S amenvatting
Veroorzaakt door de introductie van marktwerking in de zorg is er een toenemende aandacht voor het vakgebied marketing binnen deze markt. Net als voor ondernemingen die actief zijn op veel andere markten is het zaak voor zorgorganisaties zich te onderscheiden van de concurrenten met als doel het binnenhalen van klanten. In deze scriptie wordt getracht antwoord te geven op de vraag of thuiszorgorganisaties zich in deze tijd van toenemende concurrentie kunnen onderscheiden in de ogen van hun klanten en of er verschillende groepen consumenten zijn te onderscheiden op basis van de merksterkte van de thuiszorgorganisaties.
Het meten van merksterkte wordt in de wetenschappelijke literatuur op verschillende manieren benaderd. Merksterkte kan gemeten worden op basis van percepties van consumenten. Een construct wat hier op aansluit is imago. Een ander is brand equity.
Specifiek voor diensten gaat de literatuur op dit gebied niet verder dan het meten van servicekwaliteit. Een aparte schaal voor het meten van merksterkte binnen de zorg is niet voorhanden. Door het inpassen van de voor thuiszorg ontwikkelde cliënt gecentreerde schaal in een schaal dat de kwaliteit van diensten meet is een schaal ontwikkeld die de kwaliteit van thuiszorg kan meten. Door deze schaal vervolgens in te passen in de brand equity schaal ontstaat een schaal waarmee merksterkte van thuiszorgorganisaties gemeten kan worden. Er is met behulp van de ontwikkelde schaal empirisch onderzoek gedaan onder 151 respondenten.
Op basis van deze empirische data is de ontwikkelde schaal getest op interne consistentie zodat er vanuit mag worden gegaan dat de items binnen de schaal hetzelfde meten.
Vervolgens is door middel van een factoranalyse gekeken of de schaal daadwerkelijk uit de aangenomen dimensies bestaat. Hoewel er aanwijzingen zijn voor het bestaan van een dergelijke structuur wordt dit niet geheel bewezen door de uitkomsten van de factoranalyse.
Uit de verzamelde data blijkt dat van de verschillende persoonskenmerken enkel de leeftijd van de respondent van invloed is op verschillende onderdelen van de schaal en de schaal als geheel. De analyses tonen aan dat het verschil in merksterkte per aanbieder significant verschilt. Dit wijst erop dat in elk geval enkele aanbieders zich kunnen onderscheiden op basis van merksterkte. Aan de hand van een latente klasse analyse is vervolgens onderzocht of de klanten van thuiszorgorganisaties te verdelen zijn in verschillende groepen. De uitkomst van deze analyse is dat er drie verschillende groepen te onderscheiden zijn onder klanten van thuiszorgorganisatie. De grootste groep kan de verschillende thuiszorgaanbieders moeilijk van
minder trouw is. Deze groep zal gezien de lagere gemiddelde leeftijd in aantal toenemen.
Hoewel het momenteel voor thuiszorgorganisaties nog niet nodig lijkt te investeren in marketing zal er een tijd komen waarin dit wel het geval is. De organisatie die bereid is hier het snelst op in te spelen zal een concurrentiepositie veroveren die moeilijk te achterhalen is.
V oorwoord
Voor u ligt mijn scriptie waarmee ik mijn Master studie Marketing in de richtingen Marketing Management en Marketing Research afsluit. Deze scriptie heeft als onderwerp:
“Bestaat er in de beleving van de Nederlandse bevolking onderscheid tussen de verschillende aanbieders van thuiszorg en welke verschillende groepen zijn er onder de consumenten te onderscheiden?”
Ik heb dit onderzocht doormiddel van de ontwikkeling en analyse van een schaal die de merksterkte van thuiszorgorganisaties meet. Het onderzoek heeft al met al behoorlijk veel tijd in beslag genomen. Dit heeft meerdere oorzaken gehad. De grootste oorzaak hiervoor is de hoeveelheid tijd die ik kwijt was aan de baan die ik naast mijn studie had. Dit was echter een noodzakelijk kwaad, want zonder werk geen geld voor een studie.
Daarnaast was het een behoorlijke opgave een redelijk aantal respondenten bereid te vinden mee te werken aan dit onderzoek. Van de verschillende thuiszorgorganisaties die ik benaderd heb is geen één bereid geweest mee te werken aan dit onderzoek. Om deze reden wil ik als eerste iedereen bedanken die mij geholpen heeft met het verspreiden van de vragenlijsten.
Zonder jullie was ik nu waarschijnlijk nog op zoek naar respondenten.
Verder wil ik iedereen bedanken die mij gesteund heeft tijdens mijn studie in het algemeen en de tijden dat ik het niet meer zag zitten in dit onderzoek in het bijzonder. Hoewel dit vele mensen betreft wil ik hierbij Ybeltje Oenema speciaal bedanken voor haar support.
Ook wil ik mijn begeleiders Karel Jan Alsem en Erjen van Nierop bedanken voor hun steun en advies.
Inmiddels heb ik, mede dankzij dit onderzoek, een eerste baan in mijn studierichting
gevonden. Hoewel het nooit mijn wens is geweest om in de zorg werkzaam te blijven kan ik nu al zeggen dat zorgmarketing in het begin van mijn, hopelijk succesvolle, carrière een belangrijke rol speelt.
Allard Udding
INHOUDSOPGAVE
1 INLEIDING ...7
1.1 DETHUISZORGMARKT...7
1.2 HETIMAGOVANTHUISZORG...8
1.3 PROBLEEMSTELLING ...9
1.4 BIJDRAGEAANDELITERATUUR...9
1.5 OPBOUWSCRIPTIE...10
2 LITERATUURREVIEW MARKETING EN ZORG...11
2.1 ROLMARKETINGBINNENDEGEZONDHEIDSZORG...11
2.1.1 Positionering ...12
2.1.2 Tevredenheid en loyaliteit ...18
2.1.3 Internal branding...20
2.2 MARKETINGOPDETHUISZORGMARKT...21
2.2.1 De Verenigde Staten: Het toekomstbeeld?...22
2.2.2 De macht van de industrie krachten...22
2.2.3 Cliëntgecentreerde thuiszorg ...25
2.3 CONCLUSIE...28
3 LITERATUURREVIEW IMAGO ...29
3.1 VERSCHILLENDESOORTENIMAGO...29
3.2 HETBELANGVANEENGOEDIMAGO...30
3.3 ALGEMENEIMAGOMETINGENTECHNIEKEN...31
3.3.1 Consumer based equity scale ...33
3.3.2 Brand attitude scale...34
3.3.3 Brand personality scale...34
3.4 SERVICEKWALITEIT...35
3.4.1 Perceived quality model ...36
3.4.2 The Gap analysis model ...38
3.4.3 The dynamic process model ...39
3.4.4 Het SERVPERF model...40
4 THEORETISCH KADER...41
4.1 BEOORDELINGVANDEVERSCHILLENCONCEPTEN...41
4.1.1 Merksterkte en de consumer based equity schaal...41
4.1.2 Merksterkte en de brand attitude schaal...42
4.1.3 Merksterkte en de brand personality schaal...42
4.1.4 Merksterkte en de perceived quality schaal ...43
4.1.5 Merksterkte en het SERVQUAL model...44
4.1.6 Merksterkte en het dynamic process model (SERVPERF)...45
4.1.7 Merksterkte en cliëntgecentreerde thuiszorg...46
4.2 ONTWIKKELINGVANDESTERKTEVANTHUISZORGMERKENSCHAAL ...46
4.3 CONCEPTUEELMODELENHYPOTHESES...47
5 ONDERZOEKSOPZET...50
5.1 INLEIDING...50
5.2 POPULATIE...50
5.3 STEEKPROEF...50
5.4 SELECTIEMETHODEEN METHODEVANDATAVERZAMELING...51
5.5 ONTWIKKELINGVANDEVRAGENLIJST...51
5.6 METHODEVANDATA-ANALYSE ...53
5.7 BEPERKINGEN...54
6 BETROUWBAARHEID EN VALIDITEIT VAN DE SCHAAL...55
6.1 INTERNECONSISTENTIE...55
6.2 FACTORANALYSE...57
6.2.1 Extractiemethode...58
6.2.3 Aantal factoren...58
6.2.4 Interpretatie ...59
6.2.5 Benoemen van de factoren...60
6.2.6 Verschil tussen de subpopulaties...61
6.2.7 Conclusie...61
7 RESULTATEN VAN HET ONDERZOEK...62
7.1 BESCHRIJVENDESTATISTIEKEN...62
7.2 LATENTEKLASSEN...65
7.2.1 Outliers...65
7.2.2 Bepaling aantal clusters ...66
7.2.3 Beschrijving en vergelijking van de clusters...66
7.3 BEOORDELINGHYPOTHESEN...69
8 CONCLUSIE EN AANBEVELINGEN...71
8.1 CONCLUSIE...71
8.2 AANBEVELINGEN ...73
REFERENTIES ...74
BIJLAGE I DE STERKTE VAN THUISZORGMERKEN VRAGENLIJST...83
BIJLAGE II DE BRAND EQUITY VRAGENLIJST ...86
BIJLAGE III DE SERVPERF VRAGENLIJST...87
BIJLAGE IV DE CLIENT CENTREDNESS VRAGENLIJST...90
BIJLAGE V BEGELEIDENDE BRIEF ...91
BIJLAGE VI INTRODUCTIE LATENT CLASS ANALYSIS...92
BIJLAGE VII SPSS OUTPUT VALIDITEIT EN BETROUWBAARHEID...95
BIJLAGE VIII SPSS OUTPUT CLUSTER ANALYSE...98
"Wie gelukkig wil zijn, moet thuis blijven."
Pablo Picasso 1881-1973
1 I nleiding
In Nederland ontvangen jaarlijks 600.000 mensen een vorm van thuiszorg.Volgens het Centraal Plan Bureau (CPB) stijgt de zorgvraag, mede door toenemende vergrijzing, tussen 2000 en 2015 met 40%. Om aan de toenemende zorgvraag te kunnen voldoen worden steeds meer zorgprocessen naar de thuissituatie verplaatst en probeert men senioren, minder validen en chronisch zieken steeds langer thuis te laten wonen. Ook hebben consumenten door toenemende welvaart een toenemende behoefte aan ruimte, privacy en luxe. Cliënten willen dan ook zo lang mogelijk zelfstandig blijven wonen in hun eigen vertrouwde omgeving, ook als men ouder wordt of wanneer men plotseling verzorging, verpleging of begeleiding nodig heeft. Vanaf de jaren tachtig van de vorige eeuw, is het Nederlandse gezondheids- en
thuiszorgbeleid gekenmerkt door pogingen om meer concurrentie en “business risk” voor verzekeringen en thuiszorgaanbieders te introduceren. Als gevolg moeten
thuiszorgorganisaties strijden om klanten en financiële middelen en worden ze meer marktgericht (Breedveld et al 2005). Het doel van dit onderzoek is om te kijken of thuiszorgorganisaties zich in de ogen van consumenten kunnen onderscheiden.
1.1 De thuiszorgmarkt
Thuiszorg kan omschreven worden als: Het leveren van gezondheids- en sociale diensten in de thuisomgeving van de patiënt (Mur-Veeman et al 1994). Doel van thuiszorg is dat de patiënt zich zo lang en zo goed mogelijk thuis kan redden. De thuiszorg biedt de professionele hulp die daar voor nodig is.
Van oudsher zijn Nederlandse thuiszorgorganisaties privaatrechtelijke organisaties met een publieke doelstelling. Met als aanleiding het rapport van de commissie Dekker uit 1987, werd een nieuwe politieke koers met betrekking tot de zorg ingezet. De commissie stelde voor doelmatigheid te creëren door de toenmalige ingewikkelde verzekeringsconstellatie te vervangen door een eenvoudige basisverzekering. Zorgverzekeraars zouden moeten worden voorzien van een meer gedifferentieerd en divers aanbod. Daarbij maakt het niet meer uit wie of welke instelling de zorg verleent. Zo komen daar in het geval van de thuiszorg niet alleen reguliere thuiszorginstellingen, maar ook andere aanbieders voor in aanmerking (Verhagen 2005).
De overheid streeft via modernisering van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
(AWBZ) naar meer marktwerking met als belangrijkste doelen kostenbesparing en kwalitatief betere zorg. Door ‘ontschotting’ van de oude AWBZ-sectoren kunnen zorgaanbieders ook buiten de eigen AWBZ-sector zorg verlenen (www.minvws.nl). Denk bijvoorbeeld aan verzorgings- en verpleeghuizen die ook thuiszorgdiensten aanbieden.
De thuiszorgmarkt heeft in principe twee financieringsstromen. De huishoudelijke hulp wordt gefinancierd door middel van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO), eventueel dient de cliënt een eigen bijdrage te betalen. De verpleging en verzorging wordt gefinancierd door de AWBZ (www.minvws.nl). Dit is een volksverzekering waar iedereen die werkzaam is binnen Nederland aan bijdraagt. Deze financieringsstromen staan weergegeven in figuur 1.1.
Figuur 1.1 de thuiszorgmarkt
1.2 Het imago van thuiszorg
Over het imago van de thuiszorg is veel gezegd en geschreven. Zo zou thuiszorg een typisch vrouwelijk imago hebben (Verhagen 2005). Er bestaat een beeld van thuiszorg als een onprettige, verschraalde sector, zowel voor arbeidskrachten als voor cliënten. Het is een bedroevende opeenstapeling en voortduring van wachtlijsten, kwaliteitverschraling en personeelstekorten (Verhagen 2005). Net als bij elke andere aanbieder van een dienst is het personeel het belangrijkste instrument om het gewenste imago te communiceren met de cliënt. Om te realiseren dat het personeel een positief beeld van de thuiszorg uitdraagt, dient
Patiënt
Overheid Thuiszorg
Verzekering
WMO AWBZ
Regionale indicatie organen
het personeel in de eerste plaats tevreden te zijn. Internal branding is dan ook zeer belangrijk voor thuiszorgorganisaties, omdat zo de houding van het personeel beïnvloed kan worden.
1.3 Probleemstelling
Gezien de interessante ontwikkelingen die zich voordoen op de zorgmarkt is bepaald dat het doel van dit onderzoek is te achterhalen hoe er tegen thuiszorgorganisaties wordt aangekeken.
Hierbij is het vooral van belang te onderzoeken of er door cliënten onderscheid gemaakt kan worden tussen de verschillende aanbieders van thuiszorg op basis van percepties die de mensen hebben van de aanbieders. Ook wordt onderzocht of de consumenten in verschillende groepen ingedeeld kunnen worden op basis van hun percepties van thuiszorgorganisaties. Als blijkt dat de respondenten onder te verdelen zijn in segmenten op basis van hun percepties van en houding tegenover de thuiszorgorganisaties, kunnen thuiszorgorganisaties de onderdelen van de marketingmix specifiek afstellen op de wensen van de verschillende klanten. De centrale vraag is dan ook:
“Bestaat er in de beleving van de Nederlandse bevolking onderscheid tussen de verschillende aanbieders van thuiszorg en welke verschillende groepen zijn er onder de consumenten te onderscheiden?”
De algemene probleemstelling is opgedeeld in de volgende deelvragen:
- Welke thuiszorgorganisaties kan men onderscheiden/ kent men?
- Hoe wordt het zorgaanbod beoordeeld?
- Hoe loyaal zijn de cliënten aan de thuiszorgorganisatie?
- Hoe groot is de brand awareness van thuiszorgorganisaties onder de respondenten?
- Hoe groot is de algemene brand equity van thuiszorgorganisaties?
- Welke verschillende groepen zijn te identificeren onder de respondenten?
1.4 Bijdrage aan de literatuur
Het meten van merksterkte wordt in de literatuur op verschillende manieren benaderd. Een construct wat nauw verbonden is met merksterkte is imago. Een ander is brand equity. In de brand equity literatuur is tot op heden geen speciale plek ingeruimd voor diensten. Dit is op zich opmerkelijk omdat ondanks dat vele aspecten van brand equity gelijk zijn voor zowel productmerken als dienstmerken er met name bij het meten van de geleverde kwaliteit een
algemene consensus bestaat dat deze op een verschillende manier gemeten dient te worden bij producten en diensten. In dit onderzoek wordt speciaal voor het meten van brand equity bij thuiszorgaanbieders het bestaande brand equity model ontwikkeld door Yoo en Donthu (2001) gecombineerd met elementen uit het SERVPERF model van Brady et al (2002) en de cliëntgecentreerde thuiszorgschaal van De Witte et al (2006). Hoewel de schaal specifiek ontwikkeld is voor het meten van de merksterkte van thuiszorgorganisaties is deze, al dan niet met enige aanpassingen ook geschikt voor het meten van merksterkte op andere gebieden binnen de zorgmarkt.
1.5 opbouw scriptie
Na een inleiding in hoofdstuk 1 waarin de thuiszorgmarkt beschreven is en de
onderzoeksvraag is weergegeven, zal in hoofdstuk twee een weergave gegeven worden van de voorhanden zijnde literatuur betreffende marketing in de zorg. In hoofdstuk 3 wordt de
literatuur met betrekking tot imago, imagomeeting en verwante schalen weergegeven.
Hoofdstuk 4 geeft het theoretisch kader weer op het gebied van imago, imagomeeting en verwante schalen en de ontwikkeling van de sterkte van thuiszorgmerken schaal wordt besproken, waarna in hoofdstuk 5 de onderzoeksopzet wordt gegeven. In hoofdstuk 6 wordt de validiteit en betrouwbaarheid van de ontwikkelde schaal besproken. In hoofdstuk 7 zullen de resultaten van het empirische onderzoek geanalyseerd worden waarna in hoofdstuk 8 een conclusie getrokken wordt en de managementimplicaties gegeven worden.
2 L iteratuurreview marketing en zorg
Management heeft binnen de gezondheidszorg een lage status, business wordt gezien als een vies woord en veel mensen binnen de gezondheidszorg kijken argwanend naar het idee van concurrentie. Specifieke literatuur over strategie voor gezondheidszorgorganisaties bestaat bijna niet (Porter & Teisberg 2006). Er is echter wel literatuur voor handen op het gebied van dienstenmarketing als groter geheel. Academisch denken op het gebied van
dienstenmarketing heeft vanaf 1970 een grote stap vooruit gemaakt (Berry & Parasuraman 1993). Sinds die tijd is men zich gaan realiseren dat er op dienstenmarkten behoefte was aan nieuwe kennis omdat de praktijk uitwees dat marketing van diensten anders is dan marketing van goederen (Berry & Parasuraman 1993). In de volgende paragraaf wordt de rol van marketing binnen de gezondheidszorg weergegeven en de belangrijkste academische onderwerpen met betrekking tot marketing binnen de gezondheidszorg besproken. In
paragraaf 2.2 wordt vervolgens specifiek gekeken naar de thuiszorgmarkt en de bijbehorende literatuur.
2.1 Rol marketing binnen de gezondheidszorg
Marketers binnen de gezondheidszorg hebben in vergelijking met andere bedrijfstakken te maken met enkele aspecten die het functioneren bemoeilijken. Zo wekt de dienst die in de markt gezet dient te worden vaak afkeer op bij mensen, niemand ondergaat met plezier een operatie. De stakeholders ( patiënten, medewerkers, verzekeringsmaatschappijen en de overheid) zijn onafhankelijk en zeer divers. Ook heerst binnen de cultuur waar gewerkt moet worden meestal een sterke mate van risicoaversie, waardoor vernieuwende methoden om concurrerend te blijven niet worden geaccepteerd (Jennings 2005). De rol van marketing binnen gezondheidszorgorganisaties is in het verleden beperkt gebleven tot reclame maken en zorgen voor publiciteit. Marketing moet zich echter bezig houden met het ontwikkelen en managen van het merk (Jennings 2005). Volgens Jennings (2005) zijn er drie aspecten waar de marketer zich op dient te concentreren:
1) Het doel van marketing is klanten binnenhalen. De manier waarop dit gerealiseerd kan worden is door op te vallen tussen de concurrenten (positionering).
2) De marketer dient te weten hoe het beste resultaat behaald kan worden door middel van; cliënttevredenheid, cliëntloyaliteit en mond tot mond aanbevelingen.
3) Marketing is een taak voor iedereen binnen de organisatie, de marketer moet hier zorg voor dragen (internal branding).
2.1.1 Positionering
De positionering van een merk is de basis van een marketingstrategie. Positioneren is het vinden van de juiste locatie in het bewustzijn van een groep consumenten of een
marktsegment zodat deze op een gewenste manier naar het merk kijken. Een goede merkpositionering helpt het in goede banen leiden van de marketing strategie door te verduidelijken wat een merk inhoudt, hoe het uniek of vergelijkbaar is ten opzichte van concurrenten en waarom klanten het merk zouden moeten gebruiken (Keller 2003).
In de jaren 80 en 90 van de vorige eeuw is het besef gekomen dat om te overleven op een gezondheidszorgmarkt die te maken heeft met toenemende concurrentie gebruik gemaakt moet worden van de mogelijkheden die marketing biedt (Reddy & Campbell 1993). In deze periode onderscheidde men enkele algemene strategieën die men toe kon passen bij het kiezen van een positie op de gezondheidszorgmarkt. Reddy en Campbell (1993) noemen de
competitieve strategieën van Porter (1980); overall cost leadership, differentiation en focus.
Volgens San Augustine et al (1992) is het belangrijk dat welke positionering ook gekozen wordt deze gerelateerd dient te zijn aan mental constructs van de consument. Een
positioneringstatement bevat altijd de uitspraak van de gewenste positie ten opzichte van de concurrentie (San Augustine et al 1992). Volgens San Augustine et al (1992) hadden zorgorganisaties vier strategische positioneringopties; het versterken en uitbouwen van de bestaande positie, een positie kiezen die nog niet bezet is, het uitschakelen of herpositioneren van de concurrentie en het creëren van een “exclusieve club”. Voor deze laatste strategie wordt gekozen wanneer het niet mogelijk is om de belangrijkste speler te worden op een gekozen positie. Een voorbeeld van een organisatie buiten de gezondheidszorg die deze strategie heeft gekozen is de op twee na grootste autofabrikant in de VS, Chrysler. Deze organisatie claimde lid te zijn van “The Big Three”. Door te stellen dat Chrysler behoort tot de drie grote automerken, hoopte men te kunnen profiteren van het positieve beeld dat de andere twee, grotere, autofabrikanten opriepen bij de mensen. In recentere literatuur op dit gebied wordt gemeld dat de positionering van een gezondheidszorgorganisatie gebaseerd kan worden op de volgende punten (Gershon 2003): Service, quality, access, scope, innovation en demographics. Er wordt bij het positioneringvraagstuk op de gezondheidszorgmarkt door de
2003) nadruk gelegd op het toepassen van een systematische aanpak die gebaseerd is op gedegen marktonderzoek.
De gezondheidszorgmarkt is volop in beweging. Een overzicht van de evolutie van de gezondheidszorgmarkt en de bijbehorende strategische opties en gevolgen worden gegeven door Hauer en Berkowitz (1997). Volgens Kauer en Berkowitz (1997) wordt de
gezondheidszorg steeds meer een commodity world in de zin dat gezondheidszorgdiensten een gelijkwaardiger niveau van kwaliteit bereiken. Concurreren in deze situatie vergt dat
gezondheidszorgorganisaties hun aandacht moeten richten op de waarde van de organisatie in plaats van het saneren van de kosten. Belang toekennen aan waarde kan ingepast worden in een scala van strategieën en opties met betrekking tot positionering. Het kiezen van een positionering hangt af van de capaciteiten van de markt en de organisatie (Kauer & Berkowitz 1997). Kauer en Berkowitz (1997) identificeren vier uitgangspunten:
- Waarde kan gedefinieerd worden als de ratio van nut tot de kosten om dit nut te verkrijgen.
- De grondstelling van de evolutie van een bedrijfstak is dat alle producten of diensten commodities worden naar mate de markt verzadigd raakt.
- Het wordt steeds meer erkend dat op een verzadigde markt de waarde van een aanbieder niet de dienst is, maar de service die men biedt voor, tijdens en na het leveren van de dienst.
- De aanbieder die het dichtst bij de klant staat is het meest zichtbaar in de waardeketen.
Deze vier uitgangspunten van een verzadigde markt met een hoge mate van concurrentie hebben de manier waarop diensten gepositioneerd dienen te worden veranderd (Kauer &
Berkowitz 1997).
Volgens Kauer en Berkowitz (1997) zijn er vijf bronnen van waarde:
- Bezittingen.
Sommige organisaties hebben bezittingen die andere niet hebben. In de gezondheidszorg kan bijvoorbeeld gedacht worden aan het al dan niet hebben van een röntgenapparaat of een MRI.
- Prijs/ prestatie.
Deze bron van waarde hangt meer samen met de dienst die geleverd wordt dan met de organisatie zelf. Waarde kan gecreëerd worden aan de
hand van de prijs of van competentie attributen zoals kwaliteit, comfort en snelheid.
- Distributie.
Distributie waarde kan gecreëerd worden door een dienst aan de klant te leveren op de manier die de klant het best uitkomt. Zelfs producten of diensten van een mindere kwaliteit kunnen concurrerend zijn wanneer deze op een betere manier geleverd worden. Een voorbeeld hiervan buiten de gezondheidszorg zijn de catalogus bedrijven.
- Brand equity
Dit is waarde gebaseerd op de reputatie van de organisatie of de dienst.
Brand equity is tot stand gekomen aan de hand van een van de andere bronnen van waarde, maar gaat op een gegeven moment een eigen leven leiden en wordt dan los gezien van de andere bronnen van waarde.
- Capaciteiten
Net als bij bezittingen ligt deze bron van waarde binnen de organisatie.
Echter in vergelijking met bezittingen, die tastbaar zijn, zijn
capaciteiten processen en systemen die van waarde zijn voor het succes van de organisatie.
