AXA Bank Belgium nv, Troonplein 1, 1000 Brussel • TEL 02 678 61 11 • FAX 02 678 82 11 • e-mail contact@axa.be • www.axabank.be
BIC: AXABBE22 • IBAN BE67 7000 9909 9587 • KBO nr.: BTW BE 0404 476 835 RPR Brussel • FSMA 036705 A 719.0627 - 092018
Visa premiumplus Schadeaangifte reisannulering
Verzekeraar: AXA Assistance - Louizalaan 166/1 - B-1050 Brussel
Telefoonnummer: + 32 2 550 05 35 - E-mail: claims-ipa@ip-assistance.com
Uitgever van de premiumpluskaart: AXA Bank Belgium nv - Troonplein 1 – B-1000 Brussel
Verzekerde (kaarthouder)
Naam: ...
Adres: ...
...
Telefoon / Gsm-nummer: ...
E-mail: ...
Kaartnummer waarmee de aankopen werden uitgevoerd: - - -
Namen van de medereizigers
Naam en voornaam Naam en voornaam
1 5
2 6
3 7
4 8
Terugbetaling (cf. polisvoorwaarden)
Bankrekeningnummer IBAN: BE - - -
SWIFT (BIC):
Naam van de bankinstelling: ...
X X X X X X X X
AXA Bank Belgium nv, Troonplein 1, 1000 Brussel • TEL 02 678 61 11 • FAX 02 678 82 11 • e-mail contact@axa.be • www.axabank.be
BIC: AXABBE22 • IBAN BE67 7000 9909 9587 • KBO nr.: BTW BE 0404 476 835 RPR Brussel • FSMA 036705 A 719.0627 - 092018
Inlichtingen betreffende de reis
Reisagentschap Naam: ...
Contactpersoon: ...
Telefoonnummer: ... Faxnummer: ...
Touroperator Naam: ...
Gegevens over de annuleringsverzekering indien inbegrepen in de reis: ...
...
Reis Reservatiedatum: / / Annuleringsdatum: / /
Vertrekdatum: / / Terugreisdatum: / /
Bestemming: ...
Totale prijs van de reis: ... EUR Annuleringskosten: ... EUR
Inlichtingen betreffende het schadegeval
Naam van de persoon: ...
Verwantschap met de verzekerde: ...
Reden annulering
ziekte ongeval overlijden zwangerschap andere: ...
Informatie betreffende een eventueel verhaal
Mogelijkheden tot vergoeding en reeds ondernomen acties: ...
...
Bestaat er een recht op verhaal ten opzichte van een derde partij? Ja Neen Hebt u reeds enige actie ondernomen in die richting? Ja Neen
Indien ja, welke? ...
Bij te voegen documenten
▪ Kopie van het reiscontract
▪ Reisbevestiging van de touroperator.
▪ Medisch attest ter staving van de annulering en medische vragenlijst.
▪ In geval van overlijden: kopie van de overlijdensakte.
▪ Elk ander document dat uw aanvraag tot terugbetaling rechtvaardigt.
▪ De originele factuur van de touroperator met annuleringskosten.
Ondergetekende verklaart de vragen naar beste vermogen, juist en in overeenstemming met de waarheid te hebben beantwoord en geen bijzonderheden met betrekking tot de schade te hebben verzwegen.
Datum + handtekening van de verzekerde (kaarthouder)
/ /
Uw dossier kan worden behandeld na ontvangst van een volledig ingevulde schadeaangifte, de originele onkostennota’s en de nodige bewijsstukken.
Gelieve het ingevuld document terug te zenden
▪ ofwel per mail naar: claims-ipa@ip-assistance.com
▪ ofwel per post naar het volgende adres:
AXA Assistance - c/o premiumpluskaart van AXA Louizalaan 166/1 - B-1050 Brussel
Stempel reisagentschap
AXA Bank Belgium nv, Troonplein 1, 1000 Brussel • TEL 02 678 61 11 • FAX 02 678 82 11 • e-mail contact@axa.be • www.axabank.be
BIC: AXABBE22 • IBAN BE67 7000 9909 9587 • KBO nr.: BTW BE 0404 476 835 RPR Brussel • FSMA 036705 A 719.0627 - 092018
Visa premiumplus Schadeaangifte reisannulering: medisch formulier
Door de behandelende geneesheer naar de raadsgeneesheer van AXA Assistance te sturen.
Verzekeraar: AXA Assistance - Louizalaan 166/1 - B-1050 Brussel
Telefoonnummer: + 32 2 550 05 35 - E-mail: claims-ipa@ip-assistance.com
Informatie met betrekking tot de reiziger
Naam: ... Voornaam: ...
Sinds wanneer bestaat de ongeschiktheid tot reizen: / /
Reden annulering: ziekte ongeval zwangerschap
Met betrekking tot de patiënt
Naam: ... Voornaam: ...
Geboortedatum: / /
Nauwkeurige omschrijving van de diagnose, reden van de annulering
Diagnose
Aard der verzorging:
Uitgevoerde onderzoeken:
Aard van de medicatie en behandeling:
Eerste datum waarop de patiënt onderzocht werd:
/ /
Datum laatste consultatie:
/ /
Datum waarop de patiënt werd geïnformeerd over
de onmogelijkheid om te reizen: / /
Verlaten van de woonst
Toegelaten Verboden vanaf: / / tot: / /
Dienen de activiteiten stilgelegd te worden?
Neen Ja, vanaf: / / tot: / /
AXA Bank Belgium nv, Troonplein 1, 1000 Brussel • TEL 02 678 61 11 • FAX 02 678 82 11 • e-mail contact@axa.be • www.axabank.be
BIC: AXABBE22 • IBAN BE67 7000 9909 9587 • KBO nr.: BTW BE 0404 476 835 RPR Brussel • FSMA 036705 A 719.0627 - 092018
Diende de patiënt gehospitaliseerd te worden?
Neen Ja, vanaf: / / tot: / /
Was de patiënt vroeger reeds in behandeling voor dezelfde aandoening?
Neen Ja, vanaf: / / tot: / /
Antecedenten
Medisch Chirurgisch
In geval van zwangerschap
De datum waarop de zwangerschap werd bevestigd: / /
Voorziene bevallingsdatum: / /
Bijkomende mededelingen
Datum Stempel Handtekening geneesheer
/ /
