Werkwoorden en Actie Test
Pilotstudie van een nieuwe test bij afasie
Student: Nina Blom-Termeer
MA Neurolinguïstiek
2
Inhoud
Samenvatting ... 3
1. Inleiding ... 4
1.1 Talige processen betrokken bij begrijpen en benoemen ... 5
1.2 Stoornissen in processen van begrijpen en benoemen ... 7
1.3 Onderliggende linguïstische factoren ... 8
1.4 Diagnostiek van taalstoornissen ... 13
1.5 Onderhavige studie ... 15
2. Methode ... 17
2.1 Proefpersonen ... 17
2.2 Materiaal ... 20
2.3 Testbeschrijving ... 20
2.3.1 Linguïstische achtergrond van de WAT ... 20
2.3.2 Gebruiksvriendelijkheid ... 22
2.4 Procedure ... 23
2.4.1 Algemene procedure ... 23
2.4.2 Procedure per subtest ... 24
2.4.3 Gebruiksvriendelijkheid ... 28 2.5 Data-analyse ... 28 2.5.1 WAT ... 28 2.5.2 Beschrijvende analyse ... 29 2.5.3 Statistische analyse... 30 3. Resultaten... 31 3.1 WAT-totaalscores ... 31 3.2 WAT-subtestscores ... 32 3.3 Correlatieanalyse ... 34 3.4 Test-hertestbetrouwbaarheid ... 35 3.5 Linguïstische factoren ... 35 3.6 Gebruiksvriendelijkheid ... 36 4. Discussie ... 39 5. Referenties ... 45 Bijlagen
A Resultaten AAT en ASTA B Linguïstische factoren per item C WAT items
D Vragenlijst gebruiksvriendelijkheid WAT E Individuele resultaten per subtest
3
Samenvatting
Diagnostiek van taalstoornissen bij afasiepatiënten is veelal gericht op het onderzoeken van stoornissen in de verwerking van zelfstandige naamwoorden, terwijl vaak een grotere stoornis bestaat ten aanzien van werkwoorden. Met de recente ontwikkeling van de Werkwoorden en Actie Test (WAT) door het Groninger Expertisecentrum voor Taal en Communicatie wordt de invloed van linguïstische factoren op de verwerking van werkwoorden onderzocht. De WAT is een digitale test die in de vorm van een applicatie wordt afgespeeld op een iPad. De test onderzoekt de factoren woordfrequentie, woordlengte, voorstelbaarheid, instrumentaliteit, naamsverwantschap, transitiviteit en levendigheid. De effecten worden gemeten op twee begripstaken (‘werkwoordbegrip’ en ‘non-verbaal begrip’) en vier benoemtaken, waarvan twee op woordniveau (‘acties benoemen’ en ‘objecten benoemen’) en twee op zinsniveau (‘infinitief aanvullen’ en ‘persoonsvorm invullen’). In de onderhavige studie werd de WAT voor het eerst afgenomen.
De resultaten van de afasiegroep (n=13) werden vergeleken met een groep hersenletselpatiënten zonder afasie (n=10) en een controlegroep (n=10). De afasiegroep scoorde op elke subtest significant lager dan de controlegroep. De hersenletselgroep scoorde op de subtests ‘acties benoemen’, ‘objecten benoemen’, ‘persoonsvorm invullen’ en ‘non-verbaal begrip’ vergelijkbaar met de afasiegroep en op de subtests ‘werkwoordbegrip’ en ‘infinitief aanvullen’ vergelijkbaar met de controlegroep. De afasiegroep benoemde de acties slechter dan de objecten en had meer moeite met het verplaatsen en vervoegen van een werkwoord dan de productie van een infinitief in de basispositie. De WAT toonde aan welke linguïstische factoren een rol speelden op een
specifieke subtest bij een individu. De WAT-totaalscore correleerde met de ernst van de afasie. De WAT bleek over het algemeen een gebruiksvriendelijke test te zijn die na afname adviezen geeft voor de therapie.
4
1. Inleiding
Binnen de klinische linguïstiek is altijd veel aandacht geweest voor de stoornissen in het begrip en de productie van zelfstandige naamwoorden bij patiënten met afasie. Diverse tests zijn ontwikkeld om een stoornis rondom zelfstandige naamwoorden te onderzoeken. Steeds meer ontstaat ook een toegenomen belangstelling voor stoornissen rondom het begrijpen van werkwoorden en de productie van acties bij afasie.
Thans zijn taaltests beschikbaar die specifiek meten waar in het begrips- en benoemingsproces de stoornis is gelegen. Ook wordt hierbij de rol van enkele linguïstische factoren onderzocht. Vandaag de dag is er geen test beschikbaar die een veelheid aan linguïstische factoren onderzoekt en die
tegelijkertijd ook gebruiksvriendelijk is qua testafname en scoring van de resultaten. Met deze toegenomen belangstelling is dus een vraag ontstaan naar een specifiek op werkwoorden gerichte test met een hoge mate van gebruiksvriendelijkheid ten aanzien van afname bij afasiepatiënten. Het Groninger Expertisecentrum voor Taal en Communicatie heeft onlangs een digitale test ontwikkeld in de vorm van een applicatie voor de iPad, namelijk de ‘Werkwoorden en Actie Test’, afgekort ‘WAT’. Deze test onderzoekt op het niveau van begrip en productie van werkwoorden welke linguïstische eigenschappen een rol spelen bij de onderliggende taalstoornis bij een patiënt die reeds is gediagnosticeerd met afasie.
Het doel van de ontwikkeling van de WAT is het kunnen schrijven van een gerichter therapieplan voor afasiepatiënten. De hoop is vervolgens dat met het aanbieden van een meer toegespitste behandeling de patiënt beter geholpen is in termen van verbetering van de afasie en de hieruit voortkomende problemen.
Om te begrijpen voor welk doeleinde de WAT te gebruiken is, is het allereerst nodig kennis te hebben van de processen bij het begrip en de productie van werkwoorden bij niet-taalgestoorde personen (zie paragraaf 1.1) en vervolgens wat hierbij kan misgaan bij iemand die lijdt aan afasie (zie paragraaf 1.2). Ook is het nodig om kennis te hebben van de verschillende linguïstische factoren die een rol spelen in de verwerking van werkwoorden op woord- en zinsniveau. Hierover zal worden gesproken in
paragraaf 1.3. Tot slot zal in paragraaf 1.4 een overzicht worden gegeven van de tot op heden bestaande taaltests. In deze paragraaf wordt inzichtelijk gemaakt waarom de al bestaande tests niet geheel voldoen aan de behoefte ten aanzien van het testen van werkwoorden bij afasiepatiënten. Hier wordt dan ook direct duidelijk gemaakt waarom de WAT zeer welkom is binnen de klinische
linguïstiek.
5
1.1 Talige processen betrokken bij begrijpen en benoemen
Bij de verwerking van woorden zijn verschillende processen betrokken. Algemeen wordt aangenomen dat het model ‘recognition and production of spoken and written words’ (Ellis & Young, 2004) deze processen goed weergeeft. In dit model worden twee verbale routes onderscheiden die naar het semantisch systeem leiden, namelijk een route voor gehoorde woorden en een route voor geschreven woorden. Voor het begrijpen van gesproken woorden wordt het bestaan van een auditief analyse systeem verondersteld dat ten doel heeft de klankenreeks te herkennen als talig of als zijnde niet-talig geluid. Indien de klankenreeks wordt herkend als taal, wordt in het auditief inputlexicon bepaald of het een woord of non-woord is. Hierbij worden behalve de gehoorde klankenreeks fonologisch verwante klankenreeksen actief, zoals maag bij zaag. Deze processen zijn onafhankelijk van betekenis. De betekenis van het woord wordt geactiveerd in het semantisch systeem. In dit systeem zijn de lemma’s gerepresenteerd naar hun betekenis. Een lemma is een lexicale representatie die bestaat uit
semantische en grammaticale informatie. Zo wordt verondersteld dat bij het lemma zaag er ook een coactivatie van het lemma mes plaatsvindt (Bastiaanse, 2010).
Naast de twee verbale inputkanalen bestaat een derde, niet-verbale inputroute, namelijk die de input van afbeeldingen en objecten verwerkt. De Werkwoorden en Actie Test (WAT) maakt gebruik van deze inputroute, door met behulp van afbeeldingen het begrijpen en produceren van werkwoorden te testen. De verwerking van een afbeelding vangt aan met een visuele analyse (Oskamp & Weber, 2006) die beschrijft hoe de afbeelding eruitziet. Vervolgens wordt de semantische informatie, over de eigenschappen en kenmerken verwerkt (Ellis & Young, 2004) en wordt de conceptuele representatie in het semantisch systeem aangesproken (Oskamp & Weber, 2006). In figuur 1 zijn de inputkanalen naar het semantisch systeem schematisch weergegeven.
Figuur 1. Model voor het begrijpen van gesproken woorden, afbeeldingen en geschreven woorden. Bewerkt na overname uit Oskamp & Weber (2006 ).
