Methylation analysis for the identification of cervical lesions to improve cervical cancer screening in a Chinese population
Li, Na DOI:
10.33612/diss.134442856
IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document version below.
Document Version
Publisher's PDF, also known as Version of record
Publication date: 2020
Link to publication in University of Groningen/UMCG research database
Citation for published version (APA):
Li, N. (2020). Methylation analysis for the identification of cervical lesions to improve cervical cancer screening in a Chinese population. University of Groningen. https://doi.org/10.33612/diss.134442856
Copyright
Other than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons).
Take-down policy
If you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately and investigate your claim.
Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): http://www.rug.nl/research/portal. For technical reasons the number of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum.
Chapter 8
中文总结与展望
总结 宫颈癌是全球女性中第四大最常见的癌症类型，也是女性癌症死亡的第四大主要原因。由于 全国性的宫颈筛查方案的实施，西方发达国家宫颈癌的发病率和病死率已大大降低。目前，宫颈 细胞学筛查及高危 HPV（hrHPV）检测是宫颈癌筛查的主要方式，但二者均具有一定的局限性， 所以宫颈癌筛查需进一步提高。宫颈细胞学筛查的局限性主要在于其敏感度较低且依赖于形态学 的主观判断，其准确性受标本制备、细胞学诊断医师的专业水平等诸多因素影响。由于 hrHPV 检 测大大提高了宫颈上皮内瘤样病变 2 级及以上病变（CIN2+）的检出率，越来越多的国家开始采 用 hrHPV 检测作为初始宫颈癌筛查方案。然而，hrHPV 检测的特异性较低，尤其在年轻女性中， 低特异性可能导致许多不必要的阴道镜转诊和过度治疗。因此，迫切需要对 hrHPV 阳性女性进行 分流以减少不必要的转诊和过度诊治。 DNA 启动子高度甲基化被认为是宫颈癌早期频繁发生的表观遗传学改变。格罗宁根大学医学 中心（UMCG）的前期研究鉴定了系列甲基化标记物，并在基于荷兰“旧”的人群筛查方案（细 胞学初始筛查以及 hrHPV 分流检测）的人群中进行了验证，鉴定了一批具有高敏感度和特异度的 筛查 CIN2+病变的甲基化标记物，为了验证上述荷兰人群特异性甲基化标记物是否对来自不同地 域和种族的人群同样具有 CIN2+/CIN3+病变的筛查效力（例如:敏感度/特异度），在第二章中， 我们采用甲基特异性定量 PCR（QMSP）对来自中国人群的宫颈细胞学标本进行了 6 个甲基化标 记物（ANKRD18CP，C13ORF18，EPB41L3，JAM3，SOX1 和 ZSCAN1）的甲基化分析。所检 测的 6 个标记物甲基化水平均随着宫颈病变严重程度的增加而升高，在细胞学结果异常的女性中， 甲基化标记物组合 C13ORF18/EBP41L3/JAM3、C13ORF18/ANKRD18CP/JAM3 和 ZSCAN1/SOX1 检测 CIN2+病变的敏感度分别为 79％、76％和 72％，特异度分别为 57％、65％和 68％。 C13ORF18/EBP41L3/JAM3 和 C13ORF18/ANKRD18CP/JAM3 在中国人群中筛查 CIN2+的敏感度 和特异度与荷兰人群取得了高度一致性，而 ZSCAN1/SOX1 在中国人群中具有显著升高的敏感度 伴随明显降低的特异度。在 hrHPV 阳性女性的分流检测中，上述三个甲基化标记物组合筛查 CIN2+的敏感度和特异度与其分流细胞学结果异常女性的结果相似，而且，甲基化标记物分流效 力并不亚于现有的 HPV16/18 基因分型分流。我们的研究结果表明，无论用于细胞学结果异常或 hrHPV 阳性女性的分流检测，C13ORF18/EBP41L3/JAM3 和 C13ORF18/ANKRD18CP/JAM3 甲基 化标志物组合的诊断性能在中国和荷兰人群中具有高度一致性。因此，在荷兰人群中鉴定出的甲 基化标记物也适用于中国宫颈癌筛查的分流检测。
