Het hart kent zijn geheimen
Citation for published version (APA):
Hermens, W. T. (1997). Het hart kent zijn geheimen. Eijsden: Drukkerij Spons.
https://doi.org/10.26481/spe.19971010wh
Document status and date:
Published: 10/10/1997
DOI:
10.26481/spe.19971010wh
Document Version:
Publisher's PDF, also known as Version of record
Please check the document version of this publication:
• A submitted manuscript is the version of the article upon submission and before peer-review. There can be important differences between the submitted version and the official published version of record.
People interested in the research are advised to contact the author for the final version of the publication, or visit the DOI to the publisher's website.
• The final author version and the galley proof are versions of the publication after peer review.
• The final published version features the final layout of the paper including the volume, issue and page numbers.
Link to publication
General rights
Copyright and moral rights for the publications made accessible in the public portal are retained by the authors and/or other copyright owners and it is a condition of accessing publications that users recognise and abide by the legal requirements associated with these rights.
• Users may download and print one copy of any publication from the public portal for the purpose of private study or research.
• You may not further distribute the material or use it for any profit-making activity or commercial gain
• You may freely distribute the URL identifying the publication in the public portal.
If the publication is distributed under the terms of Article 25fa of the Dutch Copyright Act, indicated by the “Taverne” license above, please follow below link for the End User Agreement:
www.umlib.nl/taverne-license
Take down policy
If you believe that this document breaches copyright please contact us at:
repository@maastrichtuniversity.nl
providing details and we will investigate your claim.
Download date: 04 Dec. 2019
Universiteitsbibliotheek
De uitleenterm ijn verstrijkt op:
. q o F C 1997
2 I HAART 2001
- 8 «nv 2002
- 8 HOV. 2002
Universiteit Maastricht Postbus 616 6200 MD Maastricht
Gelieve deze publicatie tijdig te retourneren of (telefonisch) verlen
ging van de uitleenterm ijn aan te vragen.
HET HART KENT ZUN GEHEIMEN.
2
Le coeur a ses raisons, que la raison ne connait point.”
Blaise Pascal.
Het hart kent zijn geheimen
Red e, u i t g e s p r o k e n bij de a a n v a a r d in g va n het a m b t v a n b i j z o n d e r h o o g l e r a a r in de M o l e c u l a i r e F y s i c a a a n de Uni versit ei t Maa st r ic ht op 10 Okt ober 1997.
d o o r
Dr. W. Th. Hermens.
Drukkerij Spons, Eijsden
I n h o u d
I n l e i d i n g .
W e t e n s c h a p en p a r adi gma .
W a a r o m men de grootte van een harti nfarct wil meten.
De vele oorzaken van celdood.
De i n f a r c t g ro ot t e g e m e t e n met mar ke er - ei wi t te n.
Co n c l u s i e s . . ✓
D a n k w o o r d .
L i t e r a t u u r
4
Universiteitsbibliotheek Universiteit Maastricht
Mi jnheer de Rector Magnificus Z e e r g e w a a r d e e r d e t o e h o or de r s
V o l g e n s het u ni ve r s it ai re r e gl em e n t is he t v o o r n a a m s t e doel van een inaugurele reden een toelichting te geve n op het vakg e bi e d, en wel in voor i edereen verstaanbare taal. Nu lijkt me n zi ch als fysi cus daarbij in een c o mf o r t a b e l e p o s i t ie te b ev i nden w a nt de fysica, of natuurkunde, houdt zich m e t bijna alles bezig, van het ontstaan van het heelal tot de vei li ghei d van uw ijskast. Maar wat comfortabel lijkt, is dat niet altijd. Een te grot e stoel geeft rugkl acht en en zelfs de b epe r ki ng tot de ' m o l e c u l a i r e nat uu r k un de kan hier niet veel hel pen. An de r s d an bij de ‘m o l e c u l ai r e b i o l o g i e ’ , die in feit e a l l e e n de v e r w e r k i n g v a n e r f e l i j k e i n fo r m a t i e b e s t u d e e r t , o m v a t de m ol ec u l ai r e fysica alle n at uu r kund i ge aspect en van m o l e c u l en en at omen. Bepaal de onderdelen daaraan, zoals de e i g e n s c h a p pen v an g a s me n g se ls , zijn al in de vori ge e e u w b e s t ud ee r d d oo r o n d e r z o e k e r s als Bol tz ma nn , Gibbs, C a r not en van der Waal s. Op andere gebi ede n is zulk o n der zoek pas de laatste j a r e n m o g e l i j k g e w o r d e n , d o o r d a t er s p e c i a l e l a s e r s en e l e c t r on i c a b e s ch i kb a ar kwa me n. Bi nnen het bes t ek v a n deze rede is het on mo gel ij k u zelfs maar een el eme nt a i r over zi cht van al deze aspecten te geven.
D a a ro m heb ik gekozen voor een andere aanpak. Ik wil u ee n o v e r z i c h t g ev e n van de o n t w i k k e l i n g e n in e e n k l ei n onder deel van het vakgebied, dat ik meer dan twintig j a a r heb gevol gd. He t betreft hier de pogi ngen o m de s chade te meten die het g ev ol g is van het we l be kende hartinfarct. Zoal s velen va n u w e t e n , o n ts ta a t z o ’n h a r t i n f a r ct d o o r d a t e e n k r a n s sl agader, o f coronair-arterie, verstopt raakt. Hi er do o r krijgt de h a r ts p i e r pl aat se l i jk geen bl oed en z u u r s t o f m e e r t o eg ev oe r d en wo rd e n schadel i jke afvalstoffen niet meer ver wi jde rd. Zelfs als zo snel mo gel i jk wordt ingegrepen, gaat mees t al t och een d e e l v a n d e h a r t s p i e r v e r l o r e n . De o m v a n g v a n di t af ges tor ven deel wordt aangeduid als de ‘i nf a r ct gr o o tt e’ en die z ou de n we graag precies willen meten. Ik zal u in eni g detail
6
pr ob e r en te schetsen hoe het staat met de voor ui tg ang op dit b ep er k t e gebi ed.
Va n die bepe r ki ng wil ik ec ht e r geb r ui k m aken om een ver gel ij ki ng te m ak en tussen de on t wi k k e l i ng e n zoals ze zich echt vo l t re k ke n en de gang van z a ken zoals b es ch re v e n d oo r de g e l d e n d e we te n s c h a p s t h e o r i e . Ik ga er daarbi j v a n u i t dat het reilen en zeil en van de we te ns ch ap als geheel u meer zal boeien dan de details uit een specialistisch deelgebied. O m zo'n vergel i jki ng mogel i jk te maken moet ik eerst een kort uitstapje m ak en n aa r de bes chri jvi ng van het verschi jnsel we te ns chap.
W e t e n s c h a p cn par adi gma.
Een v a k g e b ie d als de n at u u r k u n d e is oud cn g e r e s p e c teerd, en dat gel dt ook voor de wi skunde, de s t er r en ku nd e en de scheikunde. Dit respect straalt af op de vakken die zich op deze di sci pl ines baseren, zoals de biologie en de g e ne es kund e . G e z a m e n l i j k w or de n dez e v ak g e bi ed en vaak a a n g ed ui d als de n a t u u r w e t e n s c h a p p e n , cn h u n w e t e n s c h a p p e l i j k e s t a t u s v e r s c h i l t d u i d e l i j k van wa t m e n de c u l t u u r w e t e n s c h a p p e n noemt : taal- en l et tt e rkunde, ges c hi ed en i s , r echt en, t heol ogi e, soci ol ogi e en psychol ogi e. Een vergel i jki ng van wat er onl angs in de m ed i a is v er s c h en en o ve r de p sy c h o l o o g Di eks t ra , die j a r e n l a n g p l a g i a a t p l e e g d e , en de c h e m i c u s B u ck , di e ten o n r e c ht e s te l de een mi ddel t egen aids te h e b b e n g e v o n d e n , laat in di t v e r b a n d i n t e r e ss a n t e v er s c h i l l e n zien. Het geval Bu ck we rd a f ge d aa n als per so onl i jk falen, en v er de r wa s er k r i t i e k o p de m a n i e r w a a r o p z u l k o n d e r z o e k w o r d t g e f i n a n c i e r d , o m d a t de o n d e r z o e k e r d a a r d o o r w o r d t v er le i d o m v o o rt i j d i g s uc c es s en te mel den. N i e m a n d l eek het zelfs maar in zijn hoofd te halen om Bucks vakgebied, de organische chemi e, iets te verwijten. Maar de kritiek op Diekstra uitte zich ook als kritiek op de psychologie. Zo werd er schande gespr oken van het feit dat in dit vakge bi e d pl agi aat j a r e nl a n g niet we r d ge s ign a l ee r d. Wi e de i ng ez o n d e n bri even las ko n c o ns t at e r e n d a t e l k e l eek z i c h het r e ch t l i jkt aan te m e t e n o m de w e t e n s ch a p p e l i j k h e i d van een di s ci pl ine als de p s y ch o l o g i e te
b e oo r d el e n en te kritiseren. Een nog recent er voo r be el d is de d i s cu s si e o ve r het v a k ge bi ed v ol ks kun de, n aar a a nl e id i ng van V o s k ui l s r o m a n c y c l u s ‘Het B u r e a u ’ ove r het P. J. M ee r t en s - i ns t i t u ut in A m s t e r d a m .
O v e r di t v e r sc hi l t us sen n a tuur - en c u l t u u r w e t e n s c h a p pen h e b b e n velen zi ch het hoofd gebr oken. Zo o m s c h r e e f de Br i ts e fys i cus C h a r l es S n o w het als cen t egenst el l in g t ussen t wee vol ledi g g es ch e i de n cul t uren [1]. S no w we et het best aan van die k l o o f vooral aan s n o b i s m e en b e h o u d z u c h t van de c u l t u u r w e t e n s c h a p p e r s , die z o u d e n w e i g e r en om de v o n d s t e n van de n a t u u r w e t e n s c h a p p e n als c ul tur e le v e r ri jki ng tc zien.
Als men Sn o ws visie volgt, is het bi j voorbee l d on g er ij md dat cen go e de o p v oe di n g nog steeds vereist dat men zich ver di e p t in de p s y c h o p a t h o l o g i e van cen w r a ak z u c h t i g e De ens e prins, t er w i j l m e n de h o o f d w e t t e n van de t h e r m o d y n a m i c a kan n e g e r e n .
T e g e n o v e r de meni ng van S now staan e c ht e r o pva t ti ng e n als die van de F rankf urt er Schule, ve r woord door de s oci ol oog J ü r g e n H a b e r m a s [2]. D e z e n o e m d e het i r r e ë el o m te v e r w a c h t e n d a t o nz e taal ve r ri j k t zou m oe t e n w o r d e n met a t o o m - p o ë z i e o f e e n s p r e e k w o o r d o v e r e n e r g i e b e h o u d . H a b e r m a s s t e l d e d a t ni et de c u l t u r e l e b e t e k e n i s m a a r de p r a c t i s c h e g e v o l g e n , en de d a a r m e e v e r b o n d e n m a c h t , b e p a l e n in h o e v e r r e de n a t u u r w e t e n s c h a p p e n t ot h et m a a t s c h a p p e l i j k b e w u st z ij n d o o rd r i n ge n. Do o r de k o m s t van e le kt ri s ch licht, t el ef oon en t elevisie on t st ond er o nt za g voor de n a t u u r k u n d e en da t o nt za g we rd v e r st e rkt d o o r de angs t voor een k er n r am p of de aantasting van de ozonl aag, want het zal u niet zijn o nt gaan dat uw ijskast wel veilig is voor uzelf, maar niet voor de wereld.
V a n de w e t e n s c h a p p e l i j k e p o g i n g e n o m di t v e r s c h i l t u s s e n n a t u u r - en c u l t u u r w e t e n s c h a p p e n tc v e r k l a r e n zi j n vo o ra l de i d e e ë n van de A m e r i k a a n T h o m a s K u h n b e k e n d g e w o r d e n [3]. V o l g e n s K u h n kan m en pas o v e r n o r m a l e w e te n s c h a p spr e ken als er bi nnen een vakge bi e d sprake is van een p ar a d i g ma . Deze t erm bet ekent zoveel als ‘v o o r b e e l d ’ en
d ui d t op een a l g e m e e n g e a c c e p t e e r d b e g r i p s k a d e r w a a r m e e r es ul t at en w o r d e n b e oo r de e l d, zoda t men het k a n g e b r u i k e n o m zin van o nzi n te onder schei den. Dit p ar a d i g m a s peelt zo' n c e n t r a l e rol d a t het n iet m e t e e n wo r d t v e r w o r p e n als e r t ege ns tr i jdi gh e de n opdui ken. Eer der zal m e n a a n n e m e n dat er een o nb ek e n d e factor in het spel is die de t egen s t e ll i ng k a n v e r k l a r e n . M e t d e z e o p v a t t i n g v e r z et t e K u h n z i c h t e g e n P o p p e r s b e k e n d e f a l s i f i c a t i e t h e o r i e [4] die s t e l t d at de we te ns ch ap j u i s t gericht zou zijn op het o n t d e k ke n van zul ke t egenst ri j di gheden, om zi chz el f zo te corrigeren.
Als de b ewi j sl as t t egen het he e rs end e p a r a d i g m a ec ht er te groot wordt , raakt de we t e n s chap vol gens K u hn t ijdelijk in een r e vol ut iona i re fase, wa ar n a een n ie uw p a r a d i g ma o pd u i k t dat m e e r k a n v e r k l ar en en w e e r a l g e m e e n w o r d t g e a c c e p teerd. V a k g eb i ed e n die dit st adi um van he e rs ende p ar a d i g m a ' s niet h eb be n bereikt, z oude n zich in het v ó ór we t e n s ch a p p e l i j k e of p r e - p a r a d i g m a t i s c h e st ad i u m b evi nden . In z o ’n v a k g e b i e d ziet m e n een v ru c h t e l o ze strijd t ussen s ch ol en m e t u i t e e n l o p e n d e u i t g a n g s p u n t e n .
De w e t e n s c h a p die v o l g e n s K u h n het p a r a d i g m a t i s c h e s t ad i u m i l lus tr e er t is, u ra adt he t al, de n a t u u r k u n d e . Een v oor be el d van een di sci pl ine die dat nog niet zou zi j n is, u raadt het alweer, de psychol ogi e. Met n a m e in de V e r e n i g d e Staten heeft de kritiek op de oorspronkel ij ke i deeën van Freud bijna de vorm van een gez el schaps s pe l a a ng en o me n en w o r d t ps y c h o a n a l y t i s c h e b e h a n d e - l i n g we l a a ng ed u i d als " t r e a t m e n t of the id by the odd". Vo or a l het feit dat m e n bij z o ’n b eh an d el i ng niet al l een v o or p sy c h o a n a l y s e kan ki eze n, m a a r b i j v o o r b e e l d ook v o o r v o o r g e d r a g s t h e r a p i e , di e op g eh e e l a n d e r e p r i n c i p e s is g e b a s e e r d , i l l u s t r e e r t h e t p r e - p a r a d i g m a t i s c h e s t a d i u m . D a a r b i j k o m t nog da t h e t t o e n e m e n d g eb r u i k v a n p s y c h o f a r m a c a s u g g e r e e r t da t er ook een wél wetenschappeli j ke aanpak zou bestaan. Zo wordt ons zelfs in de r e cl am e ver t e l d dat P r o z a c de z e nu wg e l e i d i n g ver t r aagt . D a t gee f t v e l e n k e n n e l i j k een ger us t gevoel, maar m e n ve r li e st daarbi j u i t het oog dat ee n v e r t r a a g d e z e n u w g e l e i d i n g on s
e v e n w e i n i g ka n v e r t e l l e n o v e r h e t o n t s t a a n v a n e e n depr es si e, als een uitleg van de we rki ng van ons g e h o o r ons dui del i jk kan maken w a ar om wij van muzi ek genieten. W a t dit bet reft kan de ps ychoanal ys e ons aanzi enl i jk m e e r ver kl a r en !
H o e w e l Th o ma s Kuhn vooral w e t e n s c h a p p e l i j k e v o o r u i t g a n g w i l de b e s c h r i j v e n , vr o e g hij ook a a n d a c h t v o o r de t i j d e l i j k h e i d v an ee n g ea c c e p t e e r d e ve r k l ar i n g en v o o r het s o c i o l o g i s c h e aspect in de n a t u u r w e t e n s c h a p p e n : de s p r a a k m a k e n d e g r o e p die el kaar kent van redact i es en a d v i es r a d e n en die ui tma akt wat wel of niet belangrijk is. Zo was een van K uhns obs er vat ie s dat bij de entree van een ni euw pa r ad i g ma ' d e a a n h a n g e r s van het ou de zich z e lde n l at en o v e r t u i g e n . O n l a n g s was ik get ui ge van z o’n p a r a d i g m a t i s c h e a a n v a r i n g t o e n de p s y c h o l o o g C r o m b a c h , h o o g l e r a a r a a n d e z e uni versi t ei t , ee n toelichting g a f op zijn recente publ icat ie [5]
w a a r i n hij h et b e s t a a n o n t k e n t v a n p s y c h o a n a l y t i s c h e b eg r ip p en als onder bewust zi j n en verdringing. Al l es wat hij in d i t d e b a t als a r g u m e n t naa r v or e n b r a ch t w e r d d o o r de p s y c h o a n a l y t i c i in het gez el schap met we l w il l en d e i roni e als i r r e l e v a n t o f als m i s v e r s t a n d b es t em p e l d . T o c h m e r k e n de a a n k o m e n d e s t u d e n t e n , v o l g e n s K u h n , d a t h e t n i e u w e p a r a d i g m a m e e r m o g e l i j k h e d e n b i edt , o o k o m c a r r i è r e te maken, en zo zal de oude leer ver dwi jnen door het ui t sterven van zi jn aa nhanger s .
V o o r a l de l aa t s t ge no e md e i d eeë n van K u h n h e b b e n er z e k e r t oe b i j g e d r a g e n dat m e n r e a l i s t i s c h e r o v e r het v e r sc h i j n se l we t e n s chap is gaan denken, maar t och heeft zijn i nde l i ng o o k o ng ewens te gevol gen gehad. In de eerst e plaats h e e f t de h o g e status die we rd t o e g e k e n d aan de n a t u u r w e t e n s c h a p p e n geleid tot een so ms o v e r d r e v e n o nt za g v o o r alles wa t zi ch in maat en getal laat uitdrukken. Dit heeft zeker g el ei d tot ee n o nd er waar der i ng van het n ie t - k w a n t i t a t i e v e en c o n c e p t u e l e in de we t e nschap. Zo kon het g e b e u r e n dat de h i s t or i cus I m ma nu e l Wa l l er s t ei n zi ch in zijn ma g i s t ra l e we rk o v e r de o p k o m s t van het ka pi ta l is ti s che s y s t e e m [6] m o e s t v e r d ed i g e n t e g en de kritiek dat dit werk zi nl oos was, o m d a t
10
d e z e h i s t o r i s c h e o n t w i k k e l i n g zi ch s l e c h t s é é n m a a l h e e f t v oo r g e d a a n en de gel di ghei d van zijn i deeën dus niet get oet s t kan wo r d e n . W a l l e r s t ei n s t e g e n w e r p i n g dat o n d e r z o c h t m oe t wor de n wat om ophel der i ng vraagt en niet wat zich prettig laat o nd er z oe ke n , was t erecht en h er i nne rt aan de man die o n d e r cen lant aarn naar zijn fictsslcuteltje zocht, niet o m d a t hij het daar ver l or en had m a a r o md a t hij daar iets kon zien. Het zal dui del ij k zijn dat het bet er is om met o n v o l m a a k t e mi ddel en, d es no o ds op dc tast, te z oe ken naar wat ons echt ver der kan b e n g e n , d a n g e a v a n c e e r d e m e t h o d i e k los te l at en op het irrelevante, het m o d i e u z e o f het triviale.
Zoal s ik u hi erna zal schetsen, is cen meer fun d ame nt el e kri t i ek op Kuhn' s i deeën dat in de prakti j k van het n a t u u r w e t e n s c h a p p e l i j k o n d e r z o e k c e n t r a l e p a r a d i g m a ’s n a u w e l i j k s een rol spelen. Zeker, ieder een ne e mt aan dat t wee plus t wee vier is, maar j ui st aan de grenzen van wat men weet - en daar s p e e l t z i c h nu e e n m a a l h et o n d e r z o e k a f - v i n d t m e n r i c h t i n g e n s t r i j d , n e g e r e n v a n r e s u l t a t e n en v e r w a r r i n g . Kort om, d aa r vindt men, ook in de n a t u u r w e t e n s ch a p p e n , alle o m s t a n d i g h e d e n die T h o m a s Ku h n b ep e r k t zag tot het pre- pa r a d i g ma t i s c h e st adi um. Zoal s gezegd, zal ik pro be re n dit te illustreren aan de hand van de i nfarctgrootte, en d a a r o m zal ik eerst uitleggen wa ar om men die wil meten.
W aa r om men de grootte van cen hartinfarct wil inctcn.
H a r t - en v a a t z i e k t e n zi j n in de w e s t e r s e w e r e l d de b el a n g r i j k s t e d o o d s o o r z a a k en men h ee f t d aa r tot v oo r kort we i n i g aan ku nn e n doen. Pas van a f de j a r e n vijftig en zestig k w a m e n er mi dd e l en b es ch i kb aa r om het z i e k t e pr oc e s d a t tot het h ar ti nf a rc t leidt te ver t r agen, o.a. d oo r ve r l a gi n g van de b l o e d d r u k , b e s t r i j d i n g v a n r i t m e s t o o r n i s s e n , v e r l a g i n g van h et c h o l e s t e r o l g e h a l t e in het b l o ed en r e m m i n g v a n de b l o e d s t o l l i n g . O o k l e e r d e m e n ho e ee n c a t h e t e r in ee n k r a n s s l a g a d e r k o n w o r d e n ge br ac ht , v oo r het i n s p u i t e n van een c o n t r a s tm i d d e l zod a t het b lo e dv a t z i c h t b a a r we rd op een r ö n t g e n b e e l d . Zo kan men een d r e i g e n d e v e r n a u w i n g v r o e g
tijdig o ps p o r e n en met de ca thet er het b l oedvat o pr e k ken, het b e k e n d e ‘d o t t e r e n ’. D a a r n a a s t k w a m de h a r t - l o n g m a c h i n e b e s c h i k b a a r , die t i jdcli j k dc func t i e van de z e o r g a n e n kan o v e r n e m e n z o d a t m e n het hart stil kan l e g g en o m er een o p e r a t i e op uit te v o er e n, ee n ‘c o r o n a i r e b y p a s s ’ o p e r a t i e b i j v o o r b e e l d , wa ar bi j m en ee n b l o ed v at i m p l a n t e e r t d at het bloed om de afgesloten plek heen leidt.
De hi er g e n o e m d e prevent ieve t echni eken, met n a m e het d o t t e r e n en de c o r o n a i r e b ypass oper at ie, wo r d e n b o ve n d i e n g e b r u i k t om in pat iënt en die toch een har t i nfa rct kri j gen de bl oeds t room zo snel mogelijk te herstellen. Maar op dit gebied is voora l de b e h a n d e l i n g met ‘t h r o m b o l y t i c a ’ bel angr i jk, s toffen w a a r d o o r het a f sl ui t en de bl oeds t ol sel wo rd t a f gebr oke n, z od a t de b loe ds tr oom we er op gang komt. De laatste dertig j a a r is de s t e r f t e aa n he t h a r t i n f a r c t d a n o o k v o o r t d u r e n d g e d a a l d . A n d e r s dan vaak g ed a ch t wor dt - met n ame door m e n s e n die ges t opt zijn met roken en dagelijks hun rondj es lopen! - blijkt di e d a l i n g v o o r z o ’n 75 % het g e v o l g van d e z e n i e u w e b e h a n d e l i n g s m o g e l i j k h e d e n en m a a r v oo r 25 % van een g e z on de re l evens wi j ze [7].
M e t he t o nt s t a a n van m o g e l i j k h e d e n om te b e h a n d e l e n , groeide ook de behoefte om het effect daarvan te bewijzen. Het mees t o ve r tui ge nde bewij s is natuurlijk dat men kan laten zien dat d o or de b e ha nde l in g mi nd er mensen overlijden. Daarbij is e c ht er ee n g r oot pro b l e e m dat de pat i ënt en meest al ov er li jden v ó ó r d a t he t z i ek e n h u i s wo rd t ber ei kt en er van b e h a n d e l i n g s p r a k e kan zijn. Va n dc pat i ënt en met een har ti nfarct die het z i e k e n h u i s l e v e n d b e r e i k e n s t e r f t in een m o d e r n e h a r t - b e w a k i n g s a f d e l i n g mi n d er dan 5 %. Als men deze sterfte met 20 % w e et te bepe r ken - wat als een aanzienlijk t herapeut i s ch s u c c es w o r d t b e s c h o u w d - b e t ek e nt dit dat er per h o n d e r d pa t ië n te n g ee n vi jf m a a r vier overli j den. M a a r z o ’n r es ul t aa t kan nat uurl i j k ook op toeval berusten cn om zeker te zijn dat d i t n i e t zo is m o e t m en dus g r o t e a a n t a l l e n p a t i ë n t e n b e h a n d e l e n .
Dat is dan ook precies wat t egenwoordi g gebeurt. In inter
12
n a t i o n a l e m e g a - t r i a l s w o r d t z o ’n b e h a n d e l i n g i n s o m s h o n d e r d e n z i ek e n h u i z e n op t ie n d ui z e n d e n p at iënt en t o eg e p a s t [8,9,10]. Het zal duidelijk zijn dat de hieraan ver bonden kost en e no r m zijn en dat het vaak j ar e n duurt voordat z o ’n studie is a f ge r o n d. W a a r o m vol gt me n dez e k o s t b a r e en o m s l a c h t i g e w e g ? W a a r o m w o r d t ni et e e n v o u d i g i n alle p a t i ë n t e n de i n f a r c t g r o o t t e g e m e t e n en laat m e n zi en dat di e d o o r de b e h a n d e l i n g is a f g e n o m e n ? M e n zo u d a n o o k d e g r ot e m e e r d e r h e id v a n o v er le ve nde pat iënt en bij de m e t i ng k u n ne n be t r e kk e n, z o d a t een effect van de b e ha n d el i ng veel ee rd e r zou blijken.
H e t zou n a t uur l ij k k u n n e n zijn dat er g ee n g e s c h ik t e me t ho de best aat voor het bepalen van de i nfarctgrootte, of dat de i nfarctgrootte weinig zou zeggen over de kans op overli j den na een harti nfarct . Het t egende el is ec ht e r waar! Er bes t aa t zelf s ee n aantal van zul ke b e p a l i n g s m e t h o d e n en s o m m i g e d a a r v a n k u n n e n v r i j w e l z o n d e r o v e r l a s t v o o r p a t i ë n t e n w o r de n ui t gevoer d. Ook werd a a ng e t o o nd dat de zo ge me t en i n fa r c t g r oo t t e een goed e v o or s pe ll in g geeft van de kans op o ve r li jde n en bl ij ve nde invaliditeit, en dat z o ’n m et i n g goed o v e r e e n k o m t met de h o e v e e l h e i d a f g e s t o r v e n h a r t s p i e r w e e f - sel z oa ls die kan wo rd e n b epa al d in har ten v a n o v e r le d e n p a t i ë n t e n .
