Handreiking Werken met resultaten 2.0

(1)

Versie 2021 2.0

Handreiking

Werken met resultaten 2.0

Ondersteuning vanuit Jeugdwet en Wmo

(2)

1 Leeswijzer

Deze handreiking is een samenvatting van de inkoopafspraken tussen de Noord- en Midden Drentse gemeenten Aa en Hunze, Assen, Midden-Drenthe, Noordenveld en Tynaarlo en gecontracteerde aanbieders. Het betreft hier afspraken voor zorg in natura.

Deze handreiking is bedoeld voor iedereen die te maken heeft met inwoners die een ondersteuningsvraag hebben op het terrein van de Jeugdwet of de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Het gaat hierbij om toegangsmedewerkers, aanbieders, verwijzers en maatschappelijke instellingen zoals scholen en welzijnsorganisaties.

In de inleiding besteden we aandacht aan de aanleiding voor de inkoop en de visie op de ondersteuning van de vijf gemeenten. Vervolgens geven we inzicht in de samenhang van de ingekochte ondersteuning en gaan we kort in op de werkwijze van de gemeenten.

Het hoofdbestanddeel van dit document bevat een nadere toelichting op de ingekochte ondersteuning. Per domein en resultaatgebied geven we een toelichting. Het betreft de domeinen: veilig, zelfredzaam, meedoen, gezond en beschermd wonen. Het grootste deel van de ondersteuning is resultaatgericht ingekocht en uitgevoerd. Binnen de verschillende domeinen spreken we in dit stuk daarom niet van ondersteuningsvormen, maar van resultaatgebieden of resultaten.

(3)

Handreiking Werken met resultaten, augustus 2021 3

2 Inhoudsopgave

Inhoud

1 Leeswijzer ... 2

2 Inhoudsopgave ... 3

3 Begrippenlijst ... 5

4 Inleiding ... 9

Visie en transformatie ... 9

5 Resultatenmatrix 2020 ...12

Domeinen, hoofdresultaten en subresultaten ...12

Interventieniveaus ...12

Stapelen en splitsen van resultaten ...13

6 Het voeren van regie ...15

7 Indicatieproces ...17

Externe verwijzers binnen de Jeugdwet ...18

8 Domeinen en resultaatgebieden ...19

8.1 Domein Veilig ...21

V1 Veilige huiselijke relatie (gezin zonder kinderen) ...21

8.2 Domein Zelfredzaam ...22

Z1 Zelfstandig wonen ...22

Z2 Financiën op orde ...23

Z3 Omgang met instanties op orde...24

Z4 Activiteiten Dagelijks Leven op orde ...25

Z5 Schoon en leefbaar huis ...26

8.3 Domein Meedoen ...28

M1 Dagbesteding gericht op ontwikkeling en uitstroom naar (on)betaald werk ...30

M2 Dagbesteding gericht op ontwikkeling en terugkeer naar onderwijs ...32

M3 Dagbesteding – zinvolle daginvulling en sociale participatie ...34

M4 Sociaal netwerk – individuele begeleiding ...35

M4 Sociaal netwerk – logeren ...36

M5 Maatschappelijke participatie ...37

M6 Kinderdagcentrum ...38

8.4 Domein Gezond ...39

G1 Begeleiding ...40

G1 Behandeling algemeen ...42

G1 Ambulante behandeling Basis GGZ ...44

G1 Ambulante behandeling specialistische GGZ ...45

G1 Ambulante behandeling specialistische GGZ Instellingen ...47

(4)

G1 Medicatiecontrole ...48

G1 Behandeling met verblijf GGZ ...49

G1 Behandeling met verblijf LVB ...50

G1 Behandeling met verblijf 3-milieuvoorziening ...52

G2 Begeleiding verslaving ...54

G2 Ambulante behandeling verslaving ...55

G2 Behandeling met verblijf verslaving ...56

G3 Gezond opgroeien/opvoeden ...59

G3 Vaktherapie ...60

G3 Ambulante gezinsbehandeling ...62

G3 Intensieve ambulante gezinsbehandeling ...63

G3 Medisch Orthopedagogisch Centrum ...64

G3 Verblijf met behandeling opvoedingsproblematiek ...65

G3 Verblijf met begeleiding – algemene inleiding ...67

G3 Verblijf met begeleiding – Gezinshuis ...68

G3 Verblijf met begeleiding ...70

G3 Begeleid kamer wonen ...72

G3 Verblijf met intensieve begeleiding ...74

G3 Time out ...76

G4 Dyslexie ...78

9 Beschermd wonen en Thuiswonen+ ...80

Inleiding ...80

Beschermd Wonen ...84

Thuiswonen+ ...89

10 Afbakening: begeleiding - begeleid kamer wonen - thuiswonen+ - beschermd wonen ...92

Afbakening (vervolg) ...93

11 Contractmanagement en kwaliteit ...95

12 Website NMD ...96

Bijlage: Leefklimaatonderzoek Peer van der Helm ...97

Bijlage: Route naar zorgverzekeraar bij wachtlijst diagnostiek of behandeltraject ...98

Bijlage: Meldingsprocedure beschermd wonen en thuiswonen+ ...99

Bijlage: Wijzigingen handreiking versie 2.0 ... 109

(5)

3 Begrippenlijst

In deze handreiking sluiten we zoveel mogelijk aan bij de terminologie die in de Jeugdwet en de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) wordt gebruikt. Enkele begrippen lichten we toe.

Aanbieder: Een zorginstelling of beroepsbeoefenaar die ondersteuning verleent of wil verlenen en inschrijft op deze aanbesteding.

Abstinentie: Onthouding van middelen.

Adaptatieniveau: Gewenningsniveau.

Begeleiding: De begeleiding van de inwoner waarbij het aanleren van vaardigheden en/of het leren omgaan met een beperking centraal staat, met als doel de zelfredzaamheid van de inwoner te bevorderen, te behouden of te compenseren.

Begeleiding maatschappelijke opvang:Begeleiding maatschappelijke opvang wordt preventief ingezet om opname in maatschappelijke opvangvoorzieningen te voorkomen of als nazorg als de inwoner na verblijf in de maatschappelijke opvang weer zelfstandig gaat wonen.

Behandeling: Bij behandeling gaat het om het gericht werken aan herstel, het voorkomen van verergering van een aandoening, het aanleren van gedragsvaardigheden. Er dient sprake te zijn van een programmatische aanpak en specifieke deskundigheid van een behandelaar die in dienst is van de aanbieder.

Beschermd wonen: Het bieden van ondersteuning met verblijf, inclusief 24 uur toezicht en nabijheid, begeleiding en dagbesteding aan volwassenen (18+).

Beschikking: Een schriftelijke beslissing van het college van burgemeester en wethouders gericht aan de inwoner waarin de aanvraag voor een maatwerk- of individuele voorziening wordt toe- of afgewezen.

Cluster van resultaatgebieden: In het inkoopmodel zijn bepaalde resultaatgebieden geclusterd. Dit zijn de clusters Z1 tot en met Z4 en ook M4 en M5.

Comorbiditeit: Comorbiditeit is het tegelijkertijd hebben van twee of meer stoornissen of

aandoeningen bij een patiënt. Dit gebeurt in het algemeen met het gelijktijdig hebben van lichamelijke, geestelijke en vaak de daaropvolgende sociale problemen bij een persoon. Hulpverleners zien het naast elkaar voorkomen van psychische stoornissen vaak als een teken dat sprake is van ernstige problematiek.

Dagdeel: Ondersteuning die wordt aangeboden gedurende een dagdeel, tenminste drie en maximaal vier uur aaneengesloten ondersteuning)

Diffuus beeld: Onduidelijk of vaag beeld van de problematiek van een inwoner waardoor niet direct bepaald kan worden welke ondersteuning het meest passend is.

Domein: In het inkoopmodel onderscheiden we vier domeinen; Veilig, Zelfredzaam, Meedoen en Gezond. Op deze vier verschillende domeinen wordt de mate van zelfredzaamheid en participatie van de inwoner in kaart gebracht ten aanzien van verschillende leefgebieden. Zoals inkomen, werk &

opleiding, tijdsbesteding, huisvesting, huiselijke relaties, geestelijke gezondheid, lichamelijke gezondheid, middelengebruik, vaardigheden bij activiteiten van het dagelijks leven (ADL), sociaal netwerk, maatschappelijke participatie en justitie.

DSM: DSM is een afkorting van Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Oftewel: het diagnostisch en statistisch handboek van psychische aandoeningen.

(6)

Evaluatieformulier: Een onderdeel van het regisseursmodel is het monitoren/evalueren van de voortgang van het resultatenplan. Het formulier is te vinden op de website:

https://www.wmo-jeugd-nmdrenthe.nl.

