Gastcollege
verpleegkundige aandachtspunten mediumcare neuro
THOMAS MORE TURNHOUT TEAM MC AZ TURNHOUT
DEC 2021
BART VERMEYEN
I NTENSIEVE ZORGEN 2, UZA ANTWERPEN
Inhoud bijscholing:
GCS
ICP en CPP
Soorten hersenbloedingen
Monroe-Kelly en verhoogde ICP / inklemming Hersendrainages
Oplijning – monitoring Diabetes insipidus EEG
Transport en bedpositie Gliolan
DNR-codering
GCS : startscore
Startscore = referentie
◦ E: eyes – openen van de ogen
◦ M: motorische respons
◦ V: verbale respons Min 3 – max 15
Is steeds subjectieve meting!
Steeds bij opname afnemen = beginsituatie!
GCS: niet te beoordelen?
A = afasie
AT= anderstalig C = canule
D = doof
ET= endotracheale tube F = faciaal trauma
P = parese/paralyse Pt = ptose
S = sedatie
Z = zwelling
O = overige
GCS: hoe vaak – wanneer ?
Frequentie -> afhankelijk van situatie Evt bedside bij briefing?
Cave: optimistiche score, hoogste telt
Cave: test-out syndroom
pupilreactie: 3°HSZ
Druk 3HSZ -> uitval Parasympaticus ->dilatatie
Geen reactie pupil ≠ begin coma maar wel aandachtspunt!
Maximale mydriase = afh van de leeftijd
Bilaterale reactie op unilaterale belichting!
Invloed op pupillen:
Verhoogde ICP
Compressie bezenuwing Hersenstamletsels
Anoxie en ischemie
Oogingrepen oogziektes Oogdruppels en drugs
Cave: soms ook idiopathisch
Oogdruppels, aerosols, drugs:
Mydriatica ifv oogfundus
Glaucoomdruppels: geen invloed of miose Belladonna etc…
Aërosols: verstuiving product in de ogen Drugs:
◦ Miose : opiaten, heroïne en paddo’s
◦ Mydriase : amfetamines, cannabis, AD
mydriase-> fotofobie en wazig zicht
anisocorie
Maximale mydriase bij jonge
pat
Pupillometrie:
GCS: reacties op 15
Openen ogen, verbale reacties, bewegingen Pitfalls:
◦ Alle coma-pat openen ooit de ogen
◦ Verzachtende omstandigheden
◦ Taalbarrières
◦ Reflexmatige of spontane reacties
◦ Cultuur / religie
Hemibeeld of quadriplegie?
Als NT, ET of T -> ook geen score /15
Pijnprikkels:
Trapeziusdraai
Supra-orbitale druk Kaakdruk
Intraphalangeale druk
No!: nagelbed en sternum
Yes!: aspiratie en positieverandering
Locked-in syndroom
Normaal BWZ, denken en zintuigen
Zeer ernstige motorische beperking en communicatie
-> gevangen in eigen lichaam
-> vaste afspraken oogbewegingen voor iedereen!
Soorten hersenbloedingen
Epiduraal (buiten harde vlies): vaak arterieel
Subduraal (tussen dura en spinnenwebvlies): vaak veneus SAB (tussen spinnewebvlies en zachte vlies)
Intracerebraal (in het hersenweefsel), met of zonder doorbraak in de ventrikels
Sheerinjuries of diffuse axionale schade (puntiforme bloedingen)
Monroe-Kelly principe :
Monroe-Kelly principe
Bloed 10%
Hersenen 80%
Liquor 10%
ICP is verhoogd als
ICP>20 ged 5 minuten!
Primaire oorzaken hoge ICP
Trauma:
Bloeding
Contusie en contrecoup Torsie
Acceleratie - deceleratie Botfragmenten
Corpus alienum
RIP:
Tumoren
Hydrocephalie Abcessen
Cysten
Secundaire hersenschade:
Oedeem
◦ Door zwelling max 24-96u
◦ Door kneuzing, bloeding, operatie, infectie, hypoNa, overvulling, electrolietenstoornis
◦ Soms ook laattijdig Ischemie
Infecties
Vaatspasmen
-> lastige hardnekkig fenomeen met infauste prognose
Secundaire hersenschade:
vaatspasmen
Vooral bij (jonge) vrouwen met SAB thv de getroffen hersendelen tot 3-4 weken na de initiële bloeding!
Therapie:
◦ Nimotop oraal
◦ therapeutische hypertensie (Levophed, Phenylefrine…)
◦ Corotrope: IV of angiolijn
Check: TCD, CT, kliniek, andere ICP-golf
-> Erg gevreesd, vaak méér schade dan SAB
Intracraniële bloedflow :
Autoregulatie systole tss 70-150 Normaal 800ml/min
Verhoogd: PEEP, hoesten, aspiratie, braken, opgezet abdomen
Na trauma: eerst vermindering -> vermeerdering ->
vermindering
CPP als hoeksteen therapie:
CPP = MAP – ICP
MAP = (Sys + 2x Dia) / 3 Of
MAP = ( Sys + Dia ) / 3 + dia
Inklemming : soorten
Inklemming symptomen:
Woelig, rusteloos, geïrriteerd Geeuwen!
Braken Hoofdpijn
BWZ vermindert, GCS vermindert Pupil: licht- en mydriase
Papiloedeem
Cushing: hypertensie, bradycardie, onregelmatige AH Diplopie, nystagmus, fotofobie
Inklemming:
Temporaal -> anisocoor, mydriase aan één letsel (ipsilateraal)
Centraal -> bilaterale mydriase (bilateraal)
Cave: bij centrale inklemming bij
hersenstambloeding -> normale ICP mogelijk!
Decompressieve craniëctomie
CSV of liquor:
150ml, 3x ververst/dag
Plex Choroïdeus > Pacchioli+ruggenmerg Voeding, afval, geleiding, schokopvang
Bloederig CSV!!
◦ Trombus, resorptie verstoord
◦ Noodzaak IVD ( bv VPS)
Lumbale drainage
Lumbale drainage/drukmeting
Nadeel:
◦ Hogere infectiekans
◦ Verplaatsing drain
◦ Afknikking drain Voordeel:
◦ Door meer artsen uitvoerbaar
◦ Goedkoop/snel
◦ Op Medium Care of Stroke-unit ? Continu of intermittent:
-> bij hoofdpijn na SAB ( 10-15ml/u)
Afloopsysteem CSV :
Afloop EVD: 3 strategieën:
5 ‘ leeglopen tegen bepaalde waarde Aflopen tot er 3-5ml CSV gedraineerd is
EVD constant open tegen bepaalde waarde en 10’ toe zetten ifv meting
-> vooral bij bloederig CSV veel uitspoelen om obstructie en schade Pacchioli en IVD te voorkomen
! Opletten voor onbedoeld “leeglopen” -> shifting en collaps ventrikelsysteem
! Iedereen dezelfde strategie bij een patiënt : afspraak noteren
Mannitol:
Wat?
Osmotisch diureticum in 10% of 15%
Dosis: 1-1,5mg/kgL snel toedienen
Amper onverenigbaarheden, mag perifeer Cave:
◦ Hyperosmol en hyperNa -> oedeem
◦ Rebound bij plots stoppen
◦ Hypovolemie, hypotensie
Systematisch of enkel bij hoge ICP?
Hoofeinde 30-45° :
Intracranieel lucht: plat + O²
Voorkomen:
Na chirugie of penetrerend trauma Door actieve aanzuiging via EVD
Therapie over 24u:
Platte bedrust , hoofd 0° (tenzij hoge ICP) -> cave aspiratie
Max O2 via 100% NRM
Harde halskraag
Veiligheid tot beeldvorming > harde kraag
•Belemmering veneuze retour halsvenen
•Pijn, discomfort -> verhoogde ICP
Alternatieven na beeldvorming:
Zachte halskraag (na toelating arts)
Rolletjes naast hoofd bij gesedeerde pat Headblocks zijn ook niet zacht
Milde hypoT° of normoT°:
hypoT 33-36°-> meer overleving, maar geen betere outcome
Koorts is een normale reactie, maar verhoogd cerebraal metablisme Daarom -> nadruk op normothermie
Afkoelen van koorts > 38°:
◦ Medicatie: paracetamol of Dantrium
◦ Ijs –of koelelementen -> comfort?!
◦ Koeldeken/koelmatrassen -> decubitus!
Cave: correcte T°meting, K-shift, trombocytenaggregatie, shiveren..
Hypertoon zout :
Nog weinig EB maar vaak toegepast Target natriëmie 150-155
Bolusinfusen:
◦ Standaard 3 of 6 gram via spuitpomp / 30 min
◦ Enkel bij verhoogde ICP of systematisch gepland
Cave: hyperNa ( max waarde 160!)
Best therapie afbouwen ipv abrupt stoppen Noot: Dafalgan BRUIS: 1g NaCl!
Vulling en
vasopressie/inotropie
Vulling: nooit vrij glucose-infuus! Liefst Plasmalyte/ Mixte/ Ringer.. ( geen Albumine)
CPP ideaal tss 50-70mmHg
Voorkeur Levophed en Phenylefrine Cave extremiteiten:
◦ Kleur en T°
◦ Pulsaties voelbaar/Doppler
◦ Capillaire refill
◦ Geen vette watten!
Effect torenhoge
vasopressie/inotropie:
Bloeding versus trombose:
Bloeding = bloeduitstroom door beschadigd bloedvat (trauma, aneurysma, TC…)
◦ Geeft verhoogde ICP, oedeem, spasmes…
Trombose = afsluiting van bloedvat (trombus, chronisch gegroeid of acuut afgeschoten)
◦ Geeft geen verhoogde ICP
◦ Achterliggend weefsel droogt uit, verschrompeld
Volksmond ‘attac” = allebei
Voeding en glycemie:
Voorkeur SV> TPN, hoog-Cal maar laag-glucose, binnen eerste week als mogelijk ( deadline dag 10)
Postpyloor als gastroparese Erythromycine als prokineticum
◦ Voor start EKG ifv verlengd QT
◦ Resistentie ( Clostridium Dif) Residu:
◦ Max 300ml voor druk op pyloor(of max 2x inloopsnelheid=verouderd idee) Hyperglycemie vermijden
◦ Kortwerkende insulines, SC-schema of via IV-drip
◦ Opletten voor te strakke waarde -> gevaar voor freq hypoglycemies Defaecatie: RT, laxativa… ( orale fleet, Bifiteral, Movicol…)
Glycemie-ontregeling:
Hersenen verbruiken veel glucose Door TBI:
◦ Stressrespons-> stresshormonen
◦ Lagere insulinesecretie en –gevoeligheid
◦ Inflammatoire respons
Ontregeling bestaande DM I en II Behandelingen: OK, voeding…
Hyperglycemie:
Meer glucose -> meer lactaat in anaërobe zone
Lactaat geeft acidose -> oedeem, necrose, toename ischemie
Hyperglyc geeft hogere viscositeit -> toename ischemie…
Hyperglyc intensifieert spasmen
Noot: ook slechte CO of sat geeft veralgemeende acidose (meetbaar bloedgas)
Richtlijnen 2021:
Hypo- en hyperglycemie vermijden, maar geen duidelijke targets
SV met laag gehalte aan glucose
Snelwerkende insulines + freq bloedgas of POCT
Let op bij cortisone-therapie: vrijzetting bommetje suiker
Geen pure Glucose5%-infusen omwille van hypo-osmolair-> toename oedeem
Anti-E en Nimodipine:
Anti-Epileptica:
Eerste 7d
Langer als E-insulten Profylactisch
Difantoine alleen met fysiologisch
Nimodipine : Aneurysmabloeding en SAB Alleen oraal EB
6x60mg
Cave start IV
◦ Hypotensie
◦ Eerste 2u halve dosis
Oogzorg – haarzorg:
frequent kunsttranen/oogzalf (min elke 4u) Afplakken ogen?
◦ opgelet pleister op oog!
◦ Nat fysiologisch compres
Als rood -> eerst kweek, dan antibiotische zalf
Haarzorg:
◦ Opletten met speldjes, dotjes, knopen ikv decubitus en bij trepanaties
◦ Baardzorg versus slijmen, trachea… -> eventueel scheren ( navraag pat/familie!)
◦ Voor bezoekers = parameters voor zorgkwaliteit
Plaatsing hersendrains
Isobethadine-haarwassing pre-op
Stollingscontrole als mogelijk
Subarachnoidaal
Intraparenchymateus ventriculair
Drukmeting ICP:
Op eerste kraantje van afloopsysteem, zo dicht mogelijk bij drain
Freq nullen ( 2-3x/dag )
Zichtbare oscillatie vocht in de leiding
NOOIT continue flushlijn!!!
Als verstopt: doorspuiten naar collector toe.
hoogte afloopsysteem EVD
EVD: ventrikeldrain
EVD: tunneling en plaatsing
Oude Codman
nieuwe Codman
Pressio 2: 3-staps ijking
Zorg hersendrains:
1x/24u staalname kweek
Geen AB-zalf: resistentie en geïmpregneerde drain Verband vernieuwen alleen als vuil/nat
Isobethadineshampoo bij bebloed haar
! Duralijm: verband niet verwijderen
! Fixatie tracheo -> veneuze retour
! Als lekkage langs drain -> ventriculitis
Gehecht compres ifv
weefsellijm
Minimale oplijning:
Arteriële lijn -> art druk en cpp EVD
O2-saturatiemeting
Blaassonde met blaasT°
Centrale lijn (minimaal 3lumen) Maagsonde of postpyloor
Als GCS<7: tracheo met subglottissuctie Evt continu EEG bij status epilepticus
Vpk interacties
GCS
Voldoende comfort/sedatiediepte Hoofdeinde 30°
Hoofd-nek neutrale positie Preventie decubitus en DVT Minimale aspiraties
Voeding en laxativa
‘Prikkelarme’ omgeving
Streefdoelen:
ICP < 20 mmHg
CPP tussen 50-70 mmHg Sat > 90 en PO2 > 60
T° < 38°
Hgl > 7
Voeding binnen 1 week (doel 25 Kcal/kgL/d)
Rode alarmsignalen:
GCS vermindert met 2p
Plots verlies lichtreactie pupillen Plotse anisocorie, verschil >2mm Plotse nieuwe motore uitval
Inklemmings-PM:
◦ hypertensie
◦ bradycardie
◦ onregelmatige AH
Diabetes insipidus:
Tekort aan ADH door insufficiënte hypofyse:
Urineproductie >500ml/u Kleurloze urine
Densiteit urine kleiner of gelijk aan 1005
Check: geen Mannitol recent gehad?
-> Minirin! (werkt altijd!!)
EEG:
Doel:
◦ Opsporen E
◦ Evalueren hersenactiviteit bij vertraagd ontwaken
◦ Monitoring E-med bij status epilepticus Hoe:
◦ Continue of intermittent
◦ Frontaal of algemeen
Frontale EEG-monitoring
Continue frontaal EEG :
EEG continu compleet :
Continue algemeen EEG
Transport:
Codman -> NMR max 1,5 Tesla
10-minuten test hoofd platte ligging
Minimalewaarden + curves op monitor:
1. Hartritme 2. 02-saturatie
3. Capnografie (vooral bij ETT -> ICU) 4. Art. Bloeddruk
5. ICP en CPP
Complicaties bedpositie:
Spasticiteit = verhoogde spiertonus Contracturen
◦ Blijvende samentrekking spieren
◦ Verschrompeling of verkorting weefsels Subluxatie schouder
Oedeem
Schouder-hand-syndroom
◦ Sympatische ontregeling extremiteit Decubitus
Verslikken, aspiratiepneumonie Noot: Fraxi/Clexane pas na 24-48u
LIGGEN OP DE RUG
Met schoenen in bed: hoge
schoenen!!
Fluorescentie Gliolan :
Gliolan : glow in the dark
20mkg/kgL 2u voor narcose Fluorescentie bij blauw licht
CAVE: tot 24u na inname géén directe lichtbronnen!
1. Gesloten, tegen het licht afgeplakte box 2. Instructies aan de deur voor iedereen 3. Geen ooglampje voor GCS ?
4. Ook bij transport !
Hoeveel licht mag er werkelijk?? Te streng?
Verduisteren box + afdeling
Gliolan: transport
DNR-codering:
Code 0 - 1 – 2 - 3
◦ Door artsen te bepalen
◦ Geen familiebeslissing, wel uitleg en meedelen (men heeft recht op zorg, maar kan geen specifieke behandeling eisen!)
◦ Rol aangestelde vertegenwoordiger
◦ Pat: ETT, trachea, suf, verward ??
Code is veranderbaar in beide richtingen
Bij code 3 -> geen einde zorg, maar nadruk op comfortzorg en pijnbestrijding, ook als dit het leven inkort!
Withholding – withdrawing :
Withholding = niet toepassen van nieuwe acties Withdrawing = staken van lopende acties
Withdrawing = moeilijker voor familie
◦ Ga mee met arts voor gesprek
◦ Eenheid in woorden, groepsbeslissing
◦ Nadien vragen aan vpk
◦ Uitleg, geen onderhandeling
Ondersteuning familie:
Luisterende oor, geen klaagmuur Bevestigen onzekerheden
Nooit minimaliseren!
Beperkt tot dag zelf / korte termijn
Beperkt tot vpk items ( diagnose en prognose = artsentaak) Vast aanspreekpersoon
Geen belangrijke info via telefoon Wat is stabiel?
De vegetatieve status !
Niemand wil als ‘plant’ verder maar:
◦ Wettelijke beperkingen levenseinde ( geen bewezen ondraaglijk lijden)
◦ Religieuze beperkingen: moslims, Joden…
◦ Effect films en internetverhalen
◦ 1x op 30 jaar
Praktijk: transfert reva of rusthuis met evt DNR2-code.
Wettelijk aspect info geven:
In praktijk alleen partners/kinderen
-> opgelet met sommige info ( bv HIV, tumor)
Cave:
Media
Tegenpartij
Politie, gerecht, advocaat Verzekeringen
Werkgevers PC bedside
