ASYMPTOMATISCHE URINERETENTIE IN HET POSTPARTUM
EEN PROSPECTIEVE COHORTSTUDIE
Aantal woorden: 4577
Eline De Merlier & Laure Van Audenhove
Stamnummer Eline De Merlier: 01105341 Stamnummer Laure Van Audehove: 01409647
Promotor: Prof. dr. Kristien Roelens Copromotor: Dr. Isabelle Dehaene
Duo masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad van Master of Science in de verpleegkunde en de vroedkunde
Academiejaar: 2016 – 2017
ASYMPTOMATISCHE URINERETENTIE IN HET POSTPARTUM
EEN PROSPECTIEVE COHORTSTUDIE
Aantal woorden: 4577
Eline De Merlier & Laure Van Audenhove
Stamnummer Eline De Merlier: 01105341 Stamnummer Laure Van Audehove: 01409647
Promotor: Prof. dr. Kristien Roelens Copromotor: Dr. Isabelle Dehaene
Duo masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad van Master of Science in de verpleegkunde en de vroedkunde
Academiejaar: 2016 – 2017
Deze pagina is niet beschikbaar omdat ze persoonsgegevens bevat.
Universiteitsbibliotheek Gent, 2021.
This page is not available because it contains personal information.
Ghent University, Library, 2021.
Deze pagina is niet beschikbaar omdat ze persoonsgegevens bevat.
Universiteitsbibliotheek Gent, 2021.
This page is not available because it contains personal information.
Ghent University, Library, 2021.
Inhoudstafel
Woord vooraf 7
Taakverdeling duo masterproef 8
Abstract – Nederlandstalig 9
Abstract – Engelstalig 10
Inleiding 11
Resultaten 17
Discussie 21
Conclusie 26
Bibliografie 27
Bijlagen 30
Bijlage 1: Informatiebrief en toestemmingsverklaring 30
Informatiebrief voor de deelnemer 30
Toestemmingsverklaring 32
Bijlage 2: Berekening verwachte steekproefgrootte 33
Bijlage 3: Oorspronkelijk opgenomen variabelen in SPSS 35
Woord vooraf
Deze duo masterproef houdt het einde in van onze opleiding tot ‘Master of Science in de verpleegkunde en de vroedkunde’. Het was een boeiende en leerrijke ervaring om samen onderzoek te mogen voeren naar asymptomatische urineretentie in het postpartum. We willen elkaar dan ook graag bedanken voor de vlotte en goede samenwerking. Niet alleen konden we steeds op elkaar rekenen, ook brachten we elkaar door middel van opbouwende feedback naar een hoger niveau.
De realisatie van deze masterproef was niet mogelijk geweest zonder de hulp van een aantal mensen. Graag willen wij hen langs deze weg bedanken voor hun bijdrage.
Vooreerst willen wij onze promotor prof. dr. Kristien Roelens en copromotor dr. Isabelle Dehaene bedanken voor hun expertise, feedback en begeleiding doorheen de fasen van het onderzoek.
Ook de vroedvrouwen van het UZ Gent willen wij bedanken voor hun inzet. Zonder hun medewerking was het niet mogelijk geweest om een gelijkwaardige steekproefgrootte te behalen.
Een speciaal woord van dank gaat uit naar Ronny Pieters, verpleegkundig specialist urologie, voor zijn goede raad en het regelen van een vaste bladderscan op de materniteit. Daarnaast willen we ook de onafhankelijke statisticus bedanken voor de ondersteuning bij het correct interpreteren van de verschillende statistische testen.
Tot slot danken wij graag de personen die ons nauw aan het hart liggen: onze partner, ouders, broers, zussen en vrienden. Hun onvoorwaardelijke steun en liefde gaf ons de nodige moed om de masterproef tot een goed einde te brengen.
Aantal woorden masterproef: 4577
(exclusief woord vooraf, inhoudstafel, abstracten, tabellen, bijlagen en bibliografie)
Taakverdeling duo masterproef
Deze masterproef is het resultaat van de samenwerking tussen Eline De Merlier en Laure Van Audenhove; twee studenten uit de opleiding Master of Science in de verpleegkunde en de vroedkunde. Gedurende anderhalf jaar werkten beide studenten intensief samen om deze masterproef te realiseren. Samen droegen ze de volledige verantwoordelijkheid voor de realisatie van de masterproef. Bijgevolg verliep ook de communicatie in naam van beide studenten en waren beiden steeds aanwezig op de afspraken met prof. dr. K. Roelens (promotor) en dr. I. Dehaene (copromotor).
De studenten raadpleegden wetenschappelijke bronnen om zich te verdiepen in het onderwerp
‘asymptomatische urineretentie in het postpartum’. Op die manier kon worden nagegaan wat in de literatuur reeds gekend is over het onderwerp en welke tekortkomingen er bestaan.
Vervolgens werkten de studenten de probleem- en doelstelling van de masterproef samen uit.
De verschillende onduidelijkheden en hiaten in de literatuur leidden tot een veelheid aan onderzoeksvragen. Om een kwaliteitsvol wetenschappelijk onderzoek op te zetten dat de verschillende onderzoeksvragen beantwoordt, was een intensieve samenwerking tussen twee masterstudenten vereist.
Nadat de methodologie van het onderzoek gezamenlijk werd uitgewerkt en goedgekeurd door het Ethisch Comité, werd in de Vrouwenkliniek van het UZ Gent van start gegaan met de rekrutering, waarvoor Laure verantwoordelijk werd gesteld. Eline ging inmiddels van start met het collecteren van data op de materniteit. Het opsplitsen van de verantwoordelijkheid zorgde voor een vaste contactpersoon op de betrokken diensten. Dergelijke opsplitsing nam niet weg dat beide studenten inzetbaar waren voor zowel de rekrutering als de datacollectie.
Voor het analyseren van de data was het noodzakelijk dat beide studenten verantwoordelijk werden gesteld. Het grote aantal variabelen en hun diversiteit maakten het namelijk voor één student onmogelijk om de data-analyse binnen de voorziene tijd uit te voeren. De gedeelde verantwoordelijkheid zorgde voor een gezonde werkbelasting en verhoogde de betrouwbaarheid van de analyses en de interpretaties. Tot slot hadden de studenten een evenwaardige inbreng bij het uitschrijven en nalezen van het wetenschappelijk artikel.
“Alone we can do so little. Together we can do so much.”
- Helen Keller
Abstract – Nederlandstalig
Achtergrond
Urineretentie is een erkende complicatie in het postpartum. Er wordt onderscheid gemaakt tussen symptomatische en asymptomatische urineretentie. Recent stijgt de aandacht voor de asymptomatische vorm. Onderzoek omtrent dit topic blijft echter beperkt. Asymptomatische urineretentie wordt gedefinieerd als het hebben van een residueel blaasvolume > 150 ml bij afwezigheid van klachten. De waarde in voorgaande definitie is echter arbitrair. De incidentie van asymptomatische urineretentie in het onmiddellijk postpartum varieert tussen 5,1% en 37%. Hoe het verder evolueert, is onduidelijk. Mogelijk is het een zelflimiterend fenomeen waarvoor behandeling onnodig blijkt. Asymptomatische urineretentie wordt geassocieerd met diverse risicofactoren.
Doel
Het doel is te bepalen wat normale residuele blaasvolumes zijn, wat de incidentie is van asymptomatische urineretentie en of het een zelflimiterend fenomeen is binnen de drie dagen postpartum. Bijkomend worden de risicofactoren geïdentificeerd.
Methode
In het Universitair Ziekenhuis te Gent liep van februari tot juni 2017 een prospectieve cohortstudie. Participanten werden op basis van opeenvolgende steekproeftrekking gerekruteerd. Via de bladderscan werd het residueel blaasvolume na de eerste spontane mictie en op dag van ontslag gemeten. Bijkomend werden obstetrische karakteristieken verzameld.
Resultaten
De arbitraire waarde van 150 ml kon als bovengrens van een normaal residueel blaasvolume worden behouden. De incidentie van asymptomatische urineretentie na vaginale partus en sectio bedroeg 23,7%. In 11,11% van de gevallen bleef het residueel blaasvolume pathologisch. Epidurale analgesie en vacuümextractie werden geïdentificeerd als significante onafhankelijke risicofactoren.
Conclusie
Onduidelijkheid blijft bestaan rond asymptomatische urineretentie in het postpartum. Verder onderzoek met betrekking tot de risicofactoren, evolutie en langetermijngevolgen is vereist.
Abstract – Engelstalig
Background
Urinary retention is a recognised complication in the postpartum period. Postpartum urinary retention [PUR] can be classified into overt and covert retention. Recently, more attention has been given to covert PUR. However, studies conducted to investigate covert PUR are still limited. Covert PUR is defined as the presence of a post-void residual volume [PVRV] > 150 ml without symptoms. The value in this definition was chosen arbitrarily. The reported incidence of covert PUR varies between 5.1% to 37%. How covert PUR evolves is unclear. It may be a self-limiting phenomenon for which specific treatment is unnecessary. A variety of risk factors are associated with covert PUR.
Purpose
The purpose is to investigate normal PVRV and the incidence of covert PUR and to determine whether covert PUR is self-limiting within three days postpartum. Additionally, risk factors for covert PUR will be identified.
Methods
A prospective cohort study was conducted between February and June 2017 at Ghent University Hospital. Participants were recruited using the consecutive sampling method.
PVRV was measured after first micturition and on day of discharge by using a bladder scanner. Obstetric characteristics were also collected.
Results
The arbitrary value of 150 ml could be preserved as upper limit of normal PVRV. The incidence of covert PUR after vaginal delivery and caesarean section was 23.7%. Covert PUR remained persistent in 11.11%. Epidural analgesia and vacuum assisted delivery were identified as significant independent risk factors.
Conclusion
Covert PUR remains unclear. Further research about the risk factors, evolution and long-term effects is needed.
DE MASTERPROEF IS IN ARTIKELVORM GESCHREVEN. DE UITGEBREIDE RAPPORTAGE VAN DE SYSTEMATISCHE LITERATUURSTUDIE MAAKT GEEN DEEL UIT VAN HET GESCHREVEN ARTIKEL. DE LITERATUURSTUDIE WERD EERDER BEOORDEELD IN HET GELIJKGENOEMDE OPLEIDINGSONDERDEEL.
Inleiding
Urineretentie is een erkende complicatie in het onmiddellijk postpartum (Yip et al. 1997, Lim et al. 2010, Buchanan & Beckmann 2014). In de literatuur wordt onderscheid gemaakt tussen symptomatische en asymptomatische urineretentie (Yip et al. 1997, Carley et al. 2002, Kekre et al. 2011, Buchanan & Beckmann 2014, Mulder et al. 2016). In de meeste studies ligt de focus op de symptomatische vorm. De laatste jaren neemt ook de aandacht voor de asymptomatische variant toe. Echter zijn studies die specifiek onderzoek verrichten naar asymptomatische urineretentie na zowel vaginale partus als sectio nog steeds beperkt (Ismail
& Emery 2008).
In de literatuur wordt asymptomatische urineretentie gedefinieerd als het hebben van een residueel blaasvolume > 150 ml bij afwezigheid van mictieklachten (Yip et al. 1997, Ismail &
Emery 2008, Kekre et al. 2011, Buchanan & Beckmann 2014, Mulder et al. 2014, Gursoy et al. 2015). De waarde in voorgaande definitie is echter arbitrair en louter gebaseerd op de formulering van Yip et al. uit 1997. Omwille van de afwezigheid van een algemene consensus, werd in de studie van Yip et al. (1997) gekozen voor de willekeurige waarde van 150 ml als bovengrens van een normaal residueel blaasvolume daar het een vaak gebruikt criterium is in de klinische praktijk.
De incidentie van asymptomatische urineretentie bij kraamvrouwen na vaginale partus en sectio, berekend bij de arbitraire grenswaarde van 150 ml, varieert in de literatuur van 5,1 – 37% (Ismail & Emery 2008,Buchanan & Beckmann 2014). De meeste studies geven aan dat het niet duidelijk is hoe asymptomatische urineretentie evolueert en welke gevolgen het heeft op lange termijn (Carley et al. 2002, Ismail & Emery 2008, Buchanan & Beckmann 2014, Mulder et al. 2016). Slechts twee studies veronderstellen dat asymptomatische urineretentie een zelflimiterend fenomeen is binnen de drie dagen postpartum, waarvoor behandeling onnodig blijkt (Yip et al. 1997, Salmenic et al. 2012). Carley et al. 2002 en Zaki et al. 2004 geven daarentegen aan dat wanneer asymptomatische urineretentie in het postpartum niet wordt gediagnosticeerd en behandeld, hardnekkige blaasdysfunctie kan optreden welke intermittente katheterisatie vereist.
Ook over de pathofysiologie van asymptomatische urineretentie in het postpartum bestaat nog steeds onduidelijkheid (Ismail & Emery 2008, Buchanan & Beckmann 2014). Het heeft waarschijnlijk betrekking op fysiologische, mechanische en neurologische processen tijdens de zwangerschap en het postpartum (Carley et al. 2002, Humburg et al. 2007, Lim 2010). In de zwangerschap is er een fysiologische stijging van progesteron. Deze stijging in combinatie met het plots wegvallen van de mechanische druk op de blaas in het onmiddellijk postpartum, zorgt voor hypotonie van de blaasspier (Carley et al. 2002, Lim 2010). Alsook kan neuropraxie, veroorzaakt tijdens de partus, bijdragen aan de ontwikkeling van asymptomatische urineretentie in het postpartum (Carley et al. 2002, Humburg et al. 2007, Lim 2010).
In de literatuur worden risicofactoren van asymptomatische urineretentie in het postpartum beschreven. Opvallend is dat de significante risicofactoren per studie verschillen. Hierdoor is het niet duidelijk welke vrouwen een verhoogd risico hebben op een pathologisch blaasresidu.
Een recente studie identificeerde bijvoorbeeld volgende risicofactoren: primipariteit, oxytocine-infuus, epidurale analgesie, verlengde ontsluiting- en uitdrijvingsfase, kunstverlossing, perineumletsels en macrosomie (Mulder et al. 2016). De studie van Buchanan & Beckmann (2014) identificeerde daarentegen enkel primipariteit, sectio en derde- en vierdegraads perineumletsels als significante risicofactoren. Door de grote diversiteit in de beschreven significante risicofactoren is het niet mogelijk om vrouwen met een verhoogd risico op asymptomatische urineretentie te identificeren op basis van een op risico gebaseerd postpartumbeleid (Lim et al. 2010, Buchanan & Beckmann 2014).
Bovenstaande tekst geeft de nood tot verder onderzoek aan. Deze masterproef biedt de mogelijkheid om enkele onduidelijkheden uit de literatuur te verhelderen. Het primaire doel van deze masterproef is om na te gaan wat de normaalwaarden zijn van het residueel blaasvolume na de eerste spontane mictie in het postpartum. Zo kan, indien nodig, de arbitraire waarde van 150 ml als bovengrens van een normaal blaasresidu worden bijgestuurd.
Secundair wordt in deze studie het incidentiecijfer van asymptomatische urineretentie in het postpartum bepaald. Een bijkomend doel is om na te gaan of asymptomatische urineretentie een zelflimiterend fenomeen is binnen de drie dagen postpartum, zoals door Yip et al. (1997) en Salemnic et al. (2012) wordt verondersteld. Tot slot heeft deze studie tot doel de factoren te identificeren die een hoger blaasresidu voorspellen. Op basis van de bevindingen uit deze studie kan, indien nodig, het huidige mictiebeleid in het postpartum worden aangepast.
Methode
Onderzoeksdesign
Een prospectieve cohortstudie werd uitgevoerd om na te gaan wat normale blaasresiduwaarden zijn na de eerste spontane mictie in het postpartum bij vrouwen die vaginaal of met sectio bevielen van een aterme eenling. Dergelijk design is geschikt om bijkomend de incidentie, evolutie en risicofactoren van asymptomatische urineretentie in het postpartum te bepalen.
Steekproef en setting
Elke toegankelijke vrouw, zwanger van een eenling, die in de periode van begin februari tot begin juni 2017 op de vastgelegde data op prenatale consultatie kwam in de Vrouwenkliniek van het Universitair Ziekenhuis Gent, kreeg een informatiebrief omtrent de studie die mondeling werd toegelicht (zie bijlage 1). De vrouwen die wensten deel te nemen aan de studie en de toestemmingsverklaring ondertekenden, werden met goedkeuring van het Ethisch Comité (EC 2016/1038-1039) via een opeenvolgende steekproeftrekking opgenomen in de studie (cfr. consecutive sampling method). Hierbij werd rekening gehouden met volgende pathologieën die als exclusiecriteria werden opgenomen omwille van het mogelijk effect op de nier- en/of blaasfunctie: nefropathie, urologische pathologie, (zwangerschaps)diabetes en pre-eclampsie. Participanten konden na inclusie tussentijds uitvallen ten gevolge van bijkomende exclusiecriteria: preterme arbeid (< 37 weken), postpartumbloeding, mictieklachten in het postpartum en/of afwezigheid van spontane mictie binnen de zes uur postpartum. De participant werd mondeling op de hoogte gebracht van de reden tot uitval.
De verwachte steekproefgrootte voor een rekruteringsperiode van een viertal maanden werd berekend aan de hand van het aantal bevallingen en sectio’s per jaar in het UZ Gent (zie bijlage 2). Voor het jaar 2015 betrof het totaal aantal geregistreerde bevallingen 1086 waarvan het aandeel sectio’s 27,9% was. Van de 1086 vrouwen leed 9,1% aan diabetes, beviel 20,3%
preterm en 3,4% van een meerling (Roelens 2016). Deze cijfergegevens brachten het aantal verwachte vaginale partussen en sectio’s voor een rekruteringsperiode van vier maanden op respectievelijk 183 en 73. Uitgaande van een aannemelijk responspercentage van 40-60%, werd een geschatte steekproefgrootte van 73-110 vaginale partussen en 29-44 sectio’s bekomen. Bij deze schatting werd echter geen rekening gehouden met de andere opgenomen exclusiecriteria daar cijfermateriaal niet beschikbaar was.
Datacollectie
De ondertekende toestemmingsverklaringen werden als memorandum verwerkt in het elektronisch patiëntendossier zodat vroedvrouwen op verloskwartier en materniteit ingelicht werden over de deelname aan de studie. De vroedvrouwen werden bijkomend mondeling en/of telefonisch gecontacteerd ter herinnering aan de deelname van de participant. Op discrete plaatsen werden deelnemerslijsten, gerangschikt volgens verwachte bevallingsdatum, opgehangen om de betrokken diensten zicht te geven op het verdere verloop van de studie.
Om de normaalwaarden van het blaasresidu en de incidentie van asymptomatische urineretentie in het postpartum te bepalen, werd het blaasresidu gemeten na de eerste spontane mictie binnen de zes uur postpartum. Voor sectio’s was dit binnen de zes uur na het verwijderen van de verblijfskatheter. Op dag van ontslag werd een bijkomende meting uitgevoerd om na te gaan hoe het residueel blaasvolume evolueert. De metingen werden echografisch uitgevoerd door de onderzoekers of vroedvrouwen met behulp van de bladderscan ‘Biocon 500’. Dit draagbaar ultrageluidsinstrument meet op niet-invasieve wijze het residueel blaasvolume en veroorzaakt geen schade of ongemak bij de participant. In de meeste studies wordt de echografische bladderscan beschouwd als een betrouwbaar en valide meetinstrument om residuele blaasvolumes te meten in het postpartum (Demaria et al. 2004, Yip et al. 2004, Van Os & Van der Linden 2006, Lukasse et al. 2007, Jalbani & Ather 2014).
Door in dit onderzoek gebruik te maken van de bladderscan en niet van invasieve blaaskatheterisatie werd het risico op iatrogene urineweginfectie vermeden (Jalbani & Ather 2014). Ondanks invasieve blaaskatheterisatie de meest betrouwbare en valide residuele blaasvolumes oplevert, zou het ethisch niet verantwoord zijn om in kader van deze masterproef alle participanten standaard te katheteriseren.
Om de risicofactoren in kaart te brengen die bijdragen tot de ontwikkeling van asymptomatische urineretentie in het postpartum werden, met toestemming van de participant, verloskundige gegevens verzameld uit het elektronisch patiëntendossier. Door het toekennen van een studienummer aan de participanten, werden de gegevens anoniem ingegeven in IBM® SPSS® Statistics databank versie 24. Een overzicht van de oorspronkelijk opgenomen variabelen in SPSS wordt weergegeven in bijlage 3.
Data-analyse
De frequenties worden opgevraagd van alle variabelen. Bij niet-normaal verdeelde variabelen worden extreme uitbijters eenmalig gehercodeerd als missende waarden. Deze (al dan niet foutieve) waarden kunnen de resultaten in dergelijke mate beïnvloeden waardoor verkeerde conclusies worden getrokken.
De obstetrische karakteristieken van de participanten worden voorgesteld in tabellen. Van de normaal verdeelde continue variabelen worden het gemiddelde en de standaarddeviatie weergegeven. Indien niet-normaal verdeeld de mediaan en interkwartielafstand. De minimum- en maximumwaarde worden bijkomend weergegeven. Van de categorische variabelen worden de absolute en relatieve aantallen voorgesteld.
De afhankelijke variabele ‘blaasresidu na eerste spontane mictie’ wordt visueel weergegeven in een boxplot en frequentietabel om de normaalwaarden te bepalen en het incidentiecijfer van asymptomatische urineretentie in het postpartum te berekenen. Vervolgens wordt nagegaan of het blaasresidu na de eerst spontane mictie hoger is dan op dag van ontslag en of asymptomatische urineretentie een zelflimiterend fenomeen is binnen de drie dagen postpartum (Yip et al. 1997, Salemnic et al. 2012). Via de non-parametrische Wilcoxon Signed Rank Test worden de gemiddelde blaasvolumes van de twee tijdstippen met elkaar vergeleken. Met frequenties wordt weergegeven in hoeveel procent van de gevallen asymptomatische urineretentie normaliseert.
Om zicht te krijgen op welke factoren mogelijk een hoger blaasresidu voorspellen, wordt in eerste instantie het verband nagegaan tussen de continue, niet-normaal verdeelde afhankelijke variabele ‘blaasresidu na eerste spontane mictie’ en de verschillende onafhankelijke variabelen. De Spearman Rang Correlatie Test wordt gebruikt om het verband met de continue variabelen na te gaan. Het verband met categorische variabelen wordt nagegaan met de Chikwadraattoets nadat de afhankelijke variabele wordt gecategoriseerd. De Fisher’s Exactwaarde wordt geïnterpreteerd wanneer bij de Chikwadraattoets minder dan 80% van de cellen 5 proefpersonen bevat. Met behulp van lineaire regressiemodellen worden de voorspellers van een hoger blaasresidu verder geïdentificeerd. De continue, niet-normaal verdeelde afhankelijke variabele ‘blaasresidu na eerste spontane mictie’ wordt getransformeerd naar zijn natuurlijk logaritme om aan de normaliteitsvoorwaarde van de lineaire regressie te voldoen. Nadat de voorspellers van een hoger blaasresidu worden geïdentificeerd met behulp van univariate regressie analyses, wordt in een multivariate
regressie analyse via de forward selectieprocedure bepaald welke van de voorspellers onafhankelijke risicofactoren zijn.
Aangezien het om een descriptieve studie gaat, is het noodzakelijk om bij afwezigheid van significante resultaten de studieresultaten pas te interpreteren na een post-hoc poweranalyse.
Dit biedt de mogelijkheid na te gaan of de studie in se voldoende power heeft om een bestaand effect te kunnen vinden.
Resultaten
Gedurende een periode van vier maanden ondertekenden 57 vrouwen, zwanger van een eenling, de toestemmingsverklaring. Hiervan vielen zes tussentijds uit omwille van de bijkomende vooropgestelde exclusiecriteria. Van de 51 geïncludeerde vrouwen werden er 45 effectief opgevolgd. Hiervan werden er 38 gebladderd na de eerste spontane mictie, 43 op dag van ontslag en 36 op beide meetmomenten. De obstetrische karakteristieken van de participanten worden opgenomen in onderstaande tabellen.
Tabel 1: obstetrische karakteristieken van participanten – continue variabelen normaal verdeelde variabele gemiddelde ± SD (min. – max.)
leeftijd (jaar) 31,5 ± 4,7 (23 – 43)
gewicht preconceptioneel (kg) 66,9 ± 12 (52 – 99)
gewicht laatste consult (kg) 81,1 ± 12,6 (60 – 113)
gewichtstoename (kg) 14 ± 5,3 (1 – 28)
lengte (cm) 167,2 ± 5,6 (156 – 180)
duur placentaire fase (minuten) 9,6 ± 5,4 (2 – 23)
geboortegewicht baby (g) 3485,6 ± 357,7 (2840 – 4560)
schedelomtrek baby (cm) 34,4 ± 1,1 (32 – 37,5)
lengte baby (cm) 50,7 ± 1,9 (47 – 54)
niet-normaal verdeelde variabele mediaan [Q1 – Q3] (min. – max.) duur ontsluitingsfase (minuten) 264,5 [110,5 – 549,5] (6 – 1667) duur uitdrijvingsfase (minuten) 25 [8 – 54] (1 – 80) blaasresidu na eerste spontane mictie (ml) 68 [35 – 123,75] (0 – 356) blaasresidu op dag van ontslag (ml) 32 [17 – 68] (0 – 189)
Tabel 2: obstetrische karakteristieken van participanten – categorische variabelen
variabele absoluut aantal (relatief aantal)
BMI1 preconceptioneel
BMI < 18,5 (ondergewicht) BMI 18,5 – 24,99 (normaal) BMI 25 – 29,99 (overgewicht) BMI 30 – 39,99 (obesitas)
2 (4,4%) 28 (62,2%) 11 (24,4%) 4 (8,9%) zwangerschapsduur in weken+dagen
38+0 – 38+6 39+0 – 39+6 40+0 – 40+6
41+0 – 41+6
7 (15,6%) 13 (28,9%) 19 (42,2%) 6 (13,3%)
pariteit primipara multipara
22 (48,9%) 23 (51,1%) bevallingswijze
vaginale partus primaire sectio secundaire sectio
36 (80,0%) 5 (11,1%)
4 (8,9%) start arbeid
spontaan
ingeleid via PG2/oxytocine/AROM3 niet van toepassing o.w.v. primaire sectio
34 (75,6%) 6 (13,3%) 5 (11,1%) bijstimulatie via PG/oxytocine/AROM
ja neen
niet van toepassing o.w.v. primaire sectio
21 (46,7%) 19 (42,2%) 5 (11,1%) epidurale analgesie
ja neen
32 (71,1%) 13 (28,9%) katheterisatie tijdens arbeid
niet
intermittent continu
15 (33,3%) 19 (42,2%) 11 (24,5%) ruptuur
ja neen
niet van toepassing o.w.v. sectio
14 (31,1%) 22 (48,9%) 9 (20,0%) episiotomie
ja neen
niet van toepassing o.w.v. sectio
13 (28,9%) 23 (51,1%) 9 (20%) kunstverlossing
vacuümextractie forceps
neen
niet van toepassing
4 (8,9%) 0 (0%) 33 (73,3%)
8 (17,8%) geboorte placenta
spontaan
manuele afhaling 35 (77,8%)
10 (22,2%)
1: Body Mass Index 2: Prostaglandines
3: Artificial Rupture Of Membranes (= kunstmatig breken van de vliezen)
De steekproef, bestaande uit 45 kraamvrouwen, bevat 36 vrouwen die bevielen via vaginale
partus bevielen, waren 19 (52,8%) primipara, gingen 31 (86,1%) spontaan in arbeid, hadden 23 (63,9%) een epidurale, kregen 19 (52,8%) bijstimulatie en werden 21 (58,4%) gekatheteriseerd waarvan 19 intermittent en twee continu. Vier (11,1%) vaginale partussen eindigden met een kunstverlossing (vacuümextractie), 14 (38,9%) met een ruptuur, 13 (36,1%) met een episiotomie en één (2,8%) met een manuele afhaling van de placenta. Van de negen vrouwen die een sectio ondergingen, waren drie (33,3%) primipara. Vijf (55,6%) sectio’s waren primair, vier (44,4%) secundair.
De niet-normaal verdeelde afhankelijke variabele ‘blaasresidu na eerste spontane mictie in het postpartum’ varieert van 0 tot 365 ml. De centrum- en spreidingsmaten worden visueel weergegeven in onderstaande boxplot (mediaan: 68 ml; interkwartielafstand [35 -123,75]).
Figuur 1: boxplot blaasresidu na eerste spontane mictie
Een overzicht van de frequentieverdeling van de residuele blaasvolumes na de eerste spontane mictie wordt weergegeven in Tabel 3. De incidentie van asymptomatische urineretentie, berekend bij een grenswaarde van 150 ml, bedraagt 23,7%.
Tabel 3: blaasresidu na eerste spontane mictie frequentie valide percentage
≤ 50 ml 15 39,5
51-100 ml 12 31,6
101-150 ml 2 5,3
151-200 ml 2 5,3
> 200 ml 7 18,4
totaal 38 100
De non-parametrische Wilcoxon Signed Rank Test toont aan met een significantie van p <
0,05 dat het residueel blaasvolume na de eerste spontane mictie hoger ligt dan op dag van ontslag (p = 0,013). Er werden 36 participanten zowel na de eerste spontane mictie als op dag van ontslag gebladderd. Negen hadden een blaasresidu > 150 ml na de eerste spontane mictie.
Op dag van ontslag had één van hen nog steeds een pathologisch blaasresidu. Van de vrouwen met asymptomatische urineretentie na de eerste spontane mictie evolueerde 88,89% naar een blaasresidu < 150 ml op dag van ontslag.
Met behulp van univariate regressie analyses worden volgende onafhankelijke variabelen als positieve significante voorspellers van een verhoogd blaasresidu na eerste spontane mictie geïdentificeerd: BMI preconceptioneel (p = 0,037), epidurale analgesie (p = 0,013) en vaginale kunstverlossing (p = 0,011). In een multivariate regressie analyse worden epidurale analgesie en vaginale kunstverlossing, meer bepaald vacuümextractie, als onafhankelijke risicofactoren aangeduid met respectievelijke p-waarden van 0,014 en 0,043 (Tabel 4). Beide onafhankelijke risicofactoren verklaren samen 31,5% van de variantie in het residueel blaasvolume na de eerste spontane mictie (adj. R2: 0,315).
Tabel 4: multivariate regressie analyse – predictiemodel
B Std. Error Beta t Sig.
(constant) 1,615 0,102 15,811 0,000
epidurale 0,347 0,133 0,412 2,612 0,014
kunstverlossing 0,402 0,189 0,335 2,125 0,043
Discussie
Deze prospectieve cohortstudie had als primair doel na te gaan wat de normaalwaarden zijn van het residueel blaasvolume na de eerste spontane mictie in het postpartum. Zo kon, indien nodig, de arbitraire waarde van 150 ml als bovengrens van een normaal blaasresidu worden bijgestuurd. Uitgaande van de centrum- en spreidingsmaten van de afhankelijke variabele, kan in deze studie met enige voorzichtigheid worden aangenomen dat de beschreven arbitraire grenswaarde van 150 ml kan worden behouden (Yip et al. 1997, Ismail & Emery 2008, Kekre et al. 2011, Buchanan & Beckmann 2014, Mulder et al. 2014, Gursoy et al. 2015).
Een tweede doel was het incidentiecijfer van asymptomatische urineretentie in het postpartum te bepalen. Naar aanleiding van het antwoord op de primaire onderzoeksvraag worden residuele blaasvolumes > 150 ml als pathologisch beschouwd. Dergelijke volumes, in combinatie met de afwezigheid van mictieklachten, worden in deze studie gedefinieerd als asymptomatische urineretentie. De incidentie van asymptomatische urineretentie voor deze steekproef bedraagt 23,7%. Dit cijfer valt binnen de variatiebreedte [5,1 - 37] van de incidentiecijfers die beschreven zijn in de literatuur voor een vergelijkbare populatie (Ismail
& Emery 2008;Buchanan & Beckmann 2014).
Een bijkomend doel was om na te gaan of asymptomatische urineretentie een zelflimiterend fenomeen is binnen de drie dagen postpartum, zoals door Yip et al. (1997) en Salemnic et al.
(2012) wordt verondersteld. Uit de resultaten blijkt dat het blaasresidu op dag van ontslag beduidend lager ligt dan na de eerste spontane mictie. Verder wordt gezien dat asymptomatische urineretentie zelflimiterend is in 88,89% van de gevallen. Bijgevolg hebben 11,11% van de vrouwen in de steekproef nog steeds een pathologisch blaasresidu op dag van ontslag. Met de resultaten uit deze studie kan niet worden bevestigd dat asymptomatische urineretentie een absoluut zelflimiterend fenomeen is binnen de drie dagen postpartum. In de studie van Groutz et al. (2011) werd bovendien gevonden dat het pathologisch blaasresidu in het onmiddellijk postpartum in 100% van de gevallen pas normaliseerde na een termijn van 28 dagen. Indien het onderzoek in kader van deze masterproef gedurende een langere tijd de participanten had opgevolgd, kon worden nagegaan of asymptomatische urineretentie een absoluut zelflimiterend fenomeen is binnen de beschreven termijn van 28 dagen (Groutz et al.
2011).
Deze studie had als laatste doel de factoren te identificeren die een hoger blaasresidu voorspellen. De onafhankelijke variabelen ‘BMI preconceptioneel’, ‘epidurale analgesie’ en
‘vacuümextractie’ worden in een univariate regressie analyse significant geassocieerd met een hoger residueel blaasvolume na de eerste spontane mictie in het postpartum. Van de variabelen die statistisch significant worden bevonden in een univariate regressie analyse, zijn enkel epidurale analgesie en vacuümextractie significante onafhankelijke risicofactoren in een multivariate regressie analyse. In de jaren ’90 werd epidurale analgesie reeds geïdentificeerd als onafhankelijke risicofactor voor asymptomatische urineretentie (Saultz et al. 1991, Yip et al. 1997). Deze onafhankelijke risicofactor werd recent ook in de studies van Blomstrand et al. (2015) en Mulder et al. (2016) geïdentificeerd. In de literatuur werd het mechanisme achter het effect van epidurale analgesie op de blaas uitvoerig bestudeerd. Epidurale analgesie verstoort de afferente zenuwen en onderdrukt de sensorische stimuli van de blaas naar het mictiecentrum in de hersenen. Hierdoor wordt het mechanisme dat mictie induceert, afgeremd. Wanneer de blaas wordt uitgerekt, zal de contractiliteit van de blaas verminderen wat urineretentie in het postpartum bevordert (Carley et al. 2002, Lim 2010). Ook vacuümextractie werd in de studies van Lim et al. (2010) , Groutz et al. (2011), Blomstrand et al. (2015) en Mulder et al. (2016) als onafhankelijke risicofactor voor postpartum urineretentie bevonden. Deze vorm van kunstverlossing kan de zenuwen in het bekken, waaronder de nervus pudendus, reversibel beschadigen waardoor ook hier het mechanisme dat mictie induceert, wordt afgeremd (Yip et al. 1997, Carley et al. 2002, Lim et al. 2010).
Andere obstetrische karakteristieken die in de literatuur meermaals als onafhankelijke risicofactoren naar voor treden zijn verlengde duur van de ontsluiting- en uitdrijvingsfase (Yip et al. 1997, Groutz et al. 2011, Lim et al. 2010, Buchanan & Beckmann 2014, Blomstrand et al. 2015), primipariteit (Lim et al. 2010, Buchanan & Beckmann 2014, Blomstrand et al. 2015), episiotomie en macrosomie (Lim et al. 2010, Buchanan & Beckmann 2014, Mulder et al. 2016). Dat dergelijke obstetrische karakteristieken niet in deze studie als significante risicofactoren worden geïdentificeerd, is mogelijk te wijten aan de te kleine steekproef.
De validiteit van bovenstaande bevindingen is echter afhankelijk van de validiteit van de bekomen data. Dit wordt onder meer bepaald door de steekproef(trekking), de betrouwbaarheid en validiteit van de echografische bladderscan en de mate waarin het elektronisch patiëntendossier nauwkeurig werd ingevuld door de verantwoordelijke vroedvrouw. Deze drie zaken worden in onderstaande alinea’s meer in detail besproken.
Allereerst is de validiteit van de bekomen data afhankelijk van de steekproef(trekking). In deze studie wordt gebruik gemaakt van een selecte steekproef, bekomen door een opeenvolgende steekproeftrekking (cfr. consecutive sampling method). Hierdoor worden alle toegankelijke, zwangere vrouwen die zich aanmelden op de prenatale consultatie in het UZ Gent opgenomen in de steekproef, indien ze voldoen aan de in- en exclusiecriteria en de toestemmingsverklaring ondertekenen. Wanneer deze methode van selecte steekproeftrekking over een voldoende lange termijn loopt, is de steekproef een goede representatie van de doelpopulatie (Polit & Beck 2012). De kleine steekproefgrootte brengt echter de externe validiteit van deze onderzoeksresultaten in het gedrang. Door de aanwezigheid van een tweede lopende studie met identieke doelpopulatie werd de toegankelijke steekproefpopulatie gehalveerd. De impliciete regel dat zwangere vrouwen in de Vrouwenkliniek van het UZ Gent niet mogen deelnemen aan meerdere studies, zorgde er voornamelijk voor dat de reële steekproefgrootte niet overeenstemde met de verwachtingen. Een monocentrische, kleine steekproef verhoogt de kans op selectiebias doordat in vergelijking met de doelpopulatie bepaalde karakteristieken onder- of oververtegenwoordigd kunnen zijn. Indien de rekrutering multicentrisch en gedurende een langere periode plaatsvond, was de steekproef groter en een betere vertegenwoordiging van de doelpopulatie.
In tweede instantie is de validiteit van de data onder meer afhankelijk van de betrouwbaarheid en validiteit van de echografische bladderscan. Studies die de betrouwbaarheid en validiteit van dit meetinstrument in het postpartum nagaan, zijn echter beperkt. Lukasse et al. (2007) zijn de enige die specifiek de sensitiviteit en specificiteit van de echografische bladderscan nagingen bij kraamvrouwen. Uit hun studie blijkt dat de bladderscan als diagnostisch instrument bij een kritische grenswaarde van 400 ml een sensitiviteit heeft van 0,76 (95% BI:
0,61 – 0,91) en een specificiteit van 0,96 (95% BI: 0,91 – 1). Wanneer die kritische grenswaarde 350 ml bedraagt, heeft de bladderscan een sensitiviteit van 0,90 (95% BI: 0,81 – 0,99) en specificiteit van 0,75 (95% BI: 0,61 – 0,88) (Lukasse et al. 2007). De sensitiviteit en specificiteit werden niet bepaald bij een kritische grenswaarde van 150 ml. Wel wordt in de studie gezien dat bij een lagere kritische grenswaarde de validiteit van de echografische bladderscan in het gedrang komt ten gevolge van het groter aandeel vals positieve resultaten.
Dit is mogelijk te wijten aan de overschattingsneiging van de echografische bladderscan (Lukasse et al. 2007). Die overschattingsneiging wordt ook beschreven in andere studies en wordt enerzijds verklaard door het feit dat de echografische bladderscan bij blaasvolumes
< 50 ml geen onderscheid kan maken tussen urine en andere vochtophopingen in de
onderbuik. Bij slechte lokalisatie is het dan mogelijk dat de uterusinhoud wordt gemeten in plaats van de blaasinhoud (Pallis & Wilson 2003, Nusee et al. 2014). Om dit probleem te reduceren, kregen de vroedvrouwen van het UZ Gent een informatiesessie met oefenmogelijkheid over het correct gebruik van de echografische bladderscan. Anderzijds kan de overschattingsneiging van de bladderscan verklaard worden door de vergrote uterus die de blaas van plaats en vorm verandert. Hierdoor kan de automatische volumeberekening minder accuraat worden. Welke invloed dit heeft op de validiteit en betrouwbaarheid van de bladderscan is niet duidelijk. Verder zijn niet alle onderzoekers het eens dat de echografische bladderscan een voldoende betrouwbaar en valide meetinstrument is om residuele blaasvolumes te meten in het postpartum (Pallis & Wilson 2003, Demaria et al. 2004, Yip et al. 2004, Van Os & Van der Linden 2006, Lukasse et al. 2007, Mathew et al. 2007, Jalbani &
Ather 2014). In afwachting van recente studies die hieromtrent eenduidigheid scheppen, is het belangrijk dat bij de interpretatie van de studieresultaten rekening wordt gehouden met de relativiteit van de echografische bladderscan in het postpartum.
Ten derde is de validiteit van de data afhankelijk van de mate waarin het elektronisch patiëntendossier nauwkeurig werd ingevuld. Bij het raadplegen van het elektronisch patiëntendossier werd gezien dat de verantwoordelijke vroedvrouw niet steeds alle noodzakelijk patiëntengegevens (correct) had ingevuld. Om de ontbrekende gegevens aan te vullen en onduidelijkheden te verhelderen, werden bijkomend de vroedkundige notities geraadpleegd. De vergelijking van het elektronisch patiëntendossier met de vroedkundige notities, bracht tegenstrijdigheden met zich mee. Deze tegenstrijdigheden werden verhelderd door de verantwoordelijke vroedvrouw aan te spreken. Indien deze geen verduidelijking kon brengen, werden de gegevens als missing opgenomen in de dataset. Op die manier werd de betrouwbaarheid en validiteit van de data verhoogd.
De validiteit van de resultaten is niet alleen afhankelijk van de validiteit van de bekomen data maar ook van de kwaliteit van de data-analyse. Nadat de gegevens anoniem werden ingegeven in de SPSS® Statistics databank, werd gecontroleerd op typfouten en ontbrekende gegevens. Na het opvragen van de frequenties werden extreme, dubieuze waarden herdefinieerd als missing om vertekening van de resultaten te voorkomen. Om bepaalde statistische testen correct te kunnen uitvoeren en de validiteit van de output te verhogen, werden variabelen gehercodeerd en/of getransformeerd waar nodig. In de multivariate regressie analyse kon confounding en effectmodificatie niet worden nagegaan ten gevolge van
geen gevolgen voor het opstellen van het predictiemodel, dat stapsgewijs bekomen werd via de forward selectieprocedure. De correctheid van de interpretaties werd gegarandeerd door een onafhankelijke statisticus te raadplegen.
Verdere studies zijn vereist om zowel de risicofactoren, de evolutie als de langetermijngevolgen van asymptomatische urineretentie in het postpartum diepgaand te onderzoeken. Deze studies dienen grootschalig en prospectief van aard te zijn met een voldoende lange opvolgingstermijn. Om een grotere generaliseerbaarheid van de resultaten te bekomen, is het noodzakelijk dat de studies zowel vaginale partussen als sectio’s includeren.
Naar aanleiding van de bevindingen uit deze studies kan het beleid met betrekking tot de detectie, preventie en behandeling van asymptomatische urineretentie in het postpartum indien nodig worden geoptimaliseerd. Daarnaast is verder onderzoek vereist om duidelijkheid te scheppen omtrent de betrouwbaarheid en validiteit van de echografische bladderscan bij het meten van residuele blaasvolumes in het postpartum. Indien blijkt dat de bladderscan een voldoende betrouwbaar en valide meetinstrument is in het postpartum, dienen onderwijs en praktijk het belang van een juiste blaaslokalisatie te benadrukken om de validiteit van de metingen te bewaken.
Conclusie
In afwachting van verder onderzoek, kan de arbitraire waarde van 150 ml worden behouden als bovengrens van een normaal residueel blaasvolume in het onmiddellijk postpartum. Het incidentiecijfer van asymptomatische urineretentie in het postpartum, berekend bij de arbitraire grenswaarde van 150 ml, bedraagt 23,7% bij kraamvrouwen na vaginale partus en sectio. De resultaten uit deze prospectieve cohortstudie tonen aan dat het pathologisch residueel blaasvolume, vastgesteld na de eerste spontane mictie, persisteert in 11,11% van de gevallen. Hieruit kan worden geconcludeerd dat asymptomatische urineretentie niet steeds een zelflimiterend fenomeen is binnen de drie dagen postpartum. Daarnaast tonen de onderzoeksresultaten ook aan dat epidurale analgesie en vacuümextractie significante onafhankelijke risicofactoren zijn voor asymptomatische urineretentie in het postpartum.
Grootschalige, prospectieve studies zijn noodzakelijk om de risicofactoren, de evolutie en de langetermijngevolgen van asymptomatische urineretentie in het postpartum verder te onderzoeken. De resultaten uit deze studies kunnen bijdragen aan de optimalisatie van het beleid met betrekking tot de detectie, preventie en behandeling van asymptomatische urineretentie in het postpartum. Tot slot is bijkomend onderzoek vereist om duidelijkheid te scheppen omtrent de betrouwbaarheid en validiteit van de echografische bladderscan bij het meten van residuele blaasvolumes in het postpartum. Indien blijkt dat de bladderscan een voldoende betrouwbaar en valide meetinstrument is in het postpartum, dienen onderwijs en praktijk het belang van een juiste blaaslokalisatie te erkennen zodat de validiteit van de bladderscanmetingen wordt bewaakt.
Bibliografie
Blomstrand, M., Boij, R., Christensson, L. & Blomstrand, P. (2015) Systematic bladder scanning identifies more women with postpartum urinary retention than diagnosis by clinical signs and symptoms. International Journal of Nursing and Midwifery, 7(6), 108-115.
Buchanan, J. & Beckmann, M. (2014) Postpartum voiding dysfunction: identifying the risk factors. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 54(1), 41-45.
Carley, M. E., Carley, J. M., Vasdev, G., Lesnick, T. G., Webb, M. J., Ramin, K. D. & Lee, R. A. (2002) Factors that are associated with clinically overt postpartum urinary retention after vaginal delivery. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 187(2), 430-433.
Demaria, F., Amar, N., Biau, D., Fritel, X., Pocher, R., Amarenco, G., Madelenat, P. &
Benifla, J. L. (2004) Prospective 3D ultrasonographic evaluation of immediate postpartum urine retention volume in 100 women who delivered vaginally.
International Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction, 15(4), 281-285.
Groutz, A., Levin, I., Gold, R., Pauzner, D., Lessing, J. B. & Gordon, D. (2011) Protracted postpartum urinary retention: the importance of early diagnosis and timely intervention. Neurourology and Urodynamics, 30(1), 83-86.
Guiheneuf, A. & Weyl, B. (2008) Postpartum-urinary retention: a report of two cases and a review of literature. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reprodroduction (Paris), 37(6), 614-617.
Gursoy, A. Y., Kiseli, M., Tangal, S., Caglar, G. S., Haliloglu, A. H. & Cengiz, S. (2015) Prolonged postpartum urinary retention: a case report and review of the literature.
South African Journal of Obstetrics and Gynaecology, 21(2), 48-49.
Humburg, J., Holzgreve, W. & Hoesli, I. (2007) Prolonged postpartum urinary retention: the importance of asking the right questions at the right time. Gynecologic and Obstetric Investigation, 64(2), 69-71.
Ismail, S. I. & Emery, S. J. (2008) The prevalence of silent postpartum retention of urine in a heterogeneous cohort. Journal of Obstetrics and Gynaecology, 28(5), 504-507.
Jalbani, I. K. & Ather, M. H. (2014) The accuracy of three-dimensional bladder ultrasonography in determining the residual urinary volume compared with conventional catheterisation. Arab Journal of Urology, 12, 209-213.
Kekre, A., Vijayanand, S., Dasgupta, R. & Kekre, N. (2011) Postpartum urinary retention after vaginal delivery. Journal of Obstetrics and Gynaecology, 112(2), 112-115.
Lim, J. L. (2010) Post-partum voiding dysfunction and urinary retention. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 50(6), 502-505.
Lukasse, M., Cederkvist, H. R. & Rosseland, L. A. (2007) Reliability of an automatic ultrasound system for detecting postpartum urinary retention after vaginal birth. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 86(10), 1251-1255.
Mathew, S., Horne, A. W., Murray, L. S., Tydeman, G. & McKinley, C. A. (2007) Are portable bladder scanning and real-time ultrasound accurate measures of bladder volume in postnatal women? Journal of Obstetrics and Gynaecology, 27(6), 564-567.
Mulder, F.E ., Hakvoort, R. A., Schoffelmeer, M. A., Limpens, J., Van der Post, J. A., Roovers, J. P. (2014) Postpartum urinary retention: a systematic review of adverse effects and management. International Urogynecology Journal, 25(12), 1605-1612.
Mulder , F. E., Oude Rengerik, K., Van der Post, J. A., Hakvoort, R. A. & Roovers, J. P.
(2016) Delivery-related risk factors for covert postpartum urinary retention after vaginal delivery. International Urogynecology Journal, 27, 55-60.
Nusee, Z., Ibrahim, N., Rus, R. M. & Ismail, H. (2014) Is portable three-dimensional ultrasound a valid technique for measurement of postpartum urinary bladder volume?
Taiwan Journal of Obstetrics and Gynaecology, 53(1), 12-16.
Pallis, L. M. & Wilson, M. (2003) Ultrasound assessment of bladder volume: is it valid after delivery? Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 43(6), 453-456.
Polit D.F. & Beck C.T. (2012) Nursing Research: Generating and Assassing Evidence for Nursing Practice. 9th ed. Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.
Roelens, K. (2016) July 27th. Cijfers UZ Gent in functie van masterproef. Personal communication. Email to E. De Merlier & L. Van Audenhove.
Salemnic, Y., Gold. R., Toov, J. H., Jaffa, A., Gordon, D., Lessing, J. & Groutz, A. (2012) Prevalance, obstetric risk factors and natural history of asymptomatic postpartum urinary retention after first vaginal delivery: a prospective study of 200 primipara women. The Journal of Urology, 187(4), 788.
Saultz, J. W., Toffler, W .L. & Shackles, J. Y. (1991) Postpartum urinary retention. The Journal of the American Board of Family Practice, 4(5), 341-344.
Van Os, A. F. & Van der Linden, P. J. (2006) Reliability of an automatic ultrasound system in the post partum period in measuring urinary retention. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 85(5), 604-607.
Yip, S. K., Brieger, G., Hin, L. Y. & Chung, T. (1997) Urinary retention in the post-partum period. The relationship between obstetric factors and the post-partum post-void residual bladder volume. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 76(7), 667- 672.
Yip, S. K., Sahota, D., Pang, M. W. & Chang, A. (2004) Postpartum urinary retention. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 83, 881-891.
Zaki, M. M., Pandit, M. & Jackson, S. (2004) National survey for intrapartum and postpartum bladder care: assessing the need for guidelines. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 111, 874-876.
Bijlagen
Bijlage 1: Informatiebrief en toestemmingsverklaring
Informatiebrief voor de deelnemer
Project
Een prospectieve cohortstudie naar asymptomatische urineretentie in het postpartum na vaginale bevalling en keizersnede.
Beschrijving en doel van de studie
Deze studie wordt uitgevoerd in het Universitair Ziekenhuis te Gent in samenwerking met de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Gent, onder toezicht van Prof. Dr.
Kristien Roelens en Dr. Isabelle Dehaene.
De studie voert onderzoek naar kraamvrouwen die niet volledig kunnen uitplassen en zich daar niet van bewust zijn door afwezigheid van klachten. Het onvermogen om volledig uit te plassen heeft als gevolg dat er een bepaalde hoeveelheid urine achterblijft in de blaas. Dit fenomeen wordt ook wel
‘asymptomatische postpartum urineretentie’ genoemd. In dit onderzoek worden vrouwen opgenomen die na een zwangerschap van minstens 37 weken vaginaal of via keizersnede bevielen van een eenling.
De onderzoekers willen nagaan of asymptomatische urineretentie een veel voorkomend probleem is in de kraamperiode. Verder wordt onderzocht welke achterblijvende blaasvolumes als normaal worden beschouwd en welke factoren er bijdragen tot de ontwikkeling van asymptomatische urineretentie in de kraamperiode.
Wanneer de vrouw na vaginale bevalling binnen de 6 uur plast, wordt de achtergebleven hoeveelheid urine echografisch gemeten. In geval van een keizersnede wordt het blaasvolume pas gemeten nadat de vrouw, binnen de 6 uur na het verwijderen van de verblijfsonde, spontaan plast. Een tweede meting wordt uitgevoerd op de dag van ontslag.
De meting van de hoeveelheid achtergebleven urine gebeurt echografisch aan de hand van een blaasscan op de onderbuik. Het veroorzaakt geen schade of ongemak.
De achtergebleven blaasvolumes zullen gekoppeld worden aan bepaalde gegevens uit het verloskundige dossier zoals leeftijd van de moeder, bevallingswijze, geboortegewicht van de baby en dergelijke. Dit maakt het mogelijk om factoren te identificeren die eventueel bijdragen tot de ontwikkeling van asymptomatische urineretentie.
Deze gegevens zullen op anonieme wijze worden bewaard in een elektronische databank. Het laat de onderzoekers toe om het beleid rond asymptomatische urineretentie in de kraamperiode te optimaliseren.
De studie werd goedgekeurd door een onafhankelijke Commissie voor Medische Ethiek verbonden aan dit ziekenhuis, en zal worden uitgevoerd volgens de richtlijnen van ICH/GCP opgesteld in de verklaring van Helsinki ter bescherming van individuen deelnemend aan klinische studies. Deze verzameling wordt uitgevoerd onder supervisie van Prof. Dr. Kristien Roelens.
Toestemming en weigering
De deelname aan de studie vindt plaats op vrijwillige basis.
U kunt weigeren deel te nemen aan het onderzoek zonder dat u hiervoor een reden moet opgeven en zonder dat dit op enige wijze een invloed zal hebben op uw verdere verblijf en de relatie met de gynaecoloog, onderzoeker of zorginstelling.
Als u deelneemt, wordt u gevraagd het toestemmingsformulier te ondertekenen en te bewaren in het moederboekje. Zo kan bij aankomst op het verloskwartier de verantwoordelijke vroedvrouw op de hoogte worden gesteld van uw deelname aan het onderzoek.
Het is alsnog mogelijk dat u tijdens de studie omwille van bepaalde omstandigheden niet meer in aanmerking komt voor het onderzoek. De reden hiervoor zal u mondeling worden meegedeeld door de onderzoekers. Zo kan het bijvoorbeeld zijn dat u niet meer in aanmerking komt omdat u er niet in slaagt om spontaan te plassen binnen de 6 uur.
Voordelen
Deze studie biedt geen medisch of ander voordeel voor uzelf, maar de bekomen resultaten kunnen leiden tot het optimaliseren van het beleid rond asymptomatische urineretentie in de kraamperiode.
Kosten
Uw deelname aan de studie brengt geen bijkomende kosten mee voor u, maar biedt u ook geen financiële vergoeding.
Vertrouwelijkheid
Als u akkoord gaat om aan deze studie deel te nemen, zullen uw persoonlijke en klinische gegevens tijdens deze studie anoniem worden verwerkt. In overeenstemming met de Belgische wet van 8 december 1992 en de Belgische wet van 22 augustus 2002, zal uw persoonlijke levenssfeer worden gerespecteerd. Als de resultaten van de studie worden gepubliceerd, zal uw anonimiteit aldus verzekerd zijn.
Verzekering
De experimentenwet van 7/05/2004 verplicht ons om deelnemers aan wetenschappelijke projecten te verzekeren voor de deelname en het risico (hoe klein ook) dat men loopt.
De waarschijnlijkheid dat u door deelname aan deze studie enige schade ondervindt, is extreem laag.
Indien dit toch zou voorkomen, wat echter zeer zeldzaam is, werd er een verzekering afgesloten conform de Belgische wet van 7 mei 2004, die deze mogelijkheid dekt
Toestemmingsverklaring
Ik verklaar hierbij op een voor mij begrijpelijke wijze mondeling en schriftelijk te zijn ingelicht over de aard, de methode en het doel van de studie.
Ik stem erin toe deel te nemen aan het wetenschappelijk onderzoek.
Ik ben er mij van bewust dat dit project ter beoordeling en controle aan het Ethisch Comité van het UZ Gent werd voorgelegd en ik deze goedkeuring niet moet beschouwen als een motivatie tot deelname aan deze studie.
Ik ben ervan op de hoogte dat deelname aan deze studie geen bijkomende kosten met zich meebrengt en dat er geen financieel voordeel aan verbonden is.
Ik ben ervan op de hoogte dat ik me op elk moment kan terugtrekken uit de studie tot op het ogenblik dat de gegevens in de databank worden bewaard zonder dat ik hiervoor een verklaring hoef af te leggen en zonder dat dit op enige wijze invloed zal hebben op het verdere ziekenhuisverblijf en de relatie met de gynaecoloog of zorginstelling.
Gelezen en goedgekeurd,
Naam onderzoekers: Eline De Merlier Naam Patiënt:
Laure Van Audenhove
Datum: 10/08/2016 Datum:
Handtekening: Handtekening
Bijlage 2: Berekening verwachte steekproefgrootte
De steekproefgrootte wordt berekend aan de hand van het aantal te verwachten vaginale partussen en sectio’s.
Cijfers UZ Gent 2015
2015: 783 vaginale partussen en 303 sectio’s in het UZ Gent (algemeen totaal: 1086)
Steekproefgrootte voor een rekruteringsperiode van vier maanden – Deel 1 783 vaginale partussen per jaar : 3 = 261 op 4 maanden
303 sectio’s per jaar : 3 = 101 op 4 maanden
Er wordt rekening gehouden met drie karakteristieken van de moeder die in het onderzoek worden opgenomen als exclusiecriteria:
• Diabetes: 9,1%
In geval van vaginale partus: !""!,! 𝑥 261 = 23,75 → 237,25 zonder diabetes In geval van sectio: !""!,! 𝑥 101 = 9,19 → 91,81 zonder diabetes
• Preterm: 20,3%
-> aterm: 79,7% bevalt met zwangerschapsduur ≥ 37 weken In geval van vaginale partus: !",!!"" 𝑥 237,25 = 189,09 In geval van sectio: !",!!"" 𝑥 91,81 = 73,17
• Meerling: 3,4%
-> 96,6% bevalt van een eenling
In geval van vaginale partus: !",!!"" 𝑥 189,09 = 182,66 In geval van sectio: !",!!"" 𝑥 75,17 = 72,61
Steekproefgrootte voor een rekruteringsperiode van vier maanden – Deel 2
Uitgaande van een responspercentage van 100% zullen er zich in een periode van 4 maanden 256 vrouwen aanmelden waarvan er uiteindelijk 73 zullen bevallen via keizersneden en 183 via vaginale weg.
Uitgaande van het aannemelijk responspercentage van 40-60%, zullen er zich binnen een periode van 4 maanden 102 tot 154 vrouwen aanmelden waarvan er 29 tot 44 vrouwen via keizersnede zullen bevallen en waarvan er 73 tot 110 vrouwen via vaginale weg zullen bevallen.
Bij deze berekening werd echter geen rekening gehouden met vrouwen die tussentijds kunnen uitvallen omwille van onvoorziene omstandigheden zoals een postpartumbloeding, mictieklachten en dergelijke.
Bijlage 3: Oorspronkelijk opgenomen variabelen in SPSS
variabele type variabele
proefpersoon continu
leeftijd continu
pariteit continu
zwangerschapsduur (dagen) continu
gewicht preconceptioneel (kg) continu
gewicht laatste consult (kg) continu
lengte (cm) continu
start arbeid spontaan ja
neen
niet van toepassing o.w.v. primaire sectio
categorisch
start arbeid PG1 vaginale tablet ja
neen
niet van toepassing o.w.v. primaire sectio
categorisch
start arbeid PG1 ballon ja
neen
niet van toepassing o.w.v. primaire sectio
categorisch
start arbeid PG1 gel ja
neen
niet van toepassing o.w.v. primaire sectio
categorisch
start arbeid oxytocine intraveneus ja
neen
niet van toepassing o.w.v. primaire sectio
categorisch
start arbeid AROM2 ja
neen
niet van toepassing o.w.v. primaire sectio
categorisch
bevallingswijze vaginale partus primaire sectio secundaire sectio
categorisch
bijstimulatie oxytocine intraveneus ja
neen
niet van toepassing o.w.v. primaire sectio
categorisch
bijstimulatie PG1 ja
neen
niet van toepassing o.w.v. primaire sectio
categorisch
bijstimulatie AROM2 ja
neen
niet van toepassing o.w.v. primaire sectio
categorisch
epidurale analgesie ja
neen
categorisch
duur ontsluitingsfase (minuten)
niet van toepassing o.w.v. primaire sectio
continu
katheterisatie
intermittente katheterisatie < 3 keer intermittente katheterisatie ≥ 3 keer verblijfskatheterisatie
neen
categorisch
duur uitdrijvingsfase (minuten)
niet van toepassing o.w.v. primaire sectio continu ruptuur
ja neen
niet van toepassing o.w.v. sectio
categorisch
episiotomie ja neen
niet van toepassing o.w.v. sectio
categorisch
kunstverlossing vacuümextractie forceps
neen
niet van toepassing o.w.v. sectio
categorisch
schouderdystocie ja
neen
niet van toepassing o.w.v. sectio
categorisch
lokale analgesie ja
neen
niet van toepassing o.w.v. sectio
categorisch
duur placentaire fase (minuten) continu
geboorte placenta spontaan
manuele afhaling
categorisch
postpartumbloeding ja (= exclusie) neen
categorisch
geboortegewicht (gram) continu
schedelomtrek baby (cm) continu
lengte baby (cm) continu
spontane mictie binnen 6 uur postpartum ja
neen (= exclusie)
categorisch
blaasresidu na eerste spontane mictie (ml) continu bijkomende katheterisatie
ja neen
categorisch
volume katheterisatie continu
mictieklachten ja (= exclusie) neen
categorisch
blaasresidu op dag van ontslag (ml) continu
urineweginfectie ja (= exclusie) neen
categorisch
1: Prostaglandines
2: Artificial Rupture Of Membranes (= kunstmatig breken van de vliezen)
