Verzoek om kwijtschelding van Gemeentebelastingen en Waternet 2018

(1)

In te vullen door de gemeente Formulier afgegeven/verzonden

Formulier ontvangen

Verzoek om kwijtschelding van Gemeentebelastingen en Waternet 2018

Gegevens aanvrager

Naam en voorletters: _________________________________________  man  vrouw

Adres: _________________________________________ Geboortedatum: ____________________

Postcode + woonplaats: _________________________________________ BSN: ____________________

E-mailadres: _________________________________________ Telefoonnummer: ____________________

Gecombineerde aanslag Gemeentelijke belastingen + Waternet 2018

soort belasting jaar aanslagnummer Bedrag

Gemeentebelasting 2018 €

Waterschapsbelasting 2018 €

Voor informatie over betalingen en herinneringen van waterschapsbelasting kunt u bellen met Waternet, telefoonnummer 0900-8998611.

1. Leefsituatie

1a. Volgens onze gegevens bent u gehuwd of woont u samen met:  ja  nee

______________________________

1b. Volgens onze gegevens zijn onderstaande kinderen inwonend:

Naam en voorletter(s) geboortedatum Studerend Werkend

__________________________________ __________________  

1c. Wonen er op uw adres nog andere personen, die geen onderhuurders of kostgangers zijn?   Zo ja, vermeld hieronder de naam, voorletters en geboortedatum:

__________________________________ _________________

2. Welke bank-, spaarrekeningen hebben u en uw partner?

Neem over van het laatste afschrift of de laatste af-/bijschrijving:

IBAN 1 _______________________________ Saldo € _______________

IBAN 2 _______________________________ Saldo € _______________

IBAN 3 _______________________________ Saldo € _______________

(2)

Februari 2018

IBAN 4 _______________________________ Saldo € _______________

3. Bent uzelf en/of uw partner in het bezit van een auto of andere waardevolle bezittingen  ja  nee, ga verder met vraag 3b (bijvoorbeeld motor, caravan, antiek, boot)?

Zo ja, vermeld hieronder:

3a. Automerk + type ______________________________ bouwjaar ___________ kenteken _______________________

Aankoopdatum + aankoopbedrag € _______________

Als u een lening voor de auto hebt afgesloten, hoeveel lost u per maand af? € _______________

Wat bedraagt de openstaande schuld van de lening voor de auto op dit moment? € _______________

Wat is volgens u de huidige waarde van uw auto? € _______________

Is de auto onmisbaar door ziekte of invaliditeit van uzelf of één van uw gezinsleden?  ja  nee

3b. Andere bezittingen (bijvoorbeeld motor, caravan, antiek, boot)  ja  nee, ga verder

Zo ja, vermeld hieronder: met vraag 4

Soort bezitting: ___________________________________________ waarde € _______________

4. Bent u en/of uw partner in het bezit van een levensverzekering of lijfrente?  ja  nee, ga verder

met vraag 5

Zo ja, vermeld hieronder:

Soort levensverzekering of lijfrente

____________________________________________________________ waarde € _______________

5. Hebt u een woning in eigendom?  ja  nee, ga verder

met vraag 6 Zo ja, vermeld hieronder:

5a. Wat is de huidige verkoopprijs van de woning? € _______________

5b. Neem over van de laatste specificatie van de hypotheekafschrijving de huidige hypotheekschuld € _______________

Het bedrag dat u maandelijks aan hypotheek aflost € _______________

Rentepercentage _________%

Het bedrag van de hypotheekrente per maand (excl. aflossing) € _______________

5c. Erfpacht per jaar € _______________

6. Woont u in een huurwoning of een gehuurde kamer?  ja  nee, ga verder

6a. Neem over van de laatste huurspecificatie: huur (bruto) € _______________ per maand Zijn er service-/stookkosten in de huur inbegrepen? Zo ja € _______________ per maand 6b. Neem over de laatste beschikking: huurtoeslag en/of woonkostentoeslag € _______________ per maand

7. Hebt u onderhuurders en/of kostgangers?  ja  nee, ga verder

Aantal onderhuurders _________ Aantal kostgangers _________

Genoten inkomsten uit onderhuur en/of kostgangers € _______________ per maand

(3)

