M EDISCHE M ICROBIOLOGIE

28^e jaargang | Juni 2020 | Nummer 2

NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR

M ^EDISCHE M ICROBIOLOGIE

Thema:

COVID-​19

Dia​gnos​tiek bij VRE-​uitbraak Ver​slag NVAMM-​symposium Re​cen​sie boek J.P. Verha​ve

Ne​der​lands Tijd​schrift voor Me​- di​sche Mi​cro​bi​o​lo​gie

Het of​fi​ciële or​gaan van de Ne​der​land​- se Ver​e​ni​ging voor Me​di​sche Mi​cro​bi​o​- lo​gie (NVMM) in​for​meert le​zers over zowel fun​da​men​te​le als kli​ni​sche re​le​- van​te ont​wik​ke​lin​gen bin​nen het vak​- ge​bied. Ook biedt het plaats voor pro​- mo​ties, symposium-​ en con​gres​ver​sla​- gen en cur​sus​aan​kon​di​gin​gen.

NVMM-​secretariaat

Post​bus 21020, 8900 JA Leeu​war​den Tel. (058) 293 94 95

Fax (058) 293 92 00

E-​mail: se​cre​ta​ri​aat@nvmm.nl In​ter​net: www.nvmm.nl Hoofd​re​dac​tie

Dr. Es​ther Hei​kens, dr. Bert Mul​der Re​dac​tie

Dr. Jarne M. van Hat​tem, Ni​co​lien M.

Hane​maaij​er, dr. Jaap J. van Hel​le​- mond, Maar​ten Heu​vel​mans, Jan A.

Kaan, dr. Bob Meek, dr. Ja​net​te C.

Rahamat-​Langendoen, Gro L. Vlas​pol​- der, dr. René te Witt

Re​dac​tie​se​cre​ta​ri​aat Alp​ha​tekst, Ma​ri​na Kap​teyn Ba​ro​nie 42

2405 XG Alp​hen aan den Rijn tel. 06 12076835

ma​ri​na@alp​ha​tekst.nl

Fre​quen​tie 4 x per jaar. Alle rech​ten voor​be​hou​- den. Op deze uit​ga​ve is het re​dac​tie​re​gle​ment van toe​pas​sing.

Niets uit deze uit​ga​ve mag wor​den ver​veel​vou​digd, op​ge​sla​gen in een ge​au​to​ma​ti​seerd ge​ge​vens​be​- stand of open​baar ge​maakt, in enige vorm of op enige wijze, het​zij elek​tro​nisch, me​cha​nisch, door fo​to​ko​pieën, op​na​men, of enige an​de​re ma​nier, zon​der voor​af​gaan​de schrif​te​lij​ke toe​stem​ming van de re​dac​tie. De re​dac​tie ver​klaart dat deze uit​- ga​ve op zorg​vul​di​ge wijze en naar beste weten is sa​men​ge​steld; even​wel kan de re​dac​tie op geen en​ke​le wijze in​staan voor de juist​heid of vol​le​dig​- heid van de in​for​ma​tie. De re​dac​tie aan​vaardt dan ook geen en​ke​le aan​spra​ke​lijk​heid voor scha​de, van welke aard ook, die het ge​volg is van be​doel​- de in​for​ma​tie. Ge​brui​kers van deze uit​ga​ve wordt met na​druk aan​ge​ra​den deze in​for​ma​tie niet geïso​leerd te ge​brui​ken, maar af te gaan op hun pro​fes​si​o​ne​le ken​nis en er​va​ring en de te ge​brui​- ken in​for​ma​tie te con​tro​le​ren.

Ann Vossen

Nam Nam Cheung, Emmely Treffers, Eric Snijder, Louis Kroes

Peter Schneeberger

Wil van der Reijden en Ruud Jansen

Bastiaan Van der Roest, Noortje Godijk, Mirjam Kretzschmar, Ganna Rozhnova, Martin Bootsma

Wouter Koudstaal, Jaap Goudsmit

András Spaan

Liesbeth Martens, Monica de Leeuw, Tobias Engel, Marrigje Nabuurs-​Franssen, Andreas Voss

Rose Willemze

Anno Lampe

Lodewijk Spanjaard

Henri Verbrugh Van de redactie

Spaansche griep 53

Editorial

Het coronatijdperk 54

Thema: COVID-​19

SARS-​CoV-2 en andere coronavirussen bij mens en dier 55

Hoe snel kan het gaan? 62

Coronatijd in het moleculair-​diagnostisch laboratorium 66

Voorspellen van het aantal opnames van patiënten met COVID-​19 De rol en het gebruik van modellen

69

Een coronavaccin voor ouderen binnen recordtijd: wat zijn de uitdagingen onderweg? 74

Humane genetica van Covid-​19

Oproep tot deelname aan COVID Human Genetic Effort

80

Artikel

Opsporen en vervolgen van dragerschap met vancomycine-​resistente enterokokken (VRE)

Testbeleid en opvallende bevindingen tijdens een grote uitbraak

82

NVAMM-​symposium

Back to the future: de toekomst van de medische microbiologie 87

Boekbespreking

Paul de Kruif, voorlichter en stokebrand 90

In Memoriam

Prof. dr. H.C. (Bob) Zanen (1923-​2020) 92

Dr. R.P. (Roel) Verkooijen (1960-​2020) 94

Promoties

Promoties en oraties 96

Inhoud

In 1918 maken de Nederlandse kranten vanaf juni mel- ding van een ernstige luchtweginfectie die de ‘Spaan- sche ziekte’ wordt genoemd (bron: Delpher.nl). Op 29 juni staat in De Maasbode: ‘De Parijsche berichtgever van de „Daily Mail" schrijft over de influenza- epidemie: Er is op het oogenblik opnieuw een influenza-epidemie uitgebroken. Men noemt de ziekte de Spaansche griep, daar zij voor het eerst uit Spanje werd gemeld. De ziekte, die een lichte koorts en alge- meene zwakte tengevolge heeft, is niet kwaadaardig en ge​woon​lijk bin​nen 1 à 2 weken voor​bij.’

Korte tijd daarna is Nederland aan de beurt. Op 18 juli wordt in De Tribune gemeld: ‘De burgemeesters van Enschede en Lonneker brengen ter openbare kennis, dat blijkens een schrijven van den Inspekteur voor de Volksgezondheid het voor personen, die aan de zoog- enaamde „Spaansche ziekte" lijden, geraden is, daar- mede niet te blijven doorloopen. Alsdan zouden ern- stige komplikatiën die tot den dood voeren, het gevolg kunnen zijn. Zoo spoedig mogelijk dient bedrust te worden genomen en geneeskundige hulp ingeroepen, wijl de ziekte dan in de meeste gevallen in eenige dagen zal zijn afgeloopen.’ Daarna nemen de berich- ten in aantal toe, er worden scholen gesloten en als het aantal zieken daalt weer geopend, nadat de klaslo- ka​len zijn ge​lucht.

De krant Het Centrum meldt op 27 juli de wereldwijde ver​sprei​ding. ‘Met recht kan men reeds thans spreken, van een pa​n​epi​de​mie (sic). Gelukkig is het aantal ern- stige gevallen gering. De voornaamste vormen, waar- onder het ziektebeeld zich voordoet, zijn de gastri- sche, de pneumonische en de rheumatoïde vorm. De gastrische kenmerkt zich door sterk braken, de pneu- monische door hoestbuien en veel slijmopgeven, de rhe​u​ma​toïde door ster​ke spier​pij​nen.’

Anders dan bij de huidige crisis gaat het telkens over de feitelijke details. De korte teksten staan verspreid tussen vaak onbenullige nieuwtjes. Overzichtsstukken over de pandemie ontbreken, evenals berichten over aan​pak van de over​heid,

vergezichten over de werkloosheid, de economische gevolgen, de te verwachten nasleep. Alle overheidsbe- moeienis lijkt zich lokaal af te spelen, behalve in het leger, waar landelijke ge- en verboden worden uitge- vaar​digd.

De vrede van de Grote Oorlog, het Verdrag van Ver- sailles, wordt getekend op 28 juni 1919. De tweede, derde en vierde golf van de influenzapandemie 1918, zich uit​strek​kend tot 1920, moe​ten dan nog be​gin​nen.

Grote verschillen, maar ook overeenkomsten. Een daarvan is de suggesties voor medicatie in De Suma- tra Post op 31 oktober 1918. ‘Een speciale behande- ling bestaat er niet voor de spaansche griep. (..) Kinine-​sulfaat (wordt) het meest ge​bruikt.’

Door het uitbreken van de coronapandemie heeft de redactie besloten de inhoud van deze juni-editie volle- dig aan dit onderwerp te wijden. Ons vakgebied staat al maandenlang centraal in al haar aspecten; microbio- logen zijn erbij betrokken vanwege hun kennis van be- smet​tings​rou​tes en pre​ven​tie​ve maat​re​ge​len.