6
In het proces van benoemen zijn verschillende modules te onderscheiden. Een stoornis in het benoemen is vaak gelokaliseerd in één van deze modules, namelijk het semantisch systeem. In dit semantisch systeem zijn concepten opgeslagen die betekenis geven aan zowel verbale als non-verbale stimuli (Bastiaanse, 2010). Het is een conceptueel-semantisch systeem waarin
encyclopedische, contextuele en situationele kennis van concepten is opgeslagen. Binnen dit zelfde semantische systeem vindt op lexicaal-semantisch niveau de verwerking van de betekenis plaats (Wallace & Mason-Baughman, 2012). In geval van het benoemen van een actie of object wordt het lemma geactiveerd dat correspondeert met de conceptuele representatie. Gelijktijdig met deze activatie worden eveneens semantisch verwante lemma’s geactiveerd. Dit kunnen zowel lemma’s van semantisch verwante werkwoorden zijn als van zelfstandige naamwoorden. Het lemma met de grootste activatie wordt geselecteerd (zie figuur 2). In het volgende stadium wordt in het fonologisch outputlexicon de fonologische woordvorm van het lemma geactiveerd. In het fonologisch outputlexicon zijn de fonologisch verwante woordvormen dicht bij elkaar opgeslagen. Na dit proces dooft dit lemma uit. De andere lemma’s blijven actief en kunnen het doellemma eventueel opnieuw activeren. Dit betreft het model van gespreide activatie volgens Dell (1989) die in tegenstelling tot Levelt (1989) uitgaat van een parallelle verwerking van de modules. Levelt (1989) gaat uit van een seriële verwerking waarbij er geen wisselwerking optreedt tussen de modules. Vervolgens wordt de
fonologische woordvorm tijdelijk opgeslagen in de fonologische outputbuffer om de juiste fonemen te selecteren en in te vullen volgens de fonologische regels van een taal. Tot slot worden de
articulatoren geprogrammeerd om het woord te kunnen uitspreken (Bastiaanse, 2010).
Figuur 2. Schematische weergave van het benoemen van afbeeldingen met gespreide activatie van semantisch lemma’s en fonologisch verwante woordvormen (overgenomen en bewerkt uit Bastiaanse, 2010).
Afbeelding Semantisch systeem Lemma Woordvorm Articulatie
Concept
SCHAAR ZAAG MES
SCHAAR ZAAG ZAAL
7
1.2 Stoornissen in processen van begrijpen en benoemen
In elk van de modules kunnen problemen optreden die leiden tot een stoornis in het begrijpen en/of benoemen van acties en objecten. In het semantisch systeem leiden lexicaal-semantische
stoornissen bij afasie tot problemen in het begrijpen en produceren van woorden. De conceptueel-semantische representaties zijn bij afasiepatiënten over het algemeen juist intact (Wallace & Mason-Baughman, 2012). Patiënten met afasie van Wernicke hebben een onderliggende lexicaal-semantische stoornis die leidt tot ernstige problemen bij het begrijpen van woorden.
Patiënten met afasie, onafhankelijk van het type afasie, hebben minder moeite met de verwerking van non-verbale stimuli in vergelijking met verbale stimuli. In een onderzoek van Saygin, Wilson, Dronkers en Bates (2004) werd gevonden dat voor afasiepatiënten het matchen van acties gemakkelijker is op basis van afbeeldingen dan op basis van verbale stimuli.
Benoemingsproblemen treden op als gevolg van een stoornis in een van de modules in het oproepen en/of activeren van lemma’s of woordvormen (zie figuur 2). Bij patiënten met afasie van Broca ontstaan de problemen met het oproepen van werkwoorden vermoedelijk door een onderliggende stoornis in de grammaticale codering. Bij deze vorm van afasie komenook problemen voor op woordniveau, aangezien voor het oproepen van werkwoorden meer lemma-informatie grammaticaal gecodeerd moet worden dan bij zelfstandige naamwoorden (Bastiaanse & Van Zonneveld, 2004). Uit onderzoek is gebleken dat patiënten met een stoornis in het benoemen semantisch rijkere
werkwoorden gemakkelijker kunnen oproepen (Kemmerer & Tranel, 2000).
Een stoornis in het activeren van de onderliggende fonologische woordvorm wordt gezien bij zowel patiënten met afasie van Wernicke als patiënten met amnestische afasie. De taalproductie van patiënten met amnestische afasie wordt gekenmerkt door woordvindingsproblemen. Een lichtere vorm van woordvindingsproblemen wordt gezien bij patiënten met restafasie.
Verschillen tussen werkwoorden en zelfstandige naamwoorden
Zelfstandige naamwoorden en werkwoorden zijn beide complexe categorieën omdat zij conceptuele, semantische, syntactische, morfologische en fonologische informatie bevatten. Deze informatie dient beschikbaar te komen in het proces van benoemen (Mätzig, Druks, Masterson & Vigliocco, 2009). Opvallend is dat de huidige taaltests voornamelijk zelfstandige naamwoorden onderzoeken, terwijl bij afasiepatiënten werkwoorden veelal in ernstigere mate gestoord zijn. Uit diverse studies blijkt dat afasiepatiënten meer problemen hebben met het ophalen van werkwoorden dan van zelfstandige naamwoorden (Jonkers, 1998; Druks, 2002; Luzzatti, Raggi, Zonca, Pistarini, Contardi en Pinna, 2002; Thompson, 2003; Mätzig et al., 2009). Mätzig et al. (2009) voerden een literatuurstudie uit naar de verschillen tussen het benoemen van acties en objecten. In totaal werden de resultaten van 280 afasiepatiënten bestudeerd. Driekwart van de afasiepatiënten liet een ernstigere stoornis zien in het benoemen van acties ten opzichte van objecten. Elf procent van de patiënten toonde een
8
Aangenomen wordt dat bepaalde afasiesymptomen verklaard kunnen worden door de locatie van de laesie. Een hypothese is dat de agrammatisch sprekende afasiepatiënten meer moeite hebben met de verwerking van werkwoorden door een laesie binnen of rondom het gebied van Broca. Een laesie in meer posterieur gelegen hersengebieden zou, bij vloeiend sprekende afasiepatiënten, leiden tot een stoornis in het verwerken van lexicaal-semantische en fonologische informatie. Een stoornis met zelfstandige naamwoorden zou daardoor meer kenmerkend zijn voor patiënten met amnestische afasie. Patiënten met afasie van Broca zouden voornamelijk problemen ondervinden met het verwerken van werkwoorden, omdat werkwoorden meer grammaticale informatie bevatten dan zelfstandige naamwoorden.
De stoornissen met werkwoorden blijken echter niet beperkt te blijven tot agrammatisch sprekende afasiepatiënten. Diverse studies tonen aan dat patiënten met afasie van Wernicke eveneens problemen hebben met het verwerken van werkwoorden (Luzzatti et al., 2002; Bastiaanse &
Thompson, 2003; Bastiaanse & Edwards, 2004). Onderzoek toont ook dat patiënten met amnestische afasie evenveel moeite hebben met het oproepen van werkwoorden als zelfstandige naamwoorden (Luzzatti et al., 2002) of dat het benoemen van acties zelfs moeilijker is dan het benoemen van objecten (Jonkers, 1998; Druks, 2002; Kambanaros & Van Steenbrugge, 2006; Jonkers & Bastiaanse, 2007; Mätzig et al., 2009).
Dat het benoemen van acties moeilijker is dan het benoemen van objecten wordt niet enkel gezien bij afasiepatiënten. Dit wordt ook teruggevonden bij niet-taalgestoorde personen (Mätzig et al., 2009). Volgens Mätzig et al. (2009) wordt het grote aantal stoornissen met werkwoorden bij afasiepatiënten dan ook niet verklaard door de grammaticale klasse, maar doordat het benoemen van acties op zich een veeleisender proces is. Verondersteld wordt dat onderliggende linguïstische factoren van werkwoorden hierbij een rol spelen.
1.3 Onderliggende linguïstische factoren
De Werkwoorden en Actie Test (WAT) is ontworpen vanuit de optiek dat linguïstische factoren een rol spelen bij de verwerking van werkwoorden en zelfstandige naamwoorden. De gedachte is niet nieuw dat deze factoren van invloed zijn bij stoornissen in het benoemen van acties en objecten (Kemmerer & Tranel, 2000; Cuetos, Aguado, Izura & Ellis, 2002). Behalve dat werkwoorden verwijzen naar gebeurtenissen en dat zelfstandige naamwoorden verwijzen naar entiteiten, verschillen de woordtypen wat betreft de te activeren grammaticale, lexicale en fonologische informatie. Meerdere factoren spelen bij beide woordklassen een rol, zoals frequentie, woordlengte, voorstelbaarheid en
naamsverwantschap. De factor instrumentaliteit lijkt echter specifieker te zijn voor werkwoorden en de factor levendigheid daarentegen voor zelfstandige naamwoorden. Al met al was het voor het
ontwerpen van de WAT en is het voor het interpreteren van de testscores van belang kennis te hebben van elk van deze linguïstische kenmerken.
Voorstelbaarheid
9
complexer beschouwd omdat deze minder voorstelbaar zijn dan zelfstandige naamwoorden (Bird et al., 2000; Luzzatti et al., 2002; Mätzig et al., 2009). Voorstelbaarheid wordt vaak uitgedrukt in een score op basis van een puntentoekenning door gezonde personen. Een hogere score betekent dat een woord concreter of hoger voorstelbaar is. Uit diverse studies is gebleken dat ook afasiepatiënten hoogvoorstelbare werkwoorden gemakkelijker kunnen oproepen dan laagvoorstelbare werkwoorden (Luzzatti et al., 2002; Howard & Gatehouse, 2006; Park, Goral, Verkuilen & Kempler, 2013).