Evidence based behandelmethodiek: De methodiek mag zich ‘evidence based’ noemen wanneer er voldoende verantwoord wetenschappelijk onderzoek is gedaan naar de effecten van de methodiek en dat in dit onderzoek is aangetoond dat de methodiek een positief effect heeft.

Extramuraal: Begeleiding/behandeling dat buiten het gebouw van een instelling plaatsvindt.

FACT: De afkorting van Flexible Assertive Community Treatment. Met behulp van deze methodiek wordt aan mensen met een ernstige psychiatrische aandoening (EPA) ondersteuning én behandeling in de eigen omgeving verleend.

De gemeenten NMD: Gemeenten Aa en Hunze, Assen, Midden-Drenthe, Noordenveld en Tynaarlo Hoofdresultaat: De vier domeinen kennen elk verschillende hoofdresultaten. Het hoofdresultaat geeft het resultaat weer bij volledige zelfredzaamheid. De hoofdresultaten zijn onderverdeeld in

subresultaten. De subresultaten geven de ontwikkeltredes binnen het hoofdresultaat weer.

Ingezet wordt om het gewenste resultaat van de inwoner te bereiken.

Housing First: Begeleidingsvariant van het Leger des Heils (onder begeleiding maatschappelijke opvang). Het gaat om woningen die door het Leger des Heils gehuurd worden. Inwoners huren deze woning van het Leger des Heils. Er wordt begeleiding geboden. Het is een tussenvorm voor mensen die te zelfstandig zijn voor beschermd wonen, maar (nog) wel behoefte hebben aan een zekere mate van begeleiding en controle om te voorkomen dat zij verwaarlozen of afglijden.

Interventieniveau: De interventieniveaus zijn een aanduiding van de intensiteit van de ondersteuning.

We hanteren er acht. Voor interventieniveau vier tot met acht heeft de inwoner een indicatie nodig.

Intramuraal: Verblijf in een instelling.

Inwoner: Ingezetene van de gemeente die aanspraak kunnen maken op voorzieningen zoals bedoeld in de Jeugdwet of de Wmo. Ook een kind of jeugdige valt onder het begrip inwoner.

Jeugdige: (volgens Jeugdwet) Persoon die:

1. de leeftijd van achttien jaar nog niet heeft bereikt of,

2. de leeftijd van achttien jaar heeft bereikt en ten aanzien van wie op grond van artikel 77c van het Wetboek van Strafrecht recht is gedaan overeenkomstig de artikelen 77g tot en met 77gg van het Wetboek van Strafrecht, of

3. de leeftijd van achttien jaar doch niet de leeftijd van drieëntwintig jaar heeft bereikt en ten aanzien van wie op grond van de Jeugdwet:

– is bepaald dat de voortzetting van jeugdhulp als bedoeld in onderdeel één, waarvan de verlening was aangevangen vóór het bereiken van de leeftijd van achttien jaar, noodzakelijk is;

– vóór het bereiken van de leeftijd van achttien jaar is bepaald dat jeugdhulp noodzakelijk is, of – is bepaald dat na beëindiging van jeugdhulp die was aangevangen vóór het bereiken van de

leeftijd van achttien jaar, binnen een termijn van een half jaar hervatting van de jeugdhulp noodzakelijk is.

Life events: Grote gebeurtenissen/veranderingen in een mensenleven, die in meer of mindere mate psychologische aanpassing vereisen.

Matched care: Passende ondersteuning. De ondersteuning wordt direct passend afgestemd op de ernst van het probleem. Dit in tegenstelling tot ‘stepped care’ waarbij de ondersteuning bij aanvang zo licht als mogelijk wordt ingezet.

Medicalisering: De maatschappelijke tendens waarbij normale levensprocessen in termen van ziekte en gezondheid worden gezien. Hierdoor wordt er meer beroep gedaan op medische professionals.

(7)

Handreiking Werken met resultaten, augustus 2021 7 NHC: Normatieve huisvestingscomponent in het tarief. De NHC is een onderdeel van het integrale

(algehele) tarief. Deze dient als normatieve vergoeding voor (vervangende) (nieuw)bouw en instandhouding.

Omklapwoningen: Betreffen woningen waar de inwoner eerst beschermd kan wonen en later zelf de huur kan overnemen. Op deze manier hoeft de inwoner niet te verhuizen wanneer deze voldoende zelfredzaam is om zelfstandig te kunnen wonen.

Ondersteuningsplan: Het plan dat opgesteld is door de inwoner en de aanbieder, waarin is aangegeven hoe invulling wordt gegeven aan het behalen van de subresultaten.

Participerende samenleving: De essentie van een participerende samenleving is dat er wordt uitgegaan van de eigen kracht en het initiatief van de inwoner.

Persoonlijke verzorging Ondersteuning bij ‘algemene dagelijkse levensverrichtingen’ (ADL) zoals bij eten en drinken, toiletgang, wassen en douchen.

Pracht: Een regionaal samenwerkingsverband tussen gemeenten en jeugdhulpaanbieders in Drenthe, die zich richt op het bieden van kwalitatief goede zorg voor jeugdigen met complexe problematiek. PRACHT staat hierin voor Project Reductie interventieniveau-8

Resultaatgebied: Resultaten binnen de domeinen Veilig, Zelfredzaam, Meedoen en Gezond die behaald kunnen worden op de verschillende interventieniveaus.

Resultatenplan: Het plan dat is opgesteld door de gemeente in samenspraak met de inwoner. In het resultatenplan wordt aangegeven welke subresultaten de aanbieder dient te bereiken.

Stapelen: Resultatengebieden (bouwstenen) kunnen gestapeld worden. De mogelijkheid en de manier van stapelen verschilt per aanbestedingsgebied en interventieniveau. Bij stapelen wordt tegelijk gewerkt aan meerdere hoofdresultaten passend bij de belastbaarheid van de inwoner.

Standaarddeviatie: Standaardafwijking, een begrip uit de statistiek.

Subresultaat: Per hoofdresultaat wordt aangegeven wat de mogelijke subresultaten zijn. In de subresultaten is veelal een ontwikkeling terug te lezen. De gemeente dan wel de verwijzer bepaalt welk subresultaat de aanbieder moet behalen. De ontwikkeltredes sluiten aan bij de vorm van ondersteuning die ingezet wordt om het gewenste resultaat van de inwoner te bereiken.

Systeem: De inwoner/jeugdige staat niet alleen centraal. De behandeling/begeleiding richt zich ook op de relaties met gezinsleden en het sociale netwerk. Ook ander aanbieders kunnen deel uitmaken van zo’n gezinssysteem.

Toekenning: Een beslissing van de gemeente gericht aan de inwoner waarin de aanvraag voor een maatwerk- of individuele voorziening wordt toe- of afgewezen. Deze beslissing wordt schriftelijk vastgelegd in een beschikking.

Verblijfskosten: Kosten van eten, drinken, slapen en verzorging.

Verpleging: Ondersteuning bij lichamelijke problemen waarbij de inzet van een verpleegkundige noodzakelijk is

Verwijzers: Naast de gemeentelijke toegang kent de Jeugdwet ook andere wettelijke verwijzers. Dit zijn: huisartsen, jeugdartsen, medisch specialisten, rechters, jeugdbeschermers en

jeugdreclasseerders.

Volgordelijkheid: Wanneer er bij inwoner op meerdere hoofdresultaten ondersteuning nodig is, kan er een volgorde vastgesteld worden voor de te behalen resultaten. Er zal dan niet gelijktijdig aan meerdere resultaten gewerkt worden, maar één-voor-één. Dit wordt uitgewerkt in het resultatenplan en de beschikking.

(8)

Voorliggend veld: Het geheel van collectieve voorzieningen en het gehele netwerk van vrijwilligers en professionals die vrij toegankelijk zijn in de samenleving om inwoners te helpen op eigen kracht en naar eigen tevredenheid aan de samenleving deel te nemen.

Wegwijzer GGZ WMO van Phrenos/ Anderson Eiffers en Felix:

Wegwijzer naar ondersteuning van de Wmo voor mensen met psychische problemen/aandoeningen.

De wegwijzer is gericht op alle professionals en bevat drie onderdelen, die naar behoefte gebruikt kunnen worden:

• verheldering (vermoeden) psychische problemen;

• graadmeter keuzes voor type(n) en niveau(s) van ondersteuning en verwijzing (algemene en/of maatwerk voorzieningen);

• checklist beschermd wonen.

Zelfredzaamheidsmatrix: De Zelfredzaamheid-Matrix (ZRM) is een instrument waarmee

behandelaars, beleidsmakers en onderzoekers in de (openbare) gezondheidszorg, maatschappelijke dienstverlening en gerelateerde werkvelden, de mate van zelfredzaamheid van hun cliënten

eenvoudig en volledig kunnen beoordelen.

(9)

4 Inleiding

Aanleiding

In november 2018 hebben de colleges besloten om in NMD-verband een gezamenlijk inkoopproces te starten om vanaf 2020 de hulp en ondersteuning vanuit de Jeugdwet en Wmo opnieuw te contracteren. De gemeenten geloven daarbij in de zelfredzaamheid, vitaliteit en het meedoen van de inwoners. De gemeenten staan garant voor ondersteuning van kwetsbare inwoners.

Regie op kwaliteit, resultaat en kostenbeheersing door effectiever en efficiënter te werken, zijn belangrijke pijlers. Het perspectief van de inwoner staat centraal. In de aanbesteding 2020 zetten we het resultaatgericht werken voort waarmee in 2017 is gestart.

Om goede kwalitatieve zorg aan inwoners te blijven bieden binnen de financiële

mogelijkheden, ligt de focus de komende periode op transformatie om ‘zware’ zorg zoveel mogelijk te voorkomen.

Visie en transformatie Visie

De gemeenten in Noord- en Midden Drenthe willen dat jeugdigen en volwassenen veilig op kunnen groeien, mee kunnen doen in de samenleving en zo zelfredzaam mogelijk zijn.

Indien nodig wordt zorg en ondersteuning ingezet, aansluitend en aanvullend op de eigen kracht en het sociaal netwerk van de inwoner. Een positieve benadering van onze inwoners is het fundament waarbij de inwoner zelf regie heeft of houdt over zijn of haar eigen leven.

De inzet op het bereiken of behouden van resultaten omvat maatwerk: de ondersteuning is licht waar het kan en zwaar als dit nodig is.

De inwoner en zijn of haar sociale omgeving zien we als één geheel. Dit betekent meer oog voor en inzet van het gezin, het sociale netwerk, ervaringsdeskundigen of andere vormen van informele ondersteuning. Het is van belang dat ondersteuning nooit op zichzelf staat.

Aanbieders hebben een signalerende taak op alle leefgebieden van de zelfredzaamheidsmatrix.

Er is onderlinge samenhang in de geboden ondersteuning wanneer tegelijkertijd gewerkt wordt aan verschillende resultaatgebieden. De vraag van de inwoner is leidend (ook in tempo en volgorde) en niet het ingekochte zorgaanbod.

(10)

Zeven principes

De gemeenten gaan bij de uitvoering van de ondersteuning uit van de volgende zeven principes:

• iedereen maakt deel uit van een positief stimulerende sociale omgeving;

• de inwoner heeft zo dicht mogelijk in de buurt van zijn of haar woonomgeving ondersteuning;

• één gezin, één plan, één regisseur;

• inwoners, gemeenten en aanbieders bouwen met elkaar aan een participerende samenleving;

• het principe van ‘matched care’ wordt gehanteerd: in maximaal twee stappen is een vraag op de juiste plek;

• geen verslechtering van wachttijd, geen medicalisering en geen overdiagnostiek;

• op alle interventieniveaus zijn zorg, kennis en attitude in samenhang.

Transformatie

Transformatie-impuls Noord- en Midden Drenthe

Om de zeven principes te realiseren is samenwerking, verbinding met voorliggende voorzieningen en afschaling naar lichtere vormen van ondersteuning, noodzakelijk.

Om deze bewegingen te maken is de Transformatie-Impuls Sociaal Domein gestart in samenwerking met vertegenwoordigers vanuit de jeugdhulp, maatschappelijke

ondersteuning, beschermd wonen, welzijn, huisartsen, onderwijs en vanuit cliëntperspectief.

De volgende opgaven zijn door betrokken ketenpartners opgesteld:

• passende ondersteuning door breed kijken en handelen;

• aandacht voor gezin of huishouden en hun sociale netwerk;

• aandacht voor meedoen door aansluiting bij vindplaatsen in een dorp of wijk;

• aandacht voor regie bij acute en/of complexe situaties.

De gemeenten versterken dit door een Strategisch Partnerschap te organiseren en één keer per jaar een bestuurlijke Transformatietafel te organiseren met aanbieders en het

voorliggend veld. De betrokken kernpartners benoemen samen de gewenste effecten van de opgaven, volgen de voortgang, evalueren en stellen waar nodig de ingezette acties bij.

Bestuurlijk Transformatie Akkoord Jeugd Drenthe 2019-2022

Op landelijk niveau is in het voorjaar van 2018 het actieprogramma ‘Zorg voor de Jeugd’

gestart om de jeugdhulp, jeugdreclassering en jeugdbescherming te verbeteren.

In dit programma zijn zes actielijnen geformuleerd:

• actielijn 1: betere toegang tot jeugdhulp voor kinderen en gezinnen;

• actielijn 2: meer kinderen zo thuis mogelijk laten opgroeien;

• actielijn 3: alle kinderen de kans bieden zich te ontwikkelen;

• actielijn 4: kwetsbare jongeren beter op weg helpen zelfstandig te worden;

• actielijn 5: jeugdigen beter beschermen als hun ontwikkeling gevaar loopt;

• actielijn 6: investeren in vakmanschap.

Deze landelijke actielijnen zijn vertaald naar het Bestuurlijk Transformatie Akkoord Jeugd Drenthe. Hierin is afgesproken gezamenlijk zorg te dragen voor een kwalitatief goed jeugdhulpaanbod tegen betaalbare prijzen/binnen bestaande budgetten.

(11)

Handreiking Werken met resultaten, augustus 2021 11 Kaders van het akkoord:

• meer preventie, eigen verantwoordelijkheid, benutten van de eigen kracht en het sociale netwerk van kinderen en hun ouders;

• kinderen en jongeren naar vermogen mee laten doen, door normaliseren, ontzorgen en niet onnodig medicaliseren;

• sneller jeugdhulp op maat, dicht bij huis, om zo beroep op gespecialiseerde zorg te verminderen;

• betere samenwerking: één gezin, één plan, één regisseur, door ontschotting van budgetten;

• meer ruimte voor professionals door terugdringen regeldruk.

De NMD-gemeenten zetten in op een beweging van maatwerkvoorzieningen naar

voorliggende voorzieningen wanneer dit kan. Een goede verbinding tussen het voorliggend veld en maatwerkvoorzieningen is essentieel. Dit vraagt van de toegang dat eerst gekeken wordt of het voorliggend veld een oplossing kan bieden alvorens over te gaan naar een maatwerkvoorziening.

(12)

5 Resultatenmatrix 2020

Inleiding

In de aanbesteding 2020 is een nieuwe resultatenmatrix opgesteld. De meest actuele versie van de resultatenmatrix is te vinden op de website van de NMD-gemeenten:

https://www.wmo-jeugd-nmdrenthe.nl.

Om de zwaarte en intensiteit van de ondersteuning binnen de resultatenmatrix aan te duiden zijn interventieniveaus gebruikt. Deze begrippen worden in de volgende paragrafen

toegelicht.

Domeinen, hoofdresultaten en subresultaten Domeinen en hoofdresultaten

De resultatenmatrix kent vier domeinen: Veilig (V), Zelfredzaam (Z), Meedoen (M) en

Gezond (G). Op deze vier domeinen zijn hoofdresultaten geformuleerd waar de inzet van de ondersteuning zich op richt.

Subresultaten

De hoofdresultaten zijn onderverdeeld in subresultaten. De subresultaten geven de

ontwikkeltredes binnen het hoofdresultaat weer. De ontwikkeltredes sluiten aan bij de vorm van ondersteuning die ingezet wordt om het gewenste resultaat van de inwoner te bereiken.

De hoofd- en subresultaten hebben betrekking op de gewenste eindsituatie of een

tussenstand, die de inwoner of het gezin met de inzet van ondersteuning kan bereiken. In deze handreiking worden de hoofd- en subresultaten nader uitgewerkt.

Interventieniveaus

Naast de hoofd- en subresultaten gebruiken gemeenten interventieniveaus om de intensiteit van de ondersteuning aan te duiden.

Het in te zetten interventieniveau wordt bepaald door een combinatie van:

• belasting van de ondersteuning voor de inwoner (geredeneerd vanuit het perspectief van de inwoner);

• het aantal resultaten dat behaald moet worden;

• volgordelijkheid: prioritering van de gewenste resultaten;

• enkelvoudige- meervoudige- of complexe problematiek;

• beeld van de problematiek (helder/diffuus);

• de benodigde intensiteit van de ondersteuning;

• de mate van specialistische ondersteuning.

Interventieniveau 4

Interventieniveau 4 betreft de ondersteuning die laagfrequent en bij een enkelvoudig te behalen resultaat ingezet wordt, waarbij:

• de belasting voor de inwoner van de ondersteuning is laag (geredeneerd vanuit het perspectief van de inwoner);

• geen sprake is van een diffuus beeld;

• geen specialistische ondersteuning wordt ingezet;

• onder interventieniveau 4 valt indien nodig, in te zetten nazorg.

(13)

Handreiking Werken met resultaten, augustus 2021 13 Interventieniveau 5

Interventieniveau 5 betreft de ondersteuning die frequent wordt ingezet waarbij:

• de belasting voor de inwoner van de ondersteuning gemiddeld of hoog is (geredeneerd vanuit het perspectief van de inwoner);

• aan één resultaat of gelijktijdig aan meerdere resultaten gewerkt wordt;

• geen sprake is van een diffuus beeld;

• er eventueel sprake kan zijn van specialistische ondersteuning.

Interventieniveau 6 betreft de ondersteuning die hoogfrequent wordt ingezet en waarbij alle onderstaande kenmerken van toepassing zijn:

• de belasting voor de inwoner van de ondersteuning is hoog (geredeneerd vanuit het perspectief van de inwoner);

• er wordt gelijktijdig aan twee of meer resultaten gewerkt;

• problemen op meerdere leefgebieden beïnvloeden elkaar negatief;

• er is sprake van een diffuus beeld;

• er kan eventueel sprake zijn van specialistische ondersteuning.

Dit interventieniveau heeft betrekking op ondersteuning, exclusief verblijf, in de vorm van:

• daghulp: wordt buitenshuis en in dagdelen door aanbieder uitgevoerd;

• dagbesteding: wordt buitenshuis en in dagdelen door aanbieder uitgevoerd;

• G1 - gezondheid: wordt ambulant door de aanbieder uitgevoerd;

• thuiswonen+: wordt ambulant door de aanbieder uitgevoerd.

Interventieniveau 8 heeft betrekking op ondersteuning in combinatie met verblijf en wordt 24 uur per dag geboden.

Afschalen in de keten

Een onderdeel van het regisseursmodel is het monitoren/evalueren van de voortgang van het resultatenplan. Als blijkt dat er afgeschaald kan worden maar dat de huidige zorgaanbieder niet is gecontracteerd voor lagere interventieniveau ’s of andere ondersteuning, dan dient de huidige zorgaanbieder ervoor te zorgen dat een goede aansluiting en/of tijdige warme overdracht naar een andere zorgaanbieder plaats vindt.

Stapelen en splitsen van resultaten Stapelen

Het is mogelijk om resultaten te stapelen indien dit noodzakelijk blijkt om gewenste

resultaten van de inwoner te bereiken. De mogelijkheid en de manier van stapelen verschilt per aanbestedingsgebied en interventieniveau. Bij stapelen wordt tegelijk gewerkt aan meerdere hoofdresultaten passend bij de belastbaarheid van de inwoner. Indien meerdere hoofdresultaten zijn geïndiceerd kunnen één of meerdere aanbieders betrokken zijn.

Voordat gestapeld wordt moet men zich afvragen of het gewenst is om prioritering aan te brengen in de gewenste resultaten in plaats van tegelijkertijd aan resultaten te werken.

(14)

Voor het stapelen van resultaatgebieden gelden de volgende algemene regels:

• interventieniveau 4: niet stapelbaar, met uitzondering van schoon en leefbaar huis en vaktherapie;

• interventieniveau 5: stapelbaar binnen en over de verschillende domeinen;

• interventieniveau 6: stapelbaar binnen en over de verschillende domeinen;

• interventieniveau 7: stapelbaar met lagere interventieniveaus;

• interventieniveau 8: afhankelijk van het resultaat stapelbaar met lagere interventieniveaus, zie hiervoor de omschrijving van de specifieke resultaten.

Aanbieders worden geacht onderling samen te werken indien er verschillende aanbieders aan de afzonderlijke resultaatgebieden werken. Dit in het kader van één gezin, één plan, één regisseur. Voor regie op de ondersteuning zie hoofdstuk 6.

Splitsen

Het splitsen van een resultaat is niet mogelijk. Gemeenten geven één aanbieder de opdracht om binnen een resultaatgebied het subresultaat te realiseren. Indien een aanbieder van mening is dat hierbij ondersteuning van een andere aanbieder gewenst is, dan regelt de aanbieder dit zelf. Dit geldt zowel voor de inhoud van de ondersteuning als de financiële afhandeling.

Bij (ambulante) behandeling kan hiervan in uitzonderlijke gevallen worden afgeweken.

Afstemming hierover dient altijd plaats te vinden met de toegang van de betreffende gemeente.

(15)

6 Het voeren van regie

Het voeren van regie is gericht op de mogelijkheid van de inwoner, om zelf keuzes te kunnen maken over de inrichting van het eigen leven. Hierbij betreft het niet alleen de regie die de persoon zelf kan voeren, maar ook de regie die vanuit het eigen netwerk komt.

Drie perspectieven

Indien ondersteuning wordt ingezet in het kader van Wmo of Jeugdwet zien we drie vormen van regie:

• vanuit inwonersperspectief;

• vanuit zorgaanbiedersperspectief;

• vanuit gemeentelijk perspectief.

Samenwerking is essentieel. Iedere partij heeft een vorm van regie binnen zijn verantwoordelijkheidsgebied. Zie afbeelding hieronder:

Inwonersperspectief

De inwoner staat centraal en daarmee ook de regie van de inwoner. De aanbieder en de gemeente kunnen de inwoner ondersteunen bij het voeren en vergroten van de regie.

Zorgaanbiedersperspectief

De aanbieder voert regie op de inhoud van de zorg (ondersteuningstraject) en is samen met de inwoner verantwoordelijk voor het werken aan resultaten. Ook de afstemming met

betrokkenen rondom de inwoner (zoals het sociaal netwerk, onderwijs, voorliggende

voorzieningen en eventuele andere aanbieders) valt onder de regie van de aanbieder, indien dit nodig is om te kunnen werken aan de resultaten. Bij meerdere aanbieders is altijd een vorm van regie op de zorg/ondersteuning nodig.

Gemeentelijk perspectief

De gemeente monitort en evalueert de voortgang van de ondersteuningstrajecten met als doel te kijken of de gewenste resultaten van de inwoner behaald worden met de ingezette ondersteuning. Wanneer meerdere aanbieders tegelijkertijd bij de inwoner betrokken zijn, kan de gemeentelijke toegang één van deze aanbieders als regisseur aanwijzen.

De betrokken aanbieders dienen beschikbaar te zijn voor een casusoverleg met

toegangsmedewerkers voor overleggen in het kader van één gezin, één plan, één regisseur.

(16)

De gemeentelijke regie bestaat ook uit het bewaken van de kwaliteit van de ondersteuning, evalueren van de tevredenheid over de ingezette ondersteuning en het eventueel bijstellen van het resultatenplan en daarmee het ondersteuningsplan. De manier waarop dit

georganiseerd is, kan in NMD-verband per gemeente verschillen.

(17)

7 Indicatieproces

Stappen in indicatieproces gemeenten

Voor iedere indicatie of herindicatie zijn de volgende stappen van toepassing:

Aanmelding

Wanneer de inwoner een ondersteuningsvraag heeft, kan de inwoner een melding indienen bij de gemeentelijke toegang of externe verwijzer.

Beoordelen

De gemeentelijke toegang verheldert in de beoordelingsfase de situatie van de inwoner en de ondersteuningsvraag. Hierin wordt onderzocht wat de inwoner zelf en/of met behulp van zijn/haar sociale netwerk kan. Samen met de inwoner worden de gewenste resultaten geformuleerd.

Plan “wat”

Bovengenoemde onderdelen worden door de toegangsmedewerker, in samenspraak met de inwoner, beschreven in het resultatenplan (plan “wat”). Het opstellen van dit plan is de wettelijke verantwoordelijkheid van de gemeente. Het resultatenplan beschrijft het resultaat of de resultaten die de inwoner wil en kan behalen en welke vorm van ondersteuning nodig is om dit resultaat te bereiken. Het vertrekpunt voor het opstellen van dit plan is de persoonlijke situatie en de leefomgeving van de inwoner. De inwoner moet zich herkennen in het plan.

In het resultatenplan staan aspecten beschreven zoals:

• de ondersteuningsvraag van de inwoner;

• leefgebieden waar de ondersteuningsvraag betrekking op heeft;

• omschrijving van het systeem;

• eventuele hulpverleningsgeschiedenis;

• wat werkt wel, wat werkt niet;

• wie is betrokken in het gezin, sociaal netwerk;

• domeinen, hoofd- en subresultaten;

• mogelijke voorliggende oplossingen;

• mogelijke benodigde maatwerkvoorziening, inclusief zwaarte en intensiteit;

• hoe en wanneer de evaluatiemomenten tijdens de ondersteuning worden georganiseerd.

Waar mogelijk wordt een resultatenplan voor het hele gezin opgesteld (één gezin, één plan, één regisseur). Daarin staat de benodigde ondersteuning voor elk afzonderlijk lid van het gezin omschreven.

(18)

Indien het advies leidt tot een maatwerkvoorziening, geeft de gemeente een beschikking af.

Dit kan ook het geval zijn wanneer het advies niet leidt tot een maatwerkvoorziening.

