B311/04
BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE PATIËNT Dysport, poeder voor injectievloeistof 500 E
Clostridium botulinum type A toxine
Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel gaat gebruiken want er staat belangrijke informatie in voor u.
- Bewaar deze bijsluiter. Misschien heeft u hem later weer nodig.
- Heeft u nog vragen? Neem dan contact op met uw arts, apotheker of verpleegkundige.
- Geef dit geneesmiddel niet door aan anderen, want het is alleen aan u voorgeschreven. Het kan schadelijk zijn voor anderen, ook al hebben zij dezelfde klachten als u.
- Krijgt u veel last van een van de bijwerkingen die in rubriek 4 staan? Of krijgt u een bijwerking die niet in deze bijsluiter staat? Neem dan contact op met uw arts, apotheker of verpleegkundige.
Inhoud van deze bijsluiter
1. Waarvoor wordt dit middel gebruikt?
2. Wanneer mag u dit middel niet gebruiken of moet u er extra voorzichtig mee zijn?
3. Hoe gebruikt u dit middel?
4. Mogelijke bijwerkingen 5. Hoe bewaart u dit middel?
6. Inhoud van de verpakking en overige informatie 1. Waarvoor wordt dit middel gebruikt?
Dysport behoort tot de groep van de spierverslappers. Dit zijn geneesmiddelen die zorgen voor spierontspanning.
Het samentrekken van een spier ontstaat doordat er bij een spier, aan het uiteinde van een zenuw, een
chemische stof vrijkomt (acetylcholine). Deze stof geeft de spier een prikkel waardoor deze samentrekt. Komt de chemische stof doorlopend vrij, dan ontstaat spierkramp.
Dysport bevat een toxine (gifstof), afkomstig van de bacterie Clostridium botulinum. Deze toxine verhindert het vrijkomen van acetylcholine, waardoor de spierkramp grotendeels of geheel wordt opgeheven. Dit effect houdt meestal een bepaalde periode aan (ca. 3 maanden).
Dysport wordt gebruikt voor de behandeling van de volgende aandoeningen:
Bij kinderen vanaf 2 jaar:
• Symptomatische behandeling van dynamische equinusvoet vervorming als gevolg van spasticiteit bij kinderen met hersenverlamming die kunnen lopen
Bij kinderen vanaf 12 jaar en volwassenen:
• Blefarospasme, een aandoening van de ooglidspieren die een oncontroleerbaar knipperen en sluiten van de ogen veroorzaakt
• Hemifaciaalspasmen, een aandoening waarbij de spieren zich aan één kant van het gezicht samentrekken zonder dat de patiënt daar iets aan kan doen
• Spasmodische torticollis, een aandoening van hals- en nekspieren waardoor het hoofd steeds opzij gebogen wordt gehouden en waardoor ook de stand van de schouder verandert
• Axillaire hyperhidrose (overmatig zweten via de oksels) Bij volwassenen:
• Spasticiteit van de arm als gevolg van een beroerte (CVA, herseninfarct)
2. Wanneer mag u dit middel niet gebruiken of moet u er extra voorzichtig mee zijn?
Wanneer mag u dit middel niet gebruiken?
• U bent allergisch voor één van de stoffen die in dit geneesmiddel zitten. Deze stoffen kunt u vinden in rubriek 6.
Wanneer moet u extra voorzichtig zijn met dit middel?
• Wanneer u problemen heeft met slikken, spreken of ademhalen, omdat deze problemen kunnen verergeren wanneer toxine zich verspreidt naar omliggende weefsels. Meld dit direct aan uw behandelend arts of apotheker.
• Wanneer u in het verleden een allergische reactie heeft gehad op een product dat botulinetoxine type A bevat. Meld dit direct aan uw behandelend arts of apotheker.
• Wanneer uw arts bepaalt dat u een ander botulinetoxine bevattend product zult krijgen. Uw arts zal de juiste dosering bepalen.
• Wanneer u last heeft van droge ogen, uw ogen onvoldoende kunt sluiten of te weinig met uw ogen knippert. Neem contact op met uw arts voor advies.
• Wanneer u in het verleden langdurige perioden van spierzwakte (zoals myasthenia gravis) heeft gehad.
Laat het uw arts weten.
• Wanneer u meent dat uw verschijnselen erger worden of zijn veranderd. Neem contact op met uw arts voor advies.
• In zeldzame gevallen is voorgekomen dat er door het lichaam antistoffen tegen Dysport worden aangemaakt. Hierdoor kan de werking van Dysport worden verminderd. Vraag uw arts om advies.
• Wanneer u afwijkingen ten aanzien van de bloedstolling heeft (verlengde bloedingstijden), of indien u last heeft van een ontsteking op de voorgestelde injectieplaats(en). Laat het uw arts weten.
Kinderen
Dysport mag niet worden gebruikt bij kinderen onder de 2 jaar.
Gebruikt u nog andere geneesmiddelen?
Gebruikt u naast Dysport nog andere geneesmiddelen, of heeft u dat kort geleden gedaan of bestaat de mogelijkheid dat u in de nabije toekomst andere geneesmiddelen gaat gebruiken? Vertel dat dan uw arts of apotheker.
Er zijn verschillende geneesmiddelen die - bij gelijktijdig gebruik met Dysport - de werking van Dysport kunnen versterken. Daartoe behoren de volgende geneesmiddelen:
• bepaalde antibiotica voor de bestrijding van infecties (zoals gentamicine, amikacine, polymyxine, tetracycline en lyncomycine)
• benzodiazepines (bepaalde groep middelen met rustgevende, slaapverwekkende en/of spierverslappende eigenschappen)
• lithiumzouten, een geneesmiddel tegen manische depressiviteit (terugkerende perioden van overdreven opgewektheid afgewisseld met perioden van ernstige neerslachtigheid)
• corticosteroïden (ontstekingsremmende geneesmiddelen)
• andere geneesmiddelen die, evenals Dysport, zorgen voor spierverslapping.
Zwangerschap, borstvoeding en vruchtbaarheid
Er zijn beperkte gegevens over het gebruik van Dysport tijdens de zwangerschap en de periode van borstvoeding. Dysport dient niet tijdens de zwangerschap te worden toegepast tenzij de voordelen van de behandeling opwegen tegen de mogelijke risico’s voor de vrucht. Er zijn onvoldoende gegevens bij mensen om het eventuele gevolg voor de vruchtbaarheid te kunnen beoordelen. Bij dieren waren er enkel indirecte effecten.
Bent u zwanger, denkt u zwanger te zijn, wilt u zwanger worden of geeft u borstvoeding? Meld dit dan aan uw arts voordat de injectie zou worden toegediend.
Rijvaardigheid en het gebruik van machines
Wanneer Dysport rond uw ogen is ingespoten, kan het zijn dat u tijdelijk minder duidelijk ziet. Door deze bijwerking kan Dysport de rijvaardigheid en het vermogen om machines te gebruiken beïnvloeden. Beide activiteiten moeten dan worden vermeden.
Ook is het mogelijk dat tijdelijk spierzwakte optreedt na een behandeling met Dysport. Houdt u hier rekening mee bij het besturen van een voertuig of het bedienen van machines.
3. Hoe gebruikt u dit middel?
Dysport wordt uitsluitend toegediend door een hiervoor speciaal opgeleide arts. Afhankelijk van de aandoening waarvoor dit middel wordt gebruikt, bepaalt de arts de juiste dosering, de duur van de behandeling en de lengte van de periode tussen de verschillende injecties. Een flacon Dysport 500 E mag uitsluitend voor uzelf worden gebruikt, en uitsluitend voor één enkele behandelingssessie. Hieronder volgt per aandoening informatie over de dosering, de wijze van toediening en de duur van de behandeling.
Dosering, wijze van toediening en duur van de behandeling
Bij kinderen van 2 jaar of ouder: symptomatische behandeling van dynamische equinusvoet vervorming als gevolg van spasticiteit bij kinderen met hersenverlamming
De dosis Dysport zal door uw arts bepaald worden en zal niet hoger zijn dan 1000 eenheden of 30 eenheden/kg, afhankelijk van wat het laagst is. Uw arts verdeelt de hoeveelheid Dysport over de aangedane spastische spieren.
De behandeling dient te worden herhaald indien het effect van een vorige injectie is uitgewerkt, maar niet eerder dan 12 weken na de vorige injectie.
Spasticiteit van de arm ten gevolge van een beroerte (CVA, herseninfarct)
De dosis Dysport zal door uw arts bepaald worden en zal gewoonlijk tussen de 500 en 1000 eenheden zijn. Uw arts verdeelt de hoeveelheid Dysport tussen de aangedane armspieren. Uw spierspasmen dienen binnen 1 week te verbeteren. U krijgt de injectie om de 12 tot 16 weken, maar niet vaker dan elke 12 weken. Bij sommige patiënten hield de respons aan tot 20 weken.
Blefarospasme
Voor blefarospasme, waarbij één of beide ogen zijn aangedaan, bevat de eerste injectie ongeveer 40 eenheden per oog. De injectie wordt vlak onder de huid rond het oog gegeven. Uw arts bepaalt op welke plaatsen de injectie wordt gegeven en hoeveel Dysport u precies nodig heeft. Wanneer de spierontspannende werking begint te verminderen, krijgt u een nieuwe injectie, maar dit gebeurt niet vaker dan om de 12 weken. Tijdens de volgende bezoeken aan uw arts kan de hoeveelheid Dysport die u krijgt zo nodig worden verhoogd tot 60, 80 of 120 eenheden per oog.
Hemifaciaalspasmen
Als er bij u sprake is van hemifaciaalspasmen (aan één kant van uw gezicht), dan krijgt u van uw arts injecties zoals bij blefarospasme, maar alleen aan de kant van uw gezicht waar de aandoening zich voordoet. Wanneer de spierontspannende werking begint te verminderen, krijgt u een nieuwe injectie, maar dit gebeurt niet vaker dan
om de 12 weken.
Spasmodische torticollis
Als er bij u sprake is van spasmodische torticollis, bedraagt de eerste dosis Dysport ongeveer 500 eenheden. Uw arts verdeelt de hoeveelheid Dysport over een aantal plaatsen in uw hals, in de 2 of 3 nekspieren die het meest zijn aangedaan. Uw arts bepaalt ook hoeveel er moet worden toegediend en in welke spieren de injecties moeten worden gegeven.
U krijgt ongeveer elke 16 weken een injectie, afhankelijk van de duur van de spierverslappende werking, maar niet vaker dan elke 12 weken. Uw arts bepaalt wanneer u de volgende injectie nodig heeft en hoeveel Dysport er moet worden toegediend.
Axillaire hyperhidrose
Uw arts zal bij de eerste behandeling 100 eenheden Dysport per oksel injecteren. Indien met deze dosering het gewenste effect niet verkregen wordt, kan bij volgende injecties tot 200 eenheden per oksel worden toegediend.
De eenheden worden in elke oksel op 10 verschillende plaatsen geïnjecteerd. Bij de meeste patiënten blijkt de voorgestelde dosering voldoende voor een periode van 48 weken. Naargelang het opnieuw optreden van de symptomen zal uw arts de verdere dosering en tijdsduur bepalen. U krijgt de injecties niet vaker dan om de 12 weken.
Heeft u te veel van dit middel gebruikt?
Wanneer er te veel Dysport is ingespoten, kan een verzwakking van de spieren optreden, eventueel pas na verloop van enige tijd. Indien een verzwakking optreedt van spieren die niet zijn behandeld, meld dit dan onmiddellijk aan uw behandelend arts.
Voor een teveel aan Dysport bestaat er geen specifieke behandeling. Een algemene ondersteunende verzorging wordt geadviseerd, maar het kan ook nodig zijn beademingsapparatuur te gebruiken totdat de verschijnselen zijn verdwenen. Wanneer er te veel is gebruikt, is er een verhoogd risico dat de toxine in het bloed terechtkomt.
Raadpleeg onmiddellijk uw arts of ga naar de afdeling Spoedeisende Hulp van een nabijgelegen ziekenhuis als u moeilijkheden krijgt met slikken, spreken of ademhalen.
Als u stopt met het gebruik van dit middel
Wanneer de behandeling met Dysport wordt gestopt, zullen de symptomen terugkeren.
Heeft u nog andere vragen over het gebruik van dit geneesmiddel? Neem dan contact op met uw arts, apotheker of verpleegkundige.
4. Mogelijke bijwerkingen
Zoals elk geneesmiddel kan ook dit geneesmiddel bijwerkingen hebben, al krijgt niet iedereen daarmee te maken.
De frequentie van de gemelde bijwerking is als volgt gedefinieerd:
Zeer vaak: komen voor bij meer dan 1 op de 10 patiënten Vaak: komen voor bij minder dan 1 op de 10 patiënten Soms: komen voor bij minder dan 1 op de 100 patiënten Zelden: komen voor bij minder dan 1 op de 1000 patiënten Zeer zelden: komen voor bij minder dan 1 op de 10.000 patiënten Niet bekend: kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald
Raadpleeg onmiddellijk uw arts of ga naar de afdeling Spoedeisende Hulp van een nabijgelegen ziekenhuis als u moeilijkheden krijgt met slikken, spreken of ademhalen.
Raadpleeg ook onmiddellijk uw arts of ga naar de afdeling Spoedeisende Hulp van een nabijgelegen ziekenhuis als u ademhalingsmoeilijkheden krijgt met of zonder zwelling van het gezicht, de lippen, de tong en/of de keel, rood worden van de huid, of huiduitslag met hevige jeuk en vorming van bultjes (galbulten of urticaria). Dit kan betekenen dat u een allergische reactie op Dysport heeft.
Algemeen
Vaak: algemeen ziektegevoel, vermoeidheid, griepachtige symptomen, injectieplaatspijn, blauwe plek, roodheid of zwelling op de toedieningsplaats
Soms: jeuk (pruritus)
Zelden: uitslag op de toedieningsplaats, zenuwpijn ten gevolge van een vermindering van spierweefsel door het niet gebruiken van de spier of het niet meer kunnen gebruiken van een spier door een ziekte van het zenuwstelsel (neuralgische amyotrofie)
Zeer zelden: bijwerkingen als gevolg van de verspreiding van toxine op afstand van de toedieningsplaats (verergerde spierzwakte, slikstoornis, longontsteking door verslikking met soms fatale afloop)
Niet bekend: gevoelloosheid
Bijwerkingen bij kinderen van 2 jaar of ouder bij de symptomatische behandeling van dynamische equinusvoet vervorming als gevolg van spasticiteit bij kinderen met hersenverlamming
Vaak: spierpijn, spierzwakte, urine-incontinentie, griepachtige symptomen, reactie op de injectieplaats (bijvoorbeeld pijn, roodheid van de huid, blauwe plek), loopstoornis, vermoeidheid, vallen.
Soms: algehele lichaamszwakte
Bijwerkingen bij gebruik tegen spasticiteit van een arm ten gevolge van een beroerte (CVA, herseninfarct)
Vaak: spierzwakte, skeletspierstelselpijn, verhoogd risico op valpartijen, algemeen ziektegevoel, vermoeidheid, griepachtige symptomen, pijn in handen en vingers.
Soms: slikproblemen (dysfagie).
Bijwerkingen bij gebruik tegen blefarospasme en hemifaciaalspasmen Zeer vaak: het omlaag hangen van het bovenste ooglid (ptose)
Vaak: slappe gezichtsspieren, zwelling van de oogleden
Soms: gezichtsverlamming, dubbelzien (diplopie), droge ogen, verhoogde traanproductie
Zelden: verlamming van de oogspieren, het naar binnen gestulpt zijn van de ooglidrand waardoor de oogharen de oogbol raken
Bijwerkingen bij gebruik tegen spasmodische torticollis Zeer vaak: slikstoornis (dysfagie), droge mond, spierzwakte
Vaak: hoofdpijn, duizeligheid, gezichtsverlamming, wazig zicht, stoornis in de stemvorming, kortademigheid (dyspneu), nekpijn, spierpijn, pijn in de ledematen, stijfheid van de skeletspieren
Soms: dubbelzien (diplopie), het omlaag hangen van het bovenste ooglid (ptose), vermindering van spierweefsel door het niet gebruiken van de spier al dan niet door een ziekte van het zenuwstelsel (spieratrofie), kaakaandoening, misselijkheid
Zelden: verslikking (aspiratie)
Bijwerkingen bij gebruik tegen axillaire hyperhidrose
Vaak: verhoogd zweten in andere huidgebieden (compensatoir zweten), kortademigheid (dyspneu), pijn in de schouder, bovenarm en nek, spierpijn in de schouder en kuit
Soms: duizeligheid, hoofdpijn, waarneming van kriebelingen, jeuk of tintelingen zonder dat daar aanleiding voor is (paresthesie), onwillekeurige spiersamentrekkingen van het ooglid, blozen (plotselinge roodheid van gezicht en hals), bloedneus
Krijgt u veel last van een van de bijwerkingen? Of krijgt u een bijwerking die niet in deze bijsluiter staat? Neem dan contact op met uw arts, apotheker of verpleegkundige.
5. Hoe bewaart u dit middel?
Wanneer u dit middel thuis moet bewaren, volg dan deze instructies:
• Buiten het zicht en bereik van kinderen houden.
• Bewaren in de koelkast (2 - 8 °C). Niet in de vriezer bewaren.
• Gebruik dit geneesmiddel niet meer na de uiterste houdbaarheidsdatum. Die is te vinden op het etiket na EXP.
