3
CASUÏSTIEK 103
SAMENVATTING
In de laatste 3 decennia is er een wereldwijde toe- name van ‘community-acquired’ infecties met een hypervirulente stam van Klebsiella pneumoniae. De meest voorkomende presentatie van deze invasieve infectie is het pyogene leverabces, vaak met gedis- semineerde infectie in de vorm van onder andere endoftalmitis en meningitis. Dit disseminerende infectiepatroon bij niet-immuungecompromitteerde patiënten is ongebruikelijk bij infecties met gramne- gatieve darmbacteriën. De hypervirulente K. pneu- moniae werd voorheen vooral in Zuidoost-Azië beschreven, maar er zijn steeds meer meldingen uit westerse landen. Het is belangrijk dat clinici bekend zijn met dit ziektebeeld, omdat tijdige herkenning en behandeling een betere prognose kunnen geven. In dit artikel worden 2 patiënten beschreven met een invasieve infectie veroorzaakt door een hyperviru- lente stam van K. pneumoniae.
(TIJDSCHR INFECT 2019;14(3):103-8)
SUMMARY
In the last 3 decades, community-acquired infec- tions with a hypervirulent strain of Klebsiella pneu- monia have increasingly been reported worldwide.
The most common clinical manifestation of this inva- sive infection is the pyogenic liver abscess, often accompanied by metastatic infection, including endophthalmitis and meningitis. This syndrome with metastatic infections in the non-immunocompro- mised patient is unusual for enteric Gram-negative bacteria. The hypervirulent K. pneumonia was previ- ously mainly reported in southeast Asia, but it is now increasingly recognized in Western countries. It is important for clinicians to be aware of this clinical syndrome, as timely recognition and treatment can improve prognosis. This article describes 2 cases of patients with invasive infection caused by a hypervir- ulent K. pneumoniae.
INLEIDING
Klebsiella pneumoniae is een veelvoorkomende oorzaak van nosocomiale infecties.1 In de afgelopen decennia werden met name in Zuidoost-Azië patiënten beschreven met een invasieve, ‘community-acquired’-infectie met K. pneumo- niae. Deze patiënten presenteerden zich primair met een pyogeen leverabces met vaak een ernstige gedissemineerde infectie, onder andere in de vorm van endoftalmitis en
meningitis. Dit klinische beeld, dat vooral wordt gezien bij voorheen gezonde patiënten, wordt veroorzaakt door een hypervirulente stam van K. pneumoniae.2 De afgelopen jaren neemt het aantal meldingen uit westerse landen toe. Er is dus sprake van een groeiend wereldwijd probleem.1 Dit arti- kel beschrijft 2 patiënten met het ziektebeeld en geeft een overzicht van de epidemiologie, virulentiefactoren, klinische presentatie en behandeling.
Hypervirulente Klebsiella pneumoniae:
een nieuwe dreiging voor het westen
Hypervirulent Klebsiella pneumoniae: a new threat to the west
Drs. M.L. Maas1, drs. K.A. Slieker2, dr. Q. de Mast3, prof. dr. A.J.A.M. van der Ven3
1internist meervoudig profiel, afdeling Interne Geneeskunde en Radboud Center for Infectious Diseases, Radboudumc, Nijmegen, 2internist- infectioloog en acute geneeskunde, afdeling Interne Geneeskunde, Bernhoven ziekenhuis, Uden, 3internist-infectioloog, afdeling Interne Ge- neeskunde en Radboud Center for Infectious Diseases, Radboudumc, Nijmegen.
Correspondentie graag richten aan: mw. drs. M.L. Maas, internist meervoudig profiel, afdeling Interne Geneeskunde, huispost 463, Radboud- umc, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen, tel.: 024 361 11 11, e-mailadres: martje.maas@radboudumc.nl
Belangenconflict/financiële ondersteuning: geen gemeld.
Trefwoorden: endoftalmitis, hypervirulent, Klebsiella pneumoniae, meningitis, pyogeen leverabces.
Keywords: endophthalmitis, hypervirulent, Klebsiella pneumoniae, meningitis, pyogenic liver abscess.
ONTVANGEN 24 JUNI 2018, GEACCEPTEERD 27 AUGUSTUS 2018.
104
CASUSSEN PATIËNT A
Patiënt A, een 64-jarige Indonesische man, werd door de oogarts naar de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) verwe- zen wegens bilaterale endoftalmitis en koorts. Hij had sinds een aantal dagen pijn aan zijn linkeroog en zag een in grootte toenemende zwarte vlek. Daarnaast had de patiënt sinds 2 weken griepachtige klachten en was hij 8 kg afgevallen. Zijn laatste bezoek aan familie in Jakarta, Indonesië, was een half jaar geleden. De huisarts had een aantal dagen eerder de diagnose diabetes mellitus gesteld, verder was zijn voorge- schiedenis niet bijdragend.
Op de SEH werd een zieke patiënt gezien met een tachy- pneu van 30 per minuut, tachycardie van 135 per minuut en 38,6˚C koorts. Het CRP was 360 mg/l (referentiewaarde
<5) en uit het laboratoriumonderzoek bleken geen tekenen van orgaandisfunctie. De thoraxfoto toonde een afwijking in de rechterbovenkwab. Een dag later waren de bloedkweken positief voor K. pneumoniae. Op een CT-scan van de tho- rax-abdomen werd een groot abces gezien in de rechterlever- kwab, alsmede holtevorming in beide longvelden (zie Figuur 1A en 1B). Tevens werden kleine abcessen gezien in de nie- ren en de cauda van de pancreas. Tijdens opname ontstond meningeale prikkeling, waarop een lumbaalpunctie werd verricht. De resultaten van het biochemisch onderzoek van de liquor waren passend bij een bacteriële meningitis:
3691/3 per µl leukocyten, glucose 0,2 mmol/l en totaal eiwit 1,57 g/l. Het grampreparaat toonde veel polymorfonu- cleaire leukocyten, maar geen micro-organismen en de liquorkweek was negatief onder antibiotica. Op een MRI- scan van het cerebrum werden multipele hyperintense afwij- kingen gezien, passend bij septische embolieën en een sub- duraal empyeem. Bij herhaling liet een echo van het hart geen aanwijzingen zien voor endocarditis. De K. pneumoniae was goed gevoelig, met uitzondering van resistentie voor amoxicilline.
De patiënt werd behandeld met ceftriaxon 2 g 2 dd intrave- neus, oogdruppels met 1/3 mg dexamethason/tobramycine per ml 3 dd 1 oogdruppel beiderzijds, en ceftazidim 2,25 mg intravitreaal. Het leverabces werd percutaan gedraineerd.
Wegens aanhoudende koorts werd uiteindelijk een eviscera- tie van het linkeroog verricht. Tijdens opname traden multi- pele trombotische complicaties op, waaronder ook een trombose van de vena renalis rechts. Vanwege de resterende multipele abcessen in de kleine hersenen en de buik werd patiënt A nog een half jaar behandeld met ciprofloxacine 750 mg 2 dd oraal. De patiënt heeft een resterende visus van 10% met het rechteroog.
PATIËNT B
Patiënt B, een 61-jarige man, werd opgenomen op de afde- ling Algemene Interne Geneeskunde in verband met icterus, zeurende pijn in de onderbuik en obstipatie. Zijn urine was donkergekleurd. De patiënt had geen last van koorts of nachtzweten. Hij was sinds 10 dagen terug uit Azië, alwaar hij voor zijn werk ongeveer 2 weken had verbleven in Indo- nesië, de Filippijnen en Thailand. Zijn werk bestond uit het keuren van kippen op boerderijen en hij verbleef daarvoor meermaals per jaar in het buitenland, met name in Azië.
Behoudens thalassemie had hij een blanco voorgeschiede- nis.
Bij lichamelijk onderzoek werd een niet-zieke, icterische man gezien. Zijn temperatuur was 36˚C en zijn bloeddruk 164/77 mmHg, met een regulaire pols van 92 slagen per minuut. Onderzoek van het abdomen wees uit dat de lever FIGUUR 1. CT-scans van patiënt A. (A) De CT-scan van het abdomen toont een groot leverabces van circa 8 cm in leversegmenten 6 en 7. De pijlen geven de grenzen van het leverabces aan. (B) De CT-scan van de thorax toont bilaterale consolidaties. Er is holtevorming in de consolidatie tegen de fissura major in de linkerbovenkwab (zwarte pijl). Tevens is een luchtbronchogram zichtbaar in de consolidatie in de rechterbovenkwab (witte pijl) en uitingen van paraseptaal emfyseem (grijze pijl).
A
B
3
105
CASUÏSTIEK
2 cm palpabel was onder de ribbenboog en pijnlijk was bij druk. Het overige lichamelijke onderzoek leverde geen bij- zonderheden op.
