bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd.
Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.
Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk
verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912.
Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere
compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).
No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.
info@boomamsterdam.nl
Eye Movement Dual Task als
333behandeling van suïcidale intrusies bij depressieve
patiënten
Pilotstudie naar de veiligheid,
verdraagbaarheid en uitvoerbaarheid van de interventie
jaël van bentum, marit sijbrandij, ad kerkhof, anneke van schaik & marcus huibers
Samenvatting
Veel mensen met een depressieve stoornis hebben last van repetitieve, on- controleerbare en indringende suïcidale beelden en gedachten. Deze zo- genaamde ‘suïcidale intrusies’ kunnen mogelijk een aanknopingspunt zijn voor versterking van suïcidale ideatie en suïcidaal gedrag. Verschillende experimentele studies hebben aangetoond dat oogbewegingen tijdens het ophalen van de onaangename beelden hun levendigheid en negatieve emo- ties verminderden. Als toevoeging aan de reguliere behandeling kan een Eye Movement Dual Task (EMDT)-interventie mogelijk de suïcidale intrusies verminderen en daarmee het risico op suïcide verlagen. Het doel van de hui- dige pilotstudie onder zes deelnemers is om de bruikbaarheid, veiligheid en uitvoerbaarheid van de interventie te evalueren. De pilotstudie dient als voorbereiding op een groot multicenter gerandomiseerde klinische trial (RCT). Resultaten geven een positieve indruk van de veiligheid, verdraag- baarheid, en uitvoerbaarheid van deze additionele EMDT-interventie. Par- ticipanten gaven aan tevreden te zijn over het ontvangen van de interventie en vonden het invullen van de online vragenlijsten haalbaar. Therapeuten gaven aan dat het EMDT-onderzoeksprotocol uitvoerbaar was en gaven enkele suggesties ter verbetering en/of optimalisering. De pilotstudie liet geen aanwijzingen zien voor een toename van de ernst van de suïcidaliteit bij patiënten na de EMDT-interventie als toevoeging aan de lopende behan-
334
deling, wat erop wijst dat EMDT voldoende veilig lijkt om de effectiviteit ervan in een multicenter RCT te evalueren.
Trefwoorden: suïcide, depressie, intrusies, mentale beelden, EMDT, werkge- heugen, pilotstudie
inleiding
Jaarlijks sterven er wereldwijd rond de 800.000 mensen door suïcide. Voor elke suïcide zijn er nog eens meer dan 20 mensen die een suïcidepoging doen (World Health Organization, 2019). In 2017 waren er in Nederland gemiddeld 5,3 zelfdodingen per dag (Centraal Bureau voor de Statistiek, 2017). Ondanks de toegenomen inspanningen en nationale strategieën voor suïcidepreventie, zijn er nog steeds weinig effectieve interventies beschikbaar om het risico op zelfdoding te verminderen (de Groot, Kerkhof, & de Ponti, 2009).
Een aspect van suïcidaliteit waaraan nog relatief weinig aandacht is be- steed zijn de zogenaamde ‘suïcidale intrusies’. Uit onderzoek blijkt dat de meerderheid van suïcidale patiënten met een depressie last heeft van deze repetitieve en oncontroleerbare suïcidale beelden en gedachten (Crane, Shah, Barnhofer, & Holmes, 2012; Hales, Deeprose, Goodwin, & Holmes, 2011; Holmes, Crane, Fennell, & Williams, 2007). Vaak gaan de ‘flashfor- ward’-beelden over de toekomstige eigen zelfdoding (zoals zichzelf voor de trein zien springen) of over de gevolgen ervan (zoals de eigen begrafenis zien). In tegenstelling tot dagdromen, waarin filmachtige sequenties over zelfdoding vrijwillig worden opgeroepen, zijn suïcidale flashforwards on- vrijwillige, zich opdringende ‘momentopnamen’ van eventuele handelingen (Hales et al., 2011; Holmes et al., 2007).
Intrusies zijn een transdiagnostisch fenomeen en komen voor bij onder andere posttraumatische-stressstoornis (PTSS; Hackmann & Holmes, 2004;
Holmes, Grey, & Young, 2005), agorafobie (Day, Holmes, & Hackmann, 2004), sociale fobie (Hackmann, Clark, & McManus, 2000) en obsessieve- compulsieve stoornis (OCS; Bouvard, Fournet, Denis, Sixdenier, & Clark, 2017). Factoren die de intrusies belastend maken zijn de frequentie, duur, intensiteit en consequenties van de gedachten (Rachman, 1971). Mogelijk bestaat er een overlap tussen suïcidale intrusies en OCS-intrusies. Een OCS- intrusie kan net als een suïcidale intrusie gewelddadig van aard zijn en gaat doorgaans (hoewel niet altijd) over een ander iets aandoen (zoals een beeld over je kind iets aandoen). Dit kan vervolgens geïnterpreteerd worden met een negatief zelfbeeld (‘Ik ben gevaarlijk’, of: ‘Als ik dit denk, dan wil ik – en zal ik – het ook gaan doen’) (Rachman, 2007). Suïcidale intrusies hebben echter meestal betrekking op zichzelf iets aandoen. Voorbeelden zijn: zich- zelf van een rots zien springen, waarbij het beeld gelinkt is aan verlossing
335 van entrapment (‘ultieme redding’, ‘beste vooruitzicht’, ‘mijn eigen keuze’)
(Holmes et al., 2007), of zichzelf zien hangen aan een boom, waarbij het beeld gelinkt is aan verlossing van perceived burdensomeness (‘hoop dat dit mijn pijn en die van mijn familie beëindigt’) (Hales et al., 2011). Verder on- derzoek naar de fenomenologie van deze intrusies zal moeten uitwijzen wat de verschillen tussen de diverse intrusies zijn.
Wat betreft suïcidaliteit wordt verondersteld dat intrusieve suïcidale beelden een obsessieve tunnelvisie op de dood kunnen versterken (Ringel, 1976), en dat naarmate deze beelden als onvrijwilliger en oncontroleerbaar- der worden ervaren, de vermijding toeneemt (Baumeister, 1990; Dean &
Range, 1999). Experimenteel onderzoek liet echter zien dat het onderdruk- ken van gedachten een contraproductief effect heeft, en de intensiteit en frequentie van intrusieve beelden juist vergroot (Abramowitz, Tolin, &
Street, 2001). Het actief onderdrukken van suïcidale gedachten blijkt inder- daad het voortduren van suïcidale ideatie te vergroten (Pettit et al., 2009).
Cognitief-psychologische studies lieten zien dat het inbeelden van een mogelijke toekomstige actie de kans vergroot op daadwerkelijke uitvoe- ring van dat gedrag (Brown et al., 2005; Holmes et al., 2007). Bij OCS is echter gebleken dat mensen met typische OCS-intrusies juist ten onrechte bang zijn dat ze het gevreesde gedrag gaan uitvoeren, wat gewoonlijk in werkelijkheid niet gebeurt (zogeheten thought action fusion (TAF); zie:
Merkelbach, Muris, Rassin, & Spaan, 1998; Rassin, Merckelbach, Muris,
& Spaan, 1999). Een recent onderzoek liet zien dat depressieve suïcidale patiënten hogere TAF voor suïcidale gedachten hadden: ze geloven dat het hebben van suïcidale gedachten hen aanzet tot het uitvoeren ervan (Gjels- vik et al., 2018). In hoeverre suïcidale intrusies daadwerkelijk leiden tot suïcidaal gedrag dient nog verder te worden onderzocht. Voorlopig lijkt het verminderen van onaangename suïcidale intrusies een waardevol aan- knopingspunt voor psychologische interventie.
duale taken en behandelen van suïcidale intrusies
Hoewel veel clinici het bestaan van suïcidale intrusies (h)erkennen, komt het weinig voor dat deze beelden aangepakt worden als onderdeel van de behandeling. Intrusies zijn meestal wel een belangrijk doelwit bij andere stoornissen die een sterke associatie met negatieve intrusies hebben, zoals angststoornissen en PTSS (Çili & Stopa, 2015; Di Simplicio et al., 2016). Uit een groot aantal experimentele studies blijkt dat oogbewegingen tijdens het oproepen van onaangename autobiografische herinneringen de leven- digheid van en de negatieve emoties bij deze herinneringen verminderen (Andrade, Kavanagh, & Baddeley, 1997; Engelhard et al., 2011; Kemps & Tig- gemann, 2007b; van den Hout & Engelhard, 2012). Verder hebben experi- mentele studies getoond dat andere belastende taken, zoals het tekenen van
336
een complexe figuur (Gunter & Bodner, 2008), het spelen van Tetris (James, Lau-Zhu, Tickle, Horsch, & Holmes, 2016) en mentale rekensommen (Kemps
& Tiggemann, 2007a), de levendigheid of emotionaliteit van het beeld kun- nen verminderen. Een mogelijke theorie hierachter is het werkgeheugen- model (van den Hout et al., 2011). Het in het werkgeheugen levendig voor- stellen van een nare herinnering neemt werkgeheugencapaciteit in beslag, die beperkt van omvang is. Als er dan tegelijkertijd een werkgeheugenbelas- tende taak wordt uitgevoerd (zoals oogbewegingen), treedt er competitie op en verliest de nare herinnering aan levendigheid en emotionaliteit.
De meest bekende behandeling waarin een duale taak wordt gebruikt is de Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR)-therapie (Shapiro, 2001). De patiënt haalt in gedachten een beeld op van het allerergste moment van het trauma, samen met de bijbehorende negatieve cognities en emoties.
Gelijktijdig introduceert de therapeut een externe stimulus (zoals het volgen van de vinger van de therapeut, die van links naar rechts beweegt, waardoor horizontale oogbewegingen worden gecreëerd). Meerdere studies hebben aangetoond dat sommige psychopathologische intrusieve beelden (naast re- trospectief) ook toekomstgericht kunnen zijn (Holmes & Mathews, 2005; Ot- taviani & Beck, 1987; Reynolds & Brewin, 1998; Speckens, Hackmann, Ehlers,
& Cuthbert, 2007; Wells & Hackmann, 1993). Engelhard en collega’s (2011) vonden dat oogbewegingen ook de levendigheid van toekomstige mentale beelden verminderden. Onze verwachting is dat de levendigheid van toe- komstgerichte suïcidale intrusies met gebruik van oogbewegingen vermin- derd kan worden. Wanneer intrusieve suïcidale beelden minder opdringerig, minder levendig en minder emotioneel beladen worden, zullen zij hun impact verliezen en daardoor minder frequent worden. Wij stellen daarom een Eye Movement Dual Task (EMDT)-interventie voor, als aanvulling op de regulie- re behandelmethoden bij suïcidaal gedrag, die als doel heeft de frequentie, le- vendigheid en emotionaliteit van suïcidale intrusies te verminderen. We ver- wachten dat wanneer de suïcidale beelden zich minder frequent voordoen, en bovendien minder levendig en minder emotioneel geladen zijn, het verlangen om aan de suïcidale intrusies te ontsnappen door suïcide afneemt.
huidige studie
Dit onderzoek is een pilotstudie als voorbereiding op een grotere gerando- miseerde klinische trial (RCT) onder 90 deelnemers naar de effectiviteit van de additionele EMDT-interventie gericht op suïcidale beelden bij de- pressieve patiënten. Tijdens de pilotstudie evalueerden we de veiligheid, bruikbaarheid en uitvoerbaarheid van de EMDT-interventie.
337 methode
Deelnemers
De deelnemers aan deze studie (N = 6) werden geworven op de afdeling de- pressie bij een ggz-instelling in Amsterdam. Er deden evenveel vrouwen (n = 3) als mannen (n = 3) mee aan het onderzoek. De gemiddelde leeftijd ten tijde van de start van de behandeling was 37,3 jaar (sd = 11,8), waarbij de jong- ste patiënt een leeftijd had van 24,9 jaar en de oudste patiënt van 52,2 jaar.
De meeste patiënten waren hoogopgeleid (n = 4) en getrouwd (n = 4). De pri- maire DSM-5-diagnose was een (ernstige/recidiverende) depressie en één deelnemer had een comorbide PTSS-diagnose. De wervingsperiode voor de pilotstudie liep tussen oktober 2017 en februari 2018.
Voor deelname aan de pilotstudie diende de patiënt: (1) 18 jaar of ouder te zijn, (2) suïcidale ideatie te ervaren (score van ≥ 20 op de Suicidal Ideation Attributes Scale: SIDAS; van Spijker, Batterham et al., 2014), (3) depressieve symptomen te ervaren (score van > 20 op de Beck Depression Inventory: BDI-II;
Beck, Steer, & Brown, 1996), (4) momenteel een reguliere depressiebehande- ling bij de ggz-instelling te ontvangen, (5) de Nederlandse taal voldoende te beheersen, en (6) suïcidale beelden en gedachten daadwerkelijk als een last te ervaren (gemeten met het Intrusie Interview; Holmes & Mathews, 2005).
Patiënten waren niet geschikt voor deelname indien ze (minimaal) één van de volgende diagnoses hadden: een psychotische stoornis, een depressie met psychotische kenmerken of een bipolaire stoornis. Tevens waren pati- enten niet geschikt indien ze een hoog risico op vroegtijdige beëindiging van deelname vertoonden (bijvoorbeeld een risico op non-respons of gedurende de onderzoeksperiode moeilijk bereikbaar zijn).
Eye Movement Dual Task (EMDT)
Het doel van EMDT is de frequentie, levendigheid en onaangenaamheid van suïcidale intrusies te verminderen. EMDT is gebaseerd op de bekende EMDR-therapie (Shapiro, 2001). De duale taak in de interventie bestaat uit het maken van oogbewegingen terwijl tegelijk het suïcidale beeld wordt op- gehaald. In tegenstelling tot EMDR wordt er bij EMDT echter geen positieve cognitie aan het beeld gekoppeld. Het installeren van deze positieve gedach- tegang heeft bij EMDR als doel de geloofwaardigheid van de positieve cogni- tie maximaal te laten toenemen. Aangezien EMDT een expliciete focus heeft op het verminderen van de frequentie van intrusies, is het ‘installatieproces’
niet van toepassing. Tevens komen stappen als het installeren van een future template niet aan de orde binnen dit onderzoek. Om deze reden zijn wij van mening dat het niet correct is de toegepaste interventie ‘EMDR’ te noemen.
338
Het onderzoeksprotocol bouwt voort op eerder werk op het gebied van duale taken, en is samengesteld met behulp van patiënten, behandelaren en experts op het gebied van EMDR en suïcidaliteit. De input van voormalig suïcidale patiënten werd verkregen via een focusgroep. Het doel was om er- varingen en ideeën van mensen die in het verleden te maken hebben gehad met depressie en suïcidaliteit inzichtelijk te maken. Tevens werd zes lande- lijke experts advies gevraagd om het EMDT-onderzoeksprotocol verder te optimaliseren. Een EMDT-sessie ziet er als volgt uit:
1 De patiënt en de therapeut selecteren een indringend suïcidaal target- beeld, zoals uitgevraagd in een korte versie van het Intrusie Interview (een zogenaamde ‘flashforward’).
2 Gedurende 24 seconden voert de patiënt opeenvolgende oogbewegingen uit. Dit beeld is het startpunt, waarna de patiënt opkomende associaties kan volgen. Tussen de series oogbewegingen door worden er Subjective Units of Distress Scales (SUD’s) afgenomen. Dit meetinstrument kwanti- ficeert de huidige intensiteit van de emotionele reactie van 0 tot 10.
3 Deze procedure wordt herhaald totdat de SUD-score naar vrijwel 0 is afgenomen.
EMDT bestaat uit een kennismakingsgesprek, gevolgd door minimaal twee en maximaal zes EMDT-sessies. EMDT is additioneel aan de reguliere be- handeling. Het kan zijn dat een patiënt meerdere suïcidale intrusies ervaart.
Zodra de meest belastende intrusie 0 op de SUD-schaal scoort, of duidelijk niet meer verder daalt, kunnen eventuele andere beelden aangepakt worden.
Indien de patiënt geen intrusieve beelden meer ervaart, kan de behandeling beëindigd worden. Er zijn minimaal twee sessies om te controleren of de span- ning is weggebleven. Als na zes sessies de suïcidale intrusies nog steeds niet verminderen qua scores op de SUD’s, zijn de EMDT-sessies niet effectief ge- bleken voor de patiënt en dient de EMDT-interventie afgesloten te worden.
Tijdens de pilotstudie was er nauw contact tussen het onderzoeksteam en de EMDT-therapeuten, waardoor aanmerkingen of opmerkingen onmid- dellijk in kaart werden gebracht. Ook werd de belasting voor therapeuten van het onderzoek geëvalueerd door middel van tussentijdse vragen over de uitvoerbaarheid en een evaluatiegesprek.
Reguliere behandelingen
De deelnemers ontvingen de EMDT-interventie naast reguliere depressie- behandelingen. Deze behandelingen bestonden uit: groepstherapie (n = 1), individuele therapie (n = 2) of een combinatie aan behandelingen: medicatie en individuele therapie (n = 2), of medicatie en groepstherapie (n = 1).
339 Procedure
Tweewekelijks werd in het teamoverleg van de instelling besproken of er potentiële deelnemers aanwezig waren. Zodra een mogelijke deelnemer geïdentificeerd werd, gaf de huidige behandelaar een flyer en informatie- brochure mee aan de patiënt, en vroeg de behandelaar de patiënt of de uit- voerend onderzoeker hem of haar mocht benaderen. Indien de potentiële deelnemer daarvoor toestemming gaf, nam de onderzoeker contact op om gedetailleerde informatie over het onderzoek te verstrekken en de proefper- soon een informatiebrief (via e-mail) op te sturen. Om de patiënt bedenktijd te geven, werd één week later opnieuw een belafspraak ingepland om te kij- ken of hij of zij nog steeds wilde deelnemen. Indien de patiënt nog steeds geïnteresseerd was, werd er een afspraak (op locatie) ingepland waarin de toestemmingsverklaring werd ondertekend en vragenlijsten werden af- genomen (SIDAS en BDI-II). Hierop volgde het Intrusie Interview, als de deelnemer geschikt was. Na het Intrusie Interview werd de deelnemer ge- koppeld aan één van de drie beschikbare EMDT-therapeuten. Vragenlijsten werden afgenomen via een online datasysteem (Castor EDC). Met iedere deelnemer werd een kennismakingsgesprek gehouden, gevolgd door mini- maal twee en maximaal zes EMDT-sessies. Het onderzoeksprotocol is goed- gekeurd door de Medisch Ethische Commissie (METC) van het VUmc. In het kader van deze studie is besloten om een Data Safety Monitoring Board (DSMB) te installeren, een groep onafhankelijke experts die de voortgang en veiligheid in het onderzoek bewaken. Hiermee worden de objectiviteit in het analyseren van de data en de veiligheidsaspecten van het onderzoek gemaximaliseerd. De hoofdstudie (RCT) is geregistreerd bij het Nederlands Trial Register (Trial ID: NTR7202).
meetinstrumenten
Suïcidale intrusies
Intrusie Interview (Holmes & Mathews, 2005). Het semigestructureerde In- trusie Interview is een vertaalde (en aangepaste) versie van het Engelstalige Suicidal Cognitions Interview. In dit interview, bestaande uit 21 vragen, wor- den klinische mentale beelden van en verbale gedachten over zelfdoding (suïcidale intrusies) uitgevraagd. Onderwerpen zoals inhoud, emotionele ervaring, aantal en levendigheid van deze verbale gedachten en/of mentale beelden worden besproken.
Suicidal Intrusions Attributes Scale (SINAS; van Bentum, Sijbrandij, Hui- bers, & Kerkhof, in voorbereiding). De SINAS is een nieuw ontwikkelde
340
zelf rapportagevragenlijst die tien items bevat met vragen over de frequen- tie, intensiteit, levendigheid en oncontroleerbaarheid van suïcidale intru- sies in de afgelopen week. Elk item wordt gescoord op een schaal van elf punten – bijvoorbeeld voor het item frequentie: 0 = helemaal niet tot en met 10 = constant – en de totaalscore loopt van 0 tot 100.
Suïcidaliteit
Suicidal Ideation Attributes Scale (SIDAS; van Spijker, Batterham et al., 2014). De SIDAS is een zelfrapportagevragenlijst die de aanwezigheid en de ernst van suïcidale ideatie vaststelt. De lijst omvat vijf vragen die op een elfpuntsschaal verschillende categorieën met betrekking tot suïcidaliteit beoordeelt, te weten: frequentie, oncontroleerbaarheid, nabijheid van een poging, en niveau van interferentie met dagelijkse activiteiten. Totaalsco- res variëren tussen 0 en 50. Scores boven 21 worden verondersteld een hoog risico op suïcidaal gedrag aan te geven. Het meetinstrument heeft een hoge interne consistentie (Cronbach’s alfa: 0,91-0,86) en het invullen neemt on- geveer een minuut in beslag.
Beck Scale for Suicidal Ideation (BSSI; Beck, Kovacs, & Weissman, 1979).
Behalve met de SIDAS werd de ernst van de huidige suïcidale ideatie ook beoordeeld met de BSSI. Deze zelfrapportagevragenlijst bevat negen- tien items die de overtuigingen en opvattingen van een persoon over suïcide beoordelen, zoals de frequentie van suïcidale ideatie, voorbereidingen tref- fen, het plannen van een poging, enzovoort. Binnen elk item weerspiegelen de uitspraken stijgende gradaties (van 0 tot 2) over de ernst van suïcidale ideatie, gedachten en plannen. De totaalscore heeft een bereik van 0-38. Het meetinstrument heeft een hoge interne consistentie (Cronbach’s alfa: 0,87- 0,90; Beck & Steer, 1991) en er is een Nederlandse versie gevalideerd (van Spijker, van Straten, & Kerkhof, 2014).
Depressieve symptomen
Beck Depression Inventory (BDI-II; Beck et al., 1996). De BDI-II meet de ernst van depressieve symptomen. De zelfrapportagevragenlijst bestaat uit 21 items met uitspraken die de cognitieve, affectieve, somatische en vege- tatieve symptomen van depressie in de afgelopen twee weken met vandaag erbij meet. De totaalscore (bereik 0-63) geeft de algehele ernst van depressie aan met meerdere categorieën (scores van 0-13 voor minimale depressie, 14- 19 voor lichte depressie, 20-28 voor matige depressie en 29-63 voor ernstige depressie). De Nederlandse versie van de BDI-II toonde goede betrouwbaar- heid en validiteit (van der Does, 2002). Het meetinstrument had een hoge interne consistentie in een klinische populatie (Cronbach’s alfa: 0,92; Os- man, Barrios, Gutierrez, Williams, & Bailey, 2008).
341 Evaluatie van verwachtingen van de interventie
Verwachtingen van interventie. Bij de voormeting werden aan de deelne- mers zes vragen gesteld over hun verwachtingen over de EMDT-interventie.
Patiënten konden aangeven in hoeverre ze verwachtten dat de behandeling hen van suïcidale beelden zou afhelpen, meer rust in hun hoofd zou geven, de ernst van suïcidaliteit zou verminderen of dat ze veranderingen in zelf- dodingsgedachten zouden ervaren. Tevens vroegen we de patiënten om te voorspellen hoe effectief ze dachten dat de interventie zou zijn in het ver- minderen van hun suïcidale intrusies.
Evaluatiegesprek patiënt en korte (online) vragenlijst. Aan het einde van de behandeling vond er een (telefonisch) evaluatiegesprek plaats, waarin de pa- tiënten opmerkingen en suggesties kwijt konden over hun ervaring met de be- handeling. Tevens vulden ze een korte (online) vragenlijst in met negentien items waarmee ze de behandeling evalueerden. Ze werden gevraagd om ver- schillende aspecten van de behandeling op een tienpuntsschaal te beoordelen (0 = helemaal niet goed, tot en met 10 = uitstekend) en feedback en eventuele suggesties te geven. Ook werd hun gevraagd of hun symptomen met betrek- king tot suïcidale intrusies waren verminderd en waarom ze dachten dat die symptomen wel of niet verminderd waren (meerdere keuzen mogelijk).
Analyses
De data over de verhoging van suïcidaliteit (SIDAS- en BSSI-scores), aanwe- zigheid van suïcidale intrusies (SINAS) en depressieve symptomen (BDI- scores) die waren verzameld bij de voormeting en de nameting werden on- afhankelijk geanalyseerd door de statisticus van de DSMB. Gezien de kleine steekproefomvang (N = 6) hebben we de reliable change index (RCI-)scores berekend (Jacobson & Truax, 1991; Zahra & Hedge, 2010). De RCI-scores geven aan of de verandering in voor- en nametingscores betrouwbaar en kli- nisch significant zijn. Op de overige kwantitatieve data (waaronder data van vragenlijsten met betrekking tot therapietrouw) is descriptieve statistiek toegepast met behulp van SPSS (versie 24).
resultaten
Respons deelnemers
De respons van de patiënten is als flowchart weergegeven in figuur 1. Negen patiënten zijn na doorverwijzing benaderd voor deelname aan het onder- zoek. Twee patiënten hebben geweigerd, van wie één wegens familieom-
342
standigheden en één die in de ogen van de huidige behandelaar eerst gesta- biliseerd moest worden in de reguliere behandeling voordat EMDT mogelijk was. Eén patiënt voldeed niet aan de inclusiecriteria, vanwege het ontbreken van suïcidale intrusies.
Aantal patiënten benaderd (n = 9)
Aantal patiënten geïncludeerd (n = 6)
Deelname geweigerd (n = 2)
- Eerst stabilisatie reguliere behandeling (n = 1) - Familie omstandigheden (n = 1)
Geëxcludeerd (n = 1)
- Geen suïcidiale intrusies (n = 1)
figuur 1 Flowchart van de werving van de deelnemers
Aanwezigheid suïcidale intrusies
Bij elke participant was er sprake van een afname in de frequentie en inten- siteit van suïcidale intrusies voor en na behandeling (zie tabel 1). Gemid- delde scores op de SINAS namen voor vijf patiënten aanzienlijk af, maar voor één patiënt bleef de SINAS-score vrijwel stabiel (van 81 naar 80). RCI-scores voor vier participanten lieten zien dat de vermindering in suïcidale intrusies betrouwbaar en klinisch significant was. Het afkappunt voor de SINAS voor een klinisch relevante verandering was 34,97. In tabel 2 staan beschrijvingen van de meest belastende suïcidale intrusie aan het begin van de behandeling.
Aantal EMDT-sessies en afname van de scores op de SUD’s per sessie Tijdens de pilotstudie wilden we onder meer onderzoeken hoeveel sessies er nodig waren om het gewenste effect te krijgen. Drie participanten had- den voldoende aan het minimum aantal EMDT-sessies, namelijk twee, en twee participanten hadden in totaal zes EMDT-sessies nodig. Eén partici- pant heeft drie EMDT-sessies ontvangen. De data laten zien dat bij alle deel- nemers gedurende elke sessie de SUD-scores afnamen (zie figuur 2 voor een grafische weergave daarvan). Per deelnemer verschilde het aantal afnames
343 tabel 1 Scores op uitkomstevaluatie en reliable change index
Suïcidaliteit (SIDAS-scores; range 0-50) Participant Voormeting
(T1)
Nameting (T2) Verschilscore RCI
1 14 9 5 -0,95
2 32 15 17 -3,22*
3 36 13 23 -4,36*
4 41 44 -3 0,56
5 36 28 8 -1,52
6 28 18 10 -1,90
Suïcidaliteit (BSSI-scores; range 0-38) Participant Voormeting
(T1)
Nameting (T2) Verschilscore RCI
1 7 10 -3 0,81
2 12 9’ 3 -0,81
3 29 27 2 -0,54
4 31 33 -2 0,54
5 26 32 -6 1,62
6 19 14 5 -1,35
Suïcidale intrusies (SINAS-scores; range 0-100) Participant Voormeting
(T1)
Nameting (T2) Verschilscore RCI
1 59 16 43 -4,99**
2 51 34 17 -1,97**
3 63 30 33 -3,83**
4 81 80 1 -0,12
5 74 55 19 -2,20*
6 45 10 35 -4,06**
344
Depressieve symptomen (BDI-scores; range 0-63) Participant Voormeting
(T1)
Nameting (T2) Verschilscore RCI
1 32 24 8 -2,92
2 26 12 14 -5,11**
3 38 30 8 -2,92*
4 48 51 -3 1,10
5 37 27 10 -3,65*
6 38 20 18 -6,58**
Noot. BDI-II: Beck Depression Inventory II; BSSI: Beck Scale for Suicidal Ideation; RCI: reliable change index; SIDAS: Suicidal Ideation Attributes Scale; SINAS: Suicidal Intrusions Attributes Scale; ’ = één antwoord ontbrak voor deze participant. Klinisch significante afkappunten: SIDAS 12,22; BSSI 1,29; SINAS 34,97; BDI-II 21,87.
* = statistisch betrouwbaar met p < 0,05 waarde; ** = statistisch betrouwbaar met p < 0,05 waarde en klinisch significante verandering.
tabel 2 Beschrijving van de meest belastende suïcidale intrusie aan het begin van de behandeling
Parti- cipant
Inhoud suïcidale intrusie Hoe kwellend was de intrusie (0 = helemaal niet, 10 =
extreem)?
Kon u het beeld stoppen als u dat
wilde (0 = hele- maal niet, 10 =
volledig)?
1 ‘Ik spring van een flat.’ 6 3
2 Zich ophangen in het huis van haar vriend. Ziet zichzelf springen en voor het raam naar beneden vallen met een laken om de nek.
8 5
3 Pillen in studio op een kleedje. 9 5
4 Ziet zichzelf cocktail van pillen in- nemen en voelt daar een drang bij.
9 2
5 ‘[Naam participant] is dood,’ spookt als een mantra door het hoofd.
5 1
6 Pillen zijn heel toegankelijk. Heeft het gevoel dat ze op je afkomen.
5 7
345 van een SUD-score, wat betekent dat de serie oogbewegingen per sessie va-
rieerde per therapeut. Een mogelijke reden was het feit dat de instructies – ‘deze procedure wordt herhaald totdat de SUD-score tot vrijwel 0 is afge- nomen’ – niet gestandaardiseerd waren.
7 6 5 4 3 2 1 0
SUD-scores
Participant 1
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
00 1 2 3 4 5 6 7
SUD-scores
Back to target Participant 3
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
00 1 2 3 4 5 6 7
SUD-scores
Back to target Participant 4
9 8 7 6 5 4 3 2 1
00 1 2 3 4
SUD-scores
Back to target
0 1 2 3 4
Back to target
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
SUD-scores
Participant 2
0 1 2 3 4 5
Back to target
Participant 5
9 8 7 6 5 4 3 2 1
00 1 2 3 4
SUD-scores
Back to target Participant 6
Sessie 1 Sessie 2 Sessie 3 Sessie 4 Sessie 5 Sessie 6
figuur 2 Grafische weergave van de afname per deelnemer van de scores op de Subjec- tive Units of Distress Scale
346
Suïcidaliteit
De resultaten lieten zien dat op de SIDAS de gemiddelde score van vijf pati- enten afnam en van één participant de gemiddelde score licht toenam (van 41 naar 44). RCI-scores voor twee participanten lieten zien dat deze vermin- dering in suïcidale ideatie betrouwbaar was. Het afkappunt voor de SIDAS voor een klinisch relevante verandering was 12,22. Voor de BSSI nam de ge- middelde score van twee patiënten af en bij drie patiënten steeg de gemid- delde score licht (van 7 naar 10, 31 naar 33, en 26 naar 32), maar geen van de veranderingen was statistisch betrouwbaar en dus geen weerspiegeling van een echte verslechtering. Van één patiënt ontbrak er een vraag van de name- ting (zie tabel 1).
Depressieve symptomen
De resultaten lieten zien dat depressieve symptomen over het algemeen ver- minderden (zie tabel 1). RCI-scores voor vijf participanten lieten zien dat de vermindering in depressieve symptomen betrouwbaar was, terwijl voor twee participanten de vermindering ook klinisch significant was. Het afkap- punt voor de BDI-II voor een klinisch relevante verandering was 21,87. Eén participant toonde een betrouwbare vermindering in suïcidale intrusies, maar scoorde niet onder het klinisch significante afkappunt.
Evaluatie van de interventie
Vijf van de deelnemers gaven aan te denken dat de behandeling hun meer rust in het hoofd zou geven. Slechts één deelnemer verwachtte dat de be- handeling hem of haar daadwerkelijk van de suïcidale beelden zou afhelpen.
Resultaten laten zien dat de verwachtingen realistisch waren en in over- eenstemming met de evaluaties van de uitkomstervaringen van de patiën- ten. Vier van de zes deelnemers gaven aan een positieve ervaring met de EMDT-interventie te hebben gehad. Deelnemers gaven een aantal aanbeve- lingen voor de RCT, waaronder het advies dat de uitleg over de emotionali- teit en intensiteit van de behandeling vooraf goed besproken moet worden.
Tevens gaven ze aan dat de frequentie van de EMDT-sessies voldoende was en dat er aandacht moet worden gegeven aan de nazorg na de behandeling.
Voor een schematische weergave van de evaluatie van de interventie door de deelnemers, zie tabel 3.
347 tabel 3 Voorspellingen en/of overtuigingen van het effect van de behandeling
op suïcidale intrusies op basis van rapportcijfers (0-10)
Voormeting (T1) Min-max Mean (sd)
1. Hoe succesvol denkt u op dit moment dat de behandeling zal zijn in het verminderen van uw suïcidale intrusies?
4-7 6,3 (1,2)
2. Hoe overtuigd zou u zijn om deze behandeling aan een vriend(in) met dezelfde klachten als u aan te raden?
5-8 6,5 (1,1)
3. Wat is uw gedachte over de mate van vermindering van suïcidale intrusies die u aan het eind van deze behandeling bereikt zult hebben?
4-9 6,7 (1,6)
4. Wat zegt uw gevoel over de mate van vermindering van suïcidale intrusies die u aan het einde van de behandeling bereikt zult hebben?
4-8 5,8 (1,3)
Nameting (T2) Min-max Mean (sd)
1. Hoe succesvol vond u de behandeling in het verminderen van uw suïcidale intrusies?
4-9 6,2 (1,8)
2. Hoe overtuigd zou u zijn om deze behandeling aan een vriend(in) met dezelfde klachten als u aan te raden?
2-9 6,5 (2,5)
3. Wat is uw gedachte over de mate van vermindering die u van uw suïcidale intrusies bereikt hebt?
3-9 6,0 (2,1)
4. Wat zegt uw gevoel over de mate van vermindering die u van uw suïcidale intrusies bereikt hebt?
3-7 5,5 (1,8)
Uitvoerbaarheid voor therapeuten
De drie EMDT-therapeuten vulden de tussentijdse vragen online zodanig in dat er voldoende informatie aan het onderzoeksteam verstrekt werd over de EMDT-sessie. Twee van de drie therapeuten hebben één keer telefonisch aanvullende informatie gegeven over een bepaalde EMDT-sessie, toen ze dat nodig vonden. Uit de evaluatiegesprekken met de therapeuten kwam naar voren dat de therapeuten in het algemeen tevreden waren over de uit- voerbaarheid van het EMDT-onderzoeksprotocol. Therapeuten gaven een aantal aanbevelingen voor de RCT, waaronder de suggestie dat voorlopig uitsluitend mentale beelden – en geen verbale gedachten – behandeld moe- ten worden met het onderzoeksprotocol. Verder was het positief afsluiten en opstellen van een zelfzorgplan aan het einde van iedere sessie belangrijk.
348
conclusie
Onze onderzoeksresultaten geven een positieve indruk van de veiligheid, verdraagbaarheid en uitvoerbaarheid van de additionele EMDT-interventie.
Op basis van deze resultaten is er door de METC toestemming verleend voor de grotere multicenter RCT. De pilotstudie bij zes patiënten liet zien dat de ernst van suïcidaliteit niet toenam bij patiënten na de additionele EMDT- behandeling in aanvulling op de lopende behandeling, wat erop wijst dat EMDT voorlopig voldoende veilig lijkt om de effectiviteit ervan in een mul- ticenter RCT te evalueren. Tevens gaven RCI-scores aan dat voor vier partici- panten de suïcidale intrusies klinisch significant verminderd waren. Deelne- mers en therapeuten gaven aan tevreden te zijn over het onderzoek, en over het algemeen ook over de EMDT-interventie. Verschillende aanbevelingen voor het aanpassen van het EMDT-protocol en de opzet van het onderzoek zijn: het verhelderen van het doel van de behandeling, en het aangeven van de mogelijke intensiteit en emotionaliteit die ervaren kan worden tijdens een EMDT-sessie. Deze aanbevelingen en suggesties zijn doorgevoerd om het EMDT-onderzoeksprotocol, de EMDT-trainingen en de opzet van het onderzoek verder te optimaliseren. Additionele veiligheidsmaatregelen zijn opgesteld in een veiligheidsprotocol. Met de resultaten van dit onderzoek is de EMDT-behandeling volledig uitgewerkt om de effectiviteit van de behan- deling te evalueren in een multicenter RCT.
Gezien de grote maatschappelijke impact die suïcide heeft, is het van groot belang om meer aandacht te besteden aan de preventie ervan. Suïci- daliteit is echter een complex, interactief proces waarin vele factoren (waar- onder psychopathologie, biologische kenmerken, persoonlijke kenmerken, levensgebeurtenissen en omstandigheden) een rol spelen. Kennis over (as- pecten van) suïcidaal gedrag is noodzakelijk om preventieve interventies te kunnen verbeteren. Voorafgaand aan een suïcidepoging is een individu vaak al verschillende stadia gepasseerd, waaronder suïcidale ideatie. De aanwe- zigheid van opdringerige, oncontroleerbare en intrusieve suïcidale beelden kan mogelijk een invloed hebben op de overgang van suïcidale ideatie naar daadwerkelijk suïcidaal gedrag. Onze experimentele benadering om een du- ale taak toe te passen op de suïcidale intrusies is dan ook een innovatieve manier om suïcidepreventie te benaderen. Tevens hopen we in de grotere RCT meer zicht te krijgen op de fenomenologie van suïcidale intrusies, de mogelijke overlap met OCS-intrusies en de relatie tot daadwerkelijk suïci- daal gedrag.
Een beperking van deze pilotstudie was dat de metingen alleen op de korte termijn zijn afgenomen: voor, tijdens en na de interventie. Hoewel de resultaten op de SIDAS een afname in suïcidaliteit lieten zien, namen de sco- res op de BSSI voor sommigen lichtelijk toe. Een mogelijke hypothese hier- voor is dat de tweede vragenlijst vraagt naar de ervaringen in de afgelopen
349 week, terwijl de SIDAS vraagt naar de afgelopen maand. Suïcidaliteit is een
fluctuerend fenomeen, wat de toename van BSSI-scores mogelijk kan verkla- ren. Tevens vraagt de BSSI gedetailleerd naar de onderliggende beredene- ring en redenen waarom een patiënt mogelijk suïcide zou plegen, terwijl de SIDAS voornamelijk de aanwezigheid van suïcidale gevoelens uitvraagt en hoe iemand die gevoelens ervaart. In de gerandomiseerde trial zullen we bij follow-upmetingen (in totaal twaalf maanden) bekijken hoe de interventie invloed kan hebben op suïcidale ideatie over een langere periode en zullen we dus meerdere metingen met elkaar kunnen vergelijken, in plaats van al- leen de voor- en nameting.
Concluderend stellen wij dat EMDT als additionele interventie bij suï- cidale intrusies vooralsnog voldoende veilig lijkt om verder te evalueren in een grotere studie. Voor toepassing in de klinische praktijk is van belang dat de effectiviteit (en de veiligheid) eerst zal worden aangetoond in een RCT voordat EMDT bij depressieve suïcidale patiënten kan worden toegepast.
Jaël van Bentum, Marit Sijbrandij, Ad Kerkhof en Marcus Huibers zijn verbonden aan de Vrije Universiteit Amsterdam, Department of Clinical, Neuro- and Deve- lopmental Psychology en het Amsterdam Public Health Research Institute; laatst- genoemde auteur daarnaast nog aan het Department Psychology van de Univer- sity of Pennsylvania.
Anneke van Schaik is verbonden aan het Department of Research and Innovation, GGZ inGeest, Specialized Mental Health Care, Amsterdam.
Correspondentieadres: Jaël van Bentum, Vrije Universiteit Amsterdam, Department of Clinical, Neuro- and Developmental Psychology, Amsterdam Public Health Re- search Institute, Van der Boechorststraat 1, 1081 BT Amsterdam. E-mail: j.s.van.
bentum@vu.nl.
Summary Eye Movement Dual Task (EMDT) as treatment of suicidal intrusions of people with a depressive disorder
Many people with a depressive disorder report repetitive, intrusive, and uncontrollable suicide-related images and thoughts. These so-called intrusions could potentially be a linking pin between suicidal ideation and suicidal behavior.
Various experimental studies showed that vividness of both negative and positive intrusive images may be reduced by dual task interventions taxing the working memory such as eye movements. The aim of this pilot study (N=6) was to evaluate the safety, tolerability, and feasibility of an Eye Movement Dual Task (EMDT) add-on treatment. The pilot study is in preparation for a larger randomized clinical trial (RCT). Results show a positive initial impression of the safety, tolerability, and feasibility of the additional EMDT intervention. Participants indicated that they were satisfied with receiving the intervention and felt that completing the online questionnaires was manageable. Therapists indicated that the use of the EMDT research protocol was feasible and provided suggestions for optimization.
The pilot study showed no evidence of an increase in suicidal risk in patients after
350
receiving the EMDT intervention as an addition to their regular care. The effectiveness of the EMDT add-on treatment needs to be evaluated in a multicenter RCT.
Keywords suicide, depression, intrusions, mental imagery, EMDT, working memory, pilot study
Literatuur
Abramowitz, J. S., Tolin, D. F., & Street, G. P. (2001). Paradoxical effects of thought suppression: A meta-analysis of controlled studies. Clinical Psych- ology Review, 21, 683-703.
Andrade, J., Kavanagh, D., & Baddeley, A.
(1997). Eye-movements and visual imagery: A working memory ap- proach to the treatment of post-trau- matic stress disorder. British Journal of Clinical Psychology, 36, 209-223.
Baumeister, R. F. (1990). Suicide as es- cape from self. Psychological Review, 97, 90-113.
Beck, A. T., Kovacs, M., & Weissman, A.
(1979). Assessment of suicidal inten- tion: The Scale for Suicide Ideation.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 47, 343-352.
Beck, A. T., & Steer, R. A. (1991). Manual for the Beck Scale for Suicide Ideation.
San Antonio, TX: The Psychology Corporation.
Beck, A. T., Steer, R. A., & Brown, G. K.
(1996). Beck Depression Inventory II:
Manual. San Antonio, TX: The Psych- ology Corporation.
Bouvard, M., Fournet, N., Denis, A., Six- denier, A., & Clark, D. (2017). Intru- sive thoughts in patients with obses- sive compulsive disorder and non-clinical participants: A compari- son using the International Intrusive Thought Interview Schedule. Cogni- tive Behaviour Therapy, 46, 287-299.
Brown, G. K., ten Have, T., Henriques, G. R., Xie, S. X., Hollander, J. E., &
Beck, A. T. (2005). Cognitive therapy for the prevention of suicide at-
tempts: A randomized controlled trial.
Journal of the American Medical Asso- ciation, 294, 563-570.
Centraal Bureau voor de Statistiek.
(2017). Overledenen: zelfdoding (in- woners), diverse kenmerken. Re- trieved from http://statline.cns.nl/
statweb/publication/?Vw=t&dm=sln- l&pa=7022gza
Çili, S., & Stopa, L. (2015). Intrusive mental imagery in psychological dis- orders: Is the self the key to under- standing maintenance? Frontiers in Psychiatry, 6, 103.
Crane, C., Shah, D., Barnhofer, T., &
Holmes, E. A. (2012). Suicidal imagery in a previously depressed community sample. Clinical Psychology and Psy- chotherapy, 19, 57-69.
Day, S. J., Holmes, E. A., & Hackmann, A.
(2004). Occurrence of imagery and its link with early memories in agorapho- bia. Memory, 12, 416-427.
de Groot, M. H., Kerkhof, A. J. F. M., & de Ponti, M. (2009). Onderzoek naar aspecten van suïcide in Nederland 2008-2012: Een quickscan. Amers- foort: GGZ Nederland.
Dean, P. J., & Range, L. M. (1999). Test- ing the escape theory of suicide in an outpatient clinical population. Cogni- tive Therapy and Research, 23, 561-572.
Di Simplicio, M., Renner, F., Blackwell, S.
E., Mitchell, H., Stratford, H. J., Wat- son, P., … Holmes, E. A. (2016). An in- vestigation of mental imagery in bipo- lar disorder: Exploring ‘the mind’s eye.’
Bipolar Disorders, 18, 669-683.
Engelhard, I. M., van den Hout, M. A., Dek, E. C. P., Giele, C. L., van der Wie- len, J. W., Reijnen, M. J., & van Roij, B.
351 (2011). Reducing vividness and emo-
tional intensity of recurrent ‘flashfor- wards’ by taxing working memory: An analogue study. Journal of Anxiety Disorders, 25, 599-603.
Gjelsvik, B., Kappelmann, N., von Soest, T., Hinze, V., Baer, R., Hawton, K., &
Crane, C. (2018). Thought-action fu- sion in individuals with a history of recurrent depression and suicidal depression: Findings from a commu- nity sample. Cognitive Therapy and Research, 42, 782-793.
Gunter, R. W., & Bodner, G. E. (2008).
How eye movements affect unpleas- ant memories: Support for a work- ing-memory account. Behaviour Re- search and Therapy, 46, 913-931.
Hackmann, A., Clark, D. M., & McMa- nus, F. (2000). Recurrent images and early memories in social phobia. Be- haviour Research and Therapy, 38, 601-610.
Hackmann, A., & Holmes, E. A. (2004).
Reflecting on imagery: A clinical per- spective and overview of the special issue of Memory on mental imagery and memory in psychopathology.
Memory, 12, 389-402.
Hales, S. A., Deeprose, C., Goodwin, G.
M., & Holmes, E. A. (2011). Cogni- tions in bipolar affective disorder and unipolar depression: Imagining sui- cide. Bipolar Disorders, 13, 651-661.
Holmes, E. A., Crane, C., Fennell, M. J. V.,
& Williams, J. M. G. (2007). Imagery about suicide in depression: ‘Flash- forwards’? Journal of Behavior Ther- apy and Experimental Psychiatry, 38, 423-434.
Holmes, E. A., Grey, N., & Young, K. A. D.
(2005). Intrusive images and
‘hotspots’ of trauma memories in posttraumatic stress disorder: An exploratory investigation of emotions and cognitive themes. Journal of Be- havior Therapy and Experimental Psych iatry, 36, 3-17.
Holmes, E. A., & Mathews, A. (2005).
Mental imagery and emotion: A spe- cial relationship? Emotion, 5, 489-497.
Jacobson, N. S., & Truax, P. (1991). Clinical significance: A statistical approach to defining meaningful change in psycho- therapy research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 12-19.
James, E. L., Lau-Zhu, A., Tickle, H., Horsch, A., & Holmes, E. A. (2016).
Playing the computer game Tetris prior to viewing traumatic film mater- ial and subsequent intrusive mem- ories: Examining proactive interfer- ence. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 53, 25-33.
Kemps, E., & Tiggemann, M. (2007a).
Modality-specific imagery reduces cravings for food: An application of the elaborated intrusion theory of desire to food craving. Journal of Experimen- tal Psychology: Applied, 13, 95-104.
Kemps, E., & Tiggemann, M. (2007b).
Reducing the vividness and emotion- al impact of distressing autobiograph- ical memories: The importance of modality-specific interference. Mem- ory, 15, 412-422.
Merkelbach, H., Muris, P., & Rassin, E.,
& Spaan, V., (1998). ‘Thought action fusion’ als oorzaak van intrusies. Di- rectieve Therapie, 18, 389-397.
Osman, A., Barrios, F. X., Gutierrez, P. M., Williams, J. E., & Bailey, J. (2008).
Psychometric properties of the Beck Depression Inventory-II in nonclinic- al adolescent samples. Journal of Clin- ical Psychology, 64, 83-102.
Ottaviani, R., & Beck, A. T. (1987). Cogni- tive aspects of panic disorders. Jour- nal of Anxiety Disorders, 1, 15-28.
Pettit, J. W., Temple, S. R., Norton, P. J., Yaroslavsky, I., Grover, K. E., Morgan, S. T., & Schatte, D. J. (2009). Thought suppression and suicidal ideation:
Preliminary evidence in support of a robust association. Depression and Anxiety, 26, 758-763.
352
Rachman, S. (1971). Obsessional rumin- ations. Behaviour Research and Ther- apy, 9, 229-235.
Rachman, S. (2007). Unwanted intrusive images in obsessive compulsive disor- ders. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 38, 402-410.
Rassin, E., Merckelbach, H., Muris, P., &
Spaan, V. (1999). Thought-action fu- sion as a causal factor in the develop- ment of intrusions. Behaviour Re- search and Therapy, 37, 231-237.
Reynolds, M., & Brewin, C. R. (1998). In- trusive cognitions, coping strategies and emotional responses in depression, post-traumatic stress disorder and a non-clinical population. Behaviour Research and Therapy, 36, 135-147.
Ringel, E. (1976). The presuicidal syn- drome. Suicide and Life-Threatening Behavior, 6, 131-149.
Shapiro, F. (2001). Eye movement desen- sitization and reprocessing (EMDR).
Basic principles, protocols, and proce- dure (2nd ed.). New York, NY: Guil- ford Press.
Speckens, A. E. M., Hackmann, A., Ehlers, A., & Cuthbert, B. (2007). Imagery special issue: Intrusive images and memories of earlier adverse events in patients with obsessive compulsive disorder. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 38, 411- 422.
van Bentum, J. S., Sijbrandij, M., Huibers, M. J. H., & Kerkhof, A. J. F. M. (in preparation). Suicidal Intrusions At- tributes Scale.
van den Hout, M. A., Engelhard, I. M., Beetsma, D., Slofstra, C., Hornsveld, H., Houtveen, J., & Leer, A. (2011).
EMDR and mindfulness: Eye move- ments and attentional breathing tax
working memory and reduce vivid- ness and emotionality of aversive ideation. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 42, 423- 431.
van den Hout, M., & Engelhard, I. (2012).
How does EMDR work? Journal of Experimental Psychopathology, 3, 724- 738.
van der Does, A. J. W. (2002). Handlei- ding bij de Nederlandse versie van de Beck Depression Inventory: Second edition (BDI-II-NL). Amsterdam, NL:
Harcourt.
van Spijker, B. A. J., Batterham, P. J., Ca- lear, A. L., Farrer, L., Christensen, H., Reynolds, J., & Kerkhof, A. J. F. M.
(2014). The Suicidal Ideation Attrib- utes Scale (SIDAS): Commu nity- based validation study of a new scale for the measurement of suicidal idea- tion. Suicide and Life-Threatening Behavior, 44, 408-419.
van Spijker, B. A. J., van Straten, A., &
Kerkhof, A. J. F. M. (2014). Effective- ness of online self-help for suicidal thoughts: Results of a randomised controlled trial. PLoS ONE, 9, e90118.
Wells, A., & Hackmann, A. (1993). Im- agery and core beliefs in health anxiety:
Content and origins. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 21, 265-273.
World Health Organization. (2019).
Mental health: Suicide data. Retrieved from www.who.int/mental_health/
prevention/suicide/suicideprevent/en Zahra, D., & Hedge, C. (2010). The reli-
able change index: Why isn’t it more popular in academic psychology?
Psych ology Postgraduate Affairs Group Quarterly, 76, 14-19.
