Aansprakelijk stellen van de gemeente

Aansprakelijk stellen van de gemeente

Vul het formulier volledig in en onderteken het formulier. Een niet getekend, onjuist ingevuld of onvolledig formulier nemen wij niet in behandeling. Stuur ook de gevraagde bijlagen mee.

U kunt het formulier per e-mail aan ons toesturen via info@heuvelrug.nl of per post naar: gemeente Utrechtse Heuvelrug, t.a.v. Verzekeringen,

Antwoordnummer 6, 3940 VB, Doorn.

1. Uw gegevens

Geslacht O man O vrouw

Burgerservicenummer Achternaam

Voorletter(s)

Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer

E-mailadres Rekeningnummer Tenaamstelling rekeningnummer

2. Gegevens schade

Tijdstip schade

Plaats schade (ter hoogte van straatnaam en huisnummer) Kenteken voertuig (indien van toepassing)

Hoe is de schade ontstaan?

Omschrijving van de schade

Voeg de volgende bijlagen toe (verplicht)

 Foto’s van de schade (bij schade aan een voertuig een overzichtsfoto van het voertuig mét kenteken en een detailfoto van de schade)

 Foto’s van de plaats waar de schade is ontstaan (waaruit de gevaarlijke situatie blijkt)

 Heeft u geen foto’s van de plaats waar de schade is ontstaan? Maak dan een duidelijke situatieschets

 Voeg bij schade aan een voertuig altijd het verzekeringsbewijs toe

3. Letselschade

Heeft u letselschade? O ja O nee Door wie bent u behandeld voor

de letselschade?

4. Proces-verbaal of politierapport

politierapport opgemaakt? O ja O nee

Heeft u bovenstaande vraag met ‘ja’ beantwoord voegt dan een kopie van het proces-verbaal of het politierapport toe.

5. Getuigenverklaring

Zijn er getuigenverklaringen? O ja O nee Naam, adres, woonplaats van de getuige(n)

6. Claim

Is de gemeente beheerder van

de weg? O ja O nee

Is de schade het gevolg van een gebrek aan de weg of van een gevaarlijke situatie?

O ja O nee

Woont u in de naaste omgeving van de plaats waar de schade plaatsvond?

O ja O nee

Komt de schade door een gebrek aan de weg of een gevaarlijke situatie?

O ja O nee

Voeg de volgende bijlagen toe (verplicht):

 Foto’s van de schade (bij schade aan een voertuig een overzichtsfoto van het voertuig mét kenteken en een detailfoto van de schade)

 Foto’s van de plaats waar de schade is ontstaan (waaruit de gevaarlijke situatie blijkt)

 Heeft u geen foto’s van de plaats waar de schade is ontstaan? Maak dan een duidelijke situatieschets

 Voeg bij schade aan een voertuig altijd het verzekeringsbewijs toe

7. Waarom zijn wij volgens u aansprakelijk voor de schade?

8. Wat waren de weersomstandigheden op het moment van de schade?

9. Kosten

Heeft u de schade gemeld bij uw

eigen verzekering? O ja O nee Is de schade al hersteld?* O ja O nee Is de schade nog niet hersteld?* O ja O nee Wat is het totaalbedrag van de

schade? €

*) voeg een kopie van de offerte of een kopie van de reparatiefactuur toe

10. Wilt u nog iets toelichten?

11. Ondertekening

Datum

Handtekening