De artikelen in dit themanummer zijn bijna allemaal ge- relateerd aan de coronacrisis. Ze zijn dan ook in korte tijd samengesteld en versneld beoordeeld door de ex- terne reviewers en de redactie. NVMM-voorzitter Ann Vos​sen licht in haar edi​to​ri​al de serie in​hou​de​lijk toe.

Overige onderwerpen betreffen een overzichtsartikel van Liesbeth Martens over detectie van VRE- dragerschap tijdens een uitbraak. Vervolgens een boekrecensie van de door Jan Peter Verhave geschre- ven biografie van Paul de Kruif. Traditiegetrouw is er het verslag van het NVAMM-symposium. Lodewijk Spanjaard schreef een herdenkingstekst bij het overlij- den van Bob Zanen. Een tweede in memoriam betreft Roel Verkooijen, geschreven door Henri Verbrugh.

Roel heeft samen met anderen jarenlang de coverillu- stra​tie van ons tijd​schrift ver​zorgd.’

Mede na​mens Es​ther Hei​kens en Bert Mul​der, Jan Kaan

VAN DE REDACTIE

Spaansche griep

Ge​ach​te lezer,

Dit jaar staat al sinds het begin ervan in het teken van een nieuw virus, het coronavirus SARS-CoV-2. De pandemie met dit virus houdt ons allen bezig, zowel in ons dagelijks werk als in onze thuissituatie. Dat de me- dische microbiologie een centrale rol speelt in de be- strijding van SARS-COV-2 is op vele fronten zichtbaar.

Zo dragen de medisch-microbiologische laboratoria, met al hun medewerkers, bij aan de steeds groeiende diagnostische vraag. Expertise op het gebied van in- fectiepreventie wordt volop ingezet en veel collega’s dragen bij aan het vergroten van onze kennis op het gebied van verspreiding, pathogenese, preventie en be​han​de​ling van COVID-​19.

Vanzelfsprekend is het thema van dit nummer van het Nederlands Tijdschrift voor Medische Microbiologie: COVID-19. In het openingsartikel van Cheung en colle- ga’s wordt een overzicht gegeven van zowel humane als dierlijke coronavirussen met hun klinische presen- taties. Daarnaast geven de auteurs een samenvatting van de huidige kennis op het gebied van transmissie, diagnostiek, therapie en preventie van SARS-CoV-2.

Met name nieuwe ontwikkelingen op het gebied van antivirale behandeling en vaccins zullen voor de toe- komst van groot be​lang zijn.

Hoe snel het kon gaan beschrijft Peter Schneeberger in een per​soon​lijk re​laas van​uit zie​ken​huis Bern​ho​ve in Uden. Beperkte middelen en de haperende logistiek maakte elk besluit tot een compromis. De veiligheid van de patiënt en de medewerker moesten worden af- gewogen tegen de uitvoerbaarheid van de zorg. Een terugblik op het spannende hoogtepunt van de uit- braak.

Wil van der Reijden en Ruud Jansen beschrijven hun persoonlijke ervaring van het eerste PCR-positieve monster tot de grote hoeveelheden monsters die door het laboratorium in de afgelopen weken zijn ontvangen en getest. Deze metamorfose heeft een enorme in- span​ning ge​vraagd

van alle betrokkenen, van monsterafname tot resul- taatverwerking. Om deze verandering tot stand te brengen met behoud van kwaliteit is flexibiliteit van alle betrokkenen onmisbaar. Zij eindigen het artikel met een aan​tal les​sen voor de toe​komst.

Bastiaan van der Roest en medeauteurs leggen uit waarom in de beginfase van een epidemie een relatief simpel model, zoals het SEIR-model, gebruikt kan wor- den om de verspreiding van de infectie in een popula- tie te analyseren. Aan de hand van het SEIR-model wordt uitgelegd hoe een groepsimmuniteit van 60 pro- cent leidt tot het stoppen van de epidemische versprei- ding, en wat de gevolgen zouden zijn geweest van een ongecontroleerde epidemie en wat de effecten zijn van social distancing. Complexere modellen worden ge- bruikt voor het voorspellen van de effecten van de exit- stra​te​gie.

Het ontwikkelen van een veilig en effectief vaccin tegen SARS-CoV-2 is van groot belang om de ziekte- last van COVID-19 terug te dringen. Wouter Koudstaal en Jaap Goudsmit bespreken waaraan een vaccin moet voldoen om de toekomstige doelgroepen, met name 60-plussers, te beschermen tegen ernstige ziek- te. De uitdagingen bij de vaccinontwikkeling en het be- lang van een goed diermodel komen hierbij aan de orde.

Andras Spaan legt uit hoe in​zicht in de human ge​ne​ti​ca van Covid-19 kan leiden tot beter begrip van de patho- fysiologie van deze levensbedreigende ziekte. Hij doet een oproep om aan te sluiten bij het COVID Human Genetic Effort-consortium om onderzoek op dit gebied te be​vor​de​ren.

Ann Vossen

EDITORIAL

Het coronatijdperk

Mw. dr. A.C.T.M. Vossen, bestuursvoorzitter Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie; LUMC, afdeling Me- di​sche Mi​cro​bi​o​lo​gie, E4-P, Lei​den.

Cor​res​pon​den​tie​adres: A.C.T.M.Vos​sen@lumc.nl.

Sa​men​vat​ting

Sinds de in december 2019 begonnen SARS-CoV-2- uitbraak, die resulteerde in een wereldwijde pandemie, zijn coronavirussen niet meer weg te denken uit ons dagelijkse leven. COVID-19 overheerst de internatio- nale media en de virologische wetenschappelijke (en niet-wetenschappelijke) literatuur vanwege de grote impact op medisch, maatschappelijk en economisch ge​bied.

Minder bekend is dat coronavirusinfecties al veel lan- ger de gezondheid van zowel mens als dier bedreigen.

Vooral in de veterinaire wereld zijn deze infecties be- rucht vanwege een potentieel ernstig ziektebeloop en hoge mor​ta​li​teit.

In dit overzichtsartikel presenteren wij een breder per- spectief op coronavirussen. Kennis van de grote diver- siteit van deze virussen, zowel qua gastheren als kli- nisch ziektebeeld, verschaft meer inzicht in de oor- sprong van de huidige uitbraak en de kans op herha- ling.

Ab​stract

The SARS-CoV-2 outbreak that started in December 2019 has led to a worldwide pandemic. Since then, co- ronaviruses have dominated our daily lives. COVID-19 is the leading international news item and the subject of most of the scientific (and non-scientific) virological literature, due to its enormous impact on healthcare, so​ci​e​ty and world eco​no​my.

Less known is the fact that coronavirus infections have been a th​re​at to both human and ani​mal

health already for a long time. This is especially true in veterinary medicine, where these infections are noto- rious for their potential to cause morbidity and mortali- ty.

In this review, we will shed a broader light on the coro- naviruses. Our current understanding of the large di-

increases insight into the origin of the current outbreak and the risk of re​cur​ren​ce.

In​tro​duc​tie

Coronavirussen (CoV) zijn positief-strengige RNA- virussen die samen met de Le​to​vi​ri​nae behoren tot de Coronaviridae-​familie in de orde van Nidovirales. Het bolvormige CoV-virion met een diameter van ongeveer 100 nm heeft een lipide envelop met daarin de virale membraaneiwitten. Een van deze eiwitten, het spike- eiwit, vormt trimeren die rondom uit het membraan ste- ken. Hierdoor lijkt het virion, onder een elektronenmi- croscoop, een kroon te hebben (Latijn: co​ro​na), waar- aan het zijn naam te dan​ken heeft.[1]

Het CoV-genoom van 26 tot 34 kilobasen is een van de grootste binnen de RNA-virussen.[2] Het 5’-gelegen 2/3 deel van het genoom codeert voor twee polypro- teïnes die door virale proteases in vijftien of zestien niet-structurele eiwitten worden geknipt, die onder meer zorgen voor virale genoomreplicatie en - expressie. Het laatste deel van het genoom codeert voor vier of vijf (in het geval van beta-CoV subgenus Em​be​co​vi​rus) structurele eiwitten die het genoom ver- pakken en beschermen, helpen bij het verlaten van de gastheercel en infectie van de volgende cel mogelijk maken. Verder zijn er, afhankelijk van het virus, nog één tot negen ‘accessoire eiwitten’ die mogelijk een rol spe​len in im​mu​ni​teit en pa​tho​ge​ne​se.[1]

Nam Nam Cheung, Emmely Treffers, Eric Snijder, Louis Kroes

THEMA: COVID-​19

SARS- ​ CoV-2 en andere coronavirussen bij mens en dier

Leids Universitair Medisch Centrum, afdeling Medische Mi- crobiologie, Leiden, dr. N.N. Cheung, arts-microbioloog in opleiding, dr. E.E. Treffers, senior onderzoeker moleculaire

Er zijn vier hu​ma​ne co​ro​na​vi​rus​sen (HCoV-​OC43, -229E, -NL63, en -HKU1) beschreven die al langer bij de mens voorkomen, vermoedelijk na overdracht van- uit de dierenwereld. CoV kennen namelijk vele dierlijke reservoirs en de recentere uitbraken van SARS-CoV (2002-2003), MERS-CoV (sinds 2012), en SARS-CoV- 2 (sinds 2019) zijn terug te voeren op zoönotische over​dracht.

Hoewel deze laatste drie virussen primair respiratoire klachten veroorzaken, uiten CoV-infecties bij dieren zich met verschillende symptomen, waarbij ook vaak gastro-​intestinale beel​den voor​ko​men.

Taxo​no​mie

Er geldt een fylogenetische onderverdeling van CoV in vier ge​ne​ra (fi​guur 1) [3,4]:

1) alfa-CoV, waartoe HCoV-229E, HCoV-NL63 en een flink aan​tal non-​humane pa​tho​ge​nen be​ho​ren;

2) beta-​CoV waar​toe de meest kli​nisch re​le​van​te

Fi​guur 1. Taxo​no​mie van de co​ro​na​vi​rus​sen (CoV) en tijd​lijn

A) Clas​si​fi​ca​tie van de orde van Nido​vi​ra​les toe​ge​spitst op HCoV, CoV met be​ken​de zoöno​ti​sche trans​mis​sie en

en​ke​le re​le​van​te pa​tho​ge​ne co​ro​na​vi​rus​sen voor die​ren. B) Tijd​lijn van ont​dek​kin​gen van de kli​nisch re​le​van​te co​ro​na​vi​rus​sen voor de mens.

virussen behoren met HCoV-HKU1, HCoV-OC43, SARS-​CoV, SARS-​CoV-2 en MERS-​CoV;

3) gamma-CoV, waaronder het infectieuze bronchitisvi- rus bij kip​pen;

4) delta-CoV, waaronder het porcine deltacoronavirus (PDCoV), dat in 2012 in Hong Kong opdook en sinds- dien wereldwijd uitbraken van gastro-intestinale ziekte ver​oor​zaakt bij var​kens.

Over het algemeen geldt dat de alfa- en beta-CoV zoogdieren infecteren, terwijl gamma- en delta-CoV vooral voorkomen bij vogels en zeezoogdieren; in deze laat​ste twee ge​ne​ra zijn geen hu​ma​ne CoV be​kend.

Co​ro​na​vi​rus​in​fec​ties bij die​ren

Bij sommige diersoorten, zoals vleermuizen, komt veel- al asymptomatisch dragerschap van CoV voor. Bij an- dere diersoorten kunnen CoV juist diverse ziektebeel- den veroorzaken met hoge mortaliteit. Ter illustratie worden hier enkele bekende, in veterinaire kring vaak be​ruch​te, non-​humane CoV kort be​spro​ken.

Canine Coronavirus, Feline Coronavirus (CCoV, FCoV; alfa-CoV) en Canine Respiratory Coronavirus (CRCoV; beta-​CoV)

Menig huisdierbezitter zal bekend zijn met deze virale infecties bij honden en katten. Bij katten staan vooral enterale klachten op de voorgrond, waarbij binnen de groep FCoV een onderverdeling gemaakt kan worden in Feline Enteric Coronavirus (FECV) en Feline Infec- tious Peritonitis Virus (FIPV) die, respectievelijk, zor- gen voor milde enterale klachten of peritonitis gepaard met een hoge mor​ta​li​teit.[4] Bij hon​den pre​sen​teert een CCoV-infectie zich met enterale klachten, terwijl CRCoV voor een res​pi​ra​toir ziek​te​beeld zorgt.[4]

Transmissible gastroenteritis coronavirus (TGEV; alfa-​CoV)

TGEV veroorzaakt acute gastro-enteritis bij varkens met een hoge mortaliteit bij jonge biggen, wat vooral pro​ble​men ver​oor​zaakt bij var​kens​hou​de​rij​en.[4]

Mouse He​pa​ti​tis Virus (MHV; beta-​CoV)

Van MHV zijn veel verschillende virusstammen bekend die uiteenlopende ziektebeelden veroorzaken bij mui- zen, variërend van respiratoir, gastro-intestinaal en tot in een uitzonderlijk geval neurologisch met progressie- ve de​my​e​li​se​ren​de

encefalitis.[5] Infecties zijn meestal asymptomatisch bij volwassen dieren maar een hoge mortaliteit bij jonge muizen komt voor en is een veelgerapporteerd pro- bleem in proef​dier​cen​tra.

In​fec​tious Bron​chi​tis Virus (IBV; gamma-​CoV)

IBV is een be​lang​rij​ke ver​wek​ker van res​pi​ra​toi​re in​fec​- ties bij kippen. Bij jonge dieren kan de mortaliteit hoog zijn, wat grote problemen in de pluimveehouderij ver- oor​zaakt.[4]

Bo​vi​ne Co​ro​na​vi​rus (BCoV; beta-​CoV)

BCoV is een belangrijke verwekker van enteritis bij run​de​ren, maar kan ook res​pi​ra​toi​re klach​ten ver​oor​za​- ken.[4] Opvallend is dat BCoV genetisch sterk verwant is aan HCoV-OC43, wat een relatief recente transmis- sie en doorbreking van de speciesbarrière zou kunnen sug​ge​re​ren van​uit rund op mens.

Co​ro​na​vi​rus​in​fec​ties bij men​sen

De vier HCoV en drie zoönotische CoV die relevante infecties kunnen veroorzaken bij de mens worden hier be​spro​ken in volg​or​de van ont​dek​king.

HCoV-​229E en HCoV-​OC43

HCoV-229E en HCoV-OC43 werden in de jaren 60 geïsoleerd uit klinisch materiaal afkomstig van patiënten met verkoudheidsklachten.[6,7] Na passage op cellijnen werd het virus toegediend aan gezonde vrijwilligers die vervolgens ook klachten aan de boven- ste luchtwegen ontwikkelden. Zowel HCoV-229E als HCoV-OC43 zijn wereldwijd verspreid en kennen een jaarlijkse epidemiologische verheffing gedurende het winterseizoen. Deze virussen veroorzaken voorname- lijk verkoudheidsklachten zonder evidente complica- ties.

SARS-​CoV

Het Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS)- coronavirus werd voor het eerst aangetroffen in no- vember 2002 in Guangdong, een provincie in het zui- den van China. De uitbraak verspreidde zich vervol- gens snel via Hong Kong naar Zuidoost Azië, Noord- Amerika en ver​schil​len​de lo​ca​ties in de rest van de we​- reld.

Dit virus onderscheidde zich van de bekende HCoV- soorten doordat infecties gepaard gingen met een ho- gere pathogeniteit en mortaliteit. De zoönotische bron van SARS-CoV is waarschijnlijk de hoefijzerneusvleer-

tussengastheer de civetkat of wasbeerhond.[8] Op en- kele laboratoriumgerelateerde incidentenna is trans- missie niet meer beschreven sinds juli 2003. Deze epi- demie telde meer dan 8.000 patiënten met een officiële dia​gno​se, van wie er ruim 750 zijn over​le​den.[9]

HCoV-​NL63 en HCoV-​HKU1

Twee Nederlandse onderzoeksgroepen beschreven in 2004 kort na elkaar de ontdekking van HCoV-NL63.

[10,11] Het virus werd geïsoleerd uit monsters afkom- stig van neonaten met respiratoire klachten, en veroor- zaakte vooral luchtweginfecties bij jonge kinderen, ou- deren en immuungecompromitteerden. Bij kinderen is daarnaast een associatie met laryngotracheïtis (kroep) be​schre​ven.[10]

In 2005 werd in Hong Kong HCoV-HKU1 geïsoleerd uit luchtwegmateriaal van een volwassene met respiratoi- re klachten.[12] Infectie met dit virus kent over het al- gemeen een mild beloop, al is een verhoogde associa- tie met koorts​stui​pen be​schre​ven.[13]

MERS-​CoV

MERS-CoV werd in 2012 voor het eerst aangetroffen bij een patiënt in Saoedi-Arabië die overleed aan een acute pneumonie.[14] Het virus is afkomstig van dro- medarissen, die in hoge mate seropositief bleken te zijn voor dit virus. Het is aannemelijk dat het virus ook voor 2012 al op mensen is overgedragen en ook nu komt incidentele transmissie vanuit dromedarissen nog steeds voor. Door de lage R₀ bij de mens (ruim onder de 1) leidt dit doorgaans slechts tot kleine aantallen besmettingen in huishoudens of ziekenhuizen, vooral in Saoedi-Arabië. Internationale verspreiding is tot op heden beperkt gebleven tot het Midden-Oosten met in- cidentele reisgerelateerde gevallen in andere delen van de wereld, gevolgd door beperkte mens-op- menstransmissie. In Zuid-Korea vond in 2015 een op- vallend grote MERS-CoV-uitbraak plaats vanuit een importgeval uit Saoedi-Arabië, waarbij 38 van de 186 patiënten zijn overleden.[15] Recent is een uitvoerig over​zichts​ar​ti​kel ver​sche​nen over MERS-​CoV.[16]

SARS-​CoV-2

De huidige SARS-CoV-2 uitbraak begon waarschijnlijk in het na​jaar van 2019 in de stad

Wuhan in het zuiden van China, waarna het zich in en- kele maanden tijd tot een wereldwijde pandemie ont- wikkelde met grote maatschappelijke ontwrichting tot gevolg. Coronavirus disease 2019 (COVID-19), zoals de ziekte veroorzaakt door dit virus wordt genoemd, kent in juni 2020 bijna 7 miljoen officieel bevestigde gevallen en meer dan 400.000 overleden patiënten.

[17]

Het virus is nauw verwant (bijna 80 procent genetisch identiek) aan SARS-CoV uit 2003 en daarom geclassi- ficeerd binnen dezelfde virussoort. Zoönotische over- dracht vanuit vleermuizen is het meest waarschijnlijk aangezien de meest verwante virussen zijn geïdentifi- ceerd in deze diersoort.[18]. Een rol van een tussen- gastheer is waarschijnlijk, maar hierover bestaat nog onduidelijkheid. Bij schubdieren (pangolins) zijn CoV gevonden die vrij sterk op SARS-CoV-2 lijken. Het ni- veau van verwantschap tussen deze virussen maakt het echter onwaarschijnlijk dat het schubdier werkelijk als tussengastheer heeft gefungeerd.[19] Overigens zijn inmiddels ook meerdere gevallen bekend waarbij dieren door met SARS-CoV-2 geïnfecteerde mensen lijken te zijn besmet, onder meer katachtigen en nert- sen (in Noord-​Brabant).

Kli​ni​sche ver​schijn​se​len bij de mens

Bij immuuncompetenten zullen infecties met de vier

‘gevestigde’ HCoV hooguit leiden tot een meer of min- der ern​sti​ge ver​koud​heid met even​tu​eel koorts.

Zoönotische CoV-infecties kunnen bij de mens echter zorgen voor een pneumonie, al dan niet leidend tot het acute respiratory distress syndrome (ARDS), shock en sterfte. Tijdens de huidige pandemie is vooral opval- lend dat patiënten relatief laat in het beloop, rond een week na presentatie van klachten, acuut achteruit kun- nen gaan met een ARDS-beeld, veroorzaakt door een buitensporige ontstekingsreactie die gepaard gaat met een cytokinestorm.[20] In dit kader blijkt er hypercoa- gulabiliteit te ontstaan met klinische gevolgen, zoals trombo-​embolie en dif​fu​se in​tra​vasa​le stol​ling.[21]

Het percentage ziekenhuisbehoeftige patiënten bij SARS-CoV-2-infecties wordt geschat op 0,05 procent bij een leef​tijd tus​sen 10 en 19 jaar, maar neemt toe tot maximaal 18 procent bij een leeftijd vanaf 80 jaar. De mortaliteit in de totale populatie wordt tussen 1 en 2 pro​cent ge​schat.[22] Ter ver​ge​lij​king, de mor​ta​li​teit van met dia​gnos​tiek

bevestigde SARS-CoV- en MERS-CoV-infecties liggen aanzienlijk hoger, met respectievelijk ongeveer 10 pro- cent en 30 pro​cent.

Gastro-intestinale klachten en systemische complica- ties in de vorm van leukopenie, trombocytopenie en lymfopenie worden beschreven bij een gedeelte van de patiënten met een SARS-CoV-, MERS-CoV- of SARS-CoV-2-infectie. Daarnaast is opvallend dat acuut nierfalen vaker als complicatie lijkt op te treden bij patiënten met een MERS-​CoV-infectie.[20]

Bij SARS-CoV-2 wordt soms het verlies van reukzin (hyposmie/anosmie) en/of smaakzin (dysgeusie) be- schreven als het enige symptoom van infectie. Andere neurologische verschijnselen zijn onder andere hoofd- pijn en duizeligheid, maar ook epilepsie, acuut cere- brovasculaire ziekte en aantasting van de hersenstam, wat mogelijk een rol speelt bij het ontstaan van ARDS.

[23]

Diversiteit van de symptomen bij infectie kunnen mo- gelijk deels verklaard worden door variaties in herken- ning van en binding aan de door CoV gebruikte cellu- laire receptoren. SARS-CoV en SARS-CoV-2 maken gebruik van de ACE2-receptor, die onder andere tot expressie komt op alveolaire epitheelcellen en entero- cyten.[24] MERS-CoV maakt gebruik van dipeptidylpeptidase-4 (DPP4; CD26) dat vooral aan- we​zig is op bron​chi​a​le epi​theel​cel​len.[25]

Trans​mis​sie van SARS-​CoV-2

Algemene transmissieroutes voor respiratoire virussen zijn ook van toepassing op respiratoire infecties door CoV bij de mens; specifieke informatie over transmis- sieroutes voor de verschillende virussen is er echter beperkt. Hier beschrijven we specifiek voor SARS- CoV-2 meer de​tails.

De transmissie van mens naar mens van SARS-CoV- 2 gaat via druppels (gefaciliteerd door niezen en hoes- ten) met mogelijk een aanvullende rol van aerosolen (zoals gevormd bij aerosolvormende handelingen in zorginstellingen). In de bovenste luchtwegen wordt de hoogste virusconcentratie vooral in de eerste dagen na infectie bereikt.[26,27] Daarnaast zijn er aanwijzin- gen dat in deze periode grote hoeveelheden virus in het speeksel gedetecteerd kunnen worden.[28] Dit kan deels de gerapporteerde transmissies in de pre- en/of asymp​to​ma​ti​sche fase ver​kla​ren.[29] Het pre​cie​ze aan​- deel van overdracht bij daadwerkelijk volledige afwe-

Hoewel SARS-CoV-2-RNA soms detecteerbaar is in bijvoorbeeld feces en plasma, is het nog onduidelijk in hoeverre deze materialen daadwerkelijk infectieus zijn en wat de effectiviteit van deze transmissieroutes (bij- voorbeeld feco-oraal) zou zijn. Hetzelfde geldt voor trans​mis​sie via be​smet​te op​per​vlak​ten en voor​wer​pen.

Afhankelijk van de omgevingscondities zijn infectieuze SARS-CoV-2-partikels buiten het lichaam enige tijd stabiel.[30] Transmissie na uitscheiding van het virus in de omgeving van een patiënt is daarom een theore- ti​sche mo​ge​lijk​heid.

Dia​gnos​tiek van SARS-​CoV-2

Di​rec​te dia​gnos​tiek

Mo​le​cu​lai​re de​tec​tie van het vi​ra​le RNA in patiënt​ma​te​- riaal is de gouden standaard voor diagnostiek. Dit ge- beurt routinematig door het toepassen van (real-time) reverse-transcriptase (RT)-qPCR op monsters uit de bovenste luchtwegen, zoals een uitstrijk van de naso- of oro​f​a​rynx.

Voor SARS-CoV-2 is gebleken dat het virus bij een in- fectie die langer dan één week bestaat, minder fre- quent in de bovenste luchtwegen kan worden aange- toond. In dergelijke gevallen zou materiaal uit de on- derste luchtwegen, zoals een sputum van goede kwali- teit of een bronchoalveolaire lavage, de voorkeur kun- nen hebben voor het vaststellen van infectie. Het virus kan ook in andere lichaamsmaterialen gedetecteerd worden, zoals feces en plasma. Langdurige uitschei- ding van het virus in feces kan vooral relevant zijn bij patiënten met een langer bestaand ziektebeeld waarbij de diagnose niet gesteld kan worden op luchtwegma- te​ri​aal.[31]

In​di​rec​te dia​gnos​tiek

Serologische testen spelen vooral bij een langdurige epidemie of pandemie een belangrijke rol in de klini- sche dia​gnos​tiek waar​bij ze on​der​steu​ning kun​nen bie​- den bij een negatieve PCR-uitslag van een langer be- staande infectie en/of bij het vaststellen van (asympto- matisch) doorgemaakte infecties.[22] Onderzoek naar de beste technieken en mogelijke toepassingen van het gebruik van antistoftesten op serum of antigeen- testen op luchtwegmateriaal is op dit moment in volle gang. Serologische diagnostiek zal bijdragen aan een groter epidemiologisch inzicht in het verloop van de pandemie. Verder kan serologie inzicht verschaffen in

Ook het radiologisch vaststellen van typische kenmer- ken van pneumonie, vooral op basis van een CT-scan, kan eveneens tot de indirecte diagnostiek gerekend worden.[32] Deze benadering kan, ondanks zijn aspe- cifieke karakter voor CoV-infecties, een nuttige aanvul- ling zijn op de microbiologische diagnostiek, vooral in de situatie dat de lagere luchtweginfectie de gevoelig- heid van virusdetectie in de bovenste luchtwegen ver- laagt.

The​ra​pie en pre​ven​tie van SARS-​CoV-2

Er zijn tot op heden geen geregistreerde medicijnen of vaccins beschikbaar voor de behandeling of preventie van COVID-19. Bij patiënten met een ernstige infectie is vooral een ondersteunende therapie van toepas- sing. Als aanvulling hierop kan op dit moment in Ne- derland alleen bij specifieke patiëntenpopulaties via compassionate use in studieverband remdesivir, een nucleosideanaloog, worden toegediend. Tot op heden zijn studieresultaten over de klinische effectiviteit van dit middel nog niet volledig eenduidig. Een recente interim-analyse van een grote Amerikaanse studie zou tonen dat de behandelgroep geassocieerd is met snel- ler klinisch herstel.[33] Effectiviteit in-​vivo van antivira- le therapie is eerder beschreven in een dierenstudie, waarbij katten geïnfecteerd met FIPV werden behan- deld met een pro​tea​serem​mer.[34]

Chloroquine en de minder toxische variant hydroxy- chloroquine, normaliter vooral toegepast respectieve- lijk bij profylaxe en behandeling van malaria en reuma- tische aandoeningen, zijn middelen waarbij in-​vitro ef- fectiviteit tegen CoV is beschreven. Het gebruik van deze middelen in-​vivo voor de behandeling van COVID-19 wordt inmiddels echter ontraden wegens consistent onbewezen effectiviteit in klinische studies in combinatie met evidente cardiotoxiciteit (verlenging van QT-​tijd).[35]

Vaccins worden momenteel langs meerdere klassieke en innovatieve wegen ontwikkeld, gedeeltelijk met en- kele succesvolle veterinaire CoV-vaccins als voor- beeld, zoals het sinds de jaren 90 commercieel be- schikbare TGEV-vaccin voor varkens.[36] Hoewel het onderzoek op een enorme schaal plaatsvindt, met een honderdtal vaccinkandidaten, blijft het moeilijk te voor- spellen of en wanneer er een werkzaam en veilig vac- cin beschikbaar komt dat een rol zal kunnen spelen in het te​rug​drin​gen van de pan​de​mie.[37]

Op basis van kli​ni​sche rap​por​ta​ges zijn er

aanwijzingen dat toediening van convalescent plasma met neutraliserende antistoffen effectief kan zijn voor het klaren van de virusconcentratie bij ernstig zieke patiënten.[38,39] Klinische studies op dit gebied zijn momenteel wereldwijd volop gaande (zoals in Neder- land de CONCOVID-​studie).

Over de mate en duur van beschermende immuniteit na een door​ge​maak​te in​fec​tie wordt op dit mo​ment nog uitgebreid gespeculeerd. Een zekere vorm van be- scherming na een recente infectie met dezelfde virus- stam ligt voor de hand. Op dit moment is er nog ondui- delijkheid over, onder andere, de te verwachten anti- stoftiter na symptomatische versus asymptomatische infectie, hoe lang deze antistoffen persisteren en de minimaal benodigde titer voor bescherming. Recente aan​wij​zin​gen voor een T-​celgemedieerde af​weer tegen SARS-CoV-2 bieden inzicht in potentiële langdurige cellulaire immuniteit, die relevant zou kunnen zijn voor vaccinontwikkeling.[40] Daarbij dient bedacht te wor- den dat het gaat om een slijmvliesinfectie, waarbij in de pathogenese een viremische fase geen gegeven is.

Dit stelt hoge eisen aan de opgewekte lokale immuni- teit tegen deze in​fec​tie.

Con​clu​sie

Sinds de ontdekking van humane coronavirussen in de jaren 60 kennen wij deze bij de mens vooral als een seizoensgebonden verwekker van milde verkoudheids- klachten. Hier kwam drastisch verandering in aan het begin van de 21e eeuw met het opduiken in de mense- lijke populatie van eerst SARS-CoV in 2002, daarna MERS-CoV in 2012, gevolgd door de huidige SARS- CoV-2-uitbraak in 2019.

Een we​reld​wij​de in​span​ning van on​ge​ken​de om​vang is momenteel gericht op onderzoek naar de verschillende facetten van SARS-CoV-2 en de infectieziekte die het veroorzaakt. Vooral nieuwe ontwikkelingen op het ge- bied van antivirale middelen en vaccins, naast serolo- gisch onderzoek naar (groeps-)immuniteit na doorge- maakte infecties, zullen een belangrijke rol spelen in de volgende fase van de pandemie. Wat op dit mo- ment in ieder geval duidelijk is, is dat de wereld nog lange tijd in de ban van COVID-​19 zal blij​ven.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

Referenties

Perlman S, Gallagher T, Snijder EJ. Nidoviruses. 2008: ASM Press.

Saberi A, et al. A planarian nidovirus expands the limits of RNA ge​no​me size. PLoS Pa​thog, 2018.14:e1007314.

International Committee on Taxonomy of Viruses. Positive Sense RNA Viruses; Nidovirales. 18-05-2020]; Available from:

https://talk.ict​von​li​ne.org/ictv-​reports/ictv_9th_re​port/positive-​

sense-rna-viruses-2011/w/pos​r​na_​vi​ruses/219/nido​vi​ra​le.

Schmidt A, Wolff MH, Weber O. Coronaviruses with Special Emphasis on First Insights Concerning SARS. Coronavirus in​fec​ti​ons in ve​te​ri​na​ry me​di​ci​ne. 2005, Birkhäuser Basel.

Bergmann CC, Lane TE, Stohlman SA. Coronavirus infection of the central nervous system: host-virus stand-off. Nature re- views. Mi​cro​bi​ol. 2006;4:121-​32.

Hamre D, Procknow JJ. A new virus isolated from the human res​pi​ra​to​ry tract. Proc Soc Exp Biol Med. 1966;121:190-3.

Tyrrell DA, Bynoe ML. Cultivation of a novel type of common- cold virus in organ cul​tu​res. Br Med J. 1965;1:1467-​70.

Lau SK, et al. Severe acute respiratory syndrome coronavirus-like virus in Chinese horseshoe bats. Proc Natl Acad Sci U S A. 2005;102:14040-​5.

Peiris JS, et al. The severe acute respiratory syndrome. N Engl J Med. 2003;349:2431-​41.

Van der Hoek L, et al. Identification of a new human coronavi- rus. Nat Med. 2004;10:368-​73.

Fouchier RA, et al. A previously undescribed coronavirus as- sociated with respiratory disease in humans. Proc Natl Acad Sci U S A. 2004;101:6212-​6.

Woo PC, et al. Characterization and complete genome se- quence of a novel coronavirus, coronavirus HKU1, from pa- tients with pneu​mo​nia. J Virol. 2005;79:884-​95.

Lau SK, et al. Coronavirus HKU1 and other coronavirus infec- ti​ons in Hong Kong. J Clin Mi​cro​bi​ol. 2006;44:2063-​71.

Zaki AM, et al. Isolation of a novel coronavirus from a man with pneumonia in Saudi Arabia. N Engl J Med. 2012.

367:1814-​20.

Kim KH, et al. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) outbreak in South Korea, 2015: epidemiology, characteristics and public health implications. J Hosp Infect.

2017;95:207-​13.

Memish ZA, et al. Middle East respiratory syndrome. Lancet (Lon​don, En​g​land), 2020. 395:1063-​77.

World Health Organization. Coronavirus disease. (COVID- 2019) situation reports. [08-06-2020]; Available from:

https://www.who.int/emer​gen​cies/di​sea​ses/novel-​

coronavirus-2019/situation-​reports/.

Zhou P, et al. A pneumonia outbreak associated with a new co​ro​na​vi​rus of pro​ba​ble bat ori​gin. Na​tu​re. 2020. 579:270-3.

Liu P, et al. Are pangolins the intermediate host of the 2019 novel coronavirus (2019-nCoV)? bioRxiv.

2020:2020.02.18.954628.

Petrosillo N, et al. COVID-19, SARS and MERS: are they clo- sely related? Clin Microbiol Infect. 2020.

https://doi.org/10.1016/j.cmi.2020.03.026.

Spiezia L, et al. COVID-19-Related Severe Hypercoagulability in Patients Admitted to Intensive Care Unit for Acute Respira- tory Failure. Thromb Haemost. 2020. DOI: 10.1055/s-0040- 1710018.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

Verity R, et al. Estimates of the severity of coronavirus disea- se 2019: a model-based analysis. Lancet Infect Dis.

2020:20:669-​77.

Li YC, Bai W Z, Hashikawa T. The neuroinvasive potential of SARS-CoV2 may play a role in the respiratory failure of COVID-​19 pa​tients. J Med Virol. 2020;92:552-5.

Hamming I, et al. Tissue distribution of ACE2 protein, the functional receptor for SARS coronavirus. A first step in un- der​stan​ding SARS pa​tho​ge​ne​sis. J Pa​thol. 2004;203:631-7.

Lu G, et al. Molecular basis of binding between novel human coronavirus MERS-CoV and its receptor CD26. Nature.

2013;500:227-​31.

He X, et al. Temporal dynamics in viral shedding and trans- mis​si​bi​li​ty of COVID-​19. Na​tu​re Med. 2020;26:672-5.

Zou L, et al. SARS-CoV-2 Viral Load in Upper Respiratory Specimens of Infected Patients. N Eng J Med.

2020;382:1177-​9.

To KK, et al. Temporal profiles of viral load in posterior orop- haryngeal saliva samples and serum antibody responses du- ring infection by SARS-CoV-2: an observational cohort study.

Lan​cet In​fect Dis. 2020;5:565-​74.

Arons MM, et al. Presymptomatic SARS-CoV-2 Infections and Transmission in a Skilled Nursing Facility. N Eng J Med.

2020;382:2081-​90.

Chin AW H, et al. Stability of SARS-CoV-2 in different environ- men​tal con​di​ti​ons. Lan​cet Mi​cro​be. 2020;1:e10.

Zhang W, et al. Molecular and serological investigation of 2019-nCoV infected patients: implication of multiple shedding rou​tes. Emerg Mi​cro​bes In​fect. 2020;9:386-9.

Zhou S, et al. Imaging features and evolution on CT in 100 COVID-19 pneumonia patients in Wuhan, China. Eur Radiol.

2020:1-9.

National Institutes of Health. NIH clinical trial shows Remdesi- vir accelerates recovery from advanced COVID-19. 2020 18- 05-2020]; Available from: https://www.nih.gov/news- events/news-​releases/nih-​clinical-trial-shows-remdesivir- accelerates-recovery-advanced-covid-19.

Kim Y, et al. Reversal of the Progression of Fatal Coronavirus Infection in Cats by a Broad-Spectrum Coronavirus Protease In​hi​bi​tor. PLoS pa​tho​gens, 2016;12:e1005531-​e1005531.

Borba MGS, Val FFA, Sampaio VS, et al. Effect of High vs Low Doses of Chloroquine Diphosphate as Adjunctive Thera- py for Patients Hospitalized W ith Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) Infection: A Rando- mized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2020 Apr 24;3(4):e208857.

Gerdts V, Zakhartchouk A. Vaccines for porcine epidemic diarrhea virus and other swine coronaviruses. Vet Microbiol.

2017;206:45-51.

Amanat F, Krammer F. SARS-CoV-2 Vaccines: Status Re- port. Im​mu​ni​ty. 2020;52:583-9.

Duan K, et al. Effectiveness of convalescent plasma therapy in severe COVID-19 patients. Proc Natl Acad Sci U S A.

2020;117:9490-​6.

Shen C, et al. Treatment of 5 Critically Ill Patients W ith COVID-19 W ith Convalescent Plasma. JAMA.

2020;323:1582-​9.

Grifoni, A, et al. Targets of T cell responses to SARS-CoV-2 coronavirus in humans with COVID-19 disease and unexpo- sed in​di​vi​du​als. Cell. 2020;S0092-​8674(20)30610-​3.

De sa​men​vat​ting

We stonden een maand lang in de commando-stand.

Bij de beperkte middelen en de haperende logistiek was elk besluit een compromis. De veiligheid van de patiënt en de veiligheid van de medewerker moesten worden afgezet tegen de uitvoerbaarheid van de zorg.

Hoe om te gaan met de lading afgekeurde mondkapjes verspreid in ons ziekenhuis door de overheid? Hoe om te gaan met een te​kort aan me​de​wer​kers door uit​val?

Gelukkig was er altijd de menselijke maat bij de aan- pak. We zagen uitgeknepen gezichten naast enthousi- aste klussers op de IC. Ondertussen werden we ge- bombardeerd met cijfers en talkshows waar selfmade instantvirologen figureerden tussen de hotemetoten.

Het voelde als een knipperlicht, uit en thuis en aan en uit. Aan het eind van de dag op de fiets naar huis zorg- de voor een vast moment voor reflectie. Tot slot komt het besef dat de situatie verbetert en ook veel patiënten op de IC aan de beterende hand zijn. Dan rijst de vraag wat de effecten op de lange termijn zul- len zijn voor zowel de zorg als de samenleving. Al met al ook een zeer emo​ti​o​ne​le epi​cur​ve.

De aan​lei​ding

Het is de laat​ste week van fe​bru​a​ri 2020. Bra​bant komt bij van het carnaval en het griepseizoen loopt ten einde. Na China is er nu veel corona in Noord-Italië.

Bruno Bruins, op dat moment nog minister, maakt via de te​le​vi​sie be​kend dat in Ne​der​land de eer​ste co​ron​a​- patiënt is gediagnosticeerd. Om vroegtijdig ongemerk- te coronatransmissie op te sporen, begint vanaf dat moment het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ, Den Bosch) en Ziekenhuis Bernhoven (Uden) naast de in- fluenzadiagnostiek, een corona-PCR in te zetten bij patiënten met verdenking op griep. Begin maart is nog 35 procent van de testen positief voor influenza maar zijn inderdaad ook de eerste monsters positief voor het co​ro​na​vi​rus, in Den Bosch

3 op de 204, in Uden 5 op de 80 monsters. Aan het einde van die eerste week in maart zijn in Ziekenhuis Bernhoven 17 patiënten positief met corona. Geen van de patiënten voldoet aan de casusdefinitie die het Lan- delijk Centrum Infectieziekten (LCI) op dat moment hanteert, koorts en luchtwegklachten en een verblijf in China of Noord-​Italië.

De eer​ste po​si​tie​ve uit​sla​gen

Op de avond van 3 maart krijgen wij de eerste drie po- sitieve uitslagen in Bernhoven. Samen met de deskun- dige infectiepreventie lokaliseren wij de patiënten, om zo de artsen, verzorgenden en patiënten te informeren en om de juiste isolatiemaatregelen en contactonder- zoeken te implementeren. De afhandeling van die eer- ste drie positieve uitslagen verloopt die avond moei- zaam. De betrokken dienstdoende specialisten voelen zich niet vertrouwd genoeg met de materie om de uit- slag door te geven. Reden voor ons om tijdens deze acute situatie zelf de patiënten en familie te informe- ren. Eén patiënt, die met ont​slag is, bel​len wij thuis met het advies om contact op te nemen met de GGD. Een andere patiënt lijdt aan dementie en kan het bericht niet bevatten en de derde patiënt ligt aan de beade- ming op de IC. De echtgenote van de patiënt op de IC, die zelf ziek is met corona-achtige verschijnselen, rea- geert verslagen. Dit laatste vooral vanwege de beper- kingen van de bezoekregeling door haar eigen ziekte- verschijnselen. Tegelijkertijd is er onrust bij de ver- pleegkundigen over inadequate beschermende maat- regelen bij het contact met deze onverwacht positieve patiënten.

Peter Schneeberger

THEMA: COVID-​19

Hoe snel kan het gaan?

Regionaal Laboratorium Medische Microbiologie en Infectie- pre​ven​tie, dr. P.M. Schnee​ber​ger,

arts-microbioloog Ziekenhuis Bernhoven, Jeroen Bosch Zie- ken​huis. Cor​res​pon​den​tie​adres:

p.schnee​ber​ger@jbz.nl.

De epi​cur​ve

De explosieve toename van patiënten in die eerste week leidt direct tot logistieke problemen bij de opvang van coronaverdachte patiënten op de SEH en bij de uitvoering van isolatiemaatregelen. Contactonderzoe- ken stapelen zich op en het doorgeven van de uitsla- gen naar specialisten huisartsen, verpleeg- en verzor- gingstehuizen en GGD kost veel tijd. Aan het einde van deze hectische week, op de zaterdag, is het besef van de consequentie van de potentieel explosieve toe- name nog niet doorgedrongen in het Udense Outbreak Management Team (UOMT). Bij mijn thuiskomst die avond begroet mij een jolige vriendenclub op weg naar een verjaardagsfeest. Mijn bedenkelijke blik, die nie- mand zal zijn ontgaan, kwam door mijn gevoel te leven in andere wereld met een stilte voor de storm. Na een rusteloze nacht heb ik de tijd genomen om goed voor- bereid met data het UOMT te tonen dat het op deze lo- catie uit de hand zou gaan lopen. Aan het einde van de eerste week van maart is, op basis van postcode van de eerste 17 positieve patiënten duidelijk, dat de omgeving van Bernhoven een coronahotspot is. Het relatief kleine ziekenhuis krijgt met een verdubbelings- tijd van drie dagen te maken, met een steile opgaande curve nieuwe coronapatiënten zonder uitzicht op de top. De bespreking op de zondag heeft het gewenste effect. Wij spreken af om het ziekenhuis zoveel moge- lijk op coronazorg voor te bereiden. De data zijn ver- volgens besproken met de directeur, die deze op zijn beurt heeft voorgelegd aan het Regionaal Overleg Acute Zorg​ke​ten (ROAZ) en Jaap van Dis​sel.

De res​pons

Gedurende week twee werd 10 procent van alle posi- tieve coronapatiënten in Nederland in Bernhoven (ad- herentiegebied omvat circa 280.000 personen met circa 130 bedden) gediagnosticeerd. Het naburige JBZ heeft in verhouding toch veel minder positieve patiënten. Binnen Bernhoven gaan werkgroepen aan de slag met de omzetting naar coronazorg. Vanuit ons oogpunt is de oprichting van een coronasupportteam zeer nut​tig. Dit team belt alle uit​sla​gen met de be​no​dig​- de informatie door. Er is tevens een intensieve samen- wer​king met de HR-​afdeling om me​de​wer​kers te in​stru​- eren en te coachen tijdens de moeilijke werkomstan- digheden. Er komt een diagnostische straat in een tent voor de SEH om de

toestroom op te vangen. Het overplaatsen van patiënten naar ziekenhuizen in regio’s met lage inci- dentie blijft lastig en tijdrovend. Overplaatsing wordt des te meer noodzakelijk als blijkt dat initieel milde ziektebeelden vaak toch later leiden tot gecompliceer- de ziekenhuisopnames met lange duur. Het is een sim- pele rekensom om tot de conclusie te komen dat met meer dan 15 nieuwe opnames per dag het ziekenhuis verstopt zal raken. Op 9 maart nemen de Noord- Brabantse burgemeesters beperkende maatregelen.

Er wordt dan door hen nog schertsend van een zeven- daag​se ont​hou​ding ge​spro​ken.

De om​zet​ting

Op 12 maart volgen de eerste overheidsmaatregelen.

Op 16 maart spreekt premier Rutte de natie toe en op 20 maart wordt landelijk beleid gerealiseerd voor de verspreiding van opgenomen patiënten om zo de Bra- bantse ziekenhuizen te ontlasten. De diagnostische straat, met efficiënte opvang en snelle diagnostiek maakt ook snel door​ver​wij​zen mo​ge​lijk. Tij​dens de piek aan het einde van derde week in maart test 86 procent van de geteste patiënten op de SEH positief. De aan- en afvoer van patiënten met ambulances en helikop- ters is uiteindelijk dusdanig efficiënt georganiseerd dat bij het werkbezoek van de minister de logistieke op- vang op de SEH kan worden getoond met een vrijwel leeg beddenhuis. Bij de acties om gelijke pas te hou- den met de kliniek wordt het laboratorium van de medi- sche microbiologie geconfronteerd met het uiterste van het haalbare, mede omdat relatief simpele testen snel uitverkocht zijn en men moet improviseren met nieuwe diagnostische platforms. De explosieve toename zorgt ook voor grote druk op de GGD, die moet adviseren over isolatie van patiënten en contacten in de thuissi- tuatie. Het per batch beschikbaar maken van uitslagen en overzichten, voor de supportteams, bedrijfsartsen en GGD via de door ons ontwikkelde corona-app helpt de logistiek enorm. De huisarts neemt ook deel aan het UOMT waarbij duidelijk wordt dat ook de huisart- senzorg onder grote druk staat door toeloop van patiënten en uitval van medewerkers op de praktijk. In het ziekenhuis test 30 procent van de medewerkers met klach​ten po​si​tief.

De bui​ten​we​reld en het keer​punt

Tijdens het weekend van 21 maart piekt het aantal nieuwe coronapositieve patiënten zeer snel tot boven de 40 per dag (zie figuur 1). In de twee opeenvolgende weken neemt dat aantal ook weer snel af naar 10 tot 15 per dag. Intussen worden op 23 maart door het ka- binet strengere maatregelen afgeroepen. De langduri- ge zorg voor de coronapatiënt op de afdeling en op de IC krijgt de overhand. De reductie van het aantal nieu- we patiënten gaat gepaard met een enorme toename van steunbetuigingen, bloemen, fruit en spandoeken en belangstelling van de pers. Daarnaast zorgt het contrast van de drukte van het werk in het ziekenhuis en de sociale versobering voor een bevreemdend ef- fect.

Tevens lijkt er een enorme uitstraling uit te gaan naar de mogelijkheden van de diagnostiek. Testen, testen, testen, wordt zomaar het nieuwe adagium. Wat exact de consequenties en de houdbaarheid van een posi- tieve of een negatieve uitslag zou kunnen zijn, is nog niet dui​de​lijk.

Tot slot

Als we vanuit ons gevoel over epidemieën niet proac- tief waren gaan screenen en hadden vastgehouden aan de casusdefinitie van het LCI, hadden we nog meer achter de feiten aangelopen. De haard was ui- terst heftig en zeer geconcentreerd rondom Uden.

Daarbij komt dat dertig procent van de patiënten (ge- middelde leeftijd 79 jaar) die zich in de piekperiode op de SEH presenteerden, binnen 30 dagen was overle- den, wat ongekend is in ons deel van de wereld in deze tijd. Het lokale aspect was een geluk bij een on- ge​luk, omdat daar​door de mo​ge​lijk​heid be​hou​den bleef om patiënten over te plaatsen naar andere regio’s. Als de epidemie zich in deze vorm tegelijkertijd in een gro- ter gebied in Nederland had gemanifesteerd, was de zorg vast​ge​lo​pen.

Wat blijft openstaan is een verklaring voor de snelle daling in Uden na de piek van 21 maart. De eerste re- latief milde maatregelen in Brabant zijn aangekondigd op 9 maart. Pas op 20 maart zijn omvangrijkere lande- lij​ke maat​re​ge​len ge​trof​fen.

Fi​guur 1. Patiënten po​si​tief ge​test voor COVID in Bern​ho​ven, van 1 maart tot 1 mei 2020

De inzet van de medewerkers in het ziekenhuis in deze kritieke situatie was bewonderenswaardig. Op de werkvloer moest worden gewerkt met standaard pre- ventieve maatregelen met beperkte middelen in situa- ties waar de anderhalvemeterregel onuitvoerbaar was.

Daarnaast bleek dat in Bernhoven een groot aantal door de overheid geleverde mond-neusmaskers waren ge​bruikt die niet vol​de​den aan de ge​stel​de nor​men.

Tot slot, wat nu opvalt is dat de coronaspecifieke richt- lijnen van de beroepsverenigingen dreigen door te schieten. De richtlijnen schrijven hele specifieke maat- regelen voor om coronatransmissie te voorkomen in plaats van te mikken op algemene voorzorgsmaatrege- len. Wat te doen met deze richtlijnen op de lange ter- mijn of bijvoorbeeld bij de volgende influenza- en co- ronapiek? Het doet mij persoonlijk heel erg denken aan de richtlijnen die werden opgesteld bij het begin van de aidsepidemie, waarbij goede zorg alleen gele- verd zou kunnen worden als de serostatus van de patiënt bekend was. Dat bleek achteraf evenmin houd- baar, maar voor​al ook niet nodig.

Op donderdag 30 januari jongstleden bestelden we een drietal oligo’s. Twee primers en een probe. Van die laatste niet een té grote hoeveelheid want het gaat toch weer om een paar honderd euro en dat voor een PCR waarvan we geen idee hadden of we die ooit gin- gen gebruiken. De oligo’s waren bedoeld voor het zo- geheten Wuhan-coronavirus en er moest nog een vali- datievoorstel worden opgesteld, zo staat te lezen in de notulen van het technisch laboratoriumoverleg van die dag. Vervolgens was met hulp van collega’s uit het LUMC de PCR (inclusief confirmatie-PCR’s) operatio- neel ge​maakt en werd de va​li​da​tie af​ge​rond.

Inmiddels was al bekend dat de uitbraak in Wuhan se- rieus was. Het leek weliswaar nog ver weg, maar de uitbraken met SARS en MERS eisten destijds vele le- vens. SARS en MERS hebben Nederland echter nooit bereikt, en het besluit om de oligo’s voor het Wuhan- coronavirus toch maar te bestellen deed ons twijfelen of het geen weggegooid geld was. De oligo’s voor MERS zijn immers ook nooit aangeraakt en zitten nog in de vrie​zer.

Te​le​foon​tje

Op 27 februari werd de eerste patiënt in Brabant posi- tief bevonden en drie dagen later kregen we het eerste verzoek voor een PCR-bepaling binnen. De verant- woordelijke arts-microbioloog had op de avond waarop we deze eerste test uitvoerden, de maandelijkse ver- gadering van de medische staf, waarin de opname van een voor COVID-19-verdachte patiënt besproken werd. Hij verzocht om die uitslag ook tijdens die verga- dering door te bellen. Die avond zagen we in de PCR- run behalve de positieve controle nóg een curve: die van de patiënt. Onze eerste positieve patiënt was, na confirmatie uiteraard, een feit en de arts-microbioloog kreeg tijdens de stafvergadering zijn telefoontje. Het voel​de een beet​je als

het briefje van Bruins. Het was weliswaar spannend, maar wat ging dít be​te​ke​nen? Dat weten we nu.

Alarm​bel

Toch broedde er al iets. Er deden berichten de ronde dat enkele grote leveranciers van RNA/DNA- extractiematerialen tegen te​kor​ten gin​gen lopen. Nu wil het geval dat ons laboratorium juist géén gebruikmaakt van die betreffende leveranciers. Met andere woorden, er leek geen belemmering in het uitbreiden van de PCR voor SARS-CoV-2 naar misschien wel tientallen per dag. Toch bevreemdde het dat we enige weken later een telefoontje kregen van onze leverancier van RNA/DNA-extracties dat we “in verband met allocering van materialen” onze standing-order iets zouden moe- ten oprekken om levering te kunnen garanderen. Er kon niet bij verteld worden om welke materialen het dan zou gaan. Dit was een alarmbel die we nog niet eerder gehoord hadden. Want op zo’n moment kom je aan een wezenlijk onderdeel van de (moleculaire) dia- gnos​tiek: spul​len.

Ex​trac​tie​vrije PCR-​methode

De medisch-microbiologische diagnostiek is in Neder- land gevat in het ISO15189-kwaliteitssysteem en borgt samen met andere regelingen en richtlijnen zowel de kwaliteit aan de laboratoriumtafel als de levering van de resultaten aan het zorgsysteem op een veilige en betrouwbare wijze, opdat de zorg voor de patiënt opti- maal en zon​der re​stric​ties is. Hier​in zijn in

Wil van der Reijden en Ruud Jansen

THEMA: COVID-​19

Coronatijd in het moleculair- ​ diagnostisch laboratorium

Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Kennemer- land, Haarlem, dr. W.A. van der Reijden, dr. R. Jansen, bei- den medisch-moleculair microbiologen. Correspondentie- adres: W.A. van der Reijden (w.vdreijden@streeklabhaar- lem.nl).

ieder geval drie pijlers aan te wijzen: kwaliteit, capaci- teit en door​loop​tijd (fi​guur 1).

Een onbalans in deze drie pijlers zal de grootte van driehoek G echter doen verkleinen. Hierin is de paral- lel zichtbaar met de capaciteit van de intensive- careafdelingen. Wanneer de vraag naar capaciteit te groot wordt, zullen keuzes in kwaliteit en doorlooptijd gemaakt moeten worden om G te handhaven, hetgeen kan lei​den tot tria​ge​ren. Geen wen​se​lij​ke si​tu​a​tie.

In ons laboratorium is gekozen voor een aanvankelijk drie-, later viersporenbeleid om die capaciteit én door- looptijd te borgen bij een behoud van kwalitatief gega- ran​deer​de dia​gnos​tiek (G):

1. inzetten van externe capaciteit van niet-medisch- microbiologische la​bo​ra​to​ria (niet-​MML);

2. inzetten van extractie- en pipetteercapaciteit van an- de​re dia​gnos​tiek (onder meer SOA);

3. versneld valideren en implementeren van reeds aan- geschafte maar nog niet geïmplementeerde extrac- tie​ro​bot(s);

4. op​zet​ten van een ex​trac​tie​vrije PCR-​methode.

Uiteindelijk hebben we tot nu toe geen gebruik hoeven

doorlooptijd moeilijk realiseerbaar zou zijn. Het omzet- ten van de bestaande extractiemethoden kon bij ons te weinig capaciteit opleveren, ook omdat de normale diagnostiek bleef doorlopen, al was de omvang hier- van wel minder dan gebruikelijk en kon de implementa- tie en inzet van een reeds aangeschafte extractierobot ook wat druk van de ketel halen. Uiteindelijk heeft het opzetten van een extractievrije PCR-methode het mo- gelijk gemaakt om de gewenste capaciteit, met de ge- wenste doorlooptijd en kwaliteit te halen. Deze hand- matige(!) methode eist dat er secuur gelet moet wor- den op de verwerking van de monsters, om contamina- tie en monsterverwisseling te voorkomen. Confirmatie van po​si​tie​ve ma​te​ri​a​len vanaf het pri​mai​re ma​te​ri​aal is daarbij noodzakelijk. Het heeft een flinke inspanning gevergd van de medisch-moleculair microbiologen en labmanagers, maar vooral ook van de moleculair ana- listen om deze omslag te maken. Immers, de gehele lo- gistiek moet worden aangepast, de kwaliteitsborging ge​ga​ran​deerd, en de werk​tij​den ver​ruimd. Dit geldt niet alleen voor het moleculaire laboratorium, maar ook voor het verplegend personeel, de administratie en de bodes, die deze stort​vloed aan mon​sters af​neemt, re​gi​- streert en af​le​vert.

Fi​guur 1. De ga​ran​tie (G) voor het le​ve​ren van dia​gnos​tiek wordt be​paald door een even​wicht tus​sen ca​pa​ci​teit en door​loop​tijd, waar​bij de kwa​li​- teit een con​stan​te fac​tor is. In een ide​a​le si​tu​a​tie heeft de be​staan​de ca​pa​ci​teit geen in​vloed op de door​loop​tijd.

Niet alleen in het laboratorium, ook aan het bed van de patiënt blijken tekorten te ontstaan: afnamematerialen!

De vertrouwde en gevalideerde e-swab blijkt door de fabrikant al snel niet meer te leveren, wat tot gevolg heeft dat er een bonte verzameling aan afnamemedia binnenkomt via zes verschillende ziekenhuizen, twee GGD´en, de VVT’s (verpleeg- en verzorgingshuizen) en huisartsenposten, die elk wisselende voorraden hadden en ook zelf receptacula aanschaften naast de door ons uitgeleverde swabs. De geschiktheid voor vi- rusdetectie kan daarom pas achteraf gevalideerd wor- den, dus nadat de eerste patiënten hiermee zijn be- monsterd en de testen zijn uitgevoerd. Niet de volgor- de die je wenst, maar in crisistijd lukt vooraf valideren niet altijd en soms waren rectificaties nodig. Werkwij- zen rond de monsterbewerking zijn keer op keer aan- ge​past.

De analisten konden het aan om dag na dag 700 mon- sters te verwerken geleverd in wel tien verschillende receptacula! Welk geautomatiseerd platform met zijn veelal fabrikanteigen receptaculum en werkwijze kan die flexi​bi​li​teit le​ve​ren?

Les​sen

Inmiddels is het eind april en neemt de vraag naar co- ronadiagnostiek langzaam af. Deze afname houdt gelij- ke tred met de afname van de aantallen opgenomen patiënten. Een veel sterkere afname is er in het aantal positieve monsters, want er worden nu steeds meer personeelsleden van zorginstellingen bemonsterd en gelukkig zijn deze veelal negatief voor het coronavirus.

De voorspellingen van het toekomstige aantal mon- sters voor coronadiagnostiek zal naar verwachting meedeinen met de bezetting van de intensive- careafdelingen, maar ook met de uitbreiding van het testbeleid zoals door de overheid nu wordt ingezet. Op basis hiervan kunnen we ons vanaf nu beter voorbe- reiden, of anders gezegd: ons niet meer laten verras- sen. Wanneer de rust straks weer iets terugkomt, moet er aandacht besteed worden aan de opschaalbaarheid van onze laboratoria. We hebben geleerd dat hierbij een vergaande onafhankelijkheid van de gebruikelijke leveranciers noodzakelijk is. Lysisbuffers of reagens- cartridges, maar ook afnamematerialen en transport- media horen geen belemmering te vormen voor deug- delijke diagnostiek, zeker niet bij een pandemie zoals we die nu meemaken. De verantwoordelijkheid voor de kwa​li​teit

en continuïteit van diagnostiek ligt immers bij het labo- ratorium en kan niet bij de leverancier worden gelegd.

Het laboratorium moet dan ook in staat blijven om zijn eigen generieke materialen te gebruiken om die conti- nuïteit van zorg te kunnen garanderen. De patiënt heeft dan ook nog steeds baat bij een goede kwaliteit en de ISO15189-normering heeft daarmee zijn nut be- wezen. De CE-IVD-certificering heeft tot op heden ech- ter geen rol gespeeld in het snel aantonen en monito- ren van dit nieuwe virus; de zogeheten Corman-test (voor het aantonen van SARS-CoV-2) was namelijk al binnen enkele dagen na het vrijgeven van de RNA- sequentie opgezet en wereldwijd gedeeld met de labo- ra​to​ria. Wan​neer op die cer​ti​fi​ce​ring ge​wacht had moe​- ten worden, stonden we nu pas aan het begin van het uitgebreid en laagdrempelig testen. Als de CE-IVD- certificering in de toekomst – als de rust op het labora- torium en in het land teruggekeerd is – weer een issue is, mag het belang ervan opnieuw verdedigd worden door de voorstanders ervan, maar nu met de ervarin- gen tij​dens de co​rona​cri​sis vers in het ge​heu​gen.