bij chronisch antipsychotica gebruik CV/DM-risico: zéér hoog!

Vóórkomen & voorkómen van M e t a b o o l S y n d r o o m

obesitas diabetes

vetspectrumstoornissen insulineresistentie

hypertensie

GGZ-Drenthe J.W. van Oven somatisch arts

© 20 dec 2011

bij chronisch antipsychotica

gebruik

CV/DM-risico: zéér hoog!

Speciaal voor symposium

Villa Sasso

Somatisch arts GGZ (huisarts)

Neuroloog Internist

(op afroep)

Fysiotherapie Diëtetiek

Nurse practitioners Tandarts

Pedicure

Laboratorium

Secretariaat

Somatisch arts GGZ (huisarts)

Neuroloog Internist

(op afroep)

Fysiotherapie Diëtetiek

Nurse practitioners Tandarts

Pedicure

Laboratorium Secretariaat

RAID CVD

Reduce

Antipsychotic Induced

Diabetes

Cardio

Disease V ascular

&

Essentie van het lichamelijk welzijn bij patiënten met schizofrenie

• Schizofrenie komt bij +/- 0,7% van de populatie voor

• Gemiddeld 20 jaar kortere levensverwachting

dan algemene bevolking, m.n. door verdubbeling CV sterfte ^1,2,3

• Verhoogd risico op:

− gewichtstoename, diabetes, sedatie, seksueel disfunctioneren, fysieke inactiviteit en lichamelijke verwaarlozing

1. Goldman SC e.a. J Clin Psychiatry 1991;60(Suppl 21): 10−15;

4

2. Newman SC, Bland RC. Can J Psychiatry 1991;36:239−245;

3. Osby U, e.a. Schizophr Res 2000;45:21–28

Cardiovasculaire & metabole risico’s bij schizofrenie patiënten

Pathogenese

• Medicatie: antipsychotica

stemmingsstabilisatoren

antidepressiva

• Aandoening:

- genetische link tussen schizofrenie en diabetes

• Ongezonde gewoonten:

roken, druggebruik, eetgewoonten, onvoldoende beweging

• Andere factoren:

slechte zelfverzorging, slechte klachtpresentatie, leeftijd

5

Freud 1930

Freud 2011

Etio-pathogenese

• Eetlust dysregulatie

• Gewichtstoename

• Viscerale adipositas

• Metabole ontregeling

• Insuline resistentie

• Vetspectrum stoornissen

• Hypertensie

• Toename CVZ en diabetes

Behandeling met antipsychotica

Werkzaamheid behandeling

Effectiviteit Bijwerkingen

Homo Sapiens

Metabolus Giganticus

Patho-fysiologie

effect AP’s energiehuishouding, eetlustregulatie,

gewichtsregulatie, suiker/vet metabolisme

Antipsychotica receptoraffiniteit

Affiniteit t.o.v. hoeveelheid receptoren bij atypisch veel groter dan bij klassiek

Kans op “collatoral damage” bij atypisch zéér veel groter

Nucleus acuatus hypothalamus

Nucleus tractus solitarus

Bron: J.S.Flier, E.Maratos-Flier, Sientific American sept. ‘07

Humorale peptiden uit maag-darmkanaal en vetweefsel

Insuline (pancreas)

Leptine (Visceraal vet)

Ghreline (maag)

PYY (darmen)

Bron: J.S.Flier, E.Maratos-Flier, Sientific American sept. ‘07

Humorale peptiden uit maag-darmkanaal en vetweefsel

Reguleren samen het verzadigingsgevoel en eetlust

Chole Cysto Kinine CCK

(Darmen) Neuronale informatie uit rek-receptoren maag-darm

en nutriënt receptoren lever

Via nervus vagus en nervus spinalis

Bron: J.S.Flier, E.Maratos-Flier, Sientific American sept. ‘07

Humorale peptiden uit maag-darmkanaal en vetweefsel

Neuronale informatie uit maag-darmkanaal

Reguleren samen

Verzadigingsgevoel & Eetlust

Bron: J.S.Flier, E.Maratos-Flier, Sientific American sept. ‘07

Prevalentie MS bij schizofrenie

Dubbel tov algemene populatie

0 10 20 30 40 50 60

Helskanen Straker Kato Iltrell Illtrell Basu Pandina Meyer Van Eck Manu Hagg

Prevalentie (%)

Schizofrenie (gem)

Gemiddeld (alg pop)

JAMA 2002

Bron Meyer e.a. ADA, 2005

Meta-analyse 10 prevalentie studies onder schizofrenie

Incidentie diabetes bij

Antipsychotisch behandelde schizofrenen

• Jaarlijkse diabetes incidentie 4,4%

• Jaarlijkse incidentie van hyperosmolaire

of keto-acidotische diabetische ontsporing 0,12%

Leslie & Rosenbeck 2004 n= 56849

Prevalentie van diabetes bij patiënten met schizofrenie vs algemene bevolking

Pr ev al en ti e (% )

25–35

15–25 35–45 45–55 55–65

Leeftijdsgroepen (jaar)

De Hert et al. Clin Pract Epidemiol Mental Health 2006;2:14

n=415 patients with schizophrenia

0 5 10 15 20 25 30

Algemene bevolking

Patiënten met schizofrenie

Voorkomen Metabool syndroom

bij schizofrene patienten in NL

• Ca. 100.000 schizofrene patienten*

• Ca. 30 - 50.000 antipsychotisch behandelde patienten**

• Ca. 1/3 lijdt aan Metabool Syndroom

10 – 17.000 patienten!!

* Lifetime Prevalence of Psychotic and Bipolar I Disorders in a General Population Arch of Gen Psychiatry/vol 64 jan 2007

** Kenniscentrum Schizofrenie 2007

Vroege gewichtstoename is voorspellend voor gewichtstoename op lange termijn

Kinon BJ, et al. J Clin Psychopharmacol 2005;25:255–258

Leeftijd: RWG (35.6 jaar) < NRWG (39.3 jaar), p<0.0001 BMI: RWG (23.9 jaar) < NRWG (26.4 jaar), p<0.0001 RWG: ≥7% verandering op week 6

NRWG: <7% verandering op week 6

NRWG: 0% < verandering <7% op week 6 NRWG: ≤0% verandering op week 6

Kl ei nste kw a dr a te n gem. gew ich tsv er a nd eri ng (k g)

n=183

(15% v/d patiënten)

n=615

n=274 n=889

(85% v/d patiënten)

-4 14

0 10

Week 12

8 10

6 4 2 0 -2

20 30 40 50 60

6 weeks

NRWG = non-rapid weight gain; RWG = rapid weight gain

Total body scan

viserale

adipositas

Risico’s

drug induced

cardiovasculaire ziekte

bij schizofrenie en bipolaire stoornis

Ontwikkeling

Diabetes + Vasculaire Complicaties

Insulineresistentie

Hepatische Glucose Productie

Endogene Insuline

Postprandiale Bloedglucose Nuchtere Bloedglucose

Diagnose van Diabetes Microvasculaire Complicaties

Macrovasculaire Complicaties

Ernst van Diabetes

Glucose intolerantie Type 2 Diabetes

Jaren tot Decades Tijd

Adapted from Bergenstal RM, International Diabetes Centre

Meervoudige, additieve effecten van risicofactoren voor HVZ

Based on data from the Framingham Heart Survey (Wilson PWF, et al. Circulation 1998;97:1837–1847) and other studies

Od ds ra tio s

0 2 4 6 8 10 12 14

HTN DM

Roken

BMI >27 TC >220

Enkelvoudige risico factoren

Meervoudige risico factoren

Roken + BMI

2

Roken + BMI + TC >220

3

Roken + BMI + TC >220

+ DM

4

Roken + BMI + TC >220 + DM + HTN

5

BMI = body mass index; DM = diabetes mellitus;

HTN = hypertensie; TC = totaal cholesterol

Multi-State Study Mortality Data:

Years of Potential Life Lost

Compared with the general population, persons with major mental illness typically lose more than 25 years of normal life span

Colton CW, Manderscheid RW. Preventing Chronic Disease. Apr 2006;3:1-14 Miller BJ, et al. Psych Services Oct 2006; 57: 1482-87

Year AZ MO OK RI TX UT OH

1997 26.3 25.1 28.5

1998 27.3 25.1 28.8 29.3

1999 32.2 26.8 26.3 29.3 26.9

2000 31.8 27.9 24.9 1998 -

2002 32.0

Undertreatment of Common Disorders in the CATIE Schizophrenia Trial at Enrollment

69.8

37.6

12.0 30.2

62.4

88.0

0 25 50 75 100

Diabetes Mellitus

Hypertension Dyslipidemia Treated Untreated

Nasrallah HA, Meyer JM et al. Schiz Res 2006.

< 5,0 % 1,0

5,0 - 5,4 % 2,9

5,5 - 5,9 % 12,1

6,0 – 6,4 % 29,3 6,5 – 6,9 % 28,2

> 7,0 % 81,2

Huisarts en Wetenschap, maart 2009

Stijgend HbA1c geeft exponentiële stijging van de kans op diabetes

Hulst / van Oven 2009, GGZ Drenthe

Psychiater & Somaticus ^GGZ

Voorschrijver AP

(laten) starten screening Monitoren

–Antropometische geg.

–Lab uitslagen

Detectie MS Interventies

- Verwijzing leefstijl -Switch AP

-Verwijzing somaticus

Interpreteren

screenings gegevens Verfijnen Metabole

diagnostiek CV en diabetes

risico inschatting Interventies

- Verwijzing leefstijl -Farmacotherapie -G ewichtsreductie

-Vetspectrum -Bloeddruk -Diabetes afstemming

Twee ^handen

op

Één metabole buik

Voorkomen gevolgen van Metabool Syndroom

Interventies

Somatische medicamenteuze interventies

Switch antipsychoticum interventies Life style

(dieet / meer bewegen / stoppen met roken)

Richtsnoer primaire preventie CVZ dmv farmacalogische behandeling

bij chronische AP gebruikers

• Lipiden verlaging

• Bloeddruk verlaging

• Suikerverlaging

• Gewichtsverlaging

NVASP 2011

Afkappunten metabole parameters

Afkappunten metabole parameters

Buikomvang ♂ > 102cm, ♀ > 88cm

Glucose N veneus ≥ 5,6mmol/l of medicatie

Bloeddruk ≥ 130/85mmHg of medicatie

Triglyceriden N ≥ 1,7mmol/l of medicatie

HDL ♂ < 1,03mmol/l

♀ < 1,3mmol/l of medicatie

Streefwaarden tbv CVR-reductie

Buikomvang ♂ < 94cm ♀ < 80cm HbA1c

Glucose N veneus (Glucose 2u veneus

20-48mmol/mol (4-6,5 %) 4,5-6,1mmol/l

< 9mmol/l)

Bloeddruk SBD <140mmHg

TG ≤ 1,7mmol/l bij MBS of geïsoleerd

HDL Obsoleet als streefwaarde

LDL 1,8-2,5mmol/l

(HsCRP <2mm)

Behandelschema beginnende diabetes mellitus

Glucose N ≥ 6,1 en ≤ 6,9mmol/l en/of HbA1c 43-46mmol/mol (6,1-6,4%).

Controles:

Na 2 maanden behandeling Streefwaarde

glucose N: 4,5-6,1mmol/l

HbA1c < 20-48mmol/mol (4-6,5%) Niet onder streefwaarden

volgende stap en herhalen controle Wel onder de streefwaarden

3maandelijks: glucose N, HbA1c Jaarlijks

Kreatinine Vetspectrum microalbuminurie

vitamine B12 (indien behandeld met metformine) Stap 1

Metformine 500mg 2dd 1

Stap 2

Verhoog metformine 1000mg 2dd 1

(evt bij beginnende darmklachten stap 1:

Metformine 850mg 2dd 1)

Stap 3

Voeg toe D.P.P.-4-remmer . (bij pre-diabetes nog off label)

Stap 4 pioglitazon 15-30mg dd (rosiglitazon obsoleet) Stap 5

Overstappen op NHGstandaard DM2 M01

Behandelschema MBS en hypertensie

Stap 1

start met ACE-remmer:

perindopril 4mg a.n. of ramipril 2,5mg a.n Stap 2

verdubbelen dosering ACE-remmer Bij kriebelhoest ATII antagonist

telmisartan 20-40mg of olmesartan 5-20 mg Werking na 4-8 weken

Stap 3

toevoegen Ca-antagonist:

amlodipine 5mg of nifedipine ret. 30 mg Stap 4

verdubbelen Ca-antagonist:

amlodipine 10mg of nifedipine ret. 60 mg Stap 5

hydrofiele β blokker

metoprolol 50-100mg of atenelol 50-100 mg uitsluitend igv sinustachycardie!

Nb:

β

Behandelschema MBS en lipidenstoornis

Controles

Na 6 weken behandeling controle LDL

Streefwaarden LDL: 1,7- 2,5mmol/l Niet binnen streefwaarde: volgende stap

en herhalen controle

Na stap 4: rosuvastatine 40mg a.n.

onder strikte controle (myopathie, hepatitis, proteïnurie) of verwijs naar specialist.

Wel binnen streefwaarden:

Jaarlijks TG, HDL, LDL, ratio, ALAT, (CK)

LDL > 2,5mmol/l:

Stap 1: simvastatine 20mg a.n.

(LDL > 4mmol/l:

Stap 2: simvastatine 40mg a.n.

of rosuvastatine 10mg a.n.

Stap 3: rosuvastatine 10mg a.n.

Stap 4: rosuvastatine 20mg a.n.

Stap 5: rosuvastatine 40mg a.n.

Nb evt bij bijwerkingen dosis verlagen en toevoegen ezetimide 10mg

LDL < 2,5mmol/l en TG >

5mmol/l

Stap 1: Voeg toe gemfibrozil

900mg 1dd

½ uur voor het avondeten

Controles

Na 6wk behandeling: TG, ALAT, CK Streefwaarde TG: 1,7mmol/l

anders stap 2

Na 3 mnd behandeling TG controle:

Niet op streefwaarde: accepteren, dieet aanpassen en controles

Wel onder streefwaarde:

Jaarlijks TG, HDL, LDL, ratio, ALAT, (CK)

Stap 2: Gemfibrozil ophogen tot 1200 mg: 2dd 600mg

Resultaat

Risico reductie

Relatief risico op fatale cardiovasculaire ziekte

Non-smoker Smoker

Sy sto li c b lo o d Pr essu re (mmH g )

Cholesterol (mmol/L)

De Hert M et al. Tijdschr. voor Geneeskunde, 2010; 6: 269-281

SCORE

Relatief risico op fatale cardiovasculaire ziekte

Non-smoker Smoker

Sy sto li c b lo o d Pr essu re (mmH g )

Cholesterol (mmol/L)

De Hert M et al. Tijdschr. voor Geneeskunde, 2010; 6: 269-281

J.Hulst 2008 GGZ Drenthe

Trigl.; 3,8

Trigl.; 1,9

HDL; 1,0 HDL; 1,1

LDL; 4,7

LDL; 2,1 Ratio; 7,1

Ratio; 3,9

0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0

Baseline

mmol/l

Verandering lipiden gemiddeld

Trigl.

HDL

LDL

Ratio

Baseline T1, 3>mnd

Hart-en vaatziekte UKPDS

34,7%

19,0%

15,5%

7,0%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

1 2

voor en na tenminste 3 maanden behandeling

g e m .1 0 j a a r s r is ic o

morbiditeit mortaliteit

Hulst / van Oven 2009, GGZ Drenthe

© Audiovisuele Dienst GGZ Drenthe 2011

Casuistiek 1

What would you do?

• First step

• Second step

• Third step

Case 1 answers

• Step 1. treat overweight and prediabetes

• More exercise, diet, 2x 1000 mg metformin

• Results after 3 months: weight 124 > 118 kg

• Fasting glucose: 5,9 mmol/l, HbA1c 6,0%

• Step 2. blood pressure lowering (RR 145/90mmHg)

• Antihypertensive: ACE inhibitor

• Result: blood pressure 130/85 mmHg

Case 1 answers

• Step 3. treat dyslipidemia with lipidlowering

• Start 1 x 40 mg simvastatine daily

• Results after 3 months: LDL 2,6 mmol/l

• Ratio 3,9

Casuistiek 2

What would you do?

• First step

• Second step

• Third step

Case 2 answers

• Step 1. treat diabetes

• 2x 1000 mg metformin

• Result after 2 months:

• Fasting glucose: 11,4 mmol/l, HbA1c 10,9%

• Add on: TZD 1x 30 mg

• Result after 1 month: fasting glucose: 9,6 mmol/l

• HbA1c 9%

• Add on: Sulphonylurea derivative 2 x 80 mg

• Result after 1 month: fasting glucose: 7,2 mmol/l

• HbA1c 7,9%

Case 2 answers continued

• Increase dose: Sulphonylurea derivative 1 x 80 mg

• Result after 1 month:

• Fasting glucose: 6,5 mmol/l, HbA1c 6,9%

• Because of diabetes bloodpressure and lipid lowering therapy is indicated

• Step 2: blood pressure: ACE inhibitor

• Result after 1 month: blood pressure 130/80 mmHg

Case 2 answers continued

• Step 3: lipid lowering with simvastatin 40 mg

• Result after 1 month: LDL 1,6 mmol/l and muscle pain

• Lower dose: 20 mg simvastatin

• Result after 1 month: LDL 2,0 mmol/l

without adverse side effects