DE KLOOF OVERBRUGD?
EEN BESCHOUWING VAN ZORG-OP-AFSTAND VANUIT VIER PERSPECTIEVEN
Martijn Vulto
PUBLIEKSVERSIE
Martijn Vulto
DE KLOOF OVERBRUGD?
EEN BESCHOUWING VAN ZORG-OP-AFSTAND VANUIT VIER PERSPECTIEVEN
16 juli 2009
Afstudeerscriptie voor de doctoraalopleiding Technische Bedrijfskunde aan de Faculteit Management en Bestuur van de Universiteit Twente, in samenwerking met PricewaterhouseCoopers
Afstudeercommissie:
Prof.dr. W. van Rossum
Dr. J.E.W.C. van Gemert-Pijnen
Drs. A.C.H. Versteegden
5
Voorwoord
Het rapport dat voor U ligt is de publieksversie van mijn afstudeerscriptie voor de opleiding Technische Bedrijfskunde aan de Universiteit Twente. De oorspronkelijke scriptie is een vertrouwelijk document.
Het thema van de scriptie, zorg-op-afstand, is echter té belangrijk om alleen onder de aandacht van een klein groepje insiders te komen. Het is een kansrijke innovatie in de chronische ziekenzorg die een bijdrage kan leveren aan het oplossen van financiële en personele spanningen in de Nederlandse gezondheidszorg. Er gaat tot op heden echter veel mis in de ontwikkeling en uitrol van zorg-op-afstand, waardoor het nog niet succesvol op grote schaal wordt ingezet.
Uit mijn onderzoek zijn op vier terreinen inzichten naar voren gekomen in de succes- en faalfactoren van zorg-op-afstand. Dat zijn de specificatie van de dienst, het business model, de implementatie en de opschaling. Deze publieksversie van mijn scriptie geeft het gebruikte theoretische raamwerk voor elk van deze vier perspectieven weer, evenals de belangrijkste conclusies. Wat ontbreekt zijn de details van een tweetal case studies die ik heb gedaan. Ik hoop dat dit desalniettemin een waardevol rapport is voor eenieder die zoekt naar innovatieve oplossingen om een duurzame gezondheidszorg te realiseren.
Ik heb veel gehad aan de supervisie en ondersteuning door mijn afstudeercommissie. Wouter van Rossum heeft me van meet af aan geholpen om het vraagstuk te structureren en behapbaar te houden en zonder hem was ik nu nog bezig geweest met het verkennen van nieuwe aandachtsgebieden. Lisette van Gemert heeft me gebruik laten maken van haar uitgebreide kennis van het raakvlak tussen ICT en zorg en wist me telkens weer op artikelen en ontwikkelingen te wijzen die ik anders helemaal had gemist.
Annelies Versteegden heeft me in de dagelijkse praktijk steeds kleine zetjes in de juiste richting, opbouwende kritieken en oplossingen voor praktische problemen gegeven. Alle drie ben ik hen erg dankbaar voor hun unieke bijdrage.
Het feitelijke onderzoek heb ik mogen uitvoeren onder de vleugels van PricewaterhouseCoopers—PwC voor intimi. Dit vormde een stimulerende context waar ik veel heb geleerd over het adviseursvak. Mijn dank daarvoor gaat allereerst uit naar Wim Oosterom, die het vertrouwen had om mij bij PwC binnen te halen en die mij in de loop van het proces met zijn kennis, ervaring en netwerk heeft ondersteund. Ook bedank ik graag Antoine van Wijchen, die zich altijd opwierp als een bereidwillige sparringpartner op de meest diverse onderwerpen. Ik heb veel gehad aan de hulp van Erik Klein Nagelvoort, Lizette Berkx, Reino Petrona, Rhonda Shaw, Robert Janssen, Sander Primavera en Saskia Meijer, die mij met hun expertise snel op weg hebben geholpen op een terrein waarvan ik aanvankelijk weinig wist. Tot slot ben ik erg blij met de goede collega’s die ik heb gevonden in de groepen Gezondheidszorg, Global Governance, Woningcorporaties en Vastgoed en in het Dutch Health Research Institute; zij hebben mij een leuke en boeiende werkomgeving verschaft.
Ook buiten PwC zijn veel mensen me behulpzaam geweest. Hester Bruikman en Marike Hettinga ben ik dankbaar voor hun ideeën in de verkennende fase van het onderzoek. Ik wil ook allen bedanken die mij te woord hebben gestaan in de case-studies. Hun uitspraken hebben deze publieksversie weliswaar niet gehaald, maar zonder hun inzichten had ik niet tot mijn conclusies kunnen komen. Rest mij niets dan U, de lezer, alvast te bedanken voor uw aandacht en veel leesplezier toe te wensen.
Utrecht, 16 juli 2009
Martijn Vulto
Inhoudsopgave
1 INLEIDING ... 9
1.1 Onderzoeksaanpak ... 9
1.2 Structuur van dit rapport ... 11
2 DE POTENTIE VAN ZORG-OP-AFSTAND ... 15
2.1 Het begrip ‘zorg-op-afstand’ ... 15
2.2 Besparingen door zorg-op-afstand ... 17
2.3 Conclusie ... 23
3 BUSINESS MODELLEN VOOR ZORG-OP-AFSTAND ... 25
3.1 Het business model concept ... 25
3.2 De business model benadering van zorg-op-afstand ... 27
3.3 Succesvolle business modellen ... 30
3.4 Conclusie ... 33
4 IMPLEMENTATIE VAN ZORG-OP-AFSTAND ... 35
4.1 Innovatie implementatie ... 35
4.2 Conclusie ... 39
5 OPSCHALING VAN ZORG-OP-AFSTAND ... 41
5.1 Diffusion of innovations ... 41
5.2 Conclusie ... 47
6 CONCLUSIES EN REFLECTIE ... 49
6.1 Beantwoording van de deelvragen ... 49
6.2 Beantwoording van de hoofdvraag ... 52
6.3 Synthese ... 53
6.4 Reflectie op de gehanteerde methode ... 58
BRONNEN ... 61
SAMENVATTING ... 63
SUMMARY ... 65
7
1 Inleiding
De Nederlandse gezondheidszorg kampt met aanzienlijke problemen. Ze ziet zich geconfronteerd met een proces van dubbele vergrijzing: enerzijds neemt het aantal ouderen toe, waardoor er meer vraag naar zorg ontstaat. Anderzijds neemt het aantal jongeren, in het bijzonder jongeren met een middelbaar opleidingsniveau in een zorgberoep, af, waardoor er steeds minder mensen zijn om aan de zorgvraag te voldoen. Het gat tussen vraag en aanbod wordt wel de zorgkloof genoemd (Van Essen, 2006, 41- 56). Dit veroorzaakt een snel toenemende druk op de capaciteit van gezondheidszorginstellingen.
Tegelijkertijd zit er een autonome groei in de vraag naar medische zorg, ten gevolge van de beschikbaarheid van nieuwe technologie, nieuwe medicijnen en nieuwe behandelingen. Als er geen ingrijpende maatregelen worden genomen maken deze ontwikkelingen de gezondheidszorg op den duur onhoudbaar.
Een grote probleemgroep wordt gevormd door mensen met een chronische aandoening, die langdurig zorg nodig hebben. Niet alleen vormen chronische ziekten in Nederland 88% van alle doodsoorzaken, ook doen chronisch zieken een enorm beroep op de gezondheidszorg. Verwacht wordt dat deze groep alleen maar toeneemt. De belangrijkste chronische ziekten in Nederland zijn hart- en vaatziekten (35%
van alle doodsoorzaken), kanker (29%), COPD (6%) en diabetes (3%) (WHO, 2002). De jaarlijkse gezondheids- en welzijnszorgkosten die met deze aandoeningen gemoeid zijn, bedragen EUR. 5,5 mld. voor hart- en vaatziekten, EUR. 2,7 mld. voor kanker, EUR. 800 mln. voor COPD (incl. astma) en EUR. 800 mln. voor diabetes. Daarnaast bedragen de totale kosten van ouderenzorg op jaarbasis EUR. 12,7 mld. (Poos et al., 2008). Vanwege de grote en toenemende zorgvraag van chronisch zieken is het voor deze groep nog belangrijker om de gezondheidszorg structureel te verbeteren.
Een van de manieren waarop dat zou kunnen is door zorg-op-afstand in te zetten. In de context van deze studie wordt daarmee bedoeld het leveren van zorg aan patiënten in de thuissituatie, door de inzet van enige vorm van ICT, zonder dat de zorgverlener de patiënt daarbij fysiek bezoekt. Eenvoudige voorbeelden zijn een telefonisch consult bij de huisarts of het opzoeken van een gezondheidsklacht via internet. Er bestaan echter ook veel complexere zorg-op-afstand toepassingen, die ingrijpen in het zorgverleningsproces en gestructureerd taken overnemen van zorgprofessionals. Door zorg-op-afstand te leveren kunnen zorginstellingen mogelijk met hetzelfde personeel meer doen en tegen lagere kosten betere zorg leveren.
1.1 Onderzoeksaanpak
Voorliggend rapport is het resultaat van een onderzoek naar de mogelijkheden om met behulp van zorg-op-afstand bij te dragen aan de oplossing van de zorgkloof. De vraag die aan dat onderzoek ten grondslag lag, is:
“In hoeverre is zorg-op-afstand in staat om een deel van het capaciteitsprobleem in de Nederlandse gezondheidszorg op te lossen?”
Voor dit onderzoek is als aanname gedaan dat er vier perspectieven zijn die van belang zijn om het realiseren van zorg-op-afstand op landelijke schaal te laten slagen. In elk van deze perspectieven
9
bestaan er een aantal succes- en faalfactoren. Als een zorg-op-afstand toepassing het niet tot routinegebruik op landelijke schaal brengt, kan dat verklaard worden doordat de toepassing vanuit een of meerdere perspectieven niet succesvol is. Elk van de perspectieven moet succesvol zijn om het totaal te laten slagen. De volgende vier perspectieven zijn onderscheiden:
Specificatie: Het technologisch ontwerp van de zorg-op-afstand toepassing en de plaats die ze heeft in het zorgproces. De toepassing moet technisch gezien goed werken, een antwoord bieden op een daadwerkelijk in de praktijk bestaande behoefte en zodanig ontworpen zijn dat gebruikers er op een intuïtieve manier mee om kunnen gaan. Voor het huidige onderzoek is het ook van belang dat de technologie zich in principe leent voor efficiëntieverhoging of kostenbesparingen.
Business model: De manier waarop met de toepassing waarde wordt gecreëerd en geld wordt verdiend door een aantal samenwerkende partijen. De ontwikkeling, de productie en het gebruik van de toepassing vereist dat er geld geïnvesteerd wordt en dat partijen bij elkaar gebracht worden die gezamenlijk de toepassing kunnen realiseren. Deze partijen moeten alle op de een of andere manier baat hebben bij hun deelname. Zonder goed business model kan dit niet georganiseerd worden.
Implementatie: De implementatie van de technologie en het business model in projectvorm. De technologie en de organisatorische arrangementen moeten geïmplementeerd worden in bestaande zorginstellingen, waar niet zelden werkvormen moeten veranderen en verantwoordelijkheden verschuiven. Als de implementatie niet goed wordt aangepakt, kan een theoretisch bruikbare toepassing met een goed business model toch mislukken.
Opschaling: De schaalvergroting en verspreiding van zorg-op-afstand. Uiteindelijk moet een toepassing worden opgeschaald of verspreid om op macroniveau een antwoord te bieden aan de problemen in de zorg. Kleinschalig succes is daarbij geen garantie voor geslaagde opschaling. Bovendien kunnen sommige van de voordelen van zorg-op-afstand pas bij voldoende schaalgrootte worden behaald.
De vier perspectieven zijn in de praktijk ook te ordenen in de tijd. Meestal wordt een nieuwe zorginnovatie eerst technologisch ontwikkeld en voor een bepaald zorgconcept gespecificeerd. Als dat blijkt te werken, worden in een pilot of experiment de effecten van de toepassing in de praktijk onderzocht. Daartoe wordt de toepassing meestal op kleine schaal geïmplementeerd bij een bestaande zorginstelling. Als de pilotfase een succes blijkt, wordt ten slotte geprobeerd om de toepassing op te schalen over een groter aantal organisaties, een groter geografisch gebied of een uitgebreidere patiëntengroep. Het business model overstijgt deze fasering in de tijd. Het geeft in feite weer wat er voor nodig is om het product of de dienst voort te brengen, wie daarbij betrokken zijn en hoe de kosten en opbrengsten van deze partijen met de toepassing samenhangen. Eigenlijk zou bij het technisch ontwerp al bedacht moeten zijn hoe het business model bij grootschalige implementatie eruit zal zien.
Als een goed business model ontbreekt, kan de ontwikkeling van zorg-op-afstand in elk van de
10
procesfasen vastlopen omdat van de voor die fase benodigde partijen geen commitment kan worden gekregen.
In het onderzoek zijn de vier perspectieven gebruikt om de hoofdvraag op te delen. Naar elk van de vier perspectieven is apart gekeken. Dit is gedaan aan de hand van de volgende deelvragen:
1. “Wat zijn de economische voordelen die in potentie te behalen zijn door een deel van het zorgproces voor chronisch zieken met behulp van ICT te verplaatsen naar de thuissituatie?”
2. “Met welke business modellen zijn zorg-op-afstand toepassingen tot nu toe in de markt gezet en welke modellen zijn mogelijk succesvol?”
3. “Wat zijn de succesfactoren voor de implementatie van zorg-op-afstand in de praktijk?”
4. “Welke kenmerken heeft zorg-op-afstand die verspreiding bevorderen dan wel tegenhouden?”
De deelvragen zijn beantwoord door een combinatie van literatuuronderzoek en case studies. Het literatuuronderzoek is gebruikt om de huidige stand van kennis in beeld te brengen. Er is al het een en ander gepubliceerd over de klinische en economische effecten van zorg-op-afstand (en het verwante telemedicine), evenals over de implementatie en verspreiding van zorginnovaties. Daarnaast zijn voor dit onderzoek ook twee Nederlandse zorg-op-afstand projecten in detail bestudeerd. Omdat deze casussen vertrouwelijke informatie bevatten zijn ze weggelaten uit de publieksversie van dit rapport.
De opgedane inzichten zijn wel gebruikt om uiteindelijk tot de conclusies te komen. Daardoor kan het gebeuren dat soms de argumentatie voor bepaalde beweringen lijkt te ontbreken.
1.2 Structuur van dit rapport
Het geformuleerde vier-perspectieven-model is gebruikt om dit rapport te structureren. In figuur 1.1 is deze structuur schematisch weergegeven, met per perspectief de gebruikte theorie.
In hoofdstuk 2 wordt het concept van zorg-op-afstand nader uitgewerkt. In de literatuur en in het veld bestaan meerdere begrippen die iets te maken hebben met zorg en ICT, maar niet allemaal eenduidig gedefinieerd zijn en ook niet precies hetzelfde betekenen. Verder wordt de bestaande literatuur over de besparingen die door dergelijke zorginnovaties mogelijk zijn besproken. Op basis hiervan worden conclusies getrokken over welke resultaten haalbaar zijn met het technologisch ontwerp van zorg-op- afstand.
Hoofdstuk 3 gaat over business modellen. Het concept van een business model wordt uitgewerkt aan de hand van de ideeën van Alex Osterwalder. Aan het eind wordt gereflecteerd op welke business modellen geschikt zouden zijn om zorg-op-afstand in de Nederlandse markt te exploiteren.
In hoofdstuk 4 wordt ingegaan op de implementatie van zorg-op-afstand in projectvorm. Aan de hand van literatuur wordt gezocht naar kenmerken van succesvol geïmplementeerde projecten. Dit moet inzicht verschaffen in de vereisten om een theoretisch levensvatbare zorg-op-afstand toepassing in de praktijk te implementeren.
11
12
In hoofdstuk 5 wordt gezocht naar verklaringen waarom zorg-op-afstand niet op grotere schaal wordt toegepast. Daartoe wordt vanuit een diffusion of innovations perspectief nagegaan onder welke voorwaarden innovaties zich verspreiden en hoe het hiermee gesteld is in de zorg.
Tot slot wordt in hoofdstuk 6 antwoord gegeven op de hoofdvraag. De conclusies uit het onderzoek
worden gepresenteerd en er wordt een synthese gemaakt in de vorm van een schema voor de volledige
ontwikkeling en uitrol van een nieuwe zorg-op-afstand toepassing. Het rapport eindigt met een
reflectie op de gebruikte methoden.
Fase in het ont - wikkelingsproces:
Hoofdstuk 3: Business model Gebr uikte the orie:
Business model
benaderingen van Hedman & Kalling (2003) en Osterwalder (2005) Hoofdstuk 2: Specificatie Hoofdstuk 4: Implementatie
Geselecteerde literatuur over de economische
aspecten van zorg-op-afstand en aanverwante fenomenen
Hoofdstuk 5: Opschaling Succesfa ctoren uit de implementatieco ntext op basis van literatuur van Broens et al. (2007) en Obstfelder et al. (2007).
Uitwerkingen van diffusion of innovations theo rie voor de zorg door Cain & Mittman (2002), Menach emi et al. (2004) en He rlitzer et al. (2003)
Gebruikte theorie: Figuur 1.1: S tructuu r van h et r a pp ort op basis van het vier-pers pecti even-model
2 De potentie van zorg-op-afstand
Een op het eerste gezicht voor de hand liggende oplossing voor het probleem van de groeiende zorgkloof is het vervangen van een deel van de zorg door technologie. In industriële sectoren is in de afgelopen eeuwen een enorme productiviteitswinst gerealiseerd door productieprocessen eerst te mechaniseren en later te automatiseren. Ook de dienstensector is sinds de komst van de computer aanzienlijk efficiënter geworden.
De zorg loopt als sector achter op dit gebied. Technologie wordt vooral gebruikt in de vorm van medische apparaten om bepaalde diagnoses of behandelingen te verrichten, maar niet om delen van het zorgproces over te nemen. ICT wordt al enige tijd ingezet om de administratie van zorginstellingen te voeren, maar nog maar weinig om informatie tussen behandelaars uit te wisselen en met patiënten te communiceren. Een ontwikkeling van de laatste paar jaar is het via internet communiceren met patiënten en hen te helpen zich te laten informeren over hun aandoeningen en behandelingen.
Patiënten zijn zo in feite medeproducent van hun gezondheidszorg. Deze ontwikkeling, vaak aangeduid als health 2.0, staat echter nog in de kinderschoenen en wordt in Nederland door weinig zorginstellingen structureel toegepast. ICT biedt nog veel mogelijkheden om processen in de zorg efficiënter in te richten.
Sinds de opkomst van breedband internet wordt er steeds meer geëxperimenteerd met het verlenen van zorg-op-afstand. In Nederland zijn al diverse kleinschalige initiatieven ondernomen om zorg-op- afstand projecten voor ouderen of voor chronisch zieken op te zetten. Slechts weinig projecten komen echter verder dan de experiment- of pilotfase (Algemene Rekenkamer, 2009, 11). In de volgende paragraaf wordt eerst het begrip zorg-op-afstand nader gedefinieerd. Daarna wordt ingegaan op de beschikbare literatuur en de op basis daarvan te verwachten besparingsmogelijkheden.
2.1 Het begrip ‘zorg-op-afstand’
Het begrip zorg-op-afstand is in de discussie over ICT in de zorg nog betrekkelijk jong. Het wordt ook vooral in het veld en in de politiek gebruikt; in de wetenschappelijke literatuur komt het nagenoeg niet voor. In Engelstalige artikelen wordt het begrip remote care maar beperkt gebruikt
1. Toch is het een zinvolle term om te hanteren, omdat ze vrij specifiek iets aanduidt dat niet direct door andere begrippen omschreven wordt.
Een populair begrip tegenwoordig is e-health (of ehealth), dat veel in de wetenschappelijke literatuur is terug te vinden. Eysenbach (2001) constateert dat e-health veelal nog een ‘buzzword’ is waarmee vrijwel alles dat aan computers en geneeskunde gerelateerd is wordt aangeduid. Zoals het echter in de wetenschap gehanteerd wordt, kan het als volgt worden gedefinieerd: “e-health is een opkomend veld op het snijvlak van medische informatica, openbare gezondheid en bedrijfskunde, dat verwijst naar
1
Een zoekopdracht met Google Scholar naar remote care in het vakgebied medicijnen, farmacologie en veeartsenijkunde levert 134 treffers op. Dat lijkt nog betrekkelijk veel, maar ehealth of e-health resulteert in 3.640 treffers en telemedicine komt maar liefst in 12.400 publicaties voor. Zorg-op-afstand is dus betrekkelijk weinig gangbaar in de wetenschap. Deze cijfers zeggen zijn overigens alleen bedoeld om het gebruik van de verschillende termen met elkaar te vergelijken en zeggen weinig over de absolute omvang van het vakgebied.
