stadsbestuur Herentals Dienst financiën Augustijnenlaan 30 2200 Herentals
VERWEERSCHRIFT BIJ VASTSTELLING INBREUK(EN) OP HET RETRIBUTIEREGLEMENT PARKEREN
Bezorg dit document volledig ingevuld en ondertekend aan:
• Stadsbestuur Herentals, dienst financiën, Augustijnenlaan 30, 2200 Herentals
• of Lokale Politie Neteland, De Beukelaer-Pareinlaan 3, 2200 Herentals
Gegevens betreffende de gedane vaststellingen
Referentienummer: ………..
Datum van vaststelling: ……….
Uur van vaststelling: ……….
Plaats van vaststelling: ………
Aard van de vastgestelde inbreuk:
❑ Geen ticket
❑ Ticket verstreken
❑ Geen parkeerschijf
❑ Ingestelde parkeertijd verstreken
❑ Geen bewonerskaart
❑ Verkeerd gebruik bewonerskaart
❑ Andere: ………
Identiteit bestuurder
Naam: ……….
Voornamen: ………
Geboorteplaats en -datum: ……….
Beroep: ………..
Straat en nummer: ………
Postcode en gemeente: ……….
2/2 Vragenlijst
1. Is het voertuig uw eigendom?
❑ ja
❑ neen, de eigenaar is (naam en adres): ………
………
2. Erkent u de inbreuk begaan te hebben?
❑ ja
❑ neen, omdat: ……….
………
3. Bent u van oordeel dat bepaalde factoren in uw voordeel pleiten?
❑ neen
❑ ja, namelijk: ………
……….
……….
.………
……….
……….
……….
4. Bijlage(n): ………..
...
...
Datum Handtekening
………. ……….