In de gezondheidszorg heeft men zich van oudsher voornamelijk gericht op een bron van waarde, namelijk bezittingen. In de laatste jaren geldt dit in mindere mate ook voor
productgebaseerde waarde (prijs en competentie) en distributie (Kauer & Berkowitz 1997).
Het is de verwachting van Kauer en Berkowitz dat brand equity en capaciteiten de bronnen zijn waar men zich in de toekomst op gaat richten.
Kauer en Berkowitz (1997) stellen dat het naïef is de positionering van een organisatie te baseren op het waardeperspectief zonder te beseffen dat de bronnen van waarde ook een functie zijn van de evolutie van de markt en dus aan verandering onderhevig zijn. Aan de hand van een beschrijving van de fasen van de gezondheidszorgmarkt ontwikkeld door het University Hospital Consortium kan de evolutie van de markt opgedeeld worden. Deze evolutiebeschrijving bestaat uit 4 fasen:
Ziekenhuizen hebben een medische staf die bestaat uit onafhankelijke praktijken. De aanbieder van gezondheidszorg heeft enkel een interne focus.
Meer artsen leidt tot meer omzet. De voornaamste bron van waarde in deze fase zijn de bezittingen.
- Fase 2: Voorzichtige structuur
De meeste gezondheidszorgorganisaties zitten in deze fase of hebben deze fase net achter zich gelaten. In deze fase komt er weer druk te staan op de
aanbieders doordat de marges afnemen. De focus is nog steeds intern in de vorm van het onder controle houden van de kosten. De waarde die beschikbaar is in deze fase is een van prijs in verhouding tot de prestatie, waarbij er hoge kwaliteit geleverd dient te worden tegen een zo laag mogelijke prijs.
- Fase 3: Consolidatie.
Nu de prijzen steeds dichter bij elkaar komen en de kwaliteit vergelijkbaar is begint de focus van de aanbieder te verschuiven van intern naar de klant en of deze tevreden is of niet. Gezondheidszorg verplaatst zich in de richting van customer value, maar deze fase is slechts het begin.
- Fase 4: Beheerde concurrentie.
De focus in deze fase is geheel extern. Niet langer kan een organisatie alles in huis hebben om voor iemand te zorgen. Dus verschuift de structuur van de organisatie van acquisitie en interne ontwikkeling van capaciteiten naar een alliantie van capaciteiten, inclusief thuiszorgorganisaties, bejaardentehuizen en sportscholen.
Kauer en Berkowitz (1997) stellen dat in fase vier een organisatie voorzichtig moet zijn met het kiezen van allianties. Door zich te verbinden aan (te) veel zorgproducten kan haar brand equity vervuild worden. Het maakt dan niet meer uit waar de klant voor kiest, uiteindelijk maakt hij door de allianties gebruik van dezelfde grote aanbieder. In dat geval kiest de klant altijd voor de aanbieder met de laagste prijs. De alliantie heeft zichzelf veranderd in een commodity. Brand equity is verdwenen en druk op de winstmarge zal toenemen. Door de
vorm van concurrentie in deze fase te begrijpen kan de equity behouden worden en bijdragen aan de winstmarge (Kauer & Berkowitz 1997).
De fasen van de marktevolutie en de bijbehorende kenmerken zijn in het onderstaande schema samengevat.
The evolving stages of value
Stage 1 Stage 2 Stage 3 Stage 4
Unstructured
Competition Loose Framework Consolidation Managed
Competition Market
Characteristics independent
hospitals; excess inpatient
capacity; few large HMO/PPOs;
networks employers form
coalitions to independent
physicians; hospitals/physicians
witness price consolidate; hospital closures; purchase care;
integrated systems unsophisticated
purchasers; pressure;
networks formed; integrated systems form; risk
shifted to providers; manage patient populations under 10% managed
care penetration
hospital margins erode;
11% to 30% 31% to 50%
managed care managed care
Focal Point internal production internal control system development individual/family Organizational
Structure staff privileges joint ventures buying practices strategic alliances
Organizational
Objective reimbursement price customer satisfaction health status
Organizational
Drivers quality price response reorganization customer value
Sources of
Value assets price/performance distribution capabilities/brand
equity Figuur 2.1, The evolving stages of value, Kauer en Berkowitz 1997
In de eerste fase is geen sprake van keuze in een positioneringstrategie. De strategie in deze fase kan omschreven worden als: cost-led pricing (Kauer & Berkowitz II 1997). De
positioneringstrategieën die volgens Kauer en Berkowitz (II, 1997) toegepast kunnen worden in de andere fasen worden hieronder besproken:
Fase 2: De vragen in deze fase zijn of de prijs in vergelijking met de concurrentie hoog of laag zal zijn en of de organisatie de prijs een actief onderdeel wil laten zijn van de strategie.
Hieruit volgt dat er vier opties zijn voor een positioneringstrategie:
- Hoge prijs en actief onderdeel van de strategie.
Een voorbeeld van een organisatie buiten de gezondheidszorg die deze strategie toepast is L’Oreal. Deze organisatie claimt immers: "It costs more, but I'm worth it."
- Hoge prijs en passief onderdeel van de strategie.
Dit is een gebruikelijkere positionering voor een organisatie met een hoge prijs. Er
hiervan buiten de gezondheidszorg is Mercedes Benz die de nadruk legt op de veiligheid van hun auto’s.
- Lage prijs en actief onderdeel van de strategie.
Veel gezondheidszorgorganisaties maken gebruik van deze strategie. Het toepassen van deze strategie is verdienstelijk wanneer het moeilijk is de intrinsieke kwaliteit van de dienst objectief te meten.
- Lage prijs en passief onderdeel van de strategie.
Dit is een vreemde positioneringstrategie. Organisaties die voor deze strategie kiezen zijn vaak door de overheid gebonden aan het leveren van een dienst tegen een lage prijs.
Fase 3: De vraag in deze fase is waar de organisatie gepositioneerd wil zijn in termen van distributie-intensiviteit. Er zijn drie punten in een continuïteit van distributie-intensiviteit:
- Intensieve distributie.
In deze strategie is de dienst zo makkelijk mogelijk te verkrijgen. Deze strategie wordt over het algemeen toegepast voor commodity goederen.
- Exclusiviteit
Deze strategie is de tegenhanger van de bovengenoemde. Deze strategie wordt over het algemeen toegepast voor luxegoederen.
- Selectieve distributie
Deze strategie is een compromis van de twee bovenstaande.
Fase 4: In deze fase speelt brand equity een grote rol. Er zijn vijf brandingstrategieën waaruit een organisatie kan kiezen in het positioneringvraagstuk:
- Multibrand.
De organisatie heeft een verschillende merknaam voor elk onderdeel. Deze strategie biedt mogelijkheden voor organisaties die op twee verschillende markten actief zijn.
- Multiproduct.
De organisatie gebruikt dezelfde merknaam voor elk onderdeel. Het gevolg van deze strategie is dat er een halo effect plaatsvindt. Dit kan positief werken, maar ook
negatief in het geval wanneer er geen consistent niveau van servicelevering plaatsvindt door de gehele organisatie.
- Reseller.
De organisatie verkoopt het product of levert de dienst onder de naam van een andere organisatie. Deze strategie heeft minder relevantie binnen de gezondheidszorg.
- Mixed
De organisatie verkoopt sommige producten of diensten onder eigen naam en andere onder de naam van een andere organisatie. Deze strategie wordt toegepast wanneer er capaciteiten vereist zijn die duur zijn om te onderhouden of weinig volume
produceren.
- Co-branding
De organisatie brengt het merk samen met het merk van een andere aanbieder op de markt. De gedachte achter deze strategie is dat er een synergie-effect optreedt wanneer twee sterke merken tegelijk gepromoot worden. Het is belangrijk voor organisaties die deze strategie hanteren dat de partner een vergelijkbare kwaliteitspositie op de markt heeft.
Wanneer de markt evolueert van fase 1 naar fase 4 dient de focus van de organisatie te
verschuiven van het managen van bezittingen naar het managen van capaciteiten. De drijfveer van de organisatie moet verschuiven van het leveren van hoge kwaliteit gezondheidszorg naar het leveren van hoge kwaliteit diensten en customer value. In de oude wereld van de
gezondheidszorg lag de aandacht op het verhogen van het volume en het verlagen van de kosten. In de nieuwe wereld is de organisatie met het meeste succes die organisatie die het meeste waarde levert aan de klant (Kauer & Berkowitz 1997).
2.1.2 Tevredenheid en loyaliteit
Tevredenheid over een dienst is de voornaamste bron van loyaliteit en de intentie om de dienst vaker te gebruiken en de dienst bovendien aan te bevelen aan derden (Bearden & Teel 1983, Reibstein 1985). Niet alle tevreden klanten zijn echter loyaal en in het geval van
diensten waarvan niet vaak gebruik wordt gemaakt en waarvan het gebruik bovendien als een grote beslissing gezien wordt, zoals in de gezondheidszorg, is loyaliteit het laagst (Frank 1967, Kotler 1988).
Volgens Fisk et al (1990) zijn tevreden en loyale cliënten van levensbelang voor de continuïteit van een organisatie. De reden hiervoor is dat marketingcommunicatie, tegen
marktvraag voor een gevestigde organisatie gegenereerd wordt door middel van drie mechanismen:
- heraankopen van bestaande klanten;
- mond tot mond aanbevelingen van bestaande klanten aan nieuwe klanten;
- aantrekken van nieuwe klanten door middel van marketingcommunicatie
Dit wordt bevestigd door onderzoek van de Kluyver en Pessemier (1986). Zij stellen dat organisaties in het eerste jaar 60% van het budget uitgeven aan marketingcommunicatie en dat dit afneemt naar 15% zodra patronen van heraankoop en mond tot mond aanbevelingen tot stand zijn gekomen.
Volgens Fisk et al (1990) zijn er vijf essentiële onderdelen van een effectief patiënttevredenheid management systeem:
- Patiëntonderzoeken die nauwkeurig en herhaalbaar zijn.
- Toegewijde leiders die patiënttevredenheid kwesties kunnen invoegen in kwaliteitsgarantie mechanismen.
- Aandacht voor klachten en de relatie met tevredenheid.
- Universele gastrelatie inspanningen die gefocust zijn op de behoeften en zorgen van de patiënt.
- Meetbare doelen stellen voor patiënttevredenheid en –loyaliteit.
In andere dienstenmarkten dan de gezondheidszorg, zoals de hotelmarkt en de
amusementsparkenmarkt worden soortgelijke systemen toegepast. De aanpak die daar gehanteerd wordt heeft bij letterlijke toepassing op de gezondheidszorg enkele zwakten. Zo zijn de verwachtingen van de patiënten niet direct te vergelijken met die van klanten van hotels en amusementparken (Fisk et al 1990). In het Thomas Jefferson Universitair
Ziekenhuis in Philadelphia is een aanpak voor patiënttevredenheid management ontwikkeld die toepasbaar is in de unieke context van de gezondheidszorg. Als gevolg van toepassing van dit systeem groeide het aantal patiëntopnamen met 20% tussen 1986 en 1989, een grotere toename dan was waargenomen in andere ziekenhuizen in de regio. Deze toename werd voornamelijk veroorzaakt door aanbevelingen van bestaande aan nieuwe klanten en de invloed van de positieve reputatie die het ziekenhuis verworven had.
2.1.3 Internal branding
De opkomst van corporate marketing en corporate branding heeft tot het besef geleid dat werknemers een cruciale rol spelen in deze processen (Punjaisri & Wilson 2007). Aangezien corporate branding de interactie tussen meerdere stakeholders en werknemers van de
organisatie omvat, hangt het succes hiervan grotendeels af van het gedrag en de houding van werknemers met betrekking tot het leveren van de merkbelofte aan externe stakeholders. In dit licht is internal branding naar voren gekomen als een sleutel proces om de houding van de werknemers af te stemmen op de merkwaarden (Punjaisri & Wilson 2007). Mumby-Croft &
Williams (2002) stellen dat 40% van de marketinginvesteringen verloren gaat wanneer werknemers de beloften van de organisatie niet doorgeven aan de cliënt. Wanneer de werknemers de waarden van het merk begrijpen en geloven dat deze oprecht zijn, zullen ze hun gedrag afstemmen op de merkwaarden. Dit resulteert in grotere tevredenheid voor zowel cliënten als werknemers, wat leidt tot klantenvoorkeur en –loyaliteit (Gapp & Merrilees 2006, Brond 2006). De rol die werknemers spelen in het succes van een dienstleverende organisatie wordt door menig onderzoeker erkend. Zo stelt Sharp (1995) dat de toenemende concurrentie op dienstmarkten als gevolg heeft gehad dat veel organisaties zich zijn gaan concentreren op het bouwen van een sterk merk om een concurrentievoordeel te bemachtigen. Samli en Frohlich (1992) voegen hieraan toe dat het succes van de positionering van het merk af hangt van het gedrag en de houding van werknemers bij het leveren van de dienst. Ontwikkeling en onderhoud van een organisatiecultuur waarin interne marketing wordt gebruikt om nadruk te leggen op het welzijn van werknemers, met een focus op loyaliteit, baantevredenheid en vertrouwen in het management, leidt tot extra positief gedrag richting de cliënten (Bansal et al 2001). De unieke kundigheden van de werknemers kunnen een concurrentievoordeel creëren die moeilijk geëvenaard kan worden (Bharadwaj et al 1993). Een dergelijk
concurrentievoordeel verkleint het risico dat de dienst als een commodity wordt aangezien (Day & Wensley 1988). Punjairsi en Wilson (2007) stellen dat ondanks de groeiende belangstelling voor internal branding er weinig onderzoek is gedaan naar de processen die nodig zijn om merksteunend gedrag aan te moedingen. Ondanks het feit dat internal branding over werknemers gaat, zijn de meeste onderzoeken gebaseerd op inzicht vanuit het
management, marketers en zelfs cliënten.
Ook op de gezondheidszorgmarkt wordt het belang van internal branding erkend. Volgens Gapp en Merrilees (2006)is er een recente beweging gaande van een externe naar een interne
een doorslaggevend onderdeel van de kwaliteit van gezondheidszorg en de reputatie van de onderneming (Bendall-Lyon & Powers 2001). Ze zijn de sleutel tot de percepties van de cliënt met betrekking tot het leveren van hoge servicekwaliteit, omdat ze grote invloed hebben op het vormen van verwachtingen en het beïnvloeden van ervaringen van de cliënt (Darby &
Daniel 1999). Interne marketing wordt gezien als een randvoorwaarde voor winstgevende interactie op de markt. Dit wordt bereikt door het bouwen van succesvolle relaties met werknemers binnen de organisatie. Het ontwikkelen van een vertrouwensrelatie binnen alle niveaus van de organisatie vraagt om communicatie op een duidelijke, open en eerlijke manier (Gapp & Merrilees 2006).
Uit onderzoek naar de mogelijkheden van internal branding in 7 ziekenhuizen in Australië van Gapp & Merrilees (2006) komen drie lessen naar voren waarbij stilgestaan dient te worden bij het toepassen van internal branding:
- Branding gaat niet alleen over een naam of slogan, het is de optelsom van alle benefits die gerelateerd worden aan het merk. Een merk dat uitmuntendheid belooft heeft een zeker niveau van steun nodig om deze belofte waar te maken. Beloof niet teveel.
- Een merk vertaalt zich niet automatisch naar alle stakeholders. Sommige medewerkers moeten overtuigd worden van de waarde van het interne merk. Organisaties moeten investeren in middelen om het merk te communiceren.
- Er moet besef komen dat er verschillende groepen stakeholders zijn. Dit geldt voor alle merken zowel intern als extern.
2.2 Marketing op de thuiszorgmarkt
Over marketing toegepast op de thuiszorgmarkt is niet veel literatuur voorhanden. Weinig onderzoek is gedaan naar de mogelijke invloed die marketing zou kunnen hebben op het resultaat van thuiszorgorganisaties. Op zich is dit niet zo verwonderlijk daar de Nederlandse thuiszorgmarkt volop in beweging is richting een grotere marktwerking en deze beweging pas recent danige vormen heeft aangenomen dat de concurrentie daadwerkelijk een issue gaat vormen voor de verschillende thuiszorgorganisaties.
Enkele academische onderwerpen met betrekking tot marketing toegepast op de thuiszorgmarkt zijn:
- De Verenigde Staten: Het toekomstbeeld?
- De macht van de “industrie krachten”
- Cliëntgecentreerde thuiszorg
2.2.1 De Verenigde Staten: Het toekomstbeeld?
In de Verenigde Staten is concurrentie en de daarbij horende strategiebepaling op de thuiszorgmarkt al veel langer een belangrijke, zo niet de belangrijkste, issue voor
thuiszorgorganisaties. Een verschil tussen de Amerikaanse en Nederlandse thuiszorgmarkt is dat de Nederlandse thuiszorgmarkt (nog) veel kenmerken heeft van een door de overheid gereguleerde markt en de zorg gedeeltelijk door de overheid gefinancierd wordt (Schoot et al 2006), terwijl in de Verenigde Staten het een voornamelijk privaat betaalde markt betreft. De thuiszorgmarkt in de Verenigde Staten heeft ook overeenkomsten met de Nederlandse. Zo heeft de Amerikaanse markt ook te maken met een steeds groter wordende vraag naar thuiszorg (Orsini 2006).
Het is de vraag of de Nederlandse thuiszorgmarkt ooit dezelfde wordt als de Amerikaanse, maar het lijkt zeker dat de Nederlandse zorgmarkt dezelfde beweging maakt als de
Amerikaanse zorgmarkt jaren geleden al heeft gemaakt.
Orsini (2006) geeft aan dat thuiszorg een dienst is waar consumenten zich pas in gaan
verdiepen wanneer de noodzaak voor thuiszorg zich aandient. Het is hierom belangrijk dat de thuiszorgorganisatie naamsbekendheid geniet en dat de organisatie in de positie zit om te reageren op de wensen en behoeften van de consument. Op de Amerikaanse markt is de manier waarop thuiszorgorganisaties zichzelf presenteren en zich onderscheiden van de concurrentie cruciaal. Dit dient bereikt te worden door middel van scala aan marketing instrumenten. Het is onder meer belangrijk een database van potentiële referentie bronnen te hebben en veel positieve PR te genereren. Omdat het moeilijk is volwassen kinderen van hulpbehoevende ouderen te identificeren, is media-aandacht de beste manier om potentiële klanten te bereiken. Volgens Orsini (2006) is het zeker de moeite waard om een
marketingstrategie te ontwerpen en te implementeren. Topthuiszorgorganisaties geven per jaar gemiddeld 10% van hun budget uit aan marketingactiviteiten en zien hier groeicijfers van 20% tot 25% voor terug.
2.2.2 De macht van de industrie krachten
Aangezien zorgorganisaties steeds meer market driven worden, is het van belang voor deze organisaties de competitieve dynamiek van de industriestructuur te analyseren (Breedveld et al 2005). Vanaf 1994 is het toegestaan voor nieuwe toetreders om de markt te betreden, met als gevolg dat de thuiszorgorganisaties moeten strijden om cliënten en geld en tegelijkertijd
Nederlandse thuiszorgindustrie te analyseren, hebben Breedveld et al (2005) het “five forces model”van Porter aangepast aan de thuiszorgindustrie. Het originele model bestaat uit de concurrerende krachten:
- concurrentie tussen bestaande organisaties - de onderhandelingsmacht van afnemers - de onderhandelingsmacht van leveranciers - dreiging van nieuwe toetreders
- leveranciers van substituutproducten of -diensten
Breedveld et al (2005) hebben dit model uitgebreid met de competitieve krachten:
- de invloed van de overheid
- de relatie met leveranciers van complementaire goederen of diensten
Figuur 2.2 het porter plus model, bron:Breedveld et al 2005
In Porter’s originele model heeft de overheid indirect invloed op de structuur en
winstgevendheid van een industrie. Er wordt door enkele auteurs een meer directe rol aan de overheid in het vijf krachten model toegekend. De tweede competitieve kracht bestaat uit producten die waarde toevoegen door middel van gelijktijdige consumptie.
T hreat of potential new intrants
Governmental influence
Bargaining power of suppliers (labor force)
Bargaining power of
`gatekeepers` (indication and allocation)
T hreat of substitute products or services
Bargaining power of complementary care suppliers (sequential and parallel)
Bargaining power of buyers (patients)
Bargaining power of financers (Insurance companies and care offices)
Rivalry among industry competitors
De voornaamste aanpassing aan Porter’s model om het geschikt te maken voor zowel de publiek als privaat gefinancierde thuiszorg organisatie is het toevoegen van
onderhandelingsmacht van de volgende actoren:
- de rol van de gatekeepers (bijvoorbeeld het Centrum Indicatiestelling Zorg) - de leveranciers van financiële middelen in de thuiszorgindustrie
Vanaf 1997 is de vraag naar personeel in de thuiszorg drastisch toegenomen, wat betekent dat de macht van deze groep spelers op de markt toe is genomen. Ervan uitgaande dat de andere dimensies niet veranderen leidt de toename van de onderhandelingsmacht van de
arbeidsaanbieders tot grotere concurrentie en een lagere winstgevendheid. Daarom is het relevant voor managers in de gezondheidszorg veranderingen in het arbeidsaanbod te analyseren.
Het Porter-plus model is door Breedveld et al toegepast op de thuiszorgindustrie in Noord- Brabant in de periode van 1987- 1997. De volgende krachten bleken het meeste invloed te hebben op de industrie:
- De dreiging van nieuwe toetreders is toegenomen door aanpassingen in de regelgeving - De onderhandelingsmacht van de financiers (zorgverzekeraars) is toegenomen doordat
deze kunnen veranderen van zorgaanbieder
- De onderhandelingmacht van de cliënten is toegenomen doordat het keuzeaanbod van zorgaanbieders is uitgebreid, en door de toekenning van het persoonsgebonden budget - De concurrentie tussen zorgaanbieders is toegenomen door de toetreding van nieuwe
concurrenten, de toegenomen onderhandelingsmacht van financiers, beperkte
budgetgroei in vergelijking met de sterke vraag groei en de afnemende bereidheid van thuiszorgorganisaties om samen te werken
- De directe invloed van de overheid zette de thuiszorgorganisaties onder druk door het budget laag te houden in verhouding tot de groeiende vraag
- De dreiging van substituut diensten is afgenomen, waardoor de druk op de thuiszorgorganisaties toe is genomen
De invloed van de competitieve krachten is inderdaad toegenomen, maar geconcludeerd wordt dat de mate van concurrentie erg mee valt. Reden hiervoor is het strategische gedrag van thuiszorgorganisaties die door het aangaan van allianties en door overnames een regionale
worden dat in het zogenaamde tweede compartiment van het verzekeringssysteem (particulier verzekerde thuiszorg) de concurrentie wel is toegenomen. Met name de verzekeraars hebben hun onderhandelingsmacht zien toenemen (Breedveld et al 2005).
2.2.3 Cliëntgecentreerde thuiszorg
Het zorgconcept dat toegepast wordt in Nederland is vraaggeoriënteerde zorg. Het is
omschreven als een samenwerking van de cliënt en de professional die resulteert in zorg dat tegemoetkomt aan de wensen en verwachtingen van de cliënt en tegelijkertijd ook voldoet aan de professionele standaard (Schoot et al 2006). De meeste literatuur die het concept van cliëntgecentreerde thuiszorg behandelt betreft dokter-patient relaties, er is weinig bekend over het concept toegepast in de thuiszorg (Schoot et al 2005). Schoot et al hebben in verschillende studies onderzocht hoe de realisatie van dagelijkse cliëntgecentreerde thuiszorg ervaren wordt door zowel cliënten als de professionals. Het is voor een thuiszorgorganisatie die de klant centraal stelt hierbij vooral interessant te kijken naar de percepties van de cliënt.
Percepties van de professional
Uit het onderzoek van Schoot et al (2006) naar de percepties van de professionals komt naar voren dat een medewerker van een thuiszorgorganisatie meerdere rollen kan hebben en dat deze rollen kunnen conflicteren. Schoot et al (2006) stellen dat in de perceptie van de zuster deze geconfronteerd wordt met verantwoordelijkheden als een ontvankelijke professional aan de ene kant en verantwoordelijkheden als een kritisch professional, ontwikkelaar van cliënt bekwaamheden, individu en werknemer aan de andere kant. Cliëntgecentreerde thuiszorg komt naar boven in deze studie als het effectief balanceren tussen de concurrerende
verantwoordelijkheden. Hierbij is het belangrijk te realiseren dat niet de wensen van de cliënt centraal staan, maar de belangen van de cliënt. Deze uitkomst dat cliëntgecentreerde thuiszorg niet altijd het zelfde is als voldoen aan de wensen van de cliënt wordt ondersteund door de literatuur (Schoot et al 2005).
Percepties van de cliënt
De verandering van het perspectief betreffende zorg is te zien in alle gebieden en op alle niveaus van gezondheidszorg in Nederland. In plaats van zorg vastgesteld door de professionals zijn alle betrokkenen zich steeds meer bewust dat zorg bij de wensen en behoeften van de cliënt begint. Het door de professional erkennen van de cliënt waarden die
hun vraag en de zorgrelatie funderen, komt naar voren als het centrale element binnen de interactie. De cliënt het gevoel van herkenning geven versterkt de autonomie, eigenwaarde en participatie bij de cliënt (Schoot et al 2005). Gebaseerd op onderzoek en de praktijk erkent het Britse Departement of Health dat de rol van een chronisch zieke aan het verschuiven is van ontvanger van zorg naar een actieve en verantwoordelijke partner in zorg. Uit het onderzoek van Schoot et al (2005) komt naar voren dat er vier professionele bekwaamheden gerelateerd zijn aan het herkennen van cliënt waarden die centraal staan in de interactie die gericht is op zorg op maat. Deze waarden zijn:
- Uniciteit; cliënten definiëren dit begrip als aandacht en begrip voor de cliënt als individu met zijn/ haar eigen verhaal, geloven, achtergrond en grenzen.
- Totaliteit; dit omvat de wens om gezien te worden als integrale mensen, onderdeel van een gezin, de zorg moet het gehele leven en functioneren ondersteunen.
- Continuïteit van leven; dit gaat over de mogelijkheid iemands leven, inclusief iemands gewoonten, te verlengen.
- Rechtvaardigheid; het hebben van het recht om hulp te vragen wordt onder deze waarde verstaan.
De participanten aan het onderzoek (cliënten en familieleden die zorg verlenen) gaven aan dat ze autonomie willen, de mogelijkheid hebben te zijn wie ze zijn vrij om hun leven te leiden zoals zij dat willen. Wat de respondenten in dit onderzoek aangaven als de meest storende factor in de zorgrelatie is het gebrek aan erkenning. Competenties waar de verzorgende volgens de cliënt aan moet voldoen zijn (Schoot et al 2005):
- Attentiveness; het continu proberen te begrijpen en leren kennen van de unieke cliënt.
- Responsiveness; actief, toegelegd en verantwoordelijk uitvoeren van de zorg.
- Being a critical partner in care; het geven en beargumenteren van professionele mening en het zoeken naar een compromis.
- Development of client’s competencies to participate within care; De cliënt de mogelijkheid geven en te motiveren te participeren in het zorgproces.
In een ander onderzoek tonen Schoot et al (2005) aan dat er zes patronen van daadwerkelijke interactie tussen de cliënt en de professional bestaan. Deze zijn:
- Aanpassen; in deze situatie gehoorzaamt de cliënt de medewerker van de thuiszorgorganisatie en gedraagt zich acceptabel. De medewerker van de
thuiszorgorganisatie erkent de wensen van de cliënt niet en de cliënt participeert niet op de manier zoals de cliënt dat wenst. De cliënt vermijdt de confrontatie.
- Afhouden; in deze situatie ligt het initiatief voor de zorg bij de medewerker van de thuiszorgorganisatie. De cliënt ontbeert commitment en toont geen behoefte aan zorg.
- Instemmen; hier wenst de cliënt dat de medewerker van de thuiszorgorganisatie de beslissingen maakt en volgt de cliënt de suggesties van de medewerker van de thuiszorgorganisatie. De cliënt wil de medewerker van de thuiszorgorganisatie soms behagen.
- Dialoog; in deze situatie zijn de cliënt en de medewerker van de thuiszorgorganisatie gelijke partners in de zorg die elkaar nodig hebben. De op ervaring gebaseerde kennis van de cliënt wordt net zoveel gewaardeerd als de professionele kennis van de
medewerker van de thuiszorgorganisatie. Beide partijen tonen initiatief om tot goede zorg te komen.
- Consumeren; in deze situatie weet de cliënt precies wat hij/ zij wil en bepaalt op basis van deze behoeften en wensen de zorg. De medewerker van de thuiszorgorganisatie doet wat de cliënt wil.
- Strijden; in deze situatie worden de beslissingen door de medewerker van de thuiszorgorganisatie gemaakt. De cliënt maakt door middel van het zoeken van de confrontatie duidelijk dat hij/ zij betrokken wil worden bij de invulling van de zorg.
Meten van cliëntgecentreerde thuiszorg
De Witte et al (2006) hebben een enquête ontwikkeld om de thuiszorg te evalueren vanuit het perspectief van de cliënt. Zij stellen dat in Nederland een groeiend besef is dat
zorgorganisaties geëvalueerd dienen te worden vanuit het perspectief van de cliënt, en deze evaluaties te publiceren zodat potentiële cliënten relevante informatie ter beschikking hebben dat hen helpt bij het maken van de keuze tussen de verschillende zorgaanbieders. De
Nederlandse regering heeft voor dit doel een internet portaal in het leven geroepen (www.kiesbeter.nl).
De onderzoekers hebben getracht in de bestaande literatuur een meetinstrument te vinden om cliëntgecentreerde thuiszorg te meten vanuit het perspectief van de cliënt. Na vijf jaar kwam men tot de conclusie dat een dergelijk meetinstrument niet voorhanden was. Op basis van een kwalitatieve studie naar cliënt perspectieven op thuiszorg, in combinatie met de uitkomsten van de onderzoeken hier boven beschreven, heeft men een vragenlijst ontwikkeld om de
cliëntgecentreerde thuiszorg te meten. Bij de ontwikkeling van de vragenlijst is rekening gehouden met enkele praktische aspecten. Zo diende de vragenlijst zo kort mogelijk te zijn en te gebruiken door mensen met een verschillend opleidingsniveau.
De ontwikkelde vragenlijst is getest op cliënten van drie verschillende thuiszorgorganisaties in Nederland. De resultaten waren zodanig dat de constructvaliditeit gewaarborgd lijkt.
2.3 Conclusie
Gezien de verschillende onderwerpen in de literatuur op het gebied van marketing in de zorg wordt het duidelijk dat dit vakgebied zich aan het ontwikkelen is. Dit blijkt bijvoorbeeld uit de aandacht die er is voor de wat algemenere marketingonderwerpen als positionering, internal branding en loyaliteit die toegepast worden op de zorgmarkt maar ook onderwerpen die specifiek toepasbaar zijn op een gedeelte van de zorgmarkt. Het beperkte aantal specifieke zorgmarketingonderwerpen maakt echter duidelijk dat het vakgebied zich nog maar korte tijd aan het ontwikkelen is. Ideeën op het gebied van cliëntgecentreerde thuiszorg en de macht van industriekrachten op de thuiszorgmarkt behoren tot de eerste op het specifieke gebied van marketing in de thuiszorg. Het ontwikkelen van een schaal dat de merksterkte van
thuiszorgorganisaties meet zal dan ook bijdragen aan de ontwikkeling van het vakgebied.
3 L iteratuurreview imago
Zoals vermeld lijkt imago een construct dat nauw verbonden is aan de sterkte van een merk.
De manier waarop iemand tegen een merk aankijkt is van grote invloed op de positie die het merk uiteindelijk inneemt ten opzichte van andere merken. Om deze reden wordt het
construct imago in het volgende hoofdstuk onder de loep genomen.
3.1 Verschillende soorten imago
De term “imago” wordt tegenwoordig gebruikt in een variëteit van contexten (Dowling 1988).
Op de vraag wat het begrip imago inhoudt wordt in de literatuur door middel van
verschillende definities antwoord gegeven. Dichter (1985) stelt dat het concept van imago toegepast kan worden op verschillende dingen, zoals een politicus, een product of een land.
Hij omschrijft een imago als de totale indruk die een entiteit maakt op mensen en vergelijkt een imago met het placebo-effect bij medicijnen, de effectiviteit van een medicijn kan gewijzigd worden door de aura die het omgeeft. Volgens de Dictionary of Marketing Communications (Govini 2004) betekent imago: “What the consumer thinks, as a result of seeing, hearing about, or otherwise coming into contact with an organization, product or service, the entire collection of thoughts summed up in a single mental picture from the consumers’ viewpoint”. De Oxford advanced learner’s dictionary (2005) past de volgende definitie toe: “The impression that a person, an organization or a product etc gives to the public”. Wanneer men de definities naast elkaar legt, wordt duidelijk dat imago een set van waarden is die men toekent aan een entiteit. Met andere woorden: imago is perceptie. Tot zover zijn er geen onduidelijkheden, maar wanneer men hier dieper op in gaat komen er vragen tevoorschijn. Deze vragen houden voornamelijk verband met de waarden die gebruikt worden om het algemene imago van de entiteit te bepalen. Volgens Christie (2002) zijn er drie verschillende soorten imagoperspectieven, namelijk:
- self image - perceived image - projected image
Self image is hoe medewerkers op verschillende niveaus van de organisatie denken over de heersende cultuur en de acties van de onderneming. Het betreft hier dus de percepties van de werknemers van de organisatie.
Het perceived image is de manier waarop de doelgroepen de communicatie activiteiten ontvangen en is wat uiteindelijk de houding tegenover de organisatie bepaalt. Dit betreft dus de percepties van de klanten betreffende de organisatie.
Het projected image is hoe de organisatie graag wil dat de verschillende groepen
belanghebbenden de organisatie zien. Dit komt overeen met het begrip identiteit. Men zou identiteit kunnen omschrijven als het door de entiteit gewenste imago. Het is de door de entiteit vastgestelde set van waarden die de entiteit wil communiceren met de wereld, met als doel een bepaald gezicht te krijgen waaraan de buitenwereld de entiteit kan herkennen. Het spreekt voor zich dat de identiteit enkel positief zal zijn aangezien het niet wenselijk is voor welke entiteit dan ook om een negatief zelfbeeld te creëren.
