ANONIEM BINDEND ADVIES
7
0
0
Hele tekst
(2) Geschillencommissie Zorgverzekeringen (mr. L. Ritzema). 1.. Partijen A te B, hierna te noemen: verzoeker, tegen 1) ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. te Houten, en 2) ONVZ Aanvullende Verzekering N.V. te Houten, hierna gezamenlijk te noemen: de ziektekostenverzekeraar.. 2.. Verloop van de procedure. 2.1.. Bij klachtenformulier van 13 juni 2019 heeft verzoeker de Geschillencommissie Zorgverzekeringen (hierna: de commissie) gevraagd een bindend advies uit te brengen.. 2.2.. De ziektekostenverzekeraar heeft bij brief van 12 augustus 2019 zijn standpunt aan de commissie kenbaar gemaakt. Een afschrift van deze brief is op 13 augustus 2019 aan verzoeker gezonden.. 2.3.. Partijen is de mogelijkheid geboden om te worden gehoord. Verzoeker en de ziektekostenverzekeraar zijn op 6 november 2019 gehoord.. 3.. Vaststaande feiten. 3.1.. Verzoeker was tot 2019 bij de ziektekostenverzekeraar verzekerd tegen ziektekosten op grond van de verzekering PNO Ziektekosten Basis (hierna: de zorgverzekering) en de aanvullende ziektekostenverzekeringen PNO Extra (hierna: de aanvullende ziektekostenverzekering), PNO Buitenland en Tandplus A. Met ingang van 1 januari 2019 is de aanvullende ziektekostenverzekering gewijzigd in de verzekering PNO Optimaal. De zorgverzekering en de aanvullende verzekeringen PNO Buitenland en Tandplus A zijn niet in geschil.. 3.2.. De ziektekostenverzekeraar heeft in juli 2018 aan al zijn verzekerden de zogenoemde 'Focus update' gestuurd met hierin de veranderingen in de aanvullende ziektekostenverzekering met ingang van 1 januari 2019. Omdat op dat moment nog niet alle voorwaarden bekend waren, was hierin niet vermeld dat een wijziging zou optreden in de vergoeding van de kosten van het verblijf in een zorghotel of hospice.. 3.3.. Verzoeker heeft op 22 januari 2019 telefonisch contact opgenomen met de ziektekostenverzekeraar, waarbij een medewerker hem alsnog heeft ingelicht over bovengenoemde wijziging.. 3.4.. Vanwege de beperking in de dekking heeft verzoeker de ziektekostenverzekeraar verzocht de aanvullende ziektekostenverzekering met terugwerkende kracht tot 1 januari 2019 om te zetten naar de verzekering PNO Top. De ziektekostenverzekeraar heeft verzoeker meegedeeld dat hij niet wordt geaccepteerd voor de aanvullende verzekering PNO Top.. 201900354, pagina 2 van 4.
(3) 3.5.. Verzoeker heeft de ziektekostenverzekeraar gevraagd om heroverweging van zijn beslissing hem niet te accepteren voor de aanvullende verzekering PNO Top. De ziektekostenverzekeraar heeft bij brief van 5 februari 2019 aan verzoeker meegedeeld zijn eerdere beslissing te handhaven.. 3.6.. De ziektekostenverzekeraar heeft, in het kader van de bemiddeling door de Ombudsman Zorgverzekeringen, verzoeker aangeboden hem voor het jaar 2019 een eventueel verblijf in een zorghotel te vergoeden tot maximaal € 150,-- per dag voor een periode van maximaal veertien dagen. Ook heeft de ziektekostenverzekeraar verzoeker het aanbod gedaan dat hij tussentijds mag overstappen naar een andere verzekeraar. Verzoeker heeft van dit aanbod geen gebruik gemaakt.. 4.. Geschil. 4.1.. Verzoeker heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar hem onvoldoende heeft geïnformeerd over de wijziging in de dekking, en om die reden gehouden is hem te accepteren voor de aanvullende verzekering PNO Top.. 4.2.. De ziektekostenverzekeraar heeft verweer gevoerd tegen dit verzoek.. 5.. Bevoegdheid van de commissie. 5.1.. De commissie is bevoegd van het geschil kennis te nemen en daarover bindend advies uit te brengen. Dit blijkt uit de artikelen 77 tot en met 79 van de aanvullende ziektekostenverzekering.. 6.. Beoordeling. 6.1.. De toepasselijke verzekeringsvoorwaarden zijn vermeld in de bijlage bij dit bindend advies. De bijlage maakt deel uit van het bindend advies.. 6.2.. Vast staat dat de ziektekostenverzekeraar in juli 2018 de zogenoemde 'Focus update' aan al zijn verzekerden heeft gestuurd, waarin zij werden geïnformeerd over de veranderingen in de aanvullende ziektekostenverzekering met ingang van 1 januari 2019. Op dit overzicht is niet vermeld dat er een wijziging zou optreden in de vergoeding van de kosten van het verblijf in een zorghotel of hospice. Om die reden heeft de ziektekostenverzekeraar nadien besloten verzoeker hiervoor te compenseren door hem voor 2019 een gemaximeerde vergoeding voor de betreffende kosten aan te bieden. Met ingang van 1 januari 2020 bestaat geen aanspraak meer op vergoeding van deze kosten. Verzoeker is hiervan tijdig op de hoogte gebracht en heeft de mogelijkheid zich op deze aanstaande wijziging voor te bereiden. De ziektekostenverzekeraar kan daarom naar het oordeel van de commissie niet worden gehouden verzoeker ook ná 1 januari 2020 een vergoeding te verlenen voor het eventuele verblijf in een zorghotel of hospice. Aangezien verzoeker verder niet heeft aangevoerd waarom hij - nadat hij voor 2019 was gecompenseerd en hem was verteld dat vanaf 1 januari 2020 geen aanspraak meer bestaat - nog steeds meent onjuist door de ziektekostenverzekeraar te zijn geïnformeerd over deze wijziging in zijn verzekering, passeert de commissie deze stelling.. 6.3.. Rest de vraag of verzoeker door de ziektekostenverzekeraar moet worden geaccepteerd voor de verzekering PNO Top, welke verzekering een hogere dekking heeft dan de PNO Optimaal. Verzoeker is geweigerd voor deze verzekering omdat naar het oordeel van de ziektekostenverzekeraar een te groot risico bestaat dat verzoeker aanspraak zal maken op beweegzorg. De commissie merkt hierover op dat een (verzekerings)overeenkomst, op grond van artikel 6:217 BW, tot stand komt door aanbod en aanvaarding. De ziektekostenverzekeraar mag, voor zover het gaat om de door hem aangeboden aanvullende verzekeringen, besluiten een verzekerde niet te accepteren indien deze naar zijn mening een te groot risico vormt. Voor deze verzekeringen bestaat namelijk geen acceptatieplicht op grond van de wet of anderszins. Alleen als de ziektekostenverzekeraar een beleid voert waarbij hij een willekeurig onderscheid maakt tussen 201900354, pagina 3 van 4.
(4) aspirant-verzekerden, kan dit anders zijn. Dat die situatie hier aan de orde is, is echter gesteld noch gebleken. 6.4.. Dit leidt tot de navolgende beslissing.. 7.. Bindend advies. 7.1.. De commissie wijst het verzoek af. Zeist, 20 november 2019,. mr. L. Ritzema. 201900354, pagina 4 van 4.
(5) 01 34 567 8 49.
(6) .
(7) !56. 9
(8) 9 49 7. 78 7 . .
(9) 4 49 !4
(10)
(11) 6 7
(12) 5 6 9476
(13) . 7 "91 67 7 47. 74 87. # 7 47 $ 9
(14) 6$. 7 % 78 01 96
(15) 85 7! & '. 6 67 6447
(16) 6 $ 7. 7 7! &9 7 . . 6
(17) 996$ 8*. (
(18) 9 8
(19) ) 77 1447
(20) . 7 9 $ $
(21) 1 4 .
(22) $ 6 8 . 7 4 664 $ 9
(23) 5 7 47 8 71 +16 ,.
(24)
(25) 56. 67899 86 6778 94 75 !6 $
(26) 899. 5 76 74 67 8( )1 68 !9 97 8 67 4787 4 6
(27) 8 $ 98
(28) 1 8 -15 99 8 87 7 7 44778 .
(29) 40 ! 1 .