Februari 2018

8. Loon, pensioen, uitkering(en), ontvangen alimentatie of andere inkomsten van uzelf en van uw partner

8a. Neem over van de laatste specificatie(s):

Naam werkgever of naam uitkerende instantie Netto bedrag per week per 4 weken per maand ___________________________________________ € _____________    ___________________________________________ € _____________    ___________________________________________ € _____________    8b. Ontvangen alimentatie voor uzelf en voor uw kind(eren) € _____________ per maand

9. Voorlopige Teruggaaf Belastingen (Heffingskortingen)

9a. Hebt uzelf en/of uw partner voor het belastingjaar 2018 heffingskortingen bij de

Belastingdienst aangevraagd?  ja  nee

9b. Hebt uzelf en/of uw partner op de aanvraag al bericht ontvangen van de

Belastingdienst?  ja  nee

9c. Ontvangt uzelf en/of uw partner maandelijks uw VT (Voorlopige Teruggave) van

de Belastingdienst?  ja  nee

9d. Hoeveel bedraagt de heffingskorting? € _______________ per maand

Indien uzelf en/of uw partner geen heffingskorting hebt aangevraagd maar daar wel recht op hebt, wijs ik u erop dat bij de berekening van de kwijtschelding hiermee rekening zal worden gehouden. Het is dan mogelijk dat u geen recht hebt op kwijtschelding.

10. Kosten Kinderopvang

Ontvangt u kinderopvangtoeslag?  ja  nee, ga verder

met vraag 11

Zo ja, wat zijn de kosten (specificatie bijvoegen)? € ______________ per maand

Hoeveel bedraagt de vergoeding van de Belastingdienst (beschikking 2018 bijvoegen)? € ______________ per maand

11. Hebt uzelf en/of uw partner schuld aan de Belastingdienst?  ja  nee, ga verder

met vraag 12

Hoeveel bedraagt de schuld? € _______________

Hoeveel lost u af? € _______________ per maand

Voeg laatste overzicht schuld(en) bij en bewijs van de laatste betaling

12. Premie Ziektekosten en Zorgtoeslag

Hoeveel bedraagt de premie van uw ziektekostenverzekering? € _______________ per maand Hoeveel bedraagt de Zorgtoeslag? (neem over van de beschikking)? € _______________ per maand Voeg het laatste overzicht van de schuld(en) bij en een bewijs van de laatste betaling

13. Betaalt u alimentatie  ja  nee, ga verder

met vraag 14 Zo ja, hoeveel alimentatie betaalt u voor uw kinderen en/of aan uw vroegere partner

(ook bij duurzaam gescheiden leven)? € _______________ per maand

(4)

Februari 2018

14. Nadere toelichting op deze kwijtscheldingsaanvraag

Als u een aanvulling en/of nadere toelichting wilt geven op de verstrekte gegevens, kunt u de ruimte hieronder gebruiken.

_________________________________________________________________________________________________________________

Gegevens gemachtigde

Alleen invullen als dit formulier niet door de aanvrager zelf is ingevuld

Naam en voorletters ____________________________________ Telefoonnummer _____________________________

Adres ____________________________________ Postcode en woonplaats _____________________________

Aanvraag inleveren

U kunt uw aanvraag verzenden naar:

Gemeente Gooise Meren, afdeling Uitvoeringsdienst Sociaal Domein Postbus 6000, 1400 HA Bussum

of

in de brievenbus deponeren op het gemeentehuis Gooise Meren, Brinklaan 35 in Bussum.

Ondertekening Let op!

 Uw verzoek om kwijtschelding kan worden afgewezen als u de vragen die op u van toepassing zijn niet volledig hebt ingevuld of als u niet alle informatie en specificaties waarnaar gevraagd wordt, meestuurt.

 Het opzettelijk vermelden van onjuiste gegevens of het niet vermelden van gegevens die van toepassing zijn, kan leiden tot strafrechtelijke vervolging en het alsnog invorderen van het kwijtgescholden bedrag.

 Ik stem er mee in dat de gemeente Gooise Meren bij andere instanties of personen inlichtingen vraagt die voor het vaststellen van het recht op kwijtschelding nodig zijn.

