GRANULOMATEUZE GASTEN
DR. DIANNE MORTELMANS, ASO DERMATOLOGIE IOV
DR. BIEKE HEYKANTS, DERMATOLOOG DA VINCI CLINIC BEERSE/AZ TURNHOUT DR. DIRK HEYLEN, DERMATOLOOG AZ TURNHOUT
1
I. CASUÏSTIEK
CASUS 1
¡ Kliniek
-
67-jarige , pijnlijke erythemateuze noduli arm
-Koorts/algemene malaise -
-
Hospitalisatie ov vermoeden erysipelas
-Amoxicilline-clavulaanzuur geen effect
-Clindamycine progressie
¡ Voorgeschiedenis
-
Chronische symmetrische erosieve polyartritis R/ leflunomide & methotrexaat
=> Clue: aquarium!
3
¡ Behandeling
- Clindamycine 300mg 3dd - Clarithromycine 500mg 2dd - Ethambutol 400 mg 4dd - Stop methotrexaat
=> Gunstige evolutie met remissie na 6 maanden
¡ Aanvullende onderzoeken
- Huidbiopt histologie: aspecifiek, acute tromboflebitis(?) - PCR: + atypische mycobacteriose
Weefselkweek M. Marinum, zekerheidsdiagnose na 6-tal weken (!)
¡ Kliniek
- 57-jarige , Culicosis Bullosa sinds 2 maanden - 5-tal onopvallende erythemateuze noduli rug en
ledematen
- Adenopathie M trapezius rechts - Geen mucosale letsels
¡ Voorgeschiedenis Blanco
=>Clue: reis Mallorca!
CASUS 2
5
¡ Behandeling
Vermoedelijke verwekker:
L infantum
- Itraconazole 100mg 2dd 6w - Cryotherapie
- Topisch fucidin- betamethasonevaleraat ÞL2FU
ÞITG: PCR bevestiging L Infantum 2x Glucantime IL & Cryotherapie Met remissie!
ÞVerdere 6-maandelijkse opvolging of eerder bij recidief
¡ Aanvullende onderzoeken Huidbiopt:
- cytoplasmatische bolletjes in macrofagen
- aankleurend met cd1a - passend bij Leishmania
DD eenvoudige of complexe Leishmaniasis?
Advies ITG Antwerpen: vers biopt ÞEerst geweigerd door patiënt
II. GRANULOMATEUZE DERMATOSEN
7
Granulomateuze dermatosen worden gekenmerkt door:
¡ Granulomateus (histiocytair) ontstekingsinfiltraat, bestaande hoofdzakelijk uit macrofagen
¡ Breed scala aan verwekkers: inflammatoire aandoeningen, metabole stoornissen, chemicaliën en diverse infecties
¡ Verschillende indelingen:
- Etiopathogenese of kliniek
- Lokale vs gedissemineerde vormen
- Infectieuze vs niet-infectieuze granulomateuze dermatosen
DEFINITIE
Granulomateuze dermatosen worden gekenmerkt door:
¡ Granulomateus (histiocytair) ontstekingsinfiltraat, bestaande hoofdzakelijk uit macrofagen
¡ Breed scala aan verwekkers: inflammatoire aandoeningen, metabole stoornissen, chemicaliën en diverse infecties
¡ Verschillende indelingen:
- Etiopathogenese of kliniek
- Lokale vs gedissemineerde vormen
- Infectieuze vs niet-infectieuze granulomateuze dermatosen
DEFINITIE
9
¡ Niet-infectieuze
Granulomateuze dermatosen - Granuloma Annulare
- Necrobiosis Lipoidica - Reuma noduli
- Vreemd lichaam granulomen - Cutane sarcoidose
- Interstitiële granulomateuze dermatitis
¡ Infectieuze Granulomateuze dermatosen
Meestal veroorzaakt door
- (atypische) mycobacteriae:
M. Marinum
- Parasieten (Leishmania) - Fungi (Cryptococcosis)
¡ Niet-infectieuze
Granulomateuze dermatosen - Granuloma Annulare
- Necrobiosis Lipoidica - Reuma noduli
- Vreemd lichaam granulomen - Cutane sarcoidose
- Interstitiële granulomateuze dermatitis
¡ Infectieuze Granulomateuze dermatosen
Meestal veroorzaakt door
- (atypische) mycobacteriae:
M. Marinum
- Parasieten (Leishmania) - Fungi (Cryptococcosis)
11
III. AQUARIUMGRANULOOM
Aquariumgranuloom:
§ Infectieuze, granulomateuze zoönose
§ M. Marinum:
- Gram + - Aeroob
- Groei bij 30°>>>37°
- Waterplanten, bodem, vissen
=> aquarium/ watersport + gekwetste huid= risico!
BEPALING
13
§ Immuun ‘+’:
- Crusteuze (verruceuze) nodule/plaque met inflammatie Huid/weke delen
- Sporotrichoide patroon
¡ Immuun ‘-’ :
Gevaar voor tenosynovitis/osteomyelitis (amputatie!) Gedissemineerde vorm zeldzaam
=>Belang vroegdetectie & adequate behandeling!
KLINIEK
¡ Eraan denken!
¡ Huidbiopt histopathologie: vaak aspecifiek
¡ Vers huidbiopt kweek/PCR: 6-12 weken observeren
DIAGNOSE
BEHANDELING
¡ Niet universeel
¡ Invasieve infecties: debridement
¡ Hoeksteen Antibiotica
§ Immuun ‘+’:
- Monotherapie (Clarithromycine, minocycline, cotrimoxazole, ciprofloxacine, doxycycline)
- Tot 2 maanden na heling
§ Immuun ‘-’:
- Combinatietherapie (Clarithromycine &
Ethambutol of Rifampicine)
- minstens 6 maanden - Stop Immunosuppressiva
- Langdurige FU
15
IV. LEISHMANIASIS
Leishmaniasis:
¡ Parasitaire zoönose via zandvliegen endemische gebieden
¡ Multiple geografisch gebonden speciës
¡ Multiple ziektebeelden:
- Cutaan - Mucocutaan - Visceraal
BEPALING
17
¡ Meest frequent
¡ Pijnloze chronische noduli/ulcera
¡ Vaak spontane genezing
¡ Diagnose huidbiopt histologie ( + PCR referentielabo infectiologie)
¡ Indeling eenvoudige en complexe vorm
CUTANE LEISHMANIASIS: KLINIEK & DIAGNOSTIEK
¡ Meest frequent
¡ Pijnloze chronische noduli/ulcera
¡ Vaak spontane genezing
¡ Diagnose huidbiopt histologie ( + PCR referentielabo infectiologie)
¡ Indeling eenvoudige en complexe vorm
CUTANE LEISHMANIASIS: KLINIEK & DIAGNOSTIEK
19
Eenvoudige CL Complexe CL
Veroorzaakt door speciës niet geassocieerd met ML Veroorzaakt door speciës geassocieerd met ML
Mucosa intact Grote regionale adenopathie
Slechts één of enkele huidletsels > vier huidletsels>1cm
Kleine huidletsels (<1cm) Groot individueel huidletsel (>5cm)
Ligging letsel maakt topicale behandeling mogelijk Topicale behandeling onmogelijk door grootte of ligging letsel Ligging letsel geen cosmetische implicaties Letsel in gelaat, op genitalia, vingers/tenen of gewrichten
Immuuncompetente patiënt Immuungecompromiteerde patiënt
Spontaan helende letsels Falen lokale behandeling
CUTANE LEISHMANIASIS: BEHANDELING
Algemeen
¡ Niet universeel
¡ Therapiekeuze multifactorieel
¡ Doel: Voorkomen complicaties - Chronische wonden & Littekens - Surinfectie
- Misvormingen (ML)
Lokaal
¡ Eenvoudige CL, geen risico ML
¡ Cryotherapie
¡ Topica paromomycine
¡ IL pentavalent antimoon
¡ PDT/laser/HK
¡ Thermomed
Systemisch
¡ Complexe CL, minder frequente ∑
¡ Parenterale en orale vormen
‘ ’ = niet beschikbaar in België/NL
21
Systemisch PARENTERAAL
¡
Pentavalent Antimoon meest gebruikt global
-Meglumine antimoniate (Glucantime®)
-Sodium stibogluconate (Pentostam®)
¡
Amphotericine B liposomal (AmBisome®/Gilead)
¡
Amphotericine B deoxyholate (Fungizone®)
CUTANE LEISHMANIASIS: BEHANDELING
Systemisch PERORAAL
¡