Plan “hoe”

De aanbieder maakt vervolgens samen met de inwoner een ondersteuningsplan (plan “hoe”) dat aansluit op het resultatenplan. In het ondersteuningsplan staan de hoofd- en

subresultaten uit het resultatenplan en is duidelijk beschreven hoe er gewerkt wordt aan de gewenste resultaten. In het ondersteuningsplan is ook de wijze van evalueren opgenomen.

De aanbieder conformeert zich aan het uitgangspunt één gezin, één plan, één regisseur.

Wanneer er al een ondersteuningsplan aanwezig is, sluiten overige plannen en

ondersteuning aan op dit plan. Dit wordt afgestemd met de inwoner en de casusregisseur van de gemeente.

Uitvoeren

Aanbieder betrekt zoveel mogelijk het netwerk en de eigen leefomgeving van de inwoner bij de ondersteuning, ook dit is opgenomen in het plan.

Evalueren

De medewerker van de toegang evalueert en monitort de voortgang van de resultaten tijdens het ondersteuningstraject.

Externe verwijzers binnen de Jeugdwet

In tegenstelling tot de Wmo kent de Jeugdwet ook externe verwijzers. Op grond van de Jeugdwet zijn dat huisartsen, jeugdartsen, gecertificeerde instellingen, medisch specialisten en (kinder)rechters. De verwijzing leidt, zonder tussenkomst van de gemeentelijke toegang, tot ondersteuning.

Als een externe verwijzer verwijst en er als gevolg daarvan geen resultatenplan door de gemeentelijke toegang is opgesteld, blijft de aanbieder verantwoordelijk voor het opstellen van het ondersteuningsplan.

In dit ondersteuningsplan is, in afstemming met de inwoner, het te behalen resultaat opgenomen. Hiervoor gelden dezelfde eisen als voor het resultatenplan. Het

ondersteuningsplan dient binnen twee maanden na zorgtoewijzing te zijn afgerond door de aanbieder en is bestemd voor de inwoner.

Gemeenten kunnen in voorkomende gevallen contact met de aanbieder zoeken. Dit zal veelal het geval zijn als het gezin/systeem al bij de toegang bekend is en afstemming over de in te zetten ondersteuning noodzakelijk is.

Hieruit volgt dat de aanbieder niet verplicht is de gemeente een ondersteuningsplan dan wel een startbrief te doen toekomen.

Noot:

In eerste instantie was het de bedoeling dat de aanbieder het ondersteuningsplan binnen twee maanden na de zorgtoewijzing stuurt aan de gemeente. Deze afspraak is gewijzigd, onder andere in het kader van de AVG. In de evaluatiegesprekken wordt in ieder geval de inhoud van het ondersteuningsplannen en de voortgang ervan besproken.

(19)

8 Domeinen en resultaatgebieden

Algemene beschrijving begeleiding

Deze algemene beschrijving is van toepassing op alle leefgebieden van de resultatenmatrix waar langdurige en kortdurende begeleiding voor jeugdigen en volwassenen ingezet kan worden. Hier zal verderop in dit document nog een aantal keren naar worden verwezen.

De NMD-gemeenten hebben de volgende ambitie ten aanzien van begeleiding:

• het versterken van de samenwerking en afstemming met het voorliggend veld met als doel het werken aan de resultaten van de inwoner;

• meer regie op de kwaliteit van begeleiding en het behalen van de resultaten;

• kostenbeheersing door een efficiëntere en effectievere werkwijze.

Deze ambities willen we o.a. bereiken door een onderscheid te maken tussen twee vormen van begeleiding:

• kortdurende begeleiding: ondersteuning gericht op het ontwikkelen van vaardigheden die zelfredzaamheid en participatiemogelijkheden vergroten. In een korte periode wordt er actief gewerkt aan de gewenste resultaten;

• langdurige begeleiding: begeleiding is gericht op stabilisatie en voorkomen van achteruitgang. De inwoner heeft langdurige ondersteuning nodig om zelfstandig te kunnen blijven wonen en te kunnen participeren.

Binnen het sociaal domein is alles gericht op het vergroten van de zelfredzaamheid van de inwoner en het versterken van het netwerk (familie, vrijwilligers, welzijn, etc.) van de inwoner.

De aanbieder heeft daar een activerende rol in.

Beschrijving / definitie

De ambulante begeleiding van de inwoner waarbij het aanleren van vaardigheden en/of het leren omgaan met een beperking centraal staat. Met als doel de zelfredzaamheid van de inwoner te bevorderen, te behouden of te compenseren.

Kortdurende begeleiding

De inwoner heeft ondersteuning nodig om de zelfredzaamheid en participatie te vergroten.

Hierbij is het perspectief dat de inwoner na een periode van begeleiding:

• kan participeren, eventueel met ondersteuning uit de eigen omgeving en/of;

• kan participeren met ondersteuning vanuit een voorliggende voorziening en/of;

• kan participeren met een vorm van langdurige begeleiding.

Het opvangen van en leren omgaan met zogenoemde “life events” zijn onderdeel van het resultaat begeleiding.

Randvoorwaarden

• kortdurende begeleiding is mogelijk op interventie niveau 4, 5 en 6;

• op interventieniveau 5 en 6 is stapelen van maximaal vier resultaatgebieden mogelijk;

• op interventieniveau 5 mag stapelen van maximaal vier resultaatgebieden voor de periode van maximaal zes maanden, daarna zal er worden afgeschaald naar minder resultaatgebieden begeleiding (resultaatgebied Schoon en leefbaar huis (Z5) wordt daar niet toe gerekend) of naar interventieniveau 4;

• op interventieniveau 6 mag stapelen van maximaal vier resultaatgebieden begeleiding voor de periode van maximaal zes maanden, daarna zal er worden afgeschaald naar een lager interventieniveau;

(20)

• interventieniveau 6 kan alleen worden ingezet indien er een diffuus beeld aanwezig is, na zes maanden is het diffuus beeld verhelderd en ligt er een concreet ondersteuningsplan;

• interventieniveau 6 kan maximaal voor een periode van zes maanden worden ingezet;

• afstemming met de omgeving van de inwoner of het organiseren van een voorliggende voorziening maakt onderdeel uit van de ondersteuning door de aanbieder;

• periodieke evaluaties maken onderdeel uit van dit resultaat, in ieder geval één keer per zes maanden en waar nodig vaker. Het initiatief ligt bij de aanbieder door middel van het toesturen van het evaluatieformulier naar de betreffende gemeente.

Langdurige begeleiding

De inwoner heeft een beperking in zijn zelfredzaamheid en participatiemogelijkheden en heeft ondersteuning nodig om de zelfredzaamheid te kunnen behouden en/of verslechtering te voorkomen. Het opvangen van en leren omgaan met van zogenoemde “life events” zijn hier onderdeel van.

Randvoorwaarden

• langdurige begeleiding kan alleen worden ingezet op interventieniveau 4 en 5;

• er kan worden gestapeld met maximaal 3 resultaatgebieden bij interventieniveau 5;

• evaluaties vinden minimaal één keer per jaar plaats. Het initiatief hiertoe ligt bij de aanbieder door middel van het toesturen van het evaluatieformulier naar de betreffende gemeente.

Doelgroep

De inwoner is niet in staat om op eigen kracht, dan wel met behulp van netwerk(en) en voorliggende mogelijkheden zelfredzaam te zijn of te participeren. Dan is ambulante begeleiding door professionals mogelijk vanuit de Jeugdwet en Wmo, indien er geen aanspraak gemaakt kan worden op de Wet langdurige zorg, Participatiewet,

Zorgverzekeringsweg en/of passend onderwijs of enige andere wettelijke regeling.

(21)

8.1 Domein Veilig

V1 Veilige huiselijke relatie (gezin zonder kinderen) Voor volwassenen

Het gaat om (ambulante) begeleiding van inwoners indien de huiselijke relatie niet op orde is.

Er is sprake van huiselijk geweld in welke vorm dan ook of verwaarlozing, dan wel een dreiging daartoe. Dit resultaat is niet van toepassing als er minderjarige kinderen betrokken zijn. Dit resultaat sluit aan bij het domein ‘huiselijke relaties’ in de ZRM.

De algemene beschrijving begeleiding (op pagina 19 en 20) is hier ook van toepassing.

Randvoorwaarden

• de veiligheid van kinderen maakt geen onderdeel uit van dit resultaat. De focus op veiligheid bij kinderen is verweven in alle ondersteuning en hulp in de gehele jeugdhulpketen (van preventief tot specialistische hulp). Specifieke interventies op veiligheid rond kinderen en de veiligheid van het kind (in het systeem), wordt op een andere wijze georganiseerd onder andere via Jeugdbeschermings- en

Jeugdreclasserings-maatregelen, Spoed4Jeugd, Veilig Thuis en crisisopvang en binnen de Toegang/gemeentelijke keten.

