Speekselverzameling 1.6 *Gebruik eventueel de achterzijde van dit formulier MASHBANK
VOORBEELD REGISTRATIEFORMULIER (Deel B)
(Vul in, of omcirkel aub wat van toepassing is)
MASHBANK-code: MB-
123456
Geslacht: Man / Vrouw
Datum speekselverzameling dag 1: (dd/mm/jjjj)
18 / 02 / 2007
Moest u op dag 1 werken? Ja / Nee
Hoeveel uur heeft u de afgelopen nacht geslapen? < 6 uur / 6-8 uur / 8-10 uur / > 10 uur Hoe vaak bent u wakker geworden vannacht? 0-1 keer / 1-3 keer / > 3 keer
Bent u door de wekker gewekt? Ja / Nee
Heeft u gerookt vandaag? Nee / Ja, . . . sigaretten Heeft u alcohol gedronken vandaag? Nee / Ja, . .
2
. . . consumpties Heeft u medicijnen gebruikt vandaag? Nee / Ja (namen en doseringen):*Wat was de meest stressvolle gebeurtenis voor u? Gebeurtenis:*
Trein gemist
Tijdstip / periode:11.00 uur
Wat voor dag was het voor u? doorsnee / rustiger / drukker Voor vrouwen: bent u zwanger of geeft uborstvoeding?
Nee / Ja / NVT
Buisje nummer Wanneer verzamelen Tijdstip v.d. meting Opmerkingen*
1 Direct na ontwaken dag 1 7.00 uur
2 30 minuten na ontwaken 7.31 uur
3 45 minuten na ontwaken 7.45 uur
4 60 minuten na ontwaken 8.02 uur
5 22.00 uur 22.03 uur
6 23.00 uur 23.00 uur
Dexamethason 0,5 mg ingenomen? Ja, om . 23.05. . . uur / Nee 7 Direct na ontwaken dag 2 7.01 uur
Opmerkingen*
