Advies
ZorginstituutNederland in een geschil
overde uitvoeringvan
dezorgverzekering
De Stichting Klachten en
Geschillen Zorgverzekeringen(SKGZ)
heeftop 10 juli
2020aan Zorginstituut
Nederland (hetZorginstituut)
advies gevraagd als bedoeldin artikel
114, derde lid, vande Zorgverzekeringswet
(Zvw). Verzoekeren
verweerderhebben
eengeschil
overde
verstrekking vaneen
persoonsgebondenbudget voor
verplegingen
verzorging (PGBvv).Bij
de
adviesaanvraagheeft de SKGZ
een kopievan het dossier gestuurd.Het Zorginstituut
brengt een voorlopig advies uit,dat
nog aangepastkan
wordenals
uithet verslag
vande hoorzitting en/of
aanvullendestukken nieuwe feiten of omstandigheden naar voren komen.Opbladzijde 48 van
de
tussen partijen overeengekomen zorgverzekeringis de
aanspraakop
verplegingen
verzorgingomschreven.
Dit komtovereen
metde
Zvw.Vooraf
merkt
het Zorginstituutnog op dat
zijn adviestaak beperkt istot de
vraagof verzoeker aanspraak heeft op
een verstrekking ofeenvergoeding op
grond vande
basisverzekering.Dit betekent dat het
Zorginstituuttwee vragen beantwoordt.Namelijk,
ofde
zorgin geschil
onderdeelis
van hetbasispakket en
vervolgens ofverzoeker op
dezezorg isaangewezen. Dit laatste iseen medische beoordeling.Het
Zorginstituut
baseerthet
adviesop de
beschikbareinformatie in
het toegezonden dossier.Het advies
van
hetZorginstituut kangeen betrekking hebbenop een beslissing
vanverweerder op basis
vande
aanvullendeverzekeringof coulance.
Situatie
van
verzoekerVerzoeker
is
een 71-jarige alleenstaande man. Verzoeker isdoor eenCVA in
2011verlamd geraakt
aande linkerzijde.
Verzoekeris
bekendmet
slaapapneu waar hij een CPAP1-neusmaskervoor
gebruikt. Verzoekerheeftin de
maanden november 2019tot en
metjanuari
2020 persoonlijke verzorging ontvangen vaneen
thuiszorgorganisatieen de
facturen ingediend bij verweerder.Verweerder
heeft de vergoeding
afgewezen.In
zijnbrief
van 11februari
2020schrijft verweerder dat
doelenin
het zorgplanSMART
omschreven moeten zijn.In het
zorgplan wordtniet
gewerkt naar zelfredzaamheid.In
zijnbrief
van 9 april 2020 aan verzoekergeeft
verweerder aande
aangevraagde zorg
in
het aangeleverde zorgplan niette
kunnen beoordelenop de doel- en rechtmatigheid.
Verweerder vraagtverzoeker een
zorgplan aanteleveren dat
voldoetaande
normenvoor
indicerenen
organiserenvan verplegingen
verzorging(V&VN normenkader). In het
zorgplan ontbreektinformatie
overde
doelen vanzorg die verzoekernodig heeft, de
medische noodzaakvan verplegingof verzorging en de
ondertekening doorpartijen. Verweerder vraagt
naarde
fysieke beperkingenvan verzoeker, een goed onderbouwdeindicatiestelling die
gerichtisop het versterken
vanautonomie en
zelfredzaamheid(norm
3 uithet V&NVnormenkader)
metSMART omschreven
doelstellingen.1 In het dossier wordt 'CPEP' gebruikt. Het Zorginstituut gaat ervan uit dat dit 'CPAP' (continuous positive airway pressure) moet zijn.