(30) $4 6 8 78 66 87 677 4697
(31)
(32) !1 1 8
(33) 4 8 6 64 /5 2 8$
(34) 77
(35) 44 7876 $ !. 7 6 ( 8 9 7 74 79 +1 39 7 65 8
(36)
(37) 4. 88 9 4 8- . 67
(38) 6
(39) . 08! 7)16 4
(40) 6 6 7 4 988
(41) 7/
(42) 9
(43) 99 9 5 ! 8 . 7. . . 8 6 6 7 5!8 7
(44) 1 75 7 47 .
(45) 41. 67 69 798
(46) 5 75 7 47 .
(47) 1 51 #69 7 & ! 7
(48) 69 8!. 71 . 8! 7 9 '. 9 8 17 47 ! .
(49)
(50) 9 6 . 16
(51).
(52) 6 6 7 + 9 8
(53) 6" 76 8 7 . 7 .. 16397 75 ! 7 66! 768 8
(54) 5 6 7!
(55) & '. ! / 7 94667
(56) ! 5 . 7 4 7 . 7 . 8 8 5 ! 7 4717
(57) 6
(58)
(59) + 8"786671 57!& ' 7 47 ! .
(60) 8 8 6 6
(61). 7
(62)
(63) 6 / 7 . 7 5 6 7
(64) 77 "77 667 9
(65)
(66) 6 1 6677 7 9
(67) 664 !6 . 9 7!9& ' 4 7 47 . 6 ! 5 8 4 8 . 7 7 . ! . 7 . !4 5 !96
(68) 5 7 4 6 $ 18 . 99 8 7 47 664 6676 1.
(69) 86 5! 9 5 169
(70) . 6 6877 $ 677 77 47 !7 &%% 7 !'. 767 47 8. 6 . $ #
(71) 5 $7
(72) ! & 5 7 47 ! 7. . 4 8. ' 7 47 6 ! 71 "16 7 88
(73) . 08! . 7 898
(74)
(75) 0 6 $ 6778
(76) 1 . 9 7 8472. 8$
(77) 1 $. .. .
(78) 68 8 8 6 8
(79) 80 ! . 7 5 6878
(80) 1 . ! 7 5 ' . 8 .
(81)
(82) 6 69 7 . $08! 87 5 6 78
(83) 1
(84) 76 878 7 47 9
(85) 1 6 868 7
(86) 847
(87) 5 !78
(88) 86 67
(89) 7 8
(90) 811 $9
(91)
(92) 6 7 ! &. 7'. 4 7 7 4 76 .
(93) 7( 69 $ 8 6 7- . 7 487 5
(94) )85 9 5. 76 # . . 8 .
(95) 69
(96) 7 47 7 ! 6
(97) '. 7 4. 7 8 $ 7 8 8 -
(98) . 8 8 8. 85. 7
(99) 6 5. 77 6 47 86
(100) ! 1 & . 8. 71 47 6
(101) . 8 8
(102) 88 8
(103) 5!5. 7. 6
(104) . .
(105) ! 66798 6 9
(106)
(107) 9 8566 8 574
(108) / 879 846
(109) 574 1 1 98
(110) 7 " 695 7
(111) 4 77 4 7
(112) 8 !. 78667 96 6 7
(113) 7 87"699"
(114) 7 47 . 4
(115) 9 88
(116) . 9 " 8
(117) ! 8 8 8 7 7"66 99 6"
(118) 7
(119) 7 4/67$ !6 89 / 9 9! 7 4785 1. 39 7 9 09:. 0.
(120) 023 45567836844 93 8 4955 44
(121) 54
(122) 44 674 4 48 4 85
(123) 4 74 3 5 8434 4 45674
(124) 74 8493 4 95
(125) 44
(126) 444 5 3 8 4 6 38 4 34 84 4 84
(127) 89452 68 5438482 887 6 2
(128) 3 445
(129) 43 8 4 654 85562
(130)
(131) 34 444545 6465 74 5
(132) 8 23 5 8. 4 4 4 8 5 4 . 64 6
(133) 45
(134) 3 484 33
(135) 4 54 ! 3
(136) 4 357 8674" 4
(137)
(138) 44 454
(139) 35354
(140) 4 # 4 588456$ 2 4 %4 6 48& 8
(141) 4 4 4 4 834 8
(142) 44 84844 7 . 4 4 843
(143) 4 44 8
(144) 3 44484 4
(145) 4 44 8. 484
(146) 5. )$!. 44 8 5 (4 4 %464&
(147) 4 44 3 8'4 647
(148) 4
(149) 4 4454
(150) 35. 48 584$ 4 *$ 446 4$ 44%4 64 &
(151) 44 4444 4 484
(152) 68 4 48
(153) 433
(154) 48 44 4 85#62
(155) 4 844 45 9
(156) 669 45 44548 5 4 4
(157) 4 24 3 9454 8
(158) 3 4 24. 8 8345
(159) 4 845 64 44 9 5
(160) 3338 4 8
(161) 44 $ 44 %4 6 4 & 99
(162) 44 5444 48 47 5 4+8 44,84 994558 456 239 48 6- 46 5 46 4. 4
(163) 4 44 5 84 6 45 24 54444$ 4%464&
(164) 4 44 # 567
(165) 6. 484 .5
(166) 4 84
(167) 4 / 4 & 4448 456 74
(168) 4 0 484 4 4455 6 088484 45846 845 83 3 35
(169) 50658384 484 4 8
(170) 3 8 34545444 5 49455434
(171) 548 354884
(172) 4+ 44,4 33 5445450 545 84 42 454 644 10- 656 5. 4 873 484%46
(173) 4& $4 4
(174) 4 44 )$! 6 4 $. . 45
(175) )$! )$! # '46845 64. 833738
(176) 844 4
(177) 4 8844$4 2 4 )$! 4 4
(178) 4. 4 . . 4 4 5 4 4 4. . 4 2 . 4 4 4. . 8 4 3%4 36 4&. 6 5
(179) 4 48 35484$ 4%464&
(180) 4 44 245 82594 8 5 84 $ 4
(181) 343 42 44 3)4 4825 67 4 44 2. 38
(182) 5 8339 24 85 934 59 54524 5 333 #6 23 5487 3
(183) 3
(184) 8 4474 74 44954 4 47 5 5 3 4 4 5 3.
(185) 9 4 4 4 5 6 8 4 35
(186) 4)44256
(187) 8474 549359524533# 44 47 54 43 93
(188) 442 . )$! 4244 44 3 1. .
(189) 0123 567892 22 92
(190) 228 2 2 2 2 2 2 28 6 222 31 2 2 892 22 7
(191) 28 9 6 2 1
(192) 31 2 1222 31 2 7 328 6 2 1222 31 31 1
(193)
(194) 1122 1
(195) 2
(196) 2
(197) 9
(198) 6 6 2 3282 ! "# 12$ 9% 2 "# 2
(199) 211 812 & 2 1
(200) % & 22
(201) 22 2
(202) 28 91& 22 92'11 26.
(203)
GERELATEERDE DOCUMENTEN
Rekeningen voor kosten van zorg of overige diensten worden slechts op het verplicht eigen risico in mindering gebracht, indien deze door de zorgverzekeraar zijn ontvangen voor een
Bij brief van 18 april 2017 heeft het Zorginstituut (zaaknummer 2017013213) bij wege van voorlopig advies de commissie geadviseerd het verzoek, voor zover dat ziet op
Gelet op het feit dat de zorgverzekeraar de polis van verzoeker eerst in januari 2017 heeft hersteld en hij de premie vanaf 2 januari 2012 bij verzoeker in rekening heeft gebracht,
De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat de verzekerde die behoefte heeft aan verpleging en verzorging die niet gepaard gaat met verblijf in verband met
Bij brief van 16 december 2009 heeft het CVZ (zaaknummer 29128834) bij wege van voorlopig advies de commissie geadviseerd, voor zover het verzoek ziet op de zorg- verzekering,
Een verzekerde die van het bevoegde orgaan toestemming heeft gekregen om zich naar een andere lidstaat te begeven met het oogmerk om daar een voor zijn gezondheidstoestand
Hetgeen verzoeker overigens heeft aangevoerd, met name dat de rollator in zijn situatie medisch strikt noodzakelijk is en dat deze medische noodzaak wordt onderschreven door
Bij brief van 1 oktober 2009 heeft het CVZ (zaaknummer 29098583) bij wege van voor- lopig advies de commissie geadviseerd het verzoek, voor zover dat ziet op de zorg- verzekering,
