Dienst en de Zorg

(1)

De Samenwerking tussen de Medisch/ Para- Medische

Dienst en de Zorg

Onderzoek naar Verantwoordelijkheden, Bevoegdheden en Beeldvorming

Tjalling de Boer

Faculteit Bedrijfskunde Rijksuniversiteit Groningen

(2)

Medische Dienst en de Zorg

Onderzoek naar Verantwoordelijkheden, Bevoegdheden en Beeldvorming

Auteur:

Tjalling de Boer,

Faculteit Bedrijfskunde, Rijksuniversiteit Groningen Opdrachtgever en begeleider:

Menno Buiskool,

Zorggroep Zuid Groningen 1e Begeleider:

M. Broekhuis

Rijksuniversiteit Groningen 2e Begeleider:

B. Emans

Rijksuniversiteit Groningen Datum:

29 mei 2005

(3)

Tjalling de Boer Voorwoord 3

Voorwoord

De avond voordat ik de laatste versie van mijn scriptie inlever… na het schrijven van zeventig pagina’s tekst is er nog één pagina over die nog beschreven moet worden. Een pagina die al was gereserveerd toen ik halverwege mijn onderzoek was. En al die tijd (‘ja, AL die tijd!!!’) is deze pagina wit gebleven… helemaal wit? Nee! Eén klein woord in het noordwesten van deze pagina bleef krachtig zwart afsteken tegen het overheersende wit… een ‘voorwoord…’

Maar nu is de tijd gekomen dat zwarte letters deze pagina gaan vullen. Dat zal gebeuren om, hoe kan het ook anders in een voorwoord, de mensen die hebben bijgedragen aan het schrijven van mijn scriptie, een klein beetje in het zonnetje te zetten.

In de eerste plaats wil ik mijn beide begeleiders binnen de universiteit bedanken voor het beoordelen van mijn scriptie en hun inhoudelijke bijdrage. Speciaal gaat mijn dank uit naar Manda Broekhuis. Keer op keer heb ik verbijsterd gestaan over hoe zo’n

vriendelijke vrouw zoveel aanmerkingen kon hebben op zo’n klein stukje tekst. Erg frustrerend, maar geweldig hoe iemand die het zó druk heeft, een zó onmogelijke taak zó serieus heeft kunnen nemen! Gedurende deze gehele periode heeft zij heel veel tijd voor mij vrij gemaakt. Iets anders wat ik zeer waardeer is dat zij altijd zeer snel reageerde wanneer ik haar iets opstuurde. Door haar begeleiding heb ik ontzettