AANVRAAGFORMULIER
Bijzondere bijstand Participatiewet
Dit formulier zenden naar:
Gemeente Gennep Postbus 9003 6590 HD Gennep
Meer weten? Neem dan contact op met de gemeente.
T (0485) 49 41 41 E gemeente@gennep.nl
Ruimte voor Poststempel (niet invullen)
Wat zijn de voorwaarden voor bijzondere bijstand?
Bijzondere bijstand is een uitkering waarmee u extra en bijzondere kosten kunt betalen. U kunt bijzondere bijstand aanvragen als blijkt dat uw inkomen niet voldoende is om bepaalde kosten zelf te betalen. Het moet gaan om noodzakelijke en dringende uitgaven die niet door een andere regeling worden vergoed.
Hoogte bijzondere bijstand
Wanneer u voldoet aan de voorwaarden voor bijzondere bijstand, en uw inkomen is lager dan 120% van de voor u geldende bijstandsnorm van de Participatiewet, komt het gehele bedrag voor vergoeding in aanmerking.
Is uw inkomen hoger dan 120% van de voor u geldende bijstandsnorm, dan houden wij rekening met uw financiële draagkracht. De draagkracht voor bijzondere bijstand is 35% van het inkomen dat hoger is dan de norm van 120%. De bijzondere bijstand wordt dan verminderd met uw draagkracht.
In 2021 liggen de inkomensgrenzen op onderstaande netto bedragen (exclusief vakantietoeslag), waarbij het niet uitmaakt of u een uitkering, pensioen of een inkomen uit loondienst heeft:
• Jongere onder de 21 jaar: € 302,66
• Alleenstaande (ouder) tussen 21 en de pensioengerechtigde leeftijd: € 1.226,00
• Echtpaar, beiden tussen 21 en de pensioengerechtigde leeftijd: € 1.751,42
• Alleenstaande boven de pensioengerechtigde leeftijd: € 1.363,64
• Echtpaar, beiden boven de pensioengerechtigde leeftijd: € 1.847,64
Wordt er ook naar vermogen gekeken?
Ja, er wordt ook naar vermogen gekeken. Als u alleen woont, mag u maximaal € 6.295,00 aan vermogen hebben. Als u samenwoont of (een) kind(eren) hebt, mag u maximaal € 12.590,00 aan vermogen hebben.
Drempelbedrag
Wanneer u bijzondere bijstand aanvraagt voor een bedrag van minder dan € 138,00 kunnen wij uw aanvraag afwijzen.
Lening of verstrekking om niet
Soms verstrekken wij de bijzondere bijstand in de vorm van een lening. Dit betekent dat u de bijzondere bijstand aan ons moet terugbetalen.
Wilt u een aanvraag doen?
Wilt u bijzondere bijstand aanvragen? Vul dan het aanvraagformulier in. Let op dat u de gevraagde bewijsstukken bijvoegt.
1. Persoonsgegevens
van u van uw partner
Naam en voorletters Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer E-mailadres Adres
Als u geen bijstandsuitkering ontvangt van de gemeente Gennep, voeg dan een kopie van een geldig legitimatiebewijs van u en uw partner bij.
2. Voor welke kosten vraagt u bijzondere bijstand aan?
Advocaatkosten
Stuur dan de volgende bewijsstukken mee:
- brief Raad voor Rechtsbijstand (toevoeging) waarin de eigen bijdrage staat vermeld;
- nota van de advocaat waarin het nummer van de toevoeging en de hoogte van de eigen bijdrage staat;
- griffiekosten: nota rechtbank/advocaat van de griffiekosten (indien van toepassing).
Kosten voor bewindvoering
Stuur dan de volgende bewijsstukken mee:
- overzicht van de kosten beheer en bewind
- beschikking onderbewindstelling van de rechtbank
Andere kosten, namelijk
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Stuur bewijsstukken (zoals een prijsopgave, nota of factuur) mee.
3. Wat is de reden voor deze aanvraag?
U dient deze reden zo goed mogelijk te motiveren.
4. Op welk IBAN-nummer moet de bijzondere bijstand worden overgemaakt indien na onderzoek blijkt dat u hier recht op heeft?
IBAN-nummer:
………..
