Cholesterol
e uitgever: Diane Culer, Tenbosstraat11, 1000 Brussel.
Uw hart, een levenspartner
Fonds voor Hartchirurgie vzw Tenbosstraat 11
1000 Brussel T. 02 644 35 44 F. 02 640 33 02
info@hart-chirurgie-cardiaque.org www.hart-chirurgie-cardiaque.org
Met de steun vanPublicaties
• Reeks “Uw hart, een levenspartner”
Het cardiovasculair risico (2006)
• Speciale nummers Je hart open-hartig
Met een gerust hart op reis
Chirurgie van het hart, recentste ontwikkelingen
Chronisch hartfalen
Om vooruitgang te boeken,
kan het onderzoek niet zonder u !
U kunt het Fonds voor Hartchirurgie steunen door :
> Een gift te doen,
via een storting of doorlopende betalingsopdracht
Bankrekeningnr 310-0333527-30
Uw gift is fiscaal aftrekbaar
Voor een gift van 30 €
Inkomsten Aanslagvoet Belastingsvermindering
van 6.730 € tot 8.920 € 30 % 9 €
van 8.920 € tot 12.720 € 40 % 12 €
van12.720 € tot 29.260 € 45 % 13,50 €
van29.260 €tot 43.870 € 50 % 15 €
+ dan 43.870 € 52,5 % 15,75 €
> Een donatie
Steun aan onze acties d.m.v. een donatie kan voordelig zijn voor uw erfgenamen. Uw notaris kan u kosteloos inlichten over de te volgen procedure.
> Sponsorschap of mecenaat
Om een onderzoeksproject of een voorlichtingscampagne te steunen.
Onze partners worden goed zichtbaar aan een ruim publiek voorgesteld.
Welke formule u ook kiest, wij zijn u uiterst dankbaar !
Voor meer inlichtingen Tel : 02 644 35 44
info@hart-chirurgie-cardiaque.org
> Wat is atherosclerose ? En wat zijn de gevolgen ?
> Wat is een risicofactor ?
> Hoe voorkom je hart- en vaataandoeningen?
> Waaruit bestaan preventiemaatregelen?
> Hoe kan het effect van preventie worden bewezen ?
> Wat is cholesterol ? En welke andere vetten neemt het lichaam op ?
> Wat betekent ‘goede’ cholesterol en ‘slechte’ cholesterol?
> En hoe staat het met de vetzuren ?
> Hoe herken je de verschillende oorzaken van een verhoogd cholesterolgehalte?
> Welke strategie is het beste ?
> Wat is een normaal cholesterolgehalte ? Wat zijn de lipiden-streefwaarden?
> Wanneer is meting van het cholesterolgehalte nodig? En bij wie ?
> Heeft het nut je cholesterolgehalte te verlagen ?
> Hoe kan je via voeding een verhoogd cholesterolgehalte corrigeren ?
> Hoe kan je via geneesmiddelen een verhoogd cholesterolgehalte corrigeren ?
> Welke geneesmiddelen ? Wat zijn de beste ?
> Wat te doen bij diabetici ? Bij vrouwen ? Bij kinderen ? Bij bejaarden of ouderen ?
> Bij wijze van besluit
> Enkele definities 1
2 3 4 5 6 7 8 9
10 11
12 13 14 15 16 17
18 19
1
3
9
10
11
12
14
15
16
17
19
20
21
22
25
26
32
36
38
I n ho u d
§ Pag i n a
Hoofdredactrice: Diane Culer
De artikelen verbinden uitsluitend de auteurs.
Het Fonds voor Hartchirurgie is lid van de Vereniging voor Ethiek in de
Redactie
Dankbetuiging
Professor Jean Ducobu, Diensthoofd Interne Geneeskunde, Centre Hospitalier Universitaire de Tivoli.
Professor Erik Muls, Centrum voor Preventie Gezondheidszorg, KULeuven.
Namens het Fonds voor Hartchirurgie zou ik de auteurs heel graag willen bedanken voor hun onmisbare medewerking aan dit refe- rentiewerk betreffende preventie van hart- en vaataandoeningen.
Professor Georges Primo,
voorzitter van het Fonds voor Hartchirurgie.
Deze brochure werd op basis van de aanvankelijk voor huisartsen en specialisten bedoelde zakgids van de Belgian Lipid Club (2004) aangepast voor het grote publiek.
Inleiding
Hart- en vaataandoeningen vormen de eerste doodsoor- zaak in West-Europa en met name in België, waar 40% van de bevolking overlijdt als gevolg van een vaataandoening.
Uit tal van onderzoeken tijdens de afgelopen 50 jaar is gebleken, dat het aantal hartinfarcten, beroerten en ader- verkalking in de onderste ledematen onrustbarend is toe- genomen.
Wat is atherosclerose ? En wat zijn de gevolgen ?
Atherosclerose of aderverkalking is een wijziging in de structuur van de slagaderwand. De slagaderen bestaan uit drie lagen: de binnenste laag of endotheel, de middelste laag of media en de buitenste laag of adventitia. (zie figuur 1).
Aderverkalking of atherosclerose wordt gekenmerkt door een ver- dikking van de slagaderwand doordat cholesterol de middelste
1 >
vetophopingen kunnen leiden tot bindweefselvorming, vervolgens tot verkalking en uiteindelijk tot verharding of sclerose van de slagaderen (vandaar de term atherosclerose).
• De doorsnee van de kransslagaderen die de hartspier van bloed voorzien, wordt geleidelijk aan nauwer, waardoor de hart- spier van te weinig bloed en zuurstof wordt voorzien. Bij inspan- ning, waarvoor meer zuurstof nodig is om de hartpomp doeltreffend te laten functioneren, zal door dit tijdelijk zuurstof- tekort een drukkende pijn ontstaan op de borst of het sternum:
het gaat hier om een angina pectoris-aanval. Zodra de inspan- ning wordt stopgezet, zal de pijn doorgaans snel verdwijnen.
Maar als deze pijn bij rust optreedt en nietverdwijnt, dan heb- ben we te maken met een hartinfarct, veroorzaakt door een bloedstolsel in een kransslagader, met als gevolg dat deze vol- ledig wordt afgesloten. Een gedeelte van de hartspier krijgt geen zuurstof meer en sterft af. De pijn wordt heviger en straalt uit naar de onderkaak en de arm. De patiënt kan moeilijk adem- halen en zelfs plots buiten bewustzijn geraken. Soms treedt de dood in zonder dat er sprake was van alarmerende symptomen.
Door spoedopname in het ziekenhuis met een ambulance en behandeling op de Eenheid Kransslagaderaandoeningen kun- nen de onherstelbare beschadigingen van de hartspier worden beperkt.
• Wanneer een bloedklonter de bloedsomloop in een hersen- slagaderblokkeert dan spreken we van een cerebrovasculair accident(CVA), ook welberoertegenoemd. Het gebied van de hersenen dat niet van zuurstof werd voorzien, raakt bescha- digd. Naargelang de plaats waar de bloedklonter zich bevindt, kan dit leiden tot verlamming, verlies van gezichtsvermogen en/of spraak- en evenwichtsstoornissen.
• Als er aderverkalking in de slagaderen van de benenoptreedt, zal de patiënt bij het lopen pijn voelen die snel verdwijnt zodra men even blijft stilstaan. Dit noemt men etalagebenen ofclau- dicatio intermittens. Naarmate de beschadigingen verergeren, kan iemand met etalagebenen steeds minder lang wandelen zonder daarbij pijn te voelen.
Gezonde slagader
Aderverkalking
Wat is een risicofactor ?
Een risicofactor is een omstandigheid waardoor de kans op het krijgen van een bepaalde aandoening of ziekte groter wordt.
Door bevolkingsonderzoek (ook wel epidemiologisch onderzoek genoemd) kan het verband worden gelegd tussen een risicofactor en het ontstaan van ziekten of complicaties hiervan. Voordat we van een risicofactor kunnen spreken, moeten we eerst beschikken over verschillende onderzoeken, uitgevoerd onder diverse popula- ties. Een risicofactor kan een genetische parameter zijn (leeftijd, geslacht, etnische afkomst), een biologische waarde (glucosege- halte, cholesterolgehalte,…) of een klinische verandering, (hoge bloeddruk, zwaarlijvigheid,…)..
