Bijzondere bijstand kosten bewindvoering

Aanvraag

Bijzondere bijstand kosten bewindvoering

Wat is belangrijk om te weten voor deze aanvraag?

• Hebt u een mentor of curator? Of bent u onder bewind gesteld?

Kunt u de kosten hiervoor niet betalen? Dan kunt u met dit aanvraagformulier bijzondere bijstand aanvragen voor deze kosten.

• Hebt u een curator? Dan moet de curator bijzondere bijstand voor u aanvragen.

• U kunt bijstand aanvragen als uw inkomen en uw vermogen lager zijn dan het minimum dat de overheid heeft vastgesteld.

• U stuurt een kopie mee van uw identiteitsbewijs of de verblijfs­

vergunning van u en uw partner. Geen rijbewijs, zie vraag 9.

1 Persoonlijke gegevens

Voert u een gezamenlijke huishouding?

Woont u samen met een goede vriend, familie of ex­partner? Dan kan het zijn dat u een een gezamenlijke huishouding voert. U voert een gezamenlijke huishouding als u:

– Samenwoont met een ander van 18 jaar of ouder in dezelfde woning.

– U allebei meebetaalt aan de kosten voor het huishouden of op een andere manier voor elkaar zorgt.

Kosten voor het huishouden kunnen woonkosten, boodschappen, internet of andere kosten zijn.

Voor elkaar zorgen betekent het huishouden doen, boodschappen doen, koken, of verzorgen bij ziekte.

Met wie kun je een gezamenlijke huishouding voeren?

Deze persoon kan uw partner, vriend of vriendin zijn, maar ook een broer, zus, kleinkind of ex­partner. Maar niet uw eigen kind, of vader of moeder. Iemand met wie u samen een huishouden hebt noemen wij ook uw partner.

Vul bij alle vragen altijd ook de gegevens van deze partner in en deze partner moet ook ondertekenen.

Uw gegevens Gegevens partner

Voorletters Achternaam Geboortedatum Telefoonnummer E­mail

Postcode Woonplaats

Burgerservicenummer

Soort identiteitsbewijs n Paspoort n Paspoort

n Identiteitskaart (ID­kaart) n Identiteitskaart (ID­kaart)

n Verblijfsvergunning n Verblijfsvergunning

2 Gegevens bewindvoerder of budgetbeheerder

Hebt u of uw partner een bewindvoerder? n Nee n Ja Hebt u of uw partner een

budgetbeheerder? n Nee n Ja De gegevens van de bewindvoerder of budgetbeheerder:

Naam Telefoon E­mail Adres

Postcode en plaats

3 Wat vraagt u aan?

Kruis aan wat u wilt aanvragen en vul de kosten in. Vul de ingangsdatum in waar dit van toepassing is.

n Kosten bewindvoering € met ingang van:

n Kosten mentorschap € met ingang van:

n Kosten curatele € met ingang van:

n Intakekosten €

n Griffierechten €

n Overige kosten €

n Eindafrekening € met ingang van:

Wat voor aanvraag is het? n Eerste aanvraag

n Verlenging

n Overige, namelijk:

4 Schuldentraject

Bent u toegelaten tot een

schuldentraject? n Ja, namelijk n Wettelijk schuldentraject (WNSP)

n Minnelijke/gemeentelijke

schuldentraject (MSNP)

n Nee

5 Inkomen

Inkomen kan zijn werk in loondienst, werk als zelfstandige of freelancer, vergoeding vrijwilligerswerk, studie­

financiering, stagevergoeding, ZW,WW,WAO,WIA,WAZ,Wajong, Anw,WSF, toeslagenwet, alimentatie, pensioen, onderhuur. Inkomen uit kamerverhuur, Airbnb, kostgangers. Inkomen uit bezittingen of het verkopen van spullen.

Ontvangt u een Participatiewet uitkering? n Ja, ga door naar vraag 8

n Nee, ga hieronder verder

Wat voor soort inkomen heeft u

en/of uw partner? Uw gegevens Gegevens partner

Soort inkomen Naam werkgever en/of instantie n Salaris

n Uitkering van n Alimentatie

n Uitkering pensioen/verzekering n Studiefinanciering

n Overig

6 Bezittingen en vermogen

Vul alle bank­ en spaarrekeningen in van u en uw partner. Ook van uw kinderen onder de 18 jaar voor wie u kinderbijslag krijgt.

