Hartveroverende Heerlyckheit
A A N V R A A G F O R M U L I E R
Exploitatievergunning
Wanneer u een inrichting gaat exploiteren die valt onder de reikwijdte van artikel 2.28 van de Algemene Plaatselijke Verordening Hilvarenbeek 2010 moet u in het bezit te zijn van een exploitatievergunning. Door middel van dit formulier kunt u een dergelijke vergunning aanvragen.
Bij het aanvraagformulier moet u de volgende stukken overleggen:
(1) indien van toepassing, een plattegrond van het terras (inclusief afmetingen);
(2) indien u geen drank- en horecavergunning nodig heeft, een actueel uittreksel uit het handelsregister van de Kamer van Koophandel en Fabrieken (< 3 mnd);
(3) indien u geen drank- en horecavergunning nodig heeft, een kopie van een geldig legitimatiebewijs (aanvrager en overige leidinggevenden);
(4) indien u geen drank- en horecavergunning nodig heeft en er meerdere leidinggevenden in loondienst werkzaam zijn, per leidinggevende (een kopie van de) arbeidsovereenkomst;
(5) indien u geen drank- en horecavergunning nodig heeft een verklaring omtrent het gedrag, welke niet ouder mag zijn dan 3 maanden uitgaande van de datum waarop de vergunningaanvraag is ingediend.
Wanneer voor de beoordeling van uw aanvraag meer gegevens of bescheiden nodig zijn, ontvangt u hierover nader bericht. Voor informatie kunt u telefonisch contact opnemen met de Centrale Balie bereikbaar van 09.00-12.30 en op dinsdag tevens van 15.30-19.30 onder telefoonnummer 013-5058300.
Aan de burgemeester van de gemeente Hilvarenbeek t.a.v. de afdeling Publiekszaken
Postbus 3
5080 AA Hilvarenbeek
1. GEGEVENS AANVRAGER
Voorna(a)m(en) (voluit) : ...
Achternaam : ...
Adres : ...
Postcode en woonplaats : ...
Telefoonnummer : ...
Relatie met de inrichting : bedrijfsleider anders,
namelijk...
De aanvraag heeft betrekking op: vestiging nieuw bedrijf
overname bestaand bedrijf
wijziging ondernemingsvorm
wijziging van de inrichting
bestaand bedrijf 2. GEGEVENS INRICHTING
2.1. Lokatie
Naam inrichting : ...
Adres : ...
Postcode en woonplaats : 50... ... Hilvarenbeek / Diessen / Esbeek / Haghorst / Baarschot / Biest-Houtakker Telefoonnummer : 013 - 5...
Eigenaar : aanvrager
...
Indien u geen eigenaar bent van het pand waarin de inrichting is of zal worden gevestigd, dient u een verklaring van de eigenaar/verhuurder te overleggen waaruit blijkt dat deze geen bezwaar heeft tegen de exploitatie van uw bedrijf in het pand (bijv. een erfpachtakte of huurcontract).
Pagina 1 van 5
gemeente Hilvarenbeek
2.2. Bedrijfsomschrijving
discotheek koffie -/thee huis snookercentrum
coffeeshop snackbar broodjeszaak
sociët eit shoarmazaak (eet)café
buurth uis afhaalcentrum restaurant
sportkantine hotel
ijssalon anders, namelijk ...
2.3. Openings- en sluitingstijden
maandag van ... uur tot ... ... uur = ... uur dinsdag van ... uur tot ... ... uur = ... uur woensdag van ... uur tot ... ... uur = ... uur donderdag van ... uur tot ... ... uur = ... uur vrijdag van ... uur tot ... ... uur = ... uur zaterdag van ... uur tot ... uur = ...uur zondag van ... uur tot ... ... uur = ... uur Totaal aantal uren per week : ... uur
2.4. Exploitatie
1. Bent u voornemens alcoholhoudende dranken te verkopen? ja nee
(Zo ja, dan dient u –voor zover nog niet in bezit– tevens een Drank & Horecavergunning aan te vragen)
2. Zullen er in de inrichting verdovende middelen (als bedoeld in artikelen 2
en 3 van de Opiumwet) worden verstrekt of gebruikt? ja nee
3. Bent u voornemens een terras in te richten/ in gebruik te nemen? ja, op eigen terrein
ja, op openbaar terrein
nee (Zo ja, dan dient u een plattegrond, inclusief afmetingen mee te sturen)
4. Welke vormen van amusement of ontspanning worden er aan de bezoekers geboden?
mech. muziek levende muziek gelegenheid tot dansen
films/video spellen (omschrijving) anders, n.l. ...
speelautomaten
(Voor het plaatsen van speelautomaten moet u een aparte vergunning aanvragen)
3. Onderneming/leidinggevenden
Ondernemingsvorm : natuurlijk persoon rechtspersoon
Soort rechtspersoon : ...
Vestigingsadres : ...
Postcode en plaats : ...
Datum van vestiging of oprichting : ...
Dossiernummer Kamer van Koophandel : ...
Zijn er nevenvestigingen? nee ja (uittreksel KvK overleggen, niet ouder dan 6 maanden) Aantal leidinggevenden (personen belast met de algemene/dagelijkse leiding) : ...
LET OP: OP DE BIJLAGE MOETEN DE GEGEVENS OVER DE LEIDINGGEVENDE(N) WORDEN VERMELD.
