Maastricht, medisch onderwijscentrum van de universe?
Citation for published version (APA):
Greep, J. M. (1992). Maastricht, medisch onderwijscentrum van de universe? kennis- en vaardighedentraining in internationaal perspectief. Maastricht University.
https://doi.org/10.26481/spe.19920911cg
Document status and date:
Published: 11/09/1992
DOI:
10.26481/spe.19920911cg
Document Version:
Publisher's PDF, also known as Version of record
Please check the document version of this publication:
• A submitted manuscript is the version of the article upon submission and before peer-review. There can be important differences between the submitted version and the official published version of record.
People interested in the research are advised to contact the author for the final version of the publication, or visit the DOI to the publisher's website.
• The final author version and the galley proof are versions of the publication after peer review.
• The final published version features the final layout of the paper including the volume, issue and page numbers.
Link to publication
General rights
Copyright and moral rights for the publications made accessible in the public portal are retained by the authors and/or other copyright owners and it is a condition of accessing publications that users recognise and abide by the legal requirements associated with these rights.
• Users may download and print one copy of any publication from the public portal for the purpose of private study or research.
• You may not further distribute the material or use it for any profit-making activity or commercial gain
• You may freely distribute the URL identifying the publication in the public portal.
If the publication is distributed under the terms of Article 25fa of the Dutch Copyright Act, indicated by the “Taverne” license above, please follow below link for the End User Agreement:
www.umlib.nl/taverne-license
Take down policy
If you believe that this document breaches copyright please contact us at:
repository@maastrichtuniversity.nl
providing details and we will investigate your claim.
Download date: 22 Apr. 2022
U nive rsite itsb ib lioth e e k
De uitleentermijn verstrijkt op:
CT2ÜQV, 1992
Rijksuniversiteit Limburg Postbus 616
6200 MD Maastricht
Gelieve deze publicatie tijdig te retourneren of (telefonisch) verlen
ging van de uitleentermijn aan te vragen.
MAASTRICHT, MEDISCH ONDERWIJSCENTRUM VAN DE UNIVERSE?
KENNIS- EN
VAARDIGHEDENTRAINING IN INTERNATIONAAL
PERSPECTIEF
Afscheidsrede Prof.Dr. J.M . Greep, hoogleraar chirurgie Rijksuniversiteit Limburg, M aastricht
11 septem ber 1992
Bibliotheek
R.U. Limburg
'We can only instil principles, put the student in the right path, give him methods, teach him how to study, and early to discem between essentials and non-essentials.'
Sir William Osler
'To admit once and for all the difficulty o f leam ing medicine and the impossibility o f teaching it.’
A. Flexner
M ijnheer de Rector M agnificus,
Leden van de Universitaire Gemeenschap, Dames en Heren Studenten,
Geachte Toehoorders,
Negen januari 1981 had ik het voorrecht een Eredoctoraat uit te m ogen reiken aan John Evans, de m an die in 1969 het Probleem Gestuurd O nderw ijs (PGO ) in de praktijk bracht in McMaster, Ham ilton, Ontario, Canada.
Toen de zeven 'founding fathers' in juni 1973 hun eerste vergadering in ons huis in Am sterdam hadden waren wij reeds op het spoor gezet van het Probleem Gestuurd Onderw ijs door Tans die, na gesprekken m et Wijnand W ijnen en Harm en Tïddens, ons attent maakte op McMaster. Wij creëerden snel een luchtbrug m et Hamilton en m a a k te n d e b e tr o k k e n a m b te n a re n v an h e t M in is te r ie v a n O n d e r w ijs en Wetenschappen deelgenoot van onze eerste impressies.
De start
H e t v ie r ja r ig p o s t-c o lle g e m e d isch o n d e rw ijs s y s te e m in C a n a d a v ro e g om aan p assin g naar de in praktisch de gehele w ereld to egep aste p o st-h ig h -sch oo l universitaire medische opleiding. In de kleine academ ische groep startten we met elkaar in een gelijkw aardige open relatie, waarin de capaciteiten van allen tot hun recht kwamen. Tiddens werd de eerste voorzitter van de kernstaf in augustus 1973 Zijn m anagementstijl was van groot belang, een teamwork bevorderende sfeer werd op n iet N ed erlan d se w ijze g ecreëerd . E r o n tston d een gro ep w aarin w ij allen a ld o en d e o n d e rd ee l u itm a a k te n van h et p ro d u k tie - en le e rp ro ce s. N a lan g e discussies, soms zelfs op Schiphol vlak voor een nieuwe tocht naar Canada, werd de matrix onderwijsorganisatie opgezet m et de vakgroepen enerzijds en de discipline overschrijdende onderwijselem enten anderzijds.
E en p ro je c t c u rricu lu m w erd o p g e z e t m et b red e o n d e rs te u n in g w a a rb ij h et vaardigheidslaboratorium als eerste gerealiseerd werd. Wij verzuim den dit skillslab in het St. Annadal ziekenhuis te plaatsen; een fout die in de nieuwbouw herhaald is, a lh o e w e l nu de a fsta n d to t d e in h o u d s d e sk u n d ig e k lin ic i k o rt en in p a n d ig geworden is. Reerink en ik m aakten een studiereis door Canada en de Verenigde Staten om m ateriaal voor het vaardigheid sond erw ijs bijeen te sprokkelen. Later (1975) werd ond er de bezielende leid ing van Pie B artholom eu s de training van v aard ighed en aan gro ep jes stu d en ten ter hand genom en. De train in gen in het skillslab vertonen sam enhang m et de blokperioden en nauwe aansluiting m et het kennis-curriculum dat opgebouwd wordt van eenvoudig naar com plex en in 1974 m et vijftig cursisten gestart werd.
Het is niet mijn bedoeling geschiedschrijving te plegen, maar U allen w eet dat ons onderw ijs m et horten en stoten op gang gekom en is. De pioniersrol had voor- en nadelen. De studenten, toen nog cursisten genoem d, toonden een grote m ate van verantw oord elijkheid voor het nieuw e ond erw ijssysteem , d it w as een bron van in s p ira tie . V ooral in d e e e rs te ja re n to o n d en z ij g ro te b e tro k k e n h e id b ij het experim ent m et hun onderwijssysteem . De onderwijstijd bestond van m eet af aan voor 20% uit keuze onderwijs, een wenselijkheid die nu nationaal gevoeld wordt.
5
Keuze onderwijs stim uleert de zelfw erkzaam heid en wetenschappelijke keuzen.
H et w as zaak, als een der eerste handelingen van het d irect na de start in 1976 w egkw ijnende decanaat, de onderw ijsorganisatie goed op te zetten. Daar in onze instelling de collectieve verantwoordelijkheid op het midden niveau ligt, ontstond een groot Bureau Onderwijs. Toen ik in januari 1978 decaan werd was mijn eerste taak een hoofd Bureau Onderw ijs te vinden om het steeds uitgebreider takenpakket aan te kunnen. In de persoon van Bert Kolle is dat gelukt, hij werd van FC Nijmegen o v erg en o m en als een sp its m et to p k w a lite ite n . N u is B u reau O n d erw ijs het dienstverlenend en, in nauw e sam enw erking m et d irecteu r en faculteitsbestuur, bestuderend onderw ijscentrum . In het onderw ijsverslag 1991 beslaan haar taken enkele p ag in a's, om deze taken te kunnen vervullen zijn er m om enteel vijftien fulltim e equivalents. D ankzij Kolle en Steur groeide ons onderw ijs en nam en de eerste tweeënveertig artsen op 11 juli 1980 succesvol hun bul in ontvangst. Gisteren werd de duizendste artsenbul uitgereikt in de nieuwbouw van de faculteit, de groei en bloei van de medische faculteit illustrerend.
Nieuwe uitdagingen/het Network
M aastricht werkte voortvarend aan public relations en m arketing en de rol van het onderwijs werd steeds intensiever. Aan de World Health O rganization (W HO), toen onder leiding van Dr. Mahler, was de M aastrichtse ontwikkeling niet voorbij gegaan.
Hij nod igde o.a. M cM aster C an ada, B eersheva Israël, N ew C astle A u stralië en M aastricht in 1978 uit voor een gesprek in G enève. Thom as Fülop w as d aar de s tim u le re n d e c o ö r d in a to r v an d e in te n s iv e r in g v an de n ie u w e o n d e r w ijs ontw ikkelingen, vooral in relatie tot de leefgem eenschap (com m unity) waarin zij plaats vond. De opleiding moet kunnen inspelen op de noden en behoeften van een v e ra n d e re n d e sa m e n le v in g . A ls a rts e n w eten w ij d a t z ie k te en g e z o n d h e id beïnvloed worden door de m aatschappelijke context.
In 1979 werd in Jam aica een internationale bijeenkom st georganiseerd door de WHO w aarvoor een tw intigtal instellingen w aarvan de m eesten aan m odernisering van het m edisch onderw ijs werkten werden uitgenodigd. Zoals het de W H O betaam t w aren d a a r n a tu u rlijk ook O o stb lo k la n d e n b ij d ie de 'co m m u n ity ' m et zeer traditioneel onderw ijs links lieten liggen. D esalniettem in was de bijeenkom st, die nam ens M aastricht d oor de rector en on d erw ijssp ecialist W ijnand W ijnen werd bijgew oond een succes. De m ogelijkheid tot de oprichting van een N etw ork van p robleem gestu u rd e, op de sam en lev in g in g esteld e m ed ische facu lteiten werd besproken. Daar een klein land altijd onverdacht is in internationale gezelschappen werd aan M aastricht gevraagd het N etwork-secretariaat huisvesting te verlenen en de organisatie ter hand te nemen.
Wij zullen even stilstaan bij de betekenis van netwerken. Het werkwoord netwerken betekent verw even m et ontw ikkelingen, denken, groeien, geven, nem en, reizen, instituties m eer zien als een verzam eling interessante personen m et vaak dezelfde interesses en drijfveren. Een netwerk is het opbouwen, onderhouden en gebruiken v an r e la tie s . D e k ra ch t v an on s N e tw o rk is d a t h e t v e le id e e ë n , m e n in g e n , w erkw ijzen en gezichten omvat.
Het Secretariaat
Het duurde even voordat het secretariaat van het NetWork in M aastricht op gang kwam. Het w as duidelijk dat niet het rectoraat, maar het decanaat van de m edische faculteit dit ter hand m oest nemen. Ik werd de eerste secretaris-generaal. Wij vonden Ine Kuppen bereid het secretariaat te bezetten en na vele onderhandelingen m et de W H O ontstond een Network bestuur waarvan de secretaris-generaal in M aastricht h u is d e . D e s ta tu te n , b ij n o ta ris V e rste e g g e m a a k t, v o lg e n d h e b b e n w ij d it secretariaat acht jaar in M aastricht gehad om het vervolgens in 1988 af te staan aan één onzer zusterfaculteiten, Ismailia (Egypte) w aar Zohair Noom an nu de secretaris
generaal is.
Dankzij het basiswerk van Ine Kuppen en Henk Schm idt is het secretariaat zelf in M aastricht gebleven thans bem and d oor Pauline V luggen. H et secretariaat kon mede door de financiële steun vanuit het faculteitsbestuur van de m edische faculteit in onze handen blijven.
H et Network of Com m unity Oriented Educational Institutions for Health Sciences is u itg e g ro e id tot een g ro te in te rn a tio n a le p a ra p lu -o rg a n is a tie w a a ro n d er v ele in n o v eren d e m ed isch e fa cu lte ite n zich h eb b en g e sch aard . A llen h eb b en zich verplicht volgens het op problem en uit de praktijk gebaseerd onderwijs te werken.
De op de gem eenschap gerichte activiteiten zullen voortdurend moeten inspelen op de noden en behoeften van een veranderende samenleving
S in d s d e K in g s to n Ja m a ic a s tic h tin g s b ije e n k o m s t v in d e n tw e e ja a r lijk s e bijeenkom sten plaats. Van de in totaal vijftienhonderd m edische faculteiten zijn nu h o n d erd en v ijftig facu lteiten vol o f g easso cieerd lid. De b ijeen k o m sten van de p articip eren d e m ed isch e en gezo n d h eid sw eten sch ap p elijk e facu lteiten hebben plaatsgevonden in Bellagio Italië in 1981, Havanna Cuba in 1983, Ismailia Egypte in 1985, Pattaya Thailand in 1987, K erkrad e (R olduc) N ederland in 1989 en Lagos Nigeria in 1991. De volgende bijeenkom st zal, in 1993, plaatsvinden in Sherbrooke Canada.
7
r
De doelstellingen
De doelstellingen van het Network zijn sam engevat in de volgende 5 hoofddoelen.
1. De leden-instituten-versterken hun realisering van het probleem gestuurd onderwijs en hun oriëntatie op de leefgem eenschap waarin zij functioneren.
2. Versterken van de capaciteiten van de individuele
faculteiten in relatie tot probleem gestuurd onderwijs en oriëntatie op de gemeenschap.
3. Het ontwikkelen van technologieën, het toegankelijk maken van m ethodologieën en m anier van aanpakken met vaardigheden kennis en training.
4. Bevorderen en ordenen van de op de bevolking gerichte opvattingen van de gezondheidszorgsystem en en onderwijs programma's.
5. Het steun geven aan landen en/of faculteiten die het politieke besluit hebben genomen onderwijsvernieuw ingen te introduceren ten behoeve van de training van personeel werkend in de gezondheidszorg.
E en g ro o t a a n ta l w o rk s h o p -a c h tig e c o n fe r e n tie s z ijn o v e r de g e h e le w ereld gehouden over diverse onderw erpen zoals, ontw ikkeling van het curriculum , de evaluatie van stud enten, nieu w e on d erw ijs m ethod ologieën, op de com m unity gericht onderwijs, vaardigheidstrainingen etc.
De N etw ork activiteiten zijn van groot belang gew eest voor de ontw ikkeling van een aantal nieuwe m edische faculteiten, het om bouwen van bestaande faculteiten en het introduceren van tracks, kleine groepen studenten die naast het traditionele onderwijs volgens de nieuwe principes werken. Dankzij steun aan nog niet ten volle ontwikkelde nieuwe program m a's ontstond door de ervaringen van velen een hecht Network. Het W HO-doel deze faculteiten het legitim eringsstem pel te geven van een internationale organisatie is goed gelukt. Het co-sponsorschap van de World Health O rg an izatio n , de R o ck e fe lle r Fou n d atio n , de K ellog g F ou n d atio n en de M acy Foundation hebben daar in belangrijke mate toe bijgedragen. De Network principes werden door de W HO nog eens onderschreven door haar toe te laten als NGO lid (Non G overnm ental O rganizations). De W orld Federation of M edical Education a d o p teerd e de N etw o rk p rin cip es zo n d er de h erk o m st van d eze p rin cip es te melden.
In de spirit van de interuniversitaire sam enwerking zijn nauwere banden ontstaan tussen groepen m ed ische facu lteiten in w ereld d elen zoals het M id d en-O osten, Egypte en M aastricht en in de westerse hemisfeer, m et Columbia, Cuba, Mexico en Canada.
Problemen van het medisch onderwijs in de praktijk
In g ro te d e le n v an d e w e re ld z ijn p ro b le m e n m e t d e to e g a n g to t de gezondheidszorg, van de sloppen in de grote steden vooral in de VS tot in rurale gebieden in Pakistan, M exico, Afrika en Zuid-West Azië. Artsen werken w aar kans op p riv é -p r a k tijk b e s ta a t, hu n k in d e re n o n d e rw e z e n k u n n en w o rd en en de
w o o n g e b ie d e n v e ilig z ijn . In s o m m ig e la n d e n v e rla te n d e jo n g e a rts e n en verpleegkundigen massaal hun land na de opleiding (Filipijnen 70%!). Zij worden vo oral in ziek en h u izen op geleid en hebb en d aarom te w ein ig k en n is v o or de praktijk op het platteland bijvoorbeeld. Kerr W hite toonde al aan dat in academ ische ziekenhuizen slechts 1% van het algemeen spectrum van ziekten wordt gezien en in algem ene ziekenhuizen 10%.
In het N etw ork m oet het ond erw ijs inspelen op de noden en behoeften van de v e r a n d e r e n d e s a m e n le v in g in z ijn g e h e e l. B o v e n d ie n is d u id e lijk d a t, in tegenstelling tot het traditionele onderwijs, het curriculum van Harvard anders is dan van Bangkok of Khartoum.
In de tw aalf jaar van haar bestaan heeft het Network vele nieuwe leden gekregen.
Van negentien leden in 1979 tot honderdnegenennegentig in 1992. Het is een hechte groep w aar nieuw e strategieën w orden uitgeprobeerd. Zo treden m eer en m eer veranderingen op in traditionele scholen. Het is m isschien teleurstellend m aar na het afstuderen hebben niet alle studenten invloed op de gezondheidszorg van hun w e rk g e b ie d . D e m a a ts c h a p p e lijk e o n tw ik k e lin g e n s lijp e n so m s de N e tw o rk voordelen er weer af, maar op de lange termijn m oet de invloed gaan werken.