Wat aderverkalking betreft, kwamen tal van risicofactoren aan het licht, zoals gevorderde leeftijd, mannelijk geslacht, familiale ante- cedenten, roken, zwaarlijvigheid, suikerziekte, arteriële hyperten- sie, een zittend leven en uiteraard een te sterk schommelend cholesterolgehalte. Sommige risicofactoren kunnen we corrigeren, andere niet (tabel 1, p 4).
2 >
Figuur 1
Doorsnede van een slagader
Buitenste laag (adventitia)
•
•
•
© 2005 Les laboratoires Servier Middelste laag
(media) Binnenste laag (endotheel)
Niet-corrigeerbare risicofactoren:
leeftijd : behalve in extreme gevallen (familiale hypercholesterole- mie) komt een hart- of vaataandoening vóór het 40ste levensjaar zelden voor.
geslacht : vrouwen worden tot aan de menopauze beschermd door de oestrogenen en ook door een dikwijls gezondere levensstijl.
Maar het toenemend aantal vrouwen dat rookt, riskeert dit gege- ven te ontkrachten.
Familiale antecedenten :een vroegtijdig vaataccident (onder de 45 bij mannen of onder de 55 bij vrouwen) leidt tot een grotere kans op een hart- of vaataandoening. Dit noopt tot grotere waak- zaamheid in de families van de betrokkenen.
Corrigeerbare
onevenwichtige voeding roken
te weinig lichaamsbeweging hoge bloeddruk
overgewicht suikerziekte verhoogd cholesterolgehalte (hypercholesterolemie) en andere stoornissen in de vetstofwisseling.
Niet-corrigeerbare
leeftijd geslacht
persoonlijke antecedenten familiale antecedenten
Risicofactoren
Tabel 1
Risicofactoren die je kan corrigeren :
Een verhoogd cholesterolgehalte en andere stoornissen in de vetstofwisseling :
• Bij het Framingham-onderzoek worden sinds 1948 de inwoners van een bij Boston (V.S.) gelegen stadje nauwlettend gevolgd.
Uit dit toekomstonderzoek kwam een reeks karakteristieken naar voren die kunnen voorspellen of er zich bij iemand een hartaanval of een fatale hartziekte kan voordoen. Er werden drie belangrijke risicofactoren beschreven: roken, verhoogde bloeddruk en een verhoogd cholesterolgehalte.
• In de jaren 50 kwam een Amerikaanse fysioloog Ancel Keys op de gedachte om de karakteristieken van bevolkingsgroepen uit verschillende landen met elkaar te vergelijken. Uit dit onder- zoek is gebleken dat het sterftecijfer hoger lag in de noordelijk gelegen landen (USA, Nederland, Finland) dan in de zuidelijke landen (Italië, Griekenland, Joegoslavië) en dat het sterftecijfer verband hield met een hoger cholesterolgehalte bij de ‘noorde- lijke’ bevolking vanwege een aanzienlijk hogere vetconsumptie, met name van verzadigde dierlijke vetten. Het sterftecijfer lag het laagst in Griekenland en met name op het eiland Kreta.
• Enkele decennia later, in de jaren 80, werden bij het project MONICA (onder beschermheerschap van de Wereldgezond- heidsorganisatie) in 38 centra wereldwijd de sterftecijfers als gevolg van een hart- of vaataandoening vergeleken met ver- schillende risicofactoren en leefgewoontes. Wat men ontdekte, was een aanzienlijk verschil in sterftecijfer als gevolg van een hartaandoening. Men zag de hoogste percentages bij mannen in Finland en bij vrouwen uit Glasgow. De laagste percentages werden genoteerd bij mannen in Peking en bij vrouwen in Cata- lonië. In elke situatie kwamen de hoogste cholesterolgehaltes overeen met de hoogste sterftecijfers.
w
Het BIRNH-onderzoek heeft aangetoond dat er een opvallend verband bestaat tussen een voeding rijk aan verzadigde vetten en kransslag- aderaandoeningen
• In België hebben de resultaten van het BIRNH-onderzoek in de jaren 80 aangetoond dat er een opvallend verband bestaat tus- sen een voeding rijk aan verzadigde vetten en kransslagader- aandoeningen, met daarbij duidelijke verschillen tussen beide regio’s. Wallonië bleek méér getroffen dan Vlaanderen.
Verhoogde bloeddruk of hypertensie : dit is een belangrijke risi- cofactor voor hart- en vaataandoeningen, met name voor een CVA of beroerte.
Roken vormt een ware plaag. Voor mensen die roken is de kans op een hartinfarct 5 x groter, zelfs als je maar 5 sigaretten per dag rookt. Maar óók passief roken schaadt de gezondheid.
Suikerziekte : de kans voor diabetespatiënten op een beroerte is 2x groter bij mannen en 4 x groter bij vrouwen. Iemand met suiker- ziekte zónder cardiovasculaire antecedenten loopt evenveel risico als iemand zonder suikerziekte, maar wél met cardiovasculaire antecedenten. Met andere woorden, we moeten alle diabetici zien als mensen met een verhoogd risico op een vaataandoening.
Bij suikerziekte of diabetes is het van belang om het suikergehalte in het bloed regelmatig te controleren en in de hand te houden.
Want het is zaak om specifieke complicaties als ziekte van het net- vlies (retinopathie), nierziekten (nefropathie) of zenuwaandoenin- gen (neuropathie) te voorkomen. Maar regelmatige controle van het suikergehalte volstaat niet om macrovasculaire complicaties als een hartinfarct of hersenbloeding te vermijden. Het is van wezenlijk belang om niet alleen de diabetespatiënt zelf, maar ook àndere risicofactoren als verhoogde bloeddruk en vetstofwisse- lingsstoornissen beter te controleren. Want deze risicofactoren komen dikwijls bij diabetici voor.
Tabel 3
Klinische identificatie van het
syndroom X
Abdominale obesitas Tailleomtrek Man >meer dan 94 cm Vrouw >meer dan 80 cm
Triglyceriden Hoger dan 150 mg/dl
HDL Man >lager dan 40 mg/dl Vrouw >lager dan 50 mg/dl
Arteriële bloeddruk hoger dan 130/85 mmHg
Bloedglucoseconcentratie, in nuchtere toestand hoger dan 100 mg/dl
BMI = Body Mass Index
Formule van de BMI : lichaamsgewicht (in kg)/lengte 2(in m)2
Voorbeeld : twee mensen van 80 kg en van verschillende lengte A : gewicht 80 kg en lengte 1m60 B : gewicht 80 kg en lengte 1m89
=> BMI = 80 / (1,60 x 1,60) = 31 => BMI = 80 / (1,89 x 1,89) = 22,4
A is obees met een BMI van meer dan 30, terwijl B, die evenveel weegt, slank is met een BMI lager dan 25.
Tabel 2
Onder de West-Europese bevolking – vooral bij steeds meer kinde- ren en adolescenten – neemtcorpulentie ofobesitasonrustba- rende vormen aan vanwege slechte eetgewoonten en minder lichaamsbeweging. Er bestaat een formule om zwaarlijvigheid te meten, de zgn. Body Mass Index (BMI) (zie tabel 2). We spreken van overgewicht als de BMI hoger is dan 25 en van zwaarlijvigheid als de BMI hoger is dan 30.
In België heeft 50% van de bevolking een BMI hoger dan 25 en 15% een BMI hoger dan 30.
Zwaarlijvigheid is het gevaarlijkst als het vet zich in de buikstreek opstapelt. Buikvet leidt tot een reeks biologische complicaties die aderverkalking in de hand werken. Eén van de meest voorko- mende complicaties is diabetes type 2. Door het buikvet of de zgn.
abdominale vetverdeling wordt de insuline minder efficiënt. Als de insuline producerende pancreas uitgeput raakt - en dus niet meer aan de vraag naar insuline kan voldoen - stijgt het suikergehalte in het bloed en is er sprake van suikerziekte of diabetes. Met andere woorden, het overtollige vet rond de ingewanden (appelvormig, vooral bij mannen, het zgn. bierbuikje) is gevaarlijker dan het over- tollige vet op de heupen (peervormig, zoals we dikwijls zien bij vrouwen). Dit leidt tot wat het ‘syndroom X’ wordt genoemd of polymetaboolsyndroom (tabel 3). Dit syndroom zien we het meest bij de Belgische bevolking.