Het laboratoriumonderzoek toonde de bekende microcy- taire anemie. De overige resultaten van het onderzoek staan weergegeven in Tabel 1. Een echo en later een CT-scan van het abdomen toonden een groot leverabces van circa 9 cm aan de rechterzijde van de rug, alsmede 2 kleine hypodense gebieden van circa 15 mm in het mediale segment van de linkerleverkwab. Bij de overige buikorganen werden geen afwijkingen gezien. De differentiaaldiagnose ging uit van een abces veroorzaakt door bacteriën of amoeben, of een maligniteit. Het beeld van de CT-scan paste niet bij een echi- nokokkencyste.
Een echogeleide punctie werd verricht. Hieruit werden 2 resistente stammen van K. pneumoniae gekweekt; beide stammen waren alleen gevoelig voor carbapenems en ami- noglycosiden. De patiënt werd behandeld met meropenem 1 g 3 dd intraveneus gedurende 6 weken. Bij het staken van de antibioticabehandeling werd een echo gemaakt van het abdomen; een minimale restafwijking in de lever was nog zichtbaar.
BESCHOUWING
EPIDEMIOLOGIE EN VIRULENTIEFACTOREN In westerse landen worden de meeste K. pneumoniae-infec- ties veroorzaakt door de ‘klassieke’ K. pneumoniae. Deze bacterie werd voor het eerst beschreven door de Duitse microbioloog Carl Friedlander, die in 1882 uit de longen van aan pneumonie overleden patiënten een gekapselde bacterie isoleerde. Klebsiella-infecties zijn meestal nosocomiaal en worden naar verhouding vaak gezien bij alcoholisten, patiënten met diabetes mellitus en immuungecompromit- teerden. Veelal betreft het een bacteriëmie, of een infectie van de urinewegen of de onderste luchtwegen.2
Al in de jaren 80 van de vorige eeuw werden in Taiwan
patiënten beschreven met een ‘community-acquired’ pyo- geen leverabces en gedissemineerde infectie door K. pneu- moniae.3 Dit invasieve syndroom werd vervolgens gerappor- teerd in veel landen in Zuidoost-Azië, waaronder Korea, Vietnam en Japan. De afgelopen jaren wordt ook een toene- mend aantal casussen gerapporteerd in westerse landen, waaronder Noord-Amerika en Europa.4 Op basis van het invasieve klinische beeld wordt dit ook wel een infectie met een hypervirulente K. pneumoniae genoemd.
Voor een infectie met een hypervirulente K. pneumoniae bestaat geen pathognomonische geno- of fenotypische mar- ker. De beste marker is het hypermucovisceuze (ofwel slij- merige) beeld op de agarplaat. Dit wordt zichtbaar bij de zogenoemde ‘stringtest’. Deze test is positief wanneer met de inoculatielus een visceuze streng van meer dan 0,5 cm in lengte kan worden gevormd (zie Figuur 2). De sensitiviteit en specificiteit van deze test zijn niet optimaal.1 Bij zowel patiënt A als patiënt B was de ‘stringtest’ positief. ‘Whole genome sequencing’ toont aan dat de meeste hypervirulente K. pneumoniae-stammen behoren tot hetzelfde klonale com- plex, namelijk CC23, en dat deze klonale lijn zich duidelijk onderscheidt van klassieke stammen.5
Het hypermucovisceuze beeld is waarschijnlijk gerelateerd aan overexpressie van polysacharides in het bacteriekapsel.
Met name K. pneumoniae-stammen met kapseltype K1, geas- socieerd met gen A (dat is geassocieerd met mucoviscositeit) of kapseltype K2 zijn zeer virulent. Deze serotypen zijn hoogresistent tegen fagocytose, alsook intracellulaire doding door neutrofielen en bactericidecomplementen in het serum.
Daarnaast is de regulator van het mucoïde fenotype-gen A (rmpA) geïdentificeerd als belangrijke virulentiefactor. Aan- wezigheid van rmpA leidt tot een verhoogde kapselproduc- TABEL 1. Uitslagen laboratoriumonderzoek
patiënt B.
Bepaling Uitslag Referentiewaarde
CRP 216 mg/l <5 mg/l
Bilirubine (totaal) 57 µmol/l 0-17 µmol/l Bilirubine (direct) 27 µmol/l 0-5 µmol/l Alkalische fosfatase 907 IU/l <120 IU/l
g-GT 531 IU/l <35 IU/l
ASAT 88 IU/l <40 IU/l
ALAT 114 IU/l <40 IU/l
LDH 142 IU/l <450 IU/l
FIGUUR 2. De ‘stringtest’ voor Klebsiella pneumoniae. Deze is positief wanneer met de inoculatielus een visceuze streng van meer dan 0,5 centimeter in lengte kan worden gevormd.
Afbeelding met toestemming overgenomen uit Shon AS, Bajwa RP, Russo TA, et al., Hypervirulent (hypermucoviscous) Klebsiella pneumoniae: a new and dangerous breed.
Virulence 2013;4:107-18.
106
tie, wat een belangrijke rol speelt bij het hypermucovisceuze fenotype. Bovendien lijkt een belangrijke rol te zijn wegge- legd voor een groter vermogen tot het verkrijgen van ijzer door hypervirulente K. pneumoniae-stammen, onder andere met aerobactine, een type siderofoor.2,5 De stammen gekweekt bij de hier besproken patiënten werden op het moment van schrijven nog getypeerd met ‘whole genome sequencing’.
De gemiddelde leeftijd van patiënten met een infectie met een hypervirulente K. pneumoniae ligt rond 60 jaar.6,7 Behou- dens met diabetes mellitus is er geen duidelijke associatie met bepaalde comorbiditeiten. Bij patiënten met slecht gere- guleerde diabetes mellitus wordt een verminderde fagocy- tose gezien van K. pneumoniae met kapseltype K1 en K2.8 Patiënten met een Aziatische achtergrond of patiënten die in de afgelopen jaren een reis hebben gemaakt naar een hoog-endemisch gebied, zoals Zuidoost-Azië, hebben een verhoogd risico op invasieve infectie met een hypervirulente K. pneumoniae. Hoewel gastro-intestinale kolonisatie zeer waarschijnlijk een vereiste is voor infectie, zijn de exacte
‘porte d’entree’ en het mechanisme van binnentreden nog onbekend.2
KLINISCHE PRESENTATIE
De hypervirulente K. pneumoniae is inmiddels de meest voorkomende verwekker van pyogene leverabcessen in Azië.
In Taiwan en Korea wordt een toename gezien van pyogene leverabcessen, waarbij nu gemiddeld 80% van de gevallen wordt veroorzaakt door een hypervirulente K. pneumoniae.6,9 In Europa zijn stafylokokken, streptokokken en E. coli de meest voorkomende verwekkers van een pyogeen leverab- ces. Klebsiella-species worden in Europa bij 5% van de pyo- gene leverabcessen als verwekker gevonden. Meestal wordt dit voorafgegaan door een aandoening aan de galwegen.10 Een pyogeen leverabces veroorzaakt door hypervirulente K.
pneumoniae is meestal mono-microbieel, is veelal gelokali- seerd in de rechterleverkwab en is over het algemeen niet geassocieerd met intra-abdominale pathologie. Vaak is sprake van bacteriëmie. Tevens is er een duidelijke associatie met locoregionale trombo-embolische aandoeningen, net zoals bij patiënt A.2
Na het pyogeen leverabces komen infecties van de ogen, het centraal zenuwstelsel en de longen het meest voor bij hyper- virulente K. pneumoniae. Endogene endoftalmitis veroor- zaakt door K. pneumoniae kan ook optreden in afwezigheid van een pyogeen leverabces. Bij een kwart van de patiënten is sprake van een bilaterale endoftalmitis. De prognose is vaak slecht: 85% van de patiënten heeft uiteindelijk ernstig visusverlies.1 ‘Community-acquired’ meningitis door K.
pneumoniae gaat gepaard met een hoge mortaliteit. Naast
meningitis worden ook andere infecties van het centraal zenuwstelsel beschreven, waaronder het hersenabces, sub- duraal empyeem en epiduraal abces.2
In Thailand en India wordt ‘community-acquired’ pneumo- nie in respectievelijk 19% en 23% van de gevallen veroor- zaakt door K. pneumoniae. In westerse landen is dit slechts zelden het geval.7,11 Vergeleken met een pneumonie veroor- zaakt door Streptococcus pneumoniae wordt bij Klebsiella-spe- cies een hogere ‘case fatality rate’ gezien (55% versus 27%).
Bij een pulmonale infectie door hematogene verspreiding, bijvoorbeeld vanuit een pyogeen leverabces, worden op een thoraxfoto meestal nodulaire, bilaterale afwijkingen gezien, met name in de ondervelden. Holtevorming door necrose en empyeem treden vaak op. Overige lokalisaties van gedisse- mineerde infectie zijn onder andere genito-urinaire infecties, abdominale abcessen (anders dan een pyogeen leverabces) en musculoskeletale infecties, waaronder osteomyelitis en fasciitis necroticans. Ook endocarditis en het syndroom van Lemierre zijn gemeld.2
De hier beschreven patiënten illustreren goed het brede spec- trum van het ziektebeeld bij een hypervirulente K. pneumo- niae. Patiënt A presenteerde zich primair met bilaterale end- oftalmitis. De bloedkweken die positief waren voor K.
pneumoniae leidden bij hem tot de diagnose van uitgebreide gedissemineerde infectie in de vorm van een pyogeen lever- abces, multipele abdominale abcessen, pulmonale strooi- haarden met holtevorming, endoftalmitis, meningitis en sub- duraal empyeem. Ook de aan Klebsiella gerelateerde locoregionale trombose trad bij hem op. Bij patiënt B bleef de infectie met K. pneumoniae, voor zover bekend, beperkt tot een pyogeen leverabces. Een echogeleide punctie was nodig om materiaal te verkrijgen om de verwekker aan te tonen.
BEHANDELING
De afgelopen jaren wordt toenemende resistentievorming gezien bij klassieke K. pneumoniae door vorming van
‘extended-spectrum’ β-lactamase (ESBL) en carbapene- mase, zoals New Delhi meallo-β-lactamase (NDM-1). Van alle abdominale infecties veroorzaakt door K. pneumoniae in Azië wordt in 26% van de gevallen een ESBL-producerende K. pneumoniae geïsoleerd, versus 20% in Europa en 10% in de Verenigde Staten. Wereldwijd is 7% van de K. pneumo- niae-isolaten resistent voor ertapenem.12 In Nederland werd in de periode 1998-2009 een toename geconstateerd van 2% naar 8% van ESBL-vormende K. pneumoniae op intensi- vecare-units.13 Hoewel carbapenemase-vormende K. pneu- moniae in Nederland doorgaans zelden wordt gemeld, was hier in 2017 een uitbraak van NDM-1 producerende K. pneu- moniae in verschillende ziekenhuizen.14
3
CASUÏSTIEK 107
De meeste hypervirulente stammen van K. pneumoniae zijn tot nu toe goed gevoelig voor alle antibiotica, met uitzonde- ring van amoxicilline. Casussen met multiresistente hyper- virulente K. pneumoniae zijn echter reeds beschreven.15 Ook bij patiënt B werd uitgebreide resistentie gevonden. De keuze voor antibiotica en behandelduur worden bepaald door het resistentiepatroon van de K. pneumoniae, de locatie van de infectie, het klinisch herstel en eventuele aanvullende beeld- vorming van een abces.1,2
Naast een behandeling met antibiotica is percutane drai- nage van het (lever)abces een belangrijk onderdeel van de behandeling. Dit kan moeizaam verlopen door de hypermu- covisceuze aard van de hypervirulente K. pneumoniae. In een retrospectieve studie met ruim 80 patiënten met een pyogeen leverabces en een ‘acute physiology and chronic health evaluation’ II-score van 15 of hoger, werd een hogere mortaliteit geconstateerd bij de patiënten die alleen werden behandeld met percutane drainage, versus patiënten die een wigresectie of lobectomie van de lever ondergingen.16 CONCLUSIE
In de afgelopen jaren is er een wereldwijde toename van
‘community-acquired’ infecties met hypervirulente K. pneu- moniae. Deze worden gekenmerkt door ernstige gedissemi- neerde infecties bij gezonde personen, onder andere in de vorm van een pyogeen leverabces, endoftalmitis en meningi- tis. Het is essentieel om materiaal te verkrijgen teneinde de verwekker aan te tonen en het resistentiepatroon te bepalen.
Het is belangrijk dat clinici bekend zijn met dit ziektebeeld,
omdat tijdige herkenning en behandeling een betere prog- nose kunnen geven.
REFERENTIES
1. Siu LK, Yeh KM, Lin JC, et al. Klebsiella pneumoniae liver abscess: a new invasive syndrome. Lancet Infect Dis 2012;12:881-7.