Nee, de echte oorzaak van deze situatie is dat er ondanks vele studies, demons t rat i es en bewi j ze n, geen m e t h o d e best aat die a l g e m e e n w o r d t g e a c ce p te e rd . O m in de t e r m e n van Th o m a s Kuhn te spreken: met ing van de i n f ar ct gr oot te heeft het p ar a d i g m a t i s ch e st adi um nog ni et bereikt. El ke m et h o d i e k h ee f t zi j n e i g e n a a nhan ger s, m a a r w o r d t doo r a n d e r e n ni et v e r t r o u w d . H e t o p t i m i s t i s c h e g e z e g d e ui t de n a t u u r w e t e n s c h a p p e n ‘m e t en is w e t e n ’ bl i jkt ni et op te gaan. M e t e n is kenne l i jk slechts we t e n in beperkt e kring!
Het is in feite nog erger, want me n is het er zelfs niet altijd o v er e e n s w a n n e e r h a r t s p i e r w e e f s e l d o o d o f l e v e n d m o e t w o r de n g enoe md. Zoal s ik nu zal ui t le g gen k o m t dat vooral door de vele mani er en waarop het hart wordt bes t ud ee rd.
De vele oorzaken van celdood.
Het hart is een pomp die de bl oedst room naar de weefsel s op gang houdt. Ik ben me ervan bewust dat deze kale definitie niet s trookt met wat u voelt dat uw hart betekent, e ve nmi n als de ‘g e h e i m e n ’ in de titel van deze voordr acht dezel fde zijn als die wa ar aa n Pascal in de 17e eeuw dacht. Toch zou ik even bij deze ver sma ld e definitie van het hart willen blijven, o m d a t we dan ook de i nfarct groot t e kunnen definiëren als de af na me van de p o m p - f u n c t i e .
Helaas! Deze definitie helpt ons niet echt verder. Het blijkt dat h ar ts p i e r c e l l e n bij z u ur s to f g e b r e k al heel snel niet m ee r s a m e n - t r e k k e n , d u s o o k n i e t m e e r b i j d r a g e n a a n de po mpf unct ie, m a a r dan nog lang niet dood h oeve n te zijn. Als m e n de b l o e d s t r o o m n a a r het g e t r o f f e n g e b i e d h e r s t e l t , k u nn e n zu l k e cel l en na enkel e uren tot dagen, s oms zelfs na m a a n de n, we er gaan werken. Bovend i en blijkt al bi nnen enkele uren na de ui t val van ce n deel van de h a r t s p i e r dat de c o n t r a c t i e k r a c h t van het r e s te r end e deel t oenee mt , zo da t ook de p o m p f u n c t i e w e e r ver bet er t . Er b e s t a a t dus g ee n enke l m o m e n t w a a r o p me n de a f n a m e van de p o m p f u n c t i e di rec t kan r e la t e r e n aan de h o ev e e l h ei d a f ge s t o r ve n h ar ts pi er ce l le n , d.w.z. aan de infarctgrootte.
Uit dit v oo r b e e l d blijkt dat het c o n t r a c t i c v e r m o g e n van een spiercel geen goed criterium is om vast te stellen o f de cel is a f g e s t o rv e n . O m bet er e k e n m e r k e n tc v i nd e n z o u d e n we m e e r m o e t e n w e t e n o v e r de o o r z a k e n van he l a f s t e r v c n . H i e r o v e r bl i jken e c ht e r een groot aantal r i val is er end e t h e o r i e ën te b est aan. Z o n d e r naa r v ol ledi ghei d tc s t reven, wil ik u e nke le van de z e t heori eën noemen.
V o l g e n s de o u d s t e t h e o r i e st er f t de h a r t s p i e r c e l aan en er g i eg e b r e k . D o o r het zu u r st of te ko rt st opt de pr o du ct i e van e n e r g i e r i j k e v e r b i n d i n g e n , z o a ls het a d e n o s i n e - t r i f o s f a a t o f ATP. De s pi ercel heeft niet alleen A TP nodi g om ar bei d te verri cht en maar ook om de stoffen op te bouwen die nodi g zijn om de cel in stand tc houden. Vol gens deze theorie sterft de
hartspi ercel zodr a de hoeveel hei d ATP teveel daalt.
V o l g e n s e e n t w e e d e t h e o r i e z o u d e n h a r t s p i e r c e l l e n s t er v e n d o o r o sm o t i s ch e over bel ast i ng. O s m o s e is een fysisch v e r s chi jns el dat al in de 18c e e uw we rd ont dekt , zoals wel v ak er d o o r een m o n n i k met b el an g s t e l l i n g v o o r wijn. Deze m o n n i k m er kt e dat de wijn die hij in leren z a k k e n in een vocht ige k e l d e r bew a a r d e steeds wa t e r i ger gi ng s maken. Do o r de grote hoeve el hei d stoffen die de wijn bevat wor dt wa te r uit de o m g e v i n g aa ng e t ro k ke n . Op dez el fde m a n i er zou er d o o r o p h op i n g van af val st of fen in de bedr ei gde har t spi er cel st eeds meer wat er bi nnendr i nge n , totdat de cel bezwijkt.
Een d e r d e t he or i e ove r c e l d o od richt zi ch op de cel- me mb ra an , een dun vliesje van zogehet en ‘f o sf ol i pi d e n ’, dat de cel o m g e e f t en van de b u i t e n w e r e l d a f s c h e r m t . A l s de h oe ve el he i d ca l c i um in een cel stijgt, b i j voorbee l d do o rd a t die w e g e n s A T P - g e b r e k ni et m e e r n aa r b ui ten w o r d t g e p o m p t , leidt dat tot activatie van z.g. ‘fosfol i pases’, eiwitten die in staat zijn om fosfol i pi den af te breken. Als die afbraak de a a nm a ak van n i e u w e f os fol ipi den overtreft , kan de m e m b r a a n ni et in stand blijven en zal de cel afsterven.
Een vi erd e t heorie ziet de ‘vrije r a d i c a l e n ’ als de b o o s doeners. Vrije radicalen zijn stoffen die tijdens de st ofwi ssel i ng g e v o r md worden, m aa r die uiterst r e act ief zijn. D a a ro m bevat de cel ee n a a nt a l m e c h a n i s m e n w a a r m e e ze o n s c h a d e l i j k w o r d e n g e m a a kt . M e t n a m e bij ‘r e p e r f u s i e - t h e r a p i e ’, als de v e r s t o p t e k r a n s s l a g a d e r w e e r t o e g a n k e l i j k w o r d t g e m a a k t v o or vers bl oed met zuur stof , ont st aat er een g o l f van vrije r adical en. De ze zou d en de me m b ra an aantast en en zo c e ld oo d v e r o o r z a k e n .
Een har tspi er cel is geen h o m o g e e n bl aasj e o m g e v e n door de c e l m e m b r a a n , m a a r een i n g e w i kk e l d e st ruct uu r . Zo be va t de cel een net we r k van ei wi t-draden die ve r anker d zijn in de m e m b r a a n en het s kel et van de cel v or men. M e d e d o o r de s t ij gi ng van de h oe v e e l h ei d c a lc i um, wo r d e n z.g. ‘p r o t e a s e s ’ g e a c t i v ee r d . Dat zijn e i w i t t e n die in s t aat zi j n o m a n d e r e e i wi tt en a f te br e k en en zo ook het ce l ske l et aan te tasten.
Vol gens een vijfde theorie is die aantasting de oorzaak van het af sterven van dc cel.
(*>• Een z e s d e o o r z a a k van c e l d oo d is de ‘a p o p t o s e ’, het Gri eks e wo or d voor het afvallen van bl aderen in de herfst. Het J was al lang be k en d dat bij dc on t wi k k e l i ng van een e m b r y o
bepa al de cellen maar korte tijd aa nwez i g zijn, o m d a a rna we er te v e r d w i j n e n . V o o r dit v e r d w i j n i n g s p r o c e s is o n l a n g s ook i nt ere ss e ont st aa n in de kr i ngen die dc h a r ts pi er be s tude r en.
De cel blijkt een geneti sch vas l gel egd p r o g r a m m a te bezit t en w a a r m e e zij z i c h z e l f als het ware u i t s ch ak el t en g e r u i s l o o s a f s t e r f t .
De h i e r b o v e n b e s c h r e v e n t h e o r i e ë n g a a n ui t v a n m e c h a n i s - m e n die vanui t het i n we n di g e van de cel w e r k en . D a a r na a s t best aan er theori eën die uit gaan van aa nt a s t ing van bu i t e n a f . Zo w o r d e n er b l o e d e i w i t t e n g e a c t i v e e r d , de z.g.
c o m p l e m e n t - f a c t o r e n , di e in s t aa t zi j n o m g a t e n in de m e m b r a a n te v o r m e n . O o k zou de h a r t s p i e r c e l w o r d e n aa n geval len d oor de witte blocdccllcn die normaal onze af wecr t eg en b ac t e r i ë n v e r zor ge n.