Gelukkig dat gewichtsverlies, al zijn het maar een paar kilootjes, aanzienlijk de kans vermindert op een hart- of vaataandoening. Dit is iets wat mensen met overgewicht ertoe zou moeten aanzetten om hun eetgewoonten te veranderen.
Kortom, bij een combinatie van verschillende risicofactoren is de kans op een hart- of vaataandoening geen simpele optelsom, maar een vermenigvuldiging! Hieronder staan de zeven belangrijk- ste risicofactoren (tabel 4).
Het is van fundamenteel belang de risicofactoren in hun geheel te beschouwen in plaats van zich op één risicofactor te concentreren.
3 7
5 4
1
Tabel 4
7 RISICOFACTOREN
Bij het cardiovasculair risico spelen 7 factoren een belangrijke rol (geïsoleerd of in combinatie)
2
6
Verhoogde Bloeddruk (hoger dan 140mmHg (systol.) en hoger dan 90mmHg (diastol.)
Leeftijd: boven de 45 voor mannen en boven de 55 voor vrouwen Roken
Totaal-cholesterolgehalte verstoord Diabetes type 2
Persoonlijk cardiovasculair accident
Familiaal CVA (accident in de familie vóór de leeftijd van 60 jaar)
3 > Hoe voorkom je hart- en vaataandoeningen?
Aangezien de corrigeerbare risicofactoren in verband worden gebracht met hart- en vaataandoeningen, ligt het voor hand dat men deze risicofactoren onder controle moet krijgen, wil men het aantal nieuwe hart- en vaataandoeningen beperken. Dit noemt men primaire preventie.
Indien iemand reeds een hartinfarct of een beroerte (cardiaal of cerebraal accident) heeft gehad, loopt hij/zij meer gevaar dat dit zich nog eens herhaalt. Het is bewezen dat deze mensen gevoelig zijn voor risicofactoren. De risicofactoren dienen dus energieker te worden aangepakt. Dit noemt men secondaire preventie.
Maar het onderscheid tussen primaire en secundaire preventie is ietwat willekeurig. Want het risico is altijd aanwezig en er bestaat geen echte grens waarboven dit risico opeens zou toenemen. Het is dus van belang om bij alle patiënten veel aandacht te besteden aan het totale risico op een hart- of vaataandoening.
4 > Waaruit bestaan preventiemaatregelen ?
De voorgestelde maatregelen bij primaire preventie zijn dezelfde als bij secundaire preventie:
• definitief stoppen met roken
• overstappen op gezondere eetgewoonten
• een goede controle van de suikerspiegel bij de diabetespatiënt
• het verstandig beoefenen van een lichamelijke activiteit
Met andere woorden : een gezondere levensstijl !
Wat lichaamsbeweging betreft, volgen hieronder nog een paar eenvoudige tips :
• ga wandelen, zwemmen of fietsen
• maak zo min mogelijk gebruik van de auto of het openbaar vervoer
• neem de trap in plaats van de lift
• ga stofzuigen, het gras maaien of in de tuin werken
Al deze activiteiten gelden voor iedereen, jong of oud! Maar willen mensen met een hart- of vaatprobleem aan sport doen, dan kun- nen ze het beste eerst een cardioloog raadplegen.
5 > Hoe kan het effect van preventie worden bewezen ?
Of primaire en secundaire preventie werkelijk nut heeft, kan wor- den bewezen aan de hand van de zgn. interventie-onderzoeken.
Om het effect van een bloeddruk- of cholesterolverlagend genees- middel te onderzoeken of het effect van een gezonder eetpatroon of een betere controle van het suikergehalte te analyseren, moet een bepaald aantal patiënten aan bepaalde criteria voldoen. Het gaat erom dat de groep zo homogeen mogelijk is. Nadat de toe- stand van de patiënten gestabiliseerd is, ontvangen zij na loting (gerandomiseerd onderzoek) ofwel het werkzame geneesmiddel ofwel een neppil (placebo). Noch de patiënt noch de arts weet wat de één ontvangt of wat de ànder geeft. Nadat de patiënten ver- schillende jaren zijn geobserveerd, worden de resultaten van het onderzoek geanalyseerd. Zo wordt bijvoorbeeld nagegaan of er zich tijdens primaire preventie een eerste hartinfarct heeft voorge- daan of dat er zich tijdens secundaire preventie een herhaling (recidief) van een hartinfarct heeft voorgedaan. Het is van funda- menteel belang dat de patiënten die aan zo’n onderzoek mee- doen, volledig ingelicht worden om met kennis van zaken hun toestemming te kunnen geven.
Deze uiterst nauwkeurige methode is de enige waarmee met alle zekerheid kan worden vastgesteld of bij de preventie van compli- caties een behandeling werkelijk effect heeft. Dit vormt de grond- slag van de wetenschappelijke geneeskunde, een geneeskunde gebaseerd op bewijzen, ook wel factuele of feitelijke geneeskunde genoemd, of in het Engels ‘Evidence Based Medecine’ (EBM).
Momenteel is er sprake van een opeenstapeling van onderzoeken, zowel op het gebied van primaire preventie als van secundaire pre- ventie. Volgens de resultaten van al die onderzoeken is de behan- deling van risicofactoren en met name die van een verhoogd cholesterolgehalte of hypercholesterolemie doeltreffend gebleken.
(zie bladzijde 25 ).
6 >
Tabel 5
Vetten of lipiden in het lichaam
Cholesterol
• vrij
• gebonden aan een vetzuur (veresterd) Triglyceriden
Lipoproteïnen
• Chylomicrons
• VLDL
• LDL
• HDL Vetzuren
• verzadigde
• enkelvoudig onverzadigde
• meervoudig onverzadigde (Omega 3, Omega 6)
Wat is cholesterol ? En welke andere vetten neemt het lichaam op ?
Cholesterol is onmisbaar voor een goed functioneren van ons lichaam. Het dient als grondstof bij de opbouw van de celwanden en voor de hormonen- en galproductie. Zonder cholesterol kan men niet leven. Maar een teveel aan cholesterol is schadelijk.
Cholesterol zit in onze voeding en wordt ook in de lever aange- maakt. Behalve cholesterol zijn er nog andere vetachtige stoffen, ook wel lipiden genoemd. (tabel 5).
Meer dan 95% van de vetten bestaat uittriglyceriden: deze vor- men de voornaamste energiereserve van het organisme. De trigly- ceriden worden in de cellen van het vetweefsel opgeslagen en naargelang de behoeften stukje bij beetje vrijgegeven door een enzym, lipase genoemd (een vetsplitsend enzym). Triglyceriden zijn een verbinding van glycerol en drie vetzuren (zie bladzijde 15).
Wil cholesterol (een vetachtige, niet in water oplosbare stof) door het bloed vervoerd kunnen worden, dan moet het eerst worden verpakt in transportdeeltjes, waardoor het in water oplosbaar is.
Deze transportdeeltjes worden lipoproteïnengenoemd en bestaan uit lipiden en eiwitten (proteïnen). Dit zijn bolvormige deeltjes met een waterabsorberend omhulsel, bestaande uit een eiwitbestand- deel, apoproteïne type B genoemd, en vrije cholesterol met een waterafstotende kern bestaande uit cholesterol verbonden met een vetzuur en triglyceriden. Lipoproteïnen kunnen via diverse methoden worden herkend, zoals bijvoorbeeld d.m.v. ultracentri- fugeren waarmee hun dichtheid valt te analyseren. De voornaam- ste lipoproteïnen zijn de chylomicrons (deeltjes van pas geresorbeerd geëmulgeerd voedingsvet), de VLDL (Very Low Den- sity Lipoproteins), de LDL (Low Density Lipoproteins) en de HDL (High Density Lipoproteins).
In de bloedsomloop vindt er doorlopend een uitwisseling plaats tussen diverse lipoproteïnen. Dit gebeurt op twee manieren, ofwel van buitenaf ofwel van binnen uit. (Figuur 2).