2. Shon AS, Bajwa RP, Russo TA, et al., Hypervirulent (hypermucoviscous) Klebsiella pneumoniae: a new and dangerous breed. Virulence 2013;4:107- 18.
3. Liu YC, Cheng DL, Lin CL, et al. Klebsiella pneumonia liver abscess associ- ated with septic endophthalmitis. Arch Intern Med 1986;146:1913-6.
4. Pomakova DK, Hsiao CB, Beanan JM, et al. Clinical and phenotypic differen- ces between classic and hypervirulent Klebsiella pneumoniae: an emerging and under-recognized pathogenic variant. Eur J Clin Microbiol Infect 2012;31:981-9.
5. Struve C, Roe CC, Stegger M, et al. Mapping the evolution of hypervirulent Klebsiella pneumoniae. MBio 2015;6:e00630.
6. Chung DR, Lee SS, Lee HR, et al. Emerging invasive liver abscess caused by K1 serotype Klebsiella pneumoniae in Korea. J Infect 2007;54:578-83.
7. Ko WC, Paterson DL, Sagninmeni AJ, et al. Community-acquired Klebsiella pneumoniae bacteremia: global differences in clinical patterns. Emerg Infect Dis 2002;8:160-6.
8. Lin JC, Siu LK, Fung CP, et al. Impaired phagocytosis of capsular serotypes K1 or K2 Klebsiella pneumoniae in type 2 diabetes mellitus patients with poor glycemic control. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:3084-7.
9. Fung CP, Lin YT, Lin JC, et al. Klebsiella pneumoniae in gastrointestinal tract and pyogenic liver abscess. Emerg Infect Dis 2012;18:1322-5.
10. Cerwenka H. Pyogenic liver abscess: differences in etiology and treatment in Southeast Asia and Central Europe. World J Gastroenterol 2010;16:2458- 62.
AANWIJZINGEN VOOR DE PRAKTIJK
1 Herkenning van het klinische beeld van een infectie met een hypervirulente Klebsiella pneumoniae is belangrijk: een ‘community-acquired’ infectie met veelal primair een pyogeen leverabces en vaak hierbij ernstige gedissemineerde infectie, onder andere in de vorm van endoftalmitis en meningitis.
2 Voor het vaststellen van een infectie met een hypervirulente K. pneumoniae is geen snelle of
betrouwbare diagnostische test beschikbaar. Het hypermucovisceuze fenotype kan zichtbaar worden bij de ‘stringtest’.
3 Het is essentieel om materiaal te verkrijgen teneinde de verwekker aan te tonen en het resistentiepatroon te bepalen.
4 Bij patiënten met een K. pneumoniae-bacteriëmie, endoftalmitis, of een andere extrahepatische infectie, dient te worden gezocht naar een occult leverabces, vooral bij patiënten van Aziatische afkomst, positieve reisanamnese of patiënten met diabetes mellitus.
5 Wees bedacht op de ontwikkeling van nieuwe infectiehaarden.
11. Song JH, Thamlikitkul V, Hsueh P. Clinical and economic burden of commu- nity-acquired pneumonia amongst adults in the Asia-Pacific region. Int J An- timicrob Agents 2011;38:108-17.
12. Hawser SP, Bouchillon SK, Lascols C, et al., Susceptibility of Klebsiella pneumoniae isolates from intra-abdominal infections and molecular charac- terization of ertapenem-resistant isolates. Antimicrob Agents Chemother 2011;55:3917-21.
13. Van der Donk CF, Beisser PS, Hoogkamp-Korstanje JA, et al. A 12 year (1998-2009) antibiotic resistance surveillance of Klebsiella pneumoniae col- lected from intensive care and urology patients in 14 Dutch hospitals. J Anti- microb Chemother 2011;66:855-8.
14. Bosch T, Lutgens SP, Hermans MH, et al. Outbreak of NDM-1 producing Klebsiella pneumoniae in a Dutch Hospital, with interspecies transfer of the resistance plasmid and unexpected occurrence in unrelated health care centers. J Clin Microbiol 2017;55:2380-90.
15. Zhang Y, Zeng J, Liu W, et al. Emergence of a hypervirulent carbapenem-re- sistent Klebsiella pneumoniae isolate from clinical infections in China. J Infect 2015;71:553-60.
16. Hsieh HF, Chen TW, Yu CY, et al. Aggressive hepatic resection for patients with pyogenic liver abscess and APACHE II score > of =15. Am J Surg 2008;196:346-50.
