” “Zel fsturende teams in de thuiszorg: een sociotechnische benadering

“Zelfsturende teams in de thuiszorg:

een sociotechnische benadering”

Bea Klompmaker

Master of Science in Business Administration

Specialisatie: Organizational & Management Control

Bea Renske Klompmaker - 1791001

bea.klompmaker@hotmail.com

06-28083194

In opdracht van Kenniscentrum Arbeid, Lectoraat Arbeidsorganisatie en

Arbeidsproductiviteit, Hanzehogeschool Groningen

T.b.v. het RAAK-project Zorgarbeidsinnovatie

Begeleider en eerste beoordelaar: Dr. H. Vrolijk

Tweede beoordelaar: Drs. M.M. Bergervoet

Masterscriptie B.R. Klompmaker 2

Voorwoord

Mijn grootste dank gaat uit naar Dr. Hein Vrolijk. Niet alleen voor zijn ondersteuning bij het schrijven van mijn scriptie, maar ook voor zijn vele tips en stimulerende woorden om me te oriënteren op mijn mogelijkheden voor de toekomst. Ik ging met plezier voor scriptie overleg naar één van de mooiste plekjes van Groningen. En ik zal de goede koffie en de zelf gebakken taart niet snel vergeten!

Verder wil ik Thea Postma bedanken voor haar aanwijzingen bij de beschrijving van de thuiszorgsector.

Ook gaat mijn dank uit naar Dr. Jac Christis voor zijn rol als opdrachtgever.

Ten slotte gaat mijn dank uit naar de gesprekspartners die mij van informatie voor deze masterscriptie hebben voorzien. In volgorde van interviewen:

- Astrid Koot en Janneke van der Wal van De Friese Wouden; - Grietje Bruins van De Stouwe

- Marieke van Haaren en Hans Vos van ZZG Zorggroep - Riet Dons van Omring

- Johan Trouw van Zorggroep Almere

Ik ben verrast door de hartelijke manier waarop ik ontvangen ben. Dit is voor mij één van de redenen om mijn loopbaan in de zorg voort te zetten.

Masterscriptie B.R. Klompmaker 3

Samenvatting

Een aantal veranderingen heeft geleid tot een toenemende aandacht voor zelfsturende teams. Eén daarvan is de toename in de zorgzwaarte van extramurale cliënten. Deze toename leidt er toe dat er meer van thuiszorgorganisaties wordt gevraagd, bijvoorbeeld in de flexibiliteit en de variatie van het zorgaanbod. Als gevolg van deze nieuwe eisen worden zelfsturende teams populairder in de sector voor thuiszorg. De brede toepassing van zelfsturende teams zorgt ervoor dat er in de praktijk veel varianten van zelfsturende teams bestaan.

Onderzoeksdoel

Het doel van mijn onderzoek is om een overzicht te krijgen van de diverse varianten van zelfsturende teams die door thuiszorgorganisaties worden toegepast. Daarnaast geef ik een beschrijving van de manier waarop informatietechnologie door thuiszorgorganisaties ingezet kan worden om betere resultaten met zelfsturende teams te bereiken.

Waarde voor thuiszorgorganisaties

Mijn onderzoek is in twee opzichten waardevol voor thuiszorgorganisaties: (1) het biedt een overzicht van de verschillende varianten van zelfsturende teams en (2) het biedt thuiszorgorganisaties een theoretisch fundament, dat als houvast kan dienen in de keuze voor een bepaalde variant van zelfsturend teams. Het gaat om een origineel onderzoek, omdat de varianten van zelfsturende teams in de thuiszorgsector nog niet eerder in kaart zijn gebracht.

Sociotechniek

De sociotechniek vormt een theoretische grondslag voor zelfsturende teams. Met dit onderzoek heb ik de principes van de sociotechniek toegepast voor thuiszorgorganisaties aan de hand van de driedeling uit de sociotechniek: productiestructuur, de besturingsstructuur en de informatiestructuur. Ik probeer duidelijk te maken op welke manier thuiszorgorganisaties aan de sociotechnische principes kunnen voldoen om betere resultaten met zelfsturende teams te bereiken.

Productiestructuur: Varianten van zelfsturende teams in de praktijk kunnen onderscheiden worden

Masterscriptie B.R. Klompmaker 4 1. Teams voor stabiele zorg: lage mate van complexiteit van handelingen, cliënten met

langdurende en kortstondige zorg en binnen één regio.

2. Teams voor complexe zorg: hoge mate van complexiteit van handelingen, cliënten met langdurende zorg en binnen één regio.

3. Teams voor verpleegkundige zorg: hoge mate van complexiteit van handelingen, cliënten met een korte en wisselende zorgvraag. Deze teams bedienen meerdere regio’s.

Besturingsstructuur: Zelfsturing met betrekking tot de planning is één van de sturingsvariabelen in de

thuiszorg. Zelfsturing moet ertoe leiden dat teams zelf in staat zijn om de planning aan te passen aan de veranderingen in de zorgvraag. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen de lange en de korte termijn planning. In de praktijk blijken teams vaak gedeeltelijk zelfsturend voor de planning. Er zijn bijvoorbeeld varianten van zelfsturende teams die alleen verantwoordelijk zijn voor de korte termijn planning. Het komt ook voor dat teams alleen bij afwezigheid van het planbureau verantwoordelijk zijn voor de korte termijn planning.

Informatiestructuur: Informatietechnologie (IT) kan ingezet worden om betere resultaten met

zelfsturende teams te bereiken. Hiervoor blijken integratie van het systeem en variatie in het systeem van belang. Integratie is van belang voor de flexibiliteit van zelfsturende teams. In de praktijk leidt het hanteren van meerdere systemen die niet goed op elkaar aansluiten tot overbodige handelingen voor zorgverleners. Het tweede punt is de mogelijkheid tot variatie binnen IT systemen. Voortdurende aanpassing door de leverancier en door het team zelf moet mogelijk zijn. Deze mogelijkheid biedt de organisatie en het team de flexibiliteit om haar specifieke groep cliënten optimaal te bedienen.

Toekomstig onderzoek

Masterscriptie B.R. Klompmaker 5

Inhoudsopgave

Voorwoord ... 2

Samenvatting ... 3

Inhoudsopgave ... 5

Hoofdstuk 1: Inleiding ... 7

Hoofdstuk 2: De thuiszorgsector ... 9

2.1 Extramurale ouderenzorg ... 9

2.2 Overheidsbeleid ... 12

2.3 Concurrentie ... 14

2.4 Arbeidsmarkt ... 15

2.5 Kenmerken cliënten ... 16

2.6 Conclusie ... 17

Hoofdstuk 3: Theoretisch kader ... 18

3.1 Organisatiestructuur ... 18

3.2. Sociotechniek ... 20

3.2.1

Oorsprong ... 20

3.2.2

Bureaucratisch versus flexibel ... 21

3.2.3

Niveaus van ontwerp ... 23

3.3 Ontwerp en uitkomsten ... 25

3.3.1

Productiestructuur: parallelliseren en segmenteren ... 25

Masterscriptie B.R. Klompmaker 6

Hoofdstuk 5: Analyse ... 35

5.1 Productiestructuur ... 35

5.2 Besturingsstructuur ... 38

5.2.1

Regelcapaciteit ... 38

5.2.2

Interne verdeling van regelcapaciteit ... 40

5.3 Informatiestructuur ... 41

5.3.1

Inleiding ... 41

5.3.2

Vijf informatiestromen ... 41

5.3.3

Het ontwerp... 43

5.4 Prestatiegebieden ... 44

5.5 Conclusie ... 45

Hoofdstuk 6: Bouwstenen voor een enquête ... 48

Hoofdstuk 7: Conclusie en discussie ... 54

Literatuur ... 56

Bijlage ... 60

Bijlage A: Lijst met geïnterviewde personen ... 60

Masterscriptie B.R. Klompmaker 7

Hoofdstuk 1: Inleiding

Veranderingen in de omgeving van organisaties treden steeds sneller op en lijken steeds moeilijker te voorspellen. Hierdoor worden organisaties gedwongen te zoeken naar flexibele organisatiestructuren waarin medewerkers ruimte krijgen om hun eigen creativiteit en leervermogen in te zetten. Een van deze organisatiestructuren is het werken in zelfsturende teams.

Voor thuiszorgorganisaties is de toename in de zorgzwaarte van extramurale cliënten een van de veranderingen in de omgeving. Deze toename in zorgzwaarte leidt er toe dat er meer van thuiszorgorganisaties wordt gevraagd, bijvoorbeeld in de flexibiliteit en de variatie van het zorgaanbod. Buurtzorg speelde als eerst in op de veranderende omgeving. Deze nieuw opgezette organisatie was in 2005 de eerste thuiszorgorganisatie die ging werken in zelfsturende teams. Het Buurtzorgmodel van zelfsturende teams heeft onder andere geleid tot een hoge cliënttevredenheid, hoge medewerkertevredenheid en een hogere productiviteit.

Het succes van het Buurtzorgmodel heeft de populariteit van zelfsturende teams in de thuiszorgsector gevoed. De brede toepassing van het concept zorgt ervoor dat er in de thuiszorg veel varianten van zelfsturende teams bestaan. Er is geen duidelijkheid waarin de verschillende varianten onderscheiden kunnen worden en wat hun uitkomsten zijn in termen van productiviteit, cliënttevredenheid en medewerkertevredenheid. Een grootschalige enquête is geschikt om dit in kaart te brengen. Er is echter nog onvoldoende informatie over de verschillende varianten beschikbaar om deze enquête op te kunnen stellen.

Dit onderzoek voorziet in de benodigde bouwstenen voor een dergelijke enquête. Dit doe ik door (1) een theoretisch fundament te vormen met behulp van de sociotechniek en (2) betrokkenen bij zelfsturende teams van vijf thuiszorgorganisaties te interviewen.

De sociotechniek is een grondslag voor zelfsturende teams. Met haar integrale benadering is de sociotechniek een unieke ontwerptheorie en daarnaast is ze compleet en gedetailleerd uitgewerkt. Dit maakt de sociotechniek een geschikte theorie voor mijn onderzoek.

Masterscriptie B.R. Klompmaker 8 van de zorg en de kwaliteit van het werk voor zorgverleners bevorderen. Almekinders belicht één organisatie. Er is daarom nog weinig te zeggen over welke varianten van zelfsturende teams in de thuiszorg voor kunnen komen.

Het doel van mijn onderzoek is om een overzicht te krijgen van de diverse varianten van zelfsturende teams die door thuiszorgorganisaties worden toegepast.

De hoofdvraag die ik zal beantwoorden is:

Welke variabelen en varianten van zelfsturende teams kunnen worden onderscheiden in de toepassing van zelfsturende teams in de thuiszorg?

Om de centrale vraag te kunnen beantwoorden heb ik de volgende deelvragen opgesteld:

- Welke veranderingen in de thuiszorgsector leiden ertoe dat de toepassing van zelfsturende teams in een behoefte voor thuiszorgorganisaties kan voorzien?

- Welke variabelen en varianten van zelfsturende teams kunnen onderscheiden worden volgens de sociotechniek?

- Welke variabelen en varianten van zelfsturende teams kunnen in de praktijk onderscheiden worden?

Masterscriptie B.R. Klompmaker 9

Hoofdstuk 2: De thuiszorgsector

Zoals ik in hoofdstuk 1 beschreven heb, neemt de populariteit van zelfsturende teams in de thuiszorgsector toe. In dit hoofdstuk geef ik antwoord op de vraag:

Welke veranderingen in de thuiszorgsector leiden ertoe dat de toepassing van zelfsturende teams in een behoefte kan voorzien?

Paragraaf 2.1 bevat een algemene beschrijving van de thuiszorgsector. In paragraaf 2.2 tot en met 2.5 komen een viertal veranderingen aan de orde: het overheidsbeleid, de toenemende concurrentie op de markt voor thuiszorg, de toenemende krapte op de arbeidsmarkt en de kenmerken van de cliënt. In paragraaf 2.6 vat ik het antwoord op de bovenstaande deelvraag samen. De vier veranderingen samen leiden tot nieuwe prestatie-eisen die aan een thuiszorgorganisatie gesteld worden. De prestatie-eisen voor thuiszorgorganisaties worden volgens de indeling van de sociotechniek ingevuld in paragraaf 3.3.4.

2.1 Extramurale ouderenzorg

De thuiszorg aan ouderen wordt ook wel extramurale ouderenzorg genoemd. De extramurale zorg als geheel valt onder de sector welzijnszorg en is breder dan alleen de ouderenzorg. De extramurale zorg omvat ook andere vormen van welzijnszorg in de thuissituatie aan gehandicapten, chronisch zieke patiënten op jonge leeftijd en psychiatrische patiënten (CBS, Statline, 2012). In dit onderzoek ligt de focus op het deel van de thuiszorgsector waarin zorg aan ouderen wordt verleend.

De ouderenzorg heeft financieel gezien een groot aandeel in de Nederlandse zorgsector. In 2011 waren de totale zorguitgaven in Nederland bijna €90 miljard (CBS, Statline, 2012). Daarvan ging €53 miljard naar gezondheidszorg, €34 miljard naar welzijnszorg en €3 miljard naar beleid- en beheersorganisaties, zoals het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Binnen de welzijnszorg gaat 47% naar ouderenzorg, een bedrag van €16 miljard (CBS, Statline, 2012). Op uitzonderingen na wordt de gezondheidszorg gefinancierd door de Zorgverzekeringswet (ZVW) en de welzijnssector door de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ)1. De ZVW wordt bekostigd

1

Masterscriptie B.R. Klompmaker 10 door premies die worden geheven door de zorgverzekeringen. De AWBZ wordt bekostigd door middel van premies die de overheid heft over het inkomen van belastingplichtigen in Nederland.

Figuur 1: Schematische weergave VVT sector

Extramurale ouderenzorg is onderdeel van de sector VVT (Verpleging, Verzorging en Thuiszorg). De opbouw van de VVT sector is schematisch weergegeven in figuur 1. Intramurale ouderenzorg is de zorg binnen verzorgings- en verpleeghuizen. De intramurale zorg laat ik in dit onderzoek buiten beschouwing. De kosten van de extramurale AWBZ zorg (exclusief Kraamzorg2) waren in 2011 ruim €3,8 miljard (CBS, Statline, 2012).

Ondanks de bovengenoemde cijfers is het niet duidelijk hoeveel geld naar de extramurale ouderenzorg gaat: de uitgaven van de aanbieders van ouderenzorg die onder welzijnszorg vallen zijn €16 miljard in 2011, maar hier valt ook intramurale zorg onder; €3,8 miljard gaat naar de extramurale AWBZ zorg, maar daarbij gaat het niet alleen om ouderenzorg. De overlapping tussen de twee cirkels in figuur 2 geeft de kosten van de extramurale ouderenzorg weer. Het lijkt onmogelijk om te traceren hoeveel AWBZ geld er daadwerkelijk naar extramurale ouderenzorg gaat.

2

Masterscriptie B.R. Klompmaker 11 Figuur 2: Kosten van extramurale ouderenzorg zijn een combinatie van twee financieringsstromen

Er zijn vier vormen van thuiszorg die gefinancierd worden uit de AWBZ: begeleiding, verpleging, persoonlijke verzorging en behandeling (www.ciz.nl). Deze vier vormen van thuiszorg realiseerden in 2011 een productie van ruim 50 miljoen contacturen met de cliënt (CBS, StatLine, 2012). Een vijfde vorm van thuiszorg is huishoudelijke verzorging. Deze vorm is sinds 1 januari 2007 gefinancierd via de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO). In dit onderzoek laat ik de huishoudelijke verzorging gefinancierd via de wet WMO buiten beschouwing.

Binnen de AWBZ neemt het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) een centrale plek in. Het CIZ indiceert en toetst AWBZ-zorg. Een cliënt kan via het CIZ zorg aanvragen. De indicaties voor intramurale zorg verschillen van de indicaties voor extramurale zorg. De indicatie van het CIZ voor intramurale zorg is ingedeeld in 10 zorgzwaarte pakketten (ZZP’s), van lichte zorg naar zwaardere zorg. De indicatie voor extramurale zorg wordt gegeven in uren per week. Hier wordt gewerkt met bandbreedtes. Een cliënt krijgt bijvoorbeeld een indicatie voor 0 tot 1,9 uur in klasse 1 of een indicatie van 20 tot 24,9 uur in klasse acht. In totaal zijn er acht klassen.

Masterscriptie B.R. Klompmaker 12 buiten de cliënt om, omdat de zorgverlener via het zorgkantoor betaald wordt. De zorgverlener legt verantwoording af aan het zorgkantoor over de verleende zorg. Bij zorg die niet in natura is, treedt de cliënt zelf als inkoper op. Dit kan via het zogenoemde persoonsgebonden budget (PGB). Cliënten kopen met het budget zorg in bij de zorgverlener van hun keuze. Het PGB wordt vanuit de AWBZ gefinancierd. De cliënt legt verantwoording af aan het zorgkantoor over de besteding van het budget.

Deze paragraaf dient als basis voor de beschrijving van de veranderingen binnen de thuiszorgsector. De ontwikkelingen worden in de rest van dit hoofdstuk uiteengezet.

2.2 Overheidsbeleid

Drie veranderingen in het overheidsbeleid hebben tot een nieuwe omgeving voor de organisaties in de VVT sector geleid. Eerst beschrijf ik de verschuiving van budgetfinanciering naar outputfinanciering. Daarna beschrijf ik de huidige veranderingen: decentralisatie en extramuralisering.

Vanaf de jaren ‘80 bestond er budgetfinanciering in de thuiszorg. Organisaties krijgen een gegarandeerd budget, vastgesteld door de overheid. In 2001 is de budgetfinanciering vervangen door outputfinanciering, waarbij er financiering is van de feitelijk geleverde zorg (Dumaij, 2011). Het budget van organisaties varieert met het aantal cliënten aan wie zorg geleverd wordt. Vanaf 2004 bestaat er financiering naar zorgzwaarte in plaats van financiering naar het aantal cliënten. Bij financiering naar zorgzwaarte gaat het budget van zorgorganisaties omhoog indien er een zwaardere vorm van zorg geleverd wordt. De zwaarte van zorg wordt aangeduid in termen van de functie van de ingezette medewerkers. De verschuiving van het financieringsbeleid heeft ervoor gezorgd dat thuiszorgorganisaties niet alleen op het budget afgerekend worden, maar dat prestatie-eisen als de hoeveelheid geleverde zorg en kwaliteit aandacht krijgen.

Masterscriptie B.R. Klompmaker 13 begeleiding en persoonlijke verzorging3 (Regeerakkoord VVD en PVDA, 2012). Met de ingang van de gemeentelijke aanbesteding in 2015 zijn de aanbieders van deze diensten afhankelijk van onderhandelingen met gemeenten. De geografische markt zal voor de WMO thuiszorg waarschijnlijk een grotere omvang hebben dan voor de AWBZ thuiszorg. De reden hiervoor is volgens Varkevisser et al. (2007) dat de drempel in de WMO ontbreekt om in andere gemeenten, dan de gemeenten die oorspronkelijk tot hun werkgebied behoorden, zorg te leveren. In het huidige systeem van de AWBZ wordt het zorgorganisaties bemoeilijkt om hun werkgebied uit te breiden naar een andere zorgkantoor regio.

Het gevolg van de WMO uitbreiding is dat de prestatie-eisen voor thuiszorgorganisaties verder toe zullen nemen, omdat de gemeenten worden gestimuleerd om goede zorg tegen een scherpe prijs in te kopen. Deze toename aan eisen zien we ook bij de markt voor huishoudelijke verzorging. Huishoudelijke verzorging was namelijk al vanaf 2007 onderdeel van de WMO. Tegenwoordig is er op de markt voor huishoudelijke verzorging sprake van forse concurrentie (Varkevisser et al., 2007).

De tweede verandering in het overheidsbeleid is de substitutie van intramurale zorg door extramurale zorg, ook wel extramuralisering genoemd. Sinds januari 2013 worden cliënten met zorgzwaarte pakket (ZZP) 1 en 2 niet meer intramuraal opgenomen. Vanaf 2014 zal ook ZZP 3 niet meer opgenomen worden. Vanaf 2016 wordt ZZP 4 ook verplaatst naar de extramurale zorg (Regeerakkoord PVDA en VVD, 2012). Deze substitutie van ZZP’s is onderdeel van het project Scheiden Wonen en Zorg. De cliënten met ZZP 1 en 2 hebben geen aanspraak meer op wonen. Indien ze in een woning van de zorginstelling wonen, moeten ze huur betalen. Cliënten blijven door deze maatregel langer thuis wonen. Het gevolg is dat de extramurale zorg te maken krijgt met cliënten met een hogere zorgzwaarte. Met de hogere zorgzwaarte neemt de diversiteit aan cliënten en hun problematiek toe, waardoor de eisen aan een thuiszorgorganisatie toenemen. Ook neemt met een hogere zorgzwaarte de vraag naar personeel met een hoog kwalificatieniveau toe, terwijl de vraag naar lager gekwalificeerd personeel verder afneemt (Arbeid in Zorg en Welzijn, 2012). Deze maatregel van de overheid heeft daarom gevolgen voor de arbeidsmarkt (paragraaf 2.4).

Kortom, de verschuiving van budgetfinanciering naar outputfinanciering heeft geleid tot een breder pakket van prestatie-eisen waaraan een organisatie moet voldoen. Decentralisatie en

3

Het onderdeel verpleging valt vanaf 2015 onder de zorgverzekeringswet (ZVW) (Regeerakkoord PVDA en VVD, 2012). Vanaf 2017 zullen zorgverzekeraars het volledige risico dragen voor de extramurale verpleging.

Masterscriptie B.R. Klompmaker 14 extramuralisering zorgen daarnaast voor een aanscherping van de prestatie-eisen. De prestatie-eisen worden uitgewerkt in paragraaf 3.3.4.

2.3 Concurrentie

De omgeving van thuiszorgorganisaties is veranderd door een toename van de concurrentie. In het verleden was concurrentie onmogelijk. Zorgorganisaties traden op als regionale monopolisten. Door middel van een erkenningenstelsel werd de concurrentie gereguleerd door de overheid (Almekinders, 2006). In dit stelstel werd een regio aan één zorgaanbieder toegekend.

Sinds 2004 bestaat er concurrentie op de thuiszorgmarkt en staat deze onder toezicht van de Nederlandse Zorg Autoriteit (NZA). De concurrentie is echter beperkt om twee redenen (Varkevisser et al., 2007). Ten eerste is er geen vrije prijsvorming. De NZA bepaalt de maximumprijzen, waarna het zorgkantoor en de zorgaanbieder kunnen onderhandelen over de prijs. Ten tweede doet een zorgkantoor in de praktijk vaak zaken met een klein aantal zorgaanbieders. De reden is dat zorgkantoren geen risico dragen over de zorgkosten, er is slechts een prikkel om de beheerskosten laag te houden. Het gevolg is dat zorgkantoren weinig onderhandelen en snel akkoord gaan met de wensen van de zorgaanbieders. Ook trachten zorgkantoren de beheerskosten laag te houden door zorg in te kopen bij een beperkt aantal aanbieders en niet te veel nieuwe partijen op de markt toe te laten.

Gemiddeld zijn er 28 aanbieders van thuiszorg actief in een zorgkantoor regio, met een spreiding van 4 tot 92 aanbieders. Het aantal toetreders tot de markt voor thuiszorg was de afgelopen vier jaar groter dan het aantal uittreders. In 2008 waren er in Nederland 1.186 thuiszorgaanbieders actief. In 2011 waren dit er al 1.397 (Marktscan extramurale zorg, 2012). Daarnaast verschillen de aanbieders minder in omvang (Marktscan extramurale zorg, 2012). Door de stijging van het aantal aanbieders en de kleinere verschillen in omvang is de concentratie van aanbieders afgenomen. Deze afname laat een toename in concurrentie zien.

Masterscriptie B.R. Klompmaker 15

2.4 Arbeidsmarkt

De veranderingen op de arbeidsmarkt zijn op dit Tabel 1: Functies in de VVT-sector

moment beperkt. Op lange termijn zal er een tekort zijn aan hoger opgeleide werknemers (Arbeid in Zorg en Welzijn, 2012). De VVT sector is een arbeidsintensieve sector. In 2011 waren er 280.070 mensen werkzaam met 138.700 fte (CBS, StatLine, 2013). Het aandeel van arbeidskosten in de totale kosten is 65% (CBS, StatLine, 2013). In figuur 2 zijn de voorkomende functies in de thuiszorg weergegeven van lagere naar hogere kwalificatieniveaus4_{. Een werknemer van niveau 1}

mag alleen huishoudelijke arbeid verrichten. Hier is geen opleiding voor vereist. Vanaf niveau 2 gaat het om persoonlijke verzorging. Een zorgverlener van niveau 2 mag cliënten wassen en aankleden. Voor iemand met niveau 2 is het mogelijk om een certificaat te halen voor het verstrekken van medicijnen. Een verzorgende AG mag altijd medicijnen verstrekken. Een verzorgende IG mag daarnaast eenvoudige verpleeg-technische handelingen uitvoeren. Bij een verpleegkundige komen hier de complexere handelingen bij. Het verschil in een niveau 4 en een niveau 5 verpleegkundige zit in het niveau van opleiding, namelijk het volgen van een middelbare of een hogere beroepsopleiding. Een verpleegkundige heeft vaak meer coördinerende of ondersteunende taken. De arbeidsmarkt in de thuiszorgsector vertoont een gevarieerd beeld. Aan de ene kant is er sprake van krapte in personeel van niveau 3+ en hoger. Aan de andere kant is er een overschot aan zorgverleners met niveau 2 (Arbeid in Zorg en Welzijn, 2012). Het tekort aan hoger opgeleide zorgverleners is op dit moment nog beperkt. Het tekort zal op de lange termijn echter groter worden, gezien ontwikkelingen als de vergrijzing en de veroudering van het personeelsbestand in de VVT sector (Arbeid in Zorg en Welzijn, 2012). Daarnaast zal de vraag naar hoger opgeleid personeel toenemen door nieuwe zorgconcepten en technologische ontwikkelingen (Arbeid in Zorg en Welzijn, 2012). Ondanks meer IT toepassingen en automatisering neemt het belang van arbeid niet af. Er wordt meer gevraagd van personeel in termen van kwaliteit, inzetbaarheid en verantwoordelijkheid. Doorewaard en de Nijs (1999) noemen de combinatie van meer automatisering en een grotere vraag naar gekwalificeerd personeel de paradox van de technische evolutie in de arbeid.

4

Naast deze formele groep zorgverleners is er ook een informele groep van zorgverleners. Deze bestaat uit vrijwilligers en familieleden die voor cliënten zorgen en worden ook wel mantelzorgers genoemd.

Niveau 1: Zorghulp

Niveau 2: Helpende Zorg en Welzijn Niveau 3: Verzorgende AG (Algemene Gezondheidszorg) Niveau 3+: Verzorgende IG (Individuele Gezondheidszorg) Niveau 4: Verpleegkundige MBO Niveau 5: Verpleegkundige HBO

Masterscriptie B.R. Klompmaker 16 Samenvattend kan er over de arbeidsmarkt gezegd worden dat er op de lange termijn een tekort zal ontstaan aan hoger opgeleide zorgverleners. Dit tekort leidt ertoe dat deze zorgverleners meer van hun werkgever zullen eisen (Almekinders, 2006). Het belang van de kwaliteit van werk als een strategische bron om personeel aan te trekken, neemt toe.

2.5 Kenmerken cliënten

De verandering in de kenmerken van de cliënt heeft te maken met individualisering en de toename van het aantal chronisch zieken, waaronder een toename van cliënten met meerdere chronische ziekten.

De eerste verandering, individualisering, houdt in dat elke cliënt specifieke wensen en behoeften heeft en ook als zodanig behandeld wil worden. Dat betekent dat iedere zorgvrager een uniek aanbod van zijn of haar zorgaanbieder wil ontvangen (Almekinders, 2006). De specifieke behandeling van verschillende cliënten vraagt meer van een thuiszorgorganisatie in termen van flexibiliteit en variatie van de aangeboden zorg.

In paragraaf 2.2 werd al duidelijk dat door de verandering in het overheidsbeleid de zorgzwaarte van cliënten in de thuiszorg toeneemt. Deze zorgzwaarte neemt daarnaast toe door de toename van het aantal chronisch zieken en de toename in multimorbiditeit. Het onaangename woord multimorbiditeit is de algemene term voor het hebben van meerdere chronische ziekten (Hoeymans & Schellevis, 2009). Een cliënt kan bijvoorbeeld een combinatie hebben van hart en vaatziekten en diabetes. In Nederland zijn er bij benadering 4,5 miljoen chronisch zieken.5 Bij 1.3 miljoen van de chronisch zieken is er sprake van multimorbiditeit. Onder een leeftijd van 55 jaar is multimorbiditeit in Nederland nog relatief zeldzaam. Boven de 65 heeft circa tweederde van de ouderen twee of meer chronische ziekten. Boven de 85 jaar heeft tenminste 85% van de ouderen twee of meer chronische aandoeningen. De gezondheidsraad (2008) voorspelt tussen 2008 en 2020 een toename van 50% van het absolute aantal ouderen met multimorbiditeit. Een toename van multimorbiditeit leidt naast een toename in zorgzwaarte ook tot een grote variatie in cliënten. Cliënten kunnen namelijk verschillende combinaties van aandoeningen hebben. Thuiszorgorganisaties moeten inspelen op de veranderlijkheid in de omgeving door deze variatie in cliënten.

5

Masterscriptie B.R. Klompmaker 17 De zorg voor mensen met een chronische ziekte vraagt om een systematische aanpak. Chronisch zieken hebben veel en langdurige zorg nodig. Ze gebruiken veel geneesmiddelen en maken geregeld gebruik van paramedische zorg, thuiszorg of hulpmiddelen. Dit geldt sterker voor mensen met multimorbiditeit, omdat ze gemiddeld genomen te maken hebben met meer zorgverleners. De informatie uitwisseling en coördinatie tussen deze zorgverleners is bij cliënten met multimorbiditeit daarom van groter belang dan bij cliënten met één aandoening. Volgens Hoeymans en Schellevis (2009) is er om deze reden een kans dat mensen met multimorbiditeit zorg van mindere kwaliteit ontvangen.

Multimorbiditeit zorgt dus voor een verandering in de omgeving van een thuiszorgorganisatie via een toename in zorgzwaarte van cliënten. Daarnaast wordt de omgeving veranderlijker door een grotere variëteit aan cliënten. Tegelijkertijd wordt er bij cliënten met multimorbiditeit organisatorisch meer gevraagd van een thuiszorgorganisatie, omdat deze cliënten te maken hebben met meer zorgverleners en er meer informatie uitgewisseld moet worden.

2.6 Conclusie

In deze slotparagraaf geef ik antwoord op de deelvraag die aan het begin van dit hoofdstuk is gesteld:

Welke veranderingen in de thuiszorgsector leiden ertoe dat de toepassing van zelfsturende teams in een behoefte kan voorzien?

De onderstaande vier veranderingen leiden tot nieuwe prestatie-eisen waaraan thuiszorgorganisaties moeten voldoen. Zelfsturende teams kunnen in de behoefte voorzien om aan deze nieuwe eisen te voldoen. De nieuwe prestatie-eisen zijn uitgewerkt in paragraaf 3.3.4.

1. Veranderingen in het overheidsbeleid: de verschuiving van budgetfinanciering naar outputfinanciering, decentralisatie en extramuralisering.

2. Veranderingen in de concurrentie: de concurrentie tussen thuisorganisaties is toegenomen, maar zal nog verder toenemen als gevolg van de decentralisatie beschreven in paragraaf 2.2. 3. Veranderingen op de arbeidsmarkt voor zorgverleners: zorgorganisaties hebben op lange termijn te maken een disbalans op de arbeidsmarkt. Deze disbalans ontstaat door een tekort aan hoger opgeleide zorgverleners, terwijl er een overschot aan lager opgeleide zorgverleners ontstaat.

Masterscriptie B.R. Klompmaker 18

Hoofdstuk 3: Theoretisch kader

In dit hoofdstuk zet ik het theoretisch fundament voor zelfsturende teams uiteen. In paragraaf 3.1 probeer ik duidelijk te maken dat met de huidige organisatievorm moeilijk aan de moderne functie-eisen kan worden voldaan. In paragraaf 3.2 leg ik met een beschrijving van de sociotechniek een basis voor het ontwerp van zelfsturende teams. Ik geef antwoord op de deelvraag:

Welke variabelen en varianten van zelfsturende teams kunnen onderscheiden worden volgens de sociotechniek?

Deze variabelen en varianten worden voornamelijk uitgewerkt in paragraaf 3.3. Paragraaf 3.4 vat het antwoord op de deelvraag samen.

3.1 Organisatiestructuur

Masterscriptie B.R. Klompmaker 19 Het onderscheid tussen een machine bureaucratie en de professionele bureaucratie wordt gemaakt door het verschil in het opleidingsniveau van het personeel in de uitvoerende kern. Bij een professionele bureaucratie bestaat de uitvoerende kern uit hoger opgeleiden, terwijl de uitvoerende kern in een machine bureaucratie bestaat uit lager opgeleiden. De organisatieonderdelen die zich bezig houden met huishoudelijke en verzorgende activiteiten vormen een machinebureaucratie. De organisatieonderdelen die zich bezig houden met de verplegende activiteiten vormen een professionele bureaucratie. De reden is dat in verpleging gesproken kan worden van professionals. Het verplegend personeel is hoger opgeleid, omdat de handelingen hoogwaardige kennis en vaardigheden vereisen (Weggeman, 1997).

Kuipers et al. (2010) stellen dat de sterke verdeling van arbeid in de productiestructuur zorgt voor toenemende complexiteit in de besturingsstructuur. De opdelingen in de productiestructuur leiden namelijk tot een complex netwerk van afstemmingrelaties. De medewerkers van een afdeling hebben alleen zicht op hun eigen afdeling. Voor het overzicht op het geheel heeft elke afdeling zijn eigen leiding: het middenmanagement. Ook zij hebben slechts zicht op hun eigen afdeling, daarom wordt er boven deze laag van leidinggevenden nog een laag leidinggevenden aangesteld. Dezelfde auteurs stellen dat deze complexiteit in de besturing leidt tot gebrek aan coördinatie. In een professionele bureaucratie ontstaan hierdoor problemen. De standaardisatie van werkprocessen, de formele regelgeving en procedures leiden tot een starre organisatie die niet in staat is te reageren op een veranderlijke omgeving. Daarnaast wordt de autonomie van de professional ontnomen door standaardisatie. In de zorg zijn bijvoorbeeld vele zorgprotocollen voor verpleegkundige handelingen. Het gebrek aan autonomie is niet op zijn plaats, gezien de vakinhoudelijke kennis waarover deze persoon beschikt (Amelsvoort, Metsemakers & Sudmeier, 2004). De betrokkenheid van de professional komt daardoor in gevaar.

Masterscriptie B.R. Klompmaker 20

3.2. Sociotechniek

Het werken in zelfsturende teams is een directe uitkomst van de sociotechniek (Cummings, 1978). De structuur van de arbeidsverdeling wordt binnen de sociotechniek als uitgangspunt gezien voor het (her)ontwerp van een organisatiestructuur. In de eerste twee subparagrafen geef ik antwoord op de vraag wat de sociotechnische organisatiestructuur inhoudt en hoe deze benadering zich verhoudt tot de bureaucratische organisatiestructuur. In de laatste paragraaf beschrijf ik de drie ontwerpniveaus, zoals deze onderscheiden worden in de sociotechniek. Ten slotte volgt een conclusie.

3.2.1 Oorsprong

In de jaren ’50 is de sociotechniek ontstaan vanuit de disfuncties van klassieke productie methoden (Kuipers & Van Amelsvoort, 1990). Trist en Bamforth (1951), onderzoekers van het Tavistock Instituut of Human Relations, constateren in die tijd dat de klassieke manier van werken in de kolenmijnen tot problemen leidt. De problemen in de kolenmijnen ontstaan doordat de mijnwerkers beperkte regelcapaciteit hebben. Het gebrek aan vermogen van de mijnwerkers om verandering te brengen in het productieproces leidt tot motivatieproblemen. Daarom is de oorzaak van de problemen op het sociale vlak volgens de onderzoekers te vinden in het technisch systeem: de structuur van de productieorganisatie en de productietechnologie. Trist en Bamforth (1951) zijn de eerste onderzoekers die de relatie tussen het sociaal en het technisch systeem centraal gezet hebben. Hieruit is de term sociotechniek ontstaan (Kuipers et al., 2010).

Masterscriptie B.R. Klompmaker 21 De integrale benadering is kenmerkend voor de sociotechniek en houdt in dat er bij een herontwerp de structuur van arbeidsverdeling van het geheel ter discussie staat6. Met deze beschrijving wil ik duidelijk maken dat zelfsturende teams niet op zichzelf staan. Ze komen voort uit een ontwerptheorie die de gehele arbeidsverdeling van de organisatie ter discussie stelt. De Nederlandse sociotechniek vormt de basis voor dit onderzoek. Ten eerste omdat deze theorie met haar integrale benadering een unieke ontwerptheorie is. Ten tweede omdat de theorie compleet en gedetailleerd uitgewerkt is. Vanaf nu gebruik ik de toevoeging Nederlands niet meer en geef ik de theorie de eenvoudige naam ‘sociotechniek’.

3.2.2 Bureaucratisch versus flexibel

Zoals in de vorige paragraaf besproken is, vindt de sociotechniek zijn oorsprong in de disfuncties van klassieke productiemethoden. Deze paragraaf gaat verder in op de klassieke organisatiestructuren en de sociotechnische organisatiestructuur als alternatief. Bekende klassieke methoden zijn Taylor’s “Principle of Scientific Management” (1911) en de beschrijving van de “Ideal Bureaucracy” van Max Weber (1947). Volgens Taylor is er “one best way” om te produceren en kan efficiëntie in productie bereikt worden door systematisch te organiseren en arbeid te standaardiseren. Het organisatieontwerp van Weber wordt gekenmerkt door een sterke arbeidsverdeling, een hiërarchische structuur, formele selectie procedures, onpersoonlijke relaties en gedetailleerde regels en formele procedures. Het resultaat van de rationele denkwijzen van zowel Taylor als Weber is een organisatie waarin bureaucratische beheersingsmethoden centraal staan. Burns en Stalker (1961) classificeren organisatiestructuren als mechanisch of organisch. Een mechanische structuur, zoals de bureaucratie, past bij een stabiele omgeving en massaproductie. Terwijl een organische structuur past bij een veranderende omgeving en productie van kleine, wisselende batches. Gezien deze indeling kan niet geconcludeerd worden dat de klassieke structuur iets negatiefs is. Zo heeft het Taylorisme geleid tot een productiviteitsverhoging van honderden procenten (Van Amelsvoort & Metsemakers, 2011). In overeenstemming met met Burns en Stalker, maken Kuipers et al. (2010) duidelijk dat verschillende organisatiestructuren passend zijn in een bepaalde situatie. De auteurs spreken van organisatie regimes. Ze stellen dat er sprake is van een ontwerpprobleem als het regime van een organisatie niet aansluit bij de manier waarop een organisatie in haar omgeving wil opereren. Het klassieke organisatieontwerp, dat door Kuipers et al. (2010) het bureaucratisch regime wordt genoemd, heeft moeite met het inspelen op een veranderlijke omgeving.

6 _{De integrale benadering staat tegenover de partiële benadering, waarbij voor elk probleem een oplossing}

Masterscriptie B.R. Klompmaker 22 Kuipers et al. (2010) bieden met het flexibele regime een alternatief voor het bureaucratisch regime. Het bureaucratisch regime gaat uit van maximale arbeidsverdeling. Daartegenover staat in het flexibele regime van de sociotechniek het principe van minimale arbeidsverdeling centraal (Kuipers et al., 2010). De sociotechniek tracht de complexiteit van het bureaucratisch ontwerp, die veroorzaakt wordt door maximaal mogelijke arbeidsverdeling, te reduceren. In tabel 2 heb ik de kenmerken van de twee tegengestelde regimes tegenover elkaar gezet. De tabel en de onderstaande beschrijving zijn, voor zover niet anders aangegeven, gebaseerd op het boek ‘Slagvaardig organiseren’ van Kuipers en Van Amelsvoort (1990).

Tabel 2: Bureaucratisch regime versus flexibel regime

Bureaucratisch regime Flexibel regime

Maximale arbeidsverdeling Minimale arbeidsverdeling Minimale regelcapaciteit Maximale regelcapaciteit Maximale scheiding van uitvoerende en

regelgevende functies

Minimale scheiding van uitvoerende en regelgevende functies

Maximale specificatie Minimale specificatie

Coördinatie Integratie

De arbeidsdeling is de mate waarin de werkzaamheden opgedeeld zijn. Maximale arbeidsverdeling betekent dat alle leidinggevende posities zijn afgesneden van het primaire proces. Daarnaast zijn de posities binnen het primaire proces van elkaar afgesneden. Deze maximale opdeling van werk is gemaakt vanuit de opvatting dat er één optimale manier is om taken uit te voeren. Werknemers houden zich bezig met één taak, zodat de uitvoering ervan geoptimaliseerd kan worden. Voor gerelateerde taken is niettemin coördinatie tussen werknemers of eenheden nodig. Maximale arbeidsdeling leidt daarom tot een complex interactienetwerk. Voor de coördinatie in het bureaucratisch regime wordt de nadruk gelegd op coördinatie mechanismen: gedetailleerde procedures en regels, roosters en routines. Er is sprake van maximaal mogelijke specificatie van regels en procedures. In ruil daarvoor verliest het regime slagvaardigheid en flexibiliteit.

Masterscriptie B.R. Klompmaker 23 nodig. Kort gezegd gaat het binnen het flexibele regime om het versimpelen van het interactienetwerk, terwijl het binnen het bureaucratisch regime gaat om het versimpelen van taken.

Het principe van minimale arbeidsverdeling wordt in de sociotechniek theoretisch onderbouwd met ‘the law of requisite variety’ van Ashby (1969). De wet van Ashby wordt ook wel de ‘sociotechnical criterion’ genoemd vanwege haar centrale plaats binnen de sociotechniek (Cherns, 1976; 1987). Deze wet stelt dat variatie in de externe omgeving moet worden beheerst met interne variatiemogelijkheden van de organisatie. Intern betekent binnen het productieproces. De consequentie is dat in het productieproces regelcapaciteit op lokaal niveau nodig is. Regelcapaciteit is de mogelijkheid van werknemers om in te grijpen in het proces. De benodigde regelcapaciteit voor werknemers hangt af van de noodzaak om in te grijpen als gevolg van veranderingen in de omgeving. De Sitter (1982) stelt dat een werknemer hiervoor inzicht nodig heeft in het productieproces. Hiermee wordt het principe van de minimale arbeidsverdeling onderbouwd: een werknemer heeft geen inzicht in het gehele productieproces als hij zich concentreert op één productietaak. Een brede blik op de werkzaamheden is nodig om op de juiste manier in te grijpen. Minimale arbeidsverdeling en maximale regelcapaciteit gaan dus hand in hand.

De kern van deze beschrijving is dat de bureaucratische theorie en de sociotechniek elkaars tegenpolen zijn. Bureaucratische regimes zijn te typeren als complexe structuren met simpele taken, terwijl flexibele regimes te typeren zijn als simpele structuren met complexe taken (Kuipers & Van Amelsvoort, 1990). Ondanks dat het bureaucratisch regime niet per definitie slecht is, kan het regime in een veranderlijke omgeving tot problemen leiden. De gedachte binnen de sociotechniek is dat minimale arbeidsverdeling geschikt is in een veranderlijke omgeving, omdat het voorwaarden schept voor een effectieve beheersing van het proces.

3.2.3 Niveaus van ontwerp

Masterscriptie B.R. Klompmaker 24 Naast deze drie niveaus wordt er door Kuipers et al. (2010) onderscheid gemaakt tussen het ontwerp van de productiestructuur, de besturingsstructuur en de informatiestructuur. Bij de productiestructuur gaat het om de verdeling van uitvoerende activiteiten en bij de besturingsstructuur om de verdeling van de regelende activiteiten. Het ontwerpen van de productiestructuur moet plaatsvinden voor het ontwerpen van de besturingsstructuur. De productiestructuur moet van grof naar fijn worden ingericht, dus van macro-, via meso- naar microniveau. Op die manier kun je ervoor zorgen dat het werk zo weinig mogelijk wordt opgedeeld. Bij het inrichten van de besturingsstructuur werk je juist van fijn naar grof. Door van fijn naar grof te werken kan de regelcapaciteit zo dicht mogelijk bij het primaire proces gelegd worden. Op microniveau is het de vraag welke regelcapaciteit er nodig is binnen de teams gezien het ontwerp van de productiestructuur. Het ontwerp van de productiestructuur schept de omstandigheden voor het ontwerpen van de besturingstructuur. Vergelijkbaar schept de besturingsstructuur de omstandigheden voor het ontwerpen van de informatiestructuur.

Binnen de sociotechniek wordt de zelfstandige groep als bouwsteen van de flexibele organisatie beschouwd. De aandacht voor de beheersing van het operationele proces heeft geleid tot het concept van de autonome groep (Kuipers et al., 2010). Op het niveau van de groep moet speelruimte gevonden worden voor een flexibele interne taakverdeling en een hoge reactiesnelheid op wisselende klantvragen. In de mesostructuur worden parallelle stromen gevormd, dit wordt parallellisatie genoemd (paragraaf 3.3.1). De teams worden op microniveau zo samengesteld dat ze één parallelle stroom kunnen bedienen. Het is terug te zien in de definitie voor zelfsturende teams van Kuipers et al. (2010), dat het ontwerp van zelfsturende teams plaatsvindt op meso- en microniveau:

“Een kleine groep mensen die voor het uitvoeren, voorbereiden en ondersteunen van een duidelijk compleet taaksegment verantwoordelijk is en hiervoor de benodigde middelen ter beschikking heeft. De groep richt zich niet alleen op de dagelijkse operaties maar ook op de verbetering daarvan op basis van het analyseren en evalueren van de eigen prestaties tegen de achtergrond van de bedrijfsstrategie.”

Masterscriptie B.R. Klompmaker 25 hiervoor de benodigde middelen ter beschikking heeft. In de volgende paragraaf ga ik verder in op het ontwerp van zelfsturende teams op meso- en microniveau.

3.3 Ontwerp en uitkomsten

De principes van de sociotechniek in de vorige paragraaf vormen de achtergrond voor het ontwerp van zelfsturende teams in deze paragraaf. In de literatuur worden een aantal variabelen en varianten onderscheiden, die relevant zijn voor het ontwerp van zelfsturende teams. Deze variabelen zet ik hier uiteen. Ik begin in paragraaf 3.3.1 bij de basis voor het ontwerp van zelfsturende teams, namelijk parallellisatie en segmentatie van het primaire proces. In paragraaf 3.3.2 en paragraaf 3.3.3 besteed ik achtereenvolgens aandacht aan het sociotechnisch ontwerp van de besturingsstructuur en de informatiestructuur. In paragraaf 3.3.4 zet ik uiteen hoe de uitkomsten van thuiszorgorganisaties gecategoriseerd kunnen worden.

3.3.1 Productiestructuur: parallelliseren en segmenteren

In paragraaf 3.2.2 werd duidelijk dat het er binnen de sociotechniek om gaat om de organisatiestructuur zo simpel mogelijk te houden. Voor versimpeling van de productiestructuur kan het primaire proces gebundeld worden in clusters van activiteiten. Dit clusteren wordt ook wel het ‘knippen’ van het primaire proces genoemd. Het knippen gebeurt door parallellisatie en segmentatie, weergegeven in figuur 3.

Figuur 3: Parallelliseren en segmenteren

Masterscriptie B.R. Klompmaker 26 te leveren. In de thuiszorg is het primaire proces door de organisatie Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ) vastgelegd als het aanvragen van de indicatie voor de benodigde zorg, het leveren van de zorg en evaluatie en eventuele bijstelling van de zorg (Zijlstra, 2004)7.

Er zijn twee stappen voor versimpeling van de organisatiestructuur (De Sitter, Den Hertog and Dankbaar, 1997). Ten eerste versimpelt het parallelliseren van gevarieerde orderstromen in meer homogene substromen de organisatiestructuur: elk proces heeft te maken met minder variëteit in input en output (Van Eijnatten, 1996). Ten tweede wordt de organisatiestructuur versimpeld door het toewijzen van substromen aan een zelfstandige organisatorische eenheid. Op mesoniveau is dit het zelfsturende team. Als de totale stroom te complex of te omvangrijk is voor één team, kan segmentatie de orderstroom opdelen in productiefasen. De noodzaak tot interactie tussen zelfstandige eenheden moet zo klein mogelijk blijven.

Almekinders (2006) noemt negen criteria, met voorbeelden, die in de sector voor Verpleging, Verzorging en Thuiszorg gehanteerd kunnen worden:

- Cliëntsoort: bijvoorbeeld cliënten met een langdurige, stabiele zorgvraag versus klanten die kortdurend en een sterk wisselend beroep op zorg doen;

- Soort product/dienst: verpleging of huishoudelijke verzorging; - Regio: regio Friesland of regio Noord-Holland;

- Medisch specialisme: bijvoorbeeld een reumaverpleegkundige of een incontinentieverpleegkundige.

- Tijdstip van zorg: bijvoorbeeld een ochtenddienst versus een nachtdienst;

- Locatie en woonvorm: thuiswonend in een buitengebied of in een aanleunwoning in het centrum van een dorp of stad;

- Frequentie en intensiteit: aantal keer per week, aantal keer per dag, tijdsduur per keer; - Omvang van opdracht: aantal uur per week;

- Uit te voeren handelingen: huishoudelijk tot medisch-technische handelingen.

Het bovenste criterium past naar mijn mening niet in de opsomming van Almekinders thuis. Het parallelliseren op basis van de andere criteria leidt namelijk tot een cliëntsoort met gemeenschappelijke kenmerken. Zo leidt parallellisatie op basis van woonvorm tot een groep cliënten met een vergelijkbare woonsituatie, bijvoorbeeld in een buitengebied. De kracht van

7

Masterscriptie B.R. Klompmaker 27 parallellisatie komt voort uit het ontwerp van zelfsturende teams, dat passend is bij een specifieke groep cliënten.

Het is opvallend dat Almekinders niet ingaat op de manier waarop segmentatie bij een thuiszorgorganisatie voor zou kunnen komen. De auteur geeft geen verklaring voor het niet ingaan op segmentatie. Naar mijn mening behoort het wel tot de mogelijkheden voor het opknippen van de organisatiestructuur. Om deze reden houd ik in de interviews rekening met de mogelijkheid voor segmentatie.

Belangrijk om hier op te merken is dat relevante criteria per zorgorganisatie verschillen. Dit is afhankelijk van de doelen en wensen van de organisatie, maar ook van de kenmerken van cliënten van de organisatie.

3.3.2 Besturingsstructuur

Achtereenvolgens worden twee variabelen van de besturingstructuur beschreven in deze paragraaf: de regelcapaciteit of het bestuurlijk vermogen van het team en de verdeling van de regelcapaciteit binnen het team. De versimpeling van de productiestructuur, die is beschreven in paragraaf 3.3.1, is de basis voor een decentrale besturing (Kuipers et al., 2010).

De eerste belangrijke variabele binnen de besturingsstructuur is de mate van regelcapaciteit. De wet van Ashby stelt dat er een balans moet zijn tussen het bestuurlijk vermogen of de regelcapaciteit en de bestuurlijke last. Tjepkema (2003) noemt deze regelcapaciteit de mate van zelfsturing. Volgens deze auteur is de meeste kenmerkende taak van zelfsturende teams het feit dat het team verantwoording draagt voor het managen van zichzelf en de eigen taken. Op basis van literatuuronderzoek stelt Tjepkema vast dat er verschillende gradaties van zelfsturing zijn. Hackman (1987) bepaalt de gradatie van zelfsturing aan de hand van het aantal regelgevende taken dat een team heeft.

De tweede belangrijke variabele binnen de besturingsstructuur is de verdeling van de regelcapaciteit over de teamleden8. Minimale arbeidsverdeling betekent dat teamleden breed inzetbaar zijn zodat ze het geheel kunnen overzien. Het is volgens Kuipers en Van Amelsvoort (1990) echter niet

8

Masterscriptie B.R. Klompmaker 28 wenselijk om alle bestuurlijke functies van elk teamlid te verlangen. Naarmate kennis en vaardigheden die nodig zijn voor de totale groepstaak complexer zijn is het niet haalbaar dat iedereen alles kan. Het is in dit geval nodig dat de groep profiteert van de specialismen van het individu.

Kortom, teams kunnen verschillen in de mate van regelcapaciteit en de manier waarop de regelcapaciteit intern verdeeld is. Er kan geen ideale mate van zelfsturing bepaald worden die geldt voor alle teams en alle organisaties, omdat het bestuurlijk vermogen afhangt van de bestuurlijke last gevormd door de omgeving van de organisatie.

3.3.3 Informatiestructuur

In deze paragraaf ga ik dieper in op de informatiestructuur. Hiervoor heb ik twee redenen. De eerste reden is dat het volgens Kuipers et al. (2010) niet voldoende is om de organisatiestructuur van een onderneming te veranderen. Om een flexibele organisatiestructuur te bereiken, moet ook de informatiestructuur worden aangepast. Het is daarom interessant om te beoordelen of thuiszorgorganisaties de informatiestructuur aanpassen en op welke manier. De informatiestructuur is sociotechnisch gezien een afgeleide van de besturingsstructuur, die weer afhangt van de productiestructuur. Christis (2011) beschrijft dit verband als volgt: “Als je niet weet wie, wanneer, welke informatie nodig heeft in de productie- en besturingsstructuur, dan kun je ook geen informatiestructuur ontwerpen”. De volgorde van sociotechnisch ontwerpen is daarom eerst de productiestructuur, vervolgens de besturingsstructuur en daarna de informatiestructuur (De Sitter, 1994). Volgens Govers en Südmeier (2011) is de informatiestructuur de manier waarop de informatie in de organisatie geproduceerd, opgeslagen en gecommuniceerd wordt. De informatie technologie (IT) binnen een organisatie behoort tot de informatiestructuur (Govers & Südmeier, 2011). IT omvat de hardware en softwareproducten en diensten binnen een organisatie (www.rivm.nl). Hoewel het werk van De Sitter niet expliciet aandacht besteedt aan het ontwerp van de informatie technologie, identificeren Govers en Südmeier (2011) twee richtlijnen om IT te gebruiken zonder bureaucratische procedures:

1.

De behoefte naar informatie verlagen door middel van parallellisatie en segmentatie;

2.

De informatievoorziening verhogen door het creëren van de nodige variëteit binnen het IT systeem.

Masterscriptie B.R. Klompmaker 29 informatie wordt daardoor verlaagd. Govers en Südmeier (2011) passen het principe van parallellisatie toe op IT systemen. Elk parallel proces heeft een systeem, toegespitst op de informatiebehoefte die specifiek is voor een bepaald marktsegment.

Ad 2. Het vorige punt geeft aan dat er verschillende IT systemen nodig zijn voor ieder marktsegment. De basis voor deze systemen is echter hetzelfde. Govers (2003) noemt dit archipelinformatisering. Zoals in een archipel zijn de eilanden onder water verbonden. Boven water hebben zij hun eigen keuzemogelijkheden. De mogelijkheid tot aanpassingen zorgt ervoor dat er binnen een parallel proces alleen de gekozen informatie aanwezig is. Een aangepast systeem voor een parallelle stroom kan daarom leiden tot minder informatie, en tegelijkertijd tot meer relevante informatie.

Mijn tweede reden voor de aandacht aan de informatiestructuur is dat IT juist tegengesteld kan werken bij het bereiken van een flexibele organisatiestructuur (Christis, 2011). Volgens Jorna (2009) is IT een machtig middel om het bureaucratisch keurslijf van centralisatie, standaardisatie en controle verder aan te halen (in Kuipers et al., 2010). De centralisatie, standaardisatie en controle staan tegenover minimale specificatie van regels en procedures en leiden tot starheid. Van IT kan verwacht worden dat het de informatie voorziening in het complexe bureaucratische netwerk faciliteert. Vaak blijkt het tegengestelde (Kuipers et al., 2010). IT binnen een bureaucratie leidt er vooral toe dat het bureaucratisch netwerk gebukt gaat onder een nog groter ‘overload’ van informatie dan al het geval was.

Kortom, flexibele IT kan de behoefte naar informatie verminderen en de voorziening van informatie verbeteren. Aan de andere kant kan IT tot starheid binnen de organisatie leiden.

3.3.4 Prestatiegebieden

In deze paragraaf geef ik de relevante variabelen op het gebied van prestaties voor organisaties in de thuiszorgsector. De Sitter (2000) stelt dat de sociotechnische benadering verbetering geeft op drie focusgebieden (in Kuipers et al., 2010):

- Kwaliteit organisatie: Efficiëntie, beheersbaarheid, flexibiliteit en innovatie - Kwaliteit arbeid

- Kwaliteit arbeidsrelaties

Masterscriptie B.R. Klompmaker 30 kan niet rekening gehouden worden met alle mogelijke omgevingsfactoren, omdat er geen limiet in het aantal is. De moderne functie eisen voor een thuiszorgorganisatie kunnen gezien de huidige ontwikkelingen (hoofdstuk 2) op de volgende manier ingevuld worden:

- Flexibiliteit: een organisatie is flexibel als zij zowel wendbaar als snel kan inspelen op veranderingen. De verschuiving van ondersteuning, begeleiding en persoonlijk verzorging van de AWBZ naar WMO in 2015 leidt ertoe dat thuiszorg gemeentelijk aanbesteed wordt. Het is daarom onzeker welke en hoeveel zorg de gemeente aanbesteedt aan een organisatie. De organisaties moeten dus flexibel zijn in de hoeveelheid en variëteit aan diensten die ze leveren. Flexibiliteit is ook belangrijk om de organisatie te onderscheiden van de concurrentie (Almekinders, 2006). Door flexibel te zijn kan men inspelen op individuele cliënteisen. Door extramuralisering neemt de diversiteit aan cliënten en hun problematiek toe (paragraaf 2.2). Daarnaast neemt de diversiteit toe, omdat cliënten steeds meer maatwerk eisen en het aantal cliënten met meerdere chronische ziekten toeneemt (paragraaf 2.5). Het wordt voor de thuiszorgorganisatie bij een toenemende concurrentie belangrijk om aan deze vraag naar diversiteit te voldoen.

- Innovatievermogen: dit is het vermogen van de organisatie om te verbeteren en te vernieuwen. Het innovatievermogen kan voor een competitief voordeel zorgen (Almekinders, 2006). Een voorbeeld van innovatie in de thuiszorg is domotica, waar het gaat om het gebruik van technologie om kwaliteit van wonen en leven voor cliënten te verbeteren (www.domotica.nl). De ontwikkeling dat cliënten langer thuis wonen, maakt de toepassing van technologie thuis belangrijker. Men kan hierbij denken aan de zogenoemde ‘Smart Houses’. Sensoren kunnen er bijvoorbeeld voor zorgen dat er licht gaat branden bij een toiletbezoek.

- Kwaliteitsbeheersing: Crosby definieert kwaliteit als het voldoen aan de eisen van de cliënt (in Almekinders, 2006). Hieronder valt een betrouwbare levertijd, bereikbaarheid van de organisatie en het bestaan van wachtlijsten. Cliënten stellen steeds hogere eisen aan de geleverde diensten. Door de toename in concurrentie wordt de thuiszorgorganisatie gedwongen om hierop in te spelen. De Kwaliteitswet Zorginstellingen specificeert alleen de minimumkwaliteitseisen waar aanbieders in ieder geval aan moeten voldoen (Varkevisser et al., 2007). Dit biedt ruimte voor extra inspanningen op het gebied van kwaliteit.

Masterscriptie B.R. Klompmaker 31 De kwaliteit van arbeid en arbeidsrelaties zijn van toenemend belang bij een krappere arbeidsmarkt (Kuipers et al., 2010). Zo stellen zorgverleners hogere eisen aan de zorgaanbieders. Zorgaanbieders zullen zowel met elkaar moeten concurreren, als met organisaties van andere sectoren die de markt voor zorgverleners betreden (Almekinders, 2006).

Het is hier zinvol om onderscheid te maken tussen een uitkomst en een meetbare term, ook wel output of indicator genoemd. Een uitkomst is bijvoorbeeld de kwaliteit van arbeid. Dit kan gemeten worden met verschillende indicatoren. Een indicator van de kwaliteit van arbeid is bijvoorbeeld het percentage ziekteverzuim per jaar. De indicatoren die het meest gebruikt worden in de thuiszorg zullen via interviews achterhaald worden.

3.4 Conclusie

In dit hoofdstuk heb ik antwoord gegeven op de volgende vraag:

Welke variabelen en varianten van zelfsturende teams kunnen onderscheiden worden volgens de sociotechniek?

De variabelen en varianten van zelfsturende teams vormen de bouwstenen voor de enquête. Een overzicht van variabelen en varianten volgt daarom in hoofdstuk 6 om overbodige opsommingen te voorkomen.

Masterscriptie B.R. Klompmaker 32

Hoofdstuk 4: Onderzoeksmethode

In paragraaf 4.1 zet ik de onderzoeksmethode uiteen. Vervolgens ga ik in paragraaf 4.2 in op de criteria voor het selecteren van thuiszorgorganisaties en gesprekpartners voor de interviews. In paragraaf 4.3 komt de terugkoppeling van de resultaten aan de orde.

4.1 Literatuuronderzoek en casestudies

In dit onderzoek gaat het om de toepassing van de sociotechniek, en in het bijzonder van zelfsturende teams, in de Nederlandse thuiszorg. Het doel is om in kaart te brengen wat de bestaande varianten van zelfsturende teams zijn en wat deze varianten opleveren. Een grootschalige enquête zou hiervoor het meest geschikt zijn. Er is echter onvoldoende bekend over de varianten in de praktijk om een enquête op te stellen. Om de benodigde informatie te verzamelen doe ik kwalitatief onderzoek door een combinatie van een literatuurstudie en casestudies.

Voor het vormen van een theoretisch kader heb ik het boek van Kuipers, Van Amelsvoort en Kramer (2010) “Het nieuwe organiseren” als basis gebruikt. Daarnaast is het theoretisch kader gevormd met behulp van andere boeken en wetenschappelijke artikelen over de sociotechniek. Ik heb casestudies gedaan voor het verzamelen van praktijkinformatie over de varianten van zelfsturende teams. Dit heb ik gedaan in de vorm van interviews met betrokkenen bij zelfsturende teams en door het raadplegen van jaarverslagen en websites van thuiszorgorganisaties.

Voor de casestudies heb ik semigestructureerde interviews gebruikt. Bij dit soort interviews zijn een aantal vragen voorbereid, maar afhankelijk van de antwoorden wordt doorgevraagd. Hierbij komen vastgestelde onderwerpen aan de orde en is er desondanks speling om op bepaalde onderwerpen dieper in te gaan (Baarda, De Goede & Teunissen, 2005). Deze speling is met betrekking tot dit onderzoek interessant indien zelfsturende teams van een organisatie op een bepaald aspect verschillen van andere organisaties. In totaal heb ik acht interviews gehouden met medewerkers van vijf verschillende organisaties. De tijdsduur per interview is ongeveer een uur. Eén interview heeft telefonisch plaatsgevonden en duurde ongeveer 20 minuten. Een overzicht van de gesprekpartners is weergegeven in bijlage A. De volgende paragraaf gaat in op de selectie van organisaties en gesprekspartners.

4.2 Selectiecriteria

Masterscriptie B.R. Klompmaker 33 waren bereid mee te werken. De organisaties worden weergegeven in tabel 3. Mijn voorkeur gaat uit naar organisaties die vergevorderd zijn met de doorvoering van zelfsturende teams. ZZG Zorggroep is op dit gebied een voorloper en daarom een interessante organisatie voor het afnemen van interviews. De andere organisaties hebben zelfsturende teams bij benadering op hetzelfde moment ingevoerd. Naast het tijdstip van invoering heb ik gelet op de grootte van de organisatie.

Een beperking van dit onderzoek is het kleine aantal thuiszorgorganisaties dat ik heb onderzocht. Ik kan daardoor niet garanderen dat alle mogelijke varianten en variabelen zijn verwerkt in de bouwstenen, die ik met mijn onderzoek heb opgesteld.

De organisaties zijn in figuur 3 weergegeven van groot naar klein. Deze indeling heb ik gemaakt op basis van het aantal cliënten in de thuiszorg zoals weergegeven in de jaarverslagen van 2011.

Tabel 3: Selectiecriteria

Groot/Klein Tijdstip van invoeren

ZZG Zorggroep Groot Najaar 2007

Omring Groot Voorjaar 2012

Zorggroep Almere Groot Begin 2013

De Friese Wouden Klein Najaar 2012

De Stouwe Klein Najaar 2012

Naast het opvallende tijdstip van invoeren is ZZG Zorggroep een interessante organisatie vanwege haar sociotechnische benadering van zelfsturende teams. Gebiedsdirecteur Hans Vos heeft de sociotechniek bestudeerd. Zijn kennis van de sociotechniek en ouderenzorg maakt Hans Vos een geschikte gesprekspartner voor mijn interviews. Vanwege de koppositie van ZZG Zorggroep in de toepassing van de sociotechniek interview ik ook Marieke van Haaren, beleidsmedewerkster bij ZZG Zorggroep. Zij was betrokken bij de voorbereiding, invoering en nu ook bij de begeleiding van de teams.

Masterscriptie B.R. Klompmaker 34 zelfstandig team kan waardevolle informatie opleveren, omdat het vanuit een andere invalshoek komt.

Kortom, om informatie te verzamelen over varianten van zelfsturende teams heb ik vijf organisaties geselecteerd op basis van de datum van invoering en de grootte van de organisatie. Ik heb interviews gehouden met vier managers thuiszorg en één manager intramurale zorg, één wijkverpleegkundige, één gebiedsdirecteur en één beleidsmedewerkster. De gesprekpartners zijn geselecteerd op basis van hun rol bij de invoering van zelfsturende teams en hun kennis met betrekking tot het concept zelfsturende teams en de literatuur binnen de sociotechniek.

4.3 Terugkoppeling

Masterscriptie B.R. Klompmaker 35

Hoofdstuk 5: Analyse

In hoofdstuk 3 zijn de relevante variabelen en varianten voor zelfsturende teams vanuit de sociotechniek beschreven. In dit hoofdstuk beschrijf ik deze variabelen en varianten vanuit de praktijksituatie. Ik geef antwoord op de volgende onderzoeksvraag:

Welke variabelen en varianten van zelfsturende teams kunnen in de praktijk onderscheiden worden?

In de sociotechniek wordt het ontwerp van een organisatie opgedeeld in de productiestructuur, de besturingsstructuur en de informatiestructuur. Deze indeling gebruik ik om de variabelen en de varianten in de praktijk te beschrijven.

5.1 Productiestructuur

Verschillen in de productiestructuur van organisaties ontstaan door het verschil in criteria voor parallellisatie en segmentatie. Het doel van parallellisatie en segmentatie is het verminderen van de complexiteit van het productieproces. Het productieproces van een thuiszorgorganisatie is het aanvragen van de indicatie voor de benodigde zorg9, het leveren van de zorg en evaluatie en eventuele bijstelling van de zorg (www.hkz.nl).

Parallellisatie is het opknippen van het productieproces in een aantal parallelle orderstromen. Dit opknippen kan in de thuiszorg bijvoorbeeld gedaan worden op basis van regio. Er ontstaan dan voor verschillende regio’s aparte orderstromen, die gerealiseerd worden door één team. De criteria voor parallellisatie die door de vijf organisaties gebruikt worden zijn weergegeven in tabel 4.

Segmentatie is het opdelen van de orderstroom in productiefasen. In het productieproces van een thuiszorgorganisatie zou het aanvragen van de indicatie een aparte productiefase kunnen vormen, waarbij één team verantwoordelijk is voor de indicatieaanvragen. Deze opdeling wordt in de thuiszorg niet gemaakt. De reden is dat het productieproces niet te complex is voor één team.

9

Masterscriptie B.R. Klompmaker 36

Tabel 4: Gehanteerde criteria voor parallellisatie

Organisaties Criteria ZZG Zorggroep Omring Zorggroep Almere De Friese Wouden De Stouwe Regio X X X X X Complexiteit X X X Kortstondige versus langdurige zorg X

Bij parallellisatie op regio worden kleine regio’s gevormd, waarin één zelfsturend team verantwoordelijk is voor de realisatie van alle vormen van thuiszorg. Parallellisatie op basis van regio wordt toegepast door alle vijf organisaties. Een voorbeeld van de vermindering van de complexiteit door parallellisatie op regio wordt gegeven door Astrid Koot van de Friese Wouden. Ze stelt dat de cultuur tussen regionale clusters van dorpen erg verschilt. Doordat een team verantwoordelijk is voor één regio (cluster van dorpen), heeft het team te maken met minder variëteit in cultuur.

Een tweede criterium waarop geparallelliseerd kan worden, is de mate van complexiteit van de uit te voeren handelingen. Dit houdt in dat er onderscheid gemaakt wordt tussen cliënten waarbij complexe zorghandelingen voorkomen en cliënten waar minder complexe zorghandelingen voorkomen. In het eerste geval gaat het vaak om medisch-technische handelingen en zwaardere lichamelijke verzorging. In het tweede geval gaat het om huishoudelijke werkzaamheden en lichtere vormen van lichamelijke verzorging. Bij de organisatie Omring richt één van de zeven teams zich op complexe zorg en de andere zes teams richten zich op minder complexe zorg. De zes teams bedienen elk hun eigen regio en het team voor complexe zorg bedient alle zes regio’s.

Masterscriptie B.R. Klompmaker 37 Deze worden bij ZZG Zorggroep als volgt genoemd en omschreven10:

1. Teams voor stabiele zorg zijn verantwoordelijk voor cliënten die zorg nodig hebben met een lage mate van complexiteit van handelingen, voor zowel cliënten met langdurende als kortstondige zorg en binnen één regio.

2. Teams voor complexe zorg zijn verantwoordelijk voor cliënten die langdurende zorg nodig hebben met een hoge mate van complexiteit van handelingen en binnen één regio. Het gaat hierbij voornamelijk om chronisch zieken.

3. Teams voor verpleegkundige zorg zijn verantwoordelijk voor cliënten met een korte en wisselende zorgvraag en hoge mate van complexiteit van handelingen. Deze teams bedienen meerdere regio’s.

De drie organisaties, die in tabel 4 meer dan één kruisje hebben, hanteren meerdere criteria. Deze drie organisaties heb ik gecategoriseerd als groot (hoofdstuk 4), terwijl ik de overige twee gecategoriseerd heb als klein. Vanwege het gebruik van meerdere criteria lijkt het erop dat grote organisaties mogelijkheden hebben om te parallelliseren in vergelijking met kleinere organisaties. Er daarom zijn meer varianten van zelfsturende teams. De interne variatie is binnen de grote organisaties relatief groter. Er kan gesteld worden dat grote organisaties in dit onderzoek grotere afstemmingsmogelijkheden hebben op de omgeving in vergelijking met de kleinere organisaties.

Ook zijn in hoofdstuk drie de verschillende criteria voor parallellisatie opgesomd. Het blijkt dat deze niet allemaal toegepast worden in de onderzochte organisaties. Buurtzorg hanteert echter wel één van de andere criteria, namelijk de woonlocatie van de cliënt. Buurtzorg richt zich voornamelijk op cliënten in het stedelijk gebied. Daarnaast wordt er door alle thuiszorgorganisaties grofweg geparallelliseerd op woonvorm, omdat de zorgverlening aan thuiswonende cliënten en intramurale cliënten gescheiden plaatsvindt. De criteria medisch specialisme, tijdstip, frequentie en omvang opdracht worden voor zover bij mij bekend niet in de praktijk gehanteerd.

10