Ik kan mij v o o rs t e l l en dat het u na de z e z e v e n d e en achtst e theorie o ve r cel dood een beetje begi nt te dui zel en, en dat is ook precies het gevoel dat onder zoekers in dit vakge bi e d o n d e r v i n d e n . Ik wil met de z e v e r w a r r e n d e o p s o m m i n g oo k niet su gg er er e n dat veel van dit ond er zo ek sl echt o f o v er bodi g zou zijn. He t gaa t i m m e r s om v e r s c h i j n s e l e n die a l l em aa l t egelijk opt reden, zo da t het bu i t en g ewo o n moei l ij k is o m vast te stellen wat oorzaak en gevolg is. Hopelijk zullen we in een
\ niet al te verre t oekoms t in staat zijn om te zien dat veel van dit o nde r zo e k slechts op bijverschi j nsel en was gericht, m a a r op l dit m o m e n t weet nog ni emand voor welke studies dat geldt.
He t is echter wél mijn bedoeli ng om u te laten zien dat men hi er alle ver schi jnsel en kan wa ar ne me n die T h o m a s K u hn n o e m t v o o r ee n w e t e n s c h a p in het p r e - p a r a d i g m a t i s c h e s t ad i u m . In de ee r s t e pl aat s is dat het m o d i e u z e k a r a k t e r . H o n d e r d e n p u b l i c a t i e s o v e r A T P - u i t p u t t i n g w e r d e n g e v o l g d d oo r h o n d e r d e n o ve r m e m b ra a n a f b r a a k . En, o m e v e n bij dit
16
m o d e b e e l d te blijven, daarna k wa me n de korte rokken van de vrije radical en en het décolleté van het celskelet, terwijl op dit m o m e n t alles wordt bedekt met de mantel van de apoptose. Als ee n o n d e r z o e k e r in z o ’n p e r i o d e v e r g ee t de j u i s t e m o d e o n t w e r p e r s en kl ed i ng in zijn s u b s i d i e a a n v r a g e n te n o e m e n , heeft hij zelf al snel niets meer om aan te trekken.
Een a n d e r t y p e r e n d a s p e c t is het ni et k e n n e n , he t nege r en o f w e g p r a t e n van result at en die strijdig zijn met de f avori et e h yp o t h es e. Men kan b i j vo or bee l d laten zi en dat er óók c e l b e s c h a d i g i n g opt reedt als men het bloed dat d o or het hart s t r o o m t v e r v a n g t d o o r een z o u t o p l o s s i n g , w a ar i n ge e n witte bl oedcel l en aa nwez i g zijn. Aa nhangers van de theorie dat j ui st die cell en de scha de ve r oorza ken r edden zich hier echter uit d o o r te s t el l en d at s p o e l e n met z o ’n o p l o s s i n g g ee n nat uu r l ij ke si t uat ie is en dat daarui t dus ook geen c onc lu s ie s m o g en w or de n get rokken. En daar zit mi sschi en ook best iets in!
Twi jfel aan de waarde van gepubl i ceerde resultaten wor dt t r o u w e n s in de n a t u u r w e t e n s c h a p p e n een s t e e d s a l g e m e n e r v er sch i jns el . In een tijd wa ari n men van ac ht e r zijn bu r e au d i r e c t in v e r b i n d i n g s t aa t met alle grot e b i b l i o t h e k e n en l i t e r a t u u r b e s t a n d e n , bl ij kt er j u i s t s pr a k e te zi j n van een t o e n e m e n d w e t e n s c h a p p e l i j k i n f o r m a t i e v e r l i e s en e e n t o e n e m e n d e s cepsis ten aanzi en van wat wél wordt gel ezen. De s t eeds v er d e r o p g e v o e r d e pu bl i ca t i ed r uk en de n o o d z a a k om v o o r f i n a n c i e r i n g van het o n d e r z o e k i n t e r na ti o n a a l a a n d a c h t te t rekke n, he b b en een toest and ve r oo rz a ak t waarbi j zelfs in v o o r a a n s t a a n d e b l a d e n als N a t u r e en S c i e n c e a r t i k e l e n v e r s c h i j n e n die al b i n n en e n k e l e m a a n d e n m o e t e n w o r d e n h er ro ep en o mda t ze op knullige fouten blijken te berusten. En dan gaat het nog niet eens om de ook steeds vaker g es ignal eer de re g el rec ht e fraude in de wetenschap.
Ge e n w o n d e r dat het o nd er die o m s t a n d i g h e d e n g e m a k kel ij ker w o r d t om o n w e l k o m e ber icht en te negeren. M a a r dat ver schi jnsel is al oud en heeft mi sschi en niet alleen negati eve a s p ec t en . D a a r w a a r d i e p e r op de g e s c h i e d e n i s van w e t e n
schappel i jke vondst en wordt ingegaan blijkt dat, na de fase van o n b e v a n g e n ob se r va t i e w a a ri n het i dee o n t s t a a t , s om s een fase nodi g wa s wa ari n de o n de r z o ek er o o g k l e p p e n droeg. Zo zijn de we tt en van Mendel [11] en de ont dekki ng van het eiwit p r o t h r o m b i n e [12] v o o r b e e l d e n van v o n d s t e n wa ar bi j s o m mige w a a r n e m i n g en wel moes t en wor d e n g ene g eer d o m in het result aat te blijven geloven.
M i s s c h i e n hebt u op op dit v o o rb ee l d van w e t e n s c h a p pelijke ver war r ing rond het begrip cel dood wel de kritiek dat nu j u i s t de b e g r i p p e n l even en d o o d niet s t r e ng n a t u u r w e t e n s c h a p p e l i j k g e d e f i n i e e r d k u n n e n w o r d e n . M a g m e n
‘p r i o n e n ’, de v er we k ke r s van de dol l e - k o ei en zi ekt e, l eve nd n o e m e n ? Wa ar s ch i j nl ij k gaat het daarbij o m ei wi t t en met een af wi j kende v o r m die in staat zijn om soortgelijke eiwitten, die een koe v an nat ure bezit, van hun n o rma l e v o r m te d oe n o ver gaan in de afwi jkende vorm. Prionen k u n ne n zi ch z el f dus v e r m e n i g v u l d i g e n en dat wo r dt als een b el an gr i j k c r it e r i u m v o or l e v e n b e s c h o u w d . Oo i t h ee f t de d i c h t e r - b i o l o o g Leo V r o m a n de v raag o f me n een e i wi t l e v en d mag n o e m e n , v ol m o n d i g met j a b ea nt woor d toen hij bij de dood van een meisje de vol gende regels schreef [13]:
Slecht s haar inhoud leefde zacht en hopeloos nog een uur of acht
Pas z o ’n ac ht u u r na de d o o d h e b b e n veel e i w i t e n hu n o o rs pr on ke l ij k e vor m ver lor en en pas dan b e s c h o u w t V r o m a n ze als dood. Maa r de meeste bi ologen hebben er moeite mee om e i w i t t e n l e v e n d te n o e m e n , v o o r n a m e l i j k o m d a t ze g e e n er fel i j k mat er ia al bevatt en.
O m u e c h t e r te t on e n dat de v e r w a r r i n g n i et w e r d v e r o o r z a a k t d oo r dit f u n d a m e n t e l e p r o b l e e m v a n l e v e n en dood wil ik u iets vertellen over de ont wi kkel i ng van één van de prakt i sche met hoden o m de infarct groot t e te meten.
IX
M e t i n g van de i nfarct groot te m.b.v. m ark ec r- ci wi tt cn.
D e z e m e t h o d e m aa k t g eb r ui k van e iwi tt en die n or m a a l al l een bi nnen de cel voorkomen. In 1954 werd ont dekt dat bij he t a f s te r v e n van ha r t s pi er c e l l en de c e l m e m b r a a n lek wo r d t z o d a t de e i w i t t e n n a a r b u i t e n k u n n e n en in h et b l o e d t er e cht komen [14]. Doo r de hoeveel hei d van z o ’n m a r k e e r t i w i t in h et b l o e d te m et e n zou me n m o e t e n k u n n e n s c h a t t e n hoeveel cell en zijn afgestorven.
He t zal u na het voor a f gaa nde niet ver baze n dat ove r de f u n d a m e n t e l e vraag o f de ui t stor ti ng van dez e e iwi tt en d oo r e e n cel o ok we r k el i j k be t eke nt dat de cel d o o d gaat, g ee n o v e r e e n s t e m m i n g bestaat. V ol ge ns s o m m i g e o n d e r z o e k e r s kan de h a r t s p i e r ce l a l lan g doo d zijn z o n d e r dat er e i w i t t e n uit w e g l e k k e n , v o l g e n s a n d e r e n kan de cel e i w i t t e n v e r l i e z e n zond e r dood te zijn. In de praktijk laat men deze vraag dan ook voo r wa t ze is en conc en t ree r t men zich op m e t h o d en o m de totale ui t storti ng van marke ere i wi t ten in het bl oed te meten.
Wi l me n z o ’n ui t gest ort e h oeve el hei d ei wi t r elat eren aan de i n fa r c t g r o o t t e , dan m o e t e n alle m e n s e n per g r a m har t- s p i e r w e e f s e l o n g e v e e r d e z e l f d e h o e v e e l h e i d van z o ’n e i wi t h e b b e n . Bij g e z o n d e h a r t e n , b i j v o o r b e e l d a f k o m s t i g v an v e r k e e r s s l ac h t o f f e r s , blijkt dat ook zo te zijn en v ar ie er t de h a r t i n h o ud van dez e ei wi t t en maar z o ’n 10 tot 15 %. Da t is e c h t e r a n d e r s v o o r dc z i e k e h a r te n van m e n s e n di e ee n h a r t i n f a r c t k r i jgen . D e r g el i j k e h ar te n b l i jken tot wel 80 % m i n d e r e i wi t te bevatt en. De s pi er c el len z é lf z o u d e n m i n d e r e i wi t k u n n e n bevatt en, maar er kan ook spr a ke zijn van een s oo rt v er d u n n in g , waarbi j vrijwel n or ma l e s pi er c el len w o r d e n v e r d u n d me t bi n d we e fs el en vet. Al l een in het l aatste geval k a n m e n de h o e v e e l h e i d u i t g e s t o r t m a r k e e r e i w i t t och nog re l a t er en aan de h oe v ee l h e i d a f gest orven s pi ercel l en.