De arts van de toekomst
D e g o lf v an v e ra n d e rin g e n in h et m e d is ch o n d e rw ijs is v an in te rn a tio n a le afm etingen en heeft vele oorzaken. Het is duidelijk dat het traditionele model van m e d isch o n d e rw ijs e e n v o u d ig o n v o ld o e n d e is om te g e m o e t te k o m en aan verw achtingen betreffende de in de toekomst te leveren gezondheidszorg. De arts van de e en en tw in tig ste eeuw zal te m aken k rijg en m et; sn elle g ro ei en snelle v e ro u d erin g van m e d isch e k e n n is en te ch n o lo g ie , to en e m e n d e s p e c ia lis a tie , verschu iving in ziektebeeld en en -oorzaken en toenem ende sam enw erking van organisaties binnen de gezondheidszorg.
In de huidige informatie decade waarin meer dan 8000 wetenschappelijke artikelen p e r d ag w o rd e n g e s c h re v e n en v e e l in fo r m a tie sn e l o b s o le e t w o rd t is h et onvoldoende 'the state of the art of Science' te onderwijzen. Men zal door de bomen het bos niet meer kunnen zien. Daarom moet de arts van de toekom st niet alleen parate kennis worden bijgebracht m aar m oet hem vooral geleerd w orden hoe hij toegang krijgt tot nieuwe inform atie, kennis en vaardigheden.
Het ontstaan van het Network was goed getimed en bovendien een noodzaak. Het is een N e tw o rk van in n o v ere n d e sch o le n d ie e rv a rin g e n m et e lk a a r ku n n en u itw isselen en eikaars pogingen tot vern ieu w in g steun en versterkin g kunnen geven. M aastricht zelf kreeg door haar internationale centrum positie een grote stimulans.
Het P G O systeem
De arts van de toekom st m oet leren hoe te studeren, hoe te selecteren en hoe de eigen verkregen inform atie te integreren opdat de beste diagnose en het geschiktste m anagem ent van de patientenproblemen kan worden bereikt. Het is zorgelijk te zien hoe geneeskunde studenten vandaag nog traditioneel onderw ezen w orden en als
9
huisarts of specialist in de toekomst moeten werken. Het grote collegezaal onderwijs w aar men antwoord krijgt op vragen die men zelf nooit gesteld zou hebben is de dom inerende vorm van instructie in de pré-klinische jaren. Rogers beschreef het traditionele onderwijs als een drinkpoging van water uit een brandslang.
Door het op problemen gebaseerd onderwijs waarbij niet meer dan tien studenten gezam enlijk w erken aan de op lossing van problem en ontstaat peer learning en teach in g . P ro b lem en zijn o n d er m eer rond ce n tra le th e m a 's als b lo e d v e rlie s, kortadem igheid en pijn op de borst gegroepeerd. De ond erw ijsgroep en werken volgens een bepaalde aanpak onder leid ing van een zogenaam de tutor. Na een id en tificatie analyse van de problem en gebaseerd op bestaand e kennis w orden hypotheses gegenereerd en leerdoelen gezam enlijk opgesteld.
Uit het 'al doende leert men' principe van onze universiteit worden geleidelijk aan elementen overgenomen door de andere, zeer traditionele, onderwijsinstellingen in Nederland.
Vaardigheden
De fysisch-diagnostische en therapeutische vaardigheden variërend van bloeddruk m eten tot hartm assage en van bloed afnem en tot catheteriseren w orden in een laboratorium onderwezen. Na bestudering van diaseries, films, video-tapes etc. kan men op fantomen oefenen. Een aantal vaardigheden worden door de studenten op e lk aar g eo efen d , ook w ord t veel geb ru ik g em aak t van sim u la tie p a tië n te n die b ep aald e z iek ten n ab o o tsen . G e sp re k ste ch n ie k e n , het leren o p n em en van de anam nese en het om gaan m et em oties w orden geoefend in het sk illslab. Bij de invoering van nieuwe verrichtingen mag alleen bewezen doeltreffendheid m aatstaf zijn.
De docent in het PGO
Tutor en studenten verdelen de leerdoelen voor individuele studies, waarna nieuwe gegevens en kennis in de groep w orden u itgew isseld . H ypothese, d iagnose en m anagem ent van de problem en volgt. Vooral het d elen van kennis, op inies en ervaringen is een belangrijk leermoment. Al doende leert men de grote hoeveelheid inform atie te schiften en wordt men het m anagem ent van veel informatie meester, steeds met het doel de gegevens te bewerken voor de oplossing van het probleem.
Door dit alles ontstaat een organisatie van het geheugen en raakt de student, die zelf b ep aalt hoe ver hij gaat in de gegev en tijd sp an n e, zeer gem otiveerd en volgt zijn/haar eigen voortgang.
Aan de meeste traditionele faculteiten zijn de onderwijsdoelen van een tutorgroep en de grondregels van samenspel zeer wezens vreemd. Docenten feliciteren zich als o n d e rw ijz e r v o o r de sp ieg el in p laats van o n d e rw ijsd o e len op te ro ep en . Zij m otiveren de stud enten nau w elijks. In M aastrich t is de tutorrol van een ander belang. Een goede tutor m oet een voorbeeld zijn voor de studenten, w at betreft hoeveelheid en kwaliteit van de verkregen informatie, kritisch denken, dem ocratie gedurende de sessies, het creëren van enthousiasm e en het stimuleren van kennis- en procesgroei. De tu tor d ient een hoge graad van verw achting en p restatie te stimuleren en fasciliteert de gedachten van leiderschap bij de jonge groepsleden.
Een veelvuldig voorkom ende vraag is of een inhoudsdeskundige procesbegeleider nodig is. Ik meen van wel en uit studentenonderzoek van de Volder blijkt dat de inhoudsdeskundige tutor niet alleen zijn rol beter vervult, maar ook beter in staat is fouten te corrigeren. H arvard onderzoek w ees uit dat een te dom inerende tutor initiatieven van de studenten remt. Ik ben van mening dat de faculteit ernaar moet streven tutoren in blokken in te delen w aarvoor d eze zich enigszins deskundig achten, student en tutor voelen zich dan m inder onzeker. Tijdens de sessies krijgen de studenten zeer veel ervaring in het sam enwerken in groepen en het leiden van discussies, zodat de tutor in latere jaren minder actief behoeft te zijn.
Curriculum RL
In 1974 w erd in nau w e sam en w erkin g m et de e erste cu rsisten het cu rricu lu m ontwikkeld en tot 1978 met hen sam engesteld in een systeem van loven en bieden met ad hoc reacties en correcties en som s het onverw acht geheel om ploegen van een onderwijsblok.
De onderwijs discussies liepen soms hoog op. In 1984, tien jaar na het begin van het eerste cu rricu lu m , w erd de R od e D raad C om m issie geïn stalleerd d ie na lange d is c u s s ie t ijd e en n ie u w c u r r ic u lu m c o n s tr u e e r d e w a a r in k n e lp u n te n en onvolkom enheden werden weggenomen. M eer aandacht werd besteed aan de altijd m o eilijk e a ttitu d e o n tw ik k elin g en v o o ral de v e rw e te n sch a p p e lijk in g v an de o p le id in g . D e b e ïn v lo e d in g van a rtse n d o o r a lle rle i v an k in d sb e e n a f eig en g e m a a k te g e v o e le n s en g e n e ig d h e d e n , e ig e n a ttitu d e -o n tw ik k e lin g , k u n n en geh an teerd en gecorrig eerd w ord en d o o r de eig en h ou d in g te e x p liciteren en bespreekbaar te maken.
Voor nieuwe vakgroepen moet het m ogelijk zijn ingang te vinden in het curriculum.
De integratie van bijna veertig d iscip lines en het herhaal niveau zijn van groot belang. D us, van w einig naar veel in tegratie m et d u id elijke herhaalm om enten.
Vooral de studenten vragen om een groeiend integratieniveau door de jaren heen, het inbouwen van herhaalm om enten, het goed integreren van de klinische kennis en een duidelijke lijn in de studie. Het curriculum dient mijns inziens iedere vijf a tien jaar te worden gereviseerd.
Kwaliteit
In Nederland wordt in het onderwijs geleidelijk de gedetailleerde regelgeving door de overheid verm ind erd en o n tstaat een v ergro tin g van de au ton om ie van de onderwijsinstellingen. Ook binnen de instelling wordt de regelgeving terug gebracht h etg een leid t to t m eer au ton om ie van de facu lteite n . H ierd o o r w ord t h et ons mogelijk gem aakt zelf de inrichting van het te geven onderwijs te regelen en worden wij verplicht zelf zorg te dragen voor de kwaliteit van het onderwijs. Kwaliteitszorg is een taak van de in stellin g en dus van de facu lteite n . D e ov erh eid h eeft de eindverantw oordelijkheid behouden en vraagt van ons een evaluatiesysteem op basis w aarvan de externe verantw oording van de instelling kan w orden getoetst, waarbij de kwaliteitsbew aking niet vrijblijvend mag zijn.