Resultaat bij volledige zelfredzaamheid (ZRM)

De inwoner en zijn/haar huisgenoten communiceren open met elkaar en ondersteunen elkaar.

Mogelijke subresultaten

a. De inwoner is in staat om zelfstandig de huiselijke relatie samen met de huisgenoten op orde te houden via open communicatie, waarbij relationele problemen niet meer

aanwezig zijn.

b. De inwoner kan met ondersteuning de huiselijke relatie samen met de huisgenoten op orde houden. De ondersteuning is gericht op het erkennen van problemen door de inwoner en negatief gedrag te veranderen.

c. Voorkomen dat de huiselijke relatie een gevaar voor de inwoner of huisgenoot/-noten wordt.

(22)

8.2 Domein Zelfredzaam

Het gaat om (ambulante) begeleiding van de inwoner bij het behouden van dan wel het groeien naar zelfstandigheid. Een belangrijk onderdeel is, waar mogelijk, het voeren van regie op de dagelijkse activiteiten. Doelstelling kan zijn: het aanleren van vaardigheden, ondersteuning bij dagelijkse levensverrichtingen, leren omgaan met een beperking, leren structuur aan te brengen in de dag. Het oplossend vermogen van de inwoner en/of het gezin wordt versterkt.

Z1 Zelfstandig wonen

Voor jeugdigen en volwassenen

Het gaat om (ambulante) begeleiding van de inwoners gericht op het groeien naar zelfstandige huisvesting en behouden van deze huisvesting. Dit resultaat sluit aan bij het domein ‘huisvesting’ in de ZRM.

Randvoorwaarden

• ambulante begeleiding vanuit een zelfstandige woonsituatie van de inwoner. Mogelijke interventieniveaus zijn 4, 5 en 6.

De inwoner heeft veilige en toereikende huisvesting. Dat wil zeggen; een regulier (huur)contract en autonome huisvesting.

a. De inwoner woont volledig zelfstandig.

b. De inwoner kan met ondersteuning zelfstandig wonen.

c. Voorkomen dat de inwoner naar een beschermde woonomgeving moet of niet meer zelfstandig kan wonen of dakloos wordt.

(23)

Handreiking Werken met resultaten, augustus 2021 23 Z2 Financiën op orde

Ambulante begeleiding van inwoners in het geval de financiële situatie niet op orde is. Er is sprake van schuldenproblematiek, onvoldoende inkomsten en/of spontaan of ongepast uitgavenpatroon. De problematiek overstijgt de reguliere financiële hulpverlening, die de afzonderlijke gemeenten hebben ingericht. Ambulante begeleiding is nodig om de financiële situatie op orde te brengen. Dit resultaat sluit aan bij het domein ‘financiën’ in de ZRM.

Randvoorwaarden

• het verwerven van inkomen maakt geen onderdeel uit van dit resultaat;

• bewindvoering en mentorschap maken geen onderdeel uit van dit resultaat;

• subresultaat C moet altijd in overleg met de gemeentelijke toegang en/of GKB, waarbij de taken duidelijk worden verdeeld.

De inwoner is financieel zelfredzaam en kan geld beheren.

a. De inwoner kan zelf de administratie en het beheer van het (huishoud)geld uitvoeren.

b. De inwoner kan met ondersteuning de administratie en het beheer van het (huishoud)geld op orde houden.

c. Schulden zijn stabiel en uitgavenpatroon is passend bij de situatie.

(24)

Z3 Omgang met instanties op orde Voor jeugdigen en volwassenen

Ambulante begeleiding van inwoners die onvoldoende beeld hebben van de voor hen relevante instanties en hoe ze te benaderen. Dit resultaat sluit aan bij het domein ‘omgang met instanties’ in de ZRM.

Randvoorwaarden

• de begeleiding is voor inwoners voor wie de ondersteuning door bijvoorbeeld een

mantelzorger, het netwerk of algemene en gebruikelijke voorzieningen in het voorliggend veld onvoldoende of niet aanwezig is.

De inwoner weet welke instanties er zijn en hoe hij/zij ze moet benaderen. De inwoner heeft daar geen hulp bij nodig.

a. De inwoner heeft kennis van en houdt eigen regie in de contacten met de verschillende instanties.

b. De inwoner kan met ondersteuning de contacten met de verschillende instanties op orde houden.

c. Voorkomen dat de inwoner niet in staat is om de contacten met de verschillende instanties te onderhouden.

(25)

Handreiking Werken met resultaten, augustus 2021 25 Z4 Activiteiten Dagelijks Leven op orde

Ambulante begeleiding van inwoners in geval er sprake is van onvoldoende mogelijkheden om de dagelijkse activiteiten in het leven zelfstandig te organiseren. Dit resultaat sluit aan bij het domein ‘activiteiten dagelijks leven - ADL’ in de ZRM.

Randvoorwaarden

• de begeleiding is voor de inwoner, voor wie ondersteuning van bijvoorbeeld een mantelzorger, ouder of het netwerk niet voldoende is;

• In de ZRM wordt gesproken over zelfzorg en complexe activiteiten. Denk daarbij bijvoorbeeld aan: aankleden, eten maken, post openmaken en boodschappen doen;

• voor jeugdigen tot 18 jaar valt onder dit resultaat tevens ondersteuning op het gebied van persoonlijke verzorging op grond van de Jeugdwet;

• voor volwassenen valt persoonlijke verzorging en verpleging onder de Zorgverzekeringswet.

De inwoner heeft voldoende regelvermogen, besluitvaardigheid en initiatief om zelfregie en dagstructuur te ontwikkelen en te behouden.

a. De inwoner kan zelf alle dagelijkse activiteiten organiseren en overzicht en structuur aanbrengen.

b. De inwoner organiseert met ondersteuning de algemene dagelijkse activiteiten.

c. Voorkomen dat de inwoner de uitvoering van de algemene dagelijkse activiteiten niet meer organiseert.

(26)

Z5 Schoon en leefbaar huis Voor jeugdigen en volwassenen Inleiding

Ondersteuning aan een inwoner indien eigen mogelijkheden om huishoudelijke taken uit te voeren en/of te organiseren ontoereikend zijn en/of er sprake is van aantoonbare

beperkingen bij het voeren van regie op de huishoudelijke taken. Dit hoofdresultaat sluit aan bij het domein ‘activiteiten dagelijks leven - ADL’ in de ZRM;

Dit resultaat geldt enkel voor de gemeenten Aa en Hunze, Assen en Tynaarlo.

We onderscheiden vier vormen van het hoofdresultaat schoon en leefbaar huis onderverdeeld in twee categorieën.

Categorie I: inwoner heeft zelf regie op het schoon en leefbaar huis

• Schoon en leefbaar huis wordt ingezet op interventieniveau 4.

• Schoon en leefbaar huis plus wordt ingezet op interventieniveau 4.

Categorie II: overname regie op het schoon en leefbaar huis

• Schoon en leefbaar huis inclusief overname regie wordt ingezet op interventieniveau 5.

• Schoon en leefbaar huis plus inclusief overname regie wordt ingezet op interventieniveau 5.

Onder schoon en leefbaar huis verstaan we:

• het schoon en op orde houden van het huishouden en

• het kunnen beschikken over schoon beddengoed en schone kleding;

• schoon: zodat bewoners gebruik kunnen maken van schoongemaakte primaire ruimten;

de huiskamer, het slaapvertrek, de keuken en de douche/toilet;

• leefbaar: dat de primaire ruimten opgeruimd, functioneel en veilig zijn, bijvoorbeeld om vallen en onveilige situaties te voorkomen;

• de ‘plusvariant’ bij schoon en leefbaar huis plus, houdt in dat er extra inzet door de aanbieder nodig is vanwege de beperkingen en belemmeringen van de inwoner.

Elke variant van het hoofdresultaat schoon en leefbaar huis heeft een eigen productcode.

Randvoorwaarden

• stapelen van het hoofdresultaat schoon en leefbaar huis kan met overige resultaten op interventie niveau 4, 5, 6 en 7;

• ondersteuning is uitsluitend bedoeld voor inwoners waarbij inzet van bijvoorbeeld een mantelzorger, ouder of het netwerk niet voldoende is. Inzet gaat de gebruikelijke zorg te boven;

• dit resultaatgebied biedt ambulante begeleiding aan een inwoner indien eigen

mogelijkheden om huishoudelijke taken uit te voeren en/of te organiseren ontoereikend zijn en/of er sprake is van aantoonbare beperkingen bij het voeren van regie op de huishoudelijk taken;

• ten aanzien van schoon en leefbaar huis inclusief overname regie: hierbij heeft de

inwoner niet de mogelijkheid om zelf aan te geven welke huishoudelijke taken uitgevoerd moeten worden. Hierbij bepaalt de hulp welke huishoudelijke taken uitgevoerd moeten worden en voert deze tevens uit. Indien de regie gevoerd kan worden door een

huisgenoot die gebruikelijke hulp biedt, een mantelzorger of een andere persoon uit het sociale netwerk van de inwoner, is overname op de regie niet aan de orde en voldoet een resultaat op interventieniveau 4;

• jeugdigen kunnen voor dit resultaat in aanmerking komen op het moment dat zij zelfstandig wonen zonder ouders of verzorgers;

(27)

• afstemming met de omgeving of netwerk van de inwoner of het organiseren van een voorliggende voorziening maakt onderdeel uit van de opdracht, zoals opgenomen is in het aanbestedingsdocument;

• de ondersteuning wordt beëindigd wanneer de geïndiceerde resultaten behaald zijn.