Overzicht van alle bank­ en spaarrekeningen

Bankrekeningnummer Op naam van Saldo

€

€

€

€

Welke bezittingen hebt u?

Vul in welke bezittingen u, uw partner en uw kinderen onder de 18 jaar hebben:

• alle waardepapieren zoals: spaarloon, effecten, aandelen, obligaties, (koopsom)polissen, lijfrente of levensverzekering

• alle goederen zoals: auto, caravan, motor of boot

• alle waarde van koophuizen en panden in binnen­ en buitenland

• alle overige bezittingen zoals antiek, sieraden, verzamelingen en kunst.

Omschrijving Waarde

€

€

€

€

Is het totaal van uw vermogen hoger dan € 6.295 (voor alleenstaande) of hoger dan € 12.590 (voor

alleenstaande ouder en gehuwden). n Nee, ga naar vraag 8 n Ja, ga naar vraag 7

Het totaal van uw vermogen is de optelsom van uw banktegoeden en uw bezittingen.

7 Schulden

Hebt u en/of uw partner schulden? n Nee n Ja, €

8 Bankrekeningnummer Op welke bankrekening wilt u de bijstand ontvangen?

Op naam van

9 Meesturen

Let op: Hebben u en uw partner alle vragen ingevuld? Hebt u alle kopieën toegevoegd? Alleen complete aanvragen worden in behandeling genomen. Hieronder staat per vraag aangegeven welke kopieën wij van u nodig hebben om uw aanvraag af te kunnen handelen. U kunt controleren of u alle kopieën hebt toegevoegd.

Ingevulde vraag Wat stuurt u mee

Vraag 1: n kopie paspoort, identiteitskaart (ID­kaart) of verblijfsvergunning, geen rijbewijs.

Vraag 3: n kopieën beschikking rechtbank en factuur gemaakte kosten.

Vraag 4: n kopieën van de toelating tot de schuldenregeling (bijvoorbeeld:

beschikking van de rechtbank of beschikking van de gemeente).

Vraag 5: n kopieën van uw inkomensgegevens (loonstrook en/of uitkeringsspecificatie en/of bijvoorbeeld een overzicht van alimentatie of studiefinanciering)

Vraag 6: n kopieën van al uw bank­ en spaarrekeningen waarop de bij­ en afschrijvingen van de laatste drie maanden zichtbaar zijn. Ook het saldo van elke bank­ en spaarrekening moet zichtbaar zijn.

Vraag 7: n kopieën van uw schuldenoverzicht.

Vraag 8: n kopie bankpas of laatste afschrift van de rekening waarop gestort mag worden.

10 Verklaring en ondertekening

Ik verklaar dat ik alle informatie eerlijk heb ingevuld. Ik heb niets opgeschreven wat niet klopt waardoor ik de tegemoetkoming niet zou mogen krijgen.

Ik ben ervan op de hoogte dat de gemeente Haarlem mijn persoons­

gegevens bewaart. Voor de Participatiewet, de HaarlemPas en andere minimaregelingen.

Op grond van de wet moet de gemeente gegevens controleren. Voor deze aanvraag doet de gemeente een onderzoek.

Als ik verkeerde informatie heb gegeven en het geld al heb ontvangen, moet ik dit geld terugbetalen.

Uw handtekening Handtekening partner

Plaats Datum

Dit ingevulde en ondertekende formulier samen met de gevraagde kopieën opsturen naar:

Gemeente Haarlem

Afdeling SMSR / team minima Antwoordnummer 238 2000 VC Haarlem

Een postzegel is niet nodig

Of afgeven in de publiekshal: Zijlvest 39, 1e etage, balie 31 of in de brievenbus bij balie 33

De gemeente moet binnen 8 weken een beslissing nemen over uw aanvraag. Of zeggen wanneer ze wel een besluit nemen. Lukt dit niet binnen 8 weken, hoort u niets en beslist de gemeente te laat?

Stuur dan een brief waarin u de gemeente herinnert dat ze te laat is.

U stelt de gemeente dan ‘in gebreke’. Dat moet u schriftelijk doen.

Voor meer informatie bel 14 023.