中文总结与展望 (Chinese summary) 157 已有很多以提高子宫颈癌早期诊断的各种甲基化标记物的鉴定和/或临床验证的报道。为了找 出对 hrHPV 阳性女性中最具分流潜力的甲基化标记物，第 3 章节中，我们对使用 QMSP 进行 hrHPV 阳性的宫颈脱落细胞进行甲基化分析的研究进行了系统综述。本综述共纳入 29 项研究，我 们筛选至少有一项研究满足诊断 CIN2+病变的敏感度≥70%，特异度≥60%的标记物进行分析，通 过对 36 个甲基化标记物的分析，我们筛选出 6 个最具分流检测效力的基因（CADM1，EPB41L3， FAM19A4，JAM3，MAL 和 POU4F3），其用于 hrHPV 阳性女性分流检测 CIN2+的敏感度为 53％ -87％，特异度为 60％-95％，其中甲基化标记物组合 JAM3/ANKRD18CP（76％和 83％）和 C13ORF18/JAM3/ANKRD18CP（77％和 81％）分别具有较高的敏感度和特异度。 在上述系统综述的基础上，我们发现 PAX1 和 ZNF582 甲基化在早期宫颈癌筛查中具有潜在作 用，且有关 PAX1 和 ZNF582 甲基化的研究报道最多，但却仅限于亚洲人群。已有荟萃分析 PAX1 甲基化用于早期宫颈癌筛查的潜在应用价值，因此，第 4 章节对 ZNF582 在中国人群的甲基化研 究进行了荟萃分析，共纳入 7 项研究：包括 1749 名来自中国不同地区的人群（无论 hrHPV 是否阳 性）。ZNF582 甲基化检测 CIN3+的总体敏感度为 71％，特异度为 81％，曲线下面积（AUC）为 0.85。我们的分析结果表明，hrHPV 和 ZNF582 甲基化顺序组合检测 CIN3+（AUC，敏感度和特 异度分别为 0.876、75％和 87％）比单一 hrHPV 检测（AUC，灵敏度和特异性 0.669、96％和 41%）具有更高的诊断准确性，进而证实了 ZNF582 在早期宫颈癌筛查中的应用潜能。 到目前为止，PAX1 和 ZNF582 甲基化用于早期宫颈癌筛查的研究仅限于亚洲人群。在第 5 章 中，我们同时评估了 PAX1 和 ZNF582 甲基化用于荷兰和中国人群（如第 2 章所述）早期宫颈癌 筛查的作用。我们的研究结果显示，无论作为细胞学结果异常或 hrHPV 阳性女性的分流检测， PAX1 和 ZNF582 甲基化诊断 CIN2+病变均具有高度特异性（91-97％），但敏感度相对较低 （43-61％）。用于诊断 CIN3+病变的敏感度可提高到 55-86％，特异度为 85-93％。PAX1 和 ZNF582 甲基化检测 CIN2+病变的敏感度和特异度在中国和荷兰人群具有高度一致性。将 PAX1 或 ZNF582 与我们之前鉴定的 CIN2+特异性甲基化标记物（ANKRD18P，C13ORF18，EPB41L3， JAM3, SOX1 和 ZSCAN1）联合检测，可使敏感度提高约 20％。无论是用于细胞学结果异常或 hrHPV 阳性女性的分流检测，PAX1 和 ZNF582 甲基化均呈现出较高的特异度，预期能够降低不 必要的阴道镜转诊和过度治疗。然而，我们的研究结果需要前瞻性的随机对照试验来证实。
展望 宫颈癌筛查应当遵循“筛查获益最大化，潜在危害最小化”的最佳策略，理想的宫颈癌筛查 方案不仅要求能够检测出所有需要治疗的病变，需要完善的分流检测以避免不必要的转诊和过度 诊治，并且要求具有高效的经济效益，能够有效节省医疗资源。伴随着宫颈自取样样本的广泛应 用以提高宫颈癌筛查覆盖率以及 HPV 疫苗时代的到来，需制定新的宫颈癌筛查策略，DNA 甲基 化具有替代 HPV16/18 基因分型或细胞学分流检测的潜能，其作为高通量的分子检测手段将大大 弥补现有宫颈癌筛查方法的不足，使宫颈癌的筛查效力得以进一步提高。
Chapter 8
Nederlanndse samenvatting
Samenvatting
Baarmoederhalskanker is wereldwijd een van de meest voorkomende doodsoorzaken ten gevolge van kanker bij vrouwen. De incidentie van baarmoederhalskanker is in westerse landen zeer sterk afgenomen, onder andere als gevolg van de introductie van nationale screeningsprogramma’s naar baarmoederhalskanker 1. Baarmoederhalskanker screening moet echter nog verder worden verbeterd. De in veel landen toegepaste, op cytologische beoordeling van uitstrijkjes gebaseerde screening heeft belangrijke beperkingen, zoals een lage gevoeligheid en de onvermijdelijke subjectieve interpretatie van morfologische veranderingen 2,3. Steeds meer landen schakelen daarom over naar een methode, waarbij primair getest wordt op de aanwezigheid van het hoog-risico humaan papillomavirus (hrHPV). Deze methode kent een verbeterde gevoeligheid voor het aantonen van de hooggradige voorstadia van baarmoederhalskanker, de zogenaamde cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN) 2 en 3 laesies, en baarmoederhalskanker zelf (te samen noemen wij dit de CIN2+ laesies). Als nadeel geldt echter een lagere specificiteit van de hrHPV-test, vooral bij jongere vrouwen, kan leiden tot veel onnodige verwijzingen voor colposcopie met de bijbehorende overbehandeling 4. Om deze onnodige verwijzingen te verminderen is een vervolgtest, een zogenaamde triagetest, na een hrHPV-positieve uitslag dringend nodig.