Advies Zorginstituut Nederland 21 augustus 2020, zaaknummer: 2020031291 Pagina 1 van 3 Dossiernummer Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen: 202000776
Juridisch
kaderVerpleging
in de
wijk omvat'zorgzoals
verpleegkundigen die plegente
bieden' en wordt geleverd 'inde
eigen omgeving'van de
verzekerde. Dezezorg kan onderde
Zvw vallen als ersprakeis
van 'een behoefte aan geneeskundigezorgof
een hoog risico daarop',zoals omschreven in artikel
2.10 vanhet
Besluit zorgverzekering (Bzv). Ditwil zeggen dat de
zorg zoals verpleegkundigen die plegente
biedenplaatsvindt
methet oog op
herstel van gezondheid,of het voorkomen
van verergering vanziekte ofaandoening. Erhoeft
niet altijd sprakete
zijn vanverpleegkundige
handelingen. Ook alleen verzorging ismogelijk
onder dezeZvw-bepaling. Dit kan
nodig zijnom bij
een verzekerde aandoeningenof een
verergering hiervan te voorkomen.Beoordeling
De informatie in
het dossieris
medischen juridisch
beoordeeld.Verweerdervoertaan
dat het
zorgplan nietvoldoet
aanhet V&VN normenkader (Normenkader). Het
Normenkaderis
een richtinggevenddocument en
beschrijftonder
anderehet
verpleegkundig procesen de
begrippen die hierinaande orde
komen. HetNormenkader moet
gevolgd worden, maar hetZorginstituut kan
niet specifiek beoordelen ofeen
indicatie voldoetaan (een van)de
normen van het Normenkader. HetZorginstituut
beoordeeltop basis
van zijnwettelijke adviestaak of de
zorg onderdeeluitmaakt
van hetbasispakketen
ofde
verzekerderedelijkerwijs
is
aangewezenop de
zorg. Voorgeschillenmet betrekking tot een PGB vv betekent dat het Zorginstituut
beoordeeltof
sprake is van'zorg
zoals verpleegkundigen die plegente
bieden'en of
deze samenhangt meteen 'behoefte aan geneeskundigezorg'
(een geneeskundigecontext).In
ditgeval ontvangt
verzoekeral
zeven jaar zorg vanuiteen
PGBen
ontvangt,zo leidt het
Zorginstituut af uitde
beschikbare informatiein
het dossier,nu
zorgin natura.
Met hetoog op
voorgaandeen
het beschreven ziektebeeld van verzoekerblijkt
uithet
dossiervolgens het Zorginstituutdat
verzoekerredelijkerwijs
aangewezen zou kunnen zijnop
enige vorm van zorg. Ofdit geldtvoor
allezorg
die geïndiceerd is kanhet
Zorginstituutop
basis vande
aanwezigeinformatie
niette
beoordelen.Het
Zorginstituut kan op basis
vande
beschikbareinformatie
in het dossier niettot een
oordeel komen ofsprakeis
van 'zorg zoals verpleegkundigen die plegente
bieden'en of
dezesamenhangt
met'behoefte aan geneeskundige zorg'. De beperkingenen
mogelijkheden vanverzoeker
zijnonvoldoende inzichtelijkgemaakt.
Deonderbouwingvande
zorg schiet tekort, de
geneeskundige context bij bepaalde geïndiceerde zorgontbreekt
ofdient
duidelijkergeformuleerd
te worden. Bijvoorbeeldde
zorg die geïndiceerd is met betrekkingtot de
maaltijdondersteuning,het
aanreiken vande
medicatieen de ADL-zorg.
Daarnaast
is
nietduidelijk
hoeveel tijder voor
welke zorg geïndiceerdis.
Conclusie
Opbasis van
de
beschikbareinformatie
in het dossierkan
niet geconcludeerd wordendat
sprakeis
van'zorg
zoals verpleegkundigendie plegente
bieden' en een geneeskundigecontext.
Debeperkingen van verzoeker,de
zorg,de
geneeskundigecontext vangeïndiceerde zorgen de
tijdsindicatie dienen beteronderbouwd te
worden.Pagina 2 van 3 Advies Zorginstituut Nederland 21 augustus 2020, zaaknummer: 2020031291
Dossiernummer Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen: 202000776
Het
advies
Het
Zorginstituut adviseert
uom
naderonderzoekte
latenuitvoeren waarbij
u rekening houdt methet
bovenstaande.Pagina 3 van 3 Advies Zorginstituut Nederland 21 augustus 2020, zaaknummer: 2020031291
Dossiernummer Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen: 202000776
Advies
ZorginstituutNederland in
een geschilover de
uitvoeringvan
dezorgverzekering
De Stichting
Klachten enGeschillen
Zorgverzekeringen(SKGZ)
heeft op10
juli 2020 aanZorginstituut
Nederland (hetZorginstituut)
advies gevraagdals
bedoeld in artikel114,
derde lid, vande Zorgverzekeringswet (Zvw).
