Proef ingediend met het oog op het behalen van de graad van Master in het Management en Beleid van de Gezondheidszorg
Ervaringen van genderincongruente personen met gezondheidszorg in Vlaanderen
Experiences of gender incongruent people using health care in Flanders
PIETER CLAUS 0538343 2019 – 2020
Promotor: Prof. Dr. Mark Leys Geneeskunde en Farmacie
Proef ingediend met het oog op het behalen van de graad van Master in het Management en Beleid van de Gezondheidszorg
Ervaringen van genderincongruente personen met gezondheidszorg in Vlaanderen
Experiences of gender incongruent people using health care in Flanders
PIETER CLAUS 0538343 2019 – 2020
Promotor: Prof. Dr. Mark Leys Geneeskunde en Farmacie
Abstract
Pieter Claus. Ervaringen van genderincongruente personen met gezondheidszorg in Vlaanderen.
Probleemstelling:
Onderzoek toont aan dat genderincongruente personen frequent negatieve ervaringen beleven bij het raadplegen van gezondheidszorg. Dit leidt tot het uitstellen of vermijden van gezondheidszorg en heeft een nefaste impact op zowel de fysieke als de mentale gezondheid.
Doelstelling:
Het doel van dit onderzoek is om inzicht te verwerven in de ervaringen van genderincongruente personen met zowel reguliere als transspecifieke gezondheidszorg in Vlaanderen om zorgverleners en beleidsmakers meer inzicht te bieden in deze ervaringen.
Hoofdonderzoeksvraag:
Welke positieve of negatieve ervaringen beleven genderincongruente personen bij het raadplegen van gezondheidszorg in Vlaanderen?
Methode:
Een kwalitatief onderzoek werd uitgevoerd aan de hand van tien semigestructureerde interviews binnen een periode van tien weken met volwassen genderincongruente personen, waaronder vier transmannen, vier non-binaire personen en twee transvrouwen. Van elk interview werd een audio opname gemaakt om letterlijk te transcriberen. De verworven data werd geanalyseerd en gecodeerd.
Resultaten:
Na data-analyse konden de resultaten opgedeeld worden in twee hoofdthema's: maatschappij en gezondheidszorg. Het merendeel van de participanten voelde zich niet aanvaard door de maatschappij. Het negatief bejegend worden was het sterkst voelbaar bij participanten ouder dan vijfentwintig jaar. Er werden zowel positieve als negatieve ervaringen gerapporteerd met zorgverleners binnen de reguliere en transspecifieke gezondheidszorg. Transvrouwen en non-binaire personen zijn, volgens de participanten, het meest kwetsbaar om negatieve ervaringen te beleven.
Het uitstellen of vermijden van gezondheidszorg werd niet vermeld. Er werd wel van zorgverlener of zorginstelling veranderd.
Discussie:
De negatieve ervaringen zijn grotendeels overeenkomstig met de resultaten uit eerder onderzoek.
Verder worden de positieve ervaringen met gezondheidszorg in Vlaanderen voor de eerste keer belicht. Aanbevelingen om negatieve ervaringen te beperken en te voorkomen worden beschreven.
Conclusie:
De bevindingen van dit onderzoek tonen aan dat genderincongruente personen zowel negatieve als positieve ervaringen beleven bij het raadplegen van reguliere en transspecifieke gezondheidszorg in Vlaanderen. De ervaringen zijn wel overwegend positief en negatieve ervaringen komen het meest voor bij non-binaire personen binnen de reguliere gezondheidszorg.
Trefwoorden: Genderincongruentie, Transgender, Ervaringen, Gezondheidszorg, Vlaanderen
Abstract
Pieter Claus. Experiences of gender incongruent people using health care in Flanders.
Background:
Studies show that gender incongruent people frequently have negative experiences when using health care. This leads to postponement or avoidance of health care and has a detrimental impact on both physical and mental health.
Aim:
The aim of this study is to gain insight into the experiences of gender incongruent people with both regular and trans-specific health care in Flanders in order to provide health care providers and policy makers more insight into these experiences.
Problem-aim-key-question:
Which positive or negative experiences do gender incongruent people have when using health care in Flanders?
Method:
A qualitative study was conducted with ten semi-structured interviews in a time lapse of ten weeks with adult gender incongruent people, including four trans men, four non-binary people and two trans women. Each interview was audio recorded and transcribed verbatim. The obtained data was coded and analyzed.
Results:
After data analysis, the results could be divided into two main topics: society and health care. The majority of the participants did not feel accepted by society. Being negatively treated was felt most among participants over the age of twenty-five. Both positive and negative experiences were reported with health care providers within regular and trans-specific health care. According to the participants, trans women and non-binary people are most vulnerable to have negative experiences with health care. Postponement or avoidance of health care has not been reported. However, a change of health care provider or health care institution was made.
Discussion:
The negative experiences mostly correspond with findings from prior studies. Also, the positive experiences with health care in Flanders are highlighted for the first time. Recommendations to restrict and prevent negative experiences are described.
Conclusion:
The findings of this study show that gender incongruent people have both negative and positive experiences when using regular and trans-specific health care in Flanders. However, the experiences are predominantly positive and negative experiences are most common among non-binary people with regular health care.
Keywords: Gender incongruence, Transgender, Experiences, Health Care, Flanders
Voorwoord
Deze masterproef werd geschreven met het oog op het behalen van de graad van Master in het Management en Beleid van de Gezondheidszorg aan de Vrije Universiteit Brussel en vormt het sluitstuk van een leerrijke en uitdagende periode.
Ik ben dankbaar dat ik als afsluiter van deze opleiding mij heb mogen verdiepen in een onderwerp dat bijdraagt aan de transgender gemeenschap. Het onderzoek van mijn masterproef heb ik dan ook met veel interesse uitgevoerd. Het was een leerzaam traject waarin ik kennis heb gemaakt met de ervaringen van genderincongruente personen met gezondheidszorg in Vlaanderen.
Van deze gelegenheid wil ik gebruik maken om een speciaal woord van dank te richten tot diegenen die hebben bijgedragen tot de realisatie van mijn masterproef. Zonder hun gewaardeerde hulp zou ik dit onderzoek nooit tot een goed einde hebben kunnen brengen.
Allereerst wil ik alle participanten bedanken voor hun kostbare tijd die zij hebben vrijgemaakt voor het afleggen van de interviews die deel uitmaken van deze masterproef. Ondanks de gevoeligheid van het onderwerp gaven zij mij het vertrouwen om met hen een gesprek aan te knopen. Hun enthousiasme over initiatieven die bijdragen tot de erkenning van genderincongruente personen gaven mij een stimulans om dit onderzoek te verwezenlijken. Het was een eer om met hen kennis te mogen maken en hun verhalen te mogen aanhoren. Zonder hun vrijwillige medewerking had ik dit onderzoek nooit kunnen realiseren. Duizendmaal dank hiervoor.
Een groot woord van dank gaat ook uit naar alle organisaties die interesse toonden in mijn onderzoek.
Zonder hun hulp en toevertrouwen was het niet gelukt om participanten te rekruteren.
Daarnaast gaat mijn dank uit naar prof. dr. Mark Leys voor de kans om mij te verdiepen in dit onderwerp. Zijn inzichten en belangstelling in deze materie hielpen mij om een literatuuronderzoek te verrichten waardoor ik met een goede basis en achtergrondinformatie van start kon gaan. Ik kon steeds op hem rekenen voor begeleiding en kwalitatieve opvolging bij het schrijven van deze masterproef. De grondige feedback en de gesprekken gaven mij moed en motivatie om er steeds weer voor te gaan. Bovendien wil ik hem ook bedanken voor zijn eerlijke en kritische reflecties waardoor ik telkens werd uitgedaagd om het beste uit mij te halen tijdens dit leerproces.
Ook wil ik mijn ouders en mijn vriend bedanken voor hun geduld, onvoorwaardelijke steun en aanmoedigende woorden tijdens deze opleiding en het schrijven van deze masterproef. Het aantal keren dat ik mijn hart heb gelucht is niet op één hand te tellen. Bedankt om steeds in mij te geloven en een luisterend oor te zijn.
Tot slot mogen mijn vrienden en collega’s ook niet ontbreken. Toen ik vier jaar geleden vertelde dat ik mijn werk met een universitaire studie ging combineren verklaarden zij mij voor gek. Toch hebben zij mij steeds gesteund en de motivatie gegeven om door te zetten tot het einde.
Bedankt iedereen.
Inhoudsopgave
1. Inleiding 1
1.1. Probleemstelling 1
1.2. Maatschappelijke en gezondheidswetenschappelijke relevantie 3
1.3. Doelstelling 3
1.4. Vraagstelling 4
1.5. Leeswijzer 4
2. Literatuurstudie 5
2.1. Terminologie 5
2.2. Gender 7
2.3. Wetgeving anti-discriminatie 8
2.4. Medisch denkkader 10
2.5. Stigma 12
2.5.1. Stigma op meerdere niveaus 12
2.5.1.1. Structureel niveau 13
2.5.1.2. Interpersoonlijk niveau 13
2.5.1.3. Individueel niveau 14
2.6. Traject van reguliere tot transspecifieke gezondheidszorg 15
2.7. Ervaringen met gezondheidszorg 19
2.7.1. Internationaal 19
2.7.2. Nationaal 22
2.7.3. Kwetsbare groepen 23
2.8. Conclusie literatuurstudie 24
3. Methodologie 25
3.1. Onderzoeksmethode 25
3.1.1. Kwalitatief onderzoek 25
3.1.2. Verkennend onderzoek 25
3.1.3. Biografisch onderzoek 26
3.2. Onderzoeksvragen 27
3.2.1. Hoofdonderzoeksvraag 27
3.2.2. Onderzoeksdeelvragen 27
3.3. Dataverzameling 27
3.4. Selectie participanten 28
3.5. Onderzoeksproces 30
3.6. Data-analyse 31
3.7. Kwaliteitscriteria 32
3.8. Ethische overwegingen 33
4. Resultaten 36
4.1. Inleiding 36
4.2. Maatschappij 38
4.2.1. Aanvaarding van genderincongruente personen door de maatschappij 38 4.2.2. Bejegening van genderincongruente personen door de maatschappij 38 4.2.3. Meest kwetsbare groepen voor negatieve bejegening door de maatschappij 39
4.2.4. Oorzaken voor de bejegening door de maatschappij 40
4.2.5. Gevolgen van de bejegening door de maatschappij 41
4.3. Gezondheidszorg 42
4.3.1. Bejegening door zorgverleners 42
4.3.2. Reguliere gezondheidszorg 43
4.3.2.1. Psycholoog 43
4.3.2.2. Huisarts 44
4.3.2.3. Osteopaat 45
4.3.2.4. Personeel psychiatrische afdeling algemeen ziekenhuis 45
4.3.2.5. Gynaecoloog 46
4.3.3. Transspecifieke gezondheidszorg 47
4.3.3.1. Transgender Infopunt medewerkers 47
4.3.3.2. Genderpsycholoog 47
4.3.3.3. Endocrinoloog 48
4.3.3.4. Chirurg 49
4.3.3.5. Logopedist 49
4.3.3.6. Wachttijden 50
4.3.3.7. Verwijsbrief voor een behandeling 51
4.3.4. Meest kwetsbare groepen voor negatieve bejegening door zorgverleners 52 4.3.5. Verschil reguliere en transspecifieke gezondheidszorg 53
4.3.6. Vermijden van gezondheidszorg 54
5. Discussie 55
5.1. Inhoudelijke reflectie 55
5.2. Sterkten onderzoek 58
5.3. Beperkingen onderzoek 59
5.4. Aanbevelingen 60
6. Conclusie 62
7. Literatuurlijst 63
Inhoudsopgave tabellen en figuren
Tabel 1. Terminologie 6
Figuur 1. Transgender Zorgpad 17
Tabel 2. Overzicht participanten 37
Lijst van gebruikte afkortingen
IGVM Instituut voor de Gelijkheid van Vrouwen en Mannen FRA European Union Agency for Fundamental Rights ICJ International Court of Justice
ISHR International Service for Human Rights
LGBTQ+ Lesbian, Gay, Bisexual, Transgender and Queer or Questioning DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
ICD International Classification of Diseases
WPATH World Professional Association for Transgender Health SOC Standards Of Care
Mogelijke beperkingen bij het uitvoeren van MP wegens de coronacrisis maart 2020 De auteur is de mening toegedaan dat voornoemde beperkende maatregelen geen noemenswaardige negatieve invloed hebben gehad op het onderzoek dat in deze masterproef is uitgewerkt.
1. Inleiding
1.1. Probleemstelling
De Wereldgezondheidsorganisatie hanteert de term ‘genderincongruentie’ als omschrijving voor personen die een duidelijke en aanhoudende incongruentie ervaren tussen de genderidentiteit en het biologisch geslacht. De term genderidentiteit verwijst naar het innerlijk gevoel een man, vrouw, beide of geen van beide te zijn. Doorgaans komt dit innerlijk gevoel en de manier waarop men zich identificeert overeen met het toegewezen biologisch geslacht bij de geboorte. Het kan ook echter voorkomen dat de genderidentiteit niet congruent is met het biologisch geslacht. In dit geval spreekt men van genderincongruentie [1].
Het is theoretisch en praktisch onmogelijk om de exacte prevalentie van genderincongruente personen in Vlaanderen te bepalen. Deze groep is uiteenlopend waardoor het niet altijd duidelijk is wie kan meegeteld worden binnen deze populatie. Niet alle genderincongruente personen maken de keuze om hun ervaren incongruentie tot uiting te brengen en ondernemen ook niet allemaal sociale, medische of juridische stappen, waardoor ze geregistreerd worden. Enkel diegenen die een verandering van juridisch geslacht hebben aangevraagd zijn zichtbaar in de statistieken.
Genderincongruente personen zijn in die zin een deels ‘verborgen’ populatie. Het is belangrijk om op te merken dat niet alle genderincongruente personen onvrede voelen met het biologisch geslacht en een wens hebben om verdere stappen te ondernemen. De populatie van genderincongruente personen is dus breder dan enkel diegenen die verdere stappen ondernemen [2].
In 2015 hebben er twee bevolkingsonderzoeken plaatsgevonden in Vlaanderen, een onderzoek bij de algemene bevolking en een onderzoek bij personen die behoren tot een seksuele minderheidsgroep. Deze onderzoeken stelden genderincongruentie vast bij 0,7 procent van personen met een mannelijk biologisch geslacht en 0,6 procent van personen met een vrouwelijk biologisch geslacht in de algemene bevolking en daarnaast bij 0,9 procent van personen met een mannelijk biologisch geslacht en 2,1 procent van personen met een vrouwelijk biologisch geslacht bij personen die behoren tot een seksuele minderheidsgroep. Op basis van deze onderzoeken vinden we een indicatie van zeventienduizend vierhonderdenzeven genderincongruente mannen en veertienduizend negenhonderdeenentachtig genderincongruente vrouwen in Vlaanderen [3].
Het Instituut voor de Gelijkheid van Vrouwen en Mannen (IGVM) meldt dat tussen de periode van 1993 en 2017 duizend vierenvijftig personen een medische geslachtsaanpassende behandeling hebben ondergaan in België. Deze populatie is nog relatief ‘jong’ in die zin dat de eerste generatie pas een geslachtsaanpassende behandeling onderging in de jaren 60. Vanaf het jaar 1993 wordt er een stijgende evolutie waargenomen in het aantal wijzigingen van geslachtsregistratie. Sedert één januari 2018 is er een nieuwe wet van kracht gegaan waarbij het niet langer nodig is om een geslachtsaanpassende behandeling te ondergaan om een wijziging in geslachtsregistratie te verwezenlijken. Sinds de invoering van deze wet is er opnieuw een aanzienlijke stijging waargenomen in het aantal wijzigingen in geslachtsregistratie. Wanneer er een vergelijking wordt gemaakt tussen de verschillende gewesten in België wordt geconcludeerd dat negenenzestig procent van de wijzigingen in geslachtsregistratie heeft plaatsgevonden in Vlaanderen [4].
Wetenschappelijk onderzoek naar deze doelgroep is schaars en voornamelijk van medische of juridische aard. Onderzoek naar de maatschappelijke positie, de leefwereld en de ervaringen zijn een nagenoeg braakliggend domein. De kennis- en onderzoeksontwikkelingen met betrekking tot dit thema zijn relatief nieuw waarbij de socioculturele positie tot op heden amper werd onderzocht [5].
Het beschikbaar onderzoek toont aan dat deze populatie regelmatig problemen ervaart op vlak van gezondheidszorg. Het aantal klachten over verbaal geweld, fysiek geweld, discriminatie en pesterijen opgetekend door holebi- of gelijkekansinstellingen, de politie en antidiscriminatiemeldpunten, geven een indicatie dat er heel wat problemen zijn bij het raadplegen van gezondheidszorg [5,6]. Een onderzoek uit België toont aan dat zeventig procent van de personen die behoren tot de transgenderpopulatie reeds negatieve ervaringen hebben beleefd bij het raadplegen van reguliere gezondheidszorg. Diegenen die openlijk leven volgens hun genderidentiteit worden meer geconfronteerd met negatieve ervaringen dan diegenen die niet openlijk leven volgens hun genderidentiteit. Het niet correct geïnformeerd worden over de ervaren incongruentie, niet kunnen doorverwezen worden naar transspecifieke gezondheidszorg, verbaal geweld, kritiek op uiterlijke kenmerken en gedrag, ongewenste intimiteiten, minder kwalitatieve behandelingen, het negeren van transspecifieke noden, ongepaste nieuwsgierigheid vertonen en het plaatsen van patiënten in verkeerde afdelingen in zorginstellingen zijn een aantal voorbeelden van de meest voorkomende negatieve ervaringen. Vijfentwintig procent van hen stelt omwille van deze negatieve ervaringen gezondheidszorg uit of mijdt dit domein en doet slechts in ernstige situaties of na verloop van tijd opnieuw beroep op de gezondheidszorg. Er ontstaat angst om een zorgverlener of een zorginstelling te raadplegen. Dit belemmert de verdere toegang tot transspecifieke gezondheidszorg waardoor sommigen onder hen nooit tot een medische geslachtsaanpassende behandeling komen [6].
Het uitstellen of mijden van gezondheidszorg door het beleven van negatieve ervaringen heeft een nefaste impact op de gezondheid van deze populatie. Dit uitstel- en mijdgedrag kan leiden tot gevolgen voor de fysieke gezondheid, maar heeft ook een invloed op de mentale weerbaarheid en kan bijgevolg leiden tot mentale gezondheidsproblemen [6,7]. Dit terwijl deze populatie reeds een kwetsbare groep vormt voor mentale gezondheidsproblemen door intra- en interpersoonlijke stressoren [8,9]. De prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen, affectieve stoornissen en angststoornissen is beduidend hoger dan bij cisgender personen [9]. Daarenboven vertoont deze populatie ook een hoge prevalentie van suïcidale gedachten en suïcidepogingen [6,8]. Onderzoek toont aan dat de gezondheidstoestand en het welzijn van genderincongruente personen merkbaar verbetert na een medische geslachtsaanpassende behandeling [7,9,10].
Gezien het feit dat er in Vlaanderen een stijgend aantal genderincongruente personen wenst over te gaan tot een medische geslachtsaanpassende behandeling en daarvoor genoodzaakt zijn om gezondheidszorg te raadplegen, wil deze masterproef nagaan welke ervaringen deze populatie beleeft bij het raadplegen van zowel reguliere als transspecifieke gezondheidszorg in Vlaanderen.
1.2. Maatschappelijke en gezondheidswetenschappelijke relevantie
Hoewel er in de laatste decennia steeds meer debat gevoerd wordt omtrent deze populatie, er steeds meer zichtbaarheid is in de media en men het taboe zoveel mogelijk probeert te doorbreken, blijkt erkenning van deze minderheidsgroep nog steeds een knelpunt te zijn. Attitudeonderzoeken tonen aan dat de maatschappelijke aanvaarding en normalisering van genderincongruente personen nog steeds een uitdaging is. Een inclusieve en genderdiverse samenleving is nog niet aan de orde [11,12].
Geweld en discriminatie ten aanzien van genderincongruente personen komt nog steeds voor in verschillende levensdomeinen, waaronder voornamelijk in het domein van gezondheidszorg.
Ondanks recente wetswijzigingen van inclusieve beleidsinitiatieven waardoor iedereen in België wettelijk beschermd is tegen vormen van discriminatie op grond van geslachtsverandering, genderexpressie en genderidentiteit, kan worden geconcludeerd dat er nog steeds een contradictie is tussen de wet en de intolerante gedragingen ten aanzien van deze populatie [6]. Hoewel België hierover op formeel vlak aanzien wordt als één van de meest progressieve landen, is erkenning nog steeds onvoldoende aanwezig [13].
Naast een maatschappelijke relevantie wil deze masterproef een kleine bijdrage leveren in het domein waar wetenschappelijk onderzoek schaars is. Een vergelijking met onderzoek op internationaal niveau toont aan dat er in België een inhaalbeweging moet gemaakt worden om de ervaringen van transgender personen met gezondheidszorg in kaart te brengen. Met de resultaten van deze masterproef wenst de onderzoeker wetenschappelijke lacunes aan te vullen door specifiek onderzoek te verrichten naar de ervaringen van genderincongruente personen met gezondheidszorg in Vlaanderen. Wetenschappelijk onderzoek en de daaruit voortvloeiende resultaten kunnen een basis vormen naar een inclusieve samenleving wanneer er voldoende inzicht en kennis aanwezig is.
1.3. Doelstelling
Het doel van dit verkennend onderzoek is het verwerven van inzicht in de ervaringen die genderincongruente personen hebben met het raadplegen van zowel reguliere als transspecifieke gezondheidszorg in Vlaanderen. Dit wordt beoogd door het verkrijgen van authentieke data aan de hand van een kwalitatief onderzoek met semigestructureerde interviews. Deze doelstelling is tot stand gekomen vanuit de overtuiging dat beleidsmakers en zorgverleners kunnen leren uit de ervaringen van genderincongruente personen met gezondheidszorg. Hierdoor kan er in de toekomst meer aandacht worden geschonken aan de manier waarop men deze populatie begeleidt en behandelt en kan er meer begrip worden getoond voor de moeilijke situaties waarmee zij worden geconfronteerd. Daarenboven bestaat het doel van deze masterproef ook uit het vervolledigen van de huidige kennishiaat in de wetenschappelijke literatuur. Meerdere auteurs gaven reeds aan dat het van belang aan is om meer inzicht te verwerven in dit onderwerp om de ernst van deze situatie aan te kaarten [5,6].
1.4. Vraagstelling
Na een introductie met de probleemstelling richt dit verkennend onderzoek zich op de volgende hoofdonderzoeksvraag: “Welke positieve of negatieve ervaringen beleven genderincongruente personen bij het raadplegen van gezondheidszorg in Vlaanderen?”
Om een grondig beeld te kunnen schetsen van deze ervaringen en om de hoofdonderzoeksvraag zo efficiënt mogelijk te beantwoorden is het noodzakelijk dat er een aantal operationele vragen worden beantwoord: "In welke mate en op welke manier beleven genderincongruente personen positieve of negatieve ervaringen bij het raadplegen van gezondheidszorg?", "Wat zijn de oorzaken en de gevolgen van het beleven van positieve of negatieve ervaringen bij het raadplegen van gezondheidszorg?" en "Bij het raadplegen van welk soort zorginstelling of zorgverlener beleven genderincongruente personen positieve of negatieve ervaringen?".
1.5. Leeswijzer
Hoofdstuk twee vormt het theoretisch kader waarbij vanuit de wetenschappelijke literatuur een achtergrond wordt geschetst over het onderzoeksonderwerp. Deze literatuurstudie bestaat uit zeven hoofdstukken en focust zich op belangrijke inzichten met betrekking tot de probleemstelling in de huidige wetenschappelijke stand van zaken. Ter afsluiting van dit hoofdstuk volgt een conclusie met de voornaamste bevindingen uit de literatuurstudie. In bijlage I en bijlage II staan de methodische stappen beschreven die werden gehanteerd voor het verwerven van literatuur.
Hoofdstuk drie gaat vervolgens in op het empirisch luik waarbij de methodologie van het onderzoek wordt besproken en beargumenteerd. Er wordt in dit hoofdstuk een beschrijving gegeven van de onderzoeksmethode, de hoofdonderzoeksvraag en onderzoeksdeelvragen, de dataverzameling, het rekruteren van participanten, het onderzoeksproces, de data-analyse en ten slotte de ethische overwegingen met een toelichting over de goedkeuring van de Commissie Medische Ethiek.
Hoofdstuk vier presenteert de resultaten van het onderzoek en bestaat uit objectieve waarnemingen zonder enige vorm van interpretatie. In de inleiding wordt een korte toelichting gegeven over de totstandkoming van dataverzameling en de thema's die aan bod komen. Vervolgens worden de resultaten opgedeeld in twee hoofdthema's, maatschappij en gezondheidszorg.
In hoofdstuk vijf volgt de discussie waarbij kritisch wordt gereflecteerd over de inhoud en het verloop van het onderzoek. Er wordt een inhoudelijke reflectie gemaakt tussen de resultaten en de bevindingen uit de literatuurstudie. Verder worden de methodologische inhoudelijke sterkten en beperkingen besproken met argumentatie waar toekomstig onderzoek zich kan op focussen.
Daarenboven worden er ook aanbevelingen geformuleerd voor de beleids- en managementpraktijk.
Tot slot wordt in hoofdstuk zes een conclusie getrokken door het beantwoorden van de hoofdonderzoeksvraag en onderzoeksdeelvragen op basis van de resultaten van het onderzoek.
In bijlage III wordt op een grafische wijze de planning en de voorziene tijdspanne van deze masterproef weergegeven aan de hand van een Gantt Chart.
2. Literatuurstudie 2.1. Terminologie
In de literatuur wordt een rijkdom aan identiteiten van het genderspectrum beschreven die in eerste instantie overeenkomstig lijken, maar toch een verschillende inhoudelijke betekenis hebben. Deze termen worden bijgevolg frequent mis geïnterpreteerd door het brede publiek.
