PALLIATIEVE THERAPIE BIJ PULMONAIRE PROBLEMEN

PALLIATIEVE THERAPIE BIJ PULMONAIRE PROBLEMEN

Dr Anneke Lefebure

19 februari 2022

Inleiding

COPD is in onze westerse wereld de derde meest voorkomende oorzaak van mortaliteit

Ongeveer helft van COPD-patiënten sterft binnen de twee jaar na ziekenhuisopname

Hartfalen komt daarbij frequent geassocieerd, en verhoogde kans op bronchuscarcinoom dus regelmatig gemengde pathologie

Dyspnoe is de meest voorkomende klacht bij ‘terminale’ patiënten, zowel bij long- en hart- als bij kankerpatiënten

Pulmonaire symptomen terminale pten

DYSPNOE: belangrijkste symptoom

Bij COPD tot 94 % van de patiënten

Bij kankerpatiënten tot 70% in de laatste weken

Gaat gepaard verminderde QoL= TOTALE DYSPNOE

Fysisch: AH is werken, verminderde inspanningscapaciteit Emotioneel: angst, frustratie,…

Spiritueel: confrontatie met einde leven Sociaal: deelnemen aan sociaal leven Controle-verlies

Pulmonaire symptomen terminale pten

DYSPNOE: belangrijkste symptoom Kan veroorzaakt worden door:

ziekte zelf:COPD, hartfalen, obstruerende long-of NKO-kanker, lymfangitis carcinomatosa

Complicaties: (slik)pneumonie, longembool, maligne pleura- of pericardvocht…

Behandeling: na pneumectomie of bestraling (ook bv voor borstkanker), anemie…

Co-morbiditeit: eiwit-tekort, cachexie, spierzwakte door cortico’s…..

Niet altijd goed in te schatten als we patiënt alleen liggend zien;

verpleging soms beter zicht op; wat deed patiënt vroeger en kan hij niet meer

Pulmonaire symptomen terminale pten

SUFHEID: door CO₂-retentie:

bij obstructief (COPD) en restrictief longlijden (zoals ernstige cyfoscoliose)

Verhoogde CO₂ werkt niet meer als respiratoire drive

Patiënt wordt paradoxaal rustiger en reageert moeilijk op aanspreken In ‘terminaal’ stadium is behandeling soms NIET meer gewenst !

Pulmonaire symptomen terminale pten

HOEST: ‘normale reactie’ van het AH-stelsel

productief bij COPD, vooral als ook bronchiëctasieën of infecties

slijmen kunnen wit, purulent, zeer taai, bloederig… zijn

patiënten met tracheacanule bijzondere aandacht - kunnen stikken!

prikkelhoest bij bronchuscarcinoom centraal (zeker als lymfangitis carcinomatosa of pleuravocht), reflux, radiatiepneumonitis,

medicatie...

Pulmonaire symptomen terminale pten

HEMOPTOE (minder frequent)

Bij centraal bronchuscarcinoom (in 24 %) en soms massief (>600 ml/24 h) Ook regelmatig bij bronchiëctasieën

Verder ook bij infecties, longembool, longoedeem, stollingsstoornissen ZEER beangstigend zowel voor patiënt als omgeving, zelfs als minimaal

Pulmonaire symptomen terminale pten

HIK: kan pulmonair, GI of centraal veroorzaakt:

Irritatie van de N. vagus laryngo/faryngeale tak, thoracale tak (reflux, pneumonie) als abdominale tak (MEESTAL)

Irritatie van de N. phrenicus

Diafragma (absces, tumor) Mediastinaal (tumor, LN) Cervicaal (tumor, LN)

CZS

Is ZEER vermoeiend; kan zelfs ‘s nachts doorgaan !

Palliatieve therapie bij pulm problemen

Is gericht op comfortverbetering

MOET gericht op symptoombestrijding

Curatieve insteek soms helemaal verlaten

Bestaat soms uit AFBOUW van een deel van de therapie

Zou ook psychologische begeleiding van patient en familie moeten inhouden

Kan maar goed worden ingesteld als er ook gesprekken over ACP plaatsvinden

Therapie bij DYSPNOE

Kan/Zinvol oorzaak behandelen (1)

Aerosols met bronchodilatoren (Combivent of Duovent); soms ter vervanging van puffs , ALS PATIENT HET WIL

Cortisone: geeft ook welbevinden en toename van eetlust:

PO Medrol 32 mg tijdelijk; soms medrol 8 mg in onderhoud SC zoals Aacidexam 5 mg (minder pijnlijk dan Solumedrol SC) IV (IM) bv Solumedrol 1-2X 40 mg

Antibiotica bij infectie

Diuretica bij hartdecompensatie

LMWH/DOAC bij longembool (NADEEL: bloedingen)

Transfusie bij anemie; als Hg boven 8 g/100 ml niet nodig

Therapie bij DYSPNOE

Kan/Zinvol oorzaak behandelen (2)

Obstruerend bronchuscarcinoom nog behandelen ?

Lasering 1-ig via rigide bronchoscopie; soms met endobronchiale STENT

Radiotherapie endobronchiaal of flash radiotherapie extern: organiseren duurt dagen- weken !

Pleuravocht nog behandelen ?