Daar staat een maand en een jaar. De laatste dag van die maand is de uiterste houdbaarheidsdatum.
Het wordt aanbevolen om het product direct na reconstitutie te gebruiken, maar de oplossing kan gedurende 24 uur bewaard worden in de koelkast (bij 2-8ºC).
6. Inhoud van de verpakking en overige informatie Welke stoffen zitten er in dit middel?
De werkzame stof in dit middel is Clostridium botulinum type A toxine-hemagglutinine- complex. De andere stoffen in dit middel zijn humaan albumine (oplosbaar eiwit) en melksuiker (lactose).
Hoe ziet Dysport, poeder voor oplossing voor injectievloeistof 500 E, eruit en hoeveel zit er in een verpakking?
Dysport bevat poeder voor injectievloeistof en is verkrijgbaar in een doos met 1 injectieflacon à 500 eenheden per 3 ml flacon. Na het oplossen van het poeder in 1 ml, 2,5 ml of 5 ml natriumchloride 0,9% injectievloeistof bevat de oplossing per milliliter een concentratie die gelijk is aan respectievelijk 500, 200 of 100 eenheden Clostridium botulinum type A toxine- hemagglutinine-complex.
Houder van de vergunning voor het in de handel brengen en fabrikant Registratiehouder/ompakker
BModesto B.V., Minervaweg 2, 8239 DL Lelystad Fabrikant
IPSEN BIOPHARM Ltd., Ash Road, Wrexham Industrial Estate, Wrexham, LL13 9UF United Kingdom In het register ingeschreven onder
RVG 123678// 17505 - Dysport, poeder voor injectievloeistof 500 E. Land van herkomst: Roemenië.
Deze bijsluiter is voor het laatst goedgekeurd in februari 2021
BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE MEDISCHE BEROEPSGROEPEN
Dysport, poeder voor injectievloeistof 500 E Clostridium botulinum type A toxine
1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Dysport, poeder voor injectievloeistof 500 E
2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING
Per injectieflacon 500 E Clostridium botulinum type A toxine-hemagglutinine-complex (E = eenheid van activiteit) (botulinetoxine type A).
Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1.
3. FARMACEUTISCHE VORM Poeder voor injectievloeistof.
4. KLINISCHE GEGEVENS 4.1 Therapeutische indicaties
Bij kinderen vanaf 2 jaar
•
symptomatische behandeling van dynamische equinusvoet vervorming als gevolg van spasticiteit bij ambulante kinderen met hersenverlamming (cerebrale parese)Bij kinderen vanaf 12 jaar en volwassenen
•
behandeling van blefarospasme en hemifaciaalspasmen•
behandeling van spasmodische torticollis•
symptomatische behandeling van axillaire hyperhidrose (overmatig zweten) Bij volwassenen•
spasticiteit van de arm volgend op een CVA 4.2 Dosering en wijze van toedieningDe aanduiding voor de eenheid is specifiek voor Dysport en is niet gelijk aan de eenheid van andere botuline toxine type A bevattende producten.
Instructies voor reconstitutie zijn specifiek voor elke flacon van 300 eenheden en elke flacon van 500 eenheden.
Deze hoeveelheden resulteren in specifieke concentraties voor gebruik bij de betreffende indicatie.
Eenheden per ml Hoeveelheid Hoeveelheid
natriumchloride* (0,9%) natriumchloride* (0,9%)
oplossing voor oplossing voor
verdunning per flacon verdunning per flacon van 500 Eenheden van 300 Eenheden
500 eenheden 1 ml 0,6 ml
200 eenheden 2,5 ml 1,5 ml
100 eenheden 5 ml 3 ml
* Natriumchloride (0,9%) vrij van conserveermiddelen
Bij de behandeling van dynamische equinusvoet vervorming als gevolg van spasticiteit bij kinderen, waarbij de dosering wordt bepaald op basis van eenheden per lichaams- gewicht, kan het nodig zijn de oplossing verder te verdunnen om het uiteindelijke volume voor injectie te bereiken.
Training: Dysport dient uitsluitend te worden toegediend door adequaat getrainde artsen.
Het zichtbare midden van de rubber sluiting dient met alcohol te worden gereinigd, direct vóórdat er doorheen wordt gestoken.
Voor toediening dient een steriele naald van 23 of 25 Gauge te worden gebruikt.
Symptomatische behandeling van dynamische equinusvoet vervorming als gevolg van spasticiteit bij kinderen van 2 jaar of ouder
Dosering
De dosis bij een eerste en een vervolgbehandeling dient te worden aangepast aan de individuele patiënt op basis van de grootte van de spieren, het aantal en de locatie van de aangedane spieren, de ernst van de spasticiteit, de aanwezigheid van plaatselijke spierzwakte, de respons van de patiënt op de vorige behandeling en/of eerder opgetreden ongewenste bijwerkingen bij gebruik van Dysport.
De maximale totale dosis Dysport die per behandelsessie wordt toegediend, mag niet hoger zijn dan 15 eenheden/kg voor unilaterale injecties in de onderste ledematen of 30 eenheden/kg voor bilaterale injecties. Daarnaast dient de totale dosis Dysport per behandelsessie niet hoger te zijn dan 1000 eenheden of 30 eenheden/kg, afhankelijk van wat het laagst is. De totale toegediende dosis dient te worden verdeeld over de aangetaste spastische spieren. Indien mogelijk dient de dosis te worden verdeeld over meer dan één injectieplaats in een enkele spier. Er dient niet meer dan 0,5 ml Dysport te worden toegediend op een enkele injectieplaats. Zie de onderstaande tabel voor de aanbevolen doseringen.
Spier Aanbevolen dosisbereik per Aanbevolen maximum spier/per been (eenheden/kg aantal injectieplaatsen
lichaamsgewicht) per spier
Distaal
Gastrocnemius 5 tot 15 eenheden/kg 4
Soleus 4 tot 6 eenheden/kg 2
Tibialis posterior 3 tot 5 eenheden/kg 3
Totale dosis Maximaal 15 eenheden/kg lichaamsgewicht/been
Hoewel de injectieplaatsen kunnen worden bepaald door middel van palpatie, wordt het gebruik van een begeleidende techniek voor het injecteren, zoals EMG, elektrische stimulatie of echoscopie, aanbevolen voor het bepalen van de te injecteren spieren.
De behandeling met Dysport dient te worden herhaald indien het effect van een vorige injectie is
uitgewerkt, maar niet eerder dan 12 weken na de vorige injectie. Het merendeel van patiënten in klinische onderzoeken werd tussen de 16 en 22 weken opnieuw behandeld. Bij sommige patiënten hield de respons langer aan. De patiënten werden gemonitord tot 28 weken. De ernst en het patroon van de spasticiteit kan door de tijd heen veranderen waardoor de doseringen en de te injecteren spier aangepast dienen te worden.
Wijze van toediening
Bij de behandeling van equinusvoet vervorming als gevolg van spasticiteit bij ambulante kinderen met hersenverlamming, wordt Dysport gereconstitueerd met natriumchloride (0,9%) en intramusculair geïnjecteerd zoals hierboven beschreven.
Spasticiteit van de arm volgend op een CVA bij volwassenen Dosering
De dosis bij een eerste en een vervolgbehandeling dient te worden aangepast aan de individuele patiënt op basis van de grootte van de spieren, het aantal en de locatie van de aangedane spieren, de ernst van de spasticiteit, de aanwezigheid van plaatselijke spierzwakte, de respons van de patiënt op de vorige behandeling en/of eerder opgetreden ongewenste bijwerkingen bij gebruik van Dysport.
In klinische onderzoeken werden doses van 500 en 1000 eenheden verdeeld over geselecteerde spieren bij een bepaalde behandelingscyclus (zie het onderstaande overzicht).
Het totale volume wordt geïnjecteerd in de primaire beoogde spiergroep (FDP FDS, FCU, FCR, Brachialis of Brachioradialis) en ten minste twee additionele spieren zoals weergegeven in onderstaande tabel.
In het algemeen dient niet meer dan 1 ml aan volume te worden toegediend op één enkele injectieplaats.
Geïnjecteerde spieren Aanbevolen dosis Dysport (E)
Flexor carpi radialis (FCR) 100-200 E
Flexor carpi ulnaris (FCU) 100-200 E
Flexor digitorum profundus (FDP) 100-200 E Flexor digitorum superficialis (FDS) 100-200 E
Flexor pollicis longus 100-200 E
Adductor pollicis 25-50 E
Brachialis 200-400 E
Brachioradialis 100-200 E
Biceps brachii (BB) 200-400 E
Pronator teres 100-200 E
Hoewel de injectieplaatsen kunnen worden bepaald door middel van palpatie, wordt het gebruik van een begeleidende techniek voor het injecteren, zoals EMG, elektrische stimulatie of echoscopie, aanbevolen voor het bepalen van de injectieplaatsen.
Om te voorkomen dat de symptomen terugkomen, worden de injecties wanneer nodig herhaald, afhankelijk van de respons van de individuele patiënt, maar niet vaker dan om de 12 weken. De meeste patiënten werden tussen de 12 en 16 weken opnieuw behandeld. Bij sommige patiënten hield de respons aan tot 20 weken.
De ernst en het patroon van de spasticiteit kan door de tijd heen veranderen waardoor de doseringen en de te injecteren spier aangepast dienen te worden. Klinische verbetering kan verwacht worden één week na toediening van Dysport.
Pediatrische patiënten
De veiligheid en werkzaamheid van Dysport bij de behandeling van spasticiteit aan de arm bij kinderen zijn niet vastgesteld.
Oudere patiënten (≥ 65 jaar)
In het algemeen dient de verdraagbaarheid van Dysport bij oudere patiënten te worden geëvalueerd, omdat er bij hen vaker sprake is van gelijktijdige ziekten en andere geneesmiddelbehandelingen.
Wijze van toediening
Bij de behandeling van spasticiteit van de arm volgend op een CVA bij volwassenen wordt Dysport gereconstitueerd met natriumchloride (0,9% ) om een oplossing te verkrijgen die ofwel 100 eenheden per ml, 200 eenheden per ml of 500 eenheden per ml Dysport bevat. Dysport wordt toegediend via een intramusculaire injectie, zoals hierboven beschreven.
Blefarospasme en hemifaciaalspasmen Dosering:
De minimale effectieve dosis is 40 eenheden per oog. Doses van 80 en 120 eenheden per oog leidden tot een sterker effect en een langere duur van het effect (zie rubriek 5.1). Hogere doses vergroten het risico op lokale bijwerkingen, bijvoorbeeld ooglidptose. Voor de behandeling van blefarospasmen en hemifaciaalspasmen mag de maximale dosis van 120 eenheden per oog niet overschreden worden.
Eerst wordt de huid rond het oog schoongemaakt.
Een mediale injectie van 10 eenheden (0,05 ml) en een laterale injectie van 10 eenheden (0,05 ml) dienen toegediend te worden ter hoogte van de verbinding tussen de preseptale en orbitale delen van zowel de bovenste (3 en 4) als onderste (5 en 6) orbicularis oculi spieren van elk oog. Om het risico op ooglidptose te verminderen, moeten injecties dicht bij de levator palpebrae superioris vermeden worden.
Bij de injecties in het bovenste ooglid dient de injectienaald van het centrum te worden afgericht om de musculus levator palpebrae te vermijden. In bovenstaande tekening staan de plaatsen van deze injecties aangegeven.
Verlichting van de symptomen kan binnen 2 tot 4 dagen worden verwacht en de maximale werking binnen 2 weken.
Om te voorkomen dat de symptomen terugkomen, worden de injecties om de 12 weken herhaald of wanneer nodig, afhankelijk van de respons van de individuele patiënt, maar niet vaker dan om de 12 weken. Bij deze herhalingsinjecties, als de respons op de initiële behandeling als onvoldoende wordt beschouwd, kan de dosis per oog als volgt worden verhoogd: 60 eenheden (10 eenheden (0,05 ml) mediaal en 20 eenheden (0,1 ml) lateraal), 80 eenheden (20 eenheden (0,1 ml) mediaal en 20 eenheden (0,1 ml)
lateraal) of tot 120 eenheden (20 eenheden (0,1 ml) mediaal en 40 eenheden (0,2 ml) lateraal) boven en onder elk oog op de eerder beschreven wijze. Er kunnen ook injecties gegeven worden op additionele plaatsen in de frontalis spier boven de wenkbrauw (1 en 2) als spasmen hier interfereren met het zicht.
Bij unilaterale blefarospasmen dient de behandeling beperkt te blijven tot het aangedane oog. Patiënten met hemifaciaalspasme dienen op dezelfde wijze te worden behandeld als bij unilaterale blefarospasme.
De aanbevolen doses gelden voor volwassenen van alle leeftijden inclusief de oudere patiënten.
Kinderen: De veiligheid en werkzaamheid van Dysport bij de behandeling van blefarospasmen en hemifaciaalspasmen bij kinderen zijn niet aangetoond.
Wijze van toediening
Bij de behandeling van blefarospasme en hemifaciaalspasme wordt Dysport met 2,5 ml natriumchloride (0,9%) aangemaakt tot een oplossing, die 200 eenheden/ml bevat.
Dysport wordt mediaal en lateraal subcutaan toegediend op de overgang van de pars palpebralis en pars orbitalis van zowel het bovenste als onderste deel van de musculus orbicularis oculi van de ogen.
Spasmodische torticollis Dosering
De aanbevolen doses gelden voor volwassenen inclusief de oudere patiënten, op voorwaarde dat de volwassenen een normaal gewicht en geen aantoonbaar lage nekspiermassa hebben. De dosis kan lager zijn bij patiënten met ernstig ondergewicht of bij ouderen, bij wie een verminderde spiermassa aanwezig kan zijn. Injecties worden het meest toegepast in de musculus sternocleidomastoideus, de musculus splenius capitis en de musculus trapezius.
De aanbevolen initiële dosis voor de behandeling van spasmodische torticollis is 500 eenheden per patiënt.
Deze hoeveelheid moet verspreid in de twee of drie meest actieve nekspieren worden toegediend.
Voor rotatie-torticollis worden 500 eenheden, verdeeld in een injectie van 350 eenheden in musculus splenius capitis ipsilateraal van de rotatierichting van de kin/het hoofd en een injectie van 150 eenheden in musculus sternocleidomastoideus contralateraal van de rotatierichting, toegediend.
Voor laterocollis worden 500 eenheden, verdeeld in een injectie van 350 eenheden in de ipsilaterale musculus splenius capitis en een injectie van 150 eenheden in de contralaterale musculus
sternocleidomastoideus, toegediend. In gevallen geassocieerd met een schouderelevatie kan behandeling van de ipsilaterale trapezium of levator scapulae spieren ook nodig zijn, op grond van zichtbare hypertrofie van de spier of elektromyografische (EMG) bevindingen. Wanneer in drie spieren moet worden geïnjecteerd, worden 500 eenheden als volgt verdeeld: 300 eenheden in de musculus splenius capitis, 100 eenheden in de musculus sternocleidomastoideus en 100 eenheden in de derde spier.
Voor retrocollis worden 500 eenheden, verdeeld over de beide musculi splenii capitii (250 eenheden in iedere spier), toegediend. Bilaterale injectie van musculi splenii capitii kan het risico van nekspierzwakte verhogen.
Behandeling van andere vormen van torticollis vereist specialistische kennis en EMGervaring om zo de meest actieve spieren te identificeren en te kunnen behandelen.
Er kan van EMG gebruik worden gemaakt om de injectieplaatsen te lokaliseren, met name bij gecompliceerde situaties of wanneer de reactie in het begin beperkt is.
Bij herhalingsinjecties dient de dosis te worden aangepast aan het klinische effect en de waargenomen bijwerkingen. Aanbevolen worden doses tussen 250 – 1.000 eenheden, hoewel hogere doses gepaard kunnen gaan met een verhoging van bijwerkingen, vooral dysfagie. De maximale dosis die wordt toegediend mag niet hoger zijn dan 1.000 eenheden.
Injecties kunnen ongeveer elke 16 weken herhaald worden, of zoals vereist om een respons te houden, maar niet vaker dan elke 12 weken.
Kinderen: De veiligheid en werkzaamheid van Dysport bij de behandeling van spasmodische
torticollis bij kinderen zijn niet aangetoond.
Wijze van toediening
Bij behandeling van spasmodische torticollis wordt Dysport met 1 ml natriumchloride (0,9%) aangemaakt tot een oplossing, die 500 eenheden per ml bevat. Dysport wordt bij behandeling van spasmodische torticollis als een intramusculaire injectie toegediend.
Axillaire hyperhidrose Dosering
De initiële aanbevolen dosis is 100 eenheden per oksel. Indien met deze dosis het gewenste effect niet verkregen wordt, kan bij volgende injecties tot 200 eenheden per oksel worden toegediend. De
toegediende maximale dosis mag niet hoger zijn dan 200 eenheden per oksel.
De zones die geïnjecteerd moeten worden dienen op voorhand bepaald te worden, gebruikmakend van de jodium-zetmeel test. Beide axillae dienen grondig gewassen en gedesinfecteerd te worden. Er worden dan op 10 plekken intradermale injecties toegediend, met 10 eenheden op elke injectieplaats (dat wil zeggen 100 eenheden per oksel).
Het maximaal effect dient zichtbaar te zijn bij week 2 na injectie. In het merendeel van de gevallen geeft de aanbevolen dosis een voldoende onderdrukking van de zweetsecretie voor ongeveer 48 weken. Het tijdstip voor verdere toedieningen dient bepaald te worden op individuele basis, afhankelijk van wanneer de zweetsecretie van de patiënt weer afwijkend is. Injecties worden niet frequenter dan iedere 12 weken toegediend. Er zijn aanwijzingen voor een cumulatief effect bij herhaalde doses. Daarom dient de behandelingsfrequentie bij elke patiënt individueel bepaald te worden.
Kinderen: De veiligheid en werkzaamheid van Dysport bij de behandeling van axillaire hyperhidrose bij kinderen zijn niet aangetoond.
Wijze van toediening
Bij de behandeling van axillaire hyperhidrose wordt Dysport met 2,5 ml natrium- chloride (0,9%) aangemaakt tot een oplossing die 200 eenheden per ml bevat. Bij de behandeling van axillaire hyperhidrose wordt Dysport op 10 plaatsen per oksel toegediend door middel van een intradermale injectie.
4.3 Contra-indicaties
Niet gebruiken bij overgevoeligheid voor één van de componenten van Dysport.
4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik
Er zijn bijwerkingen gemeld die verband houden met de verspreiding van het toxine op afstand van de toedieningsplaats (zie rubriek 4.8), wat soms heeft geresulteerd in overlijden van de patiënt, wat in sommige gevallen gepaard ging met dysfagie, pneumonie (met inbegrip van, maar niet beperkt tot dyspneu, ademhalingsproblemen, ademstilstand) en/of een significant krachtverlies. De kans op het optreden van deze bijwerkingen kan worden verminderd door de laagst mogelijke effectieve dosis te gebruiken en de maximaal aanbevolen dosering niet te overschrijden.
Patiënten die met therapeutische doses werden behandeld, kunnen een verergerde spierzwakte ervaren.
Patiënten met onderliggende neurologische aandoeningen inclusief slikproblemen lopen een verhoogd risico op deze bijwerkingen. Dysport moet bij deze patiënten onder supervisie van een specialist worden gebruikt en mag alleen worden gebruikt als wordt aangenomen dat de voordelen van behandeling zwaarder wegen dan de risico’s ervan.
Patiënten met dysfagie en aspiratie in de voorgeschiedenis moeten met uiterste voorzichtigheid worden behandeld. Aan patiënten of zorgverleners moet worden geadviseerd om onmiddellijk medische hulp in te roepen als er problemen met slikken, met praten of met de ademhaling ontstaan.
Dysport mag niet worden gebruikt voor de behandeling van spasticiteit bij patiënten bij wie een vaste contractuur ontstaan is.
Bij patiënten met verlengde bloedingstijden of een infectie / ontsteking op de voorgestelde
toedieningsplaats(en) dient Dysport, zoals bij elke intramusculaire injectie, alleen te worden gebruikt indien strikt noodzakelijk.
De behandelend arts dient ervaring te hebben met de diagnostiek van de aandoening en met de toepassing van botulinetoxine hierbij.
De behandelend arts dient op de hoogte te zijn van:
* de relevante neuromusculaire en orbita anatomie,
* eventuele veranderingen in de anatomie ten gevolge van een operatieve ingreep,
* standaard EMG technieken.
Voor de behandeling van axillaire hyperhidrose dient de arts ervaring te hebben in de diagnose en het management van deze conditie, alsook training gehad te hebben in de toediening van Dysport.
Bij het bereiden van de gereconstitueerde oplossing dient men zich bewust te zijn van de toxiciteit van
het middel en de daaraan verbonden risico’s.
De aanbevolen dosering en toedieningsfrequentie voor Dysport dienen niet overschreden te worden (zie rubriek 4.2).
Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met problemen bij slikken of ademhaling, omdat deze problemen kunnen verergeren wanneer toxine zich verspreidt naar omliggende weefsels. Aspiratie treedt in zeldzame gevallen op, wat een risico is bij patiënten met chronische
ademhalingsaandoeningen.
Verschillende vormen van botulinetoxine A complex hoeven niet bio-equivalent te zijn. Bij het overschakelen van het ene botulinetoxine A product naar het andere, dient opnieuw naar de optimale dosering te worden gezocht met inachtneming van de instructies in de bijsluiter.
De patiënt dient gecontroleerd te worden op het optreden van droge ogen hetzij omdat het behandelde oog onvoldoende sluit, hetzij door een verminderde lidslag. Zo nodig moet een behandeling worden ingesteld.
Patiënten met (pre-existente) stoornissen in de neuromusculaire prikkeloverdracht, zoals myasthenia gravis, hebben mogelijk een verhoogde gevoeligheid voor het botulinetoxine. Dit kan zich uiten in een veel ernstiger spierzwakte dan gewoonlijk - op grond van de toegediende dosis - is te verwachten.
Hiermee dient rekening te worden gehouden bij het bepalen van de juiste doses. Deze patiënten dienen uitsluitend onder strikte begeleiding te worden behandeld.
Bij een gering aantal patiënten behandeld met Dysport is vorming van antilichamen geconstateerd.
Klinisch kan dit worden vermoed bij een aanzienlijke vermindering van het therapeutisch effect of een overeenkomstige behoefte aan een hogere dosering.
Anafylactische reacties ten gevolge van de behandeling met Dysport zijn tot dusverre niet bekend, maar zoals gebruikelijk bij alle biologische producten dient adrenaline beschikbaar te zijn en dienen andere maatregelen ter behandeling van anafylactische shock te kunnen worden genomen.
Dysport bevat menselijk albumine (125 µg/flacon). Het risico van overdracht van een virus kan niet met absolute zekerheid worden uitgesloten na gebruik van middelen die menselijke bloedproducten bevatten.
Dysport dient alleen te worden gebruikt voor de behandeling van een afzonderlijke patiënt, gedurende een enkele sessie.
Pediatrische patiënten
Voor de behandeling van spasticiteit geassocieerd met hersenverlamming (cerebrale parese), bij kinderen dient Dysport alleen te worden gebruikt vanaf 2 jaar.
Nadat het geneesmiddel op de markt verscheen, zijn er zeer zeldzame meldingen geweest van toxineverspreiding naar andere plaatsen in het lichaam, bij pediatrische patiënten met co-morbiditeiten, vooral bij hersenverlamming. Over het algemeen was de gebruikte dosis in deze gevallen hoger dan de aanbevolen dosis (zie rubriek 4.8).
Er zijn zeldzame, spontane meldingen van overlijden, soms geassocieerd met aspiratiepneumonie bij kinderen met ernstige hersenverlamming na de behandeling met botulinetoxine, inclusief na off-label gebruik (bijv. in de nek). Uiterste voorzichtigheid is geboden bij de behandeling van pediatrische patiënten met significante neurologische zwakte, dysfagie of een recent verleden van aspiratiepneumonie of longziekte. Patiënten met een slechte gezondheidstoestand mogen alleen worden behandeld als de mogelijke voordelen van de behandeling voor de individuele patiënt opwegen tegen de risico's.
4.5 Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie
Het effect van botulinetoxine A kan worden versterkt door antibiotica of andere geneesmiddelen, die de neuromusculaire transmissie beïnvloeden, zoals lithiumzouten, benzodiazepines, 4-aminopyridine, guanidines, corticosteroïden, aminoglycosiden en cholinesteraseremmers. Dergelijke medicijnen moeten met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten die met botulinetoxine behandeld worden.
Polymyxine, tetracycline en lincomycine dienen met voorzichtigheid aan de patiënt te worden gegeven.
Ook bij gebruik van spierrelaxantia met een langdurige werking moet men bedacht zijn op een mogelijke wisselwerking door de begindosis hiervan te verminderen of door een spierrelaxans te gebruiken met een onmiddellijk effect (zoals vencuronium of atracurium).
4.6 Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding Vruchtbaarheid
Er zijn onvoldoende gegevens bij mensen beschikbaar om het potentiële risico op de vruchtbaarheid
te evalueren. Bij dieren zijn alleen indirecte effecten op de vruchtbaarheid waargenomen (zie hoofdstuk 5.3).
Zwangerschap
Er zijn beperkte gegevens over het gebruik van botulinetoxine type A bij zwangere vrouwen.
Experimenteel onderzoek bij dieren wijst niet op enige directe of indirecte schadelijke effecten met betrekking tot zwangerschap, embryonale / foetale ontwikkeling, bevalling of postnatale ontwikkeling anders dan bij hoge doseringen die maternale toxiciteit veroorzaken.
Dysport dient alleen te worden gebruikt tijdens de zwangerschap als de voordelen opwegen tegen de mogelijke risico's voor de foetus. Voorzichtigheid is geboden bij het voorschrijven aan zwangere vrouwen.
Borstvoeding
Het is niet bekend of Dysport in de moedermelk overgaat. Er is geen experimenteel onderzoek bij dieren gedaan naar de excretie van botulinetoxine type A in melk. Het gebruik van botulinetoxine type A tijdens de lactatie wordt niet aanbevolen.
4.7 Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen
Er bestaat een mogelijk risico van spierzwakte of visusstoornissen die, indien van toepassing, tijdelijk de rijvaardigheid of het vermogen om machines te bedienen, kunnen beïnvloeden.
4.8 Bijwerkingen Algemeen
In zeer zeldzame gevallen zijn bijwerkingen als gevolg van de verspreiding van toxine op afstand van de toedieningsplaats gemeld (verergerde spierzwakte, dysfagie, aspiratiepneumonie met in sommige gevallen een fatale afloop (zie rubriek 4.4)).
De volgende bijwerkingen werden waargenomen bij patiënten die behandeld werden voor diverse indicaties, waaronder spasticiteit van de arm geassocieerd met een CVA, focale spasticiteit van de onderste ledematen, blefarospasme, hemifaciaalspasmen, torticollis en axillaire hyperhidrose:
De frequentie van de bijwerkingen wordt als volgt geclassificeerd: zeer vaak (≥ 1/10); vaak (≥ 1/100, <
1/10); soms (≥ 1/1.000, < 1/100); zelden (≥ 1/10.000, < 1/1.000); zeer zelden (< 1/10.000); niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald)
Systeem/orgaanklassen Frequentie Bijwerking Zenuwstelselaandoeningen Zelden of zeer
Neuralgische amyotrofie zelden
Huid- en onderhuid-
aandoeningen Soms Pruritus
Zelden of zeer
zelden Uitslag op toedieningsplaats Algemene aandoeningen Vaak Gegeneraliseerde zwakte,
en toedieningsplaats- vermoeidheid, griepachtige
stoornissen symptomen, reactie op de
injectieplaats (bijv. pijn, erytheem, blauwe plek etc.)
Tevens zijn de volgende bijwerkingen specifiek voor een bepaalde indicatie gemeld:
Symptomatische behandeling van dynamische equinusvoet vervorming als gevolg van spasticiteit bij kinderen van 2 jaar of ouder
De volgende bijwerkingen werden waargenomen bij pediatrische patiënten die een symptomatische behandeling met Dysport kregen voor dynamische equinusvoet vervorming als gevolg van spasticiteit:
Systeem/orgaanklassen Frequentie Bijwerking
Skeletspierstelsel- en Vaak Myalgie, spierzwakte bindweefselaandoeningen
Nier- en Vaak Urine-incontinentie
urinewegaandoeningen
Algemene aandoeningen en Griepachtige symptomen, reactie op de
toedieningsplaatsstoornissen Vaak injectieplaats (bijv. pijn, erytheem, blauwe plek etc.), loopstoornis, vermoeidheid
Soms Asthenie
Letsels, intoxicaties en Vaak Vallen verrichtingscomplicaties
Spasticiteit van de arm volgend op een CVA bij volwassenen
De volgende bijwerkingen werden waargenomen bij volwassen patiënten die een symptomatische behandeling met Dysport kregen voor focale spasticiteit van de arm.
Systeem/orgaanklassen Frequentie Bijwerking
Algemene aandoeningen en Vaak Asthenie, vermoeidheid, griepachtige symptomen, reactie op de injectieplaats
toedieningsplaats
stoornissen (bijv. pijn, erytheem, blauwe plek etc.)
Skeletspierstelsel- en Vaak Spierzwakte
Pijn in extremiteit bindweefselaandoeningen
Maagdarmstelsel- Onbekend Dysfagie
aandoeningen
Letsels, intoxicaties en Vaak Vallen*
verrichtingscomplicaties
*Incidentie van vallen: 2,0% bij Dysport behandelde patiënten, 2,2% bij placebo behandelde patiënten.
Blefarospasme en hemifaciaalspasmen
De volgende bijwerkingen werden waargenomen bij patiënten die voor blefarospasme en hemifaciaalspasmen met Dysport behandeld werden:
Systeem/orgaanklassen Frequentie Bijwerking Zenuwstelselaandoeningen Vaak Gelaatsparese
Soms VIIde zenuwparalyse
Oogaandoeningen Zeer vaak Ooglidptose
Soms Diplopie, droge ogen, traanproductie verhoogd
Zelden Oftalmoplegie
Huid- en Vaak Ooglidoedeem
onderhuidaandoeningen Zelden Entropion
Bijwerkingen kunnen optreden als gevolg van een te diepe injectie of het niet op de juiste plaats injecteren van Dysport, waardoor tijdelijke verlamming van andere, daarnaast gelegen spiergroepen wordt veroorzaakt.
Spasmodische torticollis
De volgende bijwerkingen werden waargenomen bij patiënten die voor spasmodische torticollis met Dysport behandeld werden:
Systeem/orgaanklassen Frequentie Bijwerking
Zenuwstelselaandoeningen Vaak Hoofdpijn, duizeligheid, gelaatsparese
Oogaandoeningen Vaak Gezichtsvermogen wazig
Soms Diplopie, ooglidptose
Ademhalingsstelsel-, Vaak Dysfonie, dyspneu
borstkas- en Zelden Aspiratie
mediastinumaandoeningen
Maagdarmstelsel- Zeer vaak Dysfagie, droge mond
aandoeningen Soms Misselijkheid
Skeletspierstelsel- en Zeer vaak Spierzwakte
bindweefselaandoeningen Vaak Nekpijn, myalgie, pijn in extremiteit, skeletspierstijfheid
Soms Spieratrofie, kaakaandoening
Dysfagie, die dosisafhankelijk is, wordt het meest frequent waargenomen na toediening in de musculus sternocleidomastoideus. Een licht verteerbaar dieet kan nodig zijn, totdat de symptomen zijn verdwenen.
Axillaire hyperhidrose
De volgende bijwerkingen werden waargenomen bij patiënten die voor hyperhidrose met Dysport behandeld werden:
Systeem/orgaanklassen Frequentie Bijwerking
Zenuwstelselaandoeningen Soms Duizeligheid, hoofdpijn, paresthesie, blefarospasme
Bloedvataandoeningen Soms Overmatig blozen
Ademhalingsstelsel-, Vaak Dyspneu
borstkas- en Soms Bloedneus
mediastinumaandoeningen
Huid- en Vaak Compensatoir zweten
onderhuidaandoeningen
Skeletspierstelsel- en Vaak Pijn in de schouder, bovenarm en nek, bindweefselaandoeningen myalgie van de schouder en kuit
Post-marketing bevindingen
Het profiel van bijwerkingen, wat gedurende post-marketing gebruik gemeld is aan het bedrijf, komt overeen met de farmacologie van het product, en met het profiel dat gezien werd tijdens klinische studies.
Systeem/orgaanklassen Frequentie Bijwerking
Immuunsysteemaandoeningen Niet bekend Overgevoeligheid
Zenuwstelselaandoeningen Niet bekend Hypo-esthesie
4.9 Overdosering
Overmatige lokale doseringen kunnen zwakke en diepe neuromusculaire verlamming veroorzaken. Er wordt algemene ondersteunende verzorging geadviseerd, met zo nodig kunstmatige
ademhalingsbegeleiding totdat de symptomen verdwijnen. In het geval van overdosering moet de patiënt medisch worden gecontroleerd op tekenen en / of symptomen van overmatige spierzwakte of verlamming.
Overdosering kan leiden tot een verhoogd risico van het in het bloed binnendringen van neurotoxinen en kan complicaties veroorzaken, die geassocieerd zijn met de effecten van een orale botulinevergiftiging (o.a. dysfagie en dysfonie).
Symptomatische behandeling dient geïnitieerd te worden indien noodzakelijk. In het geval van
overdosering dient de persoon gedurende enkele weken medisch gemonitord te worden op symptomen van systemische zwakheid of spierverlamming.
Het is mogelijk dat de symptomen van overdosering zich niet onmiddellijk na een injectie manifesteren.
In het geval van een accidentele injectie of orale inname dient de patiënt gedurende een aantal weken onder medisch toezicht te worden gecontroleerd op tekenen en / of symptomen van overmatige spierzwakte of verlamming.
5. FARMACOLOGISCHE EIGENSCHAPPEN
5.1 Farmacodynamische eigenschappen
Clostridium botulinum type A toxine-hemagglutinine-complex (botulinetoxine type A) interfereert met de perifere cholinerge prikkeloverdracht door binding aan het presynaptische membraan, waardoor de afgifte van acetylcholine wordt geremd. Het toxine werkt op of in de zenuwuiteinden en remt die gebeurtenissen, die door calcium worden ingezet en die culmineren in afgifte van transmitter. Het heeft geen invloed op de postganglionische sympathische transmissie.
De werking van het toxine baseert zich waarschijnlijk op snelle en hechte binding aan het presynaptische membraan. Voorts treedt er een internalisatieproces op, waarbij het toxine het presynaptische membraan passeert zonder het begin van verlamming te veroorzaken.
2+
Ten slotte remt het toxine de afgifte van acetylcholine door het door Ca
overgebrachte acetylcholine-afgiftemechanisme te verstoren, waardoor de eindplaat potentiaal wordt verminderd en verlamming wordt veroorzaakt.
Herstel van de impulstransmissie vindt geleidelijk plaats, naarmate zich nieuwe zenuwuiteinden ontwikkelen en contact wordt gemaakt met de post-synaptische motorische eindplaat, een proces dat bij het proefdier 6-8 weken in beslag neemt.
Het is aangetoond dat Dysport de spasticiteit van de arm volgend op een CVA reduceert. Echter, de invloed van deze verandering op het functioneren of de pijn is niet aangetoond.
Symptomatische behandeling van dynamische equinusvoet vervorming als gevolg van spasticiteit bij ambulante kinderen met hersenverlamming van 2 jaar of ouder
Een dubbelblind, placebogecontroleerd, multicentrisch onderzoek (onderzoek Y-55- 52120-141) is uitgevoerd bij kinderen met een dynamische equinusvoet als gevolg van spasticiteit bij kinderen met hersenverlamming. In totaal werden 235 botulinetoxine- naïeve of niet-naïeve patiënten met een Modified Ashworth Score (MAS) van 2 of hoger ingeschreven om te worden behandeld met 10 eenheden/kg/been Dysport, 15 eenheden/kg/been Dysport of een placebo. 41% van de patiënten werden bilateraal behandeld, wat resulteerde in een totale dosis Dysport van respectievelijk 20 eenheden/kg en 30 eenheden/kg lichaamsgewicht. Het primaire effectiviteitsdoel was de gemiddelde verandering in de MAS score voor de plantairflexoren van de enkel ten opzichte van baseline in week 4.
Secundaire effectiviteitsdoelen waren de gemiddelde scores voor Physicians Global Assessment (PGA) en Mean Goal Attainment Scaling (GAS) in week 4. Patiënten werden gedurende ten minste 12 weken na de behandeling gevolgd tot maximaal 28 weken. Na afronding van dit onderzoek werd patiënten de mogelijkheid geboden deel te nemen aan een open-label vervolgonderzoek (onderzoek Y-55-52120- 147).
Verandering in MAS score ten opzichte van baseline in week 4 en week 12, PGA en GAS in week 4 en 12 (ITT-populatie)
Parameter Placebo Dysport
(n=77) 10 E/kg/been 15 E/kg/been
(n=79) (n=79)
LS-gemiddelde verandering ten opzichte van baseline in de MAS-score voor de plantairflexor van de enkel
Week 4 -0,5 -0,9** -1,0***
Week 12 -0,5 -0,8* -1,0***
LS-gemiddelde score voor PGA-respons op de behandeling [b]
Week 4 0,7 1,5*** 1,5***
Week 12 0,4 0,8* 1,0**
LS-gemiddelde GAS score [a]
Week 4 46,2 51,5*** 50,9**
Week 12 45,9 52,5*** 50,5*
* p ≤ 0,05; ** p ≤ 0,003; *** p ≤ 0,0006 ten opzichte van placebo; LS=Least Square [a] GAS-score geeft aan hoe goed de behandeldoelen, die bij start van de behandeling
samen met de patiënt zijn geselecteerd uit een lijst met twaalf vooraf gedefinieerde doelstellingen, behaald zijn. De vijf doelen die het meest vaak werden geselecteerd waren: een verbeterd looppatroon (70,2%), verbeterde balans (32,3%), afgenomen valfrequentie (31,1%), afgenomen struikelfrequentie (19,6%) en verbeterd
uithoudingsvermogen (17,0%).
Er werd verbetering waargenomen in de spasticiteit van de plantairflexoren van de enkels, gemeten aan de hand van de Tardieu-schaal. De spasticiteitsgraad (Y) was statistisch significant verbeterd ten opzichte van een placebo voor zowel de behandelgroep die 10 E/kg/been Dysport kreeg als de behandelgroep die 15 E/kg/been kreeg in week 4 en week 12. De “angle of catch” (Xv3) was significant verbeterd voor de groep die 10 E/kg/been Dysport kreeg in week 12, en zowel in week 4 en week 12 voor de groep die 15 E/kg/been Dysport kreeg.
Beide Dysport-behandelgroepen, 10 E/kg/been en 15 E/kg/been, lieten een significante verbetering zien ten opzichte van baseline in de algehele score van de Observational Gait Scale (OGS) in week 4 in vergelijking met een placebo, en een statistisch significant hoger percentage van de patiënten reageerde op de behandeling voor initieel voetcontact op de OGS in week 4 en week 12.
Ouders vulden de aandoeningsspecifieke module in voor de Paediatric Quality of Life Inventory. Er werd een statistisch significante verbetering waargenomen in vermoeidheid in week 12 ten opzichte van baseline in beide Dysport-behandelgroepen ten opzichte van een placebo. Er werden geen statistisch significante verbeteringen waargenomen in de andere subschalen.
Het gerapporteerde pijnniveau op basis van de Faces Pain Scale was laag bij het begin van de studie, en een aanzienlijke verbetering ten opzichte van placebo werd niet waargenomen na de behandeling met Dysport.
Na afronding van dit onderzoek namen 216 patiënten deel aan een open-label vervolgonderzoek (Y-55- 52120-147) waarin ze opnieuw konden worden behandeld al naar gelang de klinische behoefte. Het was toegestaan zowel distale (gastrocnemius, soleus en tibialis posterior) als proximale (hamstrings en heupadductoren) spieren te injecteren, inclusief multilevel injecties. Werkzaamheid werd waargenomen na herhaaldelijke behandelsessies tot maximaal 1 jaar, gemeten aan de hand van MAS, PGA en GAS.
Er werd een ander dubbelblind, placebogecontroleerd, multicentrisch onderzoek (A-94- 52120-094) uitgevoerd voor de behandeling van spasticiteit van de heupadductoren bij 61 kinderen met hersenverlamming in de leeftijd van 2 tot 10 jaar. Dysport 30 E/kg per lichaamsgewicht (15 E/kg
lichaamsgewicht/been) of een placebo werd in de adductor en in de mediale hamstringspieren van beide benen geïnjecteerd.
In week 4 werd een significante verbetering waargenomen ten opzichte van een placebo in het primaire effectiviteitsdoel de passieve bewegingsbereik (PROM) van de heup (gemiddelde verandering ten opzichte van baseline van 4,8 graden versus 0,5 graden; p=0,04) en de inter medicale afstand tussen de condyli bij snelle strekking (gemiddelde verandering ten opzichte van baseline van 6,4 graden versus 1,9 graden, p<0,001).
Significante verbeteringen in de spierspanning, MAS score, werden na de behandeling waargenomen voor adductorspieren en mediale hamstrings.
Er werd in deze studie geen significante verbetering bereikt op vlak van loopvaardigheid, pijn en gemak bij verzorging.
Spasticiteit van de arm volgend op een CVA bij volwassenen
De werkzaamheid en veiligheid van Dysport bij de behandeling van spasticiteit van de arm is onderzocht in een gerandomiseerd, multicentrisch, dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek onder 238 patiënten (159 kregen Dysport en 79 een placebo) met spasticiteit van de arm die minstens 6 maanden geleden een CVA hadden gehad of een traumatisch hersenletsel hadden opgelopen.
De primaire werkzaamheidsvariabele was de tonus van de primair behandelde spiergroep (Primary Targeted Muscle Group – PTMG) in week 4, gemeten volgens de Modified Ashworth Scale (MAS). Het primaire secundaire eindpunt was de PGA (Physician Global Assessment) van de respons op de behandeling. In de onderstaande tabel worden de in week 4 en week 12 bereikte resultaten getoond:
Week 4 Week 12
Placebo Dysport Dysport Placebo Dysport Dysport
(N=79) (500 E) (1000 E) (500 E) (1000 E)
(N=80) (N=79) (N=79) (N=80) (N=79)
LS-gemiddelde -0,3 -1,2** -1,4** -0,1 -0,7** -0,8**
verandering t.o.v. n=75 n=76 n=76
baseline in de tonus van de PTMG op de MAS
LS-gemiddelde PGA 0,7 1,4* 1,8** 0,4 0,5 1,0*
van de respons op de n=75 n=76 n=76
behandeling
LS-gemiddelde -0,3 -1,4** -1,6** -0,3 -0,7* -0,9*
verandering t.o.v. n=54 n=57 n=58 n=52 n=54 n=56
baseline in de tonus van de flexor van de pols op de MAS
LS-gemiddelde -0,3 -0,9* -1,2** -0,1 -0,4* -0,6*
verandering t.o.v. n=70 n=66 n=73 n=67 n=62 n=70
baseline in de tonus van de flexor van de vingers op de MAS
LS-gemiddelde -0,3 -1,0* -1,2** -0,3 -0,7* -0,8*
verandering t.o.v. n=56 n=61 n=48 n=53 n=58 n=46
baseline in de tonus van de flexor van de elleboog op de MAS
*p<0,05; **p<0,0001;
LS = Least Squares (kleinste kwadraten)
Om het effect van de behandeling op de functionele beperking te onderzoeken, werden beoordelingen gegeven op basis van de Disability Assessment Scale (DAS).