Van buitenaf : de vetten die wij via onze voeding binnenkrijgen, worden verwerkt in de vorm van chylomicrons en opgenomen door de lever.
Van binnen uit :de lever verpakt cholesterol en triglyceriden in andere lipoproteïnen, het VLDL. Dit blijft in de bloedbaan en wordt omgezet in LDL, die het cholesterol van de lever naar andere cellen in het lichaam sturen. Driekwart van deze LDL worden herkend door de LDL-receptoren, die ervoor zorgen dat de juiste hoeveel- heid cholesterol wordt aangevoerd die de cellen nodig hebben.
Niet te veel noch te weinig.
HDL
LDL
VLDL
Lever
Omgezet LDL
(door oxydatie of glycatie)
Teruggevoerd naar de lever Spijsverteringskanaal
Slagader
Vetten uit voeding
Receptor van LDL CHYLOMICRONS Figuur 2
Uitwisselingen tussen
lipoproteïnen
7 > Wat betekent ‘goede’ en ‘slechte’
cholesterol?
25% van de LDL-deeltjes die niet door de LDL-receptoren worden opgevangen, worden omgezet ofwel door oxydatie ofwel door gly- catie (1) (vooral bij suikerpatiënten). De gewijzigde LDL-deeltjes worden niet meer herkend door de LDL-receptoren, maar door andere receptoren die op de witte bloedlichaampjes zitten, de in de slagaderwand geïnfiltreerde macrofagen (vreetcellen). Deze macrofagen proppen zich vol met vet en worden schuimachtige cellen, die hoe langer hoe dikker en vetter worden. Ze spelen een essentiële rol in de eerste stadia van aderverkalking.
In tegenstelling tot de LDL-deeltjes voeren de HDL-deeltjes het overtollige cholesterol af van de cellen naar de lever. De rol van de HDL-deeltjes is dus gunstig. HDL-deeltjes zorgen ervoor dat choles- terol weer naar de lever wordt vervoerd om daar te worden afgebro- ken. Bovendien bezitten ze beschermende eigenschappen voor de slagaderwand.
Uit tal van onderzoeken is gebleken, dat LDL een echt nadelige rol in ons organisme speelt en HDL een beschermende rol. De posi- tieve rol van HDL blijkt uit het feit, dat vrouwen tot aan de meno- pauze een hoger HDL-cholesterolgehalte hebben dan mannen en minder vaak aan hart- of vaataandoeningen lijden. Na de meno- pauze daalt het HDL-cholesterolgehalte en neemt de kans op een hart- of vaataandoening toe.
De ietwat simplistische benaming ’goede’ cholesterol voor HDL en
‘slechte’ cholesterol voor LDL valt te verklaren uit het verschil in functie, maar het heeft wél de verdienste dat het een precieze boodschap bevat, want :
het LDL-cholesterolgehalte moet laag zijn en het HDL-cholesterolgehalte hoog!
(1) Glycatie of versuikeringsproces is het proces waarin glucose reageert met eiwitten.
8 >
Vetzuren
Verzadigd Enkelvoudig Meervoudig onverzadigd onverzadigd
H H H H H H H
| | | | | | |
—C—C— C—C— —C—C— C— C— —C—C— C—C— C —
| | | | | | | | | | | | |
Tabel 6
— — —
En hoe staat het met de vetzuren ?
Elk vetzuur is een keten van koolstofatomen (tabel 6): doorgaans bindt ieder koolstofatoom in de keten zich aan twee waterstofato- men. Wanneer alle koolstofatomen met waterstof bezet zijn, dan zijn dezeverzadigd: ze hebben geen dubbele verbindingen.
In het tegenovergestelde geval zijn ze onverzadigd. Er zijn twee varianten: 1) enkelvoudig onverzadigdmet één dubbele verbin- ding, 2) meervoudig onverzadigdmet twee of méér dubbele ver- bindingen.
De meervoudig onverzadigde vetzuren worden ook gekenmerkt door de positie van de eerste dubbele verbinding ten opzichte van het eerste koolstofatoom. Zo hebben omega-3-vetzuren een dub- bele verbinding vanaf het derde koolstofatoom en de omega-6-vet- zuren vanaf het zesde koolstofatoom.
Hoe herken je de verschillende oorzaken van een verhoogd cholesterolgehalte?
Steeds meer wordt de term dyslipidemie (veranderd gehalte aan lipi- den in het bloedserum) gebruikt in plaats van hypercholesterolemie (verhoogd cholesterolgehalte) voor de beschrijving van gevallen met een nogal hoog LDL-cholesterolgehalte naast een laag HDL-choleste- rolgehalte en een hoog triglyceridengehalte. Afwijkingen in het cho- lesterolgehalte en de lipoproteïnen hebben diverse oorzaken. Ze kunnen erfelijk bepaald zijn maar kunnen ook te wijten zijn aan een ongezonde voeding of verband houden met een ziekte (suikerziekte, nierinsufficiëntie, vertraagde schildklierwerking, leverinsufficiën- tie,…). Een combinatie van de drie situaties is eveneens mogelijk.
Gewoonlijk wordt gebruik gemaakt van een eenvoudige lipidenclassi- ficatie met een combinatie van hetzij een verhoogd totaal-cholesterol- gehalte of het LDL-cholesterolgehalte, hetzij van een verhoogd triglyceridegehalte, hetzij van die twee samen (tabel 7).
9 >
Classificatie van dyslipidemieën
Totaal-cholesterol LDL Triglyceriden
Geïsoleerde hypercholesterolemie i i N
Hypertriglyceridemie N N i
Gemengde hyperlipidemie i i i
Tabel 7
10 > Welke strategie is het beste ?
Bij primaire preventie
Men kan het risico op een hart- of vaataandoening bij een patiënt inschatten door diens gegevens onder te brengen in een risicota- bel. Deze tabel werd opgesteld na analyse van 250.000 individuen in twaalf Europese onderzoeken. Het gaat om de SCORE-tabel, waarvan een speciaal aan België aangepaste versie bestaat (tabel 8). Aan de hand van leeftijd, geslacht, rookgedrag, bloed- druk en cholesterolgehalte van de patiënt, kan men inschatten wat iemands risico over 10 jaar is op een fataal hart- of vaataccident.
Bij secundaire preventie
Bij secundaire preventie is het onnodig om het risico op een hart- of vaataandoening nog te berekenen, aangezien de patiënt sowieso onder de hoogrisicogroep valt. In Europese aanbevelin- gen alsook in die van de Belgian Lipid Club wordt sterk aangedron- gen op behandeling van patiënten met een verhoogd risico.
• Patiënten met een bewezen hart- of vaataandoening (infarct, beroerte, ontsteking van de slagaderwand)
• Patiënten met meerdere risicofactoren (verhoogde bloeddruk, corpulentie, roken)
• Patiënten met één zeer hoge risicofactor
• Diabetespatiënten
• Verwanten van patiënten die reeds vroegtijdig aan een hart- of vaataandoening lijden.
Het is goed om te beseffen, dat in België één persoon op 500 een verhoogd cholesterolgehalte heeft dat erfelijk bepaald is. Dit geldt dus voor bijna 20.000 personen. In de betrokken families doen hart- en vaataandoeningen zich dikwijls vóór het 50ste levensjaar voor.
Het cholesterolgehalte moet worden gemeten in het bloed van de naaste bloedverwanten van patiënten die reeds vóór hun 50ste een hart- of vaataandoening hebben. Indien het cholesterolge-
Tabel 8
SCORE-tabel voor België
11 >
Tabel 9
Streefwaarden van plasma-lipiden
Algemeen :
• Cholesterol lager dan 190 mg/dl
• LDL lager dan 115 mg/dl
Diabetici (diabetes type 2 en diabetes type 1 met micro-albuminurie) en patiënten met een hart- of vaataandoening :
• Totaal cholesterolgehalte lager dan 175 mg/dl
• LDL lager dan 100 mg/dl
HDL en triglyceriden : geen specifieke streefwaarden, maar aanbevolen wordt :
• HDL hoger dan 40 mg/dl bij mannen en hoger dan 46 mg/dl bij vrouwen
Wat is een normaal cholesterolgehalte ? Wat zijn de lipiden-streefwaarden?
Er bestaat geen drempelwaarde waaronder er geen risico meer zou bestaan. Alles hangt af van de toestand van de patiënt. Een afzon- derlijke cholesterolwaarde is zinloos, behalve bij familiale hyper- cholesterolemie. Men dient niet alleen rekening te houden met de lipiden, maar met het risico in zijn geheel.
Wanneer is meting van
het cholesterolgehalte nodig? En bij wie ?
Het is niet te voelen of je cholesterolgehalte te hoog is. Er is geen enkel merkbaar symptoom. Het is een geniepige en stille killer.
Dus moet hij worden ontmaskerd.
Wanneer ?
• Bij mannen na hun 45ste
• Bij vrouwen na hun 55ste
• Bij patiënten met risicofactoren
• Bij patiënten bij wie duidelijk een hart of vaatziekte is vastgesteld
• Bij ouders van patiënten die vroegtijdig een hartinfarct of een beroerte hebben gehad
12 >
13 >
Classificatie van interventie-onderzoeken volgens de totale cholesterolspiegel en het risiconiveau
Tabel 10
Totale cholesterol
‘verhoogd’
(-260 mg/dl)
Totale cholesterol
‘normaal’
(-210 mg/dl)
Laag risico
LRC (cholestyramine) HELSINSKI (gemfibrozil)
AFCAPS/TexCAPS (lovastatine)
Intermediair risico WOS (pravastatine)
ASCOT (atorvastatine)
Hoog risico 4S (simvastatine)
HPS (simvastatine) CARE (pravastatine) LIPID (pravastatine) VA-HIT (gemfibrozil)
Heeft het nut je cholesterolgehalte te verlagen ?
Klinische studies die aan de EBM-criteria beantwoorden, hebben zowel bij laag- risicopatiënten als bij hoog-risicopatiënten de doeltreffendheid van vetverlagende behandelingen bewezen (tabel 10).
Er bestaat een lineair verband tussen de daling van het choleste- rolgehalte en de vermindering van het cardiovasculair risico.
Enkele onderzoeken (IDEAL, TNT, PROVE-IT en REVERSAL) hebben recentelijk gewezen op het belang van een sterke daling van het LDL-cholesterolgehalte. Dit zou zelfs neerkomen op een verlaging tot 70mg/l.
Van belang hierbij is het positieve effect van deze geneesmiddelen op hart en bloedvaten, ongeacht leeftijd, geslacht, rookgedrag, suikerziekte, verhoogde bloeddruk en vooral ongeacht het basis- cholesterolgehalte.
Door een daling van het LDL-cholesterolgehalte met 1%, daalt het risico op een hartaanval met 2% !
Door een stijging van het HDL-cholesterolgehalte met 1%, daalt dit risico zelfs met 3% !
14 > Hoe kan je via voeding een verhoogd cholesterolgehalte corrigeren?
Om het cholesterolgehalte onder controle te houden, gaat het erom dat we de hoeveelheid vetten beperken. Maar dit heeft alleen zin als we tegelijkertijd óók de hoeveelheid verbruikte vet- ten beperken (zie tabel 11).
Verzadigde vetzurenin dierlijke vetten zorgen voor een aanzien- lijke stijging van het cholesterolgehalte. Enkelvoudige onverza- digde vetzuren daarentegen verlagen het cholesterolgehalte, doordat ze inwerken op LDL-cholesterol. Vooral olijf-, koolzaad- en aardnotenolie zijn rijk aan deze enkelvoudige onverzadigde vetzu- ren. Meervoudig onverzadigde vetzurenhebben een duidelijk gro- ter cholesterolverlagend effect dan enkelvoudig onverzadigde vetzuren, maar ze verlagen ook zowel het ‘slechte’ als het ‘goede’
cholesterol. Omega-3-vetzuren zijn zeer goed, omdat deze ook het triglyceridegehalte verlagen. Het positieve effect van omega-3-vet- zuren wordt verklaard door hun antistollingseffect, een verbeterde werking van het endotheel en door een minder onregelmatige hart- slag na een hartinfarct.
Het gaat niet zozeer om een dieet, maar vooral om een evenwich- tiger eetpatroon en om de voordelen van het zgn. ‘mediterrane’
eetpatroon, met méér fruit, groente, vis, olijf- en koolzaadolie, vol- korenbrood en deegwaren, en minder vlees, dierlijke vetten en zoetigheden. Eten moet per slot van rekening een plezier blijven!
Om te beginnen kan het zinvol zijn een juist overzicht van iemands eetpatroon te krijgen en hem/haar specifieke tips aan te reiken om hierin verandering aan te brengen. Diëtisten kunnen hierbij een belangrijke rol spelen.
Matig alcoholgebruik (2 glazen per dag) vermindert het aantal hart- en vaataandoeningen. Maar we moeten voorzichtig omgaan met deze vaststelling, die gebaseerd is op epidemiologische onderzoeken en niet op interventie-onderzoeken. Door het gebruik van alcohol geheel te schrappen en door minder enkelvoudige sui-
• •
•
•
• •
•
•
• •
•
° °
° °
° °
Tabel 11
Essentiële elementen
van een gezonder eetpatroon
Gebruik minder vet : eet minder verzadigde vetten
Gebruik vet van goede kwaliteit:
eet méér onverzadigde vetten dan verzadigde
Gebruik minder cholesterolrijke producten in uw voeding .
Gebruik meer vezelrijke voedingsproducten
Wees matig met zout
C X
V
B
°
•°
kers te gebruiken met inbegrip van limonade, kan binnen korte ter- mijn een verhoogd triclyceridegehalte weer dalen tot een nage- noeg normaal peil.
Deze aanbevelingen riskeren de van kindsbeen af verankerde per- soonlijke, familiale en culturele tradities te verstoren en zullen dik- wijls op grote weerstand stuiten. Dit benadrukt nog eens de rol van de huisarts, die het beste geplaatst is om patiënten in hun dage- lijkse omgeving te kennen.
Onder de supplementen zorgen esters van sterolen en stanolen van plantaardige oorsprong ervoor, dat er minder cholesterol in het organisme wordt opgenomen en dat het cholesterol sneller via de ontlasting wordt uitgescheiden. Dit effect wordt verkregen door het gebruik van margarine op basis van fytosterolen : Bene- col, Becel Pro-Activ (2 tot 3 gr/dag) of Danacol. Anderzijds kunnen sojaproteïnesupplementen (ALPRO) ook nuttig zijn in het thera- peutisch arsenaal.
Ten slotte wordt op grond van epidemiologische onderzoeken nog gewezen op het belang van oxidatieremmers. Zo werd vastgesteld dat heel wat voedingsproducten antioxydanten bevatten (vers fruit en verse groente) die een heilzaam effect hebben op de cardiovas- culaire prognose. Maar tot op heden is niet bewezen dat toevoe- ging van oxidatieremmende complexen op basis van betacaroteen (het provitamine A), vitamine E of vitamine C een beschermend effect heeft op hart en bloedvaten.
Toch willen we er nog even op wijzen dat hoog-risicopatiënten bij al deze diëtische maatregelen, ook al zijn ze nog zo belangrijk, onvoldoende baat hebben. Deze categorie patiënten dient een doeltreffende behandeling met geneesmiddelen te volgen, willen zij de aanbevolen streefwaarden bereiken.
15 > Hoe kan je via geneesmiddelen een
verhoogd cholesterolgehalte corrigeren
Primaire preventie
Blijft het totale risico boven de 5% (volgens tabel SCORE) en is het totale cholesterolgehalte hoger dan 190 mg/dl of het LDL-choles- terol hoger dan 115 mg/dl - ondanks herhaalde en reële inspan- ningen om te komen tot een ander eetpatroon - dan kan men na 3 tot 6 maanden observatie overwegen om geneesmiddelen te gaan gebruiken.
De beslissing om op geneesmiddelen over te stappen, moet niet te licht worden opgevat. Men dient rekening te houden met de leef- tijd van de patiënt, het bestaan van andere ziekten of aandoenin- gen en het beoogde resultaat. Ook eventuele bijwerkingen van geneesmiddelen verdienen aandacht. Men moet niet overhaast beslissen om patiënten met een te hoog vetgehalte te behandelen met geneesmiddelen die ze hun leven lang moeten innemen. Er is goed overleg met de betrokkene nodig. Ook moet het heel duide- lijk zijn dat de behandeling met geneesmiddelen slechts een bij- komende behandeling is naast een aangepast eetpatroon.
Secundaire preventie
Bij suikerziekte of in geval van erfelijk bepaalde hyperlipidemie. In zulke gevallen moet men waarschijnlijk sneller overgaan tot een behandeling met geneesmiddelen. Maar tips inzake levenshy- giëne en voeding blijven heel belangrijk! De therapeutische streef- waarden liggen lager: een totaal-cholesterolgehalte onder de 175 mg/dl en een LDL-cholesterolgehalte onder de 100 mg/dl.
Echter, deze streefwaarden zullen bij bepaalde patiënten niet worden bereikt ondanks een optimale, ja zelfs gecombineerde behandeling. Niettemin hebben deze patiënten tijdens de behan- deling - proportioneel gezien - tóch voordeel bij een daling van hun cholesterolgehalte.
Welke geneesmiddelen ? Wat zijn de beste ?
In de afgelopen jaren zijn de therapeutische middelen sterk verbe- terd.
Harsenworden nauwelijks nog gebruikt, omdat ze slecht worden verdragen door het spijsverteringsstelsel. Ze zorgen voor een matige daling van het LDL-cholesterolgehalte. Ze hebben hun nut bewezen in combinatie met statines.
Nicotinezuuris zeer interessant, omdat het op meerdere vlakken inwerkt op alle lipiden (het verlaagt zowel het cholesterolgehalte als het triglyceridegehalte en het lipoproteïne (a), en het verhoogt het HDL-cholesterolgehalte). Maar vanwege de bijwerkingen (jeuk, huiduitslag, slecht verdragen door het spijsverteringsstelsel) wordt het nog nauwelijks toegepast. Een nieuwe vorm van nicoti- nezuur, Niaspan® genaamd, blijkt zeer interessant, want dit heeft alle positieve eigenschappen met zeer weinig neveneffecten. Maar dit geneesmiddel is nog niet verkrijgbaar in België.
Fibratenverlagen het triglyceridegehalte met ongeveer 30 tot 50%, terwijl ze het HDL-cholesterolgehalte met 10% tot 40% verhogen en het LDL-cholesterolgehalte met 15 tot 30% doen dalen. Ze zijn interessant bij gemengde vormen van dyslipidemie, waarbij zowel het LDL-cholesterolgehalte als het triglyceridegehalte te hoog zijn, maar het HDL-cholesterolgehalte te laag. Dit fenomeen doet zich dikwijls voor bij diabetespatiënten. Uit een uitgebreid Fins onder- zoek, het zgn. Helsinki-onderzoek, is gebleken dat bij primaire pre- ventie de kransslagaderaccidenten met 30% afnemen. Onlangs nog heeft het VA-HIT-onderzoek (Amerika) uitgewezen dat het sterftecijfer, veroorzaakt door een kransslagaderaandoening, met 22% is afgenomen bij patiënten met een verlaagd HDL-cholesterol- gehalte en die behandeld werden met gemfibrozil. Maar fibraten hebben niet uitgewezen dat ze het totaal aantal overlijdens kun- nen verminderen.
Een onderzoek met fenofibraat (FIELD-onderzoek) bij diabetes- patiënten heeft aangetoond dat dit wél bij primaire preventie een gunstige uitwerking heeft, maar niet bij secundaire preventie.
16 >
w
In tabel 12 zijn de in België verkrijgbare geneesmiddelen opgenomen, generische geneesmiddelen inbegrepen.
Lipidenverlagende geneesmiddelen
Wetenschappelijke Commerciële
benaming benaming
Harsen Cholestyramine Questran
Colestipol Colestid
Nicotinezuur Niaspan
Fibraten Fenofibraat Lipanthyl
Bezafibraat Cedur
Ciprofibraat Hyperlipen
Statines Simvastatine Zocor
Pravastatine Pravasine – Prareduct Fluvastatine Lescol
Atorvastatine Lipitor Rosuvastatine Crestor
Ezetimibe Ezetrol
Tabel 12
Statineszijn beslist de meest doeltreffende cholesterolverlagende geneesmiddelen: ze verlagen het cholesterolgehalte, terwijl ze de biosynthese van cholesterol in de lever verminderen. Hierdoor dalen de cholesterolopeenhopingen en stijgen de receptoren aan de oppervlakte van de cellen. Statines zorgen ervoor dat het LDL- cholesterolgehalte met 30 tot 60% afneemt, het triglyceridege- halte met 10 tot 30%, terwijl het HDL-cholesterolgehalte met 5 tot 15% toeneemt. Deze geneesmiddelen zijn aangewezen bij de behandeling van een verhoogd cholesterolgehalte en bij alle vor- men van dyslipidemie bij secundaire preventie, met name na een hartinfarct.
Uit tal van klinische onderzoeken is gebleken dat door het toedie- nen van statines aan risicopatiënten met een kransslagaderaan- doening, de overlijdens vanwege een hartaandoening met 30%
afnemen en het totaal aantal overlijdens met 20%. Zelfs bij pri- maire preventie zien we een daling van de sterfte als gevolg van een hartaandoening.
Behalve hun cholesterolverlagende uitwerking hebben statines bovendien nog andere heilzame effecten: ze zijn ontstekingswe- rend, vaatbeschermend en werken in op de bloedplaatsjesaggre- gatie. Uit een recent onderzoek (HPS) is gebleken dat sterfte vanwege een vaataandoening en het totaal aantal overlijdens aan- zienlijk zijn afgenomen, zelfs bij een aanvankelijk net normaal LDL- cholesterolgehalte.
Bijwerkingen zijn zeldzaam en bestaan vooral uit spierpijn en een toename van spierenzymen.
Ezetimibe is een krachtige en specifieke remmer van opname door de darmen van cholesterol afkomstig uit voeding. Het heeft geen invloed op de opname van triglyceriden noch van galzuren. Een dosis van 10 mg/dag zorgt, in combinatie met statines, voor een bijkomende daling van het cholesterolgehalte in het bloed, iets wat gelijkstaat met het maximale effect van de toegediende stati- nes. Hierdoor kan het risico op spiertoxiciteit bij gebruik van hoge doses statines worden beperkt.
Eerst dient te worden onderstreept dat de meeste onderzoeken, waarbij rechtstreeks twee moleculen worden vergeleken, onder- zoeken zijn waarbij biologische evaluatiecriteria worden gehan- teerd en dat er maar weinig klinische onderzoeken of angiografische onderzoeken (radiografie van de bloedvaten met behulp van contrastvloeistof) zijn die over een langere periode twee soorten geneesmiddelen of twee verschillende moleculen met elkaar vergelijken, met uitzondering van het IDEAL- (simvasta- tine vs atorvastatine), REVERSAL- (pravastatine vs atorvastatine) en PROVIT-onderzoek (pravastatine vs atorvastatine).
Algemene regels
Bij de keuze van een vetverlagend geneesmiddel zoals bij die van eender welk ander geneesmiddel, dient rekening te worden gehouden met 4 hoofdelementen: doeltreffendheid, veiligheid, tolerantie en kostprijs.
• Biologische doeltreffendheid(op de serumlipiden): alle vetver- lagende geneesmiddelen (harsen, ezetimibe, fibraten en stati- nes) zorgen voor een daling van het cholesterolgehalte met minstens 15 tot 20%.
• Veiligheid: op langere termijn blijken fibraten en statines veilig in het gebruik te zijn. Dit is de conclusie na een zeer lange observatietijd.
• De kostprijsvan de geneesmiddelen : hoe groter het aantal risi- cofactoren, hoe meer een vetverlagende behandeling econo- misch gerechtvaardigd is. Dit wordt bijvoorbeeld gemeten aan de hand van het aantal te behandelen personen ter voorkoming van een vaataccident of geëvalueerd volgens het aantal geredde levensjaren.
Specifieke regels naargelang het cardiovasculair risico en de lipidenbalans:
• Bij geïsoleerde hypercholesterolemie en na een infarct : stati- nes zijn beslist de eerste keuze.
• Bij uitgesproken hypercholesterolemie, waarvoor zeer hoge dosissen statines vereist zijn, kan door een combinatie van sta- tines en ezetimibe een doeltreffend cholesterolverlagend effect worden verkregen met een zeer matig risico op spiertoxiciteit.
• Bij geïsoleerde hypertriglyceridemie : eerder fibraten en eventu- eel nicotinezuur.
• Bij gecombineerde hyperlipidemie :fibraten, statines, een com- binatie van statine + fibraat en eventueel een ezetimibe-fibraat- combinatie, voorbehouden aan meer uitzonderlijke gevallen.
Enkele tips
ter aanmoediging van het gebruik van geneesmiddelen :
Neem uw geneesmiddelen steeds op vaste tijden, zoals bijvoorbeeld tijdens het middageten of voor het slapengaan.
Bewaar uw geneesmiddelen op een vaste en veilige plaats waar u ze niet kunt vergeten.
Zorg ervoor dat u altijd een reservestrip in uw tas,
portefeuille of op uw werk heeft.
Wat te doen bij diabetici ? Bij vrouwen ? Bij kinderen ? Bij bejaarden of ouderen?
Bij diabetici
Het is aangetoond dat het evolueren naar diabetes voorkomen of vertraagd kan worden door in te grijpen in de levensstijl bij perso- nen met een glucose-intolerantie.
Bij diabetes type 1 zijn, naast controle van het suikergehalte (glu- cose), een aangepaste insulinebehandeling en een specifiek eet- patroon vereist.
Bij de behandeling van diabetes type 2 dient vooral de nadruk gelegd te worden op een aangepast eetpatroon, gewichtsafname en meer lichaamsbeweging. Maar indien deze maatregelen niet volstaan om het verhoogde glucosegehalte (hyperglycemie) onder controle te krijgen, dan is behandeling met ‘orale antidiabetica’ of toediening van insuline vereist.
Diabetespatiënten dienen onmiddellijk te worden beschouwd als patiënten die onder secundaire preventievallen.
17 >
Onderzoeken met statines (CARE, 4S, HPS) hebben de doeltref- fendheid van statines aangetoond bij diabetici die meewerken aan secundaire preventie, terwijl het CARDS-onderzoek met atorvasta- tine de doeltreffendheid van deze statine heeft aangetoond bij diabetici die meewerken aan primaire preventie.
Dyslipidemie (een verhoogd triglyceridegehalte, een verlaagd HDL en verhoogd LDL met hoge dichtheid) vormt een goede aanwijzing voor het gebruik van fibraten. De resultaten van het FIELD-onder- zoek, dat bij diabetici het effect van fenofibraat op de incidentie van hart- en vaataandoeningen onderzocht, zijn niet bijzonder.
Tot slot moeten we nog benadrukken dat het goed onder controle houden van de bloedsuikerspiegel dikwijls op spectaculaire wijze leidt tot een daling van een verhoogd triglyceridegehalte.
Veel patiënten vertonen een combinatie van risicofactoren, poly- metaboolsyndroom genoemd of ‘syndroom X’. De behandeling van het stofwisselingssyndroom of metaboolsyndroom bestaat uit twee doelstellingen : 1) de onderliggende oorzaken aanpakken en de lipidische en niet-lipidische risicofactoren behandelen. Dit betekent gewichtscontrole en met name controle van het teveel aan vet in de buikstreek. Om de insulinegevoeligheid en de cardio- vasculaire functies te verhogen is het van belang aan meer lichaamsbeweging te doen. Voor behandeling van een verhoogd triglyceridegehalte en verlaagd HDL-cholesterolgehalte zijn met name fibraten zeer geschikt.
Bij vrouwen
Na de menopauze gaan vrouwen meer risico lopen op een hart- of vaataandoening. En dat is 10 jaar later dan bij mannen. Maar vrou- wen zullen nooit in dezelfde mate slachtoffer hiervan worden.
Enerzijds leeft de veronderstelling dat vanwege het beschermend effect van oestrogenen bij de vrouw het geslachtsverschil een rol speelt bij cardiovasculaire risico’s. Maar anderzijds wordt, op basis van diverse onderzoeken op het gebied van primaire en secundaire preventie, het belang van een hormoonvervangende behandeling ter vermindering van het risico op een kransslagaderaandoening bij vrouwen na de menopauze, toch in twijfel getrokken.
Bij secundaire preventie gelden voor het gebruik van vetverla- gende geneesmiddelen dezelfde regels als voor mannen. Bij zwangerschap en borstvoeding worden alle vetverlagende genees- middelen, behalve harsen, afgeraden.
Bij kinderen
Nadruk dient te worden gelegd op gezonde voedingsgewoonten, lichaamsbeweging en de strijd tegen het roken (ook passief roken).
Bij familiale hypercholesterolemie kan vanaf 12 jaar met een geneeskundige behandeling worden begonnen, indien zich bij één van beide ouders voor haar/zijn 30ste een hart- of vaatziekte heeft voorgedaan. Bij kinderen is het effect van statines niet nader gepre- ciseerd, maar uit diverse onderzoeken is gebleken dat ze biologisch doeltreffend zijn en goed worden verdragen.
w
Nadruk dient te worden gelegd op gezonde voedingsgewoonten, meer lichaamsbeweging en de strijd tegen het roken
(ook passief roken)
Bij bejaarden en ouderen
De meeste kransslagaderaccidenten en sterfgevallen als gevolg van cardiovasculaire accidenten doen zich bij bejaarden voor (boven 75 jaar). Een hoog LDL-cholesterolgehalte en een laag HDL- cholesterolgehalte blijven voor ouderen een ongunstige pro- gnose.
Het 4S-, CARE- en het HPS-onderzoek hebben zowel bij patiënten vóór als na hun 65ste een daling aangetoond van het aantal over- lijdens als gevolg van een cardiovasculaire aandoening. Het PROS- PER-onderzoek met pravastatine heeft onder 5.804 patiënten boven de 72 jaar het effect van pravastatine onderzocht op de pre- ventie van een fataal en niet-fataal hartinfarct en een CVA. Uit de resultaten bleek dat het fataal en niet-fataal infarct met 15% waren afgenomen.
Maar voor iedere oudere patiënt is het van belang de potentiële positieve effecten van de behandeling af te wegen tegenover de mogelijke bijwerkingen en hierbij eerder te kijken naar de fysiolo- gische leeftijd dan naar de civiele leeftijd.
18 > Bij wijze van besluit
Deze aanbevelingen gelden als een globale strategie, die niet alleen is bedoeld voor risicopatiënten, maar ook geldt voor de gehele bevolking. De klinische toepassing hiervan wordt vanwege hun eenvoud vergemakkelijkt.
Niettemin is het van belang steeds in het oog te houden dat deze aanbevelingen niet definitief zijn. Want naarmate wij de fysiopa- thologie van aderverkalking beter gaan begrijpen, zal de indivi- duele klinische ontwikkeling van de patiënten mee-evolueren.
Bovendien kunnen dankzij beeldvormingstechnieken patiënten met aderverkalking worden opgespoord. Tegenwoordig wordt aderverkalking vermoed bij patiënten die reeds aan een kranssla- gaderaandoening lijden of bij patiënten met risicofactoren. In de toekomst kan aderverkalking met veel preciezere methoden wor- den vastgesteld, zoals door middel van intravasculaire ultratonen, ultrasnelle scanners of NMR (nucleaire magnetische resonantie).
Het voordeel van deze methoden is dat het kunstmatig onder- scheid tussen primaire en secundaire preventie wegvalt en dat de échte risicopatiënt zo energiek mogelijk wordt behandeld.
Alleen zó wordt doeltreffende bestrijding mogelijk van de epide- mie van hart- en vaataandoeningen die niet alleen ons land, maar ook andere Westerse landen treft.
w
In tabel 13 worden de hoofddoelstellingen en aanbevelingen samengevat van internationale instanties die zich inzetten voor de strijd tegen hart- en vaataandoeningen.
Hoofddoelstellingen
bij de preventie van patiënten
met een hart- of vaataandoening
of bij risicopatiënten
•
Niet roken
•
Evenwichtige voeding
•
Lichaamsbeweging
•
Body Mass Index minder dan 25 kg/m
2•
Arteriële bloeddruk lager dan 140-90 mmHg bij
de meesten, lager dan 130/80 mmHg bij risicopatiënten (diabetici)
•
Totaal-cholesterolgehalte lager dan 190 mg/dl
bij de meesten, lager dan 175 mg/dl bij risicopatiënten (diabetes)
•
LDL-cholesterolgehalte lager dan 115 mg/dl bij de meesten, lager dan 100 mg/dl bij risicopatiënten (diabetes)
•
Juiste behandeling van de bloedglucoseconcentratie bij elke diabetespatiënt
Tabel 13
Enkele definities
Angina pectoris>drukkende pijn op de borst als gevolg van onvoldoende zuurstofvoorziening van de hartspier.
Atheroom > vetophoping aan de binnenwand van de slagaderen.
Atheroom-plaque >geelachtige brij in een slagader bestaande uit vet, celresten, spiercellen en bindweefsel met als gevolg vernau- wing van het bloedvat.
Atherosclerose >vernauwing van de slagaderen (aderverkalking).
Cerebrovasculair accident (CVA) > plotselinge functiestoornis van een deel van de hersenen als gevolg van de afsluiting van een hersenbloedvat (thrombose) of door een scheuring hiervan (hersenbloeding).
Diastolische druk>druk gemeten tijdens de fase waarin het hart zich in rust bevindt (minima)
Hartinfarct>het afsterven van een deel van de hartspier als gevolg van een afsluiting van (een zijtak van) een kransslagader.
HDL-cholesterol>High Density Lipoprotein-cholesterol (lipopro- teïne) voert het overtollige cholesterol in de bloedvatwanden naar de lever af: ‘goede’ cholesterol.
Hypercholesterolemie >een te hoog cholesterolgehalte in het bloed.
Incidentie van een ziekte >het percentage van het aantal nieuwe gevallen van een bepaalde ziekte bij een welbepaalde populatie gedurende een welomschreven periode.
Ischemie > onderbreking van de bloedtoevoer in de weefsels of organen door de bloedvaten.
Kransslagaders>de twee kransslagaders die van de aorta vertrek- ken en de hartspier van zuurstofrijk bloed voorzien.
19 >
LDL-Cholesterol >Low Density Lipoprotein-cholesterol, een lipo- proteïne dat cholesterol van de lever naar de bloedvatwanden transporteert: ‘slechte cholesterol’.
Lipiden >verzamelnaam voor vetten en cholesterol.
Lipoproteïnen >deeltjes die de lipiden (vetachtige stoffen) transporteren (HDL, LDL, VLDL, chylomicron).
Nefropathie >algemene term ter aanduiding van nieraandoenin- gen.
Onverzadigde vetten >vooral aanwezig in plantaardige oliesoor- ten en vetten. Vormen een bescherming tegen aderverkalking.
Placebo >een stof die geen werkzame bestanddelen bevat, ter vervanging van een geneesmiddel.
Primaire preventie >maatregelen die het ontstaan van aandoe- ningen moet voorkomen.
Retinopathie >term waarmee alle aandoeningen van het netvlies worden aangeduid.
Risicoprofiel>geheel van risicofactoren die iemands risico bepalen op een hart- of vaataandoening.
Secundaire preventie >maatregelen die moeten voorkomen dat een welbepaalde aandoening verergert of zich herhaalt.
Systolische druk >druk gemeten tijdens de fase waarin het hart zich samentrekt (maxima).
Verzadigde vetten >doorgaans dierlijke vetten, die het cholesterolgehalte in het bloed verhogen.
BELGIAN LIPID CLUB www.lipid-club.be
Prof. F. HELLER C.H. Jolimont-Lobbes Site de Jolimont Tel. : 064/23 38 96
heller.cs.jolimont@skynet.be Prof. J. DUCOBU
Médecine Interne CHU Tivoli 7100 LA LOUVIERE Tel. : 064/276111 jducobu@chu-tivoli.be Prof. E. MULS
Interne Geneeskunde
I.G. Endocrinologie, KULeuven, UZGasthuisberg,
3000 LEUVEN Tel.: 016/34 69 94
erik.muls@uz.kuleuven.ac.be GENETISCHE ANALYSE VAN HYPERCHOLESTEROLEMIE Prof. Dr L. VAN GAAL
2650 Antwerpen Tel. : 03/821 32 66 Luc.Van.gaal@uza.be Dr O. DESCAMPS 7100 HAINE-SAINT-PAUL Tel. : 064/23 42 14 descaoli@skypro.be
ASSOCIATION BELGE DU DIABETE (A.B.D.) Homère Goossensplein 1 1160 Brussel
Tel. : 02/374 31 95 abd.diabete@skynet.be VLAAMSE DIABETES VERENIGING (VDV) Ottergemsesteenweg 456 9000 Gent
Tel. : 09/220 05 20 vdv@diabetes-vdv.be
BELGISCHE
CARDIOLOGISCHE LIGA Elyzeese Veldenstraat 43 1050 Brussel
Tel. : 02/649 85 37
ligue.cardio.liga@euronet.be
INAMI
www.inami.fgov/care
EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY www.escardio.org
Wilt u meer weten ?
Enkele adressen en websites
20 >
Om vooruitgang te boeken,
kan het onderzoek niet zonder u !
U kunt het Fonds voor Hartchirurgie steunen door :
> Een gift te doen,
via een storting of doorlopende betalingsopdracht
Bankrekeningnr 310-0333527-30
Uw gift is fiscaal aftrekbaar
Voor een gift van 30 €
Inkomsten Aanslagvoet Belastingsvermindering
van 6.730 € tot 8.920 € 30 % 9 €
van 8.920 € tot 12.720 € 40 % 12 €
van12.720 € tot 29.260 € 45 % 13,50 €
van29.260 €tot 43.870 € 50 % 15 €
+ dan 43.870 € 52,5 % 15,75 €
> Een donatie
Steun aan onze acties d.m.v. een donatie kan voordelig zijn voor uw erfgenamen. Uw notaris kan u kosteloos inlichten over de te volgen procedure.
> Sponsorschap of mecenaat
Om een onderzoeksproject of een voorlichtingscampagne te steunen.
Onze partners worden goed zichtbaar aan een ruim publiek voorgesteld.
Welke formule u ook kiest, wij zijn u uiterst dankbaar !
Voor meer inlichtingen Tel : 02 644 35 44
info@hart-chirurgie-cardiaque.org
> Wat is atherosclerose ? En wat zijn de gevolgen ?
> Wat is een risicofactor ?
> Hoe voorkom je hart- en vaataandoeningen?
> Waaruit bestaan preventiemaatregelen?
> Hoe kan het effect van preventie worden bewezen ?
> Wat is cholesterol ? En welke andere vetten neemt het lichaam op ?
> Wat betekent ‘goede’ cholesterol en ‘slechte’ cholesterol?
> En hoe staat het met de vetzuren ?
> Hoe herken je de verschillende oorzaken van een verhoogd cholesterolgehalte?
> Welke strategie is het beste ?
> Wat is een normaal cholesterolgehalte ? Wat zijn de lipiden-streefwaarden?
> Wanneer is meting van het cholesterolgehalte nodig? En bij wie ?
> Heeft het nut je cholesterolgehalte te verlagen ?
> Hoe kan je via voeding een verhoogd cholesterolgehalte corrigeren ?
> Hoe kan je via geneesmiddelen een verhoogd cholesterolgehalte corrigeren ?
> Welke geneesmiddelen ? Wat zijn de beste ?
> Wat te doen bij diabetici ? Bij vrouwen ? Bij kinderen ? Bij bejaarden of ouderen ?
> Bij wijze van besluit 1
2 3 4 5 6 7 8 9
10 11
12 13 14 15 16 17
18
1
3
9
10
11
12
14
15
16
17
19
20
21
22
25
26
32
36
I n ho u d
§ Pag i n a
Cholesterol
e uitgever: Diane Culer, Tenbosstraat11, 1000 Brussel.
Het Fonds voor Hartchirurgie Uw hart, een levenspartner
Fonds voor Hartchirurgie vzw Tenbosstraat 11
1000 Brussel T. 02 644 35 44 F. 02 640 33 02
info@hart-chirurgie-cardiaque.org www.hart-chirurgie-cardiaque.org 310-0333527-30
Met de steun van