De stelling dat imago perceptie is komt dus niet overeen met de indeling van
imagoperspectieven die Christie (2002) hanteert. Het projected image betreft immers geen percepties. Verder kan aangemerkt worden dat de termen die Christie (2002) gebruikt
verwarrend overkomen. Wanneer men naar de termen kijkt lijkt het dat enkel in het geval van perceived image percepties een rol spelen, terwijl dit ook het geval is bij self image.
3.2 Het belang van een goed imago
Dat imago belangrijk is voor een organisatie staat in de literatuur als een paal boven water.
Volgens Gooch (1999) is imago “alles” en Grönroos (2001) stelt dat een goed imago van uiterst belang is voor dienst leverende organisaties. Schachner Chanen (2000) zegt dat imago vaak de enige manier is voor organisaties om zich te onderscheiden van de concurrentie. Een positief imago wordt gezien als een belangrijke ongrijpbare bron van verdedigbaar
concurrentievoordeel (Petrick et al 1999, Steidl & Emery 1997).
Volgens Kang en James (2004) is een positief en welbekend imago een waardevol bezit voor elke organisatie, want imago heeft een impact op de consumentenpercepties wat betreft vele aspecten van de communicatie en operaties van de organisatie. Als een leverancier van een dienst een positief imago heeft bij de klanten, zullen kleine foutjes die gemaakt worden vergeven worden. Als foutjes vaak voorkomen, zal het imago echter verslechteren. Als een leverancier van een dienst een slecht imago heeft, zullen gemaakte fouten worden uitvergroot in de gedachte van de klant. In andere woorden, imago kan gezien worden als een filter in termen van de door de klanten gepercipieerde kwaliteit.
3.3 Algemene imagometing en technieken
Omdat een organisatie meerdere doelgroepen heeft die verschillende types van interactie met de organisatie hebben, heeft een organisatie niet een enkel imago maar meerdere (Dowling 1988).
Dowling (1988) stelt dat om imago te meten, een procedure nodig is die:
- opvattingen;
- invloeden;
- het proces waarbij deze opvattingen en invloeden getransformeerd worden naar mentale beelden;
- een representatie van deze algemene beelden; omvat.
Door een persoon bepaalde factoren als gevoelens en door de organisatie bepaalde factoren als reclame, worden gecombineerd tot een set van betekenissen aan de hand waarvan een persoon een organisatie omschrijft, onthoudt en zich in verband brengt met de organisatie (Kennedy 1977, Dowling 1986).
Omdat organisaties een ideaal imago proberen te uit te stralen en verschillende groepen mensen de organisatie verschillend zien, is het nodig om de set van factoren en attributen die gebruikt worden om de organisatie te omschrijven aan te passen (Dowling 1988). Aan de hand van deze attributen kan op verschillende manieren het imago van de organisatie bepaald worden. Omdat verwacht wordt dat verschillende groepen mensen verschillende beelden van een organisatie hebben is de eerste stap in het meten van het imago het identificeren van de verschillende groepen mensen (Dowling 1988). Nadat de groepen gevormd zijn is het zaak een meting techniek te selecteren. Er worden verschillende technieken gebruikt om het imago van de organisatie te meten. Deze technieken kunnen opgedeeld worden in zes klassen die gebaseerd zijn op het type data dat verzameld is en de graad van verfijndheid van de statistische procedure (Dowling 1988). Data over een organisatie kunnen ofwel afgeleid worden uit antwoorden van respondenten op indirecte vragen (nonattribute based), of kunnen gebaseerd zijn op een gedetailleerde set van attributen die de respondenten moeten beoordelen (attribute based).
Het doel van nonattribute-based scaling procedures is om een organisatie te omschrijven en/
of een lijst van attributen te generen die gebruikt kan worden in toekomstig onderzoek. De moeilijkheid van dit type onderzoek is de discussie van de respondent te interpreteren en een algemeen beeld van het imago van de organisatie, of de set van attributen die gebruikt zijn om het imago te omschrijven, te vormen. Simple space multidimensional scaling (MDS) werd
gezien als de aangewezen nonattribute modeling procedure om een set van imago’s weer te geven (Dowling 1988). Respondenten beoordelen de overeenkomsten van een set van organisaties, waarna met behulp van een variëteit van statistische routines het minimum aantal dimensies gezocht wordt om de gevonden overeenkomsten te reproduceren (Green &
Wind 1973). De uitkomst van deze procedure is een kaart waarin de posities van de
organisaties worden weergegeven ten opzichte van een set van dimensies. Deze techniek heeft twee beperkingen. Ten eerste wordt door het gebrek aan theoretische begeleiding het aantal dimensies door de onderzoeker bepaald, waarbij het aantal dimensies wordt afgewogen tegen de mate van fit van het model. Ten tweede is het aantal organisaties dat meegenomen wordt in het onderzoek vaak een praktisch probleem. Over het algemeen wordt er vanuit gegaan dat er minimaal drie keer zoveel organisaties als dimensies moeten worden meegenomen in het onderzoek (Dowling 1988). Een andere optie voor non-attribute scaling is de factoranalyse.
Deze methode wordt tegenwoordig veelvuldig toegepast. Een factoranalyse bepaalt structuur door variabelen te groeperen op basis van onderlinge correlatie. Deze groepen variabelen (factors) worden verondersteld dimensies binnen de data te representeren (Hair et al. 2006).
Factor analyse verschilt van MDS op twee punten:
1) Bij MDS kan een oplossing worden gevonden voor elke individuele 2) MDS maakt geen gebruik van een groepsvariabele (variate)
Welke van deze twee technieken gebruikt dient te worden hangt onder andere af van het type data. Onderzoek van Brazill en Grofman (2002) wijst uit dat bij binaire data (zoals ja/ nee) de resultaten van een factor analyse fundamenteel misleidend zijn, terwijl de resultaten van MDS, zelfs met het introduceren van noise, uitstekend zijn.
Bij attribute-based scaling kunnen ervaring van het management, theorie en verkennend onderzoek gebruikt worden om een set van relevante attributen te selecteren. Attributen kunnen een gewicht krijgen naar gelang het belang van het attribuut. Er zijn meerdere
technieken om de beoordeling van deze attributen te analyseren. Een simpele manier om dit te doen is door middel van de gemiddelden van de attributen een snake plot te genereren. Nadeel van deze procedure is dat er geen rekening met de intercorrelaties tussen de attributen wordt gehouden. Als het doel is om te bepalen of een bepaalde groep respondenten een bepaald imago aan de organisatie verbindt is een factoranalyse een goede techniek (Downing 1988).
In gevallen waarin het imago van een organisatie ten opzichte van concurrenten bekeken wordt, zijn joint space MDS technieken te gebruiken.
Er zijn meerdere attribute-based schalen ontwikkeld om het imago of een verwante maatstaf te meten. Enkele schalen die onderscheiden worden zijn:
- Consumer based equity scale (Yoo & Donthu 2001) - Brand attitude scale (Voss et al 2003)
- Brand personality scale (Aaker 1997)
Deze zullen in de volgende paragraven besproken worden.
3.3.1 Consumer based equity scale
Een voorbeeld van een attribute-based scaling methode is de consumer based equity scale die ontwikkeld is door Yoo en Donthu (2001). Consumer based equity wordt door de auteurs gedefinieerd als de verschillende reacties van de consument op een merk en een merkloos product wanneer beide het zelfde niveau van marketing stimulus ontvangen en product attributen bezitten. Het verschil in reactie kan toegewezen worden aan de merknaam en geeft het effect weer van de lange termijn marketinginvesteringen in het merk (Yoo & Donthu 2001). Consumer based houdt hier meting van cognitief gedrag op het individuele
consumentenniveau door middel van een consumentenonderzoek in. De dimensies die Yoo en Donthu (2001) hebben geselecteerd om de brand equity te meten zijn:
- Brand loyalty; de neiging om loyaal te zijn aan een merk, wat geuit wordt in de
intentie het merk te kopen als eerste keus. Yoo en Donthu hebben 3 items geselecteerd om de algemene attitudinal loyalty te bevatten in plaats van het direct meten van het daadwerkelijke merk loyaliteitsgedrag.
- Perceived quality; het oordeel van de consument wat betreft de uitmuntendheid of superioriteit van het product. Er zijn 2 perceived quality items ontworpen om het subjectieve oordeel van de consument over de uitnemendheid van het merk in te schatten.
- Brand awareness/ association; het vermogen van een consument om te beseffen of herinneren dat een merk tot een bepaalde product categorie behoren/ alles in het geheugen dat verbonden is aan het merk. Om brand awareness te onderzoeken hebben de onderzoekers simpele merk herkenning toegepast. De brand association items zijn ontworpen om de sterkte van verbinding met een merk te meten. De oorspronkelijke twee dimensies zijn door Yoo en Donthu samengevoegd tot een dimensie om de fit van het model te verbeteren. In totaal zijn 5 items ontworpen om deze (nieuwe) dimensie te meten.
