Koos van Nugteren Dos Winkel. Onderzoek en behandeling van het bekken

(1)

(2)

Koos van Nugteren Dos Winkel

Onderzoek en behandeling van het bekken

(3)

Redactie:

Koos van Nugteren Dos Winkel

Onderzoek en

behandeling van het bekken

Met bijdragen van:

Tom Hogervorst

Patty Joldersma

Bram de Lange

Marc Martens

Jan van Melkebeek

Didi van Paridon-Edauw

Goof Schep

(4)

ISBN 978-90-368-0355-7

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geau- tomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j°

het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden.

Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen.

Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen.

NUR 894

Ontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg

Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P) Ltd., Pune, India Bohn Stafleu van Loghum

Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

(5)

V

Dr. Tom Hogervorst, orthopedisch chirurg in het HagaZiekenhuis te Den Haag, specialisatie:

heup- en kniegewricht.

Patty Joldersma, fysiotherapeut en fitnessinstructeur te Nijmegen.

Bram de Lange, fysiotherapeut in een particuliere praktijk te Nijmegen.

Prof. dr. Marc Martens, orthopedisch chirurg in ruste, voorheen verbonden aan het Univer- sitair Ziekenhuis te Antwerpen en de Eeuwfeestkliniek te Antwerpen.

Dr. Jan van Melkebeek, orthopedisch chirurg, specialisatie: heuppathologie en traumatolo- gie, verbonden aan het AZ Monica te Deurne.

Koos van Nugteren, fysiotherapeut in een particuliere praktijk te Nijmegen, specialisatie:

orthopedische aandoeningen.

Didi van Paridon-Edauw, fysiotherapeut in een eigen praktijk te Schoten, België, president van de International Academy of Orthopaedic Medicine (IAOM).

Dr. Goof Schep, sportarts in het Máxima Medisch Centrum te Veldhoven, specialisatie:

vaataandoening van de bekkenslagader.

Dos Winkel, orthopedisch fysiotherapeut, oprichter van de International Academy of Orthopaedic Medicine, waarvan hij van 1978 tot maart 2005 president was.

Lijst van auteurs

(6)

VII

Inhoud

1 Inleiding . . . 1

Koos van Nugteren en Patty Joldersma 1.1 Os coxae . . . 2

1.2 Acetabulum . . . 2

1.3 Labrum acetabulare . . . 2

1.4 Os sacrum . . . 4

1.5 Os coccygis . . . 4

1.6 Coccygodynie. . . 5

1.7 Het sacro-iliacale gewricht . . . 6

1.8 Het heupgewricht. . . 7

1.9 De symphysis pubica . . . 8

1.10 Bekkenbodem . . . 9

Literatuur . . . 11

2 Een 28-jarige voetballer met liespijn bij bepaalde draaibewegingen van de linkerheup . . . 13

Jan van Melkebeek 2.1 Inspectie en algemene palpatie . . . 14

2.2 Functieonderzoek . . . 14

2.3 Aanvullend onderzoek . . . 14

2.4 Therapie . . . 16

2.5 Follow-up . . . 16

3 Addendum: femoroacetabulair impingement . . . 21

Patty Joldersma 3.1 Inleiding . . . 22

3.2 Symptomatologie . . . 24

3.4 Diagnostiek . . . 27

3.5 Beeldvorming . . . 28

3.6 Behandeling . . . 29

4 Plotseling ontstane pijn in de lies die wordt geprovoceerd tijdens tennis en traplopen . . . 33

Koos van Nugteren 4.1 Inspectie en algemene palpatie . . . 34

4.3 Interpretatie . . . 34

4.4 Specifieke palpatie . . . 36

4.5 Therapie . . . 36

4.6 Follow-up . . . 36

(7)

VIII

5 Addendum: evolutie van bekken en heup�� 39 Tom Hogervorst en Koos van Nugteren

5�1 Inleiding�� 40 5�2 Vrouwen en mannen�� 41 5�3 Etiologie�� 42 5�4 Pathologie of fysiologie?�� 43

Literatuur�� 43

6 Een 30-jarige wielrenner met rug- en beenklachten tijdens

maximale inspanning��45 Goof Schep

6�1 Functieonderzoek �� 46 6�2 Interpretatie en aanvullende onderzoeken�� 47 6�3 Meetresultaten�� 48 6�4 Conclusie�� 48 6�5 Therapie�� 48 6�6 Follow-up 49

Literatuur�� 50

7 Addendum: vasculaire insufficiëntie van iliacale arteriën

bij jonge sporters��51 Goof Schep en Koos van Nugteren

7�1 Anatomie�� 52 7�2 Etiologie�� 53 7�3 Symptomatologie�� 55 7�4 Aanvullend onderzoek�� 56

7�5 Verder beeldvormend onderzoek om de vasculaire afwijking te lokaliseren�� 57

7�6 Conservatieve therapie �� 57 7�7 Operatie�� 58 7�8 Follow-up�� 58

Literatuur�� 59

8 Ruim een jaar bestaande pijn in het gluteus-trochantergebied

bij een 52-jarige man��61 Didi van Paridon-Edauw

8�1 Inspectie �� 62 8�2 Palpatie �� 63 8�3 Functieonderzoek �� 63 8�4 Therapie�� 63 8�5 Follow-up�� 63 8�6 Bespreking �� 64

9 Een 27-jarige vrouw met aanhoudende laterale heuppijn na

haar zwangerschap��65 Dos Winkel

9�1 Inspectie �� 66 9�2 Palpatie �� 67 9�3 Functieonderzoek �� 67

Inhoud

(8)

IX

9�4 Therapie�� 67 9�5 Follow-up 69

Literatuur�� 69

10 Addendum: zwangerschapsgerelateerde ‘bekkenpijn’��71 Koos van Nugteren

10�1 Inleiding�� 72 10�2 Stabiliteit van het sacro-iliacale gewricht�� 73 10�3 Etiologie�� 75 10�4 Diagnostiek�� 76 10�5 Symptomatologie�� 76 10�6 Testen�� 77 10�7 Aanvullend onderzoek�� 78 10�8 Conservatieve therapie �� 78 10�9 Operatieve therapie�� 80

Literatuur�� 80

11 Toenemende heuppijn, beginnende rugpijn en onvermogen

rechtop te staan bij een 17-jarige sportieve jongen��83 Koos van Nugteren en Bram de Lange

11�1 Inspectie �� 84 11�2 Algemene palpatie�� 85 11�3 Functieonderzoek �� 87 11�4 Specifieke palpatie�� 87 11�5 Therapie�� 88 11�6 Revalidatie �� 90 11�7 Follow-up�� 92 11�8 Bespreking �� 92

12 Geleidelijk ontstane rechtszijdige liespijn bij een

17-jarige voetballer��93 Koos van Nugteren

12�1 Inspectie en algemene palpatie�� 94 12�2 Functieonderzoek �� 94 12�3 Specifieke palpatie�� 95 12�4 Therapie�� 95 12�5 Follow-up�� 96 12�6 Bespreking �� 97

13 Een 14-jarige jongen die bij het neerkomen na een salto

hevige pijn in de lies voelt��99 Marc Martens

13�1 Inspectie �� 100 13�2 Algemene palpatie�� 100 13�3 Functieonderzoek �� 100 13�4 Therapie�� 100 13�5 Follow-up�� 101 13�6 Bespreking �� 101

Inhoud

(9)

X

14 Addendum: avulsiefracturen van het jeugdige bekken . . . 103

Koos van Nugteren 14.1 De spina iliaca anterior inferior . . . 104

14.2 Therapie . . . 105

15 Liespijn bij een 47-jarige keeper, ontstaan na een voetbalwedstrijd . . . 107

Koos van Nugteren 15.1 Inspectie . . . 108

15.2 Algemene palpatie . . . 108

15.4 Specifieke palpatie . . . 109

15.5 Therapie . . . 109

15.6 Bespreking . . . 109

Bijlagen Bijlage I Ossificatiecentra van bekken en heup: tijdstip van verschijnen en fusie . . . 115

Bijlage II Femoroacetabulair impingement: klinische testen . . . 117

Bijlage III Klinische testen van de sacro-iliacale gewrichten. . . 121

Bijlage IV Oefentherapie bij postpartum bekkenpijn . . . 131

Verwijzingen naar eerder verschenen Orthopedische casuïstiek . . . 143

Register . . . 147 Inhoud

(10)

1

Inleiding

Koos van Nugteren en Patty Joldersma

1

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van het bekken,

DOI 10.1007/978-90-368-0356-4_1, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

(11)

2

1.1

Os coxae

Het volwassen bekken (os coxae) vormt de verbinding tussen de wervelkolom en de onderste extremiteiten.

¹

De aansluiting met de wervelkolom wordt tot stand ge- bracht door de beide sacro-iliacale gewrichten en de aansluiting met de onderste extremiteiten door de beide heupgewrichten.

Het bekken (

.

^figuur^1.1

) ontstaat tijdens de tienerjaren door vergroeiing van drie beenderen: het os ilium, os ischii en os pubis. Een dergelijke botharde verbin- ding wordt een synostose genoemd. De verbinding tussen het linker en rechter os pubis – ofwel de symphysis pubis – bestaat echter niet uit bot maar uit vezelig kraak- been: dit type verbinding wordt een synchondrose genoemd.

1.2

Acetabulum

De kom van het heupgewricht ofwel het acetabulum wordt gevormd door fusie van de drie bekkenbeenderen (

.

^figuur 1.2

). Deze kom is gericht naar lateraal (gemiddeld circa 45°), naar voren (15-20°) en naar beneden. Individueel bestaan er variaties: een kleinere anteversiehoek (10-14°) en een vergrote anteversiehoek (21-25°) zijn beide minder gunstig en kunnen op den duur leiden tot problemen. Een deel van het acetabulum articuleert met de femurkop. Dit articulerende deel is de facies lunata, een halvemaanvormige structuur van hyalien kraakbeen die zich aan de bovenzijde van het acetabulum bevindt: het dragende deel (

.

^figuur 1.2

). De onderzijde van het acetabulum bevat een opening, de incisura acetabuli, die overbrugd wordt door het sterke ligamentum transversum acetabuli (

.

^figuur 1.2

). Dit oppervlak is niet bedekt met kraakbeen en is niet articulerend.

1.3

Labrum acetabulare

Op de rand van het acetabulum bevindt zich het lipvormige labrum acetabulare, een vezelige kraakbeenring die het acetabulum verdiept, waardoor de femurkop voor twee derde deel bedekt wordt door de heupkom.

²

Het labrum heeft stevige verbindingen aan de benige rand van het acetabulum en het fibreuze ligamentum transversum acetabuli. Dit ligament verbindt het voorste en achterste deel van het labrum met elkaar aan de inferieure zijde van de heupkom.

De buitenzijde van het labrum staat in verbinding met het gewrichtskapsel; de binnenzijde vormt één geheel met het hyaliene kraakbeen van de gewrichtskom en articuleert met de femurkop (

.

^figuur 1.3

).

³

Naast het vergroten van het dragend oppervlak van het acetabulum functioneert het labrum als afsluitring van de heup zodat de gewrichtsvloeistof (synovia) in het heupgewricht wordt gehouden. Doordat het labrum het heupgewricht afsluit door zich als een ventiel om de femurkop heen te sluiten, ontstaat er een soort vacuüm- principe en creëert het labrum een negatieve intra-articulaire druk in het heupge- wricht wat de stabiliteit van de heup ten goede komt. De stabiliserende functie van het labrum is vooral toe te schrijven aan het afsluiten van het heupgewricht en in mindere mate aan het verdiepen van de heupkom.

³

Functie van het labrum acetabulare

Hoofdstuk 1 • Inleiding

1

(12)

3

Tevens kan een intact labrum schade aan het gewrichtskraakbeen voorkomen door smering van het gewricht en door de hydrostatische druk in het gewricht op peil te houden.

³

De kraakbenige labrumring kan beschadigd raken als bij eindstandige flexie- adductie van het heupgewricht de heuphals ruw in contact komt met het labrum.

Men noemt dit femoroacetabulair impingement of abutment. Femoroacetabulair abutment ontstaat sneller bij een bekken met een verminderde anteversiehoek van het acetabulum.

⁴

Aangezien het labrum acetabulare één geheel vormt met het ge- wrichtskraakbeen, kan een dergelijk letsel zich uiteindelijk uitbreiden tot in het gewrichtskraakbeen (zie

7

^H. 3

).

. Figuur 11 Os coxae, sacrum en os coccygis.

Labrumletsel

13 • Labrum acetabulare

1

. Figuur 12 Het acetabulum. De rode lijnen tonen de locatie van het ligamentum transversum acetabuli.

facies lunata

os ischii os ilium

os pubis

(13)

4

1.4

Os sacrum

Het sacrum bestaat uit vijf met elkaar vergroeide sacrale wervels. De verbinding tus- sen de vijf individuele wervels is benig van aard en wordt dus evenals de vergroeiing van de drie bekkenbeenderen een synostose genoemd. Het sacrum is driehoekig van vorm waarbij de basis van de driehoek zich aan de bovenzijde bevindt. De vorm van het sacrum is zeer variabel. Dit geldt voor:

5

de vorm van het sacrum zelf; dit verschilt per individu;

5

de linker- en rechterzijde van hetzelfde sacrum die grote verschillen kunnen vertonen;

¹

5

de oriëntatie van de facetgewrichten die het sacrum met L5 verbinden;

5

de oriëntatie van de sacro-iliacale gewrichten;

5

het patroon van richels en groeven dat zich op het gewrichtsoppervlak van het sacrum bevindt.

De vorm van de facetgewrichten en de vorm van de sacro-iliacale gewrichten bepa- len de bewegingsmogelijkheden van het sacrum. Door variatie in vorm ontstaat ook individuele variatie in de fysiologische bewegingen van facetgewrichten en sacro- iliacale gewrichten. Men dient hier rekening mee te houden als men de gewrichten zou willen mobiliseren.

1.5

Os coccygis

Het os coccygis (staartbeentje) bestaat uit drie tot vijf met elkaar vergroeide wervels.

In driekwart van de gevallen is sprake van vier wervels.

⁵

De vorm van het os coccygis is variabel maar meestal heeft het botje een gebogen vorm met een onderpunt die naar voren wijst (

.

^figuur 1.4

).

¹

De verbinding met het sacrum bestaat uit een fibrocartilagineuze discus en rondom verlopende ligamenten.

⁶

De verbinding tussen os coccygis en sacrum wordt gewoonlijk een symfyse genoemd. Vaak, maar niet altijd, verbeent de verbinding met het sacrum op latere leeftijd.

. Figuur 13 De binnenzijde van het labrum (pijlen) vormt één geheel met het hyaliene kraakbeen van de gewrichtskom.

labrum acetabulare

1

(14)

5

In de literatuur worden ook synoviale gewrichten tussen coccygis en sacrum gemeld waarin gemakkelijk beweging mogelijk is. De kop van het gewricht wordt hierbij gevormd door het sacrum en de kom door het os coccygis.

In een studie van Maigne et al. (1992) werden tien sacrococcygeale gewrichten onderzocht van oudere personen; men vond vijf symfysen, vier synoviale gewrichten en één gewricht was verbeend.

1.6

Coccygodynie

Pijn rond het os coccygis wordt coccygodynie genoemd; vaak wordt deze pijn ver- oorzaakt door een abnormale mobiliteit of (sub)luxatie van het os coccygis.

⁷

Het probleem ontstaat meestal door een trauma of door chronische overbelasting, zoals langdurig in een verkeerde houding zitten, bijvoorbeeld tijdens fietsen, roeien, bij overgewicht enzovoorts.

⁷

In de differentiaaldiagnose dient men ook pathologie van buikorganen en lumbale discushernia te betrekken.

⁸

Patiënten hebben meestal pijn in zittende positie. Onderzoek met laterale rönt- genfoto’s in zittende en liggende positie toonde de posterieure (sub)luxatie vaak wel in zittende maar niet in liggende houding.

⁹

. Figuur 14 De gewrichtsoppervlakken die articuleren met het os ilium zijn oorvormig en worden dan ook ‘facies auricularis’ genoemd. (auricularis is oorvormig)

facies auricularis

os coccygis os

sacrum

16 • Coccygodynie

1

(15)

6

Conservatieve therapie bestaat gewoonlijk uit rust, aangepaste zithouding, speci- aal kussen, NSAID’s

⁸

, corticosteroïdinjecties

⁸

of fysiotherapie/kinesitherapie.

⁷

Voor fysiotherapeuten valt te overwegen om intensieve krachttraining voor de bilspieren als therapie toe te passen, vooral als sprake is van zitproblemen. De krachttraining moet zo intensief zijn dat hypertrofie van bilspieren ontstaat. Hier- mee vermindert tijdens zitten de druk op het os coccygis omdat als het ware een natuurlijk kussen wordt gecreëerd.

Als conservatieve therapie geen resultaat heeft, kan men overwegen om het os coccygis operatief te verwijderen.

⁷

Dit kan zinvol zijn in die gevallen waarbij sprake is van een abnormale mobiliteit van het sacrococcygeale gewricht

⁷

en waarbij de pijn in het dagelijks leven niet acceptabel is. Men dient terughoudend te zijn met operatief ingrijpen aangezien een operatie risico geeft op complicaties en omdat de langetermijneffecten matig zijn.

⁸

1.7

Het sacro-iliacale gewricht

Het sacro-iliacale gewricht vormt de verbinding van het sacrum met het bekken. Het gewrichtsvlak van het sacrum heeft de vorm van een oorschelp en wordt dan ook facies auricularis genoemd (

.

^figuur 1.4

). Dit gewrichtsvlak is zeer onregelmatig van vorm; het vertoont groeven en richels die min of meer passen in richels en groeven van het gewrichtsvlak van het bekken. Hierdoor is weinig beweging mogelijk in het gewricht. Er zijn ook geen spieren die van sacrum naar ilium verlopen om het gewricht te laten bewegen. Dikwijls ontstaat op oudere leeftijd een botbrug tussen bekken en sacrum. Een dergelijke benige fusie ziet men veel vaker bij mannen dan bij vrouwen.

Dar et al. (2008)¹⁰ onderzochten de sacro-iliacale gewrichten van 287

personen die geen musculoskeletale aandoening hadden. Zij brachten het bekken in beeld met behulp van driedimensionale CT-scans en keken naar eventueel aanwezige botbruggen ter plaatse van de sacro-iliacale gewrichten. Een botbrug is te beschouwen als een fusie tussen sacrum en bekken. Beweging is dan niet meer mogelijk. Zij vonden botbruggen bij 28% van de mannen en 3% van de vrouwen. Bij oudere mannen werden de meeste botbruggen gevonden:

5 31% van de mannen tussen 60 en 80 jaar had één of meerdere botbruggen.

5 47% van de mannen ouder dan 80 jaar had één of meerdere botbruggen.

De onderzoekers raden aan om terughoudend te zijn met manipuleren of mobiliseren van de sacro-iliacale gewrichten bij oudere personen omdat risico op een letsel groter zou kunnen zijn dan het therapeutische effect.

Het gewrichtsoppervlak van het sacrum bestaat uit hyalien kraakbeen. Het ge- wrichtsoppervlak van het bekken bestaat uit vezelig kraakbeen.

Het sacro-iliacale gewricht is een synoviaal gewricht; het wordt omgeven door een gewrichtskapsel en stevige ligamenten. Aan de achterzijde zijn de interossale ligamenten zo dik dat palpatie van de gewrichtsspleet onmogelijk is (

.

^figuur 1.5

).

Conservatieve therapie

Operatieve therapie