15
gezondheidsdiensten en informatie die wordt geleverd of verbeterd via het Internet en aanverwante technologieën. In bredere zin karakteriseert de term niet alleen een technische ontwikkeling, maar ook een geestestoestand, een denkwijze, een houding en een toewijding aan verbonden, globaal denken om gezondheidszorg op lokaal, regionaal en wereldwijd niveau te verbeteren door informatie- en communicatietechnologie in te zetten.” Hetgeen dat in dit rapport met zorg-op-afstand bedoeld wordt legt niet dezelfde nadruk op het Internet. Hoewel dat een mogelijke manier is om zorg bij de patiënt thuis te brengen, kan dit ook met diverse ‘offline’ technologieën. Verder is e-health wel een erg ruim begrip dat heel veel diensten omvat die níét direct zorg bij de patiënt thuis brengen.
Een ander begrip dat zich in hetzelfde domein bevindt is telemedicine, of het verwante telecare.
Hoewel de termen de laatste jaren aan populariteit verliezen, zijn ze lang gebruikt in zowel de wetenschappelijke wereld als het zorgveld. Telemedicine en telecare gaan vrijwel altijd over communicatie op afstand, vaak gedreven door ICT en soms ondersteund door mobiele technologie. De focus ligt doorgaans bij de inhoud die gecommuniceerd wordt, niet zozeer bij organisatie of denkhouding. Bovendien kan het om iedere vorm van communicatie over medische inhoud gaan, tussen dokter en patiënt maar bijvoorbeeld ook tussen huisarts en specialist. Telemedicine heeft betrekking op de uitwisseling van medische kennis. Telecare is breder en omvat ook het leveren van verpleegkundige en sociale zorg. Hoewel ook deze begrippen voor de huidige doeleinden te breed zijn, wordt telecare door sommige auteurs relevanter gedefinieerd. Bayer et al. (2007) omschrijven telecare bijvoorbeeld als “het leveren van gezondheidszorg of sociale zorg aan individuen, thuis of in de bredere gemeenschap buiten formele institutionele situaties, met de ondersteuning van systemen die door ICT mogelijk worden gemaakt.” Door het uiteenlopende gebruik van de begrippen is echter zowel telemedicine als telecare te breed om het terrein aan te duiden dat voor het huidige onderzoek relevant is.
In het kader van dit onderzoek wordt zorg-op-afstand als volgt gedefinieerd:
“Het inzetten van technologie om een deel van het zorgproces naar de thuissituatie van de patiënt te verplaatsen.”
Het gebruik van technologie is daarbij wezenlijk. Het is immers ook mogelijk om zorg aan huis te leveren door de huisarts of verpleegkundige huisbezoeken te laten afleggen, wat in veel gevallen eerder arbeidsintensiever is dan tot besparingen leidt. Dit wordt aangeduid als thuiszorg, of in Engelstalige literatuur als home health care. Anderszins bestaat er mantelzorg of zelfzorg, die weliswaar thuis geleverd wordt maar meestal zorginhoudelijk niet van het niveau is dat een specialist, huisarts of verpleegkundige kan leveren. Deze begrippen worden in de Engelstalige literatuur samen vaak geschaard onder de term home care. Zorg-op-afstand kan daar weliswaar ook toe worden gerekend, maar het gebruik van technologie maakt het specifieker dan home care.
Zoals nu gedefinieerd gaat zorg-op-afstand alleen over waar bepaalde zorg wordt geleverd, niet over hoe dit gebeurt. Vaak grijpen dergelijke innovaties echter ook in op het zorgproces. Doordat zorg met behulp van ICT gecoördineerd kan en moet worden, is ineens afstemming en standaardisatie tussen zorgverleners nodig. Daardoor dragen veel zorg-op-afstand initiatieven ook een element van disease management in zich, het structureren van zorg rondom een specifiek ziektebeeld met de bedoeling om
16
de kwaliteit van zorg te verhogen. Hoewel dit op zich geen noodzakelijk element van zorg-op-afstand is, is het wel belangrijk om er rekening mee te houden dat een deel van de effecten van deze zorginnovaties wellicht toe te schrijven zijn aan een beter management van ziekten.
2.2 Besparingen door zorg-op-afstand
Het is de moeite waard om te kijken of er redelijkerwijs besparingen te verwachten zijn door zorg-op- afstand. Alleen als dat zo is, kan deze innovatie een bijdrage leveren aan het in bedwang houden van de stijgende zorgkosten. Er wordt al enige jaren onderzoek gedaan naar de belofte van zorg-op- afstand, of in bredere zin telemedicine en telecare. Opvallend genoeg is daarbij gemengd bewijs gevonden voor het al dan niet realiseren van besparingen op zorgkosten. Volgens sommige studies leidt deze vorm van zorg tot aanzienlijk lagere kosten ten gevolge van verminderde personeelsinzet of lagere zorgconsumptie. Andere studies rapporteren geen significante economische consequenties. In weer andere onderzoeken blijken de baten van de interventies niet tegen de kosten van hard- en software en van aanpassingen in de werkwijze op te wegen.
In deze paragraaf wordt een aantal overzichtsartikelen besproken die inzicht geven in de mogelijkheid om met zorg-op-afstand te besparen op de zorgkosten. Voor de verzameling van publicaties is begonnen met het zoeken naar artikelen in het Journal of Telemedicine en Telecare met als onderwerp cost-effectiveness, cost-benefit, economics of economic analysis. Er is voor gekozen om alleen artikelen die gepubliceerd zijn tussen 2000 en 2008 te betrekken. Een nadeel aan oudere studies is dat hoe ouder de studie is, hoe minder ver gevorderd de stand van de technologie was toen het onderzoek werd uitgevoerd. Daardoor waren de kosten van toepassingen veelal hoger terwijl er minder mee mogelijk was, wat de relevantie voor de hedendaagse situatie beperkt. De initiële zoekopdracht resulteerde in 73 artikelen. Van deze artikelen werd de titel en bij twijfel het abstract gescand op relevantie voor chronisch zieken (met name CHF, COPD en DM2) en op het bevatten van een economische invalshoek. Omdat hier geen volledige literatuur review beoogd wordt, maar alleen het schetsen van een beeld van de kosten die zijn te besparen met zorg-op-afstand, zijn vanwege tijdsoverwegingen alleen overzichtsartikelen die meerdere andere publicaties bespreken nader bestudeerd.
Uiteindelijk zijn 8 artikelen voor inclusie geselecteerd. Na het scannen van de tekst vielen 4 artikelen af. Twee daarvan bleken bij nader inzien toch niet aan de inclusiecriteria te voldoen. Botsis et al.
(2008) geven alleen een overzicht van beschikbare technologieën maar maken geen economische analyse. Stroetmann et al. (2007) bespreken alleen toepassingen die niet direct betrekking hebben op de behandeling van chronische ziekten. Twee andere publicaties, die van Mair et al. (2000) en van Whitten, Kingsley & Grigsby (2000), vielen ook af, omdat hun onderzoeksresultaten later samengevoegd zijn en besproken in Whitten et al. (2002), dat hier wel wordt behandeld. De vier overgebleven publicaties die worden meegenomen zijn Barlow et al. (2007), Håkansson & Gavelin (2000), Hooper et al. (2001) en Jennett et al. (2003). In de loop van het onderzoek zijn uit de case studies, de overzichtsartikelen en gesprekken die de hoofdonderzoeker heeft gevoerd nog enkele interessante studies naar voren gekomen. Deze worden hier ook besproken: Gonseth et al. (2004), Paré et al. (2006), Riegel et al. (2002) en Verhoeven et al. (2007).
17
In 2000 hebben Håkansson en Gavelin een literatuuronderzoek gepubliceerd naar de kosteneffectiviteit van telemedicine. Daartoe hebben ze 1.500 publicaties uit de periode 1990-1998 onderzocht. In slechts 16% van de publicaties (246) werden economische aspecten in de abstract genoemd. Veel van deze publicaties bevatten echter helemaal geen economische analyse en gaan niet verder dan het belang daarvan op te merken. Uiteindelijk hebben de auteurs 29 van de publicaties verder besproken.
Hoewel Håkansson en Gavelin stellen dat het weinig zinvol is om in algemene zin uitspraken te doen over de kosteneffectiviteit van telemedicine en dat toepassingen individueel moeten worden beoordeeld, komen er wel enkele patronen uit de resultaten naar voren. Meerdere studies laten een positief financieel effect van telemedicine zien. Het besparen van reistijd lijkt daar een belangrijke oorzaak van. Hoe groter de afstand tussen patiënt en zorgverlener en hoe meer trips worden bespaard, hoe doelmatiger het is om zorg-op-afstand te verlenen. Ook geldt dat hoe groter het totale aantal gebruikers is, hoe meer levensvatbaar het is om zorg-op-afstand te leveren. Overigens worden de kosten niet altijd bespaard door de zorgverlener: het kan ook juist de patiënt zijn die voordeliger uit is (Håkansson & Gavelin, 2000).
Hooper et al. (2001) behandelen de mogelijkheden om telehealth te gebruiken bij de behandeling van hartziekten, waarbij ook kwantitatieve uitkomsten uit enkele kosten-baten studies aan bod komen. Hoe de auteurs de onderzoeken die zij bespreken hebben geselecteerd is niet vermeld. Kostenbesparingen worden gevonden bij het opnemen van een elektrocardiogram met draagbare apparatuur, bij het voorkomen van doorverwijzingen van de eerstelijn naar de cardioloog en bij het vervangen van verpleegkundigen huisbezoek door teleconsultatie voor rehabiliterende hartpatiënten. Opgemerkt moet worden dat veel van de aangehaalde onderzoeken uit Australië afkomstig zijn, waar door de grote afstanden het verminderen van reistijden veel meer invloed op de zorgkosten heeft dan in Nederland.
Whitten et al. (2002) stellen expliciet de vraag of er op basis van de bestaande literatuur enige conclusies getrokken kunnen worden over de kosteneffectiviteit van telemedicine interventies. Hiertoe combineren de auteurs de data van twee onafhankelijke literatuurstudies tot één grote literatuurstudie over de periode 1981-2000. Van de 612 verzamelde artikelen over de kosten van telemedicine bevatten er slechts 55 kwantitatieve data. Daarin wordt wel in 72% van de gevallen waargenomen dat telemedicine geld bespaart, soms met de kwalificatie dat een bepaalde kritieke schaalgrootte moet worden bereikt. Echter, slechts 24 van de artikelen waren goed genoeg om aan een review te onderwerpen. 20 van de 24 artikelen bekeken de kostenbesparingen slechts vanuit het perspectief van de zorgaanbieder en misten daardoor besparingen bij andere stakeholders. Geen van de artikelen bevatte een kosten-utiliteitsanalyse, terwijl dat de gangbare methode is om de kosten tegen de voordelen van medische interventies af te zetten. Whitten et al. (2002) concluderen dat er, vanwege het gebrek aan goed opgezette economische evaluaties, geen overtuigend bewijs is dat zorg-op-afstand kosteneffectief is.
In hetzelfde jaar komen Riegel et al. (2002) met een randomized controlled trial naar de effecten van case management van hartfalen patiënten door telefonische ondersteuning. Dit komt neer op regelmatig telefonisch contact opnemen met pas ontslagen hartfalen patiënten door een verpleegkundige, om vragen te beantwoorden, symptomen op te pikken en de patiënt te onderwijzen.
Riegel et al. concluderen dat deze interventie tot gemiddeld een 47% lagere opnamefrequentie leidt.
De gemiddelde kosten per patiënt dalen daardoor met ca. $1.000 over zes maanden, wat ruim het
18
dubbele is van de kosten van de interventie. De gevonden resultaten liggen op een lijn met de uitkomsten van twee eerdere trials waaraan de auteurs refereren; Wasson et al. (1992) en West et al.
(1997). Dit geeft aanleiding om te denken dat deze specifieke vorm van zorg-op-afstand voor deze specifieke patiëntengroep wel degelijk kosteneffectief is. Als verklaring voor de werkzaamheid van deze vorm van zorg noemen de auteurs de hoge intensiteit van de behandeling en de standaardisatie van de interventie. Minder intensieve en ongestructureerde telefonische zorg leveren niet dezelfde positieve resultaten op (Riegel et al., 2002).
In 2003 hebben Jennett et al. een literatuurstudie gepubliceerd naar de bredere socio-economische impact van ‘telehealth’. Dat wil zeggen dat niet alleen naar de kosten is gekeken, maar ook naar de effecten op sociale determinanten van gezondheid en op het sociale functioneren van een gemeenschap. Van de 4.646 oorspronkelijk geïdentificeerde artikelen uit de periode 1980-2002 hebben de auteurs er 306 geselecteerd om te reviewen. Opvallend genoeg betrof het in 96% van de gevallen kwantitatieve studies (terwijl de eerdere kostenanalyses van telemedicine juist een gebrek aan kwantitatieve gegevens vertoonden). In de meeste gevallen geven de artikelen echter geen volledige economische analyse en schetsen ze slechts de voordelen op enkele sociaal-economische indicatoren.
De gebieden waarop de meeste voordelen werden gevonden zijn toegankelijkheid van de zorg, kosteneffectiviteit, reductie in ziekenhuisopnames en patiënttevredenheid. In het bijzonder blijkt uit artikelen over de thuiszorg voor chronisch zieken dat telehealth tot aanzienlijke besparingen op heropnames, spoedeisende-hulpbezoeken en de totale zorgkosten kan leiden. Echter, juist deze groep studies besteedt geen aandacht aan de maatschappelijke kosten en opbrengsten van telehealth (Jennett et al., 2003).
Zorg-op-afstand diensten houden dikwijls ook een verandering van de structuur van zorgverlening in.
Patiënten worden bijvoorbeeld nauwlettender gevolgd, krijgen informatie over hun ziekte en worden geholpen met self-management. Dit zijn eigenlijk elementen van een disease management programme (DMP). Gonseth et al. (2004) hebben onderzoek gedaan naar de effecten van DMP’s op de heropnames bij chronische hartpatiënten. Hun literatuurstudie op basis van 5.324 artikelen uit de periode 1966-2003 laat zien dat DMP’s de frequentie van heropname t.g.v. hartfalen met 30% kunnen terugdringen. Omdat ziekenhuisopnames een grote kostenpost zijn in de chronische ziekenzorg, mag verwacht worden dat dit soort programma’s besparingen op de totale zorgkosten opleveren. Dit heeft gunstige implicaties voor de kosteneffecten van zorg-op-afstand voor hartfalen patiënten. Overigens merken ook Gonseth et al. op dat de economische analyses uit de bestudeerde onderzoeken vaak te wensen over laten.
Een in 2006 gepubliceerd onderzoek van Paré et al. laat zien dat telemonitoring voor COPD-patiënten voordeliger is dan de traditionele vorm van zorg. Door continue monitoring, snelle reactie bij een incident en op maat gemaakt advies aan de patiënt was het mogelijk om ziekenhuisopnames te voorkomen. Omdat een ziekenhuisopname erg kostbaar is, bleek zelfs het voorkomen van een paar opnames al erg waardevol. Daar kwam bij dat verpleegkundigen minder patiëntbezoeken hoefden af te leggen en op reistijd bespaarden. Vóór aftrek van de kosten voor de gebruikte technologie kwamen de besparingen per patiënt uit op $ 1.630 per patiënt over een periode van vijf jaar. De kosten van de technologie slokten echter het meeste van de besparing weer op: $ 1.275 per patiënt. Dit ging om een experimentele groep van 19 patiënten (Paré et al., 2006). Deze studie wijst uit dat ook voor COPD met zorg-op-afstand besparingen te behalen zijn; als dit met goedkopere technologie gedaan kan worden of
19
20
als met grotere volumes schaalvoordelen behaald kunnen worden, dan is de potentiële besparing op zorgkosten aanzienlijk.
Verhoeven et al. (2007) hebben met een literatuurstudie onderzocht welke bijdrage teleconsultatie en videoconferentie leveren aan de zorg voor diabetespatiënten. Omdat diabetes (type 2) een belangrijke chronische ziekte is en teleconsultatie en videoconferentie voorname elementen vormen in de meeste zorg-op-afstand systemen is het artikel interessant voor dit hoofdstuk. Het onderzoek van Verhoeven et al. (2007) leverde 852 potentiële publicaties op uit de periode 2005-2007, waarvan er 39 relevant waren voor de review. In 16 daarvan werd een kostenreductie gerapporteerd. Voor een deel werden de besparingen door teleconsultatie weer tenietgedaan door de extra tijd die de arts kwijt was aan technische vragen en door het feit dat patiënten vaker contact opnamen. Videoconferentie leverde een besparing op totale kosten op, bijvoorbeeld door een lagere zorgconsumptie, minder reistijd en meer doelmatige eerstelijnszorg. Deze besparingen werden behaald ondanks de extra kosten die werden gemaakt aan de technische apparatuur en de training van het personeel.
Een laatste literatuur review die in dit hoofdstuk de moeite van het bespreken waard is, is die van Barlow et al. (2007). Zij hebben specifiek literatuur gezocht over de effecten van zorg-op-afstand, waarbij ze een onderscheid maken tussen veiligheidsdiensten, telemonitoring en informatie en ondersteuning. Uit 8.666 artikelen hebben ze er uiteindelijk 137 onderzocht. Over telemonitoring concluderen de auteurs dat er bewijs is dat dit voor bepaalde groepen patiënten de zorgconsumptie, het aantal ziekenhuisopnames en de totale zorgkosten reduceert. Telefonische ondersteuning van pas ontslagen patiënten leidt ook tot een afname van de zorgconsumptie. Voor de effecten van ondersteuning en educatie via e-mail en internet is geen consistent bewijs. Verder wordt opgemerkt dat de meeste publicaties op dit gebied niet aan de gangbare wetenschappelijke kwaliteitsstandaarden voldoen, wat het moeilijker maakt om conclusies te trekken over de (kosten-)effectiviteit van bepaalde interventies (Barlow et al., 2007).
De bevindingen uit deze paragraaf zijn nog eens samengevat in tabel 2.1.
Publicatie Onderzoekso pzet Opmerkingen Economische uitkomste n Håkansson & Gavelin, 2000 Literatuur review van 29 publicat ies over de economische aspecten van telemedicine ; ge selecteerd uit 24 6 artikelen tussen 1990 en 1998.
De onderzochte artikelen hebben betrekking op uit eenlopende vakgebieden, die niet alle releva nt zijn voor dit rapport.
8 publicatie s rapporteerden positie ve economisch e effecten of kosteneffectivite it en 2 een gebrek daaraan. In 11 artikelen werden hypothetische besparing en door telemedicine geschat. De overige 8 artikelen waren bre ak-even analyse s of maakten een ander punt, bijvoorbeeld dat een systeem fin ancieel beter levensvatbaar w ordt bij grotere g ebruikersaantallen. Hooper et al., 2001 Bespreking van verschillende telehealth toepassingen vo or de diagnose en behandeling van hartziekten.
De bevindingen over kosten- besparingen zijn anekdotisch gepresenteerd. Methoden voor artikelsele ctie en kostenberekeningen zijn niet geë xpliciteerd.
In een aantal stu dies zijn ko stenb esparingen door de inzet van telehealth gevon den. Besparingen hangen vooral samen met het thuis kunnen ma ken van een EC G, met het voork omen van
doorverwijzing naar de cardioloog na eerste diagnose en met het vervangen van verpleegkundigen
bezoek door een telecontact. 56 % van de best udeerde publicat ies rapporteert d at telemedicine geld bespaart; nog eens 16 % rapporteert kosteneffectivite it boven een bepaalde case-load d rempel. Vanwege de beperkingen aan de onderzochte studies kan op b asis van de literatuur niet geconcludeerd worden dat telemedicine kosteneffectief is.
Whitten et al., 2 002 Literatuur review van 55 publicat ies met
kosten-baten gegevens over telemedicine
; ge selecteerd uit 61 2 artikelen tussen 1966 en 2000.
