Melding van voorgenomen partnerschapsregistratie
Aan deze melding kunnen door betrokkenen geen rechten worden ontleend dat op de aangegeven datum en op het aangegeven tijdstip het huwelijk kan worden voltrokken.
Soort ceremonie Geregistreerd partnerschap Plaats en locatie
Datum en tijd
In te vullen door partner 1
Aanstaande partner BSN (indien bekend): 1
Geslachtsnaam 2
Voorna(a)m(en) Roepnaam
3
Geboortedatum Geboorteplaats, -land
4
Telefoon E-mail
5
Adres, postcode, woon- plaats en land
6
Nationaliteit(en) 7
Burgerlijke staat Ongehuwd (nooit eerder gehuwd)/geen geregistreerd partner- schap
Gescheiden
Ontbonden geregistreerd partner Weduwe/weduwnaar
8
Indien eerder gehuwd/geregistreerd partner de gegevens van laatste huwelijksrelatie/
partnerschapsrelatie Geslachtsnaam en voorna(a)m(en)
9
Datum en plaats voltrekking
10
Datum en plaats ontbinding
11
Ik verklaar tevens geen (andere) huwelijken of geregistreerde partnerschappen waar ook ter wereld te zijn aangegaan.
Geslachtsnaam en voorna(a)m(en) ouder 1 Roepnaam
12
Bent u bloedverwant van elkaar in de derde of vierde graad in de zijlinie: Ja Nee Als het antwoord hierop 'Ja' is, dan moet u een extra verklaring afleggen. (Overleg dit met de gemeente waar u uw voorgenomen geregistreerd partnerschap meldt.)
14
Vak 15, 16 en 17 dient u in te vullen wanneer u niet in het bezit bent van de Nederlandse na- tionaliteit; u geen gemeenschapsonderdaan (EU-onderdaan) bent; u geen verblijfsvergunning regulier voor onbepaalde tijd heeft of geen verblijfsvergunning asiel voor onbepaalde tijd heeft; u permanent woonachtig in het buitenland bent.
Verblijfs- of ID-document, nummer:
geldig tot:
plaats en datum afgifte:
15
Duur van verblijf in Nederland
16
Bij permanent verblijf in het buitenland: omschrijving van het bewijsstuk
17
Kinderen tot wie hij/zij in familierechtelijke betrekking staat:
Geslachtsnaam 18
Voorna(a)m(en) 19
Geboortedatum, -plaats en -land
20
Nationaliteit(en) 21
Woon- of verblijfplaats 22
Geslachtsnaam andere ouder
23
Voornamen andere ouder 24
Andere relevante gegevens aanstaande partner
(zoals eerder ontbonden huwelijken en/of geregistreerde partnerschappen en/of kin- deren)
25
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Ik verklaar:
- een geregistreerd partnerschap aan te willen gaan met aanstaande partner;
- dat bovenstaande gegevens zonder voorbehoud en naar waarheid zijn ingevuld;
- niet het oogmerk te hebben om met dit geregistreerd partnerschap toelating tot Neder- land te krijgen,
- de intentie te hebben om te voldoen aan de plichten verbonden aan het geregistreerd partnerschap,
- ervan op de hoogte te zijn dat het verstrekken van onjuiste gegevens kan leiden tot straf- vervolging overeenkomstig Titel IX (artikel 207 e.v.) van het Wetboek van strafrecht en er- van op de hoogte te zijn dat bij het verstrekken van onjuiste gegevens altijd aangifte wordt gedaan bij de politie.
Plaats: Datum
Handtekening
In te vullen door partner 2
Aanstaande partner BSN (indien bekend): 1
Geslachtsnaam 2
Voorna(a)m(en) Roepnaam
3
Geboortedatum Geboorteplaats, -land
4
Telefoon E-mail
5
Adres, postcode, woon- plaats en land
6
Nationaliteit(en) 7
Burgerlijke staat Ongehuwd (nooit eerder gehuwd)/geen geregistreerd partner- schap
Gescheiden
Ontbonden geregistreerd partner Weduwe/weduwnaar
8
Indien eerder gehuwd/geregistreerd partner de gegevens van laatste huwelijksrelatie/part- nerschapsrelatie
Geslachtsnaam en voorna(a)m(en)
9
Datum en plaats voltrekking
10
Datum en plaats ontbinding
11
Ik verklaar tevens geen (andere) huwelijken of geregistreerde partnerschappen waar ook ter wereld te zijn aangegaan.
Geslachtsnaam en voorna(a)m(en) ouder 1 Roepnaam
12
Geslachtsnaam en voorna(a)m(en) ouder 2 Roepnaam
13
Bent u bloedverwant van elkaar in de derde of vierde graad in de zijlinie: Ja Nee Als het antwoord hierop 'Ja' is, dan moet u een extra verklaring afleggen. (Overleg dit met de gemeente waar u uw voorgenomen geregistreerd partnerschap meldt.)
