Cover Page
The handle http://hdl.handle.net/1887/44581 holds various files of this Leiden University dissertation
Author: Freeman, Liv
Title: Patient controlled remifentanil and epidural analgesia during labour : satisfaction, costs and safety.
Issue Date: 2016-11-30
Nederlandse samenvatting11
134 | Chapter 11
11
Dit proefschrift beschrijft de resultaten van de RAVEL trial (remifentanil patiënt gecontroleerde analgesie versus epidurale analgesie tijdens de bevalling). De RAVEL trial was een gerandomiseerde gecontroleerde equivalentie trial (N = 1358) die remifentanil patiënt gecontroleerde analgesie (PCA) en epidurale analgesie als pijnbestrijding tijdens de bevalling vergeleek. Omdat uit eerdere studies is gebleken dat, hoewel de epidurale analgesie superieur is aan remifentanil PCA in vermindering van pijn intensiteit scores, tevredenheid met analgesie vergelijkbaar leek te zijn, is deze studie opgezet als een equivalentie trial om gelijkwaardigheid aan te tonen in tevredenheid met pijnstilling.
Hoofdstuk 1 is een algemene inleiding waarin de meest relevante literatuur en achtergrondinformatie die de basis vormen van dit proefschrift worden samengevat.
Vóór aanvang van de RAVEL trial hebben we een online vragenlijst verstuurd om het gebruik van remifentanil PCA en epidurale analgesie in Nederland te evalueren en overtuigingen van gynaecologen en anesthesisten over pijnstilling te onderzoeken. De Nederlandse richtlijn
‘Medicamenteuze pijnbestrijding tijdens de baring” adviseert om remifentanil PCA alleen te gebruiken in klinische studies en epidurale analgesie voor alle vrouwen 24/7 beschikbaar te hebben.
Aangezien het gebruik van remifentanil PCA niet wordt geregistreerd in de Landelijke Verloskundige Registratie (LVR) en het onduidelijk was of epidurale analgesie in alle Nederlandse ziekenhuizen 24/7 beschikbaar is leek een vragenlijst de juiste wijze om deze vragen te beantwoorden.
De resultaten van deze enquête worden gepresenteerd in hoofdstuk 2. Volgens officiële LVR gegevens kreeg 26,6% van de vrouwen in 2010 een vorm van medicamenteuze pijnbestrijding tijdens de bevalling (15% epidurale analgesie, 11,6% opioïden). 81% van respondenten van de vragenlijst gaf aan dat epidurale analgesie altijd beschikbaar was voor alle vrouwen op hun verzoek en in 92% indien er een medische indicatie voor epidurale analgesie bestond. Remifentanil PCA werd gebruikt in 44% van de opleidingsziekenhuizen en 55% van de niet-opleidingsziekenhuizen.
Het gemiddelde gebruik van remifentanil PCA in deze ziekenhuizen was 23%. In ziekenhuizen waar alleen epidurale analgesie gebruikt werd was het gebruik van analgesie 20% (8-43%), terwijl in ziekenhuizen waar epidurale analgesie en remifentanil PCA beschikbaar waren het gebruik van analgesie 38% (26-63%) (p <0.001) was.
Hoofdstuk 3 is het studie protocol voor de RAVEL trial zoals dat voor de start van de studie werd gepubliceerd.
Hoofdstuk 4 beschrijft de resultaten van de primaire onderzoeksvraag over de equivalentie in tevredenheid met remifentanil PCA in vergelijking met epidurale analgesie. Tevredenheid met pijn werd gemeten met behulp van een Visuele Analoge Schaal (VAS) gedurende de bevalling bij alle vrouwen en met deze seriële metingen werd een Area Under the Curve (AUC) berekend. De AUC voor tevredenheid met pijn tijdens de bevalling voor alle gerandomiseerde vrouwen was lager in de remifentanil PCA-groep (mean difference -2.8, 95% CI -6.9 tot 1.3). Dit kan een potentieel klinisch relevant verschil niet uitsluiten, daarom kunnen we niet concluderen dat de behandelingen equivalent zijn. Bovendien, in de subgroep van vrouwen die daadwerkelijk pijnstilling heeft
136 | Chapter 11
gekregen, was de AUC voor tevredenheid met pijn na aanvang van pijnstilling significant lager bij vrouwen met een verzoek voor pijnstilling gerandomiseerd voor remifentanil PCA (mean difference -10.4, 95% CI -13.9 tot - 7.0). Hetzelfde werd gezien in de AUC voor pijnintensiteit scores, deze waren significant hoger bij vrouwen gerandomiseerd remifentanil PCA. Vrouwen gerandomiseerd voor remifentanil PCA vroegen vaker om pijnstilling dan vrouwen gerandomiseerd voor epidurale analgesie (RR 1.3, 95% BI 1.2-1.5). Maternale en neonatale uitkomst verschilde niet significant tussen beide groepen. Sommige bijwerkingen werden vaker gemeld bij vrouwen die pijnstilling kregen. Maternale temperatuur was significant hoger en hypotensie kwam vaker voor in de epidurale analgesie groep. Zuurstof saturatie was significant lager bij remifentanil PCA. Er werden 4 ademhalingsdepressies gerapporteerd van <8 ademhalingen per minuut in de remifentanil PCA-groep en geen in de epidurale groep. Misselijkheid werd gemeld vaker voor in de groep gerandomiseerd voor remifentanil PCA, maar braken en jeuk waren gelijk.
Als onze hypothese klopte dat remifentanil PCA gelijk is aan epidurale analgesie wat betreft patiënt tevredenheid zou een kosten-effectiviteitsanalyse uitgevoerd worden. Omdat equivalentie niet werd aangetoond is een kosten analyse gedaan. Hoofdstuk 5 beschrijft de resultaten van deze analyse.
Gemiddelde kosten voor vrouwen gerandomiseerd voor remifentanil PCA waren € 2.900 versus € 3.183 voor vrouwen gerandomiseerd voor epidurale analgesie (mean difference - € 282 (95% CI - € 611 tot € 47)). Het grootste deel van dit verschil kan worden toegeschreven aan de hogere kosten van neonatale opname in de epidurale groep. Dit niet-significante verschil in kosten voor neonatale opname was -196 (95% BI -465 tot 73).
Na de inclusieperiode van de trial werd een Standard Operating Procedure (SOP) voor het gebruik van remifentanil PCA op de verloskamer ontwikkeld door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Naar aanleiding hiervan werden post hoc scenario analyses verricht naar de invloed van de aanwezigheid van een anesthesioloog tijdens start van remifentanil PCA en de invloed van een continue 1 op 1 verpleging tijdens de toediening van remifentanil. Wanneer alleen de kosten van pijnstilling bekeken worden, nemen de kosten van remifentanil PCA toe wanneer een anesthesist aanwezig is bij aanvang van pijnstilling en nog meer met continue 1 op 1 verpleging. Alleen wanneer er geen anesthesist is betrokken bij de toediening van remifentanil PCA en er is 1 op 1 verpleging voor alleen het eerste uur is er een significant verschil in de kosten van pijnstilling in het voordeel van remifentanil PCA.
In hoofdstuk 6 evalueren we respiratoire complicaties en temperatuur bij vrouwen die behandeld worden met remifentanil PCA en epidurale analgesie. In overeenstemming met andere gepubliceerde gegevens toonden we aan dat episodes van desaturatie vaker voorkomen en vrouwen een gemiddeld lagere SpO2 hebben bij het gebruik van remifentanil. Epidurale analgesie is geassocieerd met een hogere incidentie van koorts en hogere gemiddelde temperatuur.
Remifentanil PCA heeft een effect op de maternale SpO2 met aanzienlijk lagere gemiddelde SpO2 tijdens de bevalling. Ook desaturatie <92% kwam meer voor in de remifentanil groep. Dit toont aan dat respiratoire complicaties een ernstig probleem zijn bij gebruik van remifentanil. Continue monitoring door getraind personeel wordt geadviseerd.
11
Na de publicatie van de RAVEL trial en de STER (Saturatie en Temperatuur in Epidurale analgesie en Remifentanil PCA) werd een meta-analyse van maternale parameters uitgevoerd. Hierin werden alle gepubliceerde gerandomiseerde gecontroleerde studies en observationele studies die de werkzaamheid en bijwerkingen van remifentanil vergeleken met andere pijnstilling meegenomen.
De resultaten staan in hoofdstuk 7. Er werd een duidelijke trend naar meer desaturatie waargenomen tijdens de toediening van remifentanil PCA in vergelijking met andere opioïden, hoewel de resultaten zijn niet significant verschillend zijn. In vergelijking met epidurale analgesie waren er significant meer episodes van desaturatie (SpO2 <95%) tijdens de toediening van remifentanil PCA. Bovendien werd er meer maternale sedatie gezien bij gebruik van remifentanil PCA ten opzichte van epidurale analgesie en meer jeuk bij gebruik van remifentanil in vergelijking met andere opioïden. Er leek geen verschil in ademhalingsdepressie (<8) of hypotensie te zijn, maar deze incidenten zijn zeldzaam en werden slecht gemeld. Er waren geen verschillen in cardiotocografie, Apgar scores en de wijze van bevallen tussen de groepen. Gezien de respiratoire complicaties wordt strikte observatie van vrouwen die worden behandeld met remifentanil, in het bijzonder continue saturatiemeting en de beschikbaarheid van basic life support, sterk aanbevolen.
Vrouwen die deelnamen aan de RAVEL trial werden retrospectief benaderd voor een onderzoek naar de prevalentie van chronische pijn post partum (PPP), waarbij de pijn begonnen is rondom de bevalling. Het doel van deze studie was de prevalentie van PPP in een Nederlands cohort te onderzoeken en specifieke risicofactoren en de invloed van pijnstilling bij de ontwikkeling van chronische pijn na de bevalling te evalueren. De resultaten van deze studie worden gepresenteerd in hoofdstuk 8. Van 495 vrouwen met een mediane duur van 2,3 jaar postpartum, ervoer 6,1
% significante pijn die verband hield met de partus. In vergelijking met een spontane bevalling beschermde een keizersnede tegen PPP. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de postoperatieve pijnstilling na keizersnede met epidurale analgesie of opioïden, en dus adequate pijnstilling, beschermt tegen het ontwikkelen van PPP. Onze resultaten tonen verder dat PPP belangrijke gevolgen heeft voor de lichamelijke en geestelijke gezondheid van vrouwen met pijn.