Naam rekeninghouder:
………
5. Heeft u een bijstandsuitkering van de gemeente Gennep?
Ja
→ ga door naar vraag 8
Nee
→ ga door naar vraag 6
6. Uw inkomsten
Stuur de volgende gegevens mee bij uw aanvraag:
a. kopieën van de afschriften van de laatste drie maanden van al uw bankrekeningen; ook uw spaarrekeningen;
b. bewijzen van uw inkomsten van de afgelopen drie maanden, denk daarbij aan loonstrookjes of uitkeringsspecificaties.
Naam werkgever of uitkerende instantie van uzelf Netto maandelijkse inkomsten
€
€
Naam werkgever of uitkerende instantie van uw partner Netto maandelijkse inkomsten
€
€
7. Uw vermogen
Indien u één van onderstaande vragen met ja beantwoord, stuur dan bewijsstukken mee.
De bewijsstukken die u in ieder geval moet meesturen zijn: de bankafschriften van al uw bank- en spaarrekeningen (ook die van uw eventuele partner en/of minderjarige kinderen).
Wat is de totale waarde van alle bank- en spaarrekeningen van uzelf, uw partner en uw ten laste komende kinderen onder de 18 jaar?
€ ………
Bezit u een auto, motor, caravan of boot?
Ja, namelijk een ……….. De waarde hiervan bedraagt € ……….
Nee
Bezit u een woning of een stuk grond in Nederland en/of het buitenland?
Ja, een ………..de waarde hiervan bedraagt € ………
Nee
Heeft u nog andere bezittingen van waarde, zoals cheques, aandelen etc?
Ja, namelijk ……….. De waarde hiervan bedraagt € ………..
Nee
8. Schulden Heeft u schulden?
Ja, mijn schuld bedraagt € ………
Voeg een schuldenoverzicht bij.
Nee
Heeft u een schuldenregeling?
Ja, de schuldeisers werken vrijwillig mee aan een schuldenregeling (minnelijke regeling) Voeg een bewijsstuk hiervan bij.
Ja, ik zit in de WSNP (Wet Schuldsanering Natuurlijke Personen) Voeg de uitspraak van de rechtbank bij.
Nee
Heeft u een bewindvoerder of budgetbeheerder?
Ja, mijn bewindvoerder of budgetbeheerder is……….(naam)
Nee
Is er sprake van loonbeslag?
Ja, door………..(inhouder) Het bedrag van de inhouding is € ……… per maand/4 weken/week
(doorhalen wat niet van toepassing is)
Nee
9. Hoe is uw woonsituatie?
ik heb huurwoning
ik heb een koopwoning
ik ben inwonend
anders, namelijk ……….
10. Woont u met nog andere personen van 21 jaar of ouder op hetzelfde adres?
Nee
Ja, namelijk:
Naam BSN Geboorte-
datum
Ontvangt deze persoon studiefinanciering?
Heeft u een huurovereenkomst met deze persoon?
1 Ja Nee Ja Nee
2 Ja Nee Ja Nee
3 Ja Nee Ja Nee
4 Ja Nee Ja Nee
5 Ja Nee Ja Nee
Als één of meerdere medebewoners van 21 jaar of ouder studiefinanciering ontvangen, voeg dan de toekenning WSF/WTOS (studiefinanciering) of inschrijving opleiding toe.
Als u met één of meerdere medebewoners een huurovereenkomst heeft, voeg dan de huurovereenkomst toe.
11. Heeft u contact gehad met een medewerker van de gemeente Gennep?
(bijvoorbeeld een medewerker van Team Toegang, of één van de vakspecialisten?)
Ja, namelijk………(naam medewerker)
Nee
12. Ondertekening
Door dit formulier te ondertekenen verklaart u het volgende:
Dit formulier is geheel naar waarheid ingevuld; er is niets verzwegen. Ik (wij) weet (weten) dat het onjuist beantwoorden van de vragen strafbaar is. Dit kan leiden tot het opleggen van een boete, strafrechtelijke vervolging en terugvordering van de uitkering. Ik (wij) weet (weten) dat de gemeente bevoegd is informatie op te vragen bij andere instellingen.
Dit formulier dient door u en, indien van toepassing, uw partner ondertekend te worden.
Plaats: Datum:
Handtekening aanvrager: Handtekening partner:
