Verslag focusbezoek Antistolling in de praktijk Spijkenisse Medisch Centrum Spijkenisse

Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 5000 www.igj.nl

Pagina 1 van 3 Omschrijving Verslag focusbezoek Antistolling in de praktijk

Instelling Spijkenisse Medisch Centrum

Plaats Spijkenisse

Datum 11 april 2019

VGR V2007821

Documentnummer 2019-2318006

Bijlagen Resultaten inspectiebezoek

In het kader van haar toezichthoudende taak bracht de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: de inspectie) op 11 april 2019 een onaangekondigd

inspectiebezoek aan Spijkenisse Medisch Centrum, Ruwaard van Puttenweg 500 te Spijkenisse (hierna: de instelling).

De instelling is bezocht met betrekking tot het thema antistolling.

Conclusie

De inspectie concludeerde dat Spijkenisse Medisch Centrum op de getoetste onderdelen, ten tijde van het inspectiebezoek, grotendeels voldeed aan de voorwaarden voor goede zorg.

Maatregelen

1. Tekortkoming: Het protocol “Beleid informed consent” was geldig tot 18-11-2018.

Maatregel: Draag uiterlijk 1 juni 2019 zorg voor een geldig protocol;

2. Tekortkoming: Het EPD van Spijkenisse Medisch Centrum voorziet in het aanvinken van items die besproken zijn ten behoeve van informed consent.

In enkele ingeziene dossiers was alleen aangevinkt dat informed consent was geregistreerd. Welke items besproken waren, was niet in het dossier vastgelegd. Het bleek persoonsafhankelijk te zijn of de besproken items aangevinkt waren. Deze werkwijze was niet in lijn het instellingsbrede protocol "Beleid informed consent" van Spijkenisse Medisch Centrum.

Maatregel: Draag zorg voor naleving van het protocol “Beleid informed

consent” en toets uiterlijk 1 oktober 2019 door middel van een (interne)

audit of het protocol “Beleid informed consent” wordt nageleefd.

V2007821

2019-2318006/NV/pb

Pagina 2 van 3

Aanleiding en werkwijze

Al jaren blijken veel calamiteiten te maken te hebben met onvoldoende uitvoering en borging van het antistollingsbeleid.

In 2017 heeft de inspectie tijdens inspectiebezoeken in meerdere instellingen getoetst of het Antitrombotisch beleid en de Landelijke Standaard Keten Antistolling 2.0 (LSKA) zijn geïmplementeerd. Ondanks dat uit deze bezoeken bleek dat in de meeste instellingen bovenstaande richtlijnen zijn overgenomen in interne protocollen, concludeert de inspectie dat nog steeds relatief veel

meldingen gaan over het gebruik van antistolling. Daarom heeft de inspectie nu nogmaals de aandacht gericht op de uitvoering en borging van het

antistollingsbeleid.

Door middel van een bezoekinstrument is getoetst of door de instelling aan de genoemde normen in het toetsingskader is voldaan.

De inspectie heeft het inspectiebezoek ter plaatse toegelicht aan de raad van bestuur, een beleidsmedewerker, een adviseur Kwaliteit en Veiligheid, een manager van business unit (BU).

Ten behoeve van het inspectieonderzoek sprak de inspectie met een

ziekenhuisapotheker en internist, beiden ook lid van de commissie Antistolling.

Daarnaast sprak de inspectie met een anesthesioloog, een chirurg, een

verpleegkundige van de afdeling dagbehandeling/short stay, een teamleider van de afdeling dagbehandeling/short stay, een beleidsmedewerker.

Verder heeft de inspectie ten behoeve van het inspectieonderzoek met behulp van een tweetal zorgaanbieders op de afdeling dagbehandeling/short stay vijf

patiëntendossiers ingezien.

Ook heeft de inspectie de volgende protocollen ingezien:

- Regioprotocol antistolling Spijkenisse Medisch Centrum Perioperatief Beleid, geldig tot 12-03-2022;

- Regioprotocol antistolling Spijkenisse Medisch Centrum Preventie VTE bij chirurgische patiënten, geldig tot 12-03-2022

- Werkvoorschrift Medicatieverificatie bij de POS, geldig tot 30-04-2021;

- Beleid informed consent, geldig tot 18-11-2018.

Toetsingskader

De inspectie heeft tijdens het inspectiebezoek gebruik gemaakt van het toetsingskader ‘Antistolling in de praktijk’. Dit toetsingskader bestaat uit een aantal normen¹ en daarbij horende toetsingscriteria². De normen zijn gebaseerd op wet- en regelgeving, en zogeheten ‘veldnormen’ die beroepsorganisaties van zorgverleners hebben opgesteld ter invulling van de - veelal niet nader

gespecificeerde – wet- en regelgeving. Het betreft met name de ‘richtlijn Preoperatief traject, 2010’, de ‘Landelijke Standaard Keten Antistolling voor de eerste- en tweedelijnszorg, 2014’ en de richtlijn ‘Neuraxisblokkade en antistolling, 2014’.

Het toetsingskader waarvan de inspectie tijdens het bezoek gebruik heeft gemaakt, is openbaar gemaakt op de website van de inspectie.

1 Erkende afspraken, specificaties of criteria over een product, een dienst of een methode (bron: Thesaurus Zorg en Welzijn).

2 De operationalisatie van een norm die wordt gebruikt om te toetsen of de norm wordt nageleefd.

V2007821

2019-2318006/NV/pb

Pagina 3 van 3

De in het toetsingskader beschreven normen hebben betrekking op een aantal belangrijke risico’s maar beslaan slechts een klein gedeelte van het geheel van normen en wet- en regelgeving waaraan een instelling moet voldoen.

Afhankelijk van de situatie kunnen er, als daar aanleiding voor is, ook andere normen, wet- en regelgeving getoetst worden. Indien hiervan sprake is, dan is dit toegelicht in bijlage 1 bij de resultaten van het inspectiebezoek.

Resultaten inspectiebezoek

In de bijlage zijn de resultaten van het inspectiebezoek weergegeven.

BELEID/PROCEDURES

1 Algemeen medicatie

Is er een procedure waarin is geregeld voor een patiënt die een operatieve ingreep ondergaat:

a) wie de thuismedicatie vastlegt;

b) wie aangeeft welke veranderingen in medicatie nodig zijn voor de ingreep;

c) wie medicatie voorschrijft.

2 Algemeen medicatie

Is er een procedure waarin is geregeld wie verantwoordelijk is voor het zo nodig afbouwen, herstarten of weer aanpassen van de gewijzigde medicatie ná de operatie?

3 Indien van toepassing

Is er geregeld dat, bij de anamnese van een patiënt die een

neuraxisblokkade dient te ondergaan, wordt nagegaan of de patiënt mogelijk een verhoogde bloedingsneiging heeft?

(mag geautomatiseerd in EPD of in protocol zijn) 4 Antistolling

Is er geregeld wie verantwoordelijk is voor het aangeven van veranderingen in het antistollingsbeleid voorafgaand aan de ingreep?

5 Antistolling

Is er geregeld (protocol of volgend uit EPD) dat de aanvrager verantwoordelijk is voor de verwerking van medicatieadviezen m.b.t. het antistollingsbeleid voorafgaand aan ÉN na de ingreep?

6 Informed Consent

Heeft de instelling vastgelegd waaraan de inhoud van een informed consent moet voldoen?

5 1

0

Totaal

Ja Nee

Niet van toepassing

INZAGE PATIËNTENDOSSIERS

Aantal dossiers voldoende 1

aanwezig.