Fluconazole (Diflucan®)
¡
Itraconazole (Trisporal®)
¡
Ketokonazole (Nizoral®)
¡
Miltefosine
Classificatie Behandeling Toedieningsweg Toedieningsschema Eenvoudige CL
15% Paromomycine (Leshcutan®) en 12%
MBCL zalf
Topicaal 2dd 10 dagen, 10 dagen rust en opnieuw 2dd 10dagen
15% Paromomycine (Leshcutan®) en 0,5%
Gentamycine creme
Topicaal 1dd 20 dagen
Warmte (ThermoMed) Topicaal 1-3 sessies onder lokale verdoving gedurende 30 s Cryotherapie Topicaal
Sodium stibogluconate
(Pentostam®) Intralesioneel Verschillende schema's: 0.2–5 mL/sessie elke 3–7 dagen tot 3 weken +/− cryotherapy voor 5–8 sessions of tot heling. 5 sites/laesie 25–27G naald met blanching 0.1 mL/cm2
Meglumine Antimoniate
(Glucantime®) Intralesioneel
Verschillende schema's: elke 3 weken gedurende 15–20 s, 20–60 s wachten en herhalen. 1-3 sessies zo nodig.
23
Classificatie Behandeling Toedieningsweg Toedieningsschema
Complexe CL Amphotericine B
Liposomaal (AmBisome®) IV D1-5 en D10 3 mg/kg/dd of D1-D7 (totaal 18–21 mg/kg)
Amphotericine B
Deoxycholate (Fungizone®) IV 0.5–1.0 mg/kg dd of om de andere dag, tot totaal
∼
15–30 mg/kg
Pentamidine (Pentam 300®) IV of IM 3–4 mg/kg 1x/2 dagen 1x/2 dagen 3a4 dosis Fluconazole (Diflucan ®) PO 200 mg dd PO dd 6 weken
Ketoconazole (Nizoral®) PO 600 mg dd PO 28 dagen Itraconazole (Trisporal®) PO 100mg 2dd PO tot genezing
Sodium stibogluconate
(Pentostam®) IV of IM 20 mg/kg/day 20 dagen Meglumine Antimoniate
(Glucantime®) IV of IM 20 mg/kg/day 20 dagen
V. TAKE-HOME MESSAGES
25
¡ Granulomateuze dermatosen heterogene groep waarbij infectie mycobacteriën, parasieten, fungi steeds te overwegen
¡ Presentatie Aquariumgranuloom/CL vaak therapieresistente, asymptomatische onopvallende noduli:
Cave missen diagnose!
¡ Indeling CL in eenvoudige en complexe vorm implicaties voor behandeling
¡ Diagnostiek en behandeling Aquariumgranuloom/CL nood aan multidisciplinaire aanpak
¡ Behandeling aquariumgranuloom/CL niet universeel bepaald, best individuele risico-baten analyse
¡ Aquariumgranuloom/CL langdurige follow-up ter detectie van lokale recidieven of ziekteprogressie
Dank voor uw aandacht!
27
BRONVERMELDING
¡ Terziroli Beretta-Piccoli B, Mainetti C, Peeters M, Laffitte E. Cutaneous Granulomatosis: a Comprehensive Review. Clin Rev Allergy Immunol 2018; 54(1):131-146.
¡ Aubry A, Mougari F, Reibel F, Cambau E. Mycobacterium marinum. Microbiol Spectr. 2017 Apr;5(2).
¡ Zakboek dermatologie
¡ Aronson N, Herwaldt BL, Libman M, Pearson R, Lopez-Velez R, Weina P. Diagnosis and Treatment of Leishmaniasis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society of Tropical Medicine and Hygiene (ASTMH). Am J Trop Med Hyg 2017; 96(1):24-45.
¡ Leishmaniasis richtlijn. https://lci.rivm.nl/richtlijnen/leishmaniasis, geraadpleegd op 12/07/2020.
