Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 5000 www.igj.nl Datum 6 juli 2020
Omschrijving Instelling Plaats Datum bezoek Dossiernummer Documentnummer
Verslag toetsing neusmaagsonde bij volwassenen Amphia ziekenhuis
Breda
11 februari 2020 V2014655 2020-2503369
In het kader van haar toezichthoudende taak bracht de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: de inspectie) op 11 februari 2020 een inspectiebezoek aan het Amphia ziekenhuis (hierna: het ziekenhuis). Het ziekenhuis is bezocht voor toetsing op het veilig gebruiken van een neusmaagsonde bij volwassenen.
Aanleiding
De aanleiding voor het bezoek is dat de inspectie meerdere malen per jaar melding ontvangt van calamiteiten bij patiënten waarbij de onjuiste positie van een neusmaagsonde een rol speelt. Als een neusmaagsonde niet goed is
gepositioneerd, kan vocht en/of voeding in de luchtwegen terechtkomen. Dit kan bij de patiënt leiden tot ernstige schade of overlijden. Soms wordt een verkeerde positie van de neusmaagsonde te laat opgemerkt omdat nog een oude manier van liggingscontrole wordt gebruikt, namelijk luchtinflatie en controle door auscultatie.
Deze methode is bewezen onveilig. De inspectie heeft hier de koepelorganisaties en beroepsverenigingen in verschillende zorgsectoren op gewezen en verzocht om aandacht te geven aan de juiste wijze van liggingscontrole.
Toetsingskader en werkwijze
Op basis van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG), dient een zorgverlener bevoegd en bekwaam te zijn voor het inbrengen van een neus-maagsonde.
De inspectie heeft in dit bezoek getoetst in welke mate het ziekenhuis voldoet aan de richtlijn Neusmaagsonde bij volwassenen (V&VN, 2017) en de Praktijkkaart Neusmaagsonde bij Volwassenen (V&VN, 2017).
De inspectie heeft een werkdag eerder het bezoek aangekondigd en aangegeven welke afdelingen bezocht zouden worden. Daarbij is het onderwerp dat getoetst zou worden niet genoemd. Tijdens het bezoek heeft de inspectie gesproken met ervaren verpleegkundigen van de afdeling neurologie en verpleegkundigen van de afdeling intensive care.
Daarnaast zag de inspectie het protocol ‘Enterale Voeding (sondevoeding) en
toedieningswegen bij volwassenen’ 1in en bekeek zij een pH-strip en enkele neusmaagsondes.
Ten slotte zag de inspectie enkele patiëntendossiers in om te toetsen wat er in de dossiers was vastgelegd over de neusmaagsonde die bij de patiënt was
ingebracht.
Conclusie
Op de afdelingen neurologie en intensive care wordt aan de meeste punten van de richtlijn neusmaagsonde voldaan. De inspectie heeft vier opmerkingen naar aanleiding van de bevindingen tijdens het bezoek.
Na inbrengen van de neus-maagsonde vindt onvoldoende rapportage in het patiëntendossier plaats over de maat van de ingebrachte sonde, over de
ingebrachte lengte en over de gemeten pH-waarde. Deze eis is wel opgenomen in de richtlijn en het ziekenhuisprotocol. Afwijken van een protocol of richtlijn dient gemotiveerd te worden in het patiëntendossier en dat is hier niet gedaan. Tevens moet de informatie van verwijderde sondes inzichtelijk blijven.
De pH-teststrips waren beschikbaar op beide afdelingen maar hebben een
tussenwaarde van 1,0. De richtlijn en het ziekenhuisprotocol vragen om pH-strips met tussenwaardes van 0,5.
Op de afdeling neurologie worden naast de microsonde, sondes met Charrière maat 12, 14, 16 en 18 gebruikt. Het ziekenhuisprotocol beschrijft dat alle
afdelingen een microsonde moeten gebruiken en alleen de IC over een hevelsonde mag voeden. Dit vraagt om een aanpassing van gebruik van de sondes of het protocol.
Ook werd niet consequent een definitieve markering op de sonde aangebracht met een watervaste stift. Ook op dit punt wordt afgeweken van de richtlijn en het ziekenhuisprotocol.
De inspectie vraagt u om haar binnen vier weken te berichten hoe u bovenstaande gaat verbeteren en oplossen.
Bevindingen
In de bijlage zijn de resultaten van het inspectiebezoek weergegeven.
√ = aanwezig / benoemd
X = niet aanwezig / niet benoemd
Protocol aanwezig Toelichting
In het protocol zijn de volgende items tenminste opgenomen Informeer patiënt voor het
inbrengen van de sonde en spreek non-verbale
waarschuwingstekens af bij gevoelens van onwelbevinden.
√
Bepaal de benodigde lengte van de sonde, meet NEX+10 cm2.
√
1Hierin is onder andere vastgelegd: doel, verantwoordelijkheid, werkwijze/uitvoering, (contra-)indicaties voor start enterale voeding, starten van sondevoeding, inbrengen en verzorgen van neusmaagsonde, complicaties, en ieders rol vanuit poliklinische setting en
Laat patiënt kunstgebit
uitdoen, indien van toepassing.
√
Breng de sonde in over de neusbodem.
Duw niet door bij weerstand maar trek iets terug en probeer opnieuw op te schuiven.
X
Fixeer de sonde als deze tot de vastgestelde lengte is
ingebracht en breng een voorlopige markering aan.
√ Voorlopige markering wordt aangebracht voor het inbrengen. Fixeren van de sonde na inbrengen staat beschreven.
Controleer na inbrengen van de sonde de ligging door middel van pH-meting van aspiraat.
√
Breng definitief
markeringsteken aan als sonde juist is ingebracht.
√ Opmerking: deze stap staat onder 5.2.1. bij ‘De
voorbereiding’ maar past ook onder 5.2.2. ‘Breng de neusmaagsonde in’.
Rapporteer in het patiëntdossier.
√ Noteren in EPD: plaats, wie heeft ingebracht, hoe ver is ingebracht, de maat, pH- waarde, markeerplaats in situ, markering aangebracht, fixatiemateriaal vervangen.
Voer voor elke handeling met de sonde (bijvoorbeeld bij intermitterend toedienen van voeding of toediening van medicatie) of bij latere aanwijzingen van mogelijke dislocatie een visuele inspectie uit en controleer
markeringspunt bij ingang neus.
X De controle van het markeringspunt staat niet beschreven.
Gebruik pH-strip met waarden tussen 2.0 en 9.0 met stapjes van 0.5.
Bij een afkappunt van pH- waarde ≤ 5.5 ligt de sonde met zeer grote waarschijnlijkheid in de maag.
X De pH-strips waren beschikbaar op beide afdelingen maar hebben een tussenwaarde van 1,0. De richtlijn en het
ziekenhuisprotocol vragen wel om pH-strips met
tussenwaardes van 0,5.
Als er geen aspiraat kan worden verkregen Breng de sonde 5-10 % verder
in of trek terug.
X
Laat de zorgvrager een andere houding aannemen.
√
Wacht 15-30 minuten. √
Trek aspiraat op (zie hierboven).
√
Indien helemaal geen aspiraat óf alleen aspiraat met een pH >5,5 kan worden verkregen
Vraag om advies bij de opdrachtgever. Deze kan overwegen, afhankelijk van situatie van de zorgvrager.
√
Een limonadetest uit te voeren indien de patiënt kan en mag drinken (zie pagina 10 richtlijn).
√ In het protocol staat dat bij patiënten die normaal kunnen drinken de ‘ranjatest’ gedaan kan worden. Als dan nog geen aspiraat kan worden
opgetrokken wordt dit doorgegeven aan de aanvragend arts.
Een röntgenfoto (X-thorax) te laten maken.
√
De sonde te verwijderen en een nieuwe in te brengen.
√ De aanvragend arts overweegt, afhankelijk van de situatie, om de sonde te verwijderen en een nieuwe in te brengen of om een röntgenfoto te laten maken.
Bij een hevel: wanneer de pH >
5,5 wacht tot circa 10 minuten na het inbrengen van de sonde en handel dan als
bovenstaande.
√
Randvoorwaarden Aanwezig Toelichting Check de aanwezigheid van
pH-strips op de afdeling én of deze voldoende nauwkeurig zijn (waarden tussen 2.0 en 9.0 met stapjes van 0.5).
X Strips waren beschikbaar op beide afdelingen, hebben tussenwaardes van 1.0.
Kennis (intensive care) Benoemd Toelichting
De verpleegkundigen is gevraagd wat zij kunnen vertellen over het inbrengen van een neus-maagsonde. Zij moesten ten minste kunnen noemen dat:
- De afstand van de sonde gemeten moet worden en hoe dat moet (NEX+10 cm).
- De sonde over de neusbodem wordt ingebracht.
- Voor elke vervolghandeling aan de sonde een visuele inspectie moet plaatsvinden om te beoordelen of sprake kan zijn van dislocatie van de sonde.
- De fixatie van de pleister moet worden gecontroleerd; fixeert de pleister inderdaad de sonde (hangt de sonde er niet los tussen)?
- Een definitieve markering wordt op de sonde
aangebracht als duidelijk is dat de sonde goed ligt.
- Gecheckt wordt of de eerder vastgestelde lengte van ingebrachte sonde (cm) klopt.
- Het markeringspunt op de sonde wordt gecheckt dat de juiste ingebrachte lengte aangeeft.
- Indien mogelijk, de mond- /keelholte wordt nagekeken om te zien of de sonde zichtbaar is in de keel en niet ligt opgekruld.
- De ligging van de sonde wordt bepaald door pH-bepaling van het aspiraat uit de sonde en/of een X-thorax.
- Hoe wordt gehandeld bij twijfel over de positie van de neusmaagsonde.
Vrijwel alle punten worden genoemd door de verpleegkundigen van de afdeling intensive care.
NEX+ 10cm wordt genoemd als NEX+
“soms iets erbij, zo’n 5cm”. De pH-teststrips liggen op iedere kamer, echter is niet af te lezen wanneer de pH-waarde 5,5 is omdat
tussenwaardes van 1,0 aangegeven worden. Bij twijfel over de pH- waarde wordt voordat een thoraxfoto
aangevraagd wordt, nog wel eens auscultatie als extra handeling
toegepast om te ligging te bepalen, collega’s worden hierop aangesproken.
Definitieve markering wordt aangebracht op de sonde met een stift. Op de IC worden sondes gebruikt met Charrière maat 14, 16 en 18.
Retentiebepaling wordt gedaan om de 2 à 3 uur.
- Verpleegkundigen worden aantoonbaar periodiek getoetst op de voorbehouden handeling inbrengen
neusmaagsonde.
- De leidinggevende borgt dat de scholing wordt uitgevoerd.
Hieraan wordt voldaan, de handeling
neusmaagsonde wordt 1x 2jaar getoetst. Bij
nieuwe medewerkers is de handeling opgenomen in het inwerkplan.
Kennis (afdeling neurologie) Benoemd Toelichting
De verpleegkundigen is gevraagd wat zij kunnen vertellen over het inbrengen van een neus-maagsonde. Zij moesten ten minste kunnen noemen dat:
- De afstand van de sonde gemeten moet worden en hoe dat moet (NEX+10 cm).
- De sonde over de neusbodem wordt ingebracht.
- Voor elke vervolghandeling aan de sonde een visuele inspectie moet plaatsvinden om te beoordelen of sprake kan zijn van dislocatie van de sonde.
- De fixatie van de pleister moet worden gecontroleerd;
fixeert de pleister inderdaad de sonde (hangt de sonde er niet los tussen)?
- Gecheckt wordt of de eerder vastgestelde lengte van ingebrachte sonde (cm) klopt.
- Een definitieve markering wordt op de sonde
aangebracht als duidelijk is dat de sonde goed ligt.
- Het markeringspunt op de sonde wordt gecheckt dat de juiste ingebrachte lengte aangeeft.
- Indien mogelijk, de mond- /keelholte wordt nagekeken om te zien of de sonde zichtbaar is in de keel en niet ligt opgekruld.
Veel van de punten worden genoemd door de verpleegkundigen. Zij geven aan voor het inbrengen van een sonde het protocol op te zoeken omdat niet iedereen uit het hoofd weet hoe de afstand van de sonde gemeten moet worden.
Een verpleegkundige noemt dat de radiologie wil dat door de afdeling de microsonde gebruikt wordt. Maar omdat deze snel verstopt raakt worden op de neurologie ook andere sondes gebruikt. Naast de
microsonde zijn er sondes met Charrière maat 12, 14, 16 en 18.
Dit is afwijkend aan het ziekenhuisprotocol welke beschrijft dat alle
afdelingen een microsonde moeten gebruiken en alleen de IC over een hevelsonde mag voeden. Op de afdeling neurologie wordt de voeding in porties gegeven, voor iedere voeding wordt een visuele inspectie uitgevoerd. Een enkele keer wordt als “extra check” voor een voeding nog lucht ingeblazen. Dit
- De ligging van de sonde wordt bepaald door pH-bepaling van het aspiraat uit de sonde en/of een X-thorax.
- Hoe wordt gehandeld bij twijfel over de positie van de neusmaagsonde.
erg onrustig kan zijn en de verpleegkundige naast de visuele inspectie wil controleren of de sonde goed zit. De inspectie merkt op dat dit een niet voorgeschreven
handeling betreft.
Er wordt geen definitieve markering aangebracht op de sonde, dit wordt gedaan door de sonde te fixeren met pleister en de ingebrachte lengte te noteren. Dit is niet in overeenstemming met het ziekenhuisprotocol en de richtlijn.
- Verpleegkundigen worden aantoonbaar periodiek getoetst op de voorbehouden handeling inbrengen neus- maagsonde.
- De leidinggevende borgt dat de scholing wordt uitgevoerd.
Hieraan wordt voldaan.
Rapportage
De inspectie heeft in enkele dossiers van patiënten met een neusmaagsonde gekeken en gecheckt of gerapporteerd is over maat sonde, lengte ingebrachte deel van de neusmaagsonde en pH-waarde bij inbrengen.
√ = aanwezig X = niet aanwezig
Dossier Maat sonde
Lengte ingebrachte deel
PH-waarde bij inbrengen
Dossier 1 X X X
Dossier 2 X X X
Dossier 3 X √ X
Toelichting: bij het eerste dossier bleek geen pHwaarde genoteerd maar
uiteindelijk wel een thoraxfoto gemaakt te zijn. Dit was voor de verpleegkundigen niet gemakkelijk inzichtelijk, hiervoor moesten andere systemen voor opgestart worden om te bekijken of de foto gemaakt was en wat het resultaat daarvan was.
Bij dossier twee en drie konden de verpleegkundigen laten zien waar het zou moeten staan maar ontbraken de gegevens op de ‘lengte ingebracht deel’ van één dossier na. Sondes die verwijderd waren konden geen gegevens van worden ingezien. De vervangingsdatum van de sonde werd op de IC automatisch als order op de taaklijst gezet, op de neurologie was dit niet het geval en stond de datum ook niet genoteerd.
