> Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen
Thuiszorg Olympia B.V. Stadsplateau 1
3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 5000 www.igj.nl Inlichtingen bij ri.utrecht@igj.nl
Ons kenmerk 2020-2532855/
V2024572
Datum 11 september 2020
Betreft rapportbrief toetsing medicatieveiligheid aanwijzing Thuiszorg Olympia B.V.
Pagina 1 van 4
Geachte raad van bestuur,
Op 19 augustus 2020 bracht de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: de inspectie) een inspectiebezoek aan Thuiszorg Olympia B.V. (hierna: Olympia) in Eindhoven. Het bezoek is gebracht door N.N., inspecteur, en ondergetekende.
De inspectie stuurde u op 27 augustus 2020 het conceptrapport van dit bezoek. De inspectie vroeg u uiterlijk 31 augustus 2020, 13.00 uur te reageren als u feitelijke onjuistheden in het conceptrapport opmerkte. De inspectie ontving geen reactie van u. De inspectie gaat er daarom van uit dat u het eens bent met de in dit rapport vastgestelde feiten. Hiermee is het inspectierapport
vastgesteld.
Aanleiding en doel inspectiebezoek
Op 5 augustus 2020 bezocht de inspectie Olympia, omdat Olympia op 2 juli 2020 onder meer aangaf dat zij cliënten in zorg heeft waarbij zij een taak heeft bij het klaarzetten, aanreiken, toedienen en/of controleren van medicatie.
Olympia gaf dit aan in vervolg op de brief van de inspectie van 23 april 2020. In de brief van 23 april 2020 beëindigt de inspectie een handhavingstraject, omdat de inspectie constateerde dat gedurende de looptijd van de last onder dwangsom de zorg, waarop de normen in die last zien, niet is uitgevoerd. Gedurende die looptijd handelde Olympia daarom niet in strijd met die normen.
In de brief van 23 april 2020 schrijft de inspectie ook dat zij van Olympia verwacht, dat Olympia de inspectie informeert zodra Olympia zorg verleent aan één of meer cliënten bij wie zorgverleners een taak hebben bij controleren,
klaarzetten, aanreiken en/of toedienen van medicatie. De inspectie kondigde in die brief aan dat zij na melding van Olympia, opnieuw nagaat of Olympia aan de normen voldoet. Daarbij gaat het om de volgende normen:
1. Als de wijkverpleging de zorg voor de medicatie van een cliënt overneemt, is er altijd een actueel medicatieoverzicht van de apotheek en een toedienlijst aanwezig en gebruikt de wijkverpleging deze toedienlijst ook.
2. De wijkverpleging voert altijd en navolgbaar een dubbele controle uit voor risicovolle medicatie waarbij dat van toepassing is.
Datum
11 september 2020 Kenmerk 2020-2532855/
V2024572
Pagina 2 van 4
Tijdens het bezoek op 5 augustus 2020 bleek dat Olympia nog niet voldeed aan alle normen. De inspectie concludeerde dat Olympia nog niet aan norm 1 voldoet.
De inspectie zag dat zorgverleners op een toedienlijst zelf informatie schrijven.
Daarmee voldeed Olympia niet aan de Veilige principes in de medicatieketen.
De inspectie constateerde ook dat Olympia nog niet kan laten zien dat zij aan norm 2 voldoet omdat zij geen zorg verleent waarbij dubbele controle van medicatie nodig is.
De inspectie verwachtte dat Olympia uiterlijk 18 augustus 2020 voldeed aan norm 1. De inspectie verwachtte dat Olympia bij de inspectie aangeeft wanneer zij cliënten in zorg heeft waarbij dubbele controle bij medicatie aan de orde is. De inspectie zal op dat moment opnieuw nagaan of Olympia aan de normen voldoet.
Tijdens het bezoek op 19 augustus 2020 beoordeelde de inspectie bovenstaande normen opnieuw.
Beschrijving Olympia
Olympia is een thuiszorgorganisatie met haar kantoor in Eindhoven. Het werkgebied ligt in de stad Eindhoven en het daarnaast gelegen Veldhoven.
Olympia is sinds de oprichting in 2014, bij de Kamer van Koophandel bekend onder nummer 60784857.
Olympia is een WTZi-toegelaten instelling met instellingsnummer 11889. Zij heeft een toelating voor de functies persoonlijke verzorging, verpleging en begeleiding.
Olympia levert zorg op basis van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
Daarnaast contracteerde de gemeente Eindhoven Olympia voor zorg op basis van de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo).
De bestuurder van Olympia geeft leiding aan de organisatie. Olympia heeft een raad van commissarissen met twee leden.
Olympia biedt volgens haar opgave op 5 augustus 2020, zorg aan tien cliënten op basis van de Zvw. Ook biedt zij, volgens haar opgave, ondersteuning aan
25 cliënten op basis van de Wmo.
Cliënten
Op 19 augustus 2020 biedt Olympia zorg aan twaalf cliënten op basis van de Zvw.
Bij alle cliënten ziet de inspectie de indicatie. De zorg is bij alle cliënten geïndiceerd op deskundigheidsniveau 3.
Bij een cliënt hebben zorgverleners op basis van de indicatie een rol bij medicatie aanreiken en/of controleren.
Zorgroutes
Olympia kent op 29 augustus 2020 één zorgroute in de ochtend en één korte zorgroute in de avond.
Zorgverleners
In de periode van 1 juli 2020 tot 19 augustus 2020 werken voor Olympia twaalf zorgverleners. Hiervan zijn twee zorgverleners in dienst van Olympia. Een van deze twee zorgverleners is helpende niveau 2 met een certificaat basiskennis medicijngebruik ouderenzorg. De andere zorgverlener haalde in 2006 een diploma verpleegkunde niveau 4. Deze zorgverlener is niet ingeschreven in het BIG- register.
Datum
11 september 2020 Kenmerk 2020-2532855/
V2024572
Pagina 3 van 4
Olympia zet haar vanaf indienststelling op 1 mei 2020 - in afwachting van de BIG- registratie - in als verzorgende. Deze zorgverlener is vanaf half mei 2020 ziek.
De overige zorgverleners zijn zelfstandigen zonder personeel (zzp).
Deze zzp’ers werken via vier verschillende bureaus, of hebben een direct samenwerkingscontract met Olympia. Eén zorgverlener, ingezet op niveau helpende 2 plus, volgt bij Olympia een re-integratietraject. Deze zorgverlener heeft een diploma verzorgende IG.
Een extern bureau levert de wijkverpleegkundige niveau 6.
Werkwijze inspectiebezoek 19 augustus 2020
De inspectie stemde vooraf het bezoek af met de zorgaanbieder. De inspectie bevestigde de bezoekdatum en het bezoekprogramma in haar e-mail van 14 augustus 2020. De inspectie vroeg in deze e-mail ook om bepaalde
documenten klaar te leggen of beschikbaar te hebben tijdens het inspectiebezoek.
Het bezoek bestond uit de volgende onderdelen - gesprek met de bestuurder en adviseur;
- inzien drie dossiers met wijkverpleegkundige;
- gesprek met 3 zorgverleners;
- gesprek met de wijkverpleegkundige;
- inzien documenten.
Bevindingen Norm 1
Als de wijkverpleging de zorg voor de medicatie van een cliënt
overneemt, is er altijd een actueel medicatieoverzicht van de apotheek en een toedienlijst aanwezig en gebruikt de wijkverpleging deze toedienlijst ook.
Bevinding norm 1
De inspectie zag bij de cliënt een actuele toedienlijst waarbij de apotheek alle gegevens al noteert. Zorgverleners schrijven niet zelf op die toedienlijst. Op deze toedienlijst zag de inspectie dat zorgverleners per toedienmoment paraferen voor toediening. De inspectie ziet dat de parafen op beide toedienlijsten bestaan uit de twee initialen van de zorgverlener. De cliënt bij wie tijdens het vorige
toezichtbezoek de toedienlijst niet volgens de veilige principes was, ontvangt geen zorg meer van Olympia met betrekking tot medicatie. De inspectie hoort dat deze zorg in goed overleg is overgedragen aan mantelzorgers en de huisarts.
De inspectie ziet bij de cliënt een medicatieoverzicht. Dit overzicht is niet ouder dan een maand.
Norm 2
De wijkverpleging voert altijd en navolgbaar een dubbele controle uit voor risicovolle medicatie waarbij dat van toepassing is.
Bevindingen norm 2
Tijdens het inspectiebezoek hoort de inspectie van de bestuurder dat Olympia, net zoals tijdens het bezoek op 5 augustus 2020, geen cliënten in zorg heeft waarbij dubbele controle bij risicovolle medicatie nodig is.
De inspectie ziet ook op de toedienlijsten dat bij de cliënt waarbij zorgverleners medicatie aanreiken, geen risicovolle medicatie staat.
Datum
11 september 2020 Kenmerk 2020-2532855/
V2024572
Pagina 4 van 4
De inspectie hoort van de zorgverlener dat Olympia afspraken heeft over de uitvoer van een dubbele controle. De zorgverleners maken zo nodig een foto waaruit blijkt dat de juiste medicatie in de juiste hoeveelheid, bij de juiste cliënt op het juiste moment klaarstaat om toegediend te worden. De zorgverlener verstuurt de foto via een beveiligde app naar collega’s.
Conclusie
Van de twee normen op het gebied van medicatieveiligheid voldoet Olympia aan één norm. De tweede norm, met betrekking tot de dubbele controle, kon de inspectie niet toetsen. Er waren geen cliënten bij Olympia in zorg, die medicatie gebruiken waarbij een tweede controle nodig was.
Vervolgacties
De inspectie vertrouwt erop dat Olympia, als zij cliënten verzorgt met risicovolle medicatie, dit doet volgens de ‘Veilige Principes in de
medicatieketen’. Ook zal de inspectie opnieuw deze normen toetsen bij haar volgende bezoek, eind 2020.
Openbaarmaking
In de conceptrapportbrief heeft u kunnen lezen dat de inspectie dit rapport openbaar maakt via haar website www.igj.nl. Bij openbaarmaking neemt de inspectie de wettelijke normen in acht, zoals gesteld in de Gezondheidswet, de Jeugdwet en de AVG. Dit betekent bijvoorbeeld dat de inspectie in haar
rapporten geen tot een persoon herleidbare gegevens opneemt en geen bijzondere persoonsgegevens zoals medische gegevens van uw patiënten of cliënten.
Meer informatie over actieve openbaarmaking van documenten door de inspectie kunt u vinden op onze website (www.igj.nl/onderwerpen).
Informatie delen
De inspectie stuurt dit rapport aan u als bestuurder. Ik verzoek u de
gesprekspartners, de medewerkers en de cliëntenraad te informeren over de inhoud van het rapport.
Ik verwacht u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd.
Hoogachtend,
N.N.
senior inspecteur