De inwoner kan zelfstandig zorgdragen voor een schoon en leefbaar huis.

a. De inwoner kan gebruik maken van een schoon en leefbaar huis.

b. De inwoner kan met ondersteuning zorgdragen voor een schoon en leefbaar huis.

c. De inwoner kan zelfstandig regie voeren op een schoon en leefbaar huis.

d. De inwoner kan met ondersteuning regie voeren op een schoon en leefbaar huis.

e. Voorkomen dat de inwoner geen zorg meer draagt voor een schoon en leefbaar huis.

Noot bij de subresultaten:

Subresultaten A en B gelden voor interventieniveau 4.

Subresultaten C en D gelden voor interventieniveau 5.

Subresultaat E geldt zowel voor interventieniveau 4 als 5.

(28)

8.3 Domein Meedoen

Het gaat om (ambulante) ondersteuning van de inwoner ten behoeve van participatie in de maatschappij. Doelstelling kan zijn; het aanleren van vaardigheden, bieden van invulling en structuur tijdens de dag en/of ontlasting van de verzorgers. Het oplossend vermogen van de inwoner wordt versterkt. Het kan gaan om begeleiding met verblijf overdag (dagbesteding, KDC), volledig verblijf (logeren) of individuele ambulante begeleiding.

Dagbesteding

Dagbesteding is bedoeld voor jeugdigen en volwassenen met een beperking die niet in staat zijn om aan onderwijs, (vrijwilligers)werk of andere vormen van maatschappelijke participatie deel te nemen. De inwoner heeft ondersteuning nodig om invulling te geven aan de dag.

Ambitie en ontwikkeling

Binnen het sociaal domein is de aandacht gericht op het organiseren van ondersteuning in eigen woonsituatie en leefomgeving. De locatie van de dagbesteding is in de leefomgeving van de inwoner of zo dichtbij mogelijk. De aanbieder heeft aandacht voor de wijk/het gebied waarin zij opereren, bevordert zo veel als mogelijk participatie en uitwisseling tussen

activiteiten en leefomgeving van de inwoner. Om tijdig af te kunnen schalen vragen wij de aanbieder om verbinding te leggen met welzijnsactiviteiten in de wijk/het gebied waarin zij opereren.

We vragen een integrale aanpak vanuit de Jeugdwet/Wmo, Passend onderwijs en de Participatiewet. Daarnaast richting te geven aan het ontwikkelpotentieel van de inwoner om terug te keren naar school of door te stromen naar (on)betaald werk. De aanbieder maakt hierover afspraken met passend onderwijs, werk en inkomen en welzijn c.q. organisaties die activiteiten/vrijwilligerswerk in de wijk aanbieden.

We onderscheiden drie vormen van dagbesteding:

• M1: gericht op ontwikkeling en toeleiden naar (on)betaald werk

• M2: gericht op ontwikkeling en terugkeer naar onderwijs

• M3: gericht op ontwikkeling en behouden van een zinvolle daginvulling en sociale participatie

Bij M1 en M2 ligt de nadruk op ontwikkeling van de inwoner en doorstroom naar (on)betaald werk en/of terugkeer naar onderwijs. Het wordt slechts tijdelijk ingezet.

Aan inwoners die niet kunnen uitstromen en aangewezen zijn op langdurige (levenslange) ondersteuning bij hun daginvulling en sociale participatie, kan zinvolle dagbesteding (M3) ingezet worden. M3 is bedoeld voor inwoners die niet zelfstandig of met behulp van hun omgeving een zinvolle daginvulling kunnen organiseren via voorliggende voorzieningen zoals; vrijwilligerswerk, algemene voorzieningen voor inloop, ontmoeting en wijkactiviteiten etc.

Dagbesteding is (ambulante) ondersteuning aan de inwoner ten behoeve van participatie in de maatschappij. Doelstelling kan zijn; het aanleren van vaardigheden, bieden van

daginvulling en structuur tijdens de dag en/of ontlasting van de mantelzorger en/of ouder/verzorger. Het oplossend vermogen van de inwoner wordt versterkt.

Indicaties voor M1 en M2 worden voor maximaal een half jaar ingezet. Bij de evaluatie moet nadrukkelijk onderzocht worden of het resultaat behaald is of binnen afzienbare tijd te behalen is. Een verlenging van een half jaar behoort tot de mogelijkheden.

(29)

Handreiking Werken met resultaten, augustus 2021 29 Als het geformuleerde resultaat (tijdelijk) niet haalbaar is, maar er is wel ondersteuning nodig om een zinvolle daginvulling en sociale participatie te bieden dan kan M3 worden ingezet.

M3 kan ook arbeidsmatig van aard zijn.

Voor alle drie de vormen van dagbesteding geldt dat wordt verkend of een voorliggende voorziening in de wijk/buurt een passende oplossing biedt voor de hulpvraag.

Dit betekent dat ook doorstroom mogelijk is vanuit M3 naar een algemene/gebruikelijke voorziening in de wijk.

Doelgroep en afbakening

Dagbesteding is mogelijk vanuit de Jeugdwet en de Wmo als geen aanspraak gemaakt kan worden op de Wet Langdurige Zorg (WLZ), Participatiewet en/of passend onderwijs of enig andere wettelijke regeling. Of omdat de inwoner niet in staat is op eigen kracht, dan wel met behulp van netwerk(en) en voorliggende mogelijkheden, te participeren. De inwoner heeft ondersteuning nodig om invulling te geven aan de dag.

Dagbesteding wordt ingezet wanneer de inwoner onvoldoende in staat is eigen daginvulling te organiseren of ter ontlasting van de mantelzorger en/of ouder/verzorger.

Dagbesteding draagt bij aan de zelfredzaamheid en participatie in de samenleving (Wmo en Jeugdwet) of de mogelijkheden van jeugdigen om gezond en veilig op te groeien naar zelfstandigheid. Het vindt plaats in een groep.

Dagdelen

Dagbesteding wordt afgegeven in dagdelen. Afhankelijk van de benodigde inzet kan worden gekozen voor:

• 1-4 dagdelen;

• 5-6 dagdelen;

• 7-10 dagdelen.

(30)

M1 Dagbesteding gericht op ontwikkeling en uitstroom naar (on)betaald werk Voor jeugdigen en volwassenen

Omschrijving van het resultaatgebied

De inwoner is nog niet in staat om (on)betaald werk te verrichten. De ondersteuning is gericht op het werken aan sociale, emotionele en praktische vaardigheden waardoor de inwoner kan uitstromen naar (on)betaald werk. Dit resultaat sluit aan bij het domein

‘tijdsbesteding’ en/of ‘maatschappelijke participatie’ in de ZRM;

Randvoorwaarden

• deelname aan dagbesteding vanuit de Wmo of Jeugdwet wordt ingezet als blijkt dat iemand onvoldoende arbeidsvermogen heeft om in aanmerking te komen voor een leer- /werktraject in het kader van de Participatiewet. De inwoner kan ook niet zelfstandig komen tot een zinvolle invulling van de dag via vrijwilligerswerk of met gebruikmaking van algemene voorzieningen zoals inloop of activiteiten in de wijk;

• de aanbieder werkt mee aan een verkenning om te bepalen of een domein overstijgende analyse een bijdrage kan leveren om doorstroom naar een traject via de Participatiewet of (on)betaald werk te bevorderen;

• na een half jaar is er duidelijkheid over het ontwikkelperspectief in relatie tot uitstroom naar (on)betaald werk;

• het traject wordt elk half jaar geëvalueerd waarbij beoordeeld wordt of uitstroom naar onderwijs tot de mogelijkheden behoort of dat andere passende ondersteuning beter aansluit. Het initiatief hiertoe ligt bij de aanbieder. De gemeente monitort of dit plaatsvindt;

• bij uitwisseling van gegevens worden de van toepassing zijnde wettelijke bepalingen gevolgd (Wmo, Jeugdwet, Participatiewet, Wet passend onderwijs, AVG). Doel van de gegevensuitwisseling voor zover die plaatsvindt, is de onderlinge afstemming);

• de aanbieder maakt samen met de inwoner een ondersteuningsplan met daarin opgenomen:

- inhoudelijke afspraken om doorstroom naar (on)betaald werk te realiseren in afstemming met partners Participatiewet;

- procesmatige afspraken over de doorstroom naar (on)betaald werk;

- afspraak wie de regie voert;

- afspraken over evaluatie van het traject; inhoudelijk en procesmatig;

- een maaltijd kan onderdeel uitmaken van de dagbesteding. De aanbieder mag hier een vergoeding voor vragen aan de inwoner, afname van de maaltijd is echter geen verplichting. De aanbieder geeft ruimte aan de inwoner om zijn eigen maaltijd te nuttigen;

• vervoer: uitgangspunt hierbij is de inzet van het eigen netwerk van de inwoner. Mocht dit niet binnen het eigen netwerk kunnen, dan organiseert de aanbieder in overleg met ouders of sociaal netwerk het vervoer naar en van de dagbestedingslocatie. De kosten van het vervoer door de aanbieder zijn opgenomen in het tarief.

De inwoner is in staat om door te stromen naar (on)betaald werk.

Subresultaat

a. De inwoner kan zelfstandig werken bij een werkgever.

b. De inwoner kan met ondersteuning bij een werkgever werken.

c. De inwoner kan met of zonder ondersteuning onbetaald werk verrichten.

(31)

Handreiking Werken met resultaten, augustus 2021 31 Waar kun je aan denken, welke vaardigheden horen bij bovenstaande subresultaten?

• de inwoner komt op tijd;

• de inwoner komt afspraken na;

• de inwoner ziet er verzorgd uit;

• de inwoner kan omgaan met gezag;

• de inwoner kan omgaan met emoties en spanningen van de arbeidsmatige activiteiten;

• de inwoner bouwt ervaring en ritme op in een arbeidsmatige omgeving;

• de inwoner ervaart een waardevolle arbeidsmatige bijdrage;

• er is doorgaans sprake van arbeidsmatige dagbesteding op het moment dat werken bij een werkgever binnen het toekomstperspectief van de inwoner binnen afzienbare tijd mogelijk lijkt. Het gaat niet om een fulltime baan, maar bijvoorbeeld voor een dag of twee in de week.

(32)

M2 Dagbesteding gericht op ontwikkeling en terugkeer naar onderwijs Voor jeugdigen en jongvolwassenen

Omschrijving van het resultaatgebied

Dagbesteding gericht op ontwikkeling en terugkeer naar onderwijs, bedoeld voor de inwoner die jonger is dan 23 jaar. De inwoner is tijdelijk niet in staat onderwijs te volgen.

De ondersteuning is gericht op het werken aan sociale, emotionele en praktische

vaardigheden, nodig om te kunnen functioneren in het onderwijs en met het doel: terug te keren naar onderwijs. Dit resultaat sluit aan bij het domein ‘tijdsbesteding’ en/of

‘maatschappelijke participatie’ in de ZRM.

Randvoorwaarden

• dagbesteding gericht op terugkeer naar onderwijs is altijd tijdelijk van aard;

• vooraf dient afstemming met school plaats te vinden. Als er geen school in beeld is dient i.s.m. de jeugdige een inschrijving bij een school geregeld te worden.

• de school moet aangeven waarom de jeugdige geen onderwijs kan volgen en aantonen wat de school allemaal heeft gedaan om dit wel te doen slagen. Dan pas kan dit resultaat worden ingezet.

• de aanbieder werkt mee aan een verkenning om te bepalen of een domein overstijgende analyse een bijdrage kan leveren om de terugkeer naar onderwijs te bevorderen;

• de aanbieder maakt in samenspraak met de inwoner en onderwijs een ondersteuningsplan met daarin:

- inhoudelijke afspraken om terugkeer naar onderwijs te realiseren in afstemming met het onderwijs;

- procesmatige afspraken over terugkeer naar onderwijs;

- afspraken over regie;

- bij uitwisseling van gegevens worden de van toepassing zijnde wettelijke bepalingen gevolgd (Wmo, Jeugdwet, Participatiewet, Wet passend onderwijs, AVG). Doel van de gegevensuitwisseling voor zover die plaatsvindt, is de onderlinge afstemming);

- afspraken over evaluatie van het traject; inhoudelijk en procesmatig;

- het traject wordt elk half jaar geëvalueerd waarbij beoordeeld wordt of uitstroom naar onderwijs tot de mogelijkheden behoort of dat een andere passende ondersteuning beter aansluit. Het initiatief ligt bij de aanbieder. De gemeente monitort of dit

plaatsvindt;

- de daadwerkelijke aanwezigheid van de deelnemer wordt afgestemd op zijn/haar draagkracht en mogelijkheden;

- het volgen van onderwijs kan gecombineerd worden met dagbesteding als onderdeel van het traject gericht op terugkeer naar onderwijs.

• voor jeugdigen jonger dan 18 jaar geldt de Leerplichtwet en de Kwalificatieplicht;

• er is geen ontheffing van de leerplicht;

• het onderwijs blijft verantwoordelijk voor de onderwijskundige doelen. De inzet van deze vorm van dagbesteding kan uitsluitend ter ondersteuning van het passend onderwijs worden ingezet als er geen andere vormen van ondersteuning mogelijk zijn;

• persoonlijke verzorging is inclusief;

• een maaltijd kan onderdeel uitmaken van de dagbesteding. De aanbieder mag hier een vergoeding voor vragen aan de inwoner, afname van de maaltijd is echter geen

verplichting. De aanbieder geeft ruimte aan de inwoner om zijn eigen maaltijd te nuttigen;

• vervoer: uitgangspunt hierbij is de inzet van het eigen netwerk van de inwoner. Mocht dit niet binnen het eigen netwerk kunnen, dan organiseert de aanbieder in overleg met ouders of sociaal netwerk het vervoer naar en van de dagbestedingslocatie. De kosten van het vervoer door de aanbieder zijn opgenomen in het tarief.

Resultaat bij volledige zelfredzaamheid (ZRM) De inwoner is in staat om terug te keren naar onderwijs.

(33)

Handreiking Werken met resultaten, augustus 2021 33 Mogelijke subresultaten

a. De inwoner kan weer deelnemen aan onderwijs.

b. De inwoner kan functioneren in een groepssetting.

c. De inwoner kan toegeleid worden naar een andere vorm van maatschappelijke participatie.

Ontwikkelopdracht M2

Gemeenten formuleren een ontwikkelopdracht waarbij een integrale aanpak gerealiseerd wordt. Gemeenten vragen aanbieders om hieraan mee te werken. Ieder kind heeft recht op optimale ontwikkelkansen. Onderwijs heeft een centrale plek in het leven van opgroeiende kinderen en jongeren. De school is een onderdeel van het ‘systeem’. Als een kind extra onderwijsondersteuning nodig heeft, zorgt de school dat dit beschikbaar is. Scholen zorgen in het kader van de Wet passend onderwijs, voor een zo passend mogelijke onderwijsplek.

Aanbieders en scholen hebben veel met elkaar te maken. De doelgroep voor jeugdhulp en passend onderwijs overlapt elkaar. Ieder kind dat bij een aanbieder actief is, zit in principe op school. Het kan zijn dat de school over dezelfde leerling zorgen heeft, signalen ziet en/of in het kader van passend onderwijs een ondersteuningstraject heeft ingezet. Vanuit de

uitgangspunten ‘vroeg erbij’ en ‘één gezin, één plan’ willen wij dat relevante informatie vanuit het onderwijs betrokken wordt bij de uitvoering van een jeugdhulptraject. Zeker als er binnen de school problemen spelen en vanuit passend onderwijs al de nodige extra ondersteuning ingezet wordt, is afstemming essentieel (‘samenlooptrajecten’). Trajecten dienen elkaar te versterken en gericht te zijn op hetzelfde doel.

Samenwerking met het onderwijs is nog intensiever voor kinderen/jongeren die (tijdelijk) niet meer (volledig) naar school gaan (thuiszitters). In deze situaties kan tijdelijke dagbesteding ingezet worden. We willen de focus op ontwikkeling en de (voorbereiding op) uiteindelijke terugkeer naar onderwijs. Dat houdt in dat er binnen het traject een deel wordt uitgevoerd in een onderwijssetting. Dit betekent dat deze trajecten al aan de voorkant met het onderwijs moeten worden vormgegeven. We zien dit als ontwikkelopdracht waarin betrokken partijen samen leren en verder ontwikkelen.

Van aanbieders bij ‘dagbesteding gericht op doorstroom naar onderwijs’, verwachten wij:

• meewerken aan het ontwikkelen van een domein-overstijgende analyse als basis voor een integraal trajectplan;

• in het trajectplan is de voorbereiding op terugkeer naar school een integraal

onderdeel. Het gaat dan o.a. om het weer leren functioneren in een groepssetting. Dit deel wordt samen met het onderwijs vormgegeven en uitgevoerd, waarbij het

onderwijs verantwoordelijk is voor de onderwijskundige doelen.