81Hoofdstuk 6 Naar een inventarisatie van regeltaken

Hoofdstuk 6

Naar een inventarisatie van regeltaken

Inleiding

In het tweede deel van deze scriptie zal de besturingsstructuur worden doorgelicht door te onderzoeken hoe de regelbehoefte zich in concrete regeltaken in de kernfuncties van de besturingsstructuur van de spreekuurpolikliniek zich voordoet. Kortom, er wordt nu ingezoomd op de binnenkant van de spreekuurpolikliniek. In het eerste deel van de scriptie is gekeken naar de mate van balans met de omgeving van de spreekuurpolikliniek. De regelbehoefte uit de omgeving (externe regelbehoefte) vertaalt zich echter in regeltaken op de spreekuurpolikliniek (interne regelbehoefte). En in dit tweede deel wordt daarom onderzocht welke regeltaken er op de spreekuurpolikliniek zijn te onderscheiden en hoe deze taken zijn verdeeld over de diverse functies. In dit zesde hoofdstuk zal een antwoord worden gegeven op de deelvraag 3a: ‘Wat zijn de belangrijkste regeltaken op de spreekuurpolikliniek?’.

Allereerst zal worden aangegeven van welke spreekuurpoliklinieken de besturingsstructuur zal worden onderzocht. Vervolgens wordt ingegaan de term regeltaak; wat wordt er in de theorie onder verstaan? Daarna wordt inzichtelijk gemaakt welke regeltaken door middel van interviews zijn geïnventariseerd en welke ordening binnen deze lijst aan regeltaken is gemaakt door centrummanagers en medisch managers.

§ 6.1 De spreekuurpoliklinieken in het vervolgonderzoek

Bij het selecteren van de drie spreekuurpoliklinieken waarvan de besturingsstructuur zal worden onderzocht, hebben de volgende zaken een rol gespeeld:

1. De vraag in hoeverre de betreffende spreekuurpolikliniek bereid is om mee te werken

2. De vraag in hoeverre de betreffende spreekuurpolikliniek op dit moment deelnemer is aan andere projecten (is er ruimte voor nog een project)

3. De omvang van de spreekuurpolikliniek (de spreekuurpolikliniek mag niet te klein zijn: de drie spreekuurpoliklinieken moeten representatief zijn voor de groep van twintig spreekuurpoliklinieken)

Door het centrummanagement (opdrachtgever) is in overleg met de onderzoeker uiteindelijk besloten om de besturingsstructuur van de volgende spreekuurpoliklinieken te onderzoeken:

- Orthopedie (snijdend specialisme, geen unithoofd) - Urologie (snijdend specialisme, geen unithoofd)

§ 6.2 Naar een definitie van regeltaken

In paragraaf 2.3 is een definitie gegeven van besturingsstructuur. De regelbehoefte afkomstig uit de omgeving creëert in dit geval regeltaken op de spreekuurpolikliniek. De vraag is echter wat voor soort taken onder regeltaken vallen.

Volgens de literatuur (De Sitter; 1994, Miller en Rice; 1967, De Witte en Van der Zwaan; 1998, Wijnen; 1996) hebben regeltaken tot doel het besturen, beheersen of managen van het (productie)proces zodat fouten kunnen worden voorkomen. Concrete voorbeelden van regeltaken worden daarbij nauwelijks gegeven.

Een uitzondering hierop vormt Kuipers (2002) die op basis van de filosofie van Suzaki (1993) acht functionele gebieden onderscheidt waarbinnen hij regeltaken inventariseert. Op basis van de inzichten van Kuipers en bestaande documentatie (herontwerprapporten) is een ‘startlijst’ met regeltaken opgesteld (bijlage 14) passend bij de situatie op een spreekuurpolikliniek in een ziekenhuis. Doel van deze ‘startlijst’ is het bieden van handvatten aan de geïnterviewden (zie ook paragraaf 3.4.4) aangezien deze in verschillende hiërarchische lagen werkzaam zijn en zich ook wisselend een voorstelling zullen kunnen maken van wat regeltaken nu precies zijn.

Om de besturingsstructuur te kunnen vaststellen, is het wetenschappelijk wenselijk dat de vier dimensies van Kuipers (2002) (zie hoofdstuk zeven) voor alle regeltaken worden gemeten. Echter, dit vergt veel tijd en deze tijd is niet beschikbaar (zie de randvoorwaarden in paragraaf 3.2.5). Daarom heeft de onderzoeker ervoor gekozen om alleen de belangrijkste regeltaken op de vier dimensies te beschrijven. ‘Belangrijkste’ wordt hierbij als volgt gedefinieerd: essentieel/ noodzakelijk voor het kunnen laten functioneren van de spreekuurpolikliniek.

§ 6.3 Inventarisatie van regeltaken

Zoals aangegeven in paragraaf 4.2.4 komen regelende taken (mits er geen sprak is van maximale arbeidsverdeling!) in elke functie voor. Echter, de onderzoeker zoekt naar een selectie van regeltaken die voor het functioneren van de spreekuurpoliklinieken als geheel essentieel zijn. Aan de geïnterviewden is de daarom volgende vraag voorgelegd:

Wat zijn de meest cruciale taken om alles op de spreekuurpolikliniek goed te laten verlopen?

In bijlage 15 is de definitieve lijst regeltaken weergegeven en wordt zichtbaar in hoeverre de lijst regeltaken uit bijlage 14 door de geïnterviewden is aangepast.

§ 6.4 Het ordenen van de regeltaken

De lijst met regeltaken uit bijlage 15 is voorgelegd aan de centrummanagers en medisch managers van de betrokken spreekuurpoliklinieken. Aan hen is gevraagd een ordening in regeltaken per functioneel gebied en een ordening in de functionele gebieden te maken.

Met betrekking tot het ordenen van de regeltaken per functioneel gebied is aan eerder genoemde managers de volgende vraag gesteld:

Wat is (zijn) de meest cruciale ta(a)k(en) om de spreekuurpolikliniek goed te kunnen laten functioneren?

De resultaten van de ordening zijn weergegeven in figuur 6.1. Alleen de regeltaken die vier keer of vaker zijn genoemd, zijn in dit figuur afgebeeld.

Functioneel gebied totaal freq. tot. score gemid. orde orde intern Personeel Waardering 5 9 1,80 1 Personeelsselectie 6 13 2,17 2 Organisatie werkoverleg 5 15 3 3 Planning Spreekuurplanning 5 7 1,40 1 Planning secretariaat 4 8 2,00 2 Operationeel Werkmethoden 6 7 1,17 1 Inkoop/ magazijnbestel. 4 7 1,75 2 Financiën Personele begroting 5 10 2,00 1 Investeringsbegroting 4 15 3,75 3 Informatievoorz. begroting 4 14 3,50 2 Relatiebeheer Afstemming binnen MZH 6 8 1,33 1 Afstemming buiten MZH 5 8 1,60 2 Beleid Opstellen beleidsdoelen 4 7 1,75 2 Opstellen activiteitenplan 5 8 1,60 1

Figuur 6.1 Weergave uitkomst ordening regeltaken door centrummanagers en medisch managers

Toelichting

Totaal freq.: het aantal keren dat de regeltaak is genoemd (maximum is 6) Tot. score: het totaal van de ordes opgeteld

Gemid. orde: totaal van de ordes / totaal aantal keren dat de regeltaak is genoemd Eindorde: uiteindelijke orde binnen een functioneel gebied

Zoals eerder is genoemd, zijn ook de functionele gebieden zelf door de betrokkenen geordend. De volgende vraag is daarbij voorgelegd:

Welk(e) functione(e)l(e) gebied(en) is (zijn) het allerbelangrijkst voor het goed laten functioneren van de spreekuurpolikliniek?

De uitkomsten zijn weergegeven in figuur 6.2.

Functioneel gebied totaal freq. tot. score gemid. orde eindorde

Planning 6 10 1,67 2 Personeel 6 9 1,50 1 Operationeel 6 19 3,17 3 Financiën 5 26 5,20 6 Relatiebeheer 5 24 4,80 5 Beleid 5 23 4,60 4

Figuur 6.2 Weergave uitkomsten ordening functionele gebieden door centrummanagers en medisch managers

Toelichting

Totaal freq.: het aantal keren dat het functionele gebied is genoemd (maximum is 6) Tot. score: het totaal van de ordes opgeteld

Gemid. orde: totaal van de ordes / totaal aantal keren dat het functioneel gebied is genoemd Orde intern: uiteindelijke orde van de functionele gebieden

Uit figuur 6.2 blijkt dat de functionele gebieden Personeel, Planning en Operationeel door de betrokkenen als allerbelangrijkst worden beschouwd. Het belang van deze ordening van de functionele gebieden zal duidelijk worden in het volgende hoofdstuk: daar wordt de verdeling van de regeltaken en de daaruit volgende knelpunten onderzocht. In de conclusie en aanbevelingen van de scriptie zal dan een link kunnen worden gelegd tussen de knelpunten en de ordening van functionele gebieden (hoe belangrijk is het dat een bepaald knelpunt wordt opgelost!).

§ 6.5 Conceptueel model

Bij de bestudering van de besturingsstructuur is uitgegaan van het volgende conceptuele model:

Figuur 6.3 Conceptueel model met betrekking tot het onderzoeken van de besturingsstructuur

CM MM Ondersteunende deel spreekuurpolikliniek Maatschap specialisten Unithoofd

Toelichting

In paragraaf 3.3 is reeds kort aandacht besteed aan de besturingsstructuur van de spreekuurpolikliniek. In dit tweede deel van het onderzoek wordt daar verder op ingezoomd. In bovenstaand conceptueel model is de besturingsstructuur nauwkeuriger weergegeven.

Zoals bekend sturen de medisch manager en de centrummanager gezamenlijk de spreekuurpolikliniek aan. Daarbij richt de medisch manager zich op de maatschap en de centrummanager op het ondersteunende gedeelte van de spreekuurpolikliniek. Sommige spreekuurpoliklinieken hebben een unithoofd die direct leiding geeft. Het unithoofd vormt dan de spil tussen het management en de ‘vloer’.

De geïnventariseerde regeltaken zijn verdeeld over de blokken in het conceptueel model. De vraag is nu in hoeverre er verschillen bestaan in de verdeling van de regeltaken tussen de drie spreekuurpoliklinieken en welke knelpunten die verdeling oplevert.

Tot slot

In dit hoofdstuk zijn de belangrijkste regeltaken van de spreekuurpolikliniek geïnventariseerd. Nu zal moeten worden bekeken, zoals in paragraaf 6.5 al is genoemd, hoe deze regeltaken zijn verdeeld over de diverse functies. Daarom wordt in het volgende hoofdstuk stilgestaan bij het model van Kuipers (2002) welke zal worden toegepast om te komen tot een vergelijking van de besturingsstructuren van de spreekuurpoliklinieken Urologie, Orthopedie en Interne Geneeskunde.

Hoofdstuk 7

Allocatie van regeltaken

Inleiding

In dit hoofdstuk wordt de vijfde onderzoeksstap doorlopen. Hierin staan twee deelvragen centraal; 3b en 3c. Deelvraag 3b luidt: ‘Op welke manier zijn de regeltaken verdeeld over de diverse functies en welke knelpunten levert deze huidige situatie op?’. En deelvraag 3c luidt: ‘in hoeverre zijn er verschillen te constateren in deze verdeling van regeltaken tussen de drie spreekuurpoliklinieken?’ Nu de belangrijkste regeltaken van de spreekuurpolikliniek zijn geïnventariseerd, kan worden onderzocht aan wie de regeltaken zijn toebedeeld. In navolging van het model van Kuipers (2002) zullen de volgende vier dimensies van de besturingsstructuur in kaart worden gebracht:

de routinematigheid van de regeltaak

de afhankelijkheid van andere personen/ partijen bij de uitvoering van de regeltaak

de plek waar de benodigde kennis is om de regeltaak uit te voeren de verantwoordelijkheid voor de uitvoering van de regeltaak

Zo ontstaat voor elk van de drie spreekuurpoliklinieken een totaalbeeld van de besturingsstructuur. Allereerst zal daartoe in dit hoofdstuk het model van Kuipers nader worden toegelicht en wordt de toepasbaarheid van het model op de situatie binnen het Martini Ziekenhuis ter discussie gesteld. Vervolgens wordt per spreekuurpolikliniek inzichtelijk gemaakt hoe de regeltaken op de bovenstaande vier dimensies hebben gescoord.

§ 7.1 Model van Kuipers

Het model is ontstaan uit kritiek van Kuipers op de manier waarop de besturingsstructuur getypeerd wordt in de Nederlandse sociotechniek. Door Van der Zwaan (1999) en De Sitter (1994) wordt een typologie aangereikt van interne/ externe besturing en routine/ non-routine besturing. De volgende definities geven de auteurs bij deze begrippen:

Routine: veranderingen zijn constant (voorspelbaar) en komen veelal van dezelfde bronnen

Non-routine: veranderingen zijn vaag (onvoorspelbaar) door nieuwe combinaties van bekende veranderingen, veranderende bronnen en/ of geheel nieuwe veranderingen Intern: interventies binnen het eigen werkdomein

Extern: interventies in samenspel met de omgeving (tussen werkdomeinen)

In een sociotechnisch georganiseerde organisatie krijgen teams de besturing over alle routine-aangelegenheden, zowel intern als extern. De coördinator (vergelijkbaar met het unithoofd binnen het Martini Ziekenhuis) van het team neemt daarentegen de non-routine taken, zowel intern als extern, voor zijn rekening.

Kuipers uit allereerst kritiek op het feit dat de theorie van Van der Zwaan en De Sitter uitgaat van het idee dat een routinematig probleem, een operationeel probleem is en op het laagste niveau van de organisatie moet worden opgelost.

Non-routine problemen, omvatten alle tactische en strategische problemen en worden daarom afgehandeld door de gelijknamige hiërarchische niveaus. Van der Zwaan en De Sitter nemen dus aan dat de oorsprong van het probleem onlosmakelijk verbonden is met het hiërarchische niveau waar het probleem zou moeten worden opgelost.

Dit veronderstelt dat wanneer een probleem is betiteld als zijnde routine, dat dan vanuit een ontwerpkijk het alleen kan worden gedelegeerd aan het team, terwijl een non-routine probleem alleen kan worden gedelegeerd aan de coördinator. Of dit inderdaad ook de meest effectieve manier van besturen, is echter nooit empirisch getoetst. Dus in hoeverre is dit de meest effectieve manier van aansturing?

Het is volgens Kuipers tevens de vraag in hoeverre een routineprobleem voor elk team een routine probleem is, de benadering houdt namelijk geen rekening met het feit dat een probleem in het ene geval routine kan zijn en in het andere weer non-routine. Met andere woorden: wat voor een bepaald team een routineprobleem is, kan voor een ander team juist helemaal geen routineprobleem zijn. Dit geeft dus al aan dat de kenmerken van het probleem (routine of non-routine) niet direct gerelateerd kunnen worden aan het oplossen van het probleem. De kenmerken zouden volgens Kuipers daarentegen wel iets kunnen zeggen over de vereiste expertise (in figuur 7.1: level of expertise) die nodig is om het probleem op te lossen.

Een zelfde soort bezwaar heeft Kuipers met de typering extern en intern van Van der Zwaan en De Sitter. Het verband tussen externe/ interne problemen en het hiërarchisch niveau is volgens Kuipers echter sterker dan het verband tussen routine/ non-routine en hiërarchisch niveau. Van der Zwaan en De Sitter geven aan dat interne problemen refereren aan problemen binnen het werkdomein van het team en dat externe problemen refereren aan problemen tussen verschillende werkdomeinen (tussen eigen team en andere teams). Volgens Kuipers wordt met deze definitie een breder perspectief op intern/ extern gegenereerd.

Met andere woorden, Kuipers verwerpt in zijn onderzoek het model van De Sitter en Van der Zwaan waarin het soort regelprobleem (routinematigheid en externiteit) onherroepelijk gekoppeld is aan de soort oplossing (team neemt probleem voor zijn rekening, coördinator lost probleem op). Dat is volgens hem nogal discutabel en normatief; de werkelijkheid is minder rechtlijnig en het is ook niet altijd de beste oplossing.

Daarom maakt hij onderscheid in afzonderlijke dimensies en een zekere hoeveelheid aan regeltaken die hij vervolgens op de dimensies plaatst. Deze dimensies zijn:

Level of routine

Level of interdependence (horizontal differentiation) Level of expertise

Line of command (vertical differentiation)

De eerste twee dimensies helpen de mate van besturingscomplexiteit te bepalen. De laatste twee dimensies betreffen het toewijzen van de regeltaken aan verschillende organisatieonderdelen.

Het uitgangspunt van Kuipers daarbij is, evenals in dit onderzoek, het balansmodel van Ashby (1958). Hij maakt onderscheid in een functionele balans en een autoriteitsbalans.

De functionele balans betreft de mate waarin de level of expertise in balans is met de level of

routine. De autoriteitsbalans laat zien in hoeverre de line of command in balans is met de level of interdependence.

Kuipers gaat er van uit dat er minimaal sprake moet zijn van een balanssituatie (beter nog is volgens hem een situatie van overbalans in het voordeel van het regelvermogen) om te kunnen spreken van teamontwikkeling. Kortom, hij gebruikt zijn model om vast te stellen in hoeverre de huidige verdeling van regeltaken bijdraagt aan de ontwikkeling van het team.

Het model van Kuipers ziet er als volgt uit:

Horizontal differentiation

Internal

External

Routine

Team

Medium routine

Team with support

Level of routine

Functional areas

Level of expertise

Medium non-r.

Staff

with

support

Non-routine

Staff

Operational

Tactical

Strategic

Hierarchy

(Vertical differentiation)

Figuur 7.1: model van Kuipers (2002)

Figuur 7.1 illustreert bovendien de hoeveelheid en de manier waarop regeltaken gedelegeerd zijn aan het team. In navolging van de wet van Ashby en de ontwerpregels van de sociotechniek (zie hoofdstuk twee) dienen de teams op de werkvloer over zo veel mogelijk regelvermogen te beschikken. Dus, in termen van het model van Kuipers moet de besturingscomplexiteit idealiter met betrekking tot de level of expertise en de line of command door de teams te lijf worden gegaan.

Voorbeeld

In deze situatie is er volgens Kuipers sprake van een ongunstige situatie met betrekking tot teamontwikkeling.

Horizontal differentiation

Internal

External

Routine

Team

Medium routine

Team with support

Level of routine

Functional areas

Level of expertise

A

Medium non-r.

Staff

with

support

B1

Non-routine

Staff

Operational

Tactical

Strategic

Hierarchy

(Vertical differentiation)

Figuur 7.2 Situatie van ongunstige teamontwikkeling in het model van Kuipers

Voorbeeld met betrekking tot de functionele balans

Een bepaalde regeltaak kan worden beschouwd als een routinetaak, maar de kennis om deze regeltaak uit te voeren is niet in het team aanwezig (doorgetrokken lijn A). Dit zou volgens Kuipers wel zo moeten zijn om te kunnen spreken van teamontwikkeling (stippellijn A1). Ook in situatie A2 zal er volgens Kuipers sprake zijn van teamontwikkeling.

Voorbeeld met betrekking tot de autoriteitsbalans

Bij de uitvoering van een regeltaak is er geen sprake van afhankelijkheid van andere teams, afdelingen etc. Echter, de uitvoering van de regeltaak is de verantwoordelijkheid van het tactisch niveau (doorgetrokken lijn B). Volgens Kuipers zou de verantwoordelijkheid voor de uitvoering van deze regeltaak minimaal op operationeel niveau (bij het team) moeten liggen (stippellijn B1) om te kunnen spreken van een gunstige ontwikkelingskansen voor het team. In situatie B2 zal er volgens Kuipers sprake zijn van nog gunstiger omstandigheden voor teamontwikkeling.

§ 7.2 De toepasbaarheid van het model van Kuipers

Uit bovenstaande wordt duidelijk dat het Kuipers het model toepast om vast te stellen in hoeverre er ontwikkelingskansen voor een team aanwezig zijn in een organisatie. De vraag moet daarom worden gesteld in hoeverre het model in dit onderzoek zal mogen worden toegepast.

De onderzoeker is van mening dat het model een analyserende functie kan hebben met betrekking tot het blootleggen van de besturingsstructuren van de spreekuurpoliklinieken Urologie, Interne Geneeskunde en Orthopedie. Kuipers laat in zijn artikel namelijk zien dat de besturingsstructuur met behulp van de vier bovengenoemde dimensies kan worden beschreven.

Door per spreekuurpolikliniek de vier dimensies te onderzoeken kan een foto worden gemaakt van de huidige inrichting van de besturingsstructuur. Deze drie foto’s kunnen verschillen aan het licht brengen die de verschillende scores van deze drie spreekuurpoliklinieken (zie hoofdstuk vijf) zouden kunnen verklaren.

Om het model van Kuipers toe te kunnen passen zijn enkele operationele schalen van het oorspronkelijk model gewijzigd. Het aangepaste model wordt weergegeven in figuur 7.3.

Horizontale differentiatie

Intern

Extern

4

3

2

1

Team

Unithoofd

CM/ MM

CM/ MM

Specialisten

Unithoofd

Stafafdelingen

Specialisten Andere poli’s/ kliniek

Routine

Team

4

4

Matig routine

Team, steun CM/ MM

3

3

Routinematigheid

Positie benod. kennis

Matig non-r.

CM/ MM, steun team

2

2

Non-routine

CM/ MM, andere staf

1

1

Team Unithoofd

Maatschap MM/ CM

4

3

2

1

(Verticale differentiatie)

Toelichting

Routinematigheid

Routinematigheid wordt gemeten met behulp van twee variabelen: herhalingsgraad en voorspelbaarheid.

De herhalingsgraad (H) wordt onderverdeeld in de volgende vier antwoordmogelijkheden: 1. Voortdurend (alle dagen)

3. Af en toe (maandelijks tot meerdere keren per jaar) 4. Bijna nooit (eenmaal per jaar)

De voorspelbaarheid (V) wordt onderverdeeld in de volgende vier antwoordmogelijkheden: 1. Volledig voorspelbaar 2. Grotendeels voorspelbaar 3. Grotendeels onvoorspelbaar 4. Volledig onvoorspelbaar Routine: H2/V1, H2/V2, H1/V2, H1/V1 Matig routine: H1/V3, H1/V4, H2/V4, H2/V3 Matig non-routine: H3/V2, H3/V1, H4/V2, H4/V1 Non-routine: H4/V3, H4/V4, H3/V3, H3/V4 Horizontale differentiatie

De verticale differentiatie wordt gemeten met behulp van één variabele op een vierpuntsschaal. Deze variabele is het soort betrokkenen bij de uitvoering van de regeltaak. De vierpuntsschaal ziet er als volgt uit:

1. CM/ MM, andere spreekuurpoliklinieken, stafafdelingen 2. Unithoofd, specialisten, CM/ MM

3. Team, unithoofd, specialisten

4. Team (medisch secretaresses en andere ondersteunende functies)

Positie van de benodigde kennis

De positie van de benodigde kennis wordt gemeten op een vierpuntsschaal: 1. CM/ MM of een stafafdeling

2. CM/ MM of een stafafdeling met ondersteuning van het team (medisch secretaresses en andere ondersteunende functies inclusief unithoofd)

3. Team (medisch secretaresses en andere ondersteunende functies inclusief unithoofd) met ondersteuning van CM/ MM

4. Team (medisch secretaresses en andere ondersteunende functies inclusief unithoofd)

Verticale differentiatie

De verticale differentiatie wordt gemeten met behulp van één variabele op een vierpuntsschaal. Deze variabele betreft de positie van de verantwoordelijkheid voor de uitvoering van de regeltaak. De vierpuntsschaal ziet er als volgt uit:

1. CM/ MM

2. Maatschap specialisten 3. Unithoofd

4. Team (medisch secretaresses en andere ondersteunende functies)

§ 7.3 Het balansprincipe

Zoals eerder is genoemd (zie hoofdstuk twee), wordt er in de literatuur van uitgegaan dat de complexiteit van besturing en de besturingswijze in evenwicht dienen te zijn; de complexiteit van de regeltaken bepaalt de toewijzing van de regeltaken aan verschillende organisatieonderdelen (Ashby; 1958, De Sitter; 1994). Kuipers laat in zijn onderzoek zien dat van deze strikte overeenkomst in de praktijk geen sprake is, door met behulp van het balansmodel per regeltaak te beschrijven in hoeverre er een balans bestaat tussen het regelvermogen en de regelbehoefte. In dit onderzoek wordt het balansmodel ook op dezelfde descriptieve wijze toegepast. Daarbij verwacht de onderzoeker dat er minimaal sprake moet zijn van een balanssituatie om te kunnen spreken van een effectieve manier van besturing op een spreekuurpolikliniek. De mate waarin de

mate van routine in evenwicht is met de positie van de benodigde kennis, zal de functionele balans

worden genoemd. De mate waarin de verticale en horizontale differentiatie met elkaar in evenwicht zijn, wordt de autoriteitsbalans genoemd.

De volgende drie vormen van balans zullen worden onderscheiden:

Positieve onbalans: routinematigheid / positie van de benodigde kennis > 1 en horizontale differentiatie / verticale differentiatie > 1

Ofwel: de scores op de positie van de benodigde kennis en de verticale differentiatie zijn hoger dan die voor de routinematigheid en de horizontale differentiatie

Balans: routinematigheid / positie van de benodigde kennis = 1 en horizontale differentiatie / verticale differentiatie = 1

Ofwel: de scores op de positie van de benodigde kennis en de verticale differentiatie zijn gelijk aan die voor de routinematigheid en de horizontale differentiatie

Negatieve onbalans: routinematigheid / positie van de benodigde kennis < 1 en horizontale differentiatie / verticale differentiatie < 1

Ofwel: de scores op de positie van de benodigde kennis en de verticale differentiatie zijn lager dan die voor de routinematigheid en de horizontale differentiatie

Verwacht wordt dat in een situatie van negatieve onbalans bij de uitvoering van meer regeltaken (die door de betrokkenen als belangrijkste voor het functioneren van de spreekuurpolikliniek worden gezien; zie figuur 6.1) knelpunten zullen worden aangetroffen dan in geval van een

positieve onbalans. In de interviews is daarom met betrekking tot elke regeltaak gevraagd naar de knelpunten die de huidige positionering van de regeltaken op de vier dimensies met zich meebrengt.

Tevens verwacht de onderzoeker dat de spreekuurpolikliniek met een negatieve onbalans wat betreft de mate van balans tussen interne organisatie en omgeving, nu minder goed zal scoren dan een spreekuurpolikliniek die destijds een positieve onbalans liet zien. Onder minder goed wordt in dit zinsverband verstaan dat er procentueel gezien vaker sprake zal zijn van een negatieve onbalans bij het plaatsen van de regeltaken op de functionele en op de autoriteitsbalans.

In de volgende drie paragrafen worden per spreekuurpolikliniek de uitkomsten van de plaatsing van de veertien regeltaken op de vier dimensies gepresenteerd.

§ 7.4 De besturingsstructuur van de spreekuurpolikliniek Urologie

In bijlage 12 is weergegeven hoe de besturingsstructuur van de spreekuurpolikliniek Urologie eruit ziet.

De functionele balans bevindt zich voor 42.9% van het totale aantal regeltaken in een negatieve onbalans. Ongeveer een kwart (28.6%) is in balans en bij 14.2 % van de regeltaken bevindt de benodigde hoeveelheid kennis zich op een hogere positie in de organisatie dan op basis van de routinematigheid van de regeltaak zou worden verwacht. De autoriteitsbalans laat voor 71.3% van de regeltaken een negatieve onbalans zien. Van het totaal aan regeltaken kent 7.1% een daadwerkelijke balanssituatie.

In het vervolg van deze paragraaf zal worden aangegeven in hoeverre de huidige besturingsstructuur knelpunten geeft bij de uitvoering van de regeltaken. De knelpunten worden daarbij gekoppeld aan de regeltaak.

Regeltaak 1: waardering

Formele waardering op de spreekuurpoliklinieken dient plaats te vinden door het minimaal jaarlijks houden van personeelsevaluatiegesprekken (PEG-gesprekken).

Deze regeltaak vindt op de spreekuurpolikliniek Urologie niet plaats, maar daarvan is niet iedereen op de hoogte. De betrokkenen uit diverse hiërarchische posities zijn hier ontevreden over. Er bestaat ook onduidelijkheid over wie nu precies verantwoordelijk is voor de uitvoering van deze regeltaak. Er wordt zowel gewezen naar de centrummanager als naar de medisch manager. De benodigde kennis ligt nu met name bij de centrummanager. Deze heeft de benodigde opleiding om de PEG-gesprekken te voeren. Echter, deze heeft geen zicht op het functioneren van de medisch secretaresses op de spreekuurpolikliniek. De centrummanager weet alleen hoe het administratieve proces eruit ziet.

De geïnterviewden geven ook heel verschillend antwoord op de vraag wie deze regeltaak het beste zou kunnen uitvoeren. De antwoorden variëren van centrummanager naar medisch manager en een aan te stellen unithoofd.

Regeltaak 2: personeelsselectie

Ook wat betreft deze regeltaak speelt gering zicht van de centrummanager op de situatie op de spreekuurpolikliniek een rol; deze heeft een minder goed beeld van wat voor type persoon op de spreekuurpolikliniek nodig is dan de medewerkers zelf. De centrummanager heeft gespreksvoering daarentegen als enige onder de knie.

Regeltaak 3: organisatie van werkoverleggen

Deze regeltaak is tot een maand geleden blijven liggen. Het secretariaatsteam heeft echter zelf de organisatie van de werkoverleggen opgepakt. Maar binnen het team kunnen geen knopen doorhakt worden. Wanneer er iets in gang gezet moet worden, is geregeld steun nodig van de centrummanager en die heeft onvoldoende zicht op de situatie. Ook hier is onder de geïnterviewden sprake van verschillen in mening over wie verantwoordelijk is voor de uitvoering van deze regeltaak.

Regeltaak 4: spreekuurplanning

De specialisten plannen nog wel eens extra patiënten bij, zonder dat de medisch secretaresses daarvan op de hoogte zijn. Vervolgens krijgen zij nog wel eens de schuld van het feit dat een dossier niet klaar ligt. Het team medisch secretaresses heeft hier volgens de centrummanager niet voldoende mogelijkheden om in te grijpen. De medisch secretaresses zien dit zelf echter niet zo. Zij zijn van mening dat de diversiteit in werkwijzen onder de specialisten niet te voorkomen is en dat zij zich daaraan aanpassen.

Regeltaak 5: planning personeel secretariaat

Er bestaat onduidelijkheid over de verantwoordelijkheid voor de uitvoering van deze regeltaak: de secretaresses zien zichzelf als verantwoordelijke maar de centrummanager is van mening dat het team niet geheel verantwoordelijk kan zijn voor de planning. Er moet volgens de centrummanager altijd iemand uit de lijn ter ondersteuning zijn, zodat knopen kunnen worden doorgehakt in geval van tegenstrijdige belangen en dergelijke.

Regeltaak 6: beslissingen over werkmethoden

De meningen van de geïnterviewden verschillen wat betreft de mate waarin deze regeltaak wordt uitgevoerd. Er wordt nu uitsluitend gekeken naar het oplossen van dagelijkse problemen (‘single loop learning’: Kuipers en Van Amelsvoort; 1992). De werkprocessen zelf komen daarbij niet ter discussie te staan (‘double loop learning’: Kuipers en Van Amelsvoort; 1992 ).

Regeltaak 8, 9 en 10: begrotingen

De centrummanager is nu verantwoordelijk voor de uitvoering van deze regeltaak, maar die heeft moeite met het opstellen van begrotingen, omdat zij niet goed kan vaststellen wat precies noodzakelijk is voor de spreekuurpolikliniek. De benodigde kennis ligt ook voornamelijk bij de centrummanager, maar is in de praktijk niet toereikend door het gebrek aan direct zicht op de situatie waarin de spreekuurpolikliniek Urologie zich bevindt.

Regeltaak 11: interne afstemming

Er is sprake van vertraging bij het nakomen van gemaakte afspraken tussen spreekuurpolikliniek en de externe partijen binnen het ziekenhuis. Ook hier bestaat onduidelijkheid over wie nu precies verantwoordelijk is. De centrummanager vindt dat deze verantwoordelijk is, maar de medisch secretaresses zijn van mening dat het hun verantwoordelijkheid is.

Regeltaak 13: opstellen van beleidsdoelen

Deze regeltaak wordt niet uitgevoerd. Er bestaan geen duidelijke doelen die door de medewerkers van de spreekuurpolikliniek worden nagestreefd. De centrummanager en de medisch manager hebben wederom onvoldoende kennis van de secretariaatskant van de spreekuurpolikliniek om doelen op te stellen.

Regeltaak 14: opstellen activiteitenplan

Deze regeltaak wordt niet uitgevoerd. De benodigde kennis is bij niemand aanwezig. De verantwoordelijkheid ligt bij de centrummanager, maar die weet er geen invulling aan te geven, omdat deze onvoldoende zicht heeft op de spreekuurpolikliniek.

Kortom, op de spreekuurpolikliniek Urologie blijven sommige regeltaken liggen terwijl de uitvoering van andere regeltaken moeilijkheden oplevert met name wat betreft de positie van de benodigde kennis (de kennis om een bepaalde regeltaak uit te voeren is niet of slechts gedeeltelijk aanwezig). Kwantitatief uitgedrukt zijn bij 85.7% van de regeltaken knelpunten aangetroffen.

§ 7.5 De besturingsstructuur van de spreekuurpolikliniek Interne

Geneeskunde

In bijlage 12 is weergegeven hoe de besturingsstructuur van de spreekuurpolikliniek Interne Geneeskunde eruit ziet.

Voor 71.4% van de regeltaken geldt een positieve onbalans wat betreft de functionele balans. De overige 28.6% van de regeltaken laat een balanssituatie zien.

Bij de autoriteitsbalans is sprake van een zelfde soort verdeling: 57.1% van de regeltaken bevindt zich met betrekking tot de autoriteitsbalans in een balanssituatie tegen 42.9% die een positieve onbalans hebben. Bij huidige positionering van de regeltaken op de vier dimensies is in vier gevallen (hetzelfde) knelpunt aangetroffen.

Regeltaak 8, 9 en 10: begrotingen

De benodigde kennis voor de uitvoering van deze regeltaken is niet geheel bij unithoofd aanwezig. Daarom is ondersteuning van de centrummanager nu noodzakelijk. De centrummanager is echter van mening dat deze regeltaken zelfstandig door het unithoofd moeten kunnen worden uitgevoerd. De centrummanager heeft namelijk naar eigen zeggen onvoldoende zicht op de spreekuurpolikliniek.

Regeltaak 13: opstellen van beleidsdoelen

De benodigde kennis voor de uitvoering van deze regeltaak is niet geheel bij unithoofd aanwezig. Daarom is ondersteuning van de centrummanager nu noodzakelijk. De centrummanager is echter van mening dat deze regeltaak zelfstandig door het unithoofd moet kunnen worden uitgevoerd. De centrummanager heeft namelijk naar eigen zeggen onvoldoende zicht op de spreekuurpolikliniek. Kortom, op de spreekuurpolikliniek bestaan geen onduidelijkheden over verantwoordelijkheden. Daarnaast worden bijna alle regeltaken goed uitgevoerd (zie boven). Voor 28.5% van de regeltaken is eenzelfde knelpunt aangetroffen.

§ 7.6 De besturingsstructuur van de spreekuurpolikliniek Orthopedie

In bijlage 12 is weergegeven hoe de besturingsstructuur van de spreekuurpolikliniek Orthopedie eruit ziet.

De functionele balans is voor 28.6% van de regeltaken in evenwicht en voor 21.4% in een positieve onbalans. Echter, 42.9% van het totale aantal regeltaken is in negatieve onbalans. De autoriteitsbalans laat voor 64.3% van de regeltaken een negatieve onbalanssituatie zien. In 21.4% is er sprake van positieve onbalans. Nu zal worden aangegeven in hoeverre de huidige besturingsstructuur knelpunten oplevert bij de uitvoering van de regeltaken. De knelpunten worden daarbij weer gekoppeld aan de regeltaak.

Regeltaak 1: waardering

De kennis en verantwoording voor de uitvoering van de regeltaak liggen bij de centrummanager. Net als bij de spreekuurpolikliniek Urologie heeft deze persoon als enige een opleiding met betrekking tot de gespreksvoering. De centrummanager heeft echter naar eigen zeggen te weinig zicht op het functioneren van de medewerkers. De PEG-gesprekken vinden dan ook niet plaats tot ontevredenheid van de geïnterviewden. Bovendien is niet iedereen op de hoogte van het achterwege blijven van de PEG-gesprekken.

De meningen lopen uiteen over wie deze regeltaak het beste zou kunnen uitvoeren. De antwoorden variëren van de centrummanager naar de medisch manager en een aan te stellen unithoofd. Regeltaak 2: personeelsselectie

De centrummanager is van mening dat hij onvoldoende zicht heeft op het administratieve proces op de spreekuurpolikliniek om te kunnen worden betrokken bij de personeelsselectie.

Regeltaak 3: organisatie van werkoverleggen

De meningen zijn verschillend wat betreft het antwoord op de vraag wie de benodigde kennis heeft om deze regeltaak uit te voeren. Het team medisch secretaresses is van mening dat deze regeltaak door hen kan worden uitgevoerd, echter de centrummanager denkt daar anders over. Toch is de centrummanager van mening dat dit soort regeltaken niet bij het centrummanagement horen te liggen, omdat ze erg afwijken van de overige taken van de centrummanager. De centrummanager wordt daardoor onnodig belast.

Regeltaak 5: planning personeel secretariaat

Ook bij deze regeltaak bestaat er onduidelijkheid over wie precies verantwoordelijk is voor de uitvoering ervan. Het team medisch secretaresses ziet zichzelf als verantwoordelijke maar de centrummanager is van mening dat de verantwoordelijkheid bij centrummanager of de medisch manager ligt.

Het rooster wordt niet geëvalueerd waardoor de kans op een inefficiënte situatie aanwezig is. Er wordt dus niet gekeken of er andere manieren van werkindeling bestaan die beter zouden kunnen zijn. De centrummanager heeft te weinig zicht op de spreekuurpolikliniek om dat zelf te doen. Regeltaak 6: beslissingen over werkmethoden

Dit soort beslissingen wordt af en toe genomen door het team medisch secretaresses. Daarbij worden ze ondersteund door de medisch manager of de centrummanager. Echter, bestaande werkmethoden worden niet of nauwelijks geëvalueerd. Er wordt van uitgegaan dat de bestaande werkmethoden de beste zijn.

Regeltaak 11: interne afstemming

Een voorbeeld van interne afstemming is de slechte bereikbaarheid van de spreekuurpolikliniek waarvoor de verschillende partijen met elkaar om de tafel moeten gaan zitten. Deze afstemming moet de centrummanager realiseren, anders gebeurt het niet. Echter, de benodigde kennis voor de uitvoering van deze regeltaak ligt eigenlijk niet bij de centrummanager. Hij kent daarvoor de situatie op de spreekuurpolikliniek onvoldoende goed. Om interne afstemmingsproblemen toch op te kunnen lossen moet de centrummanager nu zelf onderzoek doen op de spreekuurpolikliniek. Dat neemt volgens de centrummanager teveel tijd in beslag en daardoor blijft de afstemming soms achterwege.

Regeltaak 13: opstellen van beleidsdoelen

Door de centrummanager en de medisch manager worden jaarlijks beleidsdoelen opgesteld. Echter, deze beleidsdoelen hebben uitsluitend betrekking op het kliniekgedeelte van het ziekenhuis. Door de betrokkenen worden hiervoor geen redenen genoemd. Er bestaat nu geen duidelijkheid over wat er jaarlijks wordt nagestreefd.

Regeltaak 14: opstellen van een activiteitenplan

Aangezien regeltaak 13 niet wordt uitgevoerd, wordt deze regeltaak logischerwijs ook niet uitgevoerd.

Kortom, deze spreekuurpolikliniek laat ongeveer hetzelfde beeld zien als de spreekuurpolikliniek Urologie. Er bestaan onduidelijkheden over bepaalde verantwoordelijkheden en voor de uitvoering van enkele regeltaken heeft niemand de benodigde kennis paraat. Tenslotte blijven er enkele regeltaken liggen. Voor Orthopedie kan met behulp van bovenstaande worden vastgesteld dat bij de uitvoering van 57.1% van de regeltaken knelpunten naar voren zijn gekomen.

§ 7.7 Conclusie

Als we de spreekuurpoliklinieken naast elkaar leggen, worden grote verschillen zichtbaar. Feit is dat de spreekuurpolikliniek met unithoofd meer regelvermogen op de werkvloer beschikbaar heeft (bij het unithoofd en/ of het team). De verantwoordelijkheid voor de uitvoering van de regeltaken ligt voor Interne Geneeskunde voor 7.1% van de regeltaken bij de centrummanager/ medisch manager. Dit in tegenstelling tot Urologie en Orthopedie; 50%.

De benodigde kennis om de regeltaak uit te voeren ligt wat betreft Urologie voor 42.9% van de regeltaken uitsluitend bij de centrummanager/ medisch manager. Voor Orthopedie is dit 57.1%. Wat betreft Interne Geneeskunde zijn er geen regeltaken waarvoor de benodigde kennis uitsluitend aanwezig is bij de centrummanager/ medisch manager.

Zoals verwacht levert de positieve onbalanssituatie bij de uitvoering van weinig regeltaken knelpunten op in tegenstelling tot een situatie van negatieve onbalans. Daar blijven sommige regeltaken liggen en bestaat er met betrekking tot andere regeltaken onduidelijkheid over wie nu precies verantwoordelijk is voor de uitvoering ervan. Een derde knelpunt is het ontbreken van kennis in bepaalde functies (met name in de functie van centrummanager) waardoor de uitvoering van enkele regeltaken wordt bemoeilijkt. Uitgedrukt in percentages is het volgende beeld waargenomen: de spreekuurpolikliniek Orthopedie ondervindt bij ruim de helft van de regeltaken (57.1%) knelpunten, dan wel dat de regeltaak niet wordt uitgevoerd. Voor de spreekuurpolikliniek Interne Geneeskunde is dit 28.5% en voor Orthopedie 57.1%

Ook komen de resultaten van deze tweede fase overeen de verwachting die op basis van de uitkomsten uit de eerste fase van het onderzoek zijn geschetst.

De spreekuurpoliklinieken Urologie en Orthopedie lieten toen respectievelijk een lichte negatieve en een negatieve onbalans zien. Nu is duidelijk geworden dat ook wat betreft de interne organisatie van de spreekuurpoliklinieken Urologie en Orthopedie sprake is van negatieve onbalanssituatie met betrekking tot de autoriteitsbalans en de functionele balans. Procentueel gezien is de autoriteitsbalans het vaakst in een negatieve onbalans (71.3% en 64.3% tegen 42.9% op de functionele balans).

Kortom, bovenstaande bevindingen lijken een bevestiging te zijn van de Wet van Ashby (zie hoofdstuk twee) die zegt dat de hoeveelheid interne variëteit in overeenstemming moet zijn met de hoeveelheid externe variëteit. Wanneer dus een spreekuurpolikliniek een tekort laat zien aan intern regelvermogen (tweede fase), dan zouden er volgens Ashby ook knelpunten moeten bestaan met betrekking tot de afstemming met de omgeving (eerste fase). Dit is ook gebleken uit de data zoals in huidig hoofdstuk en hoofdstuk vijf is weergegeven.

Op basis van de uitkomsten kan worden geconcludeerd dat een besturingsstructuur waarin een unithoofd directe sturing geeft aan de spreekuurpolikliniek de meest effectieve besturingssituatie oplevert (er is voldoende regelvermogen om zowel extern (met de omgeving) als intern (interne regeltaken) de regelbehoefte weg te kunnen werken).

§ 7.8 Variabelen die een rol spelen bij het bepalen van de

besturingsstructuur van een spreekuurpolikliniek

In deze paragraaf worden variabelen beschreven die volgens de geïnterviewden van invloed zijn op het inrichten van de besturingsstructuur van de spreekuurpolikliniek. Het gaat dus eigenlijk, gezien bovenstaande conclusie, om de vraag welke variabelen een rol spelen bij het al dan niet inzetten van een unithoofd op een spreekuurpolikliniek. Het inzetten van een unithoofd betekent namelijk het creëren van meer regelvermogen, maar tegelijkertijd ontstaat er ook meer regelbehoefte vanwege de extra coördinatie.

De omvang van de spreekuurpolikliniek

Wanneer een spreekuurpolikliniek groter is wat betreft het aantal mensen dat er werkzaam is, zal er eerder een direct hoofd (unithoofd) noodzakelijk zijn die het geheel aan activiteiten coördineert. Geïnterviewden noemen 8 tot 10 personen als een minimum om een volledig functionerend unithoofd nodig te hebben.

De verdeling parttimers en fulltimers

Wanneer er meer parttimers zijn, is een coördinerende functie noodzakelijker, aldus de geïnterviewden. Immers, als er meer parttimers werkzaam zijn op een spreekuurpolikliniek, komen er ook meer werkoverdrachten voor op een dag (afstemming) en wordt de planning ingewikkelder. Er bestaat dan een grotere behoefte aan iemand die informatie naar alle groepsleden communiceert, omdat niet iedereen voortdurend aanwezig is.

Spreekuurpolikliniek op beide locaties gestationeerd?

Wanneer het team voortdurend over twee locaties is verdeeld, is volgens de betrokkenen de behoefte groter aan een persoon die de coördinatie van het geheel op zich neemt. De medisch manager kan namens de maatschap bijvoorbeeld een mededeling doen over het inplannen van spreekuren. Wanneer er op twee locaties wordt gewerkt, is het moeilijker om dergelijke boodschappen aan alle medisch secretaresses te communiceren. Ook de planning in het geval van ziekte en vakantie is lastiger, omdat op twee verschillende plekken spreekuur wordt gehouden en dus (administratieve) assistentie noodzakelijk is.

Positie van de spreekuurpolikliniek ten opzichte van andere afdelingen in het ziekenhuis

Hier komt het afstemmingsvraagstuk om de hoek kijken. Naarmate een spreekuurpolikliniek afhankelijk is (te maken heeft) van (met) meerdere afdelingen, dan is de behoefte aan een coördinerende functie groter. Een goed voorbeeld is Interne Geneeskunde. Zoals in bijlage 6 is weergegeven, heeft Interne Geneeskunde met vijftien partijen te maken in het functioneren. In de praktijk betekent dit dat er vaak overleg noodzakelijk is tussen personen van deze verschillende afdelingen over bijvoorbeeld het doorsturen van patiënten naar de verschillende afdelingen of de planningsruimte die de spreekuurpolikliniek heeft bij de diverse afdelingen. Aangezien een unithoofd de gehele spreekuurpolikliniek overziet en aanstuurt, is dat de aangewezen persoon om deze afstemming te realiseren.

De afstand tussen de maatschap en het secretariaat

Op dit moment zijn alle medisch secretaresses in dienst van het ziekenhuis. Er bestaat dus geen hiërarchische verhouding tussen de specialisten (maatschap) en de medisch secretaresses. De medisch secretaresses werken onder leiding van de centrummanager (of een unithoofd). Deze situatie is niet altijd zo geweest. Toen de specialisten nog spreekuur hielden in hun panden aan de singels, was de medisch secretaresse in dienst van de specialist.

De werkrelatie tussen de maatschap en de medisch secretaresses is daardoor ook zeer verschillend per specialisme. Op sommige spreekuurpoliklinieken beschouwen de specialisten de medisch secretaresses nog steeds als hun werknemers en dat heeft soms tot wrijving tussen het secretariaat en de maatschap geleid. Er bestaan situaties waarin medisch secretaresses en specialisten elkaar niet kunnen luchten of zien.

Wanneer sprake is van hiervoor genoemde situatie zullen de medisch secretaresses niet snel de hulp inroepen van de medisch manager in geval er problemen worden geconstateerd bij de uitvoering van het werk. Deze problemen blijven dan langer liggen dan wenselijk. Daarnaast is er niemand die voor de medisch secretaresses op kan komen in geval van een meningsverschil tussen maatschap en medisch secretaresses.

Op andere spreekuurpoliklinieken is sprake van een goede werkrelatie. De medisch manager staat dan dichterbij de medisch secretaresses en pakt ook eerder problemen aan. De psychische drempel naar de medisch manager is in dat geval veel lager.

Diversiteit in functies

De geïnterviewden zijn van mening dat de diversiteit in functies (medisch secretaresse, verpleegkundige, doktersassistente etc.) die voorkomt in het ondersteunende gedeelte van de spreekuurpolikliniek ook invloed heeft op het al dan niet inzetten van een unithoofd. Als de functies qua inhoud veel verschillen, is het volgens de betrokkenen belangrijk dat er iemand is die het geheel coördineert.

Wanneer de resultaten van de eerste fase nogmaals worden bekeken, lijkt met name omvang een belangrijke rol te spelen. In bijlage 13 zijn de spreekuurpoliklinieken op basis van het totale aantal werkzame FTE weergegeven. Vier van de vijf grootste spreekuurpoliklinieken werken met een unithoofd op de spreekuurpolikliniek. Van de zeven kleinste spreekuurpoliklinieken blijkt er slechts één met een unithoofd te werken. Van de zeven middelgrote spreekuurpoliklinieken, werken er vijf met de functie van unithoofd. In deze groep laten de twee spreekuurpoliklinieken zonder unithoofd een negatieve onbalans zien. Urologie en Plastische Chirurgie zijn de grootste spreekuurpoliklinieken in de groep kleinste spreekuurpoliklinieken en hebben respectievelijk een lichte negatieve en een negatieve onbalans met de omgeving. De overige spreekuurpoliklinieken in deze groep laten een positieve onbalans zien.

Kortom, de spreekuurpoliklinieken met een middelgrote omvang (zie de bijlagen 5 en 13) kunnen volgens de onderzoeker worden beschouwd als twijfelgevallen wat betreft het inzetten van een unithoofd. Met betrekking tot de grote spreekuurpoliklinieken is de behoefte aan een direct-leidinggevende duidelijk aanwezig (zie eerder in deze paragraaf). Voor de kleine spreekuurpoliklinieken geldt het tegenovergestelde: daar bestaat geen aanleiding voor het instellen

van een unithoofd. In de scores met betrekking tot de regelbehoefte is dat ook duidelijk zichtbaar (zie bijlage 10); de kleine spreekuurpoliklinieken hebben gemiddeld gezien een veel lagere regelbehoefte dan de middelgrote en grote spreekuurpoliklinieken.

Op bovenstaande bestaan twee uitzonderingen. Ten eerste de spreekuurpolikliniek Algemene Chirurgie; deze spreekuurpolikliniek heeft een unithoofd, maar bevindt zich toch in een negatieve onbalans met de omgeving.

Ten tweede behoort de spreekuurpolikliniek Longgeneeskunde tot de grootste spreekuurpoliklinieken, maar scoort zonder unithoofd geen negatieve onbalans: wel een positieve onbalans van 1.31.

Het is moeilijk om op basis van de huidige gegevens uitspraken te doen die de scores van deze twee spreekuurpoliklinieken zouden kunnen verklaren. Immers, deze twee spreekuurpoliklinieken zijn niet in de tweede fase van het onderzoek meegenomen. Als op deze twee spreekuurpoliklinieken wordt ingezoomd (bijlage 9 en 10), blijkt dat de spreekuurpoliklinieken beide in ieder geval een vergelijkbare hoeveelheid regelbehoefte moeten verwerken. Daarom zal onderzocht moeten worden hoe de besturingsstructuur in elkaar steekt zodat duidelijk wordt hoe de regelbehoefte zich in regeltaken voordoet die vervolgens zijn verdeeld over de functies in de besturingsstructuur (zie figuur 6.3). Wanneer het regelvermogen van deze spreekuurpoliklinieken in ogenschouw wordt genomen, dan valt op dat de spreekuurpolikliniek Longgeneeskunde met name wat betreft de informatievoorziening extra regelvermogen heeft ten opzichte van Algemene Chirurgie. Kortom, het is volgens de onderzoeker mogelijk dat de spreekuurpolikliniek Algemene Chirurgie wat betreft de besturingsstructuur alles goed op orde heeft, maar alsnog tekort schiet in de afstemming met de omgeving. De oorzaak kan dan dus liggen bij de middelen waarmee die afstemming gerealiseerd moet worden. Hier zal echter niet verder op worden ingegaan, omdat het te veel afwijkt van de in dit onderzoek gevolgde onderzoekslijn; de relatie tussen de mate van balans met de omgeving en inrichting van de besturingstructuur van een spreekuurpolikliniek.

Tot slot

In dit hoofdstuk is per spreekuurpolikliniek met behulp van het model van Kuipers inzichtelijk gemaakt hoe de regeltaken uit hoofdstuk zes zijn verdeeld en welke knelpunten dit in het dagelijkse functioneren oplevert. In het volgende hoofdstuk wordt beschreven wat het totaal aan resultaten (hoofdstuk vijf en zeven) betekent voor de spreekuurpoliklinieken van het Martini Ziekenhuis. Op basis hiervan worden de aanbevelingen gedaan.

Hoofdstuk 8

Conclusies en aanbevelingen

Inleiding

In paragraaf 3.2.2 is de vraagstelling, bestaande uit een onderzoeksdeel en een herontwerpdeel, van dit onderzoek weergegeven:

In hoeverre zijn de huidige besturingsproblemen van de spreekuurpoliklinieken van het Martini Ziekenhuis Groningen terug te voeren op de inrichting van de

besturingsstructuur?

Wat voor herontwerp is nodig teneinde te komen tot een effectieve besturing?

Daarbij zijn drie deelvragen geformuleerd die in de voorgaande hoofdstukken zijn beantwoord. In dit laatste hoofdstukken zullen de conclusies en aanbevelingen worden beschreven. Daartoe worden in paragraaf 8.1 de resultaten van dit afstudeeronderzoek nog eens herhaald.

Vervolgens wordt in paragraaf 8.2 aandacht besteed aan de algemene beperkingen van het onderzoek voordat in de paragraaf 8.3 en 8.4 aanbevelingen zullen worden gedaan. Er worden twee paragrafen aan gewijd, omdat zowel op basis van de resultaten uit de eerste als uit de tweede fase aanbevelingen kunnen worden geformuleerd. Dit is overeenkomstig de sociotechniek (De Sitter; 1994) waarin zowel aan de regelbehoeftezijde als aan de regelvermogenzijde van de balans wordt herontworpen waardoor de regelbehoefte afneemt en het regelvermogen stijgt. In paragraaf 8.5 komt de probleemstelling aan de orde en het hoofdstuk wordt afgesloten met een slotbeschouwing in paragraaf 8.6.

§ 8.1 De kern van het onderzoek

§ 8.1.1 Fase 1: de mate van balans tussen de omgeving en de interne organisatie van de spreekuurpolikliniek

Het doel van de eerste fase van het onderzoek was het bepalen van de mate van balans tussen de interne organisatie en omgeving met betrekking tot alle (twintig) spreekuurpoliklinieken.

Op basis van bestaande literatuur en het door het doen van interviews zijn determinanten van regelbehoefte en regelvermogen geïnventariseerd. In paragraaf 4.1 is het conceptuele model van het onderzoek opgenomen waarin deze determinanten staan weergegeven.

Na het opstellen van het conceptueel model en de operationalisatie ervan, hebben de spreekuurpoliklinieken scores gekregen op alle variabelen uit het conceptueel model. Hieruit is naar voren gekomen dat er vier spreekuurpoliklinieken zijn met een negatieve onbalans, te weten:

1. Algemene Chirurgie (0.95) 2. Orthopedie (0.79) 3. Neurologie (0.95) 4. Plastisch chirurgie (0.85)

Voor deze spreekuurpoliklinieken geldt dus dat er onvoldoende regelvermogen op de spreekuurpolikliniek aanwezig is ten opzicht van de hoeveelheid regelbehoefte waarmee de spreekuurpolikliniek geconfronteerd wordt (regelvermogen / regelbehoefte < 1).

Twee spreekuurpoliklinieken (Urologie en KNO-heelkunde) bevinden zich vlakbij het balanspunt (regelvermogen / regelbehoefte = 1). Door de onderzoeker is het streven naar een balans echter bekritiseerd, omdat deze situatie heel kwetsbaar is. In een veranderlijke omgeving, zoals die van de spreekuurpolikliniek, is het volgens de onderzoeker belangrijk om wat extra regelvermogen beschikbaar te hebben, zodat beter op deze veranderingen kan worden ingespeeld. De overige dertien spreekuurpoliklinieken laten een positieve onbalans zien (regelvermogen/ regelbehoefte > 1). De scores lopen uiteen van 1.12 naar 1.54. Kortom, er bestaan grote verschillen in uitkomsten wat betreft de mate van afstemming tussen de omgeving en de interne organisatie van de spreekuurpoliklinieken. De spreekuurpoliklinieken slagen er dus verschillend in om een balans tussen regelvermogen en (externe) regelbehoefte te realiseren.

§ 8.1.2 Fase 2: inzoomen op de besturingsstructuur

Doel van de tweede fase van het onderzoek was om voor drie verschillend scorende spreekuurpoliklinieken vast te stellen hoe de (externe) regelbehoefte (fase 1) zich vertaalt in concrete regeltaken op de spreekuurpolikliniek (interne regelbehoefte) en hoe deze regeltaken in de huidige situatie zijn verdeeld.

Door middel van het houden van interviews zijn vierentwintig regeltaken geïnventariseerd (zie bijlage 15). Na ordening blijven daar nog veertien van over (zie figuur 6.1).

Met behulp van een aangepaste versie van het model van Kuipers (2002) zijn de routinematigheid, de externiteit, de positie van de verantwoordelijkheid en de positie van de benodigde kennis voor de uitvoering van een regeltaak voor elk van de twaalf regeltaken vastgesteld. Op deze manier is de besturingsstructuur ‘gemeten’.

Urologie en Orthopedie, de spreekuurpoliklinieken met respectievelijk een lichte negatieve en een negatieve onbalans met betrekking tot de mate van balans met de omgeving, vertonen overeenkomsten wat betreft de allocatie van het regelvermogen (positie van de benodigde kennis en verantwoordelijkheid voor de uitvoering van de regeltaak). Voor beide spreekuurpoliklinieken geldt dat de functionele balans voor 42.9% van de regeltaken in negatieve onbalans is. Voor eveneens beide spreekuurpoliklinieken is in 28.6% van het totaal aan regeltaken sprake van een balanssituatie op de functionele balans.

Wat betreft de autoriteitsbalans is bij Urologie voor 71.3% van de regeltaken sprake van een negatieve onbalans. Bij Orthopedie is dit percentage iets lager: 64.3%. In respectievelijk 7.1% en 21.4% is sprake van een balanssituatie.

Interne Geneeskunde is een duidelijke tegenpool: met betrekking tot de functionele balans is 71.4% van de regeltaken in positieve onbalans. Het overige percentage regeltaken is in balans. De autoriteitsbalans laat een zelfde beeld zien: 42.9% van de regeltaken is in positieve onbalans en 57.1% in balans.

Zoals op basis van de onderzoeksresultaten van Kuipers kon worden verwacht, blijkt er in de praktijk veelal geen sprake te zijn van een exacte balanssituatie. Dit is ook niet altijd de beste

oplossing. Cruciaal is daarom de vraag geweest in hoeverre de huidige allocatie van regeltaken knelpunten oplevert.

De verwachting van de onderzoeker dat een spreekuurpolikliniek met een negatieve onbalans met betrekking tot de mate van afstemming met hun omgeving, bij meer regeltaken knelpunten zouden laten zien dan een spreekuurpolikliniek met een positieve onbalans, blijkt te kloppen. Urologie ervaart bij de uitvoering bij 85.7% van de regeltaken knelpunten. Voor Orthopedie is dit 57.1% en Interne Geneeskunde 28.5%.

Zowel voor Urologie als voor Orthopedie geldt dat er regeltaken blijven liggen. Dit zijn regeltaken uit de functionele gebieden Personeel en Beleid. Zoals in paragraaf 6.4 is aangetoond, kan het functionele gebied Personeel worden gezien als het allerbelangrijkst voor het functioneren van de spreekuurpolikliniek. Dat in dit functioneel gebied één of meerdere taken blijven liggen, is volgens de onderzoeker ernstig te noemen. Met name de medisch secretaresses van de betrokken spreekuurpoliklinieken zijn erg ontevreden over het achterwege blijven van de uitvoering van regeltaken uit dit functioneel gebied.

In het functionele gebied Beleid blijven bij Orthopedie beide regeltaken liggen. Beleid wordt door de betrokkenen een rangorde vier toebedeeld en neemt daarmee een positie in tussen de meest (Planning en Personeel) en minst (Financieel en Relatiebeheer) belangrijke functionele gebieden. Het achterwege blijven van de uitvoering van regeltaken in dit functioneel gebied is dus evenmin een gunstige situatie te noemen.

Ook de benodigde kennis voor de uitvoering van een regeltaak is soms niet aanwezig. De positie van de regeltaken op deze dimensie is soms ook nog eens twijfelachtig. Kortom, er is dan sprake van een situatie waarin een bepaald(e) persoon (groep) de meeste kennis heeft om de regeltaak uit te voeren. En dat levert problemen op bij de uitvoering.

Bij Interne Geneeskunde zijn zoals verwacht bij de uitvoering van een paar regeltaken (vier) knelpunten aangetroffen. Bij de uitvoering van enkele regeltaken uit de functionele gebieden Financiën en Beleid heeft het unithoofd niet de alle kennis paraat. Er is ondersteuning nodig van de centrummanager die daar eigenlijk geen tijd voor heeft en bovendien onvoldoende weet van wat er op de spreekuurpolikliniek gebeurt.

De spreekuurpoliklinieken Urologie en Orthopedie ondervinden bij de uitvoering van ruim de helft van de regeltaken knelpunten (zie de paragrafen 7.4 en 7.6). Beide spreekuurpoliklinieken worden aangestuurd door een centrummanager in tegenstelling tot de spreekuurpolikliniek Interne Geneeskunde die werkt met een unithoofd. Uit de resultaten kan worden opgemaakt dat door het inzetten van een unithoofd meer regeltaken op de ‘vloer’ worden opgepakt; zowel de verantwoordelijkheid als de benodigde kennis voor het uitvoeren van de regeltaak ligt bij aanwezigheid van een unithoofd lager in de organisatie. Het unithoofd blijkt dus een cruciale factor in de besturingsstructuur van een spreekuurpolikliniek te zijn.

Er kan op basis van de data worden geconcludeerd dat doordat er in de besturingsstructuur meer regeltaken lager in de organisatie zijn neergelegd (bij met name het unithoofd die werkzaam is op de spreekuurpolikliniek), er een betere afstemming is met de omgeving (vergelijking van de uitkomsten van fase 1 en 2). Deze conclusie betekent een bevestiging van de Wet van Ashby (1969).

§ 8.2 Algemene beperkingen van het onderzoek

Een eerste beperking van het onderzoek is dat van slechts drie van de twintig spreekuurpoliklinieken de besturingsstructuur is blootgelegd. Het is volgens de onderzoeker discutabel in hoeverre op basis van deze drie cases bovenstaande relatie is aangetoond.

Een tweede beperking is het toewijzen van de variabelen aan de regelvermogenzijde of de regelbehoeftezijde. Deze toewijzing blijft volgens de onderzoeker discutabel.

De variabele aantal spreekuren in de week is daar een voorbeeld van. Nu staat deze variabele aan de regelbehoeftezijde, echter de specialisten en andere medewerkers op de spreekuurpolikliniek bepalen zelf hoeveel spreekuren ze houden. Natuurlijk bepaalt het patiëntenaanbod (te meten door te kijken naar de actuele toegangstijden van een spreekuurpolikliniek) dit ook, maar dus niet uitsluitend. Hetzelfde geldt voor het aantal locaties waarop de spreekuurpolikliniek is georganiseerd. Nu staat deze variabele evenals het aantal spreekuren aan de regelbehoeftezijde. Echter, deze variabele kan ook worden beschouwd als een variabele van de interne organisatie. De maatschap heeft zelf namelijk ook invloed als het om de vraag gaat waar een spreekuurpolikliniek wordt gestationeerd. Natuurlijk kan het door interne verhuizing en uitbreiding van andere spreekuurpoliklinieken of onderzoeksafdelingen gebeuren dat een specialisme min of meer gedwongen wordt om zich over twee locaties te verspreiden. Echter, het is dus niet uitsluitend de omgeving die dit oplegt, maar ook de maatschap die voor deze spreiding kiest.

Een derde beperking is dat in het onderzoek weinig aandacht is besteed aan verschijnselen als macht, belangen en conflict. Eerder in de scriptie is daar al op gewezen bij de bespreking van het contingentiedenken (paragraag 2.6.2). Binnen het Martini Ziekenhuis zijn dit echter sterk aanwezige verschijnselen. Op strategisch niveau heeft het ziekenhuis bijvoorbeeld voortdurend te maken met het afwegen van medische belangen tegenover managementbelangen (de dokters tegenover de managers). Op de spreekuurpolikliniek is min of meer sprake van een voortdurende ‘strijd’ tussen maatschap en centrummanager. Juist doordat de specialisten niet in dienst van het ziekenhuis zijn, krijgen deze belangenverstrengelingen volgens de onderzoeker een grotere rol van betekenis. De maatschap runt immers zijn eigen ‘toko’.

Macht speelt een zelfde rol. De onderzoeker sluit het daarom niet uit dat dergelijke factoren van invloed zijn op de huidige inrichting van de besturing. Het is dan ook de vraag in hoeverre de huidige situatie op sommige spreekuurpoliklinieken verbeterd kan worden. Er kunnen namelijk grote belangen ten grondslag liggen aan de huidige verdeling van regeltaken.

Een vierde beperking is dat voor een goed beeld van de relatie tussen de mate van afstemming met de omgeving en de inrichting van de besturingsstructuur eigenlijk ook een spreekuurpolikliniek zonder unithoofd met een positieve onbalans zou moeten worden onderzocht. Tevens zou het, zoals aangegeven in paragraaf 7.8, interessant zijn geweest om de besturingsstructuur van Algemene Chirurgie bloot te leggen. Op deze manier zouden alle mogelijke voorkomende situaties zijn geanalyseerd en waardoor de conclusies waarschijnlijk meer onderbouwing zouden hebben gehad. Gezien de beschikbare onderzoekstijd van vijf maanden is het echter niet mogelijk geweest om alle voorkomende situaties te analyseren.

Een vijfde beperking is dat de scores op sommige variabelen met betrekking tot regelvermogen of regelbehoefte zijn toebedeeld op basis van indicaties van de geïnterviewden. Voorbeelden hiervan zijn de variabelen spoedgevallen, verrichtingen en verloop van het spreekuur. Aangenomen is dat deze indicaties een redelijk exacte weergave zijn van de daadwerkelijk situatie. Echter, hier bestaat geen volledige zekerheid over. Voorgaande kan invloed hebben op de betrouwbaarheid van de uitkomsten met betrekking tot de mate van balans/ onbalans van een spreekuurpolikliniek met haar omgeving.

§ 8.3 Aanbevelingen naar aanleiding van fase 1

In deze en de volgende paragraaf zullen de aanbevelingen worden beschreven. In de huidige paragraaf worden aanbevelingen gepresenteerd met betrekking tot het terugdringen van de hoeveelheid regelbehoefte. In de volgende paragraaf worden daarentegen aanbevelingen gegeven die te maken hebben met verhogen van het regelvermogen dan wel het veranderen van de verdeling van het regelvermogen. Dit is overeenkomstig de sociotechniek (De Sitter; 1994) waarin ook beide oplossingsrichtingen samen worden toegepast.

§ 8.3.1 Op welke spreekuurpoliklinieken zijn de aanbevelingen van toepassing?

De aanbevelingen die in het vervolg van deze paragraaf worden gedaan zijn voor alle spreekuurpoliklinieken relevant. Voor alle spreekuurpoliklinieken is immers in de eerste fase van het onderzoek de (externe) regelbehoefte in kaart gebracht en die kan, zoals in de volgende paragraaf zal blijken, op verschillende manieren worden gereduceerd; nu, maar ook in de toekomst, want de in dit onderzoek vastgestelde mate van balans/ onbalans zal zeker niet onveranderlijk zijn. Het uitsluitend verhogen van het regelvermogen is dan geen verstandige keuze, omdat daarmee de oorzaak van de hoge (toenemende) regelbehoefte niet wordt opgelost. Er kan dan een uitzichtloze situatie ontstaan (dweilen met de kraan open).

§ 8.3.2 Drie herontwerpopties

De aanbevelingen naar aanleiding van de resultaten uit fase 1 kunnen worden geformuleerd als verschillende herontwerpopties. Er kan door het centrummanagement worden gekozen voor het uitvoeren van een enkele herontwerpoptie, maar ook voor een combinatie van meerdere herontwerpopties.

§ 8.3.2.1 Gebruik van een identiek informatie- en planningssysteem

Zoals in de onderzoeksresultaten naar voren komt, hebben veel spreekuurpoliklinieken een hele complexe omgeving die veel regelbehoefte vraagt; er vindt op sommige spreekuurpoliklinieken dagelijks heel veel extern telefonisch contact plaats voor bijvoorbeeld het maken van afspraken en het opvragen van onderzoeksuitslagen.

Sommige spreekuurpoliklinieken hebben geprobeerd de omgevingscomplexiteit te reduceren door een eigen informatiesysteem aan te schaffen/ ontwikkelen. Echter, deze systemen zijn vaak maar gekoppeld aan één of enkele externe partijen waardoor er nog steeds veel verbeterpotentieel is.

Er ligt dus een grote verbetermogelijkheid in het invoeren van een ziekenhuisbreed informatie- en planningsysteem, dat de huidige afstemmingsbehoefte en hoeveelheid communicatie zal doen afnemen (regelbehoefte).

Voor zowel Interne Geneeskunde als Dermatologie geldt dat het aantal afstemmingsmomenten met externe partijen kleiner is doordat de externe planningsmogelijkheden groot zijn. Bij Interne Geneeskunde is dat ook duidelijk in de resultaten (bijlage 10) terug te zien, doordat de score voor de intensiteit van het contact lager is dan de score voor het aantal externe partijen. Bij de meeste spreekuurpoliklinieken zijn deze scores even hoog of is de score voor de intensiteit van het contact hoger dan de score voor het aantal externe partijen. Laatstgenoemden zijn de spreekuurpoliklinieken met de grootste verbetermogelijkheden wanneer een ziekenhuisbreed informatie- en planningssysteem wordt ingezet.

Ook aan de regelvermogenzijde van de balans kan worden geprofiteerd van een identiek informatie- en planningssysteem op alle spreekuurpoliklinieken, zoals ook al doorschemerde in bovenstaande argumentatie. De planningsmogelijkheden van een spreekuurpolikliniek worden immers ruimer.

Het mag dus duidelijk zijn dat een verbetering in de informatievoorziening zowel het regelvermogen vergroot als de regelbehoefte reduceert.

§ 8.3.2.2 Koppelen van onderzoeksafdeling aan spreekuurpolikliniek

De huidige route van de patiënt door de zorgketen is met betrekking tot veel spreekuurpoliklinieken als volgt weer te geven:

Figuur 8.1 Voorbeeld van een routing van een patiënt door de zorgketen

De patiënt komt voor de eerste keer op de spreekuurpolikliniek en tijdens het consult wordt besloten dat er vervolgonderzoeken moet plaatsvinden. Dat gebeurt soms dezelfde dag, maar meestal krijgt de patiënt een afspraak om op een later tijdstip nog eens terug te komen. Na de vervolgonderzoeken volgt dan weer een consult bij de specialist op de spreekuurpolikliniek (al dan niet direct nadat het vervolgonderzoek heeft plaatsgevonden) en zo kan deze cyclus zich enkele malen herhalen. De patiënt kan ook worden opgenomen waarna hij al dan niet opnieuw terugkomt op de spreekuurpolikliniek.

De herontwerpoptie zit in dit geval in het koppelen van één of enkele onderzoeksafdelingen aan de spreekuurpolikliniek. Op de spreekuurpolikliniek Obstetrie heeft deze koppeling al plaatsgevonden, namelijk: het maken van een echo, ECG en CTG gebeurt op de spreekuurpolikliniek. Figuur 8.1 komt er dan als volgt uit te zien:

Figuur 8.2 Alternatieve inrichting van de zorgketen

Toelichting

Doordat er in dit voorbeeld nu twee onderzoeken zijn geïntegreerd in de spreekuurpolikliniek neemt de regelbehoefte van de spreekuurpolikliniek af.

De patiëntenstromen worden ook eenvoudiger doordat de patiënten nu meer op één plaats blijven. Door de koppeling van spreekuurpolikliniek en onderzoeksafdeling kan het verloop van de patiëntenstroom ook worden beïnvloed. Namelijk, een voornamelijk lang sequentiële stroom kan, na het in eigen beheer krijgen van een onderzoeksafdeling, veranderen in een patiëntenstroom waarin de verdeling tussen lang sequentiële en kort sequentiële patiënten meer gelijk wordt. Hierdoor neemt de voorspelbaarheid op de spreekuurpolikliniek toe en de regelbehoefte af.

Beperkingen

Een belangrijk beperking van deze herontwerpoptie is dat het aanzienlijke kosten kan opleveren, aangezien (in sommige gevallen zeer dure) onderzoeksapparatuur op meerdere plaatsen beschikbaar moet zijn.

§ 8.3.2.3 Concentreren van de spreekuurpolikliniek op één locatie

Zoals in hoofdstuk vier is aangegeven, heeft een spreekuurpolikliniek die op één locatie is geconcentreerd, een lagere regelbehoefte, doordat deze spreekuurpolikliniek minder de afstemmings- en bezettingsproblematiek kent dan een spreekuurpolikliniek die over twee locaties is verdeeld.

Voor een spreekuurpolikliniek die over twee locaties is verdeeld, moeten informatie, agenda’s, dossiers, medewerkers en dergelijke namelijk op twee plekken worden geregeld. De totale regelbehoefte van de omgeving waarin de spreekuurpolikliniek opereert is dan dus groter (er moet rekening worden gehouden met externen (en dergelijke) op twee locaties). Door de spreekuurpolikliniek te concentreren op één locatie, wordt de hoeveelheid regelbehoefte ingedamd. Beperkingen

Ook deze herontwerpoptie heeft als beperking, dat het waarschijnlijk een (grote) financiële investering vraagt. Daarnaast is het de vraag wat voor consequenties de concentratie heeft voor de andere spreekuurpoliklinieken. Er moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid dat er geen extra ruimte beschikbaar is voor een bepaalde spreekuurpolikliniek om te kunnen concentreren. Dus de verplaatsing van een andere spreekuurpolikliniek (of onderzoeksafdeling) is