Evacuerende punctie(s)

Thoraxdrain/ Heimlich-klep zodat continue evacuatie Pleuroscopie met pleurodese:

als GEEN ‘trapped’ long

als pleurapunctie te kortdurend effectief

als levensverwachting nog enkele maand(en)

(NIV)

Therapie bij DYSPNOE

Comforttherapie (1)

Angst behandelen:

Relaxatie-therapie

Benzodiazepines zoals temesta SL, xanax PO of dormicum 2,5 mg SC (oppassen paradoxaal delirium als preterminaal !)

antidepressivum ? nortryptiline (Nortrilen); mirtazapine (Remergon) Morfine

5 mg PO, SC acuut of preventief; geeft zelden AH-depressie Transdermaal: vaste dosis (bv wegens pijn) 25-50% optitreren

Combi Morfine-Dormicum

Zuurstof ? soms placebo-effect MAAR verhoogt meestal comfort van patiënt

Therapie bij DYSPNOE

Comforttherapie (2)

ZUURSTOF ?:

‘in principe’ niet nodig bij sat boven 90 %

‘in principe’ niet nodig als geen respiratoire distress lage dosis 1-2L/minuut meestal voldoende

Bevochtiger alleen nodig bij hoge flows rond 4 L/min kan thuis aangevraagd worden via:

Palliatief statuut en kan dan lang geplaatst worden: meestal concentrator

Acute zuurstof kan 3 keer 1 maand per jaar, aanvraag ziekenkas en maandelijks voorschrijven;

concentrator en/of flessen

Als wordt opgestart moet CO₂-retentie gedoogd worden

Therapie bij DYSPNOE

Comforttherapie (3)

Patiënt en familie leren omgaan met dyspnoe

Krachten en inspanningen leren verdelen Rustpauzes leren inbouwen

Omgeving aanpassen: prikkels zoals luchtverfrissers mijden; raam open;

luchtbevochtigers

Aerosols soms STOPPEN (tachycardie en verstikkingsgevoel) Houding door patiënt laten kiezen:

Dikwijls rechtzittend

Bij pleuravocht op aangetaste zijde liggen

Looprekje

Gezicht verfrissen; kleine handventilator

Therapie bij DYSPNOE

Comforttherapie (4)

Vastzittende secreties:

Soms toch nog laten aspireren (bv bij tracheacanule) of bronchiaal toilet

=MAAR: aspireren wordt dikwijls als zeer onaangenaam ervaren !

Vernevelen met acetylcysteine, aerosol met combivent + 15-30 druppels bisolvon (of met NaCl 3 % = zeer onaangenaam en veroorzaakt hoestbuien)

DUS: frequent eerder onderdrukken met atropine 0,5 mg SC, scopolamine 0,25 mg SC, buscopan 1 amp SC of buscopan/scopolamine-drip (terminale fase)

Therapie bij DYSPNOE

Kiezen voor zuivere comforttherapie (5)

Bij terminale patiënt in extreme dyspnoe - liefst als al besproken in het kader van ACP - kan/moet palliatieve sedatie worden

opgestart

Als wegens dyspnoe sedatie opgestart best niet alleen dormicum maar tweede lijn met morfine

Therapie bij HOESTEN

Kan/Zinvol oorzaak behandelen

Aerosols met mucolytica/mucolytica PO (?) Antibiotica; soms nog in terminale fase !

Medrol/Solu-medrol bv bij lymfangitis carcinomatose, longtumor, COPD-opstoot

Radiotherapie/endobronchiale lasering/endobronchiale stent bij tumor

PPI bij reflux

Diuretica bij hartfalen

Therapie bij HOESTEN

Comforttherapie

Medicatie die hoest veroorzaakt stoppen

Op aangetaste zijde gaan liggen; rechter slapen HOESTREMMERS:

PO hoestfles zonder (Dextromethopan)-met codeïne/Noscapine tablet Codeïne PO bv dafalgan codeine

Aerosol met lokale anesthetica zoals Marcaine/Lidocaine Morfine SC of morfine-drip

Therapie bij SUFHEID door CO

-RETENTIE

Symptoom dat we in terminale fase meestal niet behandelen, zeker als ACP is besproken

MAAR ZELDEN nog tijdelijk BIPAP (Bilevel Positive Airway Pressure):

= op intensieve zorgen met nauw aansluitend masker !!

Om patiënt de kans te geven met familie te praten en dingen te regelen; moet dan duidelijk uitgelegd worden en BIPAP moet goed verdragen worden

is DNR 2-BELEID MET AANBIEDEN BIPAP: bedoeling ervan met patiënt op voorhand bespreken want BIPAP onaangenaam; tijdslimiet bespreken !

EN: tijdens therapie regelmatige opvolging met patiënt en familie nodig

Therapie bij HEMOPTOE

Kan/Zinvol oorzaak behandelen

Algemeen: Exacyl, stop antico-asaflow e.d.; soms START antico (longembool); AB

Lokaal: (flash)radiotherapie of lasering

Als redelijk veel bloed, patiënt op aangetaste zijde leggen

Therapie bij HEMOPTOE

Comforttherapie

Hoestremmers

ALS massief, dan palliatieve sedatie met dormicum en best ook morfine: flinke bolus en hoog starten

SEDATIE zou bij de standing orders moeten staan indien mogelijkheid van massieve hemoptoe bestaat

Therapie bij HIK

Niet-medicamenteuze trukjes door stimulatie van de n. phrenicus zoals Valsava-maneuver

Medicamenteus:

Primperan of Motilium

Lioresal(baclofen)2 X 10 mg-Lyrica 2X 75 mg/dag (spierrelaxerend) Haldol 3-4 X 10 druppels/dag (centraal)

Chloorpromazine chloorhydraat 10-25 mg (zetpil)/dag STERK sederend

als onderliggende oorzaak (bv reflux) ook behandelen

blijft een moeilijk te onderdrukken symptoom

BESLUIT

Dyspnoe meest belangrijke klacht bij terminale patiënten, tot 70%

in de laatste weken

Symptoomcontrole en comfort moeten onze belangrijkste betrachting zijn

Curatieve ‘reflex’ meestal naar de achtergrond

Morfine en Medrol helpen voor vele pulmonaire symptomen