Wanneer u vragen hebt of meer informatie wilt over de gemeentelijke regelingen kunt u terecht op telefoonnummer (035) 207 00 00.

Ik verklaar dit formulier duidelijk, stellig en zonder voorbehoud te hebben ingevuld

IBAN ______________________

Plaats ______________________

Datum ______________________

Aantal bijlagen ______

Handtekening aanvrager ______________________

Handtekening gemachtigde ______________________

Heeft u dit jaar recht op kwijtschelding? Mogelijk heeft u dat volgend jaar ook. Wij kunnen dit automatisch controleren op basis van gegevens van UWV, RDW, Belastingdienst en GBA-V. Geeft u hier toestemming, dan hoeft u dit aanvraagformulier niet ieder jaar opnieuw in te vullen. Wilt u niet dat wij geautomatiseerd controleren? Geef dat hieronder aan:

o Ik geef geen toestemming om mijn gegevens te gebruiken om geautomatiseerd te controleren of ik recht heb op kwijtschelding van belasting(en).

(5)

Februari 2018

OVERZICHT VAN IN TE LEVEREN BEWIJSSTUKKEN VERZOEKSCHRIFT KWIJTSCHELDING 2018

Wij verzoeken u het geheel ingevulde, gedateerde en ondertekende verzoekschrift met de gevraagde bewijsstukken binnen drie weken, bij de uitvoeringsdienst Sociaal Domein Gooise Meren in te leveren.

 Van aanvrager en partner:

- Van alle bank- en/of spaarrekeningen etc.: kopie(ën) van de meest recente ontvangen afschrift(en) waarop het saldo vermeld wordt.

- Van de levensverzekering en/of lijfrentepolis: kopie van het (jaar)- overzicht waarop de waarde op 31-12-2017 vermeld wordt.

- Indien u in het bezit bent van een auto: kopie kentekenbewijs deel I en II.

- Indien van toepassing (zie vraag 3a):

* kopie Gehandicaptenparkeerkaart (voor- en achterzijde).

* verklaring van een onafhankelijke arts.

 Indien u een woning huurt:

- kopie van de meest recente huurspecificatie.

- kopie beschikking Huurtoeslag 2018 van de Belastingdienst.

 Indien u Woonkostentoeslag ontvangt:

- Kopie van de laatste beschikking waarin het bedrag van de woonkostentoeslag vermeld wordt.

 Indien u in het bezit bent van een eigen woning:

- Kopie van de meest recente jaargegevens van de hypotheekbank.

 Indien u een woning in erfpacht heeft:

- Kopie van de laatste specificatie.

- Kopie van de meest recente ontvangen uitkeringsspecificatie(s).

- Kopie van de meest recente ontvangen loonspecificatie(s).

- Kopie specificatie studiefinanciering (DUO)

- Indien u een uitkering op grond van de Participatiewet van de gemeente Gooise Meren ontvangt hoeft u geen specificatie in te leveren.

Voorlopige Teruggaaf Belastingen i.v.m. Heffingskortingen 2018:

- kopie van de volledige beschikking (voor- en achterzijde van de beschikking).

Indien u andere inkomsten ontvangt (zoals overwerkvergoeding, onregelmatigheidstoeslag, rente, dividend, freelance-inkomsten, neveninkomsten, inkomsten uit onderverhuur, kostgangers):

- kopieën van de meest recente ontvangen bewijsstukken van deze inkomsten.

 Indien u kosten kinderopvang heeft:

- Kopie van de offerte.

- Kopie van de beschikking van de belastingdienst m.b.t. kinderopvangtoeslag 2018.

 Indien u alimentatie ontvangt en/of betaalt:

- Kopie van de meest recente bijschrijving van de alimentatie op bankafschrift.

- Kopie van de meest recente overschrijving van de alimentatie op bankafschrift.

 Ziektekostenverzekering:

- kopie polis van de ziektekostenverzekering waarop alle verzekerden staan vermeld.

- kopie beschikking Zorgtoeslag 2018 van de Belastingdienst (voor- en achterzijde).

 Indien u kinderen heeft:

- Kopie van de beschikking m.b.t. het Kindgebonden Budget 2018 van de Belastingdienst.

- Indien u studerende kinderen heeft inschrijfbewijs onderwijsinstelling meeesturen