De eerste termen inzake het transgenderthema duiken in de literatuur op vanaf de jaren 50 ter illustratie van de sociaal geconstrueerdheid van gender. Er wordt voor het eerst gebruik gemaakt van de termen travestie en transseksualiteit. Deze termen worden vanuit het medisch oogpunt aanzien als pathologisch waarbij er sprake is van een probleem dat moet worden opgelost. In de loop van de tijd zijn er talloze nieuwe termen ontstaan van identiteiten van personen die zichzelf niet comfortabel voelen in het binaire man en vrouw systeem. Deze rijkdom aan genderidentiteiten wordt steeds meer beschreven in de literatuur waardoor er conceptual blurring ontstaat. Er ontstaan onderlinge overeenkomsten waardoor het niet steeds duidelijk is tot welke identiteit iemand nu concreet behoort [6]. Niettegenstaande is deze indeling arbitrair waarbij het belangrijk is om te vermelden dat iemand niet in één hokje moet worden geplaatst. Het geven van één omsluitende definitie die toepasselijk is voor iedereen is namelijk ongewenst en onmogelijk [1].
De term transgender is ontstaan in de jaren 90. Deze term wordt in de literatuur omschreven als een parapluterm die verwijst naar alle personen bij wie de genderidentiteit niet overeenkomstig is met het biologisch geslacht en alle personen die niet voldoen aan de verwachtingen die rond gender bestaan [14]. Deze overkoepelende term wordt gehanteerd in zijn breedste vorm en verwijst naar een veelzijdige gemeenschap aan personen die niet voldoen aan de cisgender normen en niet geheel in de genderbinariteit passen. Onder deze parapluterm behoren enerzijds genderincongruente personen, waaronder transvrouwen, transmannen, non-binaire personen en anderzijds diegenen die niet voldoen aan de verwachtingen rond gender, waaronder travesties, crossdressers en queer personen. Sommigen onder hen wensen vroeg of laat een sociale transitie (bijvoorbeeld een nieuwe aanspreekvorm) en een medische transitie (bijvoorbeeld een geslachtsaanpassende behandeling) te ondergaan, terwijl anderen enkel een sociale transitie of een medische transitie wensen te ondergaan. Een andere deelgroep identificeert zich helemaal niet met het binaire man en vrouw systeem en wenst noch een sociale noch een medische transitie te ondergaan [15].
Het is voor zorgverleners belangrijk om aandacht te hebben voor het hanteren van een correcte terminologie tijdens het communiceren met deze populatie. Voor veel zorgverleners is dit echter niet eenvoudig gezien de veranderende tendensen en het continu ontstaan van nieuwe terminologie [15].
Het hanteren van onjuiste of verouderde terminologie kan leiden tot het beleven van negatieve ervaringen waardoor transgender personen gezondheidszorg gaan uitstellen of mijden [7,16]. Een grondige kennis inzake transgender terminologie resulteert in een effectievere zorgverlening en een vertrouwensrelatie. Als basishouding geldt dat de identiteit van de patiënt dient gerespecteerd te worden door het creëren van een transgender vriendelijke omgeving waardoor de patiënt zich welkom voelt en minder schaamte ervaart tijdens een behandeling [17]. Bovendien wil een deel van deze populatie na hun transitie van man-naar-vrouw of vrouw-naar-man niet meer herinnerd worden aan het transgender gegeven wanneer dit voor hen geen medische reden meer heeft [15].
Tijdens het hanteren van bepaalde terminologie schuilt het gevaar om onjuiste of verouderde termen te gebruiken die incorrect of beledigend zijn. De auteur van deze masterproef wil benadrukken dat de gehanteerde terminologie in deze masterproef geen waardeoordeel of persoonlijk standpunt inhoudt en rekening houdt met de terminologie van de huidige stand van wetenschap. Om aan het kluwen van begrippen structuur te geven en om duidelijkheid te creëren wordt in onderstaande tabel een overzicht gegeven van de veelvoorkomende termen die gebruikt worden in deze masterproef.
Term Betekenis
Biologisch geslacht Het biologisch geslacht verwijst naar de anatomie bij de geboorte [1].
Cisgender Duidt op de bevolkingsgroep die niet transgender is [1].
Crossdresser Deze term wordt zowel gebruikt voor zowel travestie als drag queen [1].
Gender Gender betekent letterlijk ‘geslacht’, maar wordt vooral gebruikt om te verwijzen naar de culturele, sociale en psychologische invullingen van mannelijkheid en vrouwelijkheid binnen een bepaalde samenleving [1].
Genderidentiteit Verwijst naar het innerlijk gevoel een man of vrouw te zijn [1].
Genderincongruentie Een duidelijke en aanhoudende incongruentie ervaren tussen de genderidentiteit en het biologisch geslacht [1].
Geslachtsaanpassende behandeling
Onderdelen van het lichaam aanpassen zodat het biologisch geslacht in overeenstemming is met de genderidentiteit [1].
Non-binair persoon Iemand die zich niet thuis voelt in de binaire gendercategorieën en zich beter voelt bij een andere, niet-binaire, genderidentiteit [1].
Travestie Iemand met een mannelijke biologisch geslacht die zich occasioneel als vrouw kleedt, voordoet en gedraagt. Dit is van tijdelijke aard [1].
Transseksualiteit Een verouderde term voor personen wiens genderidentiteit volkomen haaks staat op het biologisch geslacht. Deze term wordt niet meer gebruikt omdat het te veel refereert naar seksualiteit [1].
Transgender Deze term wordt gebruikt als overkoepelende parapluterm om personen aan te duiden die zich identificeren als travesties, crossdressers, personen die non binair zijn en transmannen en transvrouwen [1].
Transman Iemand die bij de geboorte als vrouw wordt geregistreerd, maar een mannelijke genderidentiteit heeft [1].
Transvrouw Iemand die bij de geboorte als man wordt geregistreerd, maar een vrouwelijke genderidentiteit heeft [1].
Queer De term queer wordt gehanteerd om zich niet te identificeren met de standaard heteronorm en om elk hokje in twijfel te trekken [1].
Tabel 1. Terminologie
2.2. Gender
Tussen mannen en vrouwen bestaan er niet alleen biologische verschillen, ook de invulling van de sociale rollen en de bijbehorende verwachtingen zijn verschillend. Om een duidelijk onderscheid te maken tussen het biologische begrip geslacht en de sociale duiding van de begrippen man en vrouw, werd in de jaren 70 de term gender geïntroduceerd. In de literatuur wordt gender gedefinieerd als een term om fenomenen te classificeren aan de hand van een sociaal onderscheidingssysteem ter vervanging van een omschrijving van biologische kenmerken. Dit is een reden om de term gender te hanteren in plaats van de term geslacht bij het bespreken van de rol en het gedrag van mannen en vrouwen. Het hanteren van deze term biedt de mogelijkheid om elke veronderstelling dat heteroseksualiteit en het binaire vrouw en man systeem de norm is in twijfel te trekken.
Tegenwoordig bevindt het binair systeem van man en vrouw zich op een precair kruispunt. Er wordt niet meer gesproken van twee, maar drie woordgeslachten, namelijk man, vrouw en onzijdig [18].
Er worden opmerkingen gemaakt over de opvatting dat het verschil tussen een man en een vrouw louter biologisch moet verklaard en geïnterpreteerd worden. Gender verwijst naar de sociaal geconstrueerde kenmerken van vrouwen en mannen zoals rollen, normen en relaties. Het is afhankelijk van samenleving en varieert doorheen de tijd. Hoewel de meeste mensen met een mannelijk of vrouwelijk biologisch geslacht worden geboren, wordt hen sinds de kindertijd de ‘juiste’
normen en verwachtingen aangeleerd, inclusief hoe men zich moet gedragen in omgang met andere mensen van hetzelfde en het tegenovergestelde geslacht [18]. Gender begint bij de geboorte met de toewijzing aan een geslachtscategorie op basis van het biologisch geslacht. De geslachtscategorie wordt een genderstatus door naamgeving en de manier waarop ouders hun kind kleden om een duidelijk onderscheid te maken tussen man en vrouw. Op het moment dat het biologisch geslacht duidelijk is door deze genderstatus, behandelt een omgeving een kind van het mannelijk biologisch geslacht anders dan een kind van het vrouwelijk biologisch geslacht. Hierdoor worden gedragingen, verlangens en gevoelens vormgegeven door voorgeschreven gendernormen en -verwachtingen [19].
In het dagelijks leven geven mensen continu gestalte aan hun gender. Door respons van anderen wordt het duidelijk of iemand zich conform gedraagt aan hoe een man of een vrouw zich hoort te gedragen. Het schenden van deze normen en verwachtingen kan leiden tot het aanzien worden als afwijkend [18]. Geslachtskenmerken zijn zo alomtegenwoordig dat deze meestal niet meteen worden opgemerkt tenzij deze ontbreken of kunnen betwist worden wanneer iemand niet voldoet aan de typische gendernormen die geassocieerd worden met het biologisch geslacht. Dit zijn verwachtingen die een samenleving hecht aan gender [19]. Tijdens interactie categoriseren mensen elkaar onbewust in de categorie man of vrouw op basis van visuele en auditieve kenmerken. Dit categorisatieproces wordt geslachtsattributie of geslachtscategorisatie genoemd. Wanneer iemand niet voldoet aan de voorgeschreven gendernormen en- verwachtingen en men deze persoon niet kan categoriseren in man of vrouw kan dit leiden tot onbegrip. Dit kan resulteren in aandacht van individuen of groepen die emotioneel geïnvesteerd zijn in het handhaven van gendernormen en - verwachtingen [20]. Onderzoek leert dat deze aandacht zelden goedaardig is. Het neemt de vorm aan van stigma en uit zich in sociale sancties zoals discriminatie en geweld. Gendergerelateerde discriminatie en geweld resulteert in een omgeving waarin een zogezegde openlijke toestemming wordt gegeven om mensen te berispen voor het maken van een genderovertreding [18].