Verzoekeren
verweerderhebben
eengeschil over
de vergoeding vanverpleging
en verzorging.Bij
uw
adviesaanvraaghebt
u ook een kopie van het dossier gestuurd.Op
21 augustus 2020 heeft het Zorginstituut hetvoorlopig
advies aanuw
commissie verstuurd. Vervolgens heeft uw commissie op 7oktober 2020
hethoorzittingsverslag
d.d. 23 september 2020 en aanvullende stukken aan hetZorginstituut
gestuurdmet
het verzoek om een definitiefadvies.
In artikel
bladzijde
48 vande
tussenpartijen
overeengekomen zorgverzekering isde
aanspraak op verpleging enverzorging
omschreven. Ditkomt
overeen met hetgeendaarover bij
en krachtensde Zvw is bepaald.
Vooraf
merkt hetZorginstituut
nog op dat zijn adviestaakbeperkt
is tot de vraagof
verzoeker aanspraak heeft op een verstrekking of een vergoeding op grond vande
basisverzekering. Dit betekent dat het Zorginstituuttwee
vragen beantwoordt.Namelijk,
ofde zorgin geschil
onderdeelis
van het basispakket envervolgens of
verzoeker opdezezorg is
aangewezen. Ditlaatste is
een medische beoordeling.Het
Zorginstituut baseert het adviesop
de beschikbareinformatie
in het toegezonden dossier.Het advies
van hetZorginstituut
kangeen betrekking
hebben op een beslissing vanverweerder op basis
vande
aanvullende verzekeringof
coulance.Het
voorlopigadvies
d.d.21
augustus 2020wordt
hieronder voor de volledigheid herhaald.Voorlopig advies
Situatie van verzoeker
Verzoeker is een 71-jarige alleenstaande man. Verzoeker is
door
eenCVA
in2011 verlamd geraakt
aande linkerzijde.
Verzoekeris
bekend met slaapapneuwaar
hij een CPAP1
-neusmasker voorgebruikt.
Verzoeker heeftin
de maanden november 2019toten
metjanuari 2020persoonlijke
verzorging ontvangen van eenthuiszorgorganisatie en
de facturen ingediend bijverweerder.
Verweerder heeft
de
vergoedingafgewezen.
Inzijn brief
van 11februari
2020schrijft
verweerder dat doelen in het zorgplan SMART omschreven moeten zijn.In het zorgplan
wordt niet
gewerkt naar zelfredzaamheid.In zijn
brief
van 9 april 2020 aan verzoekergeeft
verweerder aan deaangevraagde
zorg in
het aangeleverde zorgplanniet
te kunnen beoordelen opde
doel- enrechtmatigheid.
Verweerdervraagt
verzoeker een zorgplan aante leveren dat
voldoet aan de normen voor indicerenen
organiseren van verpleging en verzorging (V&VNnormenkader).
In het zorgplanontbreekt informatie over de
1 In het dossier wordt 'CPEP' gebruikt. Het Zorginstituut gaat ervan uit dat dit 'CPAP' (continuous positive airway pressure) moet zijn.