DNA hypermethylering van de promoter regio van genen is een vroege en frequente epigenetische verandering bij het ontstaan van baarmoederhalskanker 5,6. DNA hypermethylatie kan worden aangetoond met kwantitatieve methylatie specifieke PCR (QMSP). Dit is een specifieke en gevoelige methode waarmee gestandaardiseerd meerdere samples tegelijkertijd kunnen worden geanalyseerd. Deze eigenschappen maken QMSP een geschikte potentiële screeningsmethode voor (premaligne) baarmoederhalskanker. In het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) zijn in de laatste jaren meerdere methylatie markers geïdentificeerd met hoge gevoeligheid en hoge specificiteit om CIN2+ laesies aan te tonen. De diagnostische prestatie van deze markers werd gevalideerd in cytologisch afwijkende samples, afkomstig van Nederlandse vrouwen die naar het UMCG waren verwezen vanuit het “oude” bevolkingsonderzoek, dat gebaseerd was op primair cytologisch onderzoek en triage door middel van een hrHPV-test. Om te analyseren of deze zogenaamde UMCG/Nederlandse methylatie markers ook voorspellend zijn voor de aanwezigheid van CIN2+/ CIN3+ (o.a.
Nederlandse samenvatting (Dutch summary)
161 gevoeligheid/specificiteit) in samples van vrouwen uit verschillende geografische gebieden en/of rassen, hebben wij in hoofdstuk 2 samples van Chinese vrouwen onderzocht. Methyleringsanalyse voor zes markers (ANKRD18CP, C13ORF18, EPB41L3, JAM3, SOX1 en ZSCAN1) werd uitgevoerd met QMSP op samples van baarmoederhals uitststijkjes. Alle 6 individuele markers vertoonden hogere methyleringsniveaus en hogere frequenties naarmate de ernst van de onderliggende laesie toenam. In samples met een afwijkende cytologie was de gevoeligheid voor het aantonen van CIN2+ laesies respectievelijk 79%, 76% en 72% voor de 3 marker panels (C13ORF18/EBP41L3/JAM3, C13ORF18/ANKRD18CP/JAM3 en ZSCAN1/SOX1) met een specificiteit van 57%, 65% en 68%. Voor de eerste 2 panels waren deze diagnostische waarden vergelijkbaar met de data zoals bepaald in Nederlandse vrouwen, terwijl voor het panel ZSCAN1/SOX1 de gevoeligheid hoger was in de Chinese vrouwen, maar met een lagere specificiteit.
