Ondanks het toenemende aantal TKA-patiënten zijn nog steeds 20-25% van de patiënten ontevreden na deze operatie

(1)

Cover Page

The handle http://hdl.handle.net/1887/86023 holds various files of this Leiden University dissertation.

Author: Budhiparama, N.C.

Title: Total knee arthroplasty : the Asian perspective on patient outcome, implants and complications

Issue Date: 2020-03-04

(2)

(3)

Chapter 8

Nederlandse samenvatting

(4)

(5)

131 Dutch summary / Samenvatting

Chapter 8

Totale knie arthroplastiek (TKA) is een veel voorkomende operatie uitgevoerd door orthopedisch chirurgen bij ernstige invaliderende klachten van een eindstadium van radiologische knie artrose. Ondanks het toenemende aantal TKA-patiënten zijn nog steeds 20-25% van de patiënten ontevreden na deze operatie. Hiervoor zijn verschillende redenen verantwoordelijk zoals, implantaat ontwerp, chirurgische techniek, patiënt selectie, maar ook de perceptie van patiënten (culturele achtergrond, verwachtingen) over de uitkomst na operatie. Aandachtsgebieden om de uitkomsten na TKA voor patiënten te verbeteren kunnen worden onderscheiden in type implantaat, methoden ter verbetering van chirurgische vaardigheden, besluitvorming over welke patiënt chirurgie of een conservatief beleid nodig heeft, en patiënt’s verwachtingen met betrekking de verwachte uitkomst van een behandeling. Specifieker is of er verschillen in uitkomst zijn op basis van de achtergrond van patiënten, vooral bij Aziatische patiënten die in Azië wonen.

De tevredenheid van patiënten over de uitkomst na TKA wordt beïnvloed door patiënt factoren, chirurgische factoren (techniek en implantaat) en postoperatieve complicaties.

Technische aspecten zoals preoperatieve planning, chirurgische techniek en implantaat keuze zijn de klassieke onderwerpen die een belangrijke rol spelen bij de uitkomst na een TKA en dus ook de patiënt tevredenheid. Het hebben van een goede implantaat- gewricht pasvorm, zonder dat het uitsteekt buiten tibia of femur of dat de componenten te klein zijn, verminderd niet alleen de klachten bij patiënten, maar verminderd ook de kans op loslating. In dat kader, is het belangrijk of de op westerse mensen ontworpen knieprothese ook een optimale passing heeft bij Aziaten in Indonesië. Hiervoor werd een retrospectief onderzoek gedaan om verschillen in de antropometrische dimensies te evalueren tussen de Indonesische Aziaten en Nederlandse westerse TKA-patiënten met de dimensies van negen TKA-systemen (Vanguard, Genesis II, Persona-standard en Persona-narrow, GK Sphere, Gemini, Attune-standard en Attune-narrow en Sigma PFC) (hoofdstuk 2). Radiologische metingen van het distale femur, proximale tibia en de patella werden gemeten in 67 Aziatische patiënten, die gematched waren qua leeftijd en geslacht met 67 westerse Nederlandse patiënten. In anterieure-posterieure dimensie (AP) en mediale-laterale grootte (ML) is het distale femuren de tibia groter bij Nederlandse patiënten groter dan bij de Indonesische Aziaten, echter de verhouding tussen beide (ML/AP), de dimensie is groter bij de Aziatische, zowel tibia als femur. De Aziatische patiënten hebben een relatieve patella baja in vergelijking met de westerse.

Over het algemeen konden de kleinste maten bij de Aziatische patiënten niet worden geëvenaard met een van de negen knie systemen. Gezien de kleinere dimensies die bij patiënten aanwezig kunnen zijn, (evenals extreem grote dimensies) zullen kniesyste- men die uiterste maten meenemen in hun productlijn, zorgen dat er een optimalere passing ontstaat van het implantaat. Patiënt specifieke plaatsing zal leiden tot een betere uitkomst. Uiteindelijk blijft het verrichten van een totale knie arthroplastiek altijd

(6)

Chapter 8

132

een compromis met de natuur, niet alleen qua vorm maar vooral met betrekking tot de biomechanica.

Hoewel de perceptie en de verwachting van TKA subjectief zijn, is het zeer belangrijk om deze te optimaliseren wanneer een TKA wordt aangegeven. De culturele achtergrond van patiënten kan van invloed zijn op deze perceptie en verwachting van de uitkomst na TKA. Culturele verschillen tussen verschillende continenten kunnen ook invloed hebben op verschillen in de uitkomst van interventies. Daarom hebben we een vergelijking studie uitgevoerd tussen een Aziatische en een Noord-Amerikaanse TKA patiënten groep (hoofdstuk 3). Het betrof een retrospectieve studie waarbij een Aziatische (76 patiënten) en een Noord-Amerikaanse (64 patiënten) patiëntengroep een TKA kreeg van hetzelfde type. Demografische gegevens, patiënt uitkomst scoren, zogenaamde PRO (patient reported outcome) waren hetzelfde in beide groepen. De scoren die gebruikt werden zijn gewrichten specifiek en betreffen pijn en functie (KSS, PAQ, WOMAC), knie beweging (range of motion) en radiologie (i.e. stand postoperatief van de prothese). Het Aziatische cohort had een aanzienlijk slechtere preoperatieve kniefunctie, KSS-functie Score, en een hogere PAQ pijn (meer pijn) scores in vergelijking met de Noord-Amerikaanse patiënten. De preoperatieve KSS knie Score en WOMAC scores waren vergelijkbaar tussen de twee groepen. Postoperatief, waren de WOMAC en KSS knie Score beter (dus meer functie) in de Aziatische in vergelijking met de Noord- Amerikaanse patiënten, terwijl de KSS-functie en PAQ pijn vergelijkbaar waren tussen groepen. Hoewel Aziatische TKA-patiënten een significant slechtere preoperatieve score hadden, waren hun postoperatieve uitkomsten vergelijkbaar met Noord-Amerikanen.

De slechtere preoperatieve functie en de hogere pijn score in de Aziatische populatie kunnen te wijten zijn aan culturele verschillen en/of sociaaleconomische redenen. Dit laatste is waarschijnlijk een reden waarom Aziatische patiënten laat vooreen preoperatieve consultatie voor een mogelijke chirurgische behandeling komen in vergelijking met Noord-Amerikanen. Er is meer onderzoek nodig om het verschil te onderzoeken van deze mogelijke culturele en sociale oorzaken. Deze kunnen ook binnen een zelfde land bestaan, afhankelijk van zorg systemen, maar ook tussen verschillende continenten.

Naast deze patiënten factoren is de chirurgische techniek belangrijk. Alle chirurgen worden aangespoord om hun chirurgische techniek te verbeteren. Klassieke chirurgische technieken (Gap Balancing techniek en gemeten resectie techniek) zijn ontwikkeld in de loop der jaren. Een andere techniek, hybride techniek, combineert de knie uitbalanceren en gemeten resectie techniek. Maar geen van deze technieken is bewezen superieur aan de ander, er bestaat nog steeds discussie. Een andere discussie bij TKA, is wat te doen met de patella: resurfacing of niet resurfacing. De aanwezigheid van anterieure kniepijn (AKP) na TKA kan een belangrijke reden zijn voor patiënt ontevredenheid.

Zowel voorstanders als tegenstanders van patella resurfacing hebben nog geen over- tuigende bewijzen laten zien, wanneer het een of het ander beter is met betrekking tot

(7)