Van de 55 artikelen voldeden er slechts 24 aan de kwalit eitsstandaarden om volledig onderzo cht te worden. Zelfs deze studies wa ren veelal kle inschalig, kortdurend, met eenvoudige kostenvergelijkin g en zonder formele hypothese, met uitkomsten sterk afhankelijk van lokale aspecten. Riegel et al., 20 02 RCT van telefonisch case manag ement
voor hartfalen met een beslissing
sondersteunend systee m bij 358 patiënten; de trial duurde zes maanden na het initiële ont slag van de
patiënt. De resultaten zijn vergeleken met enkele ande
re studies over telefonisch case management.
In de kosten van de interventie zijn alleen de tijd d ie de hartfalen- verpleegkundige n kwijt waren aan training en telefo nische onderste uning meegenomen; niet de kosten van de technologie, de software of de organisatieveranderingen.
Na 6 maanden leidt de interventie tot 48 % minde r ziekenhuisopna mes en 46 % min der ligdagen, wat overeenkomt met een besparing van ca. $1.00 0 per patiënt. De kosten bedroegen $ 443 per patiënt. Vergelijking met an dere studies suggereert een positief effect op de besparingen van behandelintensit eit en van stand aardisatie. Jennett et al., 20 03 Literatuur review van 306 publica ties over de invloed van telehealth o p socio- economische in dicatoren; geselecteerd uit 4.646 artikele n tussen 1980 e n 2003.
Alleen de bevind ingen op het gebied
van geriatrie, thuiszorg en externe literatuur reviews zijn h
ier
meegenomen. In het algemeen is er een gebrek aan consistent
ie van methoden en perspectieven bij h et evalueren van d e kosten en opbrengsten van telehealth.
In de geriatrie werd in 6 van de 16 studies ten mi nste redelijk (fair ) be wijs gevonden van verbeterde kosteneffectivite it of zorggebruik, vooral door telefonische en videocon sultatie. In de thuiszorg was dit het geval bij 6 van de 9 studies, voornamelijk door een reductie in ziekenhu iso pnames en substitutie van reguliere zorg. Er is in 4 van de 2 8 bestudeerde lit eratuur reviews bewijs gevonden voor de kostene ffectivite it van te lefonische vervolgzorg voor patiënten.
Gonseth et al., 2004 Literatuur review van 54 publicat ies (27 RCT’s en 27 non-RCT’s) over d e het effect van disea se management op heropnames in het ziekenhuis bij hartfalen patiënten; geselecteerd
uit 8.079 artikelen t ussen 1966 en 2 003.
In geen van de onderzochte publicaties zijn verschillend
e disease mana gement programma’s (DMP’s) met elkaa r vergeleken. In d e non-RCT’s werd niet voor invloed van andere belangrijke
factoren op de uitkomsten gecorrigeerd. Niet alle geïnven
tariseerde publicaties gingen op econo mische aspe cte n in.
Van de 12 voor meta-analyse geschikte RCT’s, laten er 6 een significante reductie in het aant
al heropnames voor hartfalen of hart- en vaatziekten zien. Deze wijzen op een ge middelde reductie van 30 % . In 10 van de 11 studies die in gingen op de kosten van HF behandeling werd geschat dat DMP’s deze omlaag brengen. De 12 non-RCT’s die op de ko sten van DMP’s in gingen rapporteerden alle een besparing. 3 van de 5 voor meta-analyse geschikte non-RCT’s laten een gem iddelde reductie in heropnames van 68 % zien. Paré et al., 2006 Quasi-experimenteel onderzoek onder 29 patiënten naar de kostenminima lisatie door een telemonitoring programma voor COPD, gezien vanuit he t perspectief van de zorgaanbieders.
Alleen de directe kosten (technologie, ziekenhuisopna mes en tijds- en reiskostenvergo eding van verpleegkundige n) van de
telemonitoring zijn in de analyse betrokken.
Met de telemonitoring wordt 13 % bespaard op de zorgkosten van de COPD-patiënten (gem. $ 2.77 9). Veruit het gro otste aandeel daarvan komt voort uit minder ziekenhuisopname s (besparing van $ 1.562 p.p.). De besparinge n worden aanzienlijk beperkt door hoge technologie- en licent iekosten ($ 1.275 p.p.). Verhoeven et al., 2007 Literatuur review van 39 publicat ies over de voordelen van teleconsu ltatie en videoconfere ncing voor diabe tes zorg; geselectee rd uit 852 artikelen tussen 1994 en 2006.
De kostenbespa ringen werden in de meeste gevallen niet afgezet teg en de hogere systeemkosten ten gevol ge van de nieuwe werkwijze
Van de 39 publicaties rapporteerden 16 er kostenbesparingen. Besparingen hadden vooral betrekking op verminderd face-to- face contact tussen zorgverlener en patiënt (7 studies), reductie in het aantal zie kenhuisopname s (6 studies) en kortere reistijden voor patiënt en zorgverlener (5 st udies). Barlow et al., 2007 Literatuur review van 98 RCT’s en observatieonderzoeken naar de inzet van telecommun
icatietechno logie voor monitoring of ondersteuning bij d e patiënt thuis; de publicatie s dateren van 1992 tot 2006 en zijn gese lectee rd uit in totaal 8.666 artikelen.
De review geeft geen informatie over de gebruikte methoden in de onderzochte publicatie
s en de o m vang van besparingen wordt niet gerapporteerd.
Van de 18 studies die uitkom ste n van telemonito ring op systeemni veau noemden, werd i n 10 publicatie s minstens even grote efficiëntie als bij regulie re zorg gerapporte erd en in 5 een vermindering van de zorgkosten. In het geval van informatie en ondersteuning op afstand werd in 23 van de 30 artikelen een reductie in zie ke nhuisopnames g evonden en in 7 studies een gemengd of geen effect. Tabel 2. 1: Overz icht van literatuur onder zo ek naar bes parin gen door midde l van zo rg-op-afstan d
2.3 Conclusie
In dit hoofdstuk is de innovatie van zorg-op-afstand besproken. Met zorg-op-afstand wordt bedoeld het inzetten van technologie om een deel van het zorgproces naar de thuissituatie van de patiënt te verplaatsen. Hoewel dit in de wetenschap en in het veld een relatief nieuw begrip is, is er al veel gepubliceerd over aanverwante onderwerpen zoals telemedicine en telehealth. Uit deze publicaties ontstaat een gemengd beeld van de bedrijfseconomische voordelen van zorg-op-afstand.
In de besproken literatuur reviews en overzichtsartikelen tussen 2000 en 2007 zijn in totaal 265 publicaties geïnventariseerd die ingingen op economische aspecten of determinanten daarvan (dit aantal is niet gecorrigeerd voor mogelijke publicaties die in meer dan één review voorkomen). In 55%
van de artikelen werden positieve bedrijfseconomische uitkomsten van de aan zorg-op-afstand verwante interventie gerapporteerd. Slechts 6% van de artikelen meldt een expliciet negatieve uitkomst: de interventie levert geen besparingen op of kost zelfs meer dan de normale zorg. De overige 39% van de artikelen kan geen statistisch significante uitspraak produceren over de besparingen, of doet andersoortige uitspraken, zoals een break-even analyse.
Op het eerste gezicht ontstaat er uit de literatuurstudie een gematigd positief beeld van de besparingen die mogelijk zijn met zorg-op-afstand. Er is echter in meerdere reviews opgemerkt dat de kwaliteit van de onderzoeken nogal eens te wensen over laat en dat de conclusies slecht generaliseerbaar zijn. Er zijn geen consequent gehanteerde standaarden voor economische evaluatie, waardoor onderlinge vergelijking van onderzoeken moeizaam is. Er zijn weliswaar weinig artikelen die negatieve conclusies rapporteren, maar verwacht mag worden dat hier een aanzienlijke publicatiebias in het spel is. Al met al suggereert de literatuur dat zorg-op-afstand positieve bedrijfseconomische effecten kan hebben, maar dit is niet als harde en algemeen geldige stelling te poneren.
De twee uitgevoerde case studies kunnen niet worden gebruikt om het gematigd positieve beeld van zorg-op-afstand dat uit de literatuur naar voren komt te bestendigen, omdat ze voor dezelfde kritiek vatbaar zijn als veel buitenlandse onderzoeken uit het verleden. Er blijven veel aanwijzingen bestaan dat deze zorginnovatie de kosten van de gezondheidszorg omlaag kunnen brengen. Er is behoefte aan grootschalig formeel onderzoek over een langere periode, waarin volgens gestandaardiseerde methoden de bedrijfseconomische aspecten van een helder gedefinieerde zorg-op-afstand toepassing worden geanalyseerd.
23
3 Business modellen voor zorg-op-afstand
In het voorgaande hoofdstuk werd duidelijk dat er met zorg-op-afstand in potentie kosten bespaard kunnen worden in de gezondheidszorg, zonder dat dat ten koste gaat van de kwaliteit van zorg. In sommige gevallen kan zelfs een betere kwaliteitsbeleving worden gerealiseerd. Een kwalitatief goed product of efficiëntieverhogende dienst is op zichzelf echter niet voldoende om het ook succesvol op de markt aan te bieden. Er zijn verschillende partijen betrokken bij de totstandkoming van een zorgdienst en hun samenwerking moet zodanig georganiseerd zijn dat allen er belang bij hebben. Ook moet er een partij zijn op die bereid is in de dienst te investeren.
Deze organisatie van betrokken partijen is te beschrijven in een business model. In dit hoofdstuk wordt dit concept verder uitgewerkt. Het blijkt nog helemaal niet gemakkelijk te zijn om een voor alle benodigde partijen interessant business model voor zorg-op-afstand in de praktijk te brengen.
Uiteindelijk wordt een analyse gemaakt van welke business modellen veelbelovend zijn voor deze vorm van zorg.
3.1 Het business model concept
Er is zowel in de bedrijfskundige literatuur als in de praktijk veel geschreven en gesproken over business modellen. Hedman en Kalling (2003) bespreken het business model concept en gaan in op de relatie met bedrijfsstrategische theorie. De auteurs geven geen precieze definitie van wát een business model precies voorstelt, anders dan dat het “de kerncomponenten van een bedrijf weergeeft”. Ze doen op basis van de bestaande business model literatuur echter een uitgebreid voorstel voor de elementen die een business model zou moeten bevatten. Volgens hen zijn dit de klanten, de concurrenten, het productaanbod, de activiteiten en organisatie, de bronnen, de leveranciers en het proces in de loop van de tijd. De logica achter dit model is dat het alle aspecten weergeeft van de transformatie van arbeid, kapitaal en grondstoffen via bedrijfsactiviteiten tot producten die op de markt worden aangeboden.
Het model van Hedman en Kalling is in het bijzonder bruikbaar om het business model denken te koppelen aan strategische theorieën (zoals de resource base view en industrial organization). Dat is echter niet het doel in dit rapport. Een andere benadering van business modellen is die van Alex Osterwalder. Osterwalder (2005) definieert een business model als “een vereenvoudigde beschrijving van hoe een bedrijf zaken doet en geld verdient”; het “beschrijft de waarde die een organisatie aan verscheidene klanten biedt en geeft de capaciteiten en partners weer die nodig zijn om deze waarde te creëren, te marketen en af te leveren met het doel om winstgevende en duurzame inkomstenstromen te genereren”.
Het meest opvallende verschil met Hedman en Kalling is dat in de definitie van Osterwalder de concurrenten en de tijdscomponent niet voorkomen. Voor de huidige doeleinden is dat geen bezwaar.
De Nederlandse zorgmarkt is weinig competitief en er zijn nog geen partijen die op grote schaal zorg- op-afstand leveren. Concurrentieoverwegingen zijn daarom ondergeschikt aan het simpelweg bieden van een meerwaarde aan zorginstellingen of aan patiënten. De longitudinale dimensie is vooral van belang als naar de ontwikkeling van de markt in de toekomst wordt gekeken. Deze kan achterwege
25
gelaten worden als de marktomstandigheden als steady state worden beschouwd
2. De dimensie ‘tijd’
komt in dit rapport bovendien terug in de perspectieven van implementatie (hoofdstuk 4) en opschaling (hoofdstuk 5). Daarom is er in dit hoofdstuk voor gekozen om zorg-op-afstand te bespreken aan de hand van het eenvoudigere model van Osterwalder.
Osterwalder (2005) komt op basis van literatuuronderzoek en praktijkervaring uit op negen bouwstenen die samen een business model vormen. Deze bouwstenen zijn schematisch weergegeven in figuur 3.1.
Key activities
Client relationships
Partner network
Value proposition
Client segments
Distribution channels Key
resources
Cost structure
Revenue flows
Figuur 3.1: De elementen van een business model volgens Osterwalder (2005)
Centraal in een business model staat de waardepropositie. Dit is de combinatie van producten en diensten die de organisatie aan de markt aanbiedt. Deze moeten worden aangeboden aan een of meerdere klantsegmenten via distributiekanalen. Met de klanten onderhoudt het bedrijf klantrelaties.
Als het goed is leidt dit proces tot inkomstenstromen voor het bedrijf. Om de waardepropositie te kunnen creëren zijn bepaalde kerncompetenties en een organisatie van activiteiten en bronnen nodig.
Om hier de beschikking over te krijgen wordt samengewerkt met partners. Dit alles resulteert in een kostenstructuur om de waardepropositie te leveren. Het verschil tussen de inkomstenstromen en de kostenstructuur is de winst die het bedrijf maakt.
De zwakte van het business model concept is de algemeenheid ervan. Omdat een specifiek business model zoveel verschillende elementen heeft, die allemaal met elkaar samenhangen, is het moeilijk om in het algemeen uitspraken over deze elementen te doen (Hedman & Kalling, 2003). Zo kan bijvoorbeeld niet in het algemeen gezegd worden welke distributiekanalen bijdragen aan het succes
2