In hrHPV-positieve samples werden vergelijkbare gevoeligheid en specificiteit voor het aantonen van CIN2+ gevonden als voor de afwijkende cytologie samples. Deze gevoeligheid en specificiteit waren ook vergelijkbaar met de eveneens onderzochte HPV16/18-genotypering. Deze laatste techniek is ook voorgesteld als een mogelijke triage test na een hrHPV-positieve test. Uit onze analyse bleek dat de diagnostische prestaties zeer vergelijkbaar waren voor C13ORF18/EBP41L3/JAM3 en C13ORF18/ANKRD18CP/JAM3 methylatie marker panels in zowel cytologisch afwijkende als hrHPV-positieve samples, afkomstig van Chinese en Nederlandse vrouwen. Op basis van dit onderzoek kunnen wij concluderen dat de methylatie panels zoals geïdentificeerd in een Nederlandse populatie ook van toepassing kunnen zijn als triage test bij screening op baarmoederhalskanker in China.
Er zijn talrijke andere onderzoeken gerapporteerd over de identificatie en/of klinische validatie van verschillende methylatie markers om de vroege diagnose van baarmoederhalskanker te verbeteren. In hoofdstuk 3, hebben wij op systematische wijze de literatuur doorzocht naar studies die methylatie markers in hrHPV-positieve baarmoederhals uitstrijkjes en/of zelf-afgenomen samples hebben getest door middel van QMSP. In dit overzichtsartikel werden zesendertig unieke genen, beschreven in 29 onderzoeken, nader geanalyseerd. Zes genen (CADM1, EPB41L3, FAM19A4, JAM3, MAL en POU4F3) werden gevonden met een gevoeligheid van 53% -87% en met een specificiteit van 60% -95% om CIN2+ aan te tonen bij
hrHPV-positieve vrouwen. De hoogste gecombineerde sensitiviteit met specificiteit om CIN2+ laesies aan te tonen werd gerapporteerd voor JAM3/ANKRD18CP (76% en 83%) en C13ORF18/JAM3/ANKRD18CP (77% en 81%).
Op basis van dit overzichtsartikel werden twee methylatie markers (PAX1 en ZNF582) verder onderzocht op hun mogelijke rol bij de vroege opsporing van baarmoederhalskanker in een Aziatische populatie. In hoofdstuk 4 is een meta-analyse voor ZNF582 uitgevoerd op basis van 7 studies met in totaal 1749 patiënten uit verschillende Chinese populaties ongeacht de hrHPV-status. De samengevoegde gevoeligheid van ZNF582 methylering voor het aantonen van CIN3+ was 71% met een specificiteit van 81% met een oppervlakte onder de curve (AUC) van 0,85. Onze analyse suggereert dat een opeenvolgende combinatie van hrHPV- en ZNF582 methylatie test (AUC, gevoeligheid en specificiteit van respectievelijk 0,876, 75% en 87%) een hogere diagnostische nauwkeurigheid heeft dan een enkele hrHPV-test (AUC, gevoeligheid en specificiteit van respectievelijk 0,669, 96% en 41%).
Aangezien de diagnostische waarde van PAX1 en ZNF582 methylatie tot dusver slechts was onderzocht bij Aziatische vrouwen, hebben wij in hoofdstuk 5 hun potentiële diagnostische waarde geëvalueerd in zowel een Nederlands als Chinees cohort (zelfde zoals beschreven in hoofdstuk 2). PAX1 en ZNF582 methylering vertoonde een hoge specificiteit (91-97%) voor het aantonen van CIN2+ in samples met een afwijkende cytologie en in hrHPV-positieve samples, echter met een matige sensitiviteit (43-61%) in beide cohorten. De gevoeligheid voor het aantonen van CIN3+ werd verbeterd tot 55-86%, maar dit ging gepaard met een lagere specificiteit (85-93%). In zowel afwijkende cytologie als hrHPV-positieve samples bleek de gevoeligheid en specificiteit voor het aantonen van CIN2+ laesies vergelijkbaar te zijn in Nederlandse en Chinese vrouwen. De gevoeligheid werd verbeterd met ~ 20% door PAX1 of ZNF582 te combineren met verschillende eerder gevonden CIN2+-specifieke methylatie markers (ANKRD18P, C13ORF18, EPB41L3, JAM3, SOX1 en ZSCAN1). De diagnostische waardes van PAX1 of ZNF582 methylatie panels vertoonden een hoge specificiteit om CIN2+/ CIN3+ aan te tonen als triage test in afwijkende cytologische en/of hrHPV-positieve uitstrijkjes. Door deze hoge specificiteit kan een triage test met deze markers het aantal onnodige verwijzingen voor colposcopie aanzienlijk verminderen. Echter, gerandomiseerde studies en grootschalige prospectieve studies zijn nodig om onze bevindingen te bevestigen.