5 2

het dossier is door/onder de verantwoordelijkheid van de

hoofdbehandelaar vastgelegd (op het overdrachtsformulier voor de anesthesist) dat antistolling medicatie gestopt moet worden voorafgaand aan de operatie.

5

3

1. Gebruik thuismedicatie

2. Medicatie veranderingen nodig voor ingreep (indien van toepassing)

3. Eventuele extra medicatie nodig ivm ingreep (indien van toepassing)

5

4

5

5

5

6

Indien uit de anamnese bij een patiënt bleek dat er een verhoogde bloedingsneiging was, heeft er aanvullend stollingsonderzoek plaatsgevonden.

0

7

1. Achten patiënt en operateur (indien van toepassing: en anesthesioloog) het perioperatieve risico acceptabel?

2. Zijn de juiste maatregelen getroffen om het perioperatieve risico zoveel mogelijk te beperken?

3. Gaat de patiënt akkoord met de operatie (indien van toepassing:

en de anesthesiologische behandeling) en de risico's?

5

8

Er heeft, als op één van de drie vragen van stopmoment 1 geen positief antwoord gegeven kon worden, overleg plaatsgevonden tussen operateur, anesthesioloog en/of eventuele andere behandelaars.

0

9

De patiënt is geïnformeerd over de uitkomst van het overleg tussen operateur, anesthesioloog en/of eventuele andere behandelaars.

0

0 1 2 3 4 5

Vraag 1 Vraag 2 Vraag 3 Vraag 4 Vraag 5 Vraag 6 Vraag 7 Vraag 8 Vraag 9

Dossierinzage

Aantal dossiers voldoende Aantal dossier onvoldoende Aantal dossiers nvt

V2007821 Bevindingen inspectiebezoek Antistolling SMC dd 11-04-2019

BELEID/PROCEDURES

Ja Nee

1 x

2 x

3 x

4 x

5 x

6 x

Niet van toepassing Toelichting Algemeen medicatie

Is er een procedure waarin is geregeld voor een patiënt die een operatieve ingreep ondergaat:

a) wie de thuismedicatie vastlegt;

b) wie aangeeft welke veranderingen in medicatie nodig zijn voor de ingreep;

c) wie medicatie voorschrijft.

Routing: Apotheek leest LSP gegevens in. Patiënt komt daarna op poli bij operateur en operateur doet voorstel veranderingen medicatie. Patiënt gaat dan naar het ASP op de POS en

apothekersassistente verifeert gebruik thuismedicatie. Patiënt gaat dan naar de anesthesioloog, die is verantwoordelijk voor eventuele aanpassingen van de medicatie en het voorschrijven van eventuele voor de ingreep noodzakelijke aanvullende medicatie. Staat beschreven in: "Regioprotocol antistolling Spijkenisse Medisch Centrum Perioperatief beleid", dd 12-03-2019, geldig tot 12-3-2022.

Algemeen medicatie

Is er een procedure waarin is geregeld wie verantwoordelijk is voor het zo nodig afbouwen, herstarten of weer aanpassen van de gewijzigde medicatie ná de operatie?

De hoofdbehandelaar (= operateur) is verantwoordelijk voor het zo nodig afbouwen, herstarten of weer aanpassen van de gewijzigde medicatie ná de operatie. Staat beschreven in: "Werkvoorschrift Medicatieverificatie bij de POS", geldig tot 30-04-2021. In sommige dossiers stond vermeld: "herstart conform protocol", waar dan precies naar verwezen werd, was niet duidelijk.

Indien van toepassing

Is er geregeld dat, bij de anamnese van een patiënt die een neuraxisblokkade dient te ondergaan, wordt nagegaan of de patiënt mogelijk een verhoogde bloedingsneiging heeft?

(mag geautomatiseerd in EPD of in protocol zijn)

Wordt nagegaan door de anesthesioloog. Is beschreven in "Regioprotocol antistolling Spijkenisse Medisch Centrum Preventie VTE bij chirurgische patienten", geldig tot 12-3-2022.

Antistolling

Is er geregeld wie verantwoordelijk is voor het aangeven van veranderingen in het antistollingsbeleid voorafgaand aan de ingreep?

Anesthesioloog is verantwoordelijk. Staat beschreven in: "Regioprotocol antistolling Spijkenisse Medisch Centrum Perioperatief beleid", dd 12-03-2019, geldig tot 12-3-2022.

Antistolling

Is er geregeld (protocol of volgend uit EPD) dat de aanvrager verantwoordelijk is voor de verwerking van

medicatieadviezen m.b.t. het antistollingsbeleid voorafgaand aan ÉN na de ingreep?

De hoofdbehandelaar (operateur) is verantwoordelijk. Is in HIX verankerd.

Informed Consent

Heeft de instelling vastgelegd waaraan de inhoud van een informed consent moet voldoen?

Beschreven in "Beleid informed consent", geldig tot 18- 11-2018. Omdat het protocol niet meer geldig was, is bij deze vraag Nee ingevuld.

Pagina 1 van 3

V2007821 Bevindingen inspectiebezoek Antistolling SMC dd 11-04-2019

INZAGE PATIËNTENDOSSIERS ^Dossiers

1 2 3 4 5

1 x x x x x

2 x x x x x

3 x x x x x

4 x x x x x

5 x x x x x

6 nvt nvt nvt nvt nvt

Vereisten Toelichting op dossieronderzoek

In het dossier is (voorafgaand aan het POS) een medicatieoverzicht aanwezig.

Indien van toepassing:

In het dossier is door/onder de verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar vastgelegd (op het overdrachtsformulier voor de anesthesist) dat antistolling medicatie gestopt moet worden voorafgaand aan de operatie.

In het dossier is (voorafgaande aan de POS) opgenomen:

1. Gebruik thuismedicatie

2. Medicatie veranderingen nodig voor ingreep (indien van toepassing)

3. Eventuele extra medicatie nodig ivm ingreep (indien van toepassing)

In het dossier is een informed consent aanwezig m.b.t. de operatie.

In het dossier is een informed consent aanwezig m.b.t. de anesthesie.

Indien van toepassing:

Indien uit de anamnese bij een patiënt bleek dat er een verhoogde bloedingsneiging was, heeft er aanvullend stollingsonderzoek plaatsgevonden.

Het EPD in MCS voorziet in het aanvinken van items die besproken zijn tbv het informed consent. In enkele dossiers was alleen aangevinkt dat het informed consent is geregistreerd. Het bleek persoonsafhankelijk te zijn of de besproken items aangevinkt waren. Deze werkwijze is niet in lijn met het instellingsbrede protocol "Beleid informed consent".

Pagina 2 van 3

V2007821 Bevindingen inspectiebezoek Antistolling SMC dd 11-04-2019

7 x x x x x

8 nvt nvt nvt nvt nvt

9 nvt nvt nvt nvt nvt

In het dossier is vastgelegd dat de volgende vragen (indien van toepassing:door de anesthesioloog) zijn geëvalueerd.

1. Achten patiënt en operateur (indien van toepassing: en anesthesioloog) het perioperatieve risico acceptabel?

2. Zijn de juiste maatregelen getroffen om het perioperatieve risico zoveel mogelijk te beperken?

3. Gaat de patiënt akkoord met de operatie (indien van toepassing: en de anesthesiologische behandeling) en de risico's?

Indien van toepassing:

Er heeft, als op één van de drie vragen van stopmoment 1 geen positief antwoord gegeven kon worden, overleg plaatsgevonden tussen operateur, anesthesioloog en/of eventuele andere behandelaars.

Indien 8 van toepassing is:

De patiënt is geïnformeerd over de uitkomst van het overleg tussen operateur, anesthesioloog en/of eventuele andere behandelaars.

Pagina 3 van 3