DE BIJLAGE HOEFT U NIET IN TE VULLEN INDIEN:
- UW AANVRAAG VOOR EEN DRANK- EN HORECAVERGUNNING NOG IN BEHANDELING IS OF U
HIERVOOR NOG EEN AANVRAAG MOET INDIENEN.
4. MAATREGELEN TEGEN OVERLAST
1. Welke maatregelen heeft u genomen of wilt u gaan nemen om overlast voor de omgeving tegen te gaan?
...
...
...
2. Is er voldoende parkeergelegenheid en zo ja waar?
...
...
...
5. TOELICHTING
Heeft u nog aanvullende informatie die voor de beoordeling van uw aanvraag van belang kan zijn?
nee ja, namelijk:
...
...
...
Het is ondergetekende(n) bekend dat:
• de burgemeester de vergunning kan weigeren, indien moet worden aangenomen dat de aanwezigheid van de inrichting de woon- en leefsituatie in de omgeving van de inrichting en/of de openbare orde in ernstige mate nadelig beïnvloedt, danwel dat een horecafunctie op grond van het bestemmingsplan niet is toegestaan;
• bij de beoordeling van de vergunningaanvraag rekening wordt gehouden met het karakter van de straat en de wijk waarin de inrichting is gelegen of zal zijn gelegen, de aard van de inrichting en de spanning, waaraan het woonmilieu ter plaatse reeds bloot staat of bloot zal komen te staan door de exploitatie van de inrichting van vermakelijkheid;
• onvolledig ingevulde aanvraagformulieren niet in behandeling worden genomen!
Aanvrager verklaart deze aanvraag volledig naar waarheid te hebben ingevuld.
Plaats: ... Datum: ...
Handtekening aanvrager : ...
Pagina 3 van 5
BIJLAGE : Opgave leidinggevende (persoon belast met de algemene/dagelijkse leiding)
Persoonsgegevens:
Naam (voornamen voluit) : ...
Adres : ...
Postcode en woonplaats : ...
Telefoonnummer (privé) : ...
Geboorteplaats : ...
Geboortedatum : ...
Met ingang van : ...
Aantal uren in de zaak werkzaam : ... uren per week
Arbeidsverleden:
Is bovengenoemde persoon momenteel elders in (loon)dienst? nee ja*
Is deze persoon eerder in een horeca-inrichtingwerkzaam geweest? nee ja*
Als één van de bovengenoemde vragen met ja is beantwoord: Geef hieronder de naam en het adres van de zaak of organisatie waar de bovengenoemde persoon werkzaam is (geweest):
...
(adres bedrijf, soort bedrijf)
...
(adres bedrijf, soort bedrijf)
LET OP: VERGEET U NIET EEN KOPIE VAN DE ARBEIDSOVEREENKOMST MEE TE STUREN!
Persoonsgegevens:
Naam (voornamen voluit) : ...
Adres : ...
Postcode en woonplaats : ...
Telefoonnummer (privé) : ...
Geboorteplaats : ...
Geboortedatum : ...
Met ingang van : ...
Aantal uren in de zaak werkzaam : ... uren per week
Arbeidsverleden:
Is bovengenoemde persoon momenteel elders in (loon)dienst? nee ja*
Is deze persoon eerder in een horeca-inrichtingwerkzaam geweest? nee ja*
Als één van de bovengenoemde vragen met ja is beantwoord: Geef hieronder de naam en het adres van de zaak of organisatie waar de bovengenoemde persoon werkzaam is (geweest):
...
(adres bedrijf, soort bedrijf)
...
(adres bedrijf, soort bedrijf)
LET OP: VERGEET U NIET EEN KOPIE VAN DE ARBEIDSOVEREENKOMST MEE TE STUREN!
Pagina 4 van 5 Persoonsgegevens:
Naam (voornamen voluit) : ...
Adres : ...
Postcode en woonplaats : ...
Telefoonnummer (privé) : ...
Geboorteplaats : ...
Geboortedatum : ...
Met ingang van : ...
Aantal uren in de zaak werkzaam : ... uren per week
Arbeidsverleden:
Is bovengenoemde persoon momenteel elders in (loon)dienst? nee ja*
Is deze persoon eerder in een horeca-inrichtingwerkzaam geweest? nee ja*
Als één van de bovengenoemde vragen met ja is beantwoord: Geef hieronder de naam en het adres van de zaak of organisatie waar de bovengenoemde persoon werkzaam is (geweest):
...
(adres bedrijf, soort bedrijf)
...
(adres bedrijf, soort bedrijf)
LET OP: VERGEET U NIET EEN KOPIE VAN DE ARBEIDSOVEREENKOMST MEE TE STUREN!
Persoonsgegevens:
Naam (voornamen voluit) : ...
Adres : ...
Postcode en woonplaats : ...
Telefoonnummer (privé) : ...
Geboorteplaats : ...
Geboortedatum : ...
Met ingang van : ...
Aantal uren in de zaak werkzaam : ... uren per week
Arbeidsverleden:
Is bovengenoemde persoon momenteel elders in (loon)dienst? nee ja*
Is deze persoon eerder in een horeca-inrichtingwerkzaam geweest? nee ja*
Als één van de bovengenoemde vragen met ja is beantwoord: Geef hieronder de naam en het adres van de zaak of organisatie waar de bovengenoemde persoon werkzaam is (geweest):
...
(adres bedrijf, soort bedrijf)
...
(adres bedrijf, soort bedrijf)
LET OP: VERGEET U NIET EEN KOPIE VAN DE ARBEIDSOVEREENKOMST MEE TE STUREN!