Advies Zorginstituut Nederland 26 oktober 2020, zaaknummer: 2020031291 Pagina 1 van 4 Dossiernummer Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen: 202000776
doelen van
zorg
die verzoekernodig heeft, de
medische noodzaak van verplegingof verzorging en
de ondertekeningdoor partijen. Verweerder vraagt
naar de fysieke beperkingen van verzoeker, eengoed
onderbouwdeindicatiestelling
die gericht isop
hetversterken
van autonomieen
zelfredzaamheid(norm
3uit
het V&NV normenkader) metSMART
omschreven doelstellingen.Juridisch kader
Verpleging
in
de wijk omvat 'zorg zoals verpleegkundigen dieplegen te
bieden' en wordt geleverd 'inde
eigen omgeving' van deverzekerde. Deze
zorg kan onderde Zvw
vallenals
er sprakeis
van'een
behoefte aan geneeskundigezorg of
eenhoog
risico daarop', zoals omschrevenin artikel
2.10 van het Besluit zorgverzekering (Bzv). Dit wilzeggen
dat de zorgzoals
verpleegkundigen die plegente bieden
plaatsvindt met hetoog
op herstel van gezondheid,of
hetvoorkomen
vanverergering
vanziekte
ofaandoening.Er
hoeftniet altijd
sprakete zijn
van verpleegkundige handelingen.Ook
alleenverzorging ismogelijk onder deze Zvw-bepaling.
Ditkan nodig zijn
ombij
een verzekerde aandoeningen ofeenverergering
hiervante voorkomen.
Beoordeling
De informatie in
het dossieris
medischen juridisch beoordeeld.
Verweerder voert aan dat het zorgplan
niet
voldoet aan het V&VNnormenkader (Normenkader).
Het Normenkader is een richtinggevend documenten
beschrijft onder andere het verpleegkundigproces en de
begrippen die hierin aande
orde komen. Het Normenkader moet gevolgd worden, maar hetZorginstituut
kanniet
specifiek beoordelen ofeen indicatievoldoet
aan (een van)de
normen van het Normenkader. HetZorginstituut
beoordeelt op basis vanzijn wettelijke
adviestaakof de zorg
onderdeeluitmaakt
van het basispakketen
ofde
verzekerderedelijkerwijs is
aangewezenop
dezorg.
Voor geschillenmet betrekking
tot eenPGB
vvbetekent
dat hetZorginstituut
beoordeelt ofsprakeis
van'zorg
zoals verpleegkundigen dieplegen
te bieden' en ofdeze samenhangtmet
een'behoefte
aan geneeskundige zorg' (een geneeskundige context).In
dit
gevalontvangt verzoeker al
zeven jaarzorg vanuit
eenPGB
enontvangt,
zo leidt hetZorginstituut
afuit de
beschikbareinformatie
in het dossier, nu zorgin
natura.Met
hetoog op
voorgaandeen
het beschreven ziektebeeld van verzoeker blijkt uit het dossier volgens hetZorginstituut
datverzoeker redelijkerwijs
aangewezen zou kunnenzijn op enige
vorm vanzorg.
Ofdit
geldtvoor
alle zorg die geïndiceerd is kan hetZorginstituut op basis
vande
aanwezigeinformatie
niet te beoordelen.Het
Zorginstituut kanop basis
vande
beschikbareinformatie
in het dossierniet
tot een oordeel komen ofsprakeis
van 'zorgzoals
verpleegkundigen die plegen te bieden' enof deze
samenhangt met 'behoefte aan geneeskundige zorg'. De beperkingen en mogelijkheden van verzoekerzijn
onvoldoendeinzichtelijk
gemaakt.De onderbouwing
van dezorg
schiette
kort, de geneeskundigecontext bij
bepaalde geïndiceerde zorgontbreekt of dient
duidelijker geformuleerd te worden. Bijvoorbeeldde zorg
die geïndiceerd ismet betrekking
tot de maaltijdondersteuning, het aanreiken vande
medicatie en de ADL-zorg.Daarnaast is niet duidelijk hoeveel
tijd
er voor welke zorg geïndiceerd is.Pagina 2 van 4 Advies Zorginstituut Nederland 26 oktober 2020, zaaknummer: 2020031291
Dossiernummer Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen: 202000776
Conclusie
Op
basis van de beschikbareinformatie
in het dossierkanniet
geconcludeerdworden
dat sprakeis
van'zorg
zoals verpleegkundigen dieplegen
te bieden' en een geneeskundigecontext.
