VERZOEK VERWIJDEREN
PERSOONSGEGEVENS CORONA
2 / 20
Voornaam * Tussenvoegsel Achternaam *
Postcode * Huisnummer *
Voer uw postcode als volgt in: 1234AB Huisnummer en eventuele toevoeging Geboortedatum *
Voorbeeld: 01-01-2021
E-mailadres Telefoonnummer
Laatste 3 cijfers van uw BSN nummer *
Ik wil de persoonsgegevens laten verwijderen die horen bij: * Coronatest
Bron- en contactonderzoek Vaccinatie corona
Anders, namelijk:
Toelichting
Als u een toelichting wilt geven, kunt u dat hier invullen.
Datum* Handtekening*
dd-mm-jaar
Versie 1.0.0-20210210.1044
De Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) geeft u verschillende rechten als het gaat om uw persoonsgegevens. Een van die rechten is het recht op het verwijderen van uw gegevens.
Met dit formulier vraagt u GGD Gelderland-Zuid om uw gegevens uit haar bestanden te verwijderen. Het verwijderen van uw
gegevens kan later niet meer ongedaan gemaakt worden.
Ook kunnen we na het verwijderen geen vragen meer beantwoorden over bijvoorbeeld uw coronatest of vaccinatie en kunnen we u niet informeren over de voortgang van het onderzoek naar het datalek.
U kunt het ingevulde en ondertekende formulier uitprinten en per post (een postzegel is niet nodig) sturen naar:
GGD Gelderland-Zuid, T.a.v. AGZ, Antwoordnummer 398, 6500 VB Nijmegen
* Dit zijn verplichte velden
Door het ondertekenen van dit formu
lier, verklaar ik ervan op de hoogte te zijn dat ik door het laten verwijderen van mijn persoons gegevens niet persoonlijk door de GGD kan worden geïnformeerd over de voortgang van het onderzoek naar het datalek.
Versie 1.0.0-20210210.1044