Verbeteringen in de gemiddelde verandering van baseline in de Principal Target of Treatment (PTT) van de DAS in week 4 bij de Dysport groepen ten opzichte van placebo bereikten geen statistische betekenis.
De DAS scores voor de respondenten uit de ITT-populatie (personen welke een één graad of meer verbetering bereikten) zijn in de onderstaande tabel weergegeven:
Behandelingsgroep Week 4 Week 12
Percentage (%) Percentage (%) respondenten respondenten
Dysport 500 E 50,0 41,3
n=80 n=76
p=0,13 p=0,11
Dysport 1000 E 62,0 55,7
n=78 n=76
p=0,0018 p=0,0004
Placebo 39,2 32,9
n=79 n=75
* De in DAS beoordeelde domeinen zijn hygiëne, positie van de ledemaat, aankleden en pijn.
Zowel 500 E als 1000 E resulteerde in statistisch significante verbeteringen in de hoek en graad van de spasticiteit, gemeten op de schaal van Tardieu, in week 4 voor alle spiergroepen (flexoren van de vingers, de pols of de elleboog) ten opzichte van een placebo. Dysport 1000 E verbeterde statistisch gezien het actieve bewegingsbereik (AROM) met klinisch relevante marges voor de spieren van de elleboog, de pols en de vingers in week 4, terwijl er geen verbetering werd waargenomen in de placebogroep. Dysport 500 E liet vergelijkbare voordelen zien ten aanzien van het actieve bewegingsbereik (AROM) van de vingerspieren.
Blefarospasme
In een klinisch onderzoek werden gedurende 1 behandelcyclus wisselende doses Dysport onderzocht bij de behandeling van blefarospasme.
De werkzaamheid werd gemeten met behulp van het Percentage of Normal Activity (PNA, percentage van normale activiteit)-waarden (afgeleid van de Blepharospasm Disability Scale) van elke behandelgroep en placebo.
De resultaten geven een dosisafhankelijke verbetering van blefarospasme aan bij een toenemende dosis Dysport. Een statistisch significante verbetering in PNA-score van baseline, in vergelijking met placebo, werd waargenomen bij alle drie de dosis behandelgroepen (40 E, 80 E en 120 E) in de weken 4, 8 en 12.
Een statistisch significante verbetering in de PNA-score van baseline in vergelijking met placebo werd alleen waargenomen voor de 120E Dysport behandelgroep in week 16, wat wijst op een langdurigere respons bij de doses van 120 E.
Bezoek Placebo Dysport 40 Dysport 80 Dysport 120
eenheden eenheden eenheden
n 28 30 31 31
Gemiddelde PNA-score
Baseline 35% 34% 42% 43%
Week 4 48% 71% 81% 84%
Week 8 42% 71% 83% 86%
Week 12 41% 68% 74% 81%
Week 16 39% 51% 63% 68%
Verschil in PNA van baseline in vergelijking met placebo [a]
(95%
betrouwbaarheidsinterval) n/a 25% (12, 42) 34% (15, 45) 34% (18, 47)
[b] n/a 28% (17, 45) 38% (27, 45) 45% (32, 53)
Week 4 n/a 27% (17, 35) 23% (17, 41) 38% (27, 50)
Week 8 n/a 10% (2, 14) 10% (0, 24) 20% (12, 27)
Week 12 Week 16
[a] PNA verschil van baseline in vergelijking met placebo is de mediaan van verschillen in wijzigingen van baseline in PNA-score in vergelijking tot placebo (Exploratieve effectiviteitsanalyse uitgevoerd in de dose-ranging klinische studie)
[b] Non parametrisch 95% betrouwbaarheidsinterval voor het PNA-verschil van baseline in vergelijking met placebo
De frequentie van gerelateerde bijwerkingen die tijdens de behandeling optraden (Treatment Emergent Adverse Events, TEAE’s), specifiek ooglidptose, was hoger in de behandelgroepen met Dysport dan in de behandelgroep met placebo en was
dosisafhankelijk, waarbij een hogere frequentie werd gezien bij hogere doses Dysport. Zie onderstaande tabel.
Gegeven Placebo Dysport 40 E Dysport 80 E Dysport 120 E
(N=26) (N=31) (N=31) (N=31)
Patiënten met
n (%) 3 (12) 19 (61) 23 (74) 26 (84)
gerelateerde TEAE’s Patiënten met
n (%) 3 (12) 16 (52) 23 (74) 26 (84)
gerelateerde TEAE’s aan
de ogen
5.2 Farmacokinetische eigenschappen Niet van toepassing.
5.3 Gegevens uit het preklinisch veiligheidsonderzoek
In conventioneel onderzoek bij ratten werden geen aanwijzingen gevonden voor systemische toxiciteit bij toediening van maximaal 12 eenheden/dier.
In studies naar reproductietoxiciteit bij zwangere ratten en konijnen resulteerde een dagelijkse
intramusculaire dosis botulinetoxine type A niet in embryonale / foetale toxiciteit bij respectievelijk ratten en konijnen. Ernstige maternale toxiciteit met implantatieverlies werd gezien bij hogere doses in beide soorten. Mannelijke en vrouwelijke fertiliteit daalde als gevolg van de verminderde paring, secundair aan spierverlamming bij hoge doses. In een juveniel toxiciteitsonderzoek bij ratten die wekelijks behandeld werden, zijn geen bijwerkingen opgetreden met betrekking tot de postnatale ontwikkeling.
6. FARMACEUTISCHE GEGEVENS 6.1 Lijst van hulpstoffen
Albumine oplossing 20% - 125 microgram per injectieflacon.
Lactose - 2,5 mg per injectieflacon.
6.2 Gevallen van onverenigbaarheid Niet bekend.
6.3 Houdbaarheid
Gebruik dit geneesmiddel niet meer na de uiterste houdbaarheidsdatum. Die is te vinden op de etiketten na EXP. Daar staat een maand en een jaar. De laatste dag van die maand is de uiterste
houdbaarheidsdatum.
Bewaren bij 2 ° C - 8 ° C (in de koelkast). Niet bevriezen.
Vanuit microbiologisch oogpunt dient het product direct na reconstitueren te worden gebruikt. Indien het gereconstitueerde product niet direct wordt gebruikt, is de gebruiker/toediener verantwoordelijk voor de gehanteerde gebruikstermijn en de conditie voor toediening en mag het product niet langer dan 24 uur bij 2-8 °C bewaard worden.
6.4 Speciale voorzorgsmaatregelen bij bewaren
Ongeopende verpakkingen moeten bij een temperatuur tussen 2 en 8 °C worden bewaard.
Niet invriezen.
Voor de bewaarcondities van het gereconstitueerde geneesmiddel, zie rubriek 6.3.
6.5 Aard en inhoud van de verpakking Aard
Kleurloze glazen injectieflacon met poeder voor oplossing voor injectie, met een broombutyl stop en aluminium zegel.
Inhoud injectieflacon
Steriel, wit, homogeen, gevriesdroogd poeder.
Eén kartonnen doosje bevat één injectieflacon Dysport 500 E in houder.
6.6 Speciale voorzorgsmaatregelen voor het verwijderen
Onmiddellijk na de behandeling van de patiënt moet eventueel resterende Dysport, dat in de injectieflacon of de injectiespuit aanwezig kan zijn, worden geïnactiveerd met een verdunde hypochlorietoplossing (1%
beschikbaar chloor). Daarna moeten alle onderdelen worden opgeruimd in overeenstemming met de standaard ziekenhuispraktijk. Resterende hoeveelheden Dysport in injectieflacon of injectiespuit, alsook ongebruikte injectieflacons, kunnen veilig vernietigd worden door autoclaveren met een kleine hoeveelheid water.
Verspilde Dysport dient te worden opgeveegd met een absorberende doek, gedrenkt in verdunde hypochlorietoplossing.
7. REGISTRATIEHOUDER/OMPAKKER BModesto B.V.
Minervaweg 2 8239 DL Lelystad
In het register ingeschreven onder:
RVG 123678//17505 - Dysport, poeder voor injectievloeistof 500 E. Land van herkomst: Roemenië.
Deze informatie voor de medische beroepsgroep is voor het laatst goedgekeurd in februari 2021