Een v ol ge nde vraag bij deze met hodi ek is of alle ei wi t t en di e o o r s p r o n k e l i j k in de s p i e r c e l l e n a a n w e z i g w a r e n o o k w e r k e l i j k in het bl oe d t er e cht k om en . E i w i t m o l e c u l e n zi j n namel i j k zo teer als vlinders en het is goed denkb a ar dat ze dit trans por t niet overleven. In dc j ar e n zevent i g l eken s t udi es in
ho nd en aan te tonen dat er i nderdaad gemi ddel d maar z o ’n 15
% in het bloed terecht kwa m [15]. Dat was een al armerend getal wa nt , v e r t a a l d n aa r p at i ë n t en , zou dat bij de ene p a t i ën t n a t u u r l i j k best 10 % en bij een a nde re pat i ën t wel 20 % ku nn en zijn, wat een fout van een factor t wee in de geschat t e i n f a c t g r o o t t e zou bet eke nen! O n d e r zo e k aan d ez e u ni ve r s it ei t h e e f t e c h t e r ee n aa n t a l f o u t e n in d e z e v r o e g e r e s t u d i e s aa ng et o o nd en lijkt erop te wijzen dat vrijwel alle ei wi t t en in het bl oed t e r e c h t k o me n [16].
Ik heb nu de eers t e drie f u n d a m e n t e l e v ra ge n bij de t o e p a s s i n g van dez e m e t h o d e g e n o e m d : 1) B e t e k e n t e iwi t- v er l i e s dat de h a r t s p i e r ce l a f s te rf t ? 2) B ev a t t e n h a r t s p i e r c e ll en s t ee d s d e z e l f d e h o e v e e l h e i d e i wi t? en 3) K o m e n de e iwi tt en uit a f ge s tor ve n cellen vol l edi g in het bl oed t ere cht ? O v e r het a n t wo o r d op geen van deze vra gen blijkt o v e r e e n s t em mi n g te bestaan. En er moet en nog andere vragen wor d e n b ea nt wo or d. Zo moet de snel hei d w a ar m e e z o ’n ei wi t uit het bl oed v e r d w i j n t wor de n geschat , evenal s de h o e v ee l h e i d ei wi t die zi ch bui t en de bl oed baa n bevindt. Het zal u niet v e r w o n der en dat op deze punten de meni ngen opni euw heftig botsen.
Ge zi en al deze onze ker he den zult u mi s schi en denke n dat het m e t e n vah m a r k e e r - e i w i t t e n in het bl oed bij p a t i ë n t e n m e t e e n h a r t i n f a r c t n a u w e l i j k s zal g e b e u r e n . I m m e r s , w a t h e b b e n we aan een groot hei d wa ar v a n zowel de b i o l o g is c h e b e t e k e n i s als de k w a n t i t a t i e v e ui ts la g op l os s e s c h r o e v e n s t a a n ? H e t t e g en de el is e c h t e r het geval! In de k l i n i s c h e pra kt i jk bl eken ze goede i ndi cat oren voor de d i ag no se en de p r o g n o s e van het h ar t i n f a r ct , z o d a t de m e t i n g van d e z e ei wi tt en al bi nnen enkele j ar e n na de o nt dekk i ng in 1954 tot de s t a n d a a r d m e t h o d e n in de h a r t - b e w a k i n g s a f d e l i n g is ga a n b eh or e n . M e t n a m e de ei wi tt en t r o p on in e T en t r o p on i n e I w o r d e n de l aa t st e j a r e n zelfs g e b r u i k t om o n d e r s c h e i d te m a k e n t us se n p a t i ën t en waarbi j nog net geen h ar t s p i e r ce l l e n a f s t e r v e n , en p a t i ë n t e n wa ar b i j dat t och g e b e u r t . H e t is n ame l ij k gebl eke n dat zelfs z o ’n geringe ce l dood de pr o gn os e a a n z i e n l i jk v e r s le c h t e r t [17], zoda t men e e r d er zal o v e r g a a n
2 0
tot een dot te r b e ha n de l i ng o f een b ypas s- op e r at ie. T h e o r i e en pr a k ti j k h e b b e n hier bl ij k ba ar na u w e l i j k s iets me t e l k a a r te m a k e n !
C on cl u d e r e n d k unnen we z e gg en dat noch op het gebi ed van een fundament eel proces als celdood, noch op het gebi ed v an p r a k ti s ch e meet me t h o d en , zoals vo or de m e t i ng van de u i t s t o r t i n g v a n m a r k e e r e i w i t t e n in het bl oed, w e t e n s c h a p pe l i j k e c o n c en s us o f zeis m a a r w e t e n s ch a p p e l i j k v e r t r o u w e n b e s t a a t .
C o n c l u s i e s .
Wa t m oet en we hier nu mee? Best aan er dan ook in de n a t u u r w e t e n s c h a p p e n g e e n e c h t e w a a r h e d e n , g e e n e c h t e v o o r u i t g a n g ? Wi e een uurtje nadat hij in S chi phol is o p g e s t e ge n op zijn vak a nt i eb e s te mmi n g aa nkomt , o f wie met een h a r t i n f a r c t op de b e w a k i n g s a f d e l i n g t ere cht k o m t , ziet de v o o r u i t g a n g toch meteen!
Ja, m a a r wat was daari n het a a ndeel van de off i c i ë l e w e t e n s c h a p ? A u t e u r s als S n o w en H a b e r m a s h e b b e n al o p g e m e r k t dat dit soort v e r an d er in ge n vooral via v e r b et e r d e t e c h n o l o g i e tot s ta n d k o m e n , w a a r de w e t e n s c h a p d a n a c ht e r aa n lijkt te hobbel en. Henry Ford was z o n de r opl ei di ng in de n a t u u rk un de bezig met a u t o ’s en de gebr oeder s W r ig h t g eb r u i k t e n hun eigen gewicht om te zien of hun v l i egt ui ge n v o l d o e n d e d r a a g k r a c h t h a d d e n . De s t o o m m a c h i n e w e r d u i t g e v o n d e n d o o r de i n s t r u m e n t m a k e r J a m e s W a t t en pas n ad at de n a tu ur kund i ge Sadi Carnot die mach i ne grondi g had b e s t u d e e r d , k o n hij de o m z e t t i n g van w a r m t e in a r b ei d w e t e n s c h a p p e l i j k b e s c h r i j v e n . Z o a l s L a w r e n c e H e n d e r s o n o p m e r k t e : de w e t e n s c h a p h ee ft m e e r te d a n k e n aan de s t o o m m a c h i n e dan de st oomma chi ne aan de we t e ns ch ap.
O m een r e c e n t e r v o o r b e e l d te n o e m en : de t r a n s i s t o r w e r d e i n d j a r e n ve e rt i g o nt d e k t t oen t e c hn i c i v a n B e l l ’s T e l e p h o n e C o m p a n y e l e k t r i s ch e s t r o m e n d oo r h a l f g e l e i d e r s l i e t e n l o p e n . H i e r d o o r we rd de c o m p u t er - en i n f o r m a t i e t e c h n o l o g i e mogel i jk die een ware ma at sc h appel ij ke o m w e n t e
l in g h e b b e n v e r o o r z a a k t . T o e n i k t w i n t i g j a a r n a d e z e o n t d e k k i n g a f s t u d e e r d e in de t h e o r e t i s c h e n a t u u r k u n d e , we r den t rans i st ors al vol op gebr ui kt maar de t heori e d a a r v a n werd op ons instituut nog niet behandeld. Wa t op dat gebi ed in de k w a n t u m m e c h a n i c a aan ‘g a t e n t h e o r i e ’ w a s o n t w i k k e l d , w e r d d o o r de t h e o r e t i s c h e f i j n p r o e v e r s b e s c h o u w d als br odde l werk, goed voor practica en technici.
M aa r niet alle theoretici leven in ivoren t orens en h oewel we dus m e e r in een technol ogi sche dan een we t en sc h ap pe li j ke we re l d l even, best aat er nat uurl i j k toch w i s s e l w e r k i n g t us s en t h e o r i e en p r a k ti j k . S o m s w o r d t er w e l d e g e l i j k w e t e n s c h a p p e l i j k e v o o r u i t g a n g g e b o e k t die n i e u w e t e c h n o l o g i e mogel i jk maakt . In de vorige eeuw gebeurde dat toen M ax we l l zijn v e r g e l i j k i n g e n voor el ec t r o m a g n et i sc h e v e l d en p u b l i c e e r de. In dez e ee uw toen Wa ts on en Crick de s truct uur van het D N A vond en. Zoal s b es c hreve n door T h o m as Ku h n val l en op z o ’n m o m e n t vel e stukjes van een puzzel op h un pl aat s en e r ken t het v a k ge bi ed de voo r ui tgang snel, d. w.z. b i nn e n één generat i e. Echt er, ook de c ul t uu rw e t e n s c ha pp e n k e n n e n zul ke b e l a n g r i j k e m o m en t en . F r e u d ’s i deeën o v e r de i n v l o e d van j e u g d e r v a r i n g e j i op de p e r s o o n s o n t w i k k e l i n g , M a r x ’ i d e e ë n o v er de i n v l o e d van e c o n o m i s c h e f a ct o r en op het m a a t sc h ap pe l ij k bestel en C h o m s k y ’s theorie over het a a ng eb o re n t a a l v e r m o g e n , h e b b e n ook de weg naa r n i e u w e p r a k t i s c h e t o e p a s s i n g e n geope nd.
Ik wil dit overzi cht dan ook afsluiten met de stelling dat het m i s v e r s t a n d van de s up e r i e u r e p a r a d i g m a t i s c h e n a t u u r w e t e n s ch a p p e n is ont st aan doordat mens en als Snow, K u h n en P o p pe r n a t u u r k u n d i g e n w a r e n en doordat ze ui t erst z e l d z a m e m o m e n t e n in hun vakge bi e d hebbe n gebr uikt als model vo or de normal e gang van zaken.
D a n k w o o r d .
Z o al s g e b r u i ke l i j k wil ik deze rede af sl ui ten m e t een d a n k w o o r d aan de per s onen en instanties die mi jn b e n o e m i n g mog el ij k h e b b e n gemaakt.
22
In de eerste plaats richt ik mij daarbij tot het Col lege van B e s t u u r en het Bes t uur van de Faculteit der G e n e e s k u n d e van de Un iver si t ei t Maastricht . In 1977 werd aan deze uni versi t ei t de c o m m i s s i e i ng e s t e l d v oo r mijn b e n o e m i n g als b i j z o n d e r h o o g l e r a a r m o l ec ul ai re /;/>; fysica. Begin dit j a a r ontving ik mijn b e n o e m i n g s b r i e f als b i j z o n d e r h o o g l e r a a r in de m o l e c u l a i r e fysica. S o mm i g e n van de hier aanwezigen zullen zich mi sschi en a f v r a g e n o f me n zi ch in dit v o o r m a l i g e J e z u ï e t e n k l o o s t e r , wa ar i n men zi ch nu bevindt, met t heol ogi sche h a r d ne k ki g h ei d g e d u r e nd e deze t wi ntig j a a r het hoofd heeft g ebr oken ov er de vr a ag o f het v o o r v o e g s el ‘b i o ’ in mijn l e e r o p d r a c h t m o e s t w o r d e n g e s chr a p t . De wa ar h e i d gebi edt e c ht er te z e g g e n dat h o o g l e r a a r s b e n o e m i n g c n zi ch niet alt i jd p a r a d i g m a t i s c h v o l t r e k k e n . G e l u k k i g l e v e n wij e c h t e r in ee n l and w a a r i n b e g i n n e n d e u n i v e r s i t e i t e n , bij hun e e rs te w a n k e l e s c h r e d e n op d i t g e b i e d , van h o g e r h a n d k u nn e n w o r d e n b e g e l e i d en g e c o r r i g e e r d . O n d e r de z e o m s t a n d i g h e d e n rest mij dan o o k niet anders dan u te danken voor het ver tr ouwen dat u in mij hee ft m oe t e n stellen.
He t B e s t u u r van de S t i c h t i n g W e t e n s c h a p s b e o e f e n i n g U n i v e r s i t e i t M a a s t r i c h t wil ik d a n k e n v o o r het f i n a n c i e e l mog el ij k maken van deze benoemi ng.
Hoo gge le er de Hemkcr, beste Coen. Toen ik als pas af gest u
deerd fysi cus begon op de afdeling Cardi ol ogi e in Leiden, was het me al snel dui delijk dat ik voor de muzi ek in het w e t e n s cha ppel ij k b edr i j f op j o u w afdeling moest zijn. Met name heb j e t oen m e t e e n mi jn b e l an g s t e l l i n g gewek t , z owel v o o r het e l l i p s o m e t r i s c h o n d e r z o e k van de bl oe d s t o l l i n g , w a a r o v e r ik d o or t ij ds ge brek v anda ag niets heb kunnen zeggen, als voor de b e p a l i n g v a n de i n f a r c t g r o o t t e . He t g e t u i g t v a n j o u w w e t e n s c h a p p e l i j k e visie dat ik nu, bijna derti g j a a r later, nog s t e e d s op be i de g e b i e d e n w e r k z a a m ben en b o v e n d i e n het g e voe l heb daa r nog een e v e n l a n g e per iode v r u c h t b a a r mee b ezig te ku n ne n blijven. Behal ve voor deze initiatie ben ik j e o o k d a n k b a a r v o or j e v o o r t d u r e n d e b el an gs t el l i n g g e d u r e n d e al die jaren.
Ze e rg e l ee rd e Wi t t eveen, beste Jacques. Toen wij el kaa r in 1969 bij de lift van het oude gebo uw Interne G e n e e s k un d e in L e i d e n l e e r d e n k e n n e n , v er t e l d e j e aan ee n o n d e r z o e k te b e g i n n e n w a a r b i j b l o e d m o n s t e r s van p a t i ë n t e n m e t e e n h a r t i n f a r c t w e r d e n o n d e r z o c h t o p h u n g e h a l t e a a n h ar t e i wi t l en . W e i n i g kon ik toen v e r m o e d e n dat ik bij dat o nd e r z o ek zou worde n bet rokken en dat het zou leiden tot de eers t e kl ini s che s chatt i ng van de groot t e van een harti nfarct . V e e l e e r d e r d a n ik he b j ij b e g r e p e n dat p r a k t i s c h e o n t w i k k e l i n g e n in dc ca rd io l og ie m e e r g ew i ch t in de schaal l egg e n dan t heo r e t isc he o n d er b o u wi n g en , m a a r zoals uit dez e rede mogen blijken is dat besef nu ook bij mij ontstaan.
H o o g g e l e e r d e van der Laa r s e en h o o g g e ë e r d e Ho l l aa r , beste Ar n ou d en Lenie. Onze g emee ns chapp e l ij ke wort els l agen op de a f del in g C a r d i ol og i e in Lei den en lange j a r e n na ons v e r t r e k n a a r M a a s t r i c h t is o ns o n d e r z o e k o o k h e c h t v e r b o n d e n g e b l ev en . Ui te r a ar d w e r d e n d aarbi j op de n d u u r ook v er schi ll ende paden i ngcslagen, maar het heeft nooi t lang g e d u u r d v o o r d a t wij w e d e r z i j d s h e t l a n d s c h a p en de v er g e z i ch t e n op deze ni eu we paden k wa me n b e w o n de r en . He t is mi jn o p re c ht e we ns dat dez e wa r me w e t e n s c h a p p e l i j k e en per s oonli j ke bel angst ell i ng ook in de t oekomst zal voort duren.
Z e e r g e l e e r d e W i l l e m s , bes t e Ge o rg e . La n g h e b b e n wij i n t e n s i e f s a m e n g e w e r k t en veel van mi jn w e t e n s c h a p p e l i j k e i n z i c h t e n zi j n m ed e te d a n k e n aan j o u w i n s p a n n i n g e n en talenten. Mi sschi en was onze samenwerki ng wel al te nauw. Als men erg di cht op el kaar zit, neemt met het k l immen der j ar e n het v e r mo g e n af om el kaar nog scherp te zien, en als men in z o ’n positie probeert om zich s amen over het werk te buigen, kan me n el kaa r gevoeli g voor het hoofd stolen. Da a ro m is het g oe d dat jij j e nu m e e r bent gaan r i cht en op het el li pso - m e t r i s c h u i t d i e p e n van o p p e r v l a k t e v e r s c h i j n s e l e n , t er wi j l ik blijf proberen de i nfarctgrootte klein te krijgen.
H o o g g e l e e r d e van Di ei jen, z e e r g e l e e r d e Gl at z, z e e r g e l eer de de Z w a a n en ze er g e le er d e Mae sse n, best e Mar j a, Jan, Chris en Jos. Op het gebied van cardiale marke ere i wi t ten heeft
24
zi ch t us sen ons een i ntensieve s a m e n w e r k i n g o n t w i k k e l d die, z o a l s o n l a n g s b l e e k bij h e t 5 0 - j a r i g e b e s t a a n v a n de N e d e r l a n d s e V e r e n i g i n g v oor Kl in is ch e Ch em i e, ‘M a a s t r i c h t ’ een special e positie heeft bezorgd. Het geeft mij een bi j zonder e v o l d o e n i n g d a t ik v a n a f 1977, als b e g e le i d e r v a n M a r j a ’s p r o m o t i e o n d e r z o e k , aan de w i e g h eb g e s t a a n v a n d e z e ont wi kkel i ng. Er staan spannende zaken te gebeuren, zowel wa t b et r e f t de i n v l o e d van o n t s t e k i n g s r e m m i n g op d e i n f a r c t g root te, als w a t b e t re ft het g e b r u ik v a n n i e u w e m a r k e e r - e i wi t t en zoals het fatty acid- bi nding protein, dat v oo r a l doo r J a n ’s we rk ons aller troetelkind is geworden. Ik kan mij nu al ve r heugen op ons gezamenl i jke werk van de k o me n d e jaren.
H o o g g e le e r d e Hack, hooggel ee rde Aa r d en en z e er ge le er de Strengers, beste Erik, Liicien en Paul. Een van de best e di ngen die mij w e t e n s c h a p p e l i j k e zijn o v e r k o m e n is de i n t e n s i e v e s a m e n - w e r k i n g die zich de l aat st e j a r e n t us sen o ns h e e f t o n t w i k k e l d . V o o r a l E r i k ’s a a ns t e k e l i jk e e n t h o u s i a s m e h ee f t daarbij zoveel proj ect en en resultaten opgel eve rd dat ik mijn schul dgevoel alles niet op tijd gepubliceerd te kri j gen als enige s m et op o n z e s a m e n w e r k i n g b e s c h o u w . Dat h et C e n t r a a l L a b o r a t o r i u m v a n de B l o e d t r a n s f u s i e d i e n s t in A m s t e r d a m b e r e i d is o m de k o m e n d e j a r e n ee n e n o r m b e d r a g te i nvest eren in de eerste klinische poging o m door c o m p l e m e n t - r e mm i n g de i nfarct groot t e te beperken, is vooral aan j ul li e te d a n k e n .
Ze e r g e l e e r d e Kleine, zeergel eerde Speijer en z e er g e l e e rd e Robers, beste Appie, Han, en Markus. Jullie h ebb e n de laatste j a r e n i n o p e r a t i e k a m e r s en l a b o r a t o r i a het w e r k v e r r i c h t wa ar u it de n i e u we inzi cht en wor de n geboren. Het b e h o o r t tot de o n r e c h t v a a r d i g h e d e n des l e v e n s dat , net al s in di t d a n k w o o r d , t oc h ee r s t de m e n s en w o r d e n b e d a n k t di e dat mat er i eel m o g el i jk hebbe n gemaakt. In de hui di ge w e t e n s ch a p z i t t e n b e h e e r d e r s nu e e n m a a l in g r o t e r e k a m e r s d a n o n de r z o e k e r s en de enige t roost is dat o nd e r zo e k e n ee n st uk l e u k e r is d a n b e h e r e n . In m i j n g e d r o o m d e o n d e r z o e k s instituut, een wit gebo uw in groene bossen, zou de n j ul li e alle
drie een grote kamer krijgen.
B es t e Mar ie - Loui se en Bernadette. On z e s a m en we r ki n g is z o n d e r t i tu l a t u u r en for ma l i tei ten . Jul l ie v o r m e n de r u g g e - g ra a t v a n mi jn d ag e li j k s e w e r k o m g e v i n g en ik wi l j u l l i e , b eh a l v e d aa rv o or , ook d a n ke n voo r de e n o r me h o e v e e l h e i d we rk die jul li e in de loop der j aren hebben verzet. Als ik een dia van zes behandel de en zes onbehandel de h onden laat zien, b e s e f t m a a r een e n k e li n g dat z o ’n pl aat je d r i e k w a r t j a a r l a b o r a t o r i u m w e r k r e p r e s e n t e e r t . H e t z e l f d e g e l d t v o o r de met i ng va n mar keereiwit t en in zelfs maar een kleine trial van een p aa r hon der d patiënten. Al l een op deze mani er kan me n ui tl e ggen wat het bet ekent dat het onder zoek tientallen harten en d u i z e n d e n pat i ënt en omvat t e.
Ho e we l het werk vandaag de nadruk krijgt is het tot slot goed o m stil te staan bij datgene wat nodig was om te k un nen werken. In de eerste plaats dank ik daarvoor mijn moe de r die vandaag gelukkig hier aanwezig kan zijn. Helaas kan mijn vader deze dag niet meer meema ken. Hij zou er ze ke r van h e b be n g e n o t e n . H o e w e l mi jn o u d e r s al t ij d als v a n z e l f s p r e k e n d v e r w a c h t t e n dat mijn zusje en ik zouden we r ken en studeren, heb b e n ze ons ook altijd laten zien dat geni et en mi nstens zo b e l a n g r i j k is. De wa a r d e van die les, en voora l oo k de ze ld z aa m h ei d daarvan, ben ik steeds meer in gaan zien.
Er is w a a r s c h i j n l i j k ni et s wat m i n d e r p a r a d i g m a t i s c h v e r l o o p t dan de d ageli j ks e s ame n l evi ng t ussen t wee m ens en.
O ok het principe van elke innige relatie, elkaar zo min mogelijk te kwet s en, lijkt geen praktische leiddraad. Immers, als men dit s t eeds b e w u s t moes t proberen, zou de ont roer i ng wa arui t het v a n z e l f m o e t v o o r t k o m e n er niet m ee r zijn. Nee, het l i jkt al lemaa l i mprovi s at ie en dromerij, soms gestuit door El sschot s we tt en en b ez war e n, en d oor we em o ed i g h ei d die des avond s komt , z od a t men niet meer k a n vertalen. En Fieke, ver t al end aan dez el fde tafel, af en toe foeterend op die onzi nni ge ni euwe spelling, heeft aan alles bijgedragen, ook aan wat ik heb gezegd.
26
L i t e r a t u u r .
1. C. P . S n o w . T h e t w o c u l t u r e s . C a m b r i d g e U n i v e r s i t y P r e s s , C a m b r i d g e 1959.
2. J. H a b e r m a s . T e c h n i k und Wi s s e n s c h a f t als i d e o l o g i e ’. S u h r k a m p , F r a n k f u r t 1968.
3. T. S. K u h n . T h e s t r u c t u r e o f sci ent i f i c r e v o l u t i o n s . I n t e r n a t i o n a l E n c y c l o p e d i a o f U n i f i e d S c i e n c e . V o l u m e 2, N u m e r 2, T h e Univer s it y o f Ch i c a g o Press, Chi cago 1962.
4. K.R. P o p p e r . Co n j e c t u r e s and r ef utat i ons. T h e g r o wt h o f sci ent i fi c k n owl e dge . R o u t l e d g e & Kegan Paul Li mi t ed, Lo ndon 1963.
5. H. F. M. C r o mb a c h en H. L.G.J. Mer ckel bach. H e r v o n d e n her i nner i ngen en a n d e r e mi s v e r s t a n d e n . U i t ge v e r i j Cont act , A m s t e r d a m 1996.
6. I. W a l l e r s t e i n . T h e m o d e r n w o r l d - s y s t e m. A c a d e m i c Pr e s s . N e w Yor k 1974.
7. M. G . M. H u n i n k e.a. T h e r ecent decl i ne in mor t al i t y f r o m c o r o n a r y h e a r t d i s e a s e , 1 9 8 0 - 1 9 9 0 . T h e e f f e c t o f s e c u l a r t r e n d s in r i sk f act or s and t r eat ment . J A M A 1997: 277: 535- 42.
8. G I S S I ( G r u p p o I t a l i a n o p e r lo s t u d i o d e l l a s t r e p t o c h i n a s i n e l l ' i n f a r t o m i o c a r d i c o ) : Ef f e c t i v e n e s s of i n t r a v e n o u s t h r o m b o l y t i c t r e a t me n t in acut e my oc a r di a l i nfarct ion. La n c e t 1986; i; 397- 402.
9. I S I S - 2 ( S e c o n d I n t e r n a t i o n a l S t u d y o f I n f a r c t S u r v i v a l ) c o l l ab o r a t i v e gr oup: R a n d o mi z e d trial of i n t r a v e n o u s s t r e p t o k i n a s e , oral aspi rin, both, or nei t her a mo n g 17187 cases o f s us pe c t e d acut e my o c a r d i a l i nf arct i on: ISI S2. Lancet 1988; ii; 349-60.
10. T h e G U S T O I n v e s t i g a t o r s : A n i n t e r n a t i o n a l r a n d o m i z e d t r i al c o m p a r i n g f o u r t h r o m b o l y t i c s t r a t e g i e s f o r a c u t e m y o c a r d i a l i nfarct ion. N Engl J Med 1993; 329: 673-82.
11. W. F. Kruit . D N A , de kern van het leven. Ho g e s c h o o l A m s t e r d a m , A m s t e r d a m 1996.
12. hr. W. H e mk e r . De ont d e k k i n g van het p r o t h r o mb i n e . Pr oef s chr i f t . M a a s t r i c h t 1981.
13. L. V r o m a n . Pijn en het mei sje. In: Gedi cht e n, Que r i do, A m s t e r d a m , 1 9 7 4 .
1 4. J.S. L a D u e e.a. S e r u m gl ut ami c oxal oac et i c t r a n s a mi n a s e act i vi t y in h u ma n a cut e t r a n s mu r a l inf arct ion. Sc i e nc e 1954; 120: 497- 9.
15. R. R o b e r t s e.a. An i mp r o v e d basi s f or e n z y m a t i c e s t i m a t i o n of i nf arct size. Circul ati on 52: 743- 54, 1975.
16. W. T h . H e r me n s e.a. Co mp l e t e r e c ove r y in p l a s ma of e n z y m e s l os t f r o m the hear t aft er p e r m a n e n t c o r o n a r y art ery o c c l u s i o n in the dog. Ci r cul at i on 1990; 81; 649-659.
17. C h . W . H a m m e.a. T h e pr ognos t i c v a l ue o f s e r u m t r o p o n i n T in unst abl e angina. N Engl J Med 1992; 327: 146-50.