Woordfrequentie
De moeilijkheid van het ophalen van woordvormen uit het lexicon wordt mede bepaald door de woordfrequentie (Links, Feiken & Bastiaanse, 1996; Cuetos et al., 2002; Nozari, Kittredge, Dell & Schwartz, 2010). Dit betekent dat het succesvol benoemen van een afbeelding waarschijnlijker is wanneer semantische en fonologische representaties vaker zijn opgeroepen (Kittredge, Dell,
Verkuilen & Schwartz, 2008). Het woordfrequentie-effect is aangetoond bij patiënten met amnestische afasie (Jonkers, 1998). Gezonde personen ervaren in lichtere mate dat het selecteren van
laagfrequente woorden moeilijk is, namelijk wanneer het woord op het puntje van de tong ligt (Links et al., 1996).
Woordlengte
De factor woordlengte-effect verwijst naar de bevindingen dat kortere woorden gemakkelijker zijn op te roepen dan langere woorden (Park et al., 2013). De klankstructuur van een woord speelt een rol in het gemak waarmee een woord kan worden uitgesproken. De productie van een woord wordt
complexer naarmate deze uit meer fonemen, syllaben of consonantclusters bestaat (Aichert & Ziegler, 2004).
Verwervingsleeftijd
Uit onderzoek blijkt dat de leeftijd waarop een woord is verworven, van invloed is op het ophalen of verwerken van het woord door afasiepatiënten. Vroeg verworven woorden zijn eenvoudiger op te halen dan later geleerde woorden (Cuetos et al., 2002). In de taalverwerving worden zelfstandige naamwoorden veelal eerder verworven dan werkwoorden, omdat zelfstandige naamwoorden in grammaticaal opzicht minder van elkaar verschillen. Daarnaast speelt een lagere voorstelbaarheid van werkwoorden ten opzichte van zelfstandige naamwoorden mee in de latere verwerving (Mätzig et al., 2009). De factor verwervingsleeftijd is van invloed op de accuratesse bij het benoemen. De factor heeft invloed op het ophalen van de fonologische woordvorm en speelt mogelijk ook een rol op conceptueel niveau (Cuetos et al., 2002; Kittredge et al., 2008).
Levendigheid
10
kenmerken een meer prominente rol. Het idee is dat een ernstigere stoornis in het benoemen van acties samengaat met het slechter benoemen van niet-levende dan van levende objecten (Bird et al., 2000).
Instrumentaliteit
Instrumentaliteit heeft betrekking op de conceptuele relatie tussen werkwoorden en zelfstandige naamwoorden. Een werkwoord draagt het kenmerk instrumentaliteit indien de uitvoering van de actie een instrument vereist dat niet een lichaamsdeel is (o.a. Jonkers & Bastiaanse, 2006). Om de actie
timmeren te kunnen uitvoeren, is het instrument hamer nodig. Evenzo geldt dat een fiets benodigd is
voor het uitvoeren van de actie fietsen. Het onderscheid tussen instrumentele werkwoorden en niet-instrumentele werkwoorden (zoals denken en lopen) wordt gemaakt op basis van de conceptuele representatie.
Instrumentaliteit speelt een rol bij het begrijpen van werkwoorden en het benoemen van acties. Instrumentaliteit heeft een positief effect op het begrijpen van werkwoorden vanwege de aanwezigheid van een groter aantal semantische kenmerken ten opzichte van niet-instrumentele werkwoorden (Jonkers & Bastiaanse, 2006). De patiënten met een grammaticale stoornis profiteren bij het van werkwoorden van semantisch rijkere woorden tegenover grammaticaal rijkere woorden.
Instrumentaliteit heeft een positieve invloed op het begrijpen van instrumentele werkwoorden voor patiënten met amnestische afasie (Jonkers 2005; Kambanaros & Van Steenbrugge, 2006) en patiënten met afasie van Broca (Jonkers, 2005; Jonkers & Bastiaanse, 2006).
Verder is bekend dat instrumentaliteit een positief effect heeft op het benoemen van instrumentele acties voor patiënten met amnestische afasie (Jonkers, 1998; 2005; Jonkers & Bastiaanse, 2007) of vloeiend sprekende afasiepatiënten (Malyutina et al., 2011). Bij gezonde personen is de aanwezigheid van een instrument niet van invloed op het benoemen van acties (Jonkers, 1998). Het effect is afwezig voor patiënten met afasie van Broca (Jonkers, 1998; 2005; Jonkers & Bastiaanse, 2007), hoewel Park et al. (2013) in een kleine studie een positief effect vonden voor patiënten met dit type afasie.
Het positieve effect van instrumentaliteit op de productie van instrumentele werkwoorden kan worden verklaard door de coactivatie van het instrument naast de activatie van het instrumentele werkwoord. Het instrumentlemma speelt een rol wanneer het werkwoordlemma de fonologische woordvorm moet activeren (Jonkers, 2005). Op zinsniveau werd geen effect van instrumentaliteit gevonden (Jonkers, 1998; Kambanaros, 2009), omdat het werkwoord het faciliterend vermogen van de factor
instrumentaliteit verliest indien ook grammaticale bewerkingen moeten worden gedaan op zinsniveau. Patiënten met afasie van Broca hebben een stoornis in het activeren van het werkwoordlemma. Zij profiteren niet van de coactivatie van een instrumentlemma omdat het invloed uitoefent op een latere module, namelijk het oproepen van de fonologische woordvorm (Jonkers, 2005; Jonkers &
11
Naamsverwantschap
Binnende groep van instrumentele werkwoorden kan onderscheid worden gemaakt tussen
werkwoorden met en zonder naamsverwantschap. Naamsverwantschap verwijst naar de fonologische relatie tussen het werkwoord en een semantisch verwant zelfstandig naamwoord. De fonologische representatie van het werkwoord zagen komt overeen met de fonologische vorm van het zelfstandige naamwoord zaag. In het Engels is de fonologische representatie van een zelfstandig naamwoord identiek aan het werkwoord (a ski – to ski). In het Nederlands krijgt de infinitiefvorm het affix –en.
Fietsen is een instrumenteel werkwoord met naamsverwantschap. Het voorbeeld timmeren, betreft
een instrumenteel werkwoord zonder overeenkomst met de fonologische woordvorm van het zelfstandige naamwoord. Een voorbeeld van een niet-instrumenteel werkwoord met
naamsverwantschap is knielen. Naamsverwantschap is een fonologisch kenmerk dat is gerepresenteerd op fonologisch niveau.
Voor patiënten met amnestische afasie is geen positief effect, noch negatief effect van
naamsverwantschap aangetoond bij het begrijpen van werkwoorden (Jonkers, 2005; Kambanaros & van Steenbrugge, 2006). De factor naamsverwantschap heeft voor vloeiend sprekende
afasiepatiënten een negatieve invloed op het begrijpen van werkwoorden (Jonkers, 2005; Jonkers & Bastiaanse, 2006).
Het negatieve effect kan worden verklaard door de coactivatie van het zelfstandige naamwoord. Bij de activatie van het instrumentele werkwoord (bijvoorbeeld zagen) worden eveneens semantisch
verwante werkwoorden (bijvoorbeeld timmeren en hakken) en zelfstandige naamwoorden
(bijvoorbeeld zaag en bijl) actief. Indien het werkwoordlemma onvoldoende activatie krijgt, of te vroeg uitdooft, is het mogelijk dat het fonologisch verwante instrument de meeste activatie krijgt.
In tegenstelling tot wat bekend is bij begripstaken speelt naamsverwantschap een positieve rol in het oproepen van werkwoorden voor zowel hersenletselpatiënten met benoemingsproblemen als hersenletselpatiënten zonder benoemingsproblemen (Kemmerer & Tranel, 2000). De factor heeft eveneens een positieve invloed op het benoemen van acties voor gezonde personen (Park et al., 2013), patiënten met amnestische afasie (Jonkers, 2005; Jonkers & Bastiaanse, 2007) of vloeiend sprekende afasiepatiënten (Malyutina et al., 2011). Bij patiënten met amnestische afasie bleek binnen de groep instrumentele werkwoorden de factor naamsverwantschap geen effect te hebben op het benoemen (Kambanaros & van Steenbrugge, 2006; Kambanaros, 2009). Jonkers en Bastiaanse (2007) verklaarden deze uitkomst doordat Kambanaros en van Steenbrugge (2006) het effect van naamsverwantschap binnen de selecte groep van instrumentele werkwoorden had onderzocht, terwijl er ook naamsverwante werkwoorden zonder instrumentaliteit bestaan, bijvoorbeeld knielen.
Bij patiënten met afasie van Broca werd geen effect van naamsverwantschap gevonden op het benoemen (Jonkers, 2005; Jonkers & Bastiaanse, 2007) of enkel indien de fonologische woordvormen identiek zijn aan elkaar (Park et al., 2013).
De aanname is dat bij personen met amnestische afasie het doellemma van het werkwoord in
12
activatie van de fonologische woordvorm, het lemma van het instrument helpen het werkwoordlemma te heractiveren.
Werkwoordsvervoeging
De woordvolgorde binnen de zin drukt de relatie uit tussen de verschillende elementen van een zin. De basisvolgorde voor het Nederlands is subject object verb (SOV) (Koster, 1975). De canonieke woordvolgorde is de eenvoudigste zinsstructuur en komt voor in bijzinnen (1). In hoofdzinnen wordt het werkwoord vanuit de finale positie naar voren geplaatst. Het werkwoord staat dan vóór het object, zoals in zin (2). In het Nederlands komt de zinsstructuur met een finiet lexicaal werkwoord in de tweede positie driemaal zo vaak voor als in de basispositie (Bastiaanse, Post & Bouma, 2009).
(1) (omdat) de man een auto koopt. S O V
(2) de man koopt een auto. S V O
Van patiënten met afasie van Broca is bekend dat zij moeite hebben met het produceren van
grammaticaal correcte zinnen. Zij hebben meer moeite met het completeren van een hoofdzin dan een bijzin (Bastiaanse & Thompson 2003; Bastiaanse & Van Zonneveld, 2004). Dit resultaat kan worden verklaard vanuit de Derived Order Problem Hypothesis (Bastiaanse & Thompson, 2003; Bastiaanse, 2008). Deze hypothese houdt in dat hoofdzinnen moeilijker te completeren zijn, omdat het werkwoord niet meer in de basispositie staat, maar vanuit de finale positie naar de tweede positie is verplaatst. De woordvolgorde beïnvloedt ook de zinsverwerking bij gezonde personen. Gezonde personen hebben namelijk meer tijd nodig voor het verwerken van complexere zinnen, maar falen in tegenstelling tot afasiepatiënten niet in het verwerken van complexe zinnen (Dede & O’Bryan Richtsmeier, 2011).
13
het foutenpatroon tussen de twee afasietypen dus overeen lijkt te komen, is er sprake van een verschillende onderliggende stoornis. Bij patiënten met afasie van Wernicke zouden de problemen ontstaan als gevolg van een stoornis in het integreren van lexicaal-semantische processen op zinsniveau. Bij patiënten met afasie van Broca is sprake van een onderliggende stoornis in de grammatica.
Transitiviteit
Tot slot is aangetoond dat transitiviteit een rol kan spelen bij het oproepen van werkwoorden. Transitieve werkwoorden bevatten een verplicht object, zoals vangen en snijden. Voorbeelden van intransitieve werkwoorden zijn knipogen en kruipen die geen direct object vereisen. Het oproepen van transitieve werkwoorden is gemakkelijker voor patiënten met afasie van Broca op zowel woordniveau (Jonkers, 1998) als op zinsniveau (Bastiaanse & Van Zonneveld, 2004). Jonkers (1998) vond geen voordeel van transitieve werkwoorden op zinsniveau. Voor de helft van de patiënten met afasie van Broca was het oproepen van intransitieve werkwoorden op zinsniveau gemakkelijker, omdat voor de verwerking van deze werkwoorden minder grammaticale informatie verwerkt hoefde te worden. Voor de andere helft van de patiënten met afasie van Broca was het oproepen van transitieve werkwoorden op zinsniveau gemakkelijker, wat verklaard wordt doordat dit type werkwoorden vaker voorkomt in de taal. Deze patiënten lieten echter in dergelijke zinnen het object vaak weg (Jonkers, 1998).
1.4 Diagnostiek van taalstoornissen
Het doel van linguïstische diagnostiek is het vaststellen van de aanwezigheid, de aard en de ernst van taalstoornissen. Binnen de diagnostiek kan het accent liggen op het begrijpen en/of produceren van gesproken en/of geschreven taal. De Akense Afasie Test (afgekort ‘AAT’) (Graetz, De Bleser & Willmes, 1992) is de enige Nederlandse taaltest die alle modaliteiten onderzoekt. De Tokentest maakt een belangrijk deel uit van deze test, omdat hiermee wordt bepaald of er sprake is van afasie en in welke mate de afasie optreedt. De AAT geeft middels de ALLOC-classificatie aan van welk afasietype het meest waarschijnlijk sprake is. Een groot nadeel is dat de uitkomsten van de AAT bij afasieën niet altijd overeenkomen met het klinisch beeld (Visch-Brink, Links & Hurkmans, 2012). Wanneer
woordvindingsproblemen worden gevonden met de AAT, of het vermoeden ervan bestaat, kunnen deze worden geobjectiveerd middels de Boston BenoemingsTaak (BBT) (Van Loon-Vervoorn & Stumpel, 1995). Deze test kent een oplopende moeilijkheidsgraad, te weten van hoogfrequente naar laagfrequente objecten. De ruwe score kan worden gecorrigeerd voor leeftijd en opleidingsniveau. Anders dan bij de BBT, wordt de Semantische Associatie Test, afgekort ‘SAT’, (Visch-Brink, Stronks & Denes, 2005) gebruikt voor het nader onderzoeken van ernstigere woordvindingsproblemen. De SAT bestaat uit twee begripstaken om het begrip van zelfstandige naamwoorden te onderzoeken, namelijk een verbale en een visuele taak en uit een benoemtaak voor objecten.
14
woordklasse, woordfrequentie, woordlengte en voorstelbaarheid. In de Nederlandse bewerking (Bastiaanse, Bosje & Visch-Brink, 1995) zijn de onderdelen voor zinsniveau niet opgenomen.
De Werkwoorden en Zinnen Test, afgekort WEZT (Bastiaanse, Maas & Rispens, 2000) spitst zich toe op werkwoorden. Het is een zeer uitgebreide test waarmee zowel het begrip van werkwoorden als de productie van acties op woordniveau en op verschillende posities binnen een zin wordt onderzocht. Desondanks blijkt de WEZT in de praktijk weinig te worden gebruikt, mogelijk omdat de resultaten onvoldoende handvatten bieden voor therapie.
De productie van acties in de spontane taal kan worden onderzocht met de Analyse voor Spontane
Taal bij Afasie, afgekort ASTA (Boxum, Van der Scheer & Zwaga, 2010). De ASTA is een
kwantitatieve analysemethode waarmee linguïstische eigenschappen van werkwoorden worden onderzocht. Bij de ASTA wordt onderscheid gemaakt tussen lexicale werkwoorden, hulpwerkwoorden, modale werkwoorden en koppelwerkwoorden. Binnen de analyse wordt het aantal werkwoorden en lexicaal zelfstandige naamwoorden geteld tot 300 woorden en wordt per woordklasse de type-tokenratio berekend. Het voorkomen en correct vervoegen van de persoonsvorm wordt uitgedrukt in de finietheidsindex. Hierbij wordt de positie van het finiete werkwoord buiten beschouwing gelaten. Het resultaat van de analyse laat zien of en hoeveel de producties afwijken van gezonde sprekers. De maten met een afwijkende score bieden handvatten voor het opstellen van therapiedoelen.
Huidige taaltests onderzoeken werkwoorden enkel op globaal niveau of op een beperkt aantal linguïstische factoren, waardoor geen eenduidige conclusies kunnen worden getrokken over de onderliggende stoornis(sen). In tegenstelling tot de andere taaltests zijn de PALPA en de WEZT juist wel gericht op het opsporen van de onderliggende stoornissen bij problemen met respectievelijk zelfstandige naamwoorden en werkwoorden. De WEZT betreft net als de voorgenoemde tests een papieren test. De praktijk leert dat papieren tests bewerkelijk kunnen zijn. In het geval van de WEZT kost de afname ervan veel tijd, evenals de scoring en interpretatie van de resultaten na afname. Dit is mogelijk de reden dat de vraag naar deze test met de tijd sterk is afgenomen en de test inmiddels niet meer verkrijgbaar is. Met het gebruik van een digitale test zou deze tijd bekort kunnen worden, ondermeer omdat de patiënt vrij zelfstandig de test kan doorlopen en na voltooiing de resultaten na berekening door de software direct zichtbaar zijn voor de onderzoeker.
15
1.5 Onderhavige studie
De recent ontwikkelde Werkwoord en Actie Test (WAT) betreft een digitale test voor afasiepatiënten die diverse linguïstische factoren bij het begrijpen van werkwoorden en het produceren van acties test. De test is innoverend in die zin dat deze wordt geleverd in de vorm van een applicatie (‘app’) voor de iPad. In de huidige maatschappij wordt in toenemende mate gebruik gemaakt van digitale
instrumenten. De introductie van deze instrumenten vindt inmiddels plaats op diverse terreinen, zoals in de multimedia, het onderwijs en de gezondheidszorg. Deze toename is te verklaren door de positieve kenmerken van digitale instrumenten, te weten mobiliteit, efficiëntie en gebruikersgemak. Op basis van deze positieve eigenschappen is de verwachting dat met de introductie van de WAT in app-vorm bijgedragen wordt aan de verbetering van diagnostiek en therapie bij afasiepatiënten. De WAT bestaat uit een aantal subtests waarbinnen diverse linguïstische factoren worden geanalyseerd. Na testafname worden de resultaten weergegeven op de tablet en is ook direct zichtbaar of en welke linguïstische eigenschappen een rol hebben gespeeld bij de subtestscores. Op basis hiervan kunnen vervolgens concrete therapiedoelen worden opgesteld. Dit is klinisch zeer relevant, omdat dankzij een meer toegespitste behandeling de patiënt waarschijnlijk sneller een klinische verbetering laat zien.
De onderhavige studie betreft een pilotstudy waarbij de WAT voor het eerst wordt afgenomen bij een kleine groep afasiepatiënten en proefpersonen zonder afasie. Het doel van de studie is het
interpreteren van de allereerste resultaten op de WAT. Hierbij is onder andere de vraag of de WAT meet wat het beoogt te meten, namelijk of daadwerkelijk in de resultaten linguïstische eigenschappen naar voren komen die een rol spelen bij een gestoord begrip en/of gestoordeproductie van
werkwoorden bij afasiepatiënten. Aangezien bij controlepersonen geen taalstoornissen bestaan, wordt in tegenstelling tot bij de afasiepatiënten verwacht dat zij de test nagenoeg foutloos kunnen maken. Bij een nieuwe test is ook de betrouwbaarheid belangrijk. Een van de vragen in deze pilotstudy is daarom of er sprake is van een goede test-hertestbetrouwbaarheid.