2.3. Wetgeving anti-discriminatie
Op 12 september 1989 vaardigde Het Europees Parlement een resolutie uit over het verbod op discriminatie van transseksuele personen. Het Europees Parlement riep de lidstaten op om richtlijnen uit te werken voor de behandeling, begeleiding en opvang van transseksuele personen om discriminatie en ongelijkheden tegen te gaan [6]. Deze richtlijnen worden volgens de European Union Agency for Fundamental Rights (FRA) tot op heden nog steeds niet overal in Europa toegepast en zijn onvoldoende om de rechtspositie van transgender personen volkomen te beschermen [21].
In België worden de Europese richtlijnen betreffende de discriminatie van transseksuele personen toegepast in de antidiscriminatiewet van 10 mei 2007 ter bestrijding van discriminatie tussen vrouwen en mannen [22]. Deze wet heeft als doel om een algemeen kader te creëren voor de bestrijding van discriminatie op grond van geslacht. Voor de toepassing van deze wet wordt een onderscheid op grond van geslachtsverandering gelijkgesteld met een direct onderscheid op grond van geslacht [6]. Oorspronkelijk bood deze wet alleen maar juridische bescherming op discriminatie aan transseksuele personen die reeds een medische geslachtsaanpassende behandeling hadden ondergaan of diegenen die van plan waren om deze behandeling in de toekomst te ondergaan.
Dit impliceert dat er geen juridische bescherming was voor transgender personen die geen intenties hadden om van geslacht te veranderen, waaronder crossdressers en travesties en sommige non- binaire personen. Het aantal klachten van transgender personen die niet beschermd werden door deze wet kende in 2014 een piek waardoor in hetzelfde jaar de discriminatiegronden genderidentiteit en genderexpressie werden geïmplementeerd. Dankzij deze uitbreiding worden alle transgender personen in België tot op heden beschermd tegen discriminatie op basis van geslachtsverandering, genderidentiteit en genderexpressie [22]. Personen in België̈ die gediscrimineerd worden op basis van hun genderidentiteit kunnen beroep doen op deze wet. De bevoegde federale instantie is het IVGM die instaat voor het bestrijden van elke vorm van discriminatie of ongelijkheid op alle federale bevoegdheidsdomeinen [6].
Het decreet gelijkekansen- en gelijkebehandelingsbeleid van 10 juli 2008 schept een kader voor het Vlaamse gelijkekansenbeleid voor bestrijding van discriminatie met betrekking tot de bevoegdheden van de Vlaamse Gemeenschap en het Vlaams Gewest [21]. Net zoals de antidiscriminatiewet werd ook het decreet in 2014 uitgebreid waardoor het sindsdien ook genderidentiteit en genderexpressie vermeldt als beschermde gronden om bescherming tegen discriminatie te garanderen voor alle transgender personen [6]. Hoofdstuk IV Art. 16 meldt dat er sprake is van discriminatie wanneer iemand minder gunstig wordt behandeld dan iemand anders in een gelijkaardige situatie op grond van eigen of bij associatie toegekende kenmerken. Deze kenmerken zijn geslacht, genderidentiteit en genderexpressie en fysieke eigenschappen. Er is sprake van intimidatie en ongewenst gedrag indien dit verband houdt met één of meer van deze vermelde kenmerken en dat als doel heeft dat de waardigheid van de persoon wordt aangetast en een beledigende omgeving wordt gecreëerd.
Hoofdstuk IV Art. 20 verkondigt dat elke vorm van discriminatie binnen het domein van gezondheidszorg verboden is, zowel in de particuliere sector als in de overheidssector, inclusief de instanties van de overheid [21].
Bovendien waakt de Vlaamse overheid over de naleving van de negenentwintig Yogyakarta beginselen betreffende de toepassing van het internationaal recht inzake mensenrechten met betrekking tot seksuele geaardheid en genderidentiteit [6]. Deze beginselen hebben geen bindende rechtskracht, maar dit neemt niet weg dat deze de uitdrukking vormen van vaststaande beginselen van internationaal recht [23]. De International Court of Justice (ICJ) en de International Service for Human Rights (ISHR) hebben namens een coalitie van mensenrechtenorganisaties een project opgezet om te komen tot een aantal beginselen inzake de toepassing van internationaal recht op grond van seksuele geaardheid en genderidentiteit. Het doel van deze beginselen was om de verplichtingen op het gebied van mensenrechten te verduidelijken en meer coherent te maken. De Yogyakarta beginselen zijn in 2006 opgesteld door negenentwintig vooraanstaande mensenrechten- experts aan de universiteit van Gadjah Mada in Yogyakarta, Indonesië̈. Deze samenkomst van mensenrechtenexperts is ontstaan als een reactie op een patroon van misbruik gemeld door de Lesbian, Gay, Bisexual, Transgender and Queer or Questioning (LGBTQ+) gemeenschap [6].
Beginsel twee meldt dat iedereen het recht heeft op gelijkheid en non-discriminatie. Eenieder heeft het recht om alle mensenrechten te genieten zonder te worden gediscrimineerd op grond van seksuele geaardheid of genderidentiteit. Hierin verbiedt de wet discriminatie van elke aard en garandeert deze iedereen gelijke en doelmatige bescherming tegen discriminatie. Om dit te waarborgen moeten alle staten: 1. in hun nationale grondwet of in andere wetgeving het beginsel van gelijkheid en non-discriminatie op grond van seksuele geaardheid opnemen. 2. passende wettelijke en andere maatregelen aannemen om discriminatie in het openbare leven en in de privésfeer op grond van seksuele geaardheid en genderidentiteit verbieden en verbannen [23].
Beginsel zeventien rapporteert dat iedereen het recht heeft op het hoogste bereikbare lichamelijke en geestelijke gezondheidsniveau zonder discriminatie op grond van seksuele geaardheid of genderidentiteit. Om dit te garanderen dienen de staten de volgende verplichtingen in acht te nemen:
1. ervoor zorgen dat gezondheidsvoorzieningen, gezondheidsproducten en gezondheidszorgdiensten bedoeld zijn om eenieders gezondheidstoestand te verbeteren en in eenieders behoeften te voorzien, zonder discriminatie op grond van, en rekening houdend met, seksuele geaardheid en genderidentiteit, en dat medische dossiers in dit verband vertrouwelijk worden behandeld. 2.
programma’s ontwikkelen en uitvoeren ter bestrijding van discriminatie, vooroordelen en andere sociale factoren die de gezondheid van personen ondermijnen vanwege hun seksueel geaardheid of genderidentiteit. 3. voor diegenen die lichaamsaanpassingen wensen in verband met genderverandering de toegang vergemakkelijken tot een adequate, niet discriminerende behandeling, zorg en ondersteuning. 4. ervoor zorgen dat alle zorgaanbieders cliënten en hun partners behandelen zonder hen te discrimineren op grond van seksuele geaardheid of genderidentiteit, ook wat betreft erkenning als naaste verwanten. 5. alle noodzakelijke beleidsmaatregelen en onderwijsprogramma’s aannemen om ervoor te zorgen dat mensen die in de gezondheidszorg werken eenieder het hoogst bereikbare gezondheidsniveau kunnen bieden, met volledige eerbieding van eenieders seksuele geaardheid en genderidentiteit [23].
2.4. Medisch denkkader
De termen die gebruikt worden om het genderspectrum te beschrijven hebben een hele evolutie ondergaan en bevinden zich nog steeds in een evoluerend veld. Veel van de termen die in het verleden gebruikt werden om genderincongruente personen te beschrijven worden nu als verouderd en beledigend beschouwd [24]. Genderincongruente personen werden in classificatiehandboeken van psychiatrische ziektebeelden voor een lange tijd aanzien als personen met een ziekte of een psychiatrische stoornis [25]. Er wordt verondersteld dat deze classificatiesystemen gebaseerd zijn op wetenschappelijk en positivistisch onderzoek; diagnostische classificatiesystemen moeten immers onbevooroordeeld en wetenschappelijk zijn, maar de geschiedenis van deze classificatiehandboeken onthullen andere feiten. Het voormalig pathologiseren van deze populatie in classificatiehandboeken zoals de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) en de International Classification of Diseases (ICD) heeft heel wat stigma teweeggebracht in de gezondheidszorg [24].