14
Vak 15, 16 en 17 dient u in te vullen wanneer u niet in het bezit bent van de Nederlandse na- tionaliteit; u geen gemeenschapsonderdaan (EU-onderdaan) bent; u geen verblijfsvergunning regulier voor onbepaalde tijd heeft of geen verblijfsvergunning asiel voor onbepaalde tijd heeft; u permanent woonachtig in het buitenland bent.
Verblijfs- of ID-document, nummer:
geldig tot:
plaats en datum afgifte:
15
Duur van verblijf in Nederland
16
Bij permanent verblijf in het buitenland: omschrijving van het bewijsstuk
17
Kinderen tot wie hij/zij in familierechtelijke betrekking staat:
Geslachtsnaam 18
Voorna(a)m(en) 19
Geboortedatum, -plaats en -land
20
Nationaliteit(en) 21
Woon- of verblijfplaats 22
Geslachtsnaam andere ouder
23
Voornamen andere ouder 24
Andere relevante gegevens aanstaande partner
(zoals eerder ontbonden huwelijken en/of geregistreerde partnerschappen en/of kin- deren)
25
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Ik verklaar:
- een geregistreerd partnerschap aan te willen gaan met aanstaande partner;
- dat bovenstaande gegevens zonder voorbehoud en naar waarheid zijn ingevuld;
- niet het oogmerk te hebben om met dit geregistreerd partnerschap toelating tot Neder- land te krijgen,
- de intentie te hebben om te voldoen aan de plichten verbonden aan het geregistreerd partnerschap,
- ervan op de hoogte te zijn dat het verstrekken van onjuiste gegevens kan leiden tot straf- vervolging overeenkomstig Titel IX (artikel 207 e.v.) van het Wetboek van strafrecht en er- van op de hoogte te zijn dat bij het verstrekken van onjuiste gegevens altijd aangifte wordt gedaan bij de politie.
Plaats: Datum
Handtekening
In te vullen door beide aanstaande partners
Soort ceremonie Geregistreerd partnerschap
Kerkelijke inzegening ja, datum en tijd nee Aantal personen aanwezig
Bij een kosteloos geregistreerd partnerschap mogen alleen het partnerpaar en de getuigen aanwezig zijn.
Bij een eenvoudig geregistreerd partnerschap mogen maximaal ongeveer 15 personen aanwe- zig zijn
Ringen wisselen Niet van toepassing bij een kosteloos geregistreerd part- nerschap)
ja nee
Keuze boekje geregi- streerd partnerschap met een leren omslag
€ 35,00
ja, kleur donkerblauw modern blauw bordeauxrood wit
nee
Kinderakte ja
nee Eigen muziek (3 num-
mers) (aanleveren via e-mailadres vergaderruim- tes@laarbeek.nl)
Niet van toepassing bij koste- loos en eenvoudig geregi- streerd partnerschap
ja nee
Voorkeur ambtenaar bur- gerlijke stand
Niet van toepassing bij koste- loos en eenvoudig geregi- streerd partnerschap
ja, namelijk nee
Er wordt zoveel mogelijk rekening gehouden met uw voorkeur. Garanties kunnen niet worden gegeven.
Ouders aanwezig
Zie informatie bij “Aantal per- sonen aanwezig”
Echtgeno(o)t(e) ja
nee
Echtgeno(o)t(e) ja
nee Kinderen aanwezig
Zie informatie bij “Aantal per- sonen aanwezig”
Echtgeno(o)t(e) ja
nee
niet van toepassing
Echtgeno(o)t(e) ja
nee
niet van toepassing
Gegevens getuigen (minimaal 2 maximaal 4 meerderjarige getuigen)
Voeg kopieën van geldige legitimatiebewijzen van aanstaande partners en getuigen bij
Geslachtsnaam en voor- na(a)m(en)
Roepnaam Geboortedatum Woonplaats
Relatie tot partnerpaar
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
van partner 1 partner 2
Geslachtsnaam en voor- na(a)m(en)
Roepnaam Geboortedatum Woonplaats
Relatie tot partnerpaar
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
van partner 1 partner 2
Geslachtsnaam en voor- na(a)m(en)
Roepnaam Geboortedatum Woonplaats
Relatie tot partnerpaar
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
van partner 1 partner 2
Geslachtsnaam en voor- na(a)m(en)
Roepnaam Geboortedatum Woonplaats
Relatie tot partnerpaar
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
van partner 1 partner 2
Opmerkingen en eventuele wensen
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Gegevens ceremoniemees- ter
Het gebruik van ballonnen in het gemeentehuis te Beek en Donk is niet toegestaan. Dit geldt tevens voor het strooien van rijst of rozenblaadjes.
In te vullen door de ambtenaar van de burgerlijke stand
Datum ontvangst:
