University of Groningen
Eerste dunnedarm-buikwandtransplantatie in Nederland
Haveman, J. W.; Tempelman, T M; Hofker, H S; Khoe, P C; Dijkstra, G; Werker, P M
Published in:
Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde
IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document version below.
Document Version
Publisher's PDF, also known as Version of record
Publication date:
2016
Link to publication in University of Groningen/UMCG research database
Citation for published version (APA):
Haveman, J. W., Tempelman, T. M., Hofker, H. S., Khoe, P. C., Dijkstra, G., & Werker, P. M. (2016). Eerste dunnedarm-buikwandtransplantatie in Nederland. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 160, [A9788].
https://www.ntvg.nl/artikelen/eerste-dunnedarm-buikwandtransplantatie-nederland
Copyright
Other than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons).
The publication may also be distributed here under the terms of Article 25fa of the Dutch Copyright Act, indicated by the “Taverne” license.
More information can be found on the University of Groningen website: https://www.rug.nl/library/open-access/self-archiving-pure/taverne- amendment.
Take-down policy
If you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately and investigate your claim.
Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): http://www.rug.nl/research/portal. For technical reasons the number of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum.
KLINISCHE PRAKTIJK
P
atiënten met darmfalen bij wie de behandeling met totale parenterale voeding (TPV) faalt, overleven alleen als ze een dunnedarmtransplantatie onder- gaan. Bij ongeveer een derde van de patiënten die deze behandeling sinds 2001 in het UMCG ondergingen tra- den complicaties van de buikwand op, zoals een acute fasciedehiscentie waarvoor heroperaties noodzakelijk waren. Deze complicaties werden veroorzaakt door eer- dere chirurgische ingrepen en verlies van ruimte in de buik.1-3 Een relatief nieuwe manier om een buikwandde- fect te sluiten en genoeg ruimte te maken voor de nieuwe dunne darm is het transplanteren van de gevasculari- seerde buikwand van dezelfde donor, tegelijkertijd met de darm.4In dit artikel bespreken we een dergelijke casus, die uniek is voor Nederland en de Eurotransplant-regio.
Ziektegeschiedenis
Patiënt A, een 24-jarige vrouw met een ernstige, pro- gressieve vorm van de ziekte van Crohn, was al langere tijd bekend in ons universitaire ziekenhuis. Ze onderging meerdere operaties en moest uiteindelijk een totale ente- rectomie en colectomie ondergaan (zie supplement 1 voor aanvullende informatie over deze operatie op www.
ntvg.nl/A9788). Door deze operatieve ingrepen had pati- ente een fors ingevallen buik met een buikwanddefect en een sterk verlittekende buikwand (figuur a).
Achtergrond Als totale parenterale voeding (TPV) niet mogelijk is, is een dunnedarmtransplantatie de enige kans op langetermijnoverleving voor patiënten met darmfalen. Maar bij 20-33% van de patiënten treden na een geïsoleerde dunnedarmtransplantatie complicaties van de buik- wand op.
cAsus Wij zagen een 24-jarige vrouw met een kortedarmsyndroom dat werd veroorzaakt door een ernstig gecompliceerd beloop van de ziekte van Crohn. Nadat ze ruim 5 jaar was behandeld met TPV, stelden we de indicatie voor een dunnedarmtransplantatie. Een buikwandtrans- plantatie was ook nodig vanwege een buikwanddefect, vele littekens van de buikwand en het gebrek aan ruimte in de buik. Patiënte onderging een gecombineerde dunnedarm-buik- wandtransplantatie. 6 maanden hierna had ze een sufficiënte buikwand en een niet-afwij- kende BMI en had ze geen voedingslijnen meer nodig.
conclusie Deze casus beschrijft de eerste gecombineerde dunnedarm-buikwandtransplantatie in Neder- land en in de Eurotransplant-regio bij een patiënte met een eindstadium van darmfalen en met ernstige problemen van de buikwand.
Universitair Medisch Centrum Groningen, Rijksuniversiteit Groningen, Groningen.
Afd. Abdominale chirurgie: dr. J.W. Haveman en drs. H.S. Hofker, gastro-intestinaal chirurgen en transplantatiechirurgen.
Afd. Plastische chirurgie: drs. T.M. Tempelman, drs. P.C. Khoe en prof.dr. P.M. Werker, plastisch chirurgen.
Afd. Maag-, Darm- en Leverziekten: prof.dr. G. Dijkstra, mdl-arts.
Contactpersoon: dr. J.W. Haveman (j.w.haveman@umcg.nl).
CASuïSTIEK
Eerste dunnedarm-buikwandtransplantatie in Nederland
Jan W. Haveman, T.M. (Tallechien) Tempelman, H.S. (Sijbrand) Hofker, Patrick C. Khoe, Gerard Dijkstra en Paul M. Werker
KLINISCHE PRAKTIJK
De laatste 5 jaar was patiënte afhankelijk van TPV en maakte ze meerdere malen een lijnsepsis door, waarvoor behandeling met antibiotica en wisseling van de lijn noodzakelijk waren. Patiënte had daarbij leverfunctie- stoornissen, waardoor we frequent de vetemulsie in de TPV moesten aanpassen en visolie moesten toevoegen.
Vanwege symptomatisch galsteenlijden onderging pati- ente ook een cholecystectomie. Tijdens deze ingreep stelden we leverfibrose vast. Een filmpje over de eerder uitgevoerde chirurgische ingrepen bij patiënte staat op www.youtube.com/watch?v=VviER3h7Y6s. Patiënte viel af tot 43 kg en had een BMI van 14,5 kg/m2. Door al deze problemen ervaarde patiënte een slechte kwaliteit van leven en besloten we in goed overleg met haar om een dunnedarmtransplantatie uit te voeren.
Bij de dunnedarmtransplantatie voorzagen we proble- men met het sluiten van de buikwand vanwege het buik- wanddefect, de ingevallen buik en verlittekende buik- wand. Na multidisciplinair overleg, waarbij ook externe experts aanwezig waren,5 en na uitgebreide gesprekken met patiënte en haar familie besloten we haar op de wachtlijst te zetten voor een gecombineerde, simultane dunnedarm-buikwandtransplantatie.
We voerden de transplantatie 3 maanden later uit (zie filmpje op www.youtube.com/watch?v=Ga4tumuQsQ8&
feature=youtu.be). De plastisch chirurgen sloten de bloedvoorziening van de buikwand aan op de linker onderarm om de ischemietijd van de buikwand te ver-
korten;5 we positioneerden de onderarm onder de mam- mae, zodat deze niet kon verplaatsen. Tegelijkertijd voerden de transplantatiechirurgen de dunnedarmtrans- plantatie uit. We ontkoppelden de duodeno-gastrostomie en sloten het duodenum van patiënte aan op de proxi- male jejunumstomp van het transplantaat (duodeno- jejunostomie). Het distale deel van het darmtransplan- taat leidden we eindstandig door de buikwand van patiënte naar buiten; hiervan maakten we een eindstan- dig ileostoma. Dankzij het buikwandtransplantaat kon- den we de buik zonder problemen sluiten; de fascie van het buikwandtransplantaat hechtten we aan de fascie van de natieve buikwand. De transplantatie verliep onge- compliceerd (zie supplement 2 voor details van de opera- tie op www.ntvg.nl/A9788).
Enkele uren later ontstonden er doorbloedingsproble- men van het buikwandtransplantaat en voerden we als- nog een orthotope revascularisatie uit. De vascularisatie van het buikwandtransplantaat bleef daarna goed.
Postoperatief biopteerden we wekelijks beide transplan- taten om te controleren op eventuele afstoting en pasten zo nodig de dosering van het immunosuppressivum tacrolimus aan. Op de 47e dag na de transplantatie stel- den we een matige afstoting van het darmtransplantaat vast, waarvoor patiënte methylprednisolon 1000 mg 1 dd gedurende 3 dagen kreeg. Op dag 59 stopten we de TPV definitief. Patiënte maakte nog 2 maal een lichte pancre- atitis door, die mogelijk werd veroorzaakt door medicatie Figuur Foto’s van de buikwand van patiënt A. (a) De verlittekende buikwand met in de linker bovenbuik, deels onder de hand van patiënte, een percutane gastrostomiekatheter. (b) De buikwand 6 maanden na de gecombineerde dunnedarm-buikwandtransplantatie. Centraal is het buikwandtransplantaat inclusief de navel zichtbaar en rechts een eindstandig ileostoma door de buikwand. In het linker bovenkwadrant is er een vers litteken van de recentelijk gesloten gastrostomie.
Op het buikwandtransplantaat zijn diverse kleine, ronde littekens te zien van de wekelijkse huidbiopten. (Afgedrukt met toestemming van belanghebbende.)
a b
KLINISCHE PRAKTIJK of door hervatting van de enterale voeding. Op dag 74
werd zij naar huis ontslagen.
Hoewel patiënte een adequate dosis tacrolimus kreeg, bleven er tekenen van matige afstoting van het darm- transplantaat aanwezig. Omdat patiënte tijdens het gebruik van mycofenolaatmofetil een leukopenie ont- wikkelde, gaven we haar poliklinisch vedolizumab, waarop afstoting van het darmtransplantaat niet meer aantoonbaar was.
5 maanden na de transplantatie verwijderden we de gas- trostomiesonde en sloten we operatief het defect in de maagwand. Ook verwijderden we de getunnelde cen- traalveneuze katheter met een ‘cuff’. Patiënte had sinds- dien geen TPV meer nodig en had een sufficiënte buik- wand (figuur b). Als immuunsuppressiva gebruikte ze tacrolimus 4 mg 2 dd (streefspiegel: 17-20 μg/l), predni- solon 12,5 mg 1 dd en vedolizumab 300 mg intraveneus 1 maal per 8 weken.
Patiënte was tevreden over het resultaat van de gecombi- neerde dunnedarm-buikwandtransplantatie. In de maanden na de ingreep nam haar gewicht toe tot 65,0 kg (BMI: 21,7 kg/m2).
Beschouwing
Deze casus illustreert dat een gecombineerde dunne- darm-buikwandtransplantatie een goede behandeloptie is voor patiënten met darmfalen en verlies van de buik- wand door eerdere chirurgische ingrepen.
ProBlemen met de BuikwAnd
Herhaalde chirurgische ingrepen of verwijdering van een groot deel van de buikinhoud kan leiden tot ernstige verlittekening, retractie van de buikwand en afname van het buikvolume. Hierdoor kan de buik vaak niet meer gesloten worden na een dunnedarmtransplantatie, zeker niet als er een ‘mismatch’ bestaat tussen het gewicht van de donor en de ontvanger. Bovendien treedt er na reper- fusie van het transplantaat vaak oedeem en zwelling van het getransplanteerde orgaan op. Hierdoor wordt het sluiten van de buik na een dunnedarmtransplantatie regelmatig bemoeilijkt.
Patiënten bij wie de buik niet gesloten kan worden, hebben vaak infecties van de buik, vaker een postoperatieve pneu- monie doordat ze minder krachtig kunnen hoesten en meer entero-atmosferische fistels. Bij 20-33% van de pati- enten bij wie het wel lukt om de buik te sluiten na een dunnedarmtransplantatie treden ook complicaties van de buikwand op.2,3 Deze complicaties kunnen leiden tot fas- ciedehiscentie en daardoor tot de vorming van een entero- cutane fistel. Hierdoor is soms een openbuikbehandeling nodig. Uiteindelijk kan bij deze behandeling abdominale sepsis en falen van het transplantaat optreden.
het sluiten vAn de Buik
Het spanningsloos primair sluiten van de fascie van de M. rectus abdominis – eventueel na een buikwandsepa- ratietechniek – en de huid geeft het beste resultaat en heeft daarom de voorkeur.7 Bij een buikwandseparatie- techniek wordt de fascie van de M. obliquus externus abdominis geïncideerd; hierdoor kan een fasciedefect van ten minste 10-15 cm overbrugd worden en de linea alba primair gesloten worden. Als bij patiënten met een darmtransplantatie door ruimtegebrek primaire sluiting van de buikwand niet mogelijk is, zijn er diverse behan- delopties om problemen van de buikwand na transplan- tatie te voorkomen. De eerste manier is om alleen de huid te sluiten en de fascie open te laten. Bij dehiscentie van de huid door een wondinfectie of necrose komt de darm dan wel meteen bloot te liggen.
Overbrugging van het fasciedefect met een kunststof matje (‘mesh’) is een tweede optie. Er zijn diverse materi- alen op de markt met elk hun specifieke voor- en nadelen.
Infecties die gerelateerd zijn aan deze materialen komen echter frequent voor en zijn bij transplantatiepatiënten onwenselijk.
Het gebruik van intra-abdominale of subcutane weefsel-
‘expanders’ is een derde optie. Het nadeel hiervan is ech- ter dat ook hierbij vaak, en soms ernstige, infectieuze complicaties of extrusie van de implantaten worden gezien.8,9
Een laatste behandeloptie is een autologe gevasculari- seerde weefseltransplantatie, zoals transplantatie van de M. latissimus dorsi. Het nadeel hiervan is dat met deze spier slechts een beperkte hoeveelheid weefsel wordt aangevuld en dat de spier minder stevigheid biedt dan de fascie.10 Ook verlengt deze procedure de transplantatie- ingreep met 4-6 h.
technische AsPecten
Een gecombineerde dunnedarm-buikwandtransplanta- tie is een relatief nieuwe behandeling met volgens ons grote voordelen. Immunosuppressieve behandeling is noodzakelijk bij elke transplantatie en deze hoeft niet te worden aangepast bij een gecombineerde transplantatie.
Een buikwandtransplantaat geeft een adequate bedek- king van de darm, onafhankelijk van de grootte van het darmtransplantaat. Hierdoor kunnen ook grotere of zwaardere donoren worden geaccepteerd. Een buik- wandtransplantaat heeft de juiste stevigheid en elastici- teit vergelijkbaar met de eigen buikwand.
In de eerste casuïstische artikelen in de literatuur over deze gecombineerde transplantatie beschreven de auteurs veel complicaties.11 Maar recent werden in een casuïstische mededeling veel betere resultaten getoond.5 Hierbij sloten chirurgen de vaatstelen van de buikwand aan op de bloedvaten in de arm, waardoor het buikwand-
KLINISCHE PRAKTIJK
transplantaat simultaan met de dunne darm revasculari- seerde. Door parallel aan de dunnedarmtransplantatie te werken was de ischemietijd significant korter, terwijl bij eerdere operaties de buikwand pas na de darmtransplan- tatie getransplanteerd werd.
Het beloop bij onze patiënte werd kort na de transplanta- tie gecompliceerd door het uitscheuren van de arteriële anastomose tussen de linker arm en de buikwand. Dit kwam waarschijnlijk door kortdurende tractie aan de arm, die blijkbaar niet goed aan de buik was gefixeerd.
Dit zal bij toekomstige gecombineerde transplantaties een aandachtspunt zijn. Fixatie van de arm door een externe fixateur is hierbij een overweging.
Onze patiënte gebruikte vedolizumab om afstoting van het transplantaat te voorkomen. Vedolizumab is een nieuw middel dat de migratie van α4β7-leukocyten over het endotheel remt en dat geregistreerd is voor de behan- deling van patiënten met een inflammatoire darmziekte.
Dit middel heeft theoretisch grote voordelen, doordat het selectief de migratie van leukocyten naar de darm remt.6 Patiënte was de eerste in de wereld die met succes behan- deld werd met vedolizumab na een dunnedarmtrans- plantatie.
rol vAn de BuikwAnd
Bij gelijktijdige transplantatie van de huid en de darm kan de huid dienen als ‘verklikker’ van afstoting van het darmtransplantaat. De darm is gevoelig voor afstoting
door een sterk eigen afweersysteem. De matige trans- plantaatoverleving van 43% na 10 jaar komt door afsto- tingsreacties.12 Om te kijken of er afstoting plaatsvindt, krijgen patiënten vaak een al dan niet tijdelijk dunne- darmstoma. Hierdoor is het eenvoudiger om het trans- plantaat te onderzoeken met endoscopie en biopten te nemen. De huid echter is veel gemakkelijker toegankelijk voor inspectie en biopsie.