De rol van de tutor is er een met een eigen verantwoordelijkheid, het behoort een actieve rol te zijn en men behoort zich op die rol voor te bereiden. Bij- en nascholing
van de tu tor zijn k w aliteitsin stru m en ten . De tu tor d ien t in de b lo k p erio d e te investeren en system atisch bij de evaluatie van het blok te worden ingeschakeld. De dem otivatie van som m ige stafleden, ook in de kliniek, is een groot probleem . De kwaliteit van de onderwijsactiviteiten m oet bew aakt worden en de bezwaren zoveel m o g elijk o n d e rv an g en . De m o tiv a tie van d o cen ten en h et b ew ak en van hun prestaties is een taak van de faculteit.
De inhoudsdeskundigheid van tutor en staf dient benut te worden in vragenuren of geïntegreerde forujns (colleges). Deze momenten kunnen dienen als blokinleiding, integratie van com plexe m aterie, overd racht van nieuw e kennis, uitd iepen van m oeilijke onderw erpen, motivatie van student en docent en als vragenperiode na bestudering. Een solistische w erkw ijze w ordt, evenals in het veld, steeds vaker a fg e w e z e n . S p e c ia lis te n g a a n m e e r en m e e r o v e r to t g e fo r m a lis e e r d e sam enwerkingsverbanden met toetsing van eikaars handelen en afspraken voor het medisch beleid. Ook huisartsen zullen in grote groepen moeten gaan samenwerken.
Dit moet in het onderwijs doorklinken.
In ons onderwijs dient een kwaliteitssysteem te ontstaan met een besturings- en een b eheerssysteem . K w aliteitszorg dient d oor m iddel van sterkte-zw akte-an alyses b ew aak t te w o rd en . D oo r in te rn e v is ita tie s en e v a lu a tie s w o rd t de k w a liteit g e w a a rb o rg d o n d e r le id in g v an d e s tu d ie r ic h t in g s c o m m is s ie . D e s tu d ie - richtingscom m issie tracht ook een bijdrage te leveren aan de bevordering van de kw aliteit van het onderw ijs door het organiseren van facultaire onderw ijsdagen.
Daar worden them a's besproken die van belang zijn voor de ontwikkelingen in het o n d e r w ijs , z o a ls h e t fu n c tio n e r e n v an d e o n d e r w ijs g r o e p e n , p r a k tis c h probleemgestuurd medisch onderwijs en de rol van staf en tutor.
De studentenbijdragen zijn van groot belang voor de kwaliteitsverbetering, zij zijn bij uitstek in staat om vooral de zwakke elementen te signaleren. Studentleden van d e s tu d ie r ic h t in g s c o m m is s ie , d e o n d e r w ijs c o ö r d in a tie c o m m is s ie en h e t agendaberaad zorgen voor deze inbreng. De vakgroep onderw ijsontw ikkeling en research speelt ook een belangrijke rol in de evaluatie.
Onderzoek
In het them a 'onderzoek van het onderw ijs' kom en vragen aan de orde naar de houdbaarheid van onderwijskundige uitgangspunten van ons systeem en de wijze w aarop de k w aliteit kan w ord en verb eterd . Er zijn tw ee h o o fd th e m a 's in het o n d e rz o e k : E v a lu a tie van s tu d ie re s u lta te n w a a rb ij h e t testen van co m p le x e vaardigheden tot en m et com puter gestuurde kennis en vaardigheden aan de orde kom en. Veel ond erzoek op de gebied en van vaardigheid en v o ortg an gstoetsen w ordt verricht. Het tweede onderzoeksthem a is het probleemgestuurd leren met o.a.
het effect van de probleem analyse op het vergaren van individuele kennis. Ook de p laats en de rol van biom ed isch e kennis bij het verw erken van expertise is van belang.
K w aliteitsn o rm en w ord en gesteld en p ro ced u res voor m etin g , u itk o m sten en correcties kunnen op basis van onderzoek worden uitgevoerd. Kw aliteitsbew aking vraagt om regels en controle. Voor bepaalde taken zou certificatie verplicht moeten worden zodat de in- en externe toetsing een leidraad heeft. M aar het hebben van een certifica a t zal n iet betekenen d at er ach tero v er geleund kan w orden. K w aliteit
bereiken is m oeilijk, kw aliteit handhaven nog m oeilijker. O nafhankelijk van het hebben van een certificaat is de kw aliteitsm otivatie bij de dagelijkse beslissingen bepalend voor het al dan niet bereiken van de kwaliteit. Wij zullen m oeten blijven investeren in de staf, niet alleen voor onderzoek en patiëntenzorg maar ook voor ons onderwijs.
De professionele bureaucratie
M intzberg (1979) karakteriseert ziekenhuizen en universiteiten als professionele b u r e a u c r a tie ë n . K e n m e rk e n d v o o r d e z e in s titu te n is d a t d e p r o fe s s io n e le w e rk z a a m h e d e n z ijn in g e b e d in een h ië r a rc h is c h (v e r tic a a l) g e o rië n te e rd e adm inistratieve en ondersteunende structuur. De professionals (docenten) zijn voor hun functioneren afhankelijk van de hiërarchische structuur. De relatie tussen de beide organisaties is door hun verschillende aard dikw ijls problem atisch. Daarom moet er in kw aliteitszorg van professionele bureaucratieën, in dit geval de m edische faculteit, aandacht besteed worden aan de volgende zaken:
- coördinatie van onderlinge activiteiten;
- inzichtelijk maken van de werkzaamheden van de professionele kem (in ziekenhuis m.b.v. intercollegiale toetsing);
- afstem m ing van professionele activiteiten op de omgeving, dit vereist een externe gerichtheid (aandacht voor de wensen en behoeften van de student) en een open oog voor
veranderingen in deze omgeving.
De kwaliteit van het m edisch onderwijs is goed w anneer het voldoet aan de eisen van de om geving en het veranderende beeld van de arts. De m edische faculteiten dienen hun studenten op te leiden voor de toekomst en niet voor het heden.
Wil men de kwaliteit van het onderwijs verbeteren dan zal men deze m oeten meten.
Volgens de m oderne bedrijfskundige aanpak vestigt een indicator (= het m eetbare element) de aandacht op onderdelen van het onderwijs en op de organisatie hiervan d ie n a d e r g e ë v a lu e e r d k a n w o rd e n . D a t w il z e g g e n d a t e e n in d ic a to r b ij overschrijding van een zekere drem pelw aarde een probleem oplossend proces op gang moet kunnen brengen. O m zo'n proces op gang te brengen moet uiteraard wel duidelijk zijn naar w elk aspect van het onderw ijs de indicator verw ijst en w ie er actie m oet ondernemen. M oderne kwaliteitssystem en zijn managem entinstrum enten die top dow n m oeten werken maar er dient ook een studenten feedback te zijn. De fa cu lte it d ien t sy stem a tisch e in fo rm atie o v er de v o o rtg an g van de stu d en t te vergaren (bottom up). Wij kunnen veel leren van de bed rijfsk u n d ige kennis en technieken op het gebied van kwaliteitsbew aking en -verbetering.
Accreditering
In navolging van de V S, w aar m en als gevolg van een explosieve groei van het a a n ta l in s te llin g e n m et s te e d s g ro te d iffe re n tia tie ste ed s o b je c tie v e r is gaan norm eren, is m en ook in N ederland gekom en tot spelregels tot het behoud van academ ische normen. In de jaren veertig is vooral in de m edische sector een systeem van door vakgenoten uitgevoerde institutionele beoordeling en evaluatie ontstaan b e k e n d als a c c r e d ite r in g . H e t a c c r e d ite r in g s s y s te e m h e e ft een u its te k e n d e
13
ontwikkeling doorgem aakt met verfijning van de normen.
O ok in Nederland heeft de accreditatie van medische deel- en vakopleidingen na de Tweede Wereldoorlog een grote vlucht genomen. In de loop der tijden is een aantal vooraf geform uleerde normen opgesteld. Een visitatieteam , bestaande uit hiervoor door ervaring getrainde vakgenoten en studenten afkom stig van instellingen die door de gevisiteerde instellingen niet als direct concurrerend wordt ervaren (buiten regionale teams), beoordeelt faculteiten op basis van de vastgestelde normen. Een n a tio n a le c o m m is s ie (in N e d e rla n d ) b e s ta a n d e u it v o o r h e t s p e c ia lis m e representatieve docenten, bestuurders en studenten neemt een beslissing op basis van de gegevens die mede gebaseerd is op een zelfrapportage tegen het licht van de visitatienormen. Het stellen van sancties dan wel het scheppen van verwachtingen met betrekking tot aanbevolen verbeteringen behoort tot de mogelijkheden. Ook in ons o n d erw ijs en in on ze in stellin g e n d ien t een k w a liteitsg a ra n tie te w ord en geboden.