Chapter 8

het voorkomen van AKP, en bij welk type patiënt. Daarom hebben sommige chirurgen de voorkeur om een secundaire patellaire resurfacing te doen indien AKP postoperatief aanwezig is, echter zonder de eigenlijke oorzaak van AKP te overwegen. Een andere techniek om AKP te verminderen is met diathermie, waarbij een thermische laesie rond het peripatellaire zachte weefsel wordt aangebracht. Het idee van deze patellaire electrocauterisatieis een denervatie waardoor minder efferente pijn signalen worden waargenomen. We hebben een prospectieve studie uitgevoerd of er een verschil is in pijn gewaarwording, functionele, en complicaties uitkomsten tussen intra-operatieve patellaire diathermie en niet-diathermische cauterisatie bij niet geresurfacede patellae tijdens een gelijktijdige bilaterale TKA (hoofdstuk 4). 73 patiënten (146 knieën) werden opgenomen in deze studie. De TKA werd uitgevoerd door een enkele ervaren chirurg met behulp van kruisband sparende knieprothese met een vast lager. Circumferentiële patellaire cauterisatie en osteofyt verwijdering werd uitgevoerd van de rechterknie ongeacht de ernst van de artrose. De linker patella werd alleen behandeld met osteo- phyten excisie zonder cauterisatie. Evaluaties werden gedaan gedurende minimaal 2 jaar follow-up door het beoordelen van ROM, VAS, KOOS Score, Oxford knie Score (OKS), Kujala anterieure kniepijn score, en complicatie. Er werden geen verschillen gevonden in klinische preoperatieve kenmerken en radiologische ernst van de artrose (Kellgren- Lawrence-beoordeling) tussen de groepen. Gemiddelde ROM, VAS, KOOS, OKS, en Ku- jala knie Score waren postoperatief verbeterd in beide groepen. Echter, er waren geen verschillen in pijn gewaarwording, functionele, en complicaties tussen de patellaire cauterisatie en niet-cauterisatie groepen bij deze gelijktijdig uitgevoerde bilaterale TKA patiënten tijdens follow-up.

Een ander discussie punt bij knieprothese chirurgie betreft de chirurgische techniek om een TKA uit te lijnen en het effect daarvan op de uitkomst. Twee methoden van uitlijning worden gebruikt om een neutrale uitlijning van een knieprothese te krijgen: de anatomische en de mechanische knie uitlijning. Welke superieur is, is klinisch niet duidelijk, maar de meerderheid van de chirurgen gelooft dat de mechanische uitlijning superieur is. Er bestaan echter geen goede studies die bewijst dat de verschil in functionele uitkomsten bestaat tussen anatomische en mechanisch uitlijnen van de knie. Wel is er recent met RSA (microbewegingen van de knieprothese in het bot) aangetoond dat een varus staat (ook bij constitutionele preop varus) meer knieprothese migratie veroorzaakt. De meest recente uitlijningmethode is de kinematische uitlijning. Deze methodiek, claimt dat elke knie individueel uitgelijnd wordt gebaseerd op een pre-artrose situatie, waarbij ook een goede ligamentaire balanceren bereikt wordt. De normale native knie heeft een constitutionele uitlijning, ofwel lichte varus of valgus, binnen 3 graden foutmarges. Met behulp van de kinematische uitlijningsmethode wordt geclaimd dat deze oorspronkeli- jke uitlijning van de native knie weer bereikt kan worden, zelfs in constitutionele varus of valgus knieën.

(8)

Chapter 8

134

Het belang van knieprothese uitlijning is ook van invloed op de precisie van de botresectie dus positie van de knieprothese, die weer invloed heeft op de overleving van de prothese op lange termijn. Ter verbetering van knieprothese uitlijningzijn intraopera- tieve instrumenten worden ontwikkeld. Computer-Assisted chirurgische (CAS) navigatie werd hiervoor ontwikkeld ,maar met verschillende tekortkomingen (grote, dure ap- paraten), waarbij ook geen evident voordeel was in vergelijking met conventionele TKA.

Hierna werd patiënt-specifieke instrumentatie (PSI) geïntroduceerd, met eveneens geen beter functioneel resultaat in vergelijking met conventionele TKA. Recent werd om de tekortkoming van CAS en PSI te beantwoorden, een op een accelerometer gebaseerde compacte navigatie geïntroduceerd. Het is een compact (past in hand) navigatie apparaat, voor eenmalig gebruik. Dit gesteriliseerde apparaat wordt gebruikt in het operatie , eerst wordt het rotatie centrum van de heup bepaald, waarna de mechanische femorale as wordt bepaald. Het apparaat begeleidt de botresectie in de juiste coronale en sagit- tale vlakken en valideert de knie as uitlijning en bevestigt de plaatsing van de femorale en tibiale component. Er werd een systematische review van deze op een accelerometer gebaseerde navigatie uitgevoerd in vergelijk met een conventionele TKA (hoofdstuk 5). Uiteindelijk werden vier gerandomiseerde studies geïncludeerd met redelijke tot goede kwaliteit en zes niet-gerandomiseerde studies. De studies lieten tegenstrijdige uitkomsten zien van op accelerometer gebaseerde navigatie in het verminderen van malalignement van implantaten bovendien was er geen verbetering van de door de patiënt gemelde uitkomsten en ook geen vermindering van complicaties. We raden aan om het gebruik van op accelerometer gebaseerde navigatie niet op grote schaal toe te passen voordat er voldoende bewezen voordelen zijn in goed uitgevoerde studies.