Ten slotte is het doel van deze voorbereidende studie om een indruk te krijgen van de
gebruiksvriendelijkheid van de WAT. Een nieuwe taaltest dient bij voorkeur door de onderzoeker én door de doelgroep als prettig te worden ervaren. Verwacht wordt dat een tablet voor de onderzoeker een zeer welkom instrument is, maar voor afasiepatiënten een moeilijk instrument is aangezien de testinstructies zijn ingesproken op de tablet en niet aangepast kunnen worden aan het niveau van de patiënt of de ernst van de afasie. De verwachting is dat digitale testfactoren, zoals het kunnen begrijpen van de ingesproken testinstructie, het moeten aanraken van het scherm en het moeten maken van swipe-bewegingen om naar een volgend testitem te gaan, problemen kunnen geven bij de testafname. Redenen hiervoor zijn de aanwezigheid van de taalstoornis zelf en mogelijk ook
comorbide cognitieve en motorische problemen, zeker wanneer geen ervaring bestaat met een tablet of aanverwant apparaat. De verwachting is dat voor de gebruikersvriendelijkheid met name
afwezigheid van ervaring met een tablet, een hogere leeftijd en beperkingen in de motoriek negatieve voorspellers zijn.
16
afasiepatiënten en controlepersonen, onderzocht worden of deze een logisch resultaat zijn vanuit wat bekend is uit de literatuur over linguïstische kenmerken van werkwoorden en de rol die deze spelen bij taalstoornissen. Ten tweede wordt de gebruiksvriendelijkheid van de WAT als digitale test bij
17
2. Methode
2.1 Proefpersonen
Binnen het Centrum voor Revalidatie de Vogellanden in Zwolle werden patiënten geworven bij wie reeds een afasie was vastgesteld met behulp van de Nederlandse versie van de Akense Afasie Test (AAT) (Graetz, De Bleser & Willmes, 1992). In tabel 1 staan de persoonlijke gegevens beschreven van de onderzoeksgroep (A1 tot en met A13). In totaal werden dertien patiënten met afasie geïncludeerd. Bij elf van de dertien personen was de gehele AAT afgenomen en bij de overige twee personen de verkorte AAT (Heesbeen, 2001). Het afasietype werd aanvankelijk bepaald op basis van de ALLOC-classificatie van de AAT. Het type was echter bij zes patiënten aangepast door de behandelend logopedist of klinisch linguïst op basis van het klinisch beeld. Bij twee patiënten werd het afasietype aangepast van afasie van Wernicke naar amnestische afasie (A1 en A9). Twee patiënten hadden een niet-classificeerbare afasie waarbij het klinisch oordeel afasie van Broca luidde (A2 en A8). Bij één patiënt werd afasie van Wernicke aangepast naar afasie van Broca (A4) en één patiënt met afasie van Broca werd beschouwd als hebbende een niet-classificeerbare afasie (A5). Eén patiënt had op basis van de ALLOC-classificatie geen afasie, maar had volgens de logopedist amnestische afasie (A3). Zodoende waren vier patiënten gediagnosticeerd met amnestische afasie, vier patiënten met restafasie, drie patiënten met afasie van Broca, één patiënt met afasie van Wernicke en één patiënt had een niet te classificeren afasie. De gemiddelde tijd post onset was 5,2 maanden (range 1,5-17).
De afasiegroep bestond uit acht mannen en vijf vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 54 jaar (range 19-69). Twaalf patiënten hadden afasie ten gevolge van een CVA in de linker hemisfeer, van wie twee met multiple locaties (A6 en A8). Eén van hen had een recidief CVA doorgemaakt, waarbij ten gevolge van het eerste CVA geen taalproblemen waren opgetreden (A12). Eén persoon had afasie ten gevolge van een contusio cerebri met ischaemie in de hersenbalk (A3). Drie
patiënten hadden een apraxie van de spraak (A4, A5 en A7, zie tabel 1). De individuele resultaten op de AAT en de ASTA zijn opgenomen in bijlage A.
Ten behoeve van het vormen van een eerste controlegroep werden tien patiënten met
hersenletsel, maar zonder afasie geworven, van wie de persoonlijke gegevens beschreven zijn in tabel 1 onder H1 tot en met H10. Negen personen hadden een CVA doorgemaakt, van wie vier met een laesie in linker hemisfeer, drie in de rechter hemisfeer en twee in het cerebellum. Bij één persoon bestond hersenletsel als gevolg van multiple sclerose.
Bij vier van de negen patiënten uit de hersenletselgroep was de aanwezigheid van afasie door de eigen behandelaar niet alleen uitgesloten op basis van het klinisch beeld, maar ook op grond van de resultaten op de verkorte AAT. Bij de overige vijf hersenletselpatiënten had de behandelaar op basis van enkel het klinisch beeld geen twijfel gehad over de afwezigheid van afasie.
Binnen de hersenletselgroep bedroeg de gemiddelde tijd post onset 2,6 maanden (range 0,8-4,0). Twee patiënten werden behandeld wegens dysartrie (H5 en H7), van wie één patiënt (H7)
18
neglect (H3). De hersenletselgroep bestond uit negen mannen en één vrouw. De gemiddelde leeftijd bedroeg 58,4 jaar (range 45-64).
Bij alle patiënten werd de Tokentest afgenomen. Het gemiddeld aantal fouten bedroeg voor de afasiepatiënten 21 (range 3-50) en voor de hersenletselpatiënten 2,4 (range 0-8).
19
Tabel 1. Demografische gegevens van de onderzoeksgroepen, met proefpersoonnummer (A: afasiegroep, H: hersenletselgroep, C: controlegroep), geslacht (M = man, V = vrouw), leeftijd in jaren, opleidingsniveau
(BO = basisonderwijs, VMBO = voorbereidend middelbaar beroepsonderwijs, HAVO = hoger algemeen voorbereidend onderwijs, MBO = middelbaar beroepsonderwijs, HBO= hoger beroepsonderwijs, WO = wetenschappelijk onderwijs), medische diagnose (c.c. = contusio cerebri, hCVA = hemorragisch cerebrovasculair accident, iCVA = ischemisch cerebrovasculair accident, MS = multiple sclerose), locatie van het letsel (C.C. = corpus callosum), p.o. = tijd post onset in
maanden en TT = aantal fouten op de Tokentest. *recidief, ** multiple locaties. 1ALLOC-classificatie: afasie van Wernicke,
2ALLOC-classificatie: niet-classificeerbare afasie, 3ALLOC-classificatie: afasie van Broca, Niet-class.: niet classificeerbaar.
Proef-persoon Geslacht Leeftijd Opleiding Diagnose Locatie Afasietype p.o. TT
A1 V 68 VMBO iCVA Links Amnestisch1 17 9
A2 M 46 VMBO iCVA Links Broca2 13 45
A3 V 19 HAVO iCVA,c.c. C.C. Amnestisch 2 8
A4 V 64 MBO c.c. Links Wernicke3 4 30
A5 M 57 MBO iCVA Rechts Niet-class.3 1 5
A6 M 52 MBO iCVA links** Restafasie 5 6
A7 M 53 BO iCVA Links Broca 3 32
A8 M 58 MBO hCVA links** Broca2 1 41
A9 M 62 VMBO iCVA Cerebellum Amnestisch1 1,5 50
A10 M 69 BO iCVA Links Restafasie 5 13
A11 V 43 MBO iCVA Links Restafasie 4 3
A12 V 39 MBO iCVA* Links Amnestisch 2 25
A13 M 66 MBO iCVA Links Restafasie 4 6
H1 V 61 HBO hCVA Cerebellum 4 1
H2 M 58 MBO iCVA Links 2 4
H3 M 45 VMBO iCVA Rechts 3 0
H4 M 51 HBO hCVA Links 4 1
H5 M 61 VMBO iCVA Rechts 1 1
H6 M 57 VMBO iCVA Links 4 4
H7 M 63 VMBO iCVA Rechts 1 5
H8 M 64 VMBO iCVA Links 3 8
H9 M 62 MBO MS - - 0
H10 M 62 HBO iCVA Cerebellum 1 0
20
2.2 Materiaal
De Werkwoorden en Actie Test (WAT) is een digitale test ontwikkeld door het Groninger
Expertisecentrum voor Taal en Communicatie. De test is vormgegeven in een mobiele applicatie, beter bekend onder de afkorting ‘app’, die kan worden afgespeeld op een iPad 3 of 4.
De WAT bestaat uit zes subtests genaamd ‘acties benoemen’, ‘objecten benoemen’, ‘werkwoordbegrip’, ‘infinitief aanvullen’, ‘persoonsvorm invullen’ en ‘non-verbaal begrip’.
2.3 Testbeschrijving
2.3.1 Linguïstische achtergrond van de WAT
In de WAT zijn productietaken opgenomen en aanwezig in de subtests ‘acties benoemen’ en ‘objecten benoemen’. Anderzijds zijn begripstaken opgenomen, die bestaan uit de subtests ‘werkwoordbegrip’ en ‘non-verbaal begrip’. Terwijl deze vier subtests het begrip of de productie meten op woordniveau, meten de twee subtests ‘infinitief aanvullen’ en ‘persoonsvorm invullen’ de productie van acties op zinsniveau. Hierbij wordt met de subtest ‘infinitief aanvullen’ het oproepen van werkwoorden onderzocht en met ‘persoonsvorm invullen’ tevens het vervoegen van
werkwoorden.
Het doel van de WAT is het onderzoeken vanen zo ja welke linguïstische factoren een rol spelen bij een eventuele stoornis in het begrijpen en/of het produceren van werkwoorden door
afasiepatiënten. De linguïstische factoren die zijn opgenomen in de WAT zijn voorstelbaarheid, woordfrequentie, woordlengte, verwervingsleeftijd, levendigheid, transitiviteit, instrumentaliteit, naamsverwantschap, woordvolgorde en werkwoordsvervoeging. Behalve de factor levendigheid, die enkel wordt getoetst in de subtest ‘objecten benoemen’, komen elk van deze factoren voor in alle zes de subtests van de WAT. Hieronder wordt beschreven hoe de linguïstische factoren voorstelbaarheid, woordfrequentie, woordlengte, verwervingsleeftijd, instrumentaliteit, naamsverwantschap, transitiviteit en levendigheid, opgenomen zijn in de WAT. Tot slot zal aangegeven worden op welke wijze de niet-linguïstische factor visuele complexiteit in de WAT is meegenomen. De waarden van alle factoren zijn opgenomen in bijlage B.
Voorstelbaarheid
Aangezien alle stimuli in de WAT bestaan uit afbeeldingen in de vorm van tekeningen, konden enkel afbeeldingen van hoogvoorstelbare acties en objecten worden opgenomen. De mate van voorstelbaarheid van de acties werd bepaald door 22 personen met een gemiddelde leeftijd van 19 jaar (SD = 1,4) jaar (range 18-23). De personen gaven op een schaal van 1 tot 5, respectievelijk van ‘erg makkelijk voorstelbaar’ tot ‘erg moeilijk voorstelbaar’, de voorstelbaarheid van de acties en objecten aan. De afbeeldingen van de acties fietsen en stofzuigen werden met een gemiddelde van 1,2 als makkelijkst voorstelbaar beoordeeld. Slijpen en vouwen werden als moeilijkst voorstelbaar aangegeven (beide gemiddeld 2,5).
21
een gemiddelde score van 1,0 als makkelijkst voorstelbare objecten. De afbeelding brandblusser had de hoogste mate van voorstelbaarheid, namelijk 1,8.
Woordfrequentie
Tussen de zes subtests werden de acties en objecten gematcht op frequentie, zodat een
vergelijkbare moeilijkheidsgraad wat betreft woordfrequentie tussen de subtests zou bestaan. De matching werd gebaseerd op de lemmafrequenties uit het Corpus Gesproken Nederlands (Oostdijk, 2000). De gemiddelde logaritmische frequentie van de items op de subtests was 1,9 (range 1,8-2,1).
Woordlengte
De doelwoorden werden gematcht op woordlengte, zodat de complexiteit wat betreft woordlengte tussen de subtests vergelijkbaar was. De gemiddelde woordlengte van de subtests voor acties bedroeg 2,1 syllaben (range 1-5). De gemiddelde woordlengte van de objecten was 1,8 syllaben (range 1-4).
Verwervingsleeftijd
Om een effect van verwervingsleeftijd binnen de productie van acties te onderzoeken, werd van alle acties en objecten de verwervingsleeftijd bepaald. De verwervingsleeftijd van de acties werd bepaald door negentien personen met een gemiddelde leeftijd van 20 jaar (SD = 2,2). Zij
beoordeelden de acties op verwervingsleeftijd op een vijfpuntsschaal door aan te geven of het werkwoord werd verworven in de periode van 0 tot en met 3 jaar (1), 4 tot en met 6 jaar (2), 7 tot en met 9 jaar (3), 10 tot en met 11 jaar (4) of na de leeftijd van 12 jaar (5). De personen beoordeelden de werkwoorden voor de acties eten (1,0) en slapen (1,1) als eerst verworven en schermen (3,6) en tappen (3,7) als laatst verworven.
De verwervingsleeftijd van de objecten werd bepaald door tien personen tussen de 23 en 54 jaar (gemiddeld 35,3, SD = 14,3). De vroegst verworven objecten zijn oog en konijn (1,0) en de laatst verworven objecten zijn handboeien (2,6) en naaimachine (3,0).
Instrumentaliteit
Aangezien instrumentaliteit effect heeft op de verwerking van werkwoorden door afasiepatiënten, bestaan de subtests voor acties voor de helft uit instrumentele werkwoorden. Voorbeelden van instrumentele acties zijn vijlen en tennissen. Niet-instrumentele acties zijn acties zoals zingen en
zwemmen.
Naamsverwantschap
Binnen de groep instrumentele acties kan onderscheid worden gemaakt in de mate waarin het werkwoord naamsverwant is aan het instrument waarmee de actie wordt uitgevoerd. In de WAT zijn naamsverwante en niet-naamsverwante instrumentele acties opgenomen, omdat
22
werkwoorden en het produceren van acties. In geval van vijlen bestaat bijvoorbeeld een volledige naamsverwantschap tussen de actie vijlen en het instrument vijl. Bij tennissen bestaat in feite een gedeeltelijke naamsverwantschap tussen de actie tennissen en het instrument tennisracket. Een dergelijk voorbeeld werd binnen de WAT geclassificeerd als een werkwoord dat fonologisch verwant is aan het zelfstandige naamwoord. Een voorbeeld van een actie en instrument waartussen geen naamverwantschap bestaat is smeren met het instrument mes.
Transitiviteit
Om te onderzoeken of transitiviteit een rol speelt in het begrijpen en/of het produceren van werkwoorden, bestond de helft van de items uit transitieve acties. Dit zijn acties die een direct object vereisen, zoals lezen en strijken. Voorbeelden van intransitieve acties zijn zitten en slapen. Uit eerder onderzoek is gebleken dat transitiviteit een rol speelt in het produceren van acties.
Levendigheid
Het semantische kenmerk levendigheid is enkel van toepassing bij objecten. In de subtest ‘objecten benoemen’ werden items opgenomen van levende objecten, zoals dieren en lichaamsdelen, om te toetsen of de factor invloed heeft op het benoemen van objecten.
Visuele complexiteit
De WAT test het begrijpen van werkwoorden en de productie van acties en objecten middels het aanbieden van afbeeldingen van acties. De eenvoud waarmee een actie kan worden afgebeeld kan per actie verschillen. De actie zitten kan vrij simplistisch worden weergegeven met een persoon zittend op een stoel. De actie fotograferen kan visueel complexer zijn omdat het
bijbehorendeinstrument veel details bevat. Hetzelfde geldt voor het afbeelden van objecten. Een
mes kan met enkele lijnen worden getekend, tegenover het object stofzuiger dat meerdere details
bevat. Om de invloed van visuele complexiteit op de testscore te toetsen, werd de visuele
complexiteit van de afbeeldingen onderzocht. Proefpersonen moesten een cijfer toekennen aan de afgebeelde actie die de mate van visuele complexiteit weergeeft. De visuele complexiteit varieerde van heel simpel (1) tot heel complex (5). De afbeeldingen werden beoordeeld door tien personen met een gemiddelde leeftijd van 20 jaar (range 18-22 en SD = 1,4). De afbeeldingen van de acties
koppen en vouwen kregen met een score van 2,5 de hoogste visuele complexiteit toegewezen en
de afbeeldingen van de acties zwemmen en stofzuigen de laagste score, namelijk beide 1,2. Bij de afbeeldingen van objecten werd de visuele complexiteit van ballon (1,2), appel, hand, kam en hark (1,3) als heel simpel beoordeeld en sjaal en berg als heel complex (respectievelijk 2,8 en 4,4).
2.3.2 Gebruiksvriendelijkheid
23
2.4 Procedure
2.4.1 Algemene procedure
De zes subtests werden in vaste volgorde afgenomen vanwege terugkerende items binnen de WAT. Hierdoor werd voorkomen dat de patiënt hoger zou scoren op de productietaken als gevolg van een mogelijk leereffect na het gehoord hebben van het doelwoord in een eerder voorgekomen begripstaak. De subtest ‘acties benoemen’ werd als eerst afgenomen, gevolgd door ‘objecten benoemen’, ‘werkwoordbegrip’, ‘infinitief aanvullen’, ‘persoonsvorm invullen’ en tot slot ‘non-verbaal begrip’. Alle acties en objecten zijn weergegeven in zwart-wit tekeningen en worden in een
voorgeprogrammeerde volgorde aan de proefpersoon getoond.
Wanneer op het scherm een subtest werd aangeraakt startte deze met een gesproken instructie, waarna de patiënt twee oefenitems maakte om bekend te raken met bedoeling van de subtest. De patiënt maakte de oefenitems zelfstandig en kreeg bij de begripstaken via de app gesproken feedback op de gegeven responsen. Was het antwoord op het oefenitem goed, dan hoorde de patiënt “ja, dat is goed”. Indien de patiënt een foutieve respons gaf, hoorde deze via de app “nee, dit is niet goed, dit is het goede plaatje” waarbij gelijktijdig de juiste afbeelding op het scherm werd opgelicht. De patiënt kon bij de begripstaken dezelfde oefenitems herhalen. Bij de productietaken werd na het aanbieden van het oefenmateriaal de daadwerkelijke test direct gestart.