Nederlandse samenvatting (Dutch summary)
163
Referenties
1. Peto, J., C. Gilham, O. Fletcher, et al., The cervical cancer epidemic that screening has prevented in the UK. Lancet, 2004. 364(9430):249-56.
2. Greene, J., The Pap Test: 20th Century Success Story, 21st Century Has-Been. Manag Care, 2018. 27(2):24-27.
3. Mustafa, R.A., N. Santesso, R. Khatib, et al., Systematic reviews and meta-analyses of the accuracy of HPV tests, visual inspection with acetic acid, cytology, and colposcopy. Int J Gynaecol Obstet, 2016. 132(3):259-65.
4. Aitken, C.A., H.M.E. van Agt, A.G. Siebers, et al., Introduction of primary screening using high-risk HPV DNA detection in the Dutch cervical cancer screening programme: a population-based cohort study. BMC Med, 2019. 17(1):228.
5. Kelly, H., Y. Benavente, M.A. Pavon, et al., Performance of DNA methylation assays for detection of high-grade cervical intraepithelial neoplasia (CIN2+): a systematic review and meta-analysis. Br J Cancer, 2019. 121(11):954-965.
6. Kremer, W.W., R.D.M. Steenbergen, D.A.M. Heideman, et al., The use of host cell DNA methylation analysis in the detection and management of women with advanced cervical intraepithelial neoplasia: a review. Bjog, 2020.
Chapter 8
Curriculum vitae
Publications
Curriculum Vitae
Na Li was born on the 16th of September 1982 in Hebei, China. From 2000 to 2005, she studied Clinical Medicine at Hebei Medical University, China, for which she obtained her bachelor’s degree. In 2005, she pursued her master degree study supervised by Professor Pengpeng Qu in Tianjin Medical University. After she obtained her master degree in 2008, she started to work in Tianjin Central Hospital of Gynecology Obstetrics.
In September 2016, she started as a sandwich PhD at the Departments of Oncologic Gynecology and Pathology of the University of Groningen, Groningen, the Netherlands, and Department of Gynecology Oncology of Tianjin Central Hospital of Gynecology Obstetrics, China under the supervision of Prof. dr. A. G. J. van der Zee, Prof. dr. E. Schuuring and Dr. G.B.A. Wisman. During her PhD research she studied DNA methylation analysis to improve early cervical cancer detection. The results of the PhD research are presented in this thesis.
Since November 2020, Na Li will continue her scientific career as a gynecologist in China. Her future research direction will be introducing methylation molecular analysis as part of the cervical cancer screening in China.
Publications
167 Publications
1. Li N, He Y, Mi P, Hu Y. ZNF582 methylation as a potential biomarker to predict cervical intraepithelial neoplasia type III/worse: A meta-analysis of related studies in Chinese population. Medicine (Baltimore).2019;98(6):e14297.
2. Yuan L, Hu Y, Zhou Z, Gong Y, Li N. Quantitative methylation analysis to detect cervical (Pre)-cancerous lesions in high-risk HPV-positive women. International Journal of Clinical & Experimental Medicine.2017;10(7):10577-86.
3. Guo Z, Hu Y, Yuan L, Li N, Wang T. A prospective study on the predictive value of DNA methylation in cervical intraepithelial neoplasia prognosis. Arch Gynecol Obstet.2018;298(3):589-96.
Chapter 8
Acknowledgements
I have gone through an extraordinary experience during the long journey of obtaining my PhD in Groningen, the Netherlands. I would like to thank all the people who supported and contributed in different ways.
First, I would like to express my sincere gratitude to my promoter Prof. dr. A. G. J. van der Zee. Thank you for offering me this fabulous opportunity to join in your research group and to do my PhD. It is a great honor and pleasure working with you during the course of my PhD. I am so impressed by your quick thinking, good presentation skills and kindness. I would like to thank you for all your trust, support and kindness you have given me. Thank you for your gentle guidance, encouragement and creative ideas. Thank you so much for being my best promoter I could ever imagine.
Second, my sincere gratitude goes to my other promoter, Prof. dr. E. Schuuring. I am impressed by your rational and logic thinking for science. Your critical attitude towards research always motivated me to push myself harder and do better. Although you are a super busy person, you always come up and raise key points at critical moments. Thank you for your great efforts for the papers and thesis. You are so supportive and kind to my PhD study. Your encouragement helped me become a confident person, which is a great achievement in my PhD and will influence my whole life.
Third, I would like to express my appreciation to my co-promoter and daily supervisor dr. G.B.A. Wisman. Thank you for your patience, encouragement and guidance. You have always been patient to answer my all kinds of questions and helping me with difficulties I met. Thanks for your continuous guidance. Even when I was in China, you provided detailed instructions on the experiments and helped me solve the problems through weekly Skype meeting. Thank you very much for your detailed instructions on data analysis of my research and thesis writing. Thank you for revising my presentations and thesis.
Acknowledgements
171 I am much grateful to my Chinese supervisor, Prof. dr. Yuanjing Hu. It has been my dream to pursue a PhD degree abroad. I appreciated you for giving me the chance to enter your research and to study as a sandwich PhD abroad. Thank you for your guidance and support for my PhD project. Without your help, I could not imagine how to finish my PhD project. I am much impressed by your smart, kindness, outstanding surgeon technique and management ability and also your active life attitude. I have learned a lot from you. But still I have a long way to go and to work harder to follow your way to achieve success.
My sincere gratitude also goes to the members of the reading committee: Prof. dr. H.W. Nijman, Prof. dr. H. Hollema and Prof. dr. R.D.M. Steenbergen for the intensive reading evaluating and assessing of my thesis.
I’d like to thank the people who helped me to achieve the chance to go to UMCG, Groningen, Netherlands. I would l like to thank Dr. Ning Qu for all your effort to my study in the Netherlands, it is a beautiful memory when I conducted my first interview with you in China. Your encouragement is still fresh in my memory. Thank you for providing me the opportunity to study abroad. Thanks to Qiutong Chen and Bingran Zhao for the help during my staying in Groningen.
Many thanks to Roland van Leeuwen, a very serious and energetic young man, who taught me the methodolies in the lab when I first started my experiments. You always instructed me “why are you doing this step?” in my experiments, which makes me think more and understand more. Thanks for your efforts on my experiments and answer my questions to help me solve the problem during my experiments. I wish you great success in your future life. Thanks to Aniek Boers for the contribution to chapter 2 in my thesis.
I owe my sincere thanks to the Gynecology and Medical Oncology group, Prof. Steven de Jong, Marco de Bruyn, Joost Caumanns, Ximena Rosas Plaza, Gerda de Vries, Joyce Lubbers, Arjan Kol, Hagma Workel, Gert Jan Meersma, Phuong Li, Shang Li, Jolien de Waard, Martine de Boer, Jiske Tiersma, Ellen de Heer, Sterre Paijens, Anneke Eerkens, Annege Vledder, Jitske Snijder, Anke van Rijk and Nienke van Rooij. Your constructive discussions, comments and suggestions
after every presentation make these meetings very meaningful. I would like to thank Steven, a quick thinking superman, you always have so many helpful comments on any topic. Thank you for giving me constructive ideas on my presentations. Thank all of you for sharing your brilliance and insights. I deeply feel that I am so lucky to be a member of the team.
Thanks all my colleagues of M.O.L lab, the cherish and unforgettable memories in my lifetime are those joy share with you all in kinds of traditional activities, Sinterklaas, Christmas breakfast, birthday cake…. In addition, thanks to Dr. Hetty Timmer-Bosscha and Dr. Coby Meijer for your guidance and help for the lab management, instrument usage and reagents order. I also would like to express my thanks to Lorian Slagter-Menkema and Jasper Koerts from the Department of Pathology for helping me with the LightCycler 480 system.
I am thankful to my former and current officemates: Tushar, Stijn, Frans, Sergi, Elles, Marieke, Phuong, Claudia and Danique. Thank you for providing a friendly atmosphere in our office. I am very happy to share the office with you and really enjoyed the great time spent with you.
I would like to acknowledge University of Groningen (RuG), University Medical Center Groningen (UMCG), Graduate School of Medical Sciences (GSMS) and Tianjin Central Hospital of Gynecology Obstetrics (TJCHGO) for supporting my PhD projects. I would like to thank the Departments of Gynecologic and Medical Oncology and Pathology for providing me such a wonderful research environment.
I would also like to present my gratitude and appreciation to Prof. Pengpeng Qu (曲芃芃), the director of the Department of Gynecologic Oncology in Tianjin Central Hospital of Gynecology Obstetrics. Without your support, I could not finish my PhD study. Thanks to Jianguo Zhao (赵 建国) for setting an example for me, I always send you WeChat message without hesitation when I have questions. Many thanks to all of the colleagues in the Department of Gynecology Oncology for undertaking more clinical work, while I was absent.
Many thanks to Prof. Yixin Liu (刘易欣) and Xinying Zhang (张新莹) from the Department of Pathology in Tianjin Central Hospital of Gynecology Obstetrics. Thank you helping me
Acknowledgements
173 collecting the samples. Thanks to Ya He (何亚) for helping me with the experiment. You are a smart girl, this is the last year for your Master, wish you could find a satisfied job nearby your hometown.
Thanks to Lina Zhang (张丽娜) and Yanrui Zhao (赵妍蕊) for helping me with the QMSP experiments.
Thanks to my dear friend Xiao Li (李潇), we encourage each other, wish you get your PhD as soon as possible.
I would like to give my special thanks to my paranymph Pei Meng (孟佩) and the Chinese friends I met when studying in Groningen: 赵欣，邱斯奇，翟田田，赵小娟，王蓉，尹慧芳， 杨程皓，任晟成，巫丹丹，李尚，曾志俊，牛付彪，吕从超，魏家聪，王璐，巫苑，梁元 科，江琼，何远，荆洋，刘亚军，马杰。
Xiaozheng Wang (王晓睁), my dear friend, many thanks for being my paranymph and for being my best friend here, let us keep walking. Thanks to Guopeng Jia (贾国鹏) for taking care of my son and helping me edit the layout of my thesis. And thanks to Jiarui Jia (贾家瑞), a smart and energetic boy, wish you happy every day. We spent a lot of wonderful time together.
I would like to show my thanks Xukai Zhang (张许恺), we came from the same town in China. Before we came here, we even didn’t know each other. It’s so lucky that we met here in year 2017 when we went to the Christmas market in Germany. Also for Liang Yang (杨亮) and Lu Gai (盖璐), this year is also the last year of your PhD, wish you all find a good postdoctoral position or job.
Haoyu (浩宇), my dear son, thank you for your accompanies during the last year in Groningen. I still remember the day when I first came to the Netherlands in 2016, which happened to be your
first day as a pupil. You are an independent boy and won't make me worry about you. I hope you keep smiling and make you the world’s happiest person. To be yourself forever. Mom loves you!
My deepest gratitude to my husband, Jianbing Pang (庞建兵). I am so lucky to have your support. You are the strong backing of my life. Thanks for all your support. Thank you for taking care of my parents. I know you will always support me which make me feel fearless to realize my ideas. I love you!
感谢我亲爱的婆婆对我无私的奉献，感谢您对浩宇无微不至的照料和关爱。感谢我亲爱的 父母、姐姐、姐夫对我的支持，感谢两位姐姐对父母的悉心的照顾，让我没有“后顾之忧” 地去做自己追求的事情，没有你们的支持，就没有我的今天！千言万语，也很难表达我的 感激之情，我爱你们！
My sincere apologies to those I have unintentionally missed in this section.
Na Li 08-2020