De ICD is een classificatiesysteem dat coderingen van diagnoses mogelijk maakt, beheerd door de Wereldgezondheidsorganisatie. In 1965 werd in de ICD 8th revision voor het eerst een diagnose gesteld voor personen die zich kleden in kledij die door de samenleving wordt geacht te behoren tot het andere geslacht. De diagnose van travestie werd geïntroduceerd en geclassificeerd naast de diagnose van homoseksualiteit in de categorie van seksuele afwijkingen. In 1975 werd deze diagnose in de ICD 9th revision vervangen door de diagnose van travestie en transseksualiteit [26]. Ten slotte ontstond in 1990 in de ICD 10th revision een reorganisatie met binnen het hoofdstuk van volwassen gedragsstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen een nieuwe categorie
‘genderidentiteitsstoornissen’ met daaronder de diagnoses transseksualiteit, travestie, genderidentiteitsstoornissen bij kinderen, andere genderidentiteitsstoornissen en onbekende genderidentiteitsstoornissen [27].
De Wereldgezondheidsorganisatie heeft in 2018 de voltooiing van de ICD 11th revision aangekondigd waarbij de transgender gerelateerde categorieën zijn verwijderd uit de categorie over mentale stoornissen en gedragsstoornissen. Tegelijkertijd werd ook de term genderincongruentie bij adolescenten en volwassenen en genderincongruentie bij kinderen geïntroduceerd [28]. Beide termen zijn opgenomen in een nieuw ICD hoofdstuk, namelijk hoofdstuk zeventien met als titel
‘aandoeningen met betrekking tot de seksuele gezondheid’ [26]. Genderincongruentie wordt in dit hoofdstuk als volgt omschreven: “gender incongruence is characterized by a marked and persistent incongruence between an individual’s experienced gender and the assigned sex. Gender variant behaviour and preferences alone are not a basis for assigning the diagnoses in this group” [29]. Met deze definitie geeft de Wereldgezondheidsorganisatie aan dat het ervaren van incongruentie tussen de genderidentiteit en het biologisch geslacht niet meer aanzien wordt als het lijden aan een psychische stoornis of een ziekte. Er werd namelijk geconcludeerd dat het categoriseren van personen die incongruentie ervaren tussen de genderidentiteit en het biologische geslacht in een hoofdstuk over mentale stoornissen en gedragsstoornissen historisch heel wat stigma heeft teweeggebracht. Deze hervorming moet bijdragen tot het reduceren van stigma ten aanzien van genderincongruente personen [26,30]. De Wereldgezondheidsorganisatie behoudt wel een diagnose in de ICD om toegang tot gezondheidszorg te kunnen verzekeren en om terugbetaling van een aantal medische geslachtsaanpassende behandelingen te kunnen blijven waarborgen [26,31].
Belangengroepen van transgender personen willen de diagnose van genderincongruentie bij kinderen het liefst zien verdwijnen uit de ICD 11th revision. Zorgverleners willen dan weer deze diagnose behouden. Deze tegenstrijdigheid kan verklaard worden doordat zorgverleners deze diagnose zien als een manier om de classificatie te faciliteren, terwijl transgender personen deze diagnose linken aan een categorisering die op jonge leeftijd stigma en discriminatie teweegbrengt [26].
De DSM is een classificatiesysteem waarin internationale afspraken worden gemaakt over welke criteria van toepassing zijn over psychische stoornissen. In 1952 en 1968 werd respectievelijk in de eerste en tweede editie van de DSM de diagnose van travestie opgenomen onder het hoofdstuk van seksuele afwijkingen [6,26]. Travestie was de eerste en voor een lange tijd de enige term van het genderspectrum die in dit handboek was opgenomen. Twaalf jaar later ontstaat er in de derde editie van de DSM een nieuwe categorie van stoornissen, namelijk een categorie van psychoseksuele stoornissen, waaronder genderidentiteitsstoornissen voorkomen. In de gereviseerde versie van de derde editie van de DSM werd de categorie van psychoseksuele stoornissen volledig geschrapt.
Genderidentiteitsstoornissen komen terecht onder de categorie van seksuele stoornissen waarbij transseksualiteit centraal komt te staan [6]. Vanaf 1994 spreekt men in de vierde editie van de DSM niet meer van transseksualiteit, maar spreekt men alleen nog van genderidentiteitsstoornissen als omvattende categorie om verschillende niveaus van problematische beleving van de genderidentiteit mee aan te duiden. De term transseksualiteit werd uiteindelijk resoluut geschrapt. Tevens werd de categorie van seksuele stoornissen hernoemd tot seksuele en genderidentiteitsstoornissen [26]. De belangrijkste wijziging tot op dit moment is dat genderidentiteitsstoornissen werden geclassificeerd als een seksuele stoornis in plaats van een psychologische stoornis.
In 2013 werd in de vijfde editie van de DSM de term genderidentiteitsstoornis vervangen door de term genderdysforie [30]. Genderdysforie is een omstreden diagnose met een lange voorgeschiedenis en wordt gedefinieerd als het gevoel van onbehagen dat wordt toegeschreven aan de ervaren incongruentie tussen de genderidentiteit en het biologisch geslacht [32]. Deze diagnose werd gesteld wanneer iemand voor een periode van minstens zes maanden incongruentie ervaart of zich wenst te ontdoen van primaire en secundaire geslachtskenmerken vanwege een sterk verlangen naar primaire en secundaire geslachtskenmerken van het andere biologisch geslacht [33]. Personen met genderdysfore gevoelens ervaren volgens deze definitie een gevoel van ongemak doordat de genderidentiteit incongruent is met het biologisch geslacht. Deze term is niet helemaal foutloos aangezien genderdysforie een synoniem is voor een genderidentiteitsstoornis.
Genderidentiteitsstoornissen werden in het verleden gehanteerd in handboeken voor psychiatrische ziektebeelden wat uiteindelijk heel wat stigma heeft teweeggebracht. Bovendien verwijst de term dysforie naar een sombere stemming die gepaard gaat met stress, angst en hulp zoeken [34]. Leden van het World Professional Association for Transgender Health (WPATH) argumenteren dat het hanteren van deze term pathologiserend is en stigma inhoudt en bijgevolg geen respect betoont aan de huidige genderdiversiteit [6]. De term genderincongruentie is daarom volgens hen een meer aangewezen term omdat niet iedereen die incongruentie ervaart tussen de genderidentiteit en het biologisch geslacht een gevoel van onbehagen ervaart [7,35]. Deze term heeft geen negatieve connotatie waardoor het een niet stigmatiserende en pathologiserende term is en bijdraagt tot een betere maatschappelijke erkenning [31].
2.5. Stigma
In een samenleving zijn er bepaalde verwachtingen aanwezig over hoe iemand zich als man of vrouw hoort te gedragen. Diegenen die een genderidentiteit en een genderexpressie hebben die niet overeenkomstig is met het biologisch geslacht worden gestigmatiseerd omwille van het niet voldoen aan verwachtingen omtrent gender [36]. Transgender personen met een lage visuele conformiteit (anderen kunnen waarnemen dat de persoon transgender is) ervaren doorgaans meer stigma dan mensen met een hoge visuele conformiteit. Hun niet conforme uiterlijk is meer zichtbaar voor de buitenwereld [37]. Ten gevolge van stigma wordt deze populatie door de omgeving geconfronteerd met uitingen zoals discriminatie, geweld en statusverlies. Stigma is een fundamentele oorzaak van een nadelige gezondheid bij transgender personen en heeft een invloed op de lichamelijke en de mentale gezondheidstoestand [25].
Er bestaan in de literatuur verschillende definities van stigma. Hetgeen dat in deze definities telkens naar voor komt is dat een gestigmatiseerd persoon beschikt over een kenmerk dat hem of haar anders maakt dan anderen. Erving Goffman definieert stigma als volgt: “een fenomeen waarbij een persoon in gedachten gereduceerd wordt van een gewoon en volwaardig persoon tot een aangetaste en minderwaardige persoon”. Volgens hem staat de interactie tussen de stigmatiserende en het gestigmatiseerde individu centraal. Hierbij benadrukt hij dat eerder in termen van relaties dan in termen van kenmerken moet gedacht worden. Het is een fenomeen tussen kenmerken en stereotypes waarbij een persoon met een afwijkend kenmerk in diskrediet wordt gebracht door de samenleving. De twee voornaamste componenten die als gevolg van stigmatisering kunnen ontstaan zijn statusverlies en discriminatie [38].
Volgens Erving Goffman kan een onderscheid gemaakt worden tussen drie kenmerken waardoor mensen gestigmatiseerd worden. Het eerste kenmerk noemt hij ‘abominations of the body’. Dit zijn afwijkende lichamelijke kenmerken zoals een fysieke beperking. Als tweede kenmerk haalt hij de
‘blemishes of the individual character’ aan. Dit kenmerk kan aanzien worden als afwijkende karaktereigenschappen die iemand heeft zoals een mentale kwetsbaarheid. Het derde kenmerk noemt hij ‘tribal stigma’. Dit is een verbondenheid op basis van collectieve kenmerken zoals het behoren tot een minderheidsgroep. Volgens Goffman zijn deze categorieën niet noodzakelijkerwijs discreet [39]. In een zekere zin beschikken genderincongruente personen over deze drie kenmerken.
Lichamelijke kenmerken die niet overeenstemmen met het biologisch geslacht, een mentale kwetsbaarheid door incongruentie tussen de genderidentiteit en het biologisch geslacht en het behoren tot een kwetsbare minderheidsgroep.
2.5.1. Stigma op meerdere niveaus
Stigma is een complex en dynamisch proces en heeft het vermogen om de gezondheid van transgender personen te beïnvloeden op meerdere niveaus, namelijk op structureel, interpersoonlijk en individueel niveau. In deze context verwijzen de niveaus niet naar een hiërarchie die van belang is, maar eerder om verschillende vormen van stigma te vertegenwoordigen die van elkaar kunnen onderscheiden worden. Deze vormen van stigma kunnen niet los van elkaar geïnterpreteerd worden want ze oefenen een onderlinge invloed uit op elkaar [25].
2.5.1.1. Structureel niveau
Stigma op structureel niveau verwijst naar de maatschappelijke normen, institutionele wetten en de macht van de omgeving die de middelen, kansen en het welzijn van gestigmatiseerde en gemarginaliseerde individuen en groepen beperkt. Structureel stigma kan fungeren als een vorm van symbolisch geweld waarin structuren zoals overheden macht uitoefenen. Macht bij structureel stigma is de macht die door de stigmatiserende wordt gebruikt om diegenen die verschillend zijn uit te sluiten en te marginaliseren. Een beleid dat een groep benadeelt ten opzichte van een andere groep vertegenwoordigt een vorm van structureel stigma dat opvattingen en vooroordelen op interpersoonlijk niveau voortbrengt en weerspiegelt dat gestigmatiseerde groepen geen gelijke bescherming verdienen volgens de wet [25]. Het is het proces van individuen labelen als niet normatief en de cisgender meerderheid macht en voorrecht geven. Hierdoor worden gestigmatiseerde individuen als minderwaardig aanschouwd waardoor zij deel uitmaken van een kwetsbare minderheidsgroep [40]. Veel van de uitdagingen waarmee genderincongruente personen worden geconfronteerd worden veroorzaakt door wetten en beleidsmaatregelen die hun genderidentiteit ontzeggen [41]. De geschiedenis van medicalisering en pathologiseren van genderincongruente personen vertegenwoordigt een vorm van structureel stigma dat de maatschappelijke perceptie over deze populatie negatief vormgaf binnen de gezondheidszorg [42].
Het bezitten van een genderidentiteit die niet overeenkomt met het biologisch geslacht werd in het verleden namelijk aanzien als een stoornis in classificatiehandboeken van psychiatrische ziektebeelden [25,42]. Het gebrek aan zorgverleners die een adequate opleiding en training hebben genoten inzake transgenderzorg is ook een vorm van structureel stigma [40]. Zorgverleners zijn onvoldoende geïnformeerd over transgenderzorg en niet vertrouwd met transgender terminologie [40,43]. Onvoldoende opleiding en expertise vertaalt zich in een gebrek aan kennis op de werkvloer wat zorgverleners hun capaciteiten beïnvloedt om adequate zorg te verlenen aan transgender personen [25]. Het tekort aan gespecialiseerde zorgverleners inzake transgenderzorg leidt tot lange wachttijden binnen de transspecifieke gezondheidszorg en dwingt sommigen onder hen af om lange afstanden af te leggen voor een behandeling [10].
2.5.1.2. Interpersoonlijk niveau
Stigma op interpersoonlijk niveau ontstaat door normen en overtuigingen die gekoesterd worden door het merendeel van de samenleving [25]. Erving Goffman beschreef dat individuen met visuele stigma-gerelateerde kenmerken vlugger gestigmatiseerd worden en daardoor meer vatbaar zijn om gevolgen van stigma te ervaren. Grootschalige negatieve opvattingen en vooroordelen in een samenleving leiden resoluut tot stereotypering en discriminatie wat resulteert in een verminderd zelfvertrouwen en schaamte bij het gestigmatiseerde individu [38]. Deze vorm van stigma kan zeer openlijk zijn, waarbij contact vermeden wordt, er afstand gehouden wordt of iemand agressief benaderd wordt. Deze vorm kan ook subtieler zijn, waarbij men bijvoorbeeld non verbaal laat uitblijken dat zij zich niet op hun gemak voelen. Er zijn verschillende oorzaken die ervoor zorgen dat de samenleving stigmatiseert. Een belangrijke oorzaak is de mate waarin iemand zelf verantwoordelijk wordt beschouwd voor het hebben van de gestigmatiseerde status. Ook het al dan niet legitimeren van stigmatisering op structureel niveau en het waargenomen gevaar van stigma speelt een belangrijke rol [44].
Deze vorm van stigma heeft invloed op alledaagse situaties van transgender personen zoals het raadplegen van gezondheidszorg [25]. Onderzoek begint sinds kort de invloed van stigma van zorgverleners ten aanzien van transgender personen te documenteren. Aangezien zorgverleners deel uitmaken van de samenleving is het reëel dat hun houding deels een weerspiegeling is van de opvattingen en vooroordelen die het merendeel van de samenleving heeft over transgender personen. De belangrijke rol en verantwoordelijkheid van zorgverleners om transgender patiënten te behandelen kan echter belemmerd worden wanneer er sprake is van stigma. Hierdoor kunnen zorgverleners een inadequate behandeling of doorverwijzing verlenen aan deze patiënten [42]. In bepaalde scenario’s kan dit expliciet gebaseerd zijn op interpersoonlijke stigma-gerelateerde overtuigingen vanuit de zorgverlener [45]. Deze vorm van stigma vormt een belangrijke barrière voor de gezondheid en resulteert in het uitstellen of mijden van gezondheidszorg waardoor zorgverleners minder kansen hebben om in contact te komen met transgender personen [42].
2.5.1.3. Individueel niveau
Stigma op individueel niveau kan de psychologische processen beïnvloeden en vormgeven. Het ervaren van stigma of de perceptie dat stigma bestaat kan geïnternaliseerd worden wat resulteert in zelfstigma of geïnternaliseerde stigma. Dit is de hardnekkigste vorm van stigma en is het zelfbeeld dat iemand creëert over zichzelf [25]. De voortdurende impact van structureel en interpersoonlijk stigma kan ertoe leiden dat iemand zich schuldig en minderwaardig voelt tegenover zichzelf. Het besef dat stigma aanwezig is in de samenleving kan een impact hebben op het individu, zelfs al wordt het individu niet rechtstreeks gestigmatiseerd [42]. Wanneer zelfstigma aanwezig is bij transgender personen gaat men de negatieve opvattingen en vooroordelen uit de samenleving internaliseren waardoor geïnternaliseerde transfobie ontstaat [46]. Er is sprake van zelfstigma wanneer er voldaan wordt aan drie criteria: er moet bewustzijn aanwezig zijn over de negatieve opvattingen en de vooroordelen in de samenleving, het individu moet akkoord gaan met het stigma en ten slotte moet het individu het stigma toepassen op zichzelf [44]. De internalisering van stigma heeft invloed op het individu om externe stressoren aan te pakken waardoor het vermogen van het individu afneemt om veerkrachtig te blijven tegenover negatieve ervaringen [25]. Dit suggereert dat de aanwezigheid van interne coping mechanismen een invloed hebben op het internaliseren en het beïnvloeden van het zelfvertrouwen van het individu. Het internaliseren van stigma is sterk afhankelijk van de draagkracht van het individu [42]. Transgender personen die beschikken over een genderexpressie die visueel conform is aan hun genderidentiteit kunnen de keuze maken om hun identiteit als transgender niet openlijk bekend te maken als een vorm van stigmabeheer [25]. Veel transgender personen zijn terughoudend om hun identiteit bekend te maken, zelfs wanneer ze zorg nodig hebben.
Het verbergen van deze identiteit beperkt de toegang tot ondersteuning van lotgenoten uit de transgender gemeenschap en veroorzaakt bijkomende stress voor wanneer de identiteit onthuld moet worden [47]. Het beperkt ook de zichtbaarheid van transgender personen in de gezondheidszorg waardoor de expertise van zorgverleners niet kan toenemen en vooroordelen niet kunnen gereduceerd worden [25].
2.6. Traject van reguliere tot transspecifieke gezondheidszorg
Aan het ontstaan van de genderidentiteit gaat heel wat vooraf. Het is een complex en langdurig proces dat beïnvloed wordt door biologische, psychologische, opvoedkundige en sociale factoren. De uitkomst van deze factoren is een enorme diversiteit aan mogelijke genderbelevingen. Vanaf de kleuterklas ontstaat er bij kinderen een fase van zoeken en experimenteren op het vlak van genderrollen en -identiteit. Het gendervariant gedrag wordt aanvankelijk aanzien als explorerend en aangenaam. Het tast de grenzen af van de eigen identiteit. Wanneer iemand langdurig het gevoel ervaart dat de genderidentiteit niet congruent is met het biologisch geslacht brengt dit verwarring teweeg [48]. Onderzoek uit Vlaanderen constateert dat de gemiddelde leeftijd waarop men bewust wordt dat het biologisch geslacht incongruent is met de genderidentiteit 12,7 jaar is [6].
De gemiddelde leeftijd in Vlaanderen waarop het eerste gesprek met een zorgverlener uit de reguliere gezondheidszorg plaatsvindt om de ervaren incongruentie te bespreken is 30,9 jaar [6]. Achteraf wordt vaak meegedeeld dat het bewustzijn over de incongruentie reeds aanwezig was voor de periode van de puberteit [49]. De professionele zorgverleners die als eerste worden geraadpleegd zijn voornamelijk de huisarts, een psycholoog of een psychiater die niet actief zijn in het domein van transspecifieke gezondheidszorg [6]. Hoofdzakelijk de huisarts speelt een belangrijke rol in de begeleiding van genderincongruente personen. Deze staat in voor het doorverwijzen naar transspecifieke gezondheidszorg en het onderzoeken of er geen gezondheidsproblemen aanwezig zijn vooraleer een behandeling plaatsvindt. Tevens is deze ook verantwoordelijk voor het opvolgen van hormoontherapie en het uitvoeren van diagnostische testen [50]. In Vlaanderen is slechts iets meer dan de helft van deze zorgverleners informatief en behulpzaam tijdens deze ontdekkende fase.
Vierendertig procent veranderde van zorgverlener omwille van deze negatieve ervaring [6].
Naar aanleiding van deze constatatie werd door het Transgender Infopunt de website Transgenderzorg opgericht voor zorgverleners. Deze website biedt informatie over transgenderzorg aan en is ontworpen om zorgverleners correct te informeren en om vooroordelen weg te nemen.
Zorgverleners kunnen op deze website terecht voor informatie over algemene en transspecifieke gezondheid, taalgebruik, concrete tips om een transvriendelijke zorgomgeving te creëren en een zorgkaart voor doorverwijzing naar transspecifieke gezondheidszorg [51].
Ongeveer de helft van alle genderincongruente personen overwegen vroeg of laat een medische geslachtsaanpassende behandeling [52]. Sinds de tweede helft van de twintigste eeuw nam het bewustzijn van genderincongruentie toe doordat zorgverleners veranderingen in primaire en secundaire geslachtskenmerken begonnen te ondersteunen door hormoontherapie en chirurgie.
Naarmate het veld uitbreidde erkenden zorgverleners dat hoewel veel mensen zowel hormoontherapie als chirurgie nodig hebben om hun gevoel van incongruentie te verlichten, anderen slechts één van deze behandelingen nodig hebben en sommigen geen van beide [53]. Met behulp van psychotherapie integreren sommige individuen hun incongruent gevoel in de genderrol die ze bij de geboorte kregen toegewezen en ervaren ze niet meer de behoefte om over te gaan tot een transitie. Het traject varieert dus sterk van persoon tot persoon. Zorgverleners in de transspecifieke gezondheidszorg zijn uiteindelijk diegenen die genderincongruente personen kunnen helpen bij het bevestigen van hun genderidentiteit, het verkennen van opties voor de genderexpressie en het nemen van beslissingen inzake sociale en medische geslachtsaanpassende behandelingen [48].
In België vindt transspecifieke gezondheidszorg plaats op grond van de Standards Of Care (SOC).
Dit zijn internationale richtlijnen ontworpen voor zorgverleners uit de transspecifieke gezondheidszorg voor de behandeling van personen die genderincongruentie ervaren om het biologisch geslacht in overeenstemming te brengen met de genderidentiteit. De focus van deze richtlijnen ligt op het ontdekken van de genderidentiteit, het vinden van de genderrol en het ontdoen van het lijden dat veroorzaakt wordt door de ervaren incongruentie en niet op pogingen om iemands genderidentiteit te veranderen. Deze richtlijnen hebben een open structuur waardoor zorgverleners rekening kunnen houden met de specifieke noden van de patiënt [52]. Dit heeft wel als nadeel dat zorgverleners verschillende meningen hebben over hoe de inhoud van deze richtlijnen geïnterpreteerd moet worden en heeft al tot miscommunicatie geleid tussen zorgverleners en patiënten [54]. Naast de zorgverleners zijn deze richtlijnen ook zinvol voor beleidsmakers. Dit aangezien de gezondheid van transgender personen niet alleen wordt bevorderd in zorginstellingen.
Ook een juridische bescherming en een vooruitstrevend beleid dragen bij tot de erkenning van transgender personen en het reduceren van stigma en discriminatie [52]. Deze richtlijnen worden telkens bij nieuwe wetenschappelijke inzichten aangepast; sinds 2012 is de zevende en meest huidige versie van de SOC van kracht gegaan [6].
De richtlijnen van de SOC worden opgesteld door de WPATH. Dit is een internationale en multidisciplinaire vereniging die het verwezenlijken van doelstellingen voor transgender personen nastreeft, waaronder wetenschappelijke onderbouwde transgenderzorg promoten en respect voor transgender personen in de gezondheidszorg bevorderen. Zo onderstreept de WPATH dat de omschrijvingen van diagnoses in de ICD en de DSM niet iemands identiteit omvatten en weerspiegelen. Deze diagnoses zijn louter een beschrijving van waar iemand last van ondervindt.
De WPATH streeft naar een depathologisering van de omschrijving van diagnoses gezien deze kunnen leiden tot stigma en discriminatie in de gezondheidszorg. Om deze doelstellingen te behalen richt de WPATH evidence-based practices op met een aantal professionele zorgverleners om erkenning en respect voor transgender personen te verwezenlijken [52].
De verschillende versies van de SOC weerspiegelen een medische evolutie in het denken over transgender personen. In de eerste drie versies van de SOC waren deze richtlijnen van mening dat transgender personen een totale medische geslachtsaanpassende behandeling moeten ondergaan, inclusief hormoonbehandeling en chirurgie. Vanaf de vierde versie van de SOC werd erkend dat niet iedereen een totale medische geslachtsaanpassende behandeling wenst te ondergaan [52]. Tussen de vijfde en de zesde versie van de SOC zijn er heel wat veranderingen waar te nemen. Zo zijn de termen en de omschrijvingen die verwijzen naar transgender personen veel respectvoller en is de opzet van de SOC meer patiëntgericht. Deze evolutie kan verklaard worden door toenemende en beter georganiseerde organisaties. Transmannen mogen sinds deze zesde versie een borstoperatie ondergaan vooraleer zij twaalf maanden in de gewenste genderrol hebben geleefd. Tevens stelt de zesde versie van de SOC dat het verboden is om transgender personen te weigeren voor een behandeling. In het verleden werden transgender personen geweigerd voor een behandeling omwille van aandoeningen zoals hiv of hepatitis [6].
De WPATH omschrijft in de SOC de verschillende sociale, psychologische en medische behandelingsopties die ter beschikking zijn voor genderincongruentie. De psychische en medische behandelingen zijn: veranderingen in geslachtsuitdrukkingen en rol om parttime of fulltime in een andere genderrol te leven, hormoontherapie om het lichaam te feminiseren of mannelijker te maken, chirurgie om primaire en of secundaire geslachtskenmerken te veranderen en psychotherapie voor doeleinden zoals het bewustmaken van de genderidentiteit, behandelen van zelfstigma, het verbeteren van het zelfbeeld of het bevorderen van veerkracht. De sociale behandelingen zijn:
spraak- en communicatietherapie, verbale en non-verbale communicatie, groepstherapie, haarverwijdering en begeleiding bij aanpassingen van identiteitsdocumenten [52].
Om alle mogelijke stappen van het hele transitieproces in België overzichtelijk te maken, ontwikkelde het Transgender Infopunt het Transgender Zorgpad [55]:
Figuur 1. Transgender Zorgpad [55]
Het Transgender Zorgpad biedt aan zorgverleners en patiënten een overzicht van de mogelijke aspecten van transspecifieke gezondheidszorg. Het is ontwikkeld met als doel om de kwaliteit van transspecifieke zorg in Vlaanderen te verbeteren. Het omschrijft wat er allemaal mogelijk is op het vlak van zorg en met welke voorbereidingen en nazorg er dient rekening gehouden te worden. Zowel psychologen, psychiaters, seksuologen, logopedisten, dermatologen, endocrinologen en chirurgen zijn betrokken bij dit Transgender Zorgpad. Het volledig proces tot een medische geslachtsaanpassende behandeling wordt hierin voorgesteld, maar net zoals eerder aangegeven betekent dit niet dat iedereen ervoor kiest om deze weg van begin tot einde af te leggen. De begeleiding en de behandeling gebeurt steeds stapsgewijs en wordt doorheen de tijd verspreid [55].