Na afloop van de gesproken instructie werd door de onderzoeker gevraagd “weet u wat u moet doen?’ en “wilt u de instructie ook nog lezen?”. Ook na afloop van de oefenitems werd gevraagd of de patiënt wist wat er verwacht werd. De onderzoeker heeft enkel op een later moment nog een toelichting op het gebruik van de app gegeven indien de patiënt hierom vroeg.
De patiënt kon de test zelfstandig maken omdat de responsen op de begripstaken direct werden opgeslagen op de iPad en de gesproken responsen op de productietaken werden opgenomen middels de ingebouwde microfoon en geluidsrecorder van de iPad.
Gedurende de subtests en de gehele WAT gold geen afbreeknorm. Indien de onderzoeker toch besloot een subtest voortijdig af te breken werden de tot op dat moment gegeven responsen opgeslagen. De testafname kon over meerdere momenten worden verspreid, mits een subtest in zijn geheel werd afgenomen alvorens de testafname werd onderbroken. Reden om de testafname over meerdere momenten te verspreiden was in alle gevallen een lage belastbaarheid van de patiënt, waardoor de vermoeidheid bij het in één keer afnemen mogelijk de testprestaties negatief had kunnen beïnvloeden. De test werd bij de meeste patiënten binnen drie dagen afgenomen verdeeld over twee testmomenten van een half uur. Bij alle gezonde personen en bij twee van de tien patiënten uit de hersenletselgroep kon de WAT binnen één sessie van korter dan een half uur worden afgenomen. De afname werd bij één afasiepatiënt vanwege ernstige vermoeidheid verdeeld over drie momenten binnen vijf dagen.
De reactietijd werd niet geregistreerd. Wel werd de totale afnameduur van de subtests bij elkaar opgeteld om een schatting te maken van de gemiddelde totale testafnameduur per persoon en de verschillen van de gemiddelde afnameduur tussen de afasiegroep, hersenletselgroep en
24
Nadat de patiënt alle zes subtests had doorlopen, kon de onderzoeker de opgenomen antwoorden van de patiënt terugluisteren. De reacties op de begripstaken werden direct geregistreerd en behoefden geen beoordeling van de onderzoeker. Een uitgebreide werkwijze ten behoeve van het scoren van de mondelinge reacties staat beschreven in paragraaf 2.5 Data-analyse. Om de test-hertestbetrouwbaarheid van de WAT te onderzoeken werd de test bij zeven afasiepatiënten een tweede maal afgenomen. De tijd tussen de twee testmomenten lag tussen de twee en zeven dagen.
2.4.2 Procedure per subtest
Hieronder wordt van elk van de zes subtests beschreven hoe deze werd afgenomen. De subtests worden beschreven in de volgorde van afname. Per subtest zijn de items opgenomen in bijlage C.
Subtest acties benoemen
De subtest ‘acties benoemen’ bevatte 50 afbeeldingen van acties, waarvan de helft bestond uit transitieve acties. Er waren 35 afbeeldingen van instrumentele acties, waarvan er zestien volledige naamsverwantschap hadden met het instrument en er vier gedeeltelijk naamsverwant waren aan het instrument. Een voorbeeld van de subtest is opgenomen in figuur 3.
De patiënt werd gevraagd te benoemen wat de persoon op de afbeelding doet. Zelfcorrecties waren toegestaan. Het antwoord werd op de iPad opgenomen. De patiënt sloot zijn respons af met een swipe-beweging van rechts naar links over het scherm. Hierop verscheen automatisch het volgende item in beeld.
Figuur 3.Voorbeeld uit de subtest ‘acties benoemen’.
Subtest objecten benoemen
25
Figuur 4. Voorbeeld uit de subtest ‘objecten benoemen’.
Subtest werkwoordbegrip
De subtest ‘werkwoordbegrip’ bestond uit 45 acties, waarvan er 23 transitief en 22 intransitief waren. In de subtest waren veertien niet-instrumentele werkwoorden en 31 instrumentele
werkwoorden opgenomen. De helft van de instrumentele acties was fonologisch verwant aan het instrument. De patiënt kreeg een werkwoord te horen, waarop de overeenkomstige actie op het scherm moest worden aangewezen. De patiënt kon kiezen uit een afbeelding van een
instrumentele actie (het doelwoord), het instrument (zelfstandig naamwoord als afleider), een semantisch verwante instrumentele actie (semantische afleider binnen de woordklasse) en het object van de semantisch verwante actie (niet semantische afleider uit een andere woordklasse). In figuur 5 is het item zagen weergegeven.
Het doelwoord werd eenmaal aangeboden en kon desgewenst eenmaal worden herhaald door op het luidspreker-icoontje te drukken. Nadat de patiënt een afbeelding had aangeraakt, verscheen automatisch het volgende item in beeld. Zelfcorrecties waren niet mogelijk bij deze subtest.
26
Subtest infinitief aanvullen
Bij de subtest ‘infinitief aanvullen’ kreeg de patiënt een afbeelding te zien met daaronder een zin waarin het laatste woord was weggelaten (zie figuur 6). De patiënt las de zin voor en probeerde deze op juiste wijze aan te vullen met een infinitief. Indien de patiënt moeite had met het lezen van de zin, kon hij of zij op het luidspreker-icoontje linksboven in het scherm drukken. De zin werd dan hoorbaar, waarna de patiënt de zin alsnog kon afmaken door de infinitief in te spreken. De patiënt kon onbeperkt op het luidspreker-icoontje drukken alvorens hij of zij een antwoord insprak. De doelwoorden betroffen zeven keer instrumentele en dertien keer niet-instrumentele acties. Van de instrumentele acties was bij twee werkwoorden sprake van volledige naamsverwantschap. Bij drie werkwoorden bestond gedeeltelijke naamsverwantschap met het instrument. Bij twee instrumentele was er geen naamsverwantschap.
Figuur 6. Voorbeeld uit de subtest ‘infinitief aanvullen’.
Subtest persoonsvorm invullen
De subtest ‘persoonsvorm invullen’ bestond uit afbeeldingen van acties met een invulzin, waarbinnen de persoonsvorm was weggelaten (zie figuur 7). In de subtest waren twintig acties afgebeeld, waarvan er zes instrumenteel en vijf ook naamsverwant waren. De patiënt las de zin hardop en vulde de persoonsvorm in. Net als bij de subtest ‘infinitief aanvullen’ kon de patiënt middels een druk op het luidspreker-icoontje de zin auditief aangeboden krijgen. Het was dan mogelijk voor de patiënt om in plaats van de gehele zin, enkel de persoonsvorm in te spreken.
27
Subtest non-verbaal begrip
Het doel van de subtest ‘non-verbaal begrip’ was het onderzoeken van het begrijpen van
semantische relaties tussen acties. De relatie tussen de stimulus en de doelafbeelding varieerde per item. De relatie was semantisch van aard (schoonmaken - dweilen, zie figuur 8),
overeenkomstig wat betreft eigenschap (helen bij lijmen - lassen) of overeenkomstig wat betreft een bepaalde beweging met een specifiek lichaamsdeel (arm bij basketballen - gooien). De relatie kon ook categorisch van aard zijn (drummen - piano spelen) of een antoniem uitdrukken (duwen -
trekken).
De afleiders waren niet gerelateerd aan de stimulusactie of de doelactie. Er werd bij deze test rekening gehouden met woordfrequentie. De correcte actie was ten opzichte van de afleiders acht keer de actie met de hoogste frequentie. Bij vier items had het doelwoord de middelste frequentie en bij acht acties de laagste frequentie.
De patiënt zag op het scherm een afbeelding van een actie met daaronder drie afbeeldingen van acties. De bovenste afbeelding was de stimulus die met een van de onderstaande afbeeldingen kon worden geassocieerd. De patiënt wees de afbeelding aan die volgens hem of haar het meest te maken had met de stimulus. Na het aanwijzen van de afbeelding verscheen automatisch het volgende item op het scherm. Zelfcorrecties waren niet mogelijk.
28
2.4.3 Gebruiksvriendelijkheid
Middels een evaluatie in de vorm van een vragenlijst werden de ervaringen rondom het gebruik van de iPad en de WAT geïnventariseerd. De vragenlijst (zie bijlage C) werd afgenomen bij de
afasiepatiënten, hersenletselpatiënten en controlepersonen, direct nadat zij de WAT hadden doorlopen. De vragen waren gericht op de eerste grove ervaringen met de WAT, zoals “Hoe vond u het om met een tablet te werken?”, “Begreep u de gesproken instructie?” en “Wat vond u van de duur van de test?”.
Om een indruk te krijgen over eventueel beïnvloedende factoren, werden eveneens vragen gesteld over bekendheid met het gebruik van een tablet en werd de patiënt geobserveerd op motorische problemen in de bediening van de tablet. Ten slotte werd bij alle patiënten en proefpersonen de tijd gemeten, die het doorlopen van elke subtest had gekost. Deze afzonderlijke tijden werden bij elkaar opgeteld zodat een gemiddelde totale afnametijd werd verkregen per persoon.
2.5 Data-analyse
2.5.1 WATSubtests acties benoemen en objecten benoemen
De door de patiënt ingesproken responsen binnen de subtest ‘acties benoemen’ en ‘objecten benoemen’ werden op de iPad opgeslagen. De beoordelaar kon na voltooiing van deze subtests de responsen terugluisteren om deze te scoren. Een respons werd als correct gescoord indien deze het doelwoord bevatte. Indien het antwoord werd gegeven in een frase of een zin, ofwel in vervoegde vorm, werd dit goed gerekend (zoals bij acties: taart eten, die is aan het eten, de man
eet een taart, en zoals bij objecten: verjaardagstaart, taartje, lekkere taart). Een eventuele
streekgebonden uitspraak van /sk/ zoals in scheren werd niet als afwijkend beoordeeld. Met het oog op de normering werden synoniemen en semantisch nauw verwante woorden vooralsnog als een semantische parafasie gescoord. Op deze manier werd inzicht verkregen in de mate waarin de afbeelding het doelwoord oproept. Derhalve werd de respons slede voor het object slee en das voor sjaal als semantische parafasie gescoord. Een foute respons werd beoordeeld als
‘semantische parafasie’, ‘fonologische parafasie’, ‘foutieve woordklasse’ of ‘overig’ door op het scherm de desbetreffende fout te kiezen. Voorbeelden binnen het type foutieve respons ‘overig’ waren een ontwijkende frase of een respons die niet onder een van de andere categorieën waren in te delen, zoals een niet verstaanbare uiting.
De software berekende het aantal en het percentage correcte en incorrecte responsen
(gespecificeerd naar type fout). Behalve het type fout kon bij de subtest ‘acties benoemen’ worden afgelezen of het aantal correcte en incorrecte responsen beïnvloed was door de linguïstische factoren instrumentaliteit, naamsverwantschap en transitiviteit.
29
Deze resultaten werden bij alle productietaken weergegeven en waren dus ook onderdeel van de resultaten binnen de subtests ‘infinitief aanvullen’ en ‘persoonsvorm invullen’. Daarnaast werden van zowel de correcte als de incorrecte responsen de gemiddelde waarden gegeven van de linguïstische factoren woordfrequentie, voorstelbaarheid, verwervingsleeftijd, woordlengte en visuele complexiteit.
Subtest werkwoordbegrip
De responsen op de subtest ‘werkwoordbegrip’ werden op de iPad opgeslagen op het moment dat de patiënt de afbeeldingen aanraakte. De respons was correct of incorrect. De resultaten werden op eenzelfde wijze weergegeven als beschreven staat bij de subtests ‘acties benoemen’ en ‘objecten benoemen’. Voor de subtest ‘werkwoordbegrip’ werd eveneens aangegeven hoe vaak absoluut en percentueel was gekozen voor een foutieve respons, te weten een semantisch verwant werkwoord, of een object dat semantisch verwant is aan het doelwoord, of een object dat verwant is aan de actie die als afleider dient. De tabel toonde eveneens hoe vaak de patiënt een afbeelding op een specifieke positie in het scherm had gekozen (linksboven, rechtsboven, linksonder of rechtsonder). Op deze manier kon worden gecontroleerd of een eventuele visusstoornis een rol had gespeeld in het kiezen van een afbeelding.
Subtests infinitief aanvullen en persoonsvorm invullen
Zoals bij de andere productietaken luisterde de beoordelaar ook de responsen terug van de subtests ‘infinitief aanvullen’ en ‘persoonsvorm invullen’. De productie van het doelwoord werd beoordeeld als correct, of als een ‘semantische parafasie’, ‘fonologische parafasie’, ‘foutieve woordklasse’, ‘inflectiefout’ of ‘overig’.
Het aantal en het percentage correcte en incorrecte responsen werd getoond zoals bij de subtests ‘acties benoemen’ en ‘objecten benoemen’ werd uitgelegd. De invloed van linguïstische factoren werd berekend en weergegeven zoals bij de subtest ‘acties benoemen’.
Subtest non-verbaal begrip
De resultaten op de subtest ‘non-verbaal begrip’ werden weergegeven in hoe vaak absoluut en percentueel was gekozen voor een correcte respons. Tevens werd getoond hoe vaak de patiënt een afbeelding op een specifieke positie in het scherm had gekozen (rechts, midden of links). Op deze manier kon worden gecontroleerd of een eventuele visusstoornis een rol had gespeeld bij het kiezen van een afbeelding. Tot slot werden de gemiddelde frequentie en gemiddelde visuele complexiteit van de correcte en incorrecte antwoorden vermeld.
2.5.2 Beschrijvende analyse
30
letterlijk overgenomen. De antwoorden van de gesloten vragen en open vraag zijn in een beschrijvende analyse weergegeven (zie paragraaf 3.6).
2.5.3 Statistische analyse
Ten behoeve van de data-analyse werden statistische berekeningen (SPSS, versie 17) toegepast op diverse resultaten van de WAT. De normaal verdeelde data werden parametrisch getest met een ANOVA en een t-test voor onafhankelijke steekproeven. De niet normaal verdeelde data werden geanalyseerd met een Kruskal-Wallis toets en een Mann-Whitney U test. De analyses van de afasiegroep werden uitgevoerd met de resultaten verkregen op het eerste testmoment om de invloed van een mogelijk leereffect te voorkomen.
Allereerst werden de totaalscores op de WAT van de afasiegroep vergeleken met die van de controlegroep en de hersenletselgroep (zie paragraaf 3.1). Door de WAT-totaalscore van alle drie de onderzoeksgroepen te vergelijken werd de hypothese getoetst of de afasiegroep lager scoort op alle subtests tezamen. De WAT-totaalscore werd berekend door het gemiddeld aantal correcte antwoorden van alle subtesten te bepalen, teneinde ook de invloed van de demografische factoren te onderzoeken. Indien blijkt dat de afasiegroep vergelijkbaar scoort met niet-afatische personen, dan is het niet aannemelijk dat de WAT enkel stoornissen meet die voortkomen uit de afasie. De samenhang tussen de WAT-totaalscore en leeftijd werd berekend met een Pearsons of een Spearmans correlatiecoëfficiënt. De invloed van geslacht werd getoetst met een t-test voor onafhankelijke proeven of een Mann-Whitney U test). De samenhang tussen de WAT-totaalscore en het opleidingsniveau werd geanalyseerd op basis van de hoogst afgeronde opleiding. Er werd onderscheid gemaakt in een laag (basisonderwijs en VMBO), gemiddeld (HAVO en MBO) en hoog opleidingsniveau (HBO en WO). De analyse werd uitgevoerd met een ANOVA of een Kruskal-Wallis.
Vervolgens werden de resultaten op de zes afzonderlijke subtests van de afasiegroep vergeleken met die van de hersenletselgroep en de controlegroep middeld een t-test voor onafhankelijke steekproeven of een Mann-Whitney U test (zie paragraaf 3.2).
Met een Pearson of een Spearmans correlatiecoëfficiënt werd onderzocht of een samenhang bestond tussen het aantal fouten op de Tokentest en het percentage correcte antwoorden op zowel de WAT-totaalscore als de afzonderlijke subtests (zie paragraaf 3.3).
Vervolgens werd de test-hertestbetrouwbaarheid van de WAT-totaalscore en subtestscores getoetst. Een gedeelte van de afasiegroep werd binnen zeven dagen na de eerste WAT-afname hertest. De test-hertestbetrouwbaarheid van de begripstaken werd met behulp van een gepaarde t-test of de Wilcoxon toets onderzocht bij zeven afasiepatiënten en de productietaken bij vijf afasiepatiënten (zie paragraaf 3.4).
Een van de voornaamste doelen van de WAT was het onderzoeken van de invloed van
linguïstische factoren in de prestaties van afasiepatiënten op de subtests. De ingebouwde statistiek berekende middels de chi-kwadraattoets of de linguïstische factoren instrumentaliteit,
31
3. Resultaten
Het hoofddoel van de studie is het interpreteren van de eerste resultaten op de Werkwoorden en Actie Test (WAT). Hiervoor werden de scores van afasiepatiënten vergeleken met die van niet-taalgestoorde proefpersonen en werd de invloed van linguïstische factoren op de testscores onderzocht. Daarnaast werd een eerste indruk verkregen van de betrouwbaarheid en de gebruiksvriendelijkheid van de WAT.
3.1 WAT-totaalscores
De WAT-totaalscore gaf het percentage aan van het gemiddeld aantal correcte antwoorden per subtests. De totaalscore van de afasiegroep was 75,86% (SD = 13,76), van de hersenletselgroep 88,73% (SD = 4,51) en van de controlegroep 95,50% (SD = 3,51). Een ANOVA liet zien dat de testscores van de drie groepen significant van elkaar verschilden (F(2,32) = 13,517, p <.001). Post hoc analyses met een t-test voor onafhankelijke steekproeven lieten zien dat de afasiegroep lager scoorde dan de controlegroep (t(21) = -4,385, p <.001) en de hersenletselgroep (t(21) = -2,831,
p = .01). De hersenletselgroep scoorde ook lager dan de controlegroep (t(18) = -3,744, p = .001).
In figuur 9 is de verdeling van het percentage correcte responsen weergegeven. Binnen de afasiegroep werden de hoogste scores behaald (≥ 80%) door de vier patiënten met restafasie en door twee patiënten met amnestische afasie. De laagste scores werden behaald door de twee patiënten met afasie van Broca en twee patiënten met amnestische afasie.
De invloed van demografische factoren op de WAT-totaalscore werd getoetst met een Spearman correlatie coëfficiënt voor leeftijd (rho = -0,294, p = .097). Opleidingsniveau bleek niet van invloed op de WAT-totaalscore (F(2,10) = .494, p = .630). Dit gold ook voor geslacht (t(8) = .426, p = .681).
Figuur 9. Individuele totaalscores behaald door afasiepatiënten (groen), hersenletselpatiënten zonder afasie (blauw) en gezonde personen (paars).