Vroeg of laat dient zich in het kader van de Europese vertakkingen de vraag aan n a a r een E u ro p e s e s ta n d a a rd in te rm e n v an e in d te r m e n en k w a lite it van universitaire opleidingen. Een sterkere Europese concurrentie zal zich laten gelden.
De Europese kwaliteitsnorm zal medebepalend worden voor de concurrentiepositie v an d e a fg e s tu d e e r d e n aan N e d e r la n d s e u n iv e r s ite ite n op d e E u ro p e s e arbeidsm arkt. Het is dus waarschijnlijk dat accrediteringscom m issies het onderwijs in d e to e k o m s t in te r n a tio n a a l z u lle n b e o o r d e le n en e rk e n n e n . D a a ro m is internationale vergelijkbaarheid van N ederlandse universiteiten een noodzakelijk toekomstperspectief.
De toekomst van het Network
H et N e tw o rk h e eft als n ieu w d oel o n d e rw ijs in s te llin g e n te stim u le ren en te ondersteunen bij de evaluatie en het verbeteren van de kwaliteit van het onderwijs.
Men gaat hiertoe m inim um eisen overeenkom en in die zin dat ook de kwaliteit van het onderw ijs van de lid-instellingen overeenkom t. Het is duidelijk dat willen de universiteiten en hun faculteiten in de huidige com petitie stand houden er constante kw aliteitstoetsing zal moeten plaatsvinden. Het proces dient de onderwijskundige doelen te om schrijven m et zelfstud ies en toegespitst te w orden op deze doelen.
Collegae vakgenoten dienen een evaluatie uit te voeren om tot erkenning te komen.
Door dit proces en deze status bew erkstelligt men controle en kwaliteitsverbetering door het verder ontw ikkelen van criteria en richtlijnen die de effectiviteit van het o n d e rw ijs d ien en . C o n tin u e z e lfs tu d ie en e v a lu a tie d ien en dan oo k d o o r de instellingen ter hand te worden genomen.
In het Network gelden deze principes ook en wordt kw aliteitszorg nagestreefd door advies en ondersteuning in bestaande en zich ontwikkelende onderwijsinstellingen.
Bovendien biedt het Network bescherm ing tegen elem enten die de effectiviteit van het onderwijs of de academ ische vrijheid kunnen aantasten.
Hoe te evalueren?
Steeds meer instituten ontwerpen een zelf geïnitieerde evaluatie met zelfrapportage.
S om s w o rd en b ij d it p ro ces p erso n en van b u iten de in s te llin g b etro k k en d ie
optreden als adviseur dan wel evaluator, zodat na een proefevaluatie de erkenning snel kan verlopen. B ovend ien kunnen de op brengsten van het proces voor het verbeteren van de eigen doelen worden gebruikt.
In Europees verband ligt regionale evaluatie (Benelux) voor de hand, bij verdere internationalisatie zullen regionale accred iteringscom m issies ontstaan. O nverlet blijft de noodzaak van ieder land zijn eigen beoordelingssysteem te organiseren waarbij een m eer en meer grondige beoordeling ontstaat; zoals eerder gezegd wordt vooral in de VS veel nadruk op dit erkenningenbeleid gelegd.
U iteraard kan d it alles ook p laatsv in d en op h et n iveau van stu d ierich tin g en v a k g e b ie d . V aak z ijn d e z e e r k e n n in g e n c o m p le m e n ta ir , z e d ie n e n in een kw aliteitssysteem m eer en m eer geïntegreerd te worden op instellingsniveau. Een probleem blijft de lage universitaire status van het onderw ijs, de beoordeling van promoties gaat m eer op basis van onderzoekprestaties en patiëntenzorg.
Evaluatie bij de RL
De RL is opgericht in de tijd van de oliecrisis, hierdoor was het noodzakelijk over de effectiviteit van ons functioneren na te denken. Bovendien bestond er gezien de opzet van onderw ijs en onderzoek een toenem ende behoefte een interdisciplinair contact m et op de praktijk gerichte vraagstukken. Eén ervan was, 'hoe integreren we de stu d ent in de org an isatie?'. W at de beoord eling van stu d ieresu ltaten b etreft b e s ta a n er tw e e s y s te m e n n a a s t e lk a a r. D e b lo k to e ts in fo r m e e r t o v e r d e s tu d iep resta tie p er b lok. De zo g en aam d e v o o rtg an g sto e ts in fo rm ee rt ov er de voortgan g van de stud ent over het geheel. De toetsing is gebaseerd op w at de student als basisarts behoort te weten en m eet periodiek vier keer per jaar hoe ver hij/zij op die weg gevorderd is.
In het onderzoek van het onderw ijssysteem kom en vragen aan de orde naar de h o u d b aarh eid van de o n d e rw ijsk u n d ig e m e e tp u n ten , hoe het o n d e rw ijs is te optim aliseren, de rol van voorkennis en m otivatie bij de analyse van problemen, hoe form uleren de onderw ijsgroepen de leerdoelen op grond van de gepresenteerde problem en, wat is de rol van de tutor en welke leeractiviteiten zijn er. Zo worden ook nieuwe evaluatienorm en zoals de voortgangstoets tegen het licht gehouden en wordt de handhaving van M aastrichtse medici in hun beroep vergeleken m et elders opgeleiden.
M et behulp van bedrijfskundige principes van kwaliteitsbew aking en -verbetering kan de m edische faculteit in M aastricht haar toonaangevende positie behouden, zij leidt reeds jaren artsen op voor de eenentw intigste eeuw.
15
Bedankt
M ijnheer de Rector M agnificus,
aan het eind gekomen van mijn afscheidsrede sta ik voor de onm ogelijke opgave alle personen te bed anken die mij in de nu bijna tw intig jaren M aastricht ter zijd e hebben gestaan in het organiseren van een vooraanstaand chirurgisch instituut en het realiseren van een medische faculteit m et internationale uitstraling. Voor twee groepen wil ik toch een uitzondering maken. Als eerste onze studenten. Zij blijven de bron van onze inspiratie en velen zijn speciaal naar M aastricht gekomen daar zij w isten dat het probleem gestuurd ond erw ijs d oor de in teg ratie van theorie en praktijk en door de intensieve vaardigheidstraining hen goed voorbereidt op de toekomst. De college gevende docent is van zijn sokkel gelicht en de accenten in M aastricht liggen op het groepsfunctioneren en de zelfwerkzaamheid.
D aar de arts ste ed s m in d er als s o lis t fu n g e e rt, en ste ed s m eer co n ta ct m oet onderhouden en besprekingen zal voeren m et collegae en andere w erkers in de gezondheidszorg, is de opleiding ideaal voor dit doel. De beschikbare opleidingstijd m aakt het de facu lteit onm ogelijk m eer dan een globaal inzicht te bieden in de veertig vakgebieden. Artsen die vandaag de universiteit verlaten lopen over een jaar al achter bij de stand van zaken in de wetenschap. De arts van de toekomst zal naast een zekere hoeveelheid basiskennis moeten leren hoe hij zelfstandig medische problem en op lost en hoe hij op een efficiënte m anier toegang krijgt tot nieuw e kennis en vaardigheden.
In M aastricht kunt U dit leren maar onze inspanningen scheppen verplichtingen van beide kanten. De faculteit dient een contract met U te sluiten waarin beide partijen e en in s p a n n in g s v e r p lic h tin g le v e re n o p d a t U w s tu d ie in d e fra a ie gebouwencom plexen vlot en niet in het minst goed kan verlopen.
Door het verkorten van het recht op studiefinanciering tot vijf jaar en het invoeren van een zogenaam de tem pobeurs w ordt de druk op U om zo snel m ogelijk af te stu d eren groter. B elan g rijk b lijft d at U zich naast Uw stu d ie m a a tsch ap p elijk ontwikkelt, het maakt onderdeel uit van de academ ische vorming.
Dames en Heren,
L ast b u t not le a st fa cu lte it en z iek e n h u is, b eid e n hebb en m ij p ra k tisch altijd gesteu nd . H et afscheid van het ziekenhu is w as een hoogtepunt, u n iv ersiteit en faculteit blijven niet achter. Het w as een enorm voorrecht hier te m ogen werken.
Toen Slater mij destijds, in 1973, adviseerde de baan te aanvaarden had ik geen idee dat de toekomst er zo uit zou zien.
M ijn oprechte dankbaarheid gaat uit naar allen, vooral naar de team genoten van faculteit, Network en vakgroep. Ik heb steeds getracht de beste medew erkers in het land aan te trek k en en heb het v o o rre ch t gehad d eze te v in d en . K lin isch en wetenschappelijk is de algemene heelkunde in M aastricht tot grote bloei gebracht.
M ijn dankbaarheid gaat uit naar hen in de Garoedaclub of nog steeds in M aastricht v erblijv end . Ju llie hebben m ij veel vrijheid gelaten en d ankzij ju llie inzet is de vakgroep een begrip geworden in het land. Zowel klinisch als wetenschappelijk een c e n tru m v an b r u is e n d e a c tiv ite ite n . M ijn o p v o lg e r in d e p e rs o o n v an de onvolprezen Kootstra is goed geregeld. Ik wens jullie een goede vaart, het schip ligt op koers, houdt de heelkundige eenheid, bescherm de segm enten en M aastricht zal toonaangevend blijven.
Zoals U begrijpt is mijn loopbaan niet afgelopen maar het einde hier is in zicht.
Het gaat U goed.
17
Literatuur
B u reau O n d erw ijs F a cu lte it d er G e n e esk u n d e . Z e lfs tu d ie g e n ee sk u n d e 1991.
Maastricht. Juli 1991.
Casparie, A.F., Harteloh, P.P.M., et al. Kw aliteit van zorg: van een zorginhoudelijke benadering naar een bedrijfskundige aanpak. 's-Gravenhage: VUGA, 1991.
Cohen, M .J., Luttikholt, H.W. De Europese Gem eenschap als nieuw e actor binnen het H oger O n d erw ijs in: U & H , T ijd sch rift v o or w e ten sch ap p elijk on d erw ijs.
5(1992): 246-252.
Fekkers, H., M essing, B., et al. (red.). W etenschappelijk Jaarverslag Rijksuniversiteit Lim burg 1990. Uniprint.
Kaufm an, A. (red.). Im plem enting Problem-Based M edical Education: Lessons from Successful Innovations. N ew York: Springer Publishing Company, 1985.
Muller, S. (Chairman). Physicians for the Twenty-First Century. Report of the Project P a n e l on th e G e n e ra l P ro fe s s io n a l E d u c a tio n o f th e P h y s ic ia n an d C o lle g e Preparation for M edicine. Journal of M edical Education. 59, part 2, N ovem ber 1984.
N eufeld, V.R., W oodw ard, C.A ., M acLeod, S.M . The M cM aster M .D. Program : A Case Stydy o f Renewal in M edical Education. Acad. Med. 65(1990): 423-432.
N ieuw enhuijzen, A.C ., Krusem an, Sanders, H.W.A. Evenw icht in M aastricht; Een stim ulans voor zelfw erkzaamheid. M edisch Contact. 35(1992): 982-986.
Noom an, Z., Schm idt, H.G., Ezzat, E. (red.). Innovation in M edical Education. An Evaluation of its Present Status. New York: Springer Publishing Company, 1990.
Richard, R., et al. Innovative Schools for Health Personnel: Report on Ten Schools B elonging to the N etw ork of C om m u nity-O riented E du cational Institu tions for Health Sciences. W H O Technical Report Series. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1987.
Schm idt, H.G., De Volder, M.L. (red.). Tutorials in Problem-Based Learning. Assen, The Netherlands: Van Gorcum , 1984.
Schm id t, H .G ., L ip kin , M ., D e V ries, M ., G reep, J.M . (red.). N ew D irections for M edical Education. New York: Springer Verlag, 1989.
W orld F ed aratio n fo r M ed ical E d u catio n . T h e E d inbu rgh D eclaration . A n nual Com m unity-Oriented Education. 2(1989): 111-113.
I
J
19
F
IEDER DETAIL TELT
Afscheidsrede Prof.Dr. J.M . Greep, hoogleraar chirurgie Academ isch Ziekenhuis M aastricht
27 maart 1992
f
M ijnheer de voorzitter van de raad van bestuur, Mijnheer de voorzitter van de raad van toezicht, Hooggeleerde Kootstra,
Dames en heren,
Met mijn afscheid van de vakgroep Algem ene Heelkunde sluit ik een periode van meer dan veertig jaar chirurgie af.
Nu precies eenenveertig jaar geleden werd ik in het Bethel Ziekenhuis te Delft voor een acute appendicites opgenom en. De chirurg Dr. Evert Verschuyl vroeg mij de tw eede dag postoperatief in de operatiekam er te kom en assisteren - ik w as toen vierde jaars geneeskunde student. Sinds die tijd heb ik met hem en zijn zoon Arnold V erschuyl m ogen m eew erk en in de b o eien d e B eth el/ H y p p o litu s p rak tijk van V erschu yl d ie m ij al vroeg leerd e d at ied er d etail telt. Er w aren in D elft vele hoogtepunten, zo voerden wij als een der eersten een peritoneaal dialyse uit en verrichtten wij een maal per week grote long chirurgie in het Emmapaviljoen, een tuberculose sanatorium te Zevenaar aan de Duitse grens.
Onze eerste drie publikaties verschenen voor het artsexam en in 1956. Toen ik in 1956 in het toenm alige Coolsingel Z iekenhuis te Rotterdam bij Dr. van Staveren mijn opleiding begon, had ik een vliegende start. Van hem heb ik geleerd dat de patiënt het centrum van ons handelen dient te zijn en dat wij er alles aan moeten doen om in de b este co n d itie en m et de h o o g ste co n c e n tra tie ied e re o p e ra tie te ku n n en uitvoeren. Technisch verrichtte hij wonderen. Alhoewel wij jarenlang om de nacht dienst deden kon ik dankzij hulp van velen in 1958 promoveren op het proefschrift 'A ntithrom bine en aand oeningen van het Pancreas'. De internist Prof. H ulst in Utrecht was de promotor en Loeliger uit Leiden mijn steun.
Loopbaan
Na en door de tw eede w ereldoorlog was een indrukw ekkend m edisch-technisch arsenaal ontstaan, zow el m edisch-biologisch als klinisch. De algem ene heelkunde b eg o n in de v ijftig e r ja re n aan een b lo e ip e rio d e . Ik had h et v o o rre ch t d eze bloeiperiode in Harvard M edical School en het M assachusettes G eneral Hospital mee te maken. Op basis van mijn dissertatie, uitgenodigd door George Nardi (1960), werd ik door de Varkensbaai invasie, door de staf gevraagd in the House Staff te functioneren. Deze drie jaren waren onvergetelijk. De enorm e chirurgische staf, de open discussietrant, het gedetailleerd bespreken van com plicaties, de vriendschap der maten in opleiding en het 'm anagem ent by objectives' waren ervaringen die in de N ederlandse, om één man gebouwde hiërarchische structuur, ondenkbaar waren.
Het is goed dat vele jonge chirurgen daarna Boston en andere centra in de Verenigde Staten op soortgelijke wijze hebben bezocht. Ik heb er altijd een punt van gemaakt een ieder deze gelegenheid te bieden. De N ederlandse heelkunde is verrijkt door deze ervaringen en de blijvende contacten.
Wij waren in Boston in de periode dat de bom en tot de hem el leken te groeien.
Orgaantransplantaties werden geïntroduceerd, vele nieuwe technieken ingevoerd en v e rfijn d . De e e rs te arm w erd su cce sv o l w eer a a n g e n a a id , w ij iso le e rd e n de a lv le e s k lie r en k o n d en u ren de p a th o -fy s io lo g ie van het g e ïso le e rd e org aan
23
bestuderen.
Ik keerd e in 1964 terug naar het D ijkzigt Z ieken h u is te R otterd am als ch ef de clinique heelkunde in de periode dat zich over de gehele wereld een enorm e bloei van de ch iru rg ie on tw ik k eld e. In D ijk z ig t in tro d u ceerd e ik de e x p e rim e n te le chirurgie en de vaatchirurgie.
In 1966 vroeg Brum melkamp mij m et hem in het Sint Lucas Ziekenhuis (een geheel n ie u w z ie k e n h u is in A m s te r d a m -W e s t) e en p r a k tijk op te s ta r te n . H et openingssym posium , bijgew oond door 1400 gasten, heette; 'O rgantransplantation today'. Ze waren er allemaal van Starzl tot Van Rood en van Calne tot Barnard.
Ontwikkeling van techniek en kosten
Het was een voorrecht betrokken te zijn bij de vele ontw ikkelingen; het m edisch technisch arsenaal bleef zich verruimen. Computer, geluids- en m agnetische golven, en d oscop isch e en lap aroscop isch e technieken ond ersteu nen nu d iagn o stiek en behandeling. M et nam e de echografie en endoscopie, m aar vooral de intensieve zorg, w erden in de algem ene heelkunde geïntroduceerd. N ieuw e technologische o n tw ik k e lin g e n h e b b en g e le id to t s te rk e u itb re id in g v an de d ia g n o s tis c h e verrichtingen.
Medische dienstverlening
Door deze ontwikkelingen en liet groeiend stelsel van sociale voorzieningen breidde de m edische dienstverlening zich enorm uit. Van 3% van het B.N.P. in 1953 (het eerste jaar waarvan statistische gegevens verzameld zijn) tot 9% nu, ofwel van 770 miljoen gulden toen tot 52,6 miljard gulden verw acht in 1992; het zeventigvoudige.
D it heeft grote gevolgen gehad voor zow el de geneeskund e als de w etenschap, alsook voor de structuur en de kosten van de gezondheidszorg. De perm anente volum e overschrijding creëert financiële problem en waardoor onze verzorgingsstaat in gevaar komt.
P a tië n t en a rts h e b b en d o o r hu n g ed rag d eze k o ste n ste rk la ten stijg e n . De patiënt/consum ent verw acht in onze w elvaartsstaat een onbelem m erde toegang tot de gezondheidszorgvoorzieningen. Het grondw ettelijk recht op gezondheidszorg w ordt m et behulp van patiëntenverenigingen erkend en men maakt aanspraak op v o lle d ig e r e a lis e r in g e rv a n . V ele h u is a rts e n d ie a a rz e le n d o o r te v e rw ijz e n ondervinden letterlijk de krachtige wens hiertoe van de patiënt. O ok de grenzen van de w elvaart zijn overschreden. Het arbeidsverzuim is hoog (11%), m eer dan 12% van d e b e r o e p s b e v o lk in g h e e ft e en W A O u itk e r in g ; e r z ijn nu 9 0 0 .0 0 0 arb eid songesch ikten w aarvan 85% in de hoogste arbeid songesch iktheid sklasse.
D a n k z ij o f o n d a n k s d e z e d u re v e rw o rd in g e n h e e ft N e d e rla n d de h o o g s te arbeidsproduktiviteit ter wereld.
Uit de toekom stscenario's, ik heb het voorrecht hierbij van m eet af aan betrokken te zijn geweest, is alarm geslagen over de toekom st van de gezondheid van de snel verouderende bevolking. Vooral het aantal kanker- en ongevalspatiënten en het aan tal ch ro n isch zieken o n d er ou d eren b lijft to en em en (3% per jaar). O ok de g e v o lg e n van risk an t lee fg e d rag d ien en zich aan. Zo n eem t lo n g k an k e r door ov erd ad ig roken e p id em isch e vo rm en aan ; 7.500 d od en per jaar. A lco h o l- en
druggebruik nemen toe.
A rtsen hebben door de exclusiviteit van hun verantw oordelijkheid en hun drang naar p erfectie de k w aliteit van zorg sterk verb eterd , m aar h ierd o or de kosten opgevoerd. Op een of andere m anier moeten wij deze kosten bedwingen. Tal van op lossin gen en m o gelijkhed en d ienen zich aan: b ed d en red u ctie, b u d getterin g , p riv a tis e rin g , s te ls e lw ijz ig in g v o lg e n s S im o n s, o p k o m st v an de g o e d k o p e re thuiszorg, protocolaire geneeskunde en m eer aandacht voor preventie. M aar welke weg leidt daadw erkelijk naar kostenbeheersing met behoud van kwaliteit?
Onderwijs van de toekomst
De m oderne geneeskunde is door verw achting en verw ijzingen ondanks vergaande specialisatie in de ziekenhuizen geworden tot een integrale geneeskunde, een trend w aaraan in het medisch onderwijs in M aastricht veel aandacht wordt besteed. Toen de achtste medische faculteit naar M aastricht kwam zijn wij direct gestart m et het Probleem Gestuurd Onderw ijs naar voorbeeld van de Mc M aster Medical School. De college gevende docent werd van zijn sokkel gelicht en het accent kwam te liggen op zelfw erkzaamheid. Vanaf het begin wordt de RL-student op vaardigheden getraind in het skillslab en wordt veel tijd besteed aan de integratie van theorie en praktijk.
Ook sociale vaardigheden en attitude training vormen een belangrijk onderdeel van de M a a strich tse o p le id in g . D e stu d e n t b estu d e e rt aan de hand van de m eest voorkom ende klachten en problem en de theorie der afzonderlijke vakgebieden en integreert deze bevindingen in groepsdiscussies.
Een belangrijke rol hierbij speelt ook de voortgang op gebieden van com m unicatie en inform atieverw erking, in de praktijk gebracht in de AV-ruimtes van de instelling.
De arts kan steeds minder als solist fungeren, hij dient in teams te werken en zal veel co n tact m oeten ond erhou d en en b esp rekin g en voeren m et co lle g a 's en and ere werkers in de gezondheidszorg.
Al deze veranderingen en de snelle ontw ikkelingen in de m edische w etenschap vereisen een andere opleiding dan toen ik vierenveertig jaar geleden Leiden binnen trad. De beschikbare opleidingstijd m aakt het de m edische faculteiten onm ogelijk om stu d en ten m eer dan een g lo b aal in zich t te b ied en . A rtsen die van d aag de u n iv ersiteit verlaten lopen over een jaar al ach ter op de stand van zaken in de w etenschap . C o n seq u en tie is d at naast een zekere h oev eelheid b asisk en n is de toekomstige arts zal moeten leren hoe hij zelfstandig m edische problemen oplost en hoe hij op een efficiënte manier toegang krijgt tot nieuwe kennis en vaardigheden.
In de opleiding van de eenentw intigste eeuw m et veel aandacht voor de training van vaardigheden, kom t het m isschien zelfs zover dat artsen leren opereren met behulp van een sim ulator; de zogenaam de 'video-sim ulator-chirurgie'. Dit idee is vergelijkbaar m et de opleiding tot piloot. De piloten in spé oefenen in een sim ulator en pas w anneer zij hun diplom a hebben gaan zij voor de eerste keer het luchtruim in.
Keuzen
Bezorgdheid over de econom ische effecten van de proliferatie der geneeskunde is op h aar p laats. In de g e n ee sk u n d e van de w e ste rse w ereld g e ld t de w et van de
25
a fn e m e n d e m e e r o p b r e n g s t. D e m a r g in a le v e r b e te r in g e n in d e c o m p le x e hulpverlening gaan gepaard met sterk toenemende kosten.
In 1990 in stalleerd e Sim on s een com m issie die in n ov em ber 1991 ad vies heeft u itg ebrach t ov er keuzen in de zorg. De com m issie 'K eu zen in de Z o rg ', ond er voorzitterschap van de cardioloog Dunning, kreeg tevens de opdracht mee om een publieke discussie op gang te brengen over de vraag: M oet alles wel w at kan?. De com m issie Dunning heeft een zeer generalistisch trechtermodel gepresenteerd. M aar ied er ind ivid u is and ers en leeft ond er and ere om stan d igh ed en , de com m issie Dunning gaat m ijns inziens 'een brug te v er' door alles en iedereen door dezelfde zeef te gooien.
H et rapp ort 'M ed isch handelen op een Tw eesprong' vind ik aanm erkelijk beter.
Enkele aanbevelingen uit dit rapport zijn:
- effectiviteits- en kwaliteitsonderzoek moet uitgroeien tot een activiteit die door artsen wordt uitgevoerd,
- de artsen-opleiding m oet praktijk gerichter worden, - voor het invoeren van nieuwe verrichtingen dient het
'gebruikelijkheidscriterium ' te worden afgeschaft.
D o o r a r ts e n g r o e p e r in g e n z u lle n p r a k tijk o m v a n g , m e n s k r a c h t, p la n n in g , vestigingsbeleid, m aatschap uitbreiding en dienstplanning beter ter hand moeten worden genomen. Bij overdracht van patiënten ontstaan te veel com plicaties door een gebrek aan goede com m unicatie. Veel inzicht en visie zal nodig zijn om het door p o litici teru gged ron gen aan tal w erku ren te b en u tten . M id d elen en tijd d ienen efficiënter te worden gebruikt. Er zullen keuzes gem aakt moeten worden in de zorg.
D oor artsen zal in de to ek o m st w elo v erw o g en en p er in d ivid u g ekozen gaan worden. Alle operaties en behandelingen uitvoeren kan nu eenm aal niet meer. Het ideaal van de welvaartsstaat zal m oeten worden losgelaten. De sam enleving wordt als het ware zelf het slachtoffer van de vooruitgang in de techniek. Bovendien zijn managem ent- en bedrijfskunde-opleidingen in het leven geroepen om dit effect te bestuderen.
Ieder detail telt
Het recente gejuich van de voorzitter van de LAD (Landelijke vereniging van Artsen in D ie n stv e rb a n d ) o v er een 4 8 -u rig e w e rk w ee k v o o r a rtse n in o p le id in g zal verstom m en als de echte rekening in de vorm van fouten en patiëntencom plicaties zal w orden gepresenteerd.
Ieder detail telt in de gezondheidszorg en vooral in de chirurgie. De verouderende mens is toenemend een occasion met vele potentiële problem en, zeker bij acute en electieve chirurgie. De behandelende artsen dienen diepgaande kennis te hebben van alle patiëntenproblemen.
O ok voor de jonge chirurg van de toekomst telt ieder detail; observeren, luisteren, onderzoeken voor, tijdens en na operaties m oet een onderdeel van het dagelijks functioneren worden. Veel overlegtijd is nodig en in steeds kortere tijd dient een groot aantal vaardigheden te w orden getraind. De opleidingstijd zal mede door de verdere Europanisatie worden teruggedrongen. Behalve de huisartsenopleiding; nu
deze eindelijk wordt verlengd van twee naar drie jaar eist de Europese Commissie dat de totale specialisatie niet langer dan zes jaar mag duren.
In de Verenigde Staten en in Japan duurt de algem een chirurgische opleiding vijf jaar, voor vervolgopleidingen wordt 1 jaar uitgetrokken. De Nederlandse opleiding m o et d us on d an k s v e le uren p er w eek m ind er, ook teru g in to ta a ltijd en de vervolgopleidingen zullen over hun opleidingstijd moeten discussiëren. In de VS en Japan is de werktijd lang (60-70 uur per week). In Engeland werd recent tijdens onze w erktijd d iscu ssie b eslo ten het aan tal w eekuren vo or artsen in op leid in g van teeëntachtig in 1991 naar uiteindelijk drieënzeventig in 1994 terug te brengen. In het N e d e rla n d v an w o r k a h o lic L u b b e rs en z u in ig m o n d je D e V rie s w e rd on s achtenveertig uur opgedrongen in plaats van de ook door arts-assistenten gewenste zestig uur. Kennis, tijd en overdracht spelen een grote rol binnen de opleiding, daar is tijd voor nodig. Wij m oeten er voor waken dat we in N ederland m et onze (te korte) opleiding niet als een hobbelpaard stil blijven staan in de race m et echte paarden en zo een enorm e achterstand krijgen op andere landen. De vereniging voor h e e lk u n d e h e e ft e en d r a m a tis c h p le id o o i g e h o u d e n v o o r e en 6 0 -u r ig e opleidingsw eek, maar Brutus Levi heeft gesproken. Hij mag extra blij zijn dat ik vandaag afscheid neem.
De chirurgische opleiding
In Nederland is het Concilium Chirurgicum verantwoordelijk voor de chirurgische o p le id in g . D a a r de g e h e le o p le id in g h ie r o n d e r v a lt d ie n t d e n ie u w e b estu u rsstru ctu u r van de N ed erlan d se V ereniging voor H eelkun d e te w orden overgenomen door ook in het Concillium een vertegenwoordiger per subvereniging op te nemen. Het m oederspecialism e Algem ene Heelkunde heeft de deelgebieden ook voor de opleidingen dan in gezamenlijkheid bijeen.
D e o p le id in g to t a lg e m e e n c h iru r g b li jf t in b e w e g in g . O o k in de n ie u w e tijdsplanning blijft het algem ene deel twee tot drie jaar in de perifere ziekenhuizen.
D oor fusies ontstaan grotere perifere ziekenhuizen waardoor men over een groot aanbod van patiënten kan beschikken. In de academ ische centra zal de opleiding moeten worden vervolmaakt. De gespecialiseerde opleidingen zullen er ook plaats moeten vinden naast de instruktie in enkele hoog gespecialiseerde niet-academische ziekenhuizen.
De tijd voor wetenschappelijk werk moet in het voortraject direct na de medische studie w orden gevonden, A lO -schappen en AIO -A G IO overgangen m oeten hier g e creë e rd w o rd en . H et b ela n g van de g e co m b in e e rd e A IO / A G IO (A G IK O ) o p le id in g v o o r de o n tw ik k e lin g , k w a lite it en c o n tin u ïte it v an h et k lin is c h patiëntenonderzoek is groot.
Een goede sam enw erking tussen medische faculteit en academ isch ziekenhuis is een voorwaarde voor een gedegen opleiding. In M aastricht is deze samenwerking met d e o p e n in g v a n h e t n ie u w e a c a d e m is c h z ie k e n h u is b e g in 1 9 9 1 , n a a s t h et faculteitsgebouw, alleen maar beter geworden. De gebouwen horen bij elkaar, we h ebben een agora gecreëerd , een w orkshop w aar p atiën t en dokter, d ocent en student, verpleegster en bezoeker elkaar kunnen ontmoeten. Het is één geheel.
27
Privatisering
Sinds enige tijd is het verschijnsel privé-klinieken w eer een actueel onderwerp van discussie. De eerste kliniek van Boerema was een opblaasbootje dat al gauw werd lek gestoken; hij kwam te vroeg met zijn innovatieve ideeën. Nu is duidelijk dat de p r iv a t is e r in g v an d e g e z o n d h e id s z o r g zal d o o r z e tte n . P r iv é - k lin ie k e n en villageneeskunde zijn langzamerhand bekende fenom enen, er is zelfs een instituut opgericht dat klinieken die aan bepaalde (kw aliteits)eisen voldoen erkent. Volgens staatssecretaris van W V C de heer Sim ons p assen zij u itstek en d in het nieu w e verzekeringssysteem zoals dat (m isschien) w ordt ingevoerd. M et betrekking tot kw aliteit en bereikbaarheid is de grootste voorzichtigheid vereist. De klinieken zullen duidelijke afspraken moeten maken met bestaande voorzieningen. Zij zullen een sam enwerking moeten aangaan m et de instellingen om de kwaliteit van zorg te kunnen waarborgen en om eventuele com plicaties te kunnen opvangen, want ook hier geldt; ieder detail telt.
Teikyo M ed ical C en tre is z o 'n sam en w erkin g aan gegaan m et het A cad em isch Z iek en h u is M aastrich t. H et AZM lev ert g e d e e lte lijk het p erson eel v o or TM C . Zonder zo'n structuur is het onm ogelijk en onverantw oord privé-klinieken toe te laten in de kwalitatief uitstekende Nederlandse gezondheidszorg.
O ok voor het ziekenhu is in de P ortu gese A lgarve kunnen we nu ein d elijk aan opstarten gaan denken. Na jaren van onderhandelen en keihard w erken lijkt de financiering rond te zijn.
De stelselwijziging
Ik wil deze afscheidslezing afsluiten m et enkele woorden over de op stapel staande en gedeeltelijk reeds ingevoerde stelselw ijziging. Het gaat mij zeer aan het hart dat de gezondheidszorg waarin ik reeds veertig jaar m et heel veel plezier heb mogen w e rk e n , d o o r een s te lle tje b u re a u c ra te n w o rd t o m g e g o o id . W at k u n n en we verw ach ten van een n atio n ale v o lk sv e rz e k e rin g m et en k ele m ark telem en ten ? K o sten p ro b le m e n d o o r v o lu m e stijg in g , k a rte lv o rm in g d ie het m ark tp rin cip e onderm ijnt, een te groot basispakket zodat er geen incentives voor de consum ent zijn, een onbegrensde zorgvraag, vrije artsenkeuze staat onder spanning, kwaliteit is in gedrang door prijsconcurrentie, continuïteit van opleiding is in gevaar etc.
Ik ben m et vele anderen bang voor Am erikaanse praktijken. De volgende fase, het onderbrengen van de huisarts in de AWBZ per 1 januari 1993 is deze w eek gelukkig afgeblazen.
H et huidige systeem , één van de beste ter wereld, kan m et w at aanpassingen en minder overhoop halen uitstekend functioneren. Het is niet verantwoord het roer in é én k la p om te g o o ie n . D e lo g g e o lie ta n k e r w a a r m e e d e N e d e r la n d s e gezondheidszorg vergeleken kan worden, zal ten onder gaan bij het nemen van te scherpe bochten. Dit m oet voor alles verm eden worden.
Afscheid nemen
U begrijpt dat ik nog uren kan doorpraten over de chirurgie en de gezondheidszorg in het algem een. M aar het is o n m ogelijk om in een klein h alf uu r v eertig jaar
functioneren in de medische wereld weer te geven.
H et einde nad ert en kan niet langer w orden uitgesteld. H et is een onm ogelijke opgave, en u zult dat billijken, om alle personen te bedanken die mij veertig jaar ter zijd e hebb en g e staan . In het o rg an ise re n van een v o o ra a n sta a n d ch iru rg isch instituut en het realiseren van de m edische faculteit.
Ik zou in één persoon mijn dank willen symboliseren. Dit is uiteraard mijn vrouw N el, die m ij op on n av olg bare w ijze h eeft b eg eleid , g ecorrig eerd , afgerem d en sporadisch heeft aangem oedigd. Nel bedankt.
Allen bedankt voor de fantastische jaren en dit w erkelijk ongekende afscheid.
Ik heb gezegd.
29
Geschilderd portret door Ger Boosten, aangeboden door het College van Bestuur aan de Medische Faculteit
31