De beperkingen van verzoeker,de
zorg, de geneeskundige context van geïndiceerdezorg
ende tijdsindicatie
dienenbeter
onderbouwd te worden.Het voorlopig
advies
Het
Zorginstituutadviseert
u om nader onderzoek telaten uitvoeren waarbij u
rekeninghoudt met
hetbovenstaande.Definitief
advies
Aanvullende
informatie
Bij
de
aanvullende stukken zitten twee zorgplannen,een
zorgplangeldig van
25maart
2020 toten
metvrijdag 25 september 2020
en een zorgplangeldig
van 31 december2019
toten met
dinsdag 30juni
2020.Het
zorgplan geldig van 25maart
2020 toten
metvrijdag
25september 2020
zatal
in het originele dossier enbetreft geen nieuwe
informatie.Ook
heeftdit
zorgplangeen
betrekkingop
de maandenin geschil
enwordt
daarom verder buiten beschouwing gelaten.Het
zorgplangeldig
van 31 december 2019 tot en met dinsdag 30 juni 2020 zat ookal
in het originele dossier,echter zijn
er nu tijdindicatiesaan
het zorgplan toegevoegd.Zorg
in naturaIn het voorlopig
advies
heeft hetZorginstituut niet duidelijk
aangegeven dat hetgeschil zorg
in naturabetreft
in plaats van een aanvraag voor een PGB vv.Verzoeker heeft
drie
nota'sbij
verweerder ingediend voorde
maandennovember 2019toten
metjanuari
2020. Indeze
maanden heeft verzoeker persoonlijke verzorging ontvangen van een ongecontracteerdethuiszorgorganisatie.
Het
beoordelingskader voor vergoeding van verpleging en verzorging ten laste vande
basisverzekering in naturaof
via een PGB vvis
hetzelfde. Geletop artikel 2.10
van het Bzv moet sprakezijn
van'zorg zoals
verpleegkundigen dieplegen te
bieden' en een geneeskundigecontext.Beoordeling
De informatie in
het dossieris
medischen juridisch beoordeeld.
Het geschil
betreftde
geleverdeverpleging
enverzorging
in november 2019, december 2019en januari
2020. In hetvoorlopig
advies heeft het Zorginstituut aangegeven datniet
geconcludeerdkan
worden dat sprake is van'zorg
zoals verpleegkundigen dieplegen
te bieden' en een geneeskundigecontext. De
beperkingen vanverzoeker, de
zorg,de
geneeskundige context van geïndiceerde zorgen de
tijdsindicatie dienen beter onderbouwdte
worden.De
aanvullendestukken
bevattengeen
nadereonderbouwing door
de indicerend wijkverpleegkundige voorde
geleverde zorg inde
maanden november en december 2019.Voor de geleverde
zorg in
januari 2020 zijntijdsindicaties
toegevoegd aan het zorgplan geldig van 31 december2019
toten met
dinsdag 30 juni 2020.Het
zorgplanis verder niet
nader onderbouwd. De beperkingen van verzoeker, de zorg,en
de geneeskundigecontext
van geïndiceerde zorgzijn
daarom nogsteeds
Pagina 3 van 4 Advies Zorginstituut Nederland 26 oktober 2020, zaaknummer: 2020031291
Dossiernummer Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen: 202000776
onduidelijk. Daarnaast
merkt
hetZorginstituut op
dat de zorgmet betrekking
tot hetaanbrengen
van het CPEP masker enbraces twee
keer geïndiceerdis.
Conclusie
Op
basis van de beschikbareinformatie in
het dossieris
onvoldoendeaangetoond
dat sprakeis
van 'zorgzoals
verpleegkundigen die plegen te bieden'en
een geneeskundige context. Verzoeker kan daaromgeen
aanspraak maken op vergoeding vande
geleverdezorg in
november 2019, december 2019en januari
2020ten laste vande
basisverzekering.Het advies
Het
Zorginstituutadviseert op
basis van de beschikbareinformatie
in het dossier het volgende:Verzoeker
kan geen
aanspraakmaken
op vergoedingvan de geleverde zorgin
november2019,
december 2019en
januari 2020 ten laste van debasisverzekering.
Pagina 4 van 4 Advies Zorginstituut Nederland 26 oktober 2020, zaaknummer: 2020031291
Dossiernummer Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen: 202000776