Uiteindelijk is er dus zelfs met de nieuwste chirurgische techniek geen evidente functionele verbetering in vergelijk met conventionele TKA. Maar de belangrijkste vraag met betrekking tot uitlijning in TKA is: wat is de beste uitlijning, anatomische uitlijning, mechanische of kinematische uitlijning? Hoeveel mag de knie en dus been uitlijning afwijking van “neutraal” en wat is “neutraal” en wat is aanvaardbaar qua afwijking aan de weke delen rond de knie, voordat er klachten ontstaan?

Ten slotte werden belangrijke postoperatieve complicatie in TKA onderzocht. Veel factoren beïnvloeden het voorkomen van complicaties. Body Mass Index (BMI), leeftijd en een bilaterale knieprocedure in één chirurgische sessie verhogen de incidentie van complicaties. De betreffende afkapwaarden, waarboven meer kans op complicaties optreed zijn: BMI >30,0 kg/m², leeftijd > 80 jaar, en bilaterale procedure in één sessie waren significante risicofactoren. Veneuze trombo-embolie, diepe veneuze trombose (DVT) en longembolie, behoort tot de op 3 van cardiovasculaire ziekten en treedt op bij 1-2 per 1000 personen in de algemene bevolking. Van deze patiënten heeft 2/3 een DVT en 1/3 een longembolie. De mortaliteit is 12% in 1 jaar. Na een DVT ontwik- kelt 50% van de patiënten een post trombotisch syndroom. Om dit risico op DVT te

(9)

Chapter 8

minimaliseren, is trombose profylaxe belangrijk TKA chirurgie. Alleen hebben niet alle patiënten het nodig, maar onderzoek naar welke groep een hoog risico heeft en dus trombose profylaxe is niet bekend. Momenteel vindt risicostratificatie onderzoek plaats, om zodoende in de toekomst maatwerk, patiënt specifieke, profylaxe te kunnen geven.

Een multimodale aanpak, met behulp van chemische en mechanische profylaxe met vroege postoperatieve mobilisatie, is essentieel bij VTE-profylaxe (hoofdstuk 6). Che- moprofylaxis middelen die worden gebruikt bij VTE profylaxe zijn aspirine, warfarine, LMWH, fondaparinux, dabigatran, rivaroxaban en apixaban. De sleutel tot het bepalen van de juiste chemoprofylaxe medicamenten is een veilig evenwicht creëren tussen de werkzaamheid van trombose preventie en het vermijden van het risico op bloedingen complicaties. Dit eventueel in combinatie met mechanische onderbeen compressie profylaxe bij specifieke patiënten, kortom maatwerk bij hoog risico patiënten.

Toekomstig onderzoek naar uitkomsten van knieprothese chirurgie zal zich onder andere richten op het preoperatief kunnen voorspellen welke patiënt veel nut zal hebben van een bepaald type interventie, zoals conservatief, osteotomie, unicondylaire, totale knieprothese. Omdat het uiteindelijke doel is tevredenheid van de patiënt bij deze electieve operaties. Hierbij moeten patiënt factoren (i.e. co morbiditeit, verwachting etc.), chirurgische factoren (i.e. knie as, stabiliteit, infectiekans etc.) en postoperatieve revalidatie (i.e. postoperatieve pijn minimaliseren, revalidatie verbeteren, complicaties) geoptimaliseerd worden.

Deze studies moeten gedaan worden op basis van de Indonesische bevolking, waarbij data uit een Implantaat Register in Indonesië, een belangrijke bijdrage kan leveren aan de kwaliteit van zorg verbetering voor de patiënt door de orthopedisch chirurg.

Uiteindelijk is er geen chirurgische innovatie mogelijk zonder evaluatie, dit is de enige voorwaarde die zal leiden tot een verbeterde uitkomst voor onze patiënten.