een continue interactie tussen de organisatie (in dit geval een aantal managers en hoofden) en de onderzoeker over het gemeenschappelijk kennisdoel; de nieuwe kostprijssystematiek. Er werd binnen Talant een
projectgroep samengesteld uit verantwoordelijke managers en hoofden van zowel wonen als dagbesteding. De projectgroep bestond uit managers en hoofden van de drie verschillende voormalige fusiepartners (DAG Friesland, Heechhout Kaai en Maartenswouden) om zo de mogelijkheid te creëren de ontwikkelingen zoveel mogelijk aan te laten sluiten bij momenteel gehanteerde werkwijzen en de wensen en ideeën die in de organisatie leven. Tijdens de projectgroepbijeenkomsten werd door het combineren van theoretische en lokale kennis getracht te komen tot goed onderbouwde ontwikkelingsstappen waar een ieder zich in kon vinden. Tijdens de bijeenkomsten van de projectgroep werd duidelijk hoe de te ontwikkelen nieuwe kostprijssystematiek het beste aansluit bij de wensen van de betrokkenen. De projectgroep fungeerde voornamelijk als klankbord voor de
ontwikkelingsvoorstellen die ik als onderzoeker deed. Op basis van de reflecties van de projectgroep werd de koers constant bijgestuurd.
22 2.6 Conclusie
In dit hoofdstuk is beschreven wat de probleemstelling van het onderzoek is en welke onderzoeksopzet is gekozen voor de uitvoering van het onderzoek. De doelstelling van het onderzoek waar het in dit rapport om gaat, luidt:
“Het aandragen van een voorstel voor een kostprijssystematiek bij Talant, die aansluit bij de wensen van de organisatie gegeven de huidige externe
ontwikkelingen.”
Om deze doelstelling te verwezenlijken is voor de uitvoering van het onderzoek gekozen voor een ontwikkelingsgericht actieonderzoek. Er is gekozen voor de ontwikkelingsgerichte benadering, omdat: (a) interne leerstappen gemaakt moeten worden over de betekenis van huidige externe ontwikkelingen, (b) de politieke ontwikkelingen in beweging zijn en (c) interne cultuurverschillen geïntegreerd moeten worden. De reden om te kiezen voor een actieonderzoek is dat het uiteindelijke onderzoeksresultaat geïmplementeerd dient te worden in de
organisatie. Er moest dus een continue interactie zijn tussen mij en Talant, om te realiseren dat het uiteindelijke onderzoeksresultaat aan zou sluiten bij de eisen en wensen van Talant.
Het ontwikkelingsgericht actieonderzoek heeft zijn beslag gevonden door voor de uitvoering van het onderzoek gebruik te maken van een projectgroep. In deze projectgroep waren verschillende relevante belanghebbenden uit de organisatie vertegenwoordigd. De projectgroep fungeerde als klankbord voor de
ontwikkelingsstappen die ik als onderzoeker maakte. Zo werd de mogelijkheid gecreëerd constant de koers bij te sturen en het uiteindelijke resultaat zoveel mogelijk aan te laten sluiten bij de eisen en wensen van Talant.
Omdat er gekozen is voor een actieonderzoek stonden alle onderzoeksstappen vooraf niet vast. Op basis van de eerste onderzoeksstap en de terugkoppeling daarvan naar de projectgroep (en eventueel andere relevante partijen), werd de volgende onderzoeksstap geformuleerd enzovoort. In zo’n geval wordt elke stap een reflectieve cyclus genoemd. In hoofdstuk 3 t/m hoofdstuk 6 worden
respectievelijk de reflectieve cyclus 1 t/m 4 behandeld. In elk hoofdstuk zal voor de betreffende cyclus de analyse, de diagnose en de interventie worden besproken.
Tevens zal er per cyclus aangegeven worden welke methoden zijn gehanteerd voor de dataverzameling en van welke analysemethoden gebruik is gemaakt.
In hoofdstuk 3 wordt de eerste reflectieve cyclus uitgewerkt. De centrale vraag voor deze eerste cyclus is:
“Welke eisen stellen de huidige externe ontwikkelingen aan de nieuwe kostprijssystematiek van Talant?”
23 H3 Externe ontwikkelingen
3.1 Inleiding
In dit hoofdstuk wordt de eerste reflectieve cyclus in zijn totaliteit uitgewerkt.
Zoals in hoofdstuk 2 werd aangegeven moet in elke cyclus een aantal stappen doorlopen worden om te komen tot een gefundeerde input en centrale vraag voor de volgende cyclus. Het gaat hier om de volgende stappen;
- Analyse, - Diagnose, - Interventie.
De vraag die in de eerste cyclus centraal staat is:
“Welke eisen stellen de huidige externe ontwikkelingen aan de nieuwe kostprijssystematiek van Talant?”
De analyses van de externe ontwikkelingen waar het in dit hoofdstuk om gaat komen naar voren in paragraaf 3.2; de modernisering AWBZ, paragraaf 3.3; het Persoonsvolgend Budget en paragraaf 3.4; de vraaggestuurde bekostiging. De diagnose die op basis van deze externe ontwikkelingen gesteld is wordt in
paragraaf 3.5 besproken. In paragraaf 3.6 wordt de genomen ontwikkelingsstap en de terugkoppeling naar betrokken besproken. Tenslotte wordt de conclusie en de centrale vraag voor de volgende cyclus gegeven in paragraaf 3.7.
3.2 Ontwikkeling 1: Modernisering AWBZ
De afgelopen jaren is op veel maatschappelijke terreinen de klant de spil geworden waar alles om draait. Ook in de zorg is de consument van vandaag een mondige cliënt die voor zichzelf opkomt. En het gaat hierbij dan niet alleen om de kwaliteit maar ook om de kwantiteit van de zorg. Om de kosten te beheersen heeft lange tijd het verdelen van de schaarste voorop gestaan, met als gevolg vaak minder zorg dan gevraagd of simpelweg wachten op betere tijden. De afgelopen jaren is er veel extra geld vrijgekomen om de wachtlijsten aan te pakken door de overheid, maar met de toenemende zorgvraag door onder andere vergrijzing zal het nog wel even duren voor het probleem van de wachtlijsten tot het verleden behoort. Daarnaast is het gebrek aan zorgverleners een problematiek die allesbehalve bijdraagt aan betere zorg en de beantwoording van de zorgvraag.
Alom is het bewustzijn gegroeid dat het zo niet langer kan en dat het roer om moet.
Dit heeft de overheid doen besluiten radicale stappen te nemen in de financiering van zorg vanuit de AWBZ. Centraal thema in de modernisering van de AWBZ is
‘klanten kiezen’.
Huidige situatie
Ten eerste wordt hier in het kort aangegeven hoe de manier van werken momenteel precies is met betrekking tot de financiering van instellingen vanuit de AWBZ, om straks duidelijk te kunnen illustreren wat de modernisering van de AWBZ voor gevolgen heeft voor de instellingen.
De AWBZ heeft als taak het waarborgen voor de verzekerde van een doeltreffende verpleging en verzorging en het garanderen van de financiële toegankelijkheid van de zorg- en welzijnssector. Het is een volksverzekering die de gehele bevolking