Bij patiënt A was sprake van matige afstoting van zowel de darm als de huid, hoewel de afstoting in de darm his- tologisch duidelijker zichtbaar was. Omdat dit de eerste transplantatie was durven we nog niet blind te varen op de afstotingsreactie van de huid om afstoting van een orgaan te signaleren, maar dit is zeker een optie voor patiënten met een gecombineerde dunnedarm-buik- wandtransplantatie in de toekomst.
conclusie
Patiënten met darmfalen kunnen in aanmerking komen voor een darmtransplantatie. De aanwezigheid van een groot buikwanddefect vormt hiervoor geen belemmering meer, omdat de buikwand tegelijk met de dunne darm kan worden getransplanteerd. Ook weten we dat afsto- ting van het darmtransplantaat waarneembaar is aan de buikwand. Wij verwachten na deze eerste succesvolle behandeling de gecombineerde dunnedarm-buikwand- transplantatie in de toekomst vaker als behandeling in te kunnen zetten.
Dr. F. van der Heide, mdl-arts, drs. J.F. Lange en drs. C. Krikke, gastro-intesti- naal chirurgen en transplantatiechirurgen, drs. G.J. Nieuwenhuijs-Moeke, anesthesioloog en dr. R.A. Pol, vaatchirurg en transplantatiechirurg, droegen bij aan de totstandkoming van dit manuscript.
Belangenconflict en financiële ondersteuning: ICMJE-formulieren zijn online beschikbaar bij dit artikel.
Aanvaard op 23 december 2015
Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:A9788
●
> kijk ook oP www.ntvg.nl/A9788▼
leerPunten▼
• Een dunnedarmtransplantatie is een geaccepteerde behandeling voor patiënten met een eindstadium van darmfalen.
• Bij 20-33% van de patiënten treden ernstige complicaties van de buikwand op na een darmtransplantatie; een gecombineerde dunnedarm-buikwandtransplantatie kan deze complicaties voorkomen.
• Bij een gecombineerde dunnedarm-buikwandtransplanta- tie kan inspectie van het buikwandtransplantaat gebruikt worden om afstoting van het darmtransplantaat te signaleren.
KLINISCHE PRAKTIJK 1 Dijkstra G, Rings EH, van Dullemen HM, et al. Dunnedarmtransplantatie
als behandeling van darmfalen bij kinderen en volwassenen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:391-8.
2 Gondolesi G, Selvaggi G, Tzakis A, et al. Use of the abdominal rectus fascia as a nonvascularized allograft for abdominal wall closure after liver, intestinal, and multivisceral transplantation. Transplantation.
2009;87:1884-8.
3 Zanfi C, Cescon M, Lauro A, et al. Incidence and management of abdominal closure-related complications in adult intestinal transplantation. Transplantation. 2008;85:1607-9.
4 Levi DM, Tzakis AG, Kato T, et al. Transplantation of the abdominal wall.
Lancet. 2003;361:2173-6.
5 Giele H, Bendon C, Reddy S, et al. Remote revascularization of abdominal wall transplants using the forearm. Am J Transplant. 2014;14:1410-6.
6 Trentadue G, Dijkstra G. Current understanding of alloimmunity of the intestinal graft. Curr Opin Organ Transplant. 2015;20:286-94.
7 Gerlach UA, Pascher A. Technical advances for abdominal wall closure after intestinal and multivisceral transplantation. Curr Opin Organ Transplant. 2012;17:258-67.
8 Hromadka M, Deschamps-Braly J, Sawan K, El Amm C. Delayed development of toxic shock syndrome following abdominal tissue expansion in a pediatric reconstruction patient: case report. Ann Plast Surg. 2010;64:254-7.
9 Gupte GL, Haghighi KS, Sharif K, et al. Surgical complications after intestinal transplantation in infants and children—UK experience. J Pediatr Surg. 2010;45:1473-8.
10 Malheiro E, Ferreira P, Reis J, Choupina M, Ferreira A, Amarante J. Repair of a full-thickness abdominal wall defect with an innervated latissimus dorsi free flap. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2007;41:146-8.
11 Cipriani R, Contedini F, Santoli M, et al. Abdominal wall transplantation with microsurgical technique. Am J Transplant. 2007;7:1304-7.
12 Grant D, Abu-Elmagd K, Mazariegos G, et al; Intestinal Transplant Association. Intestinal transplant registry report: global activity and trends. Am J Transplant. 2015;15:210-9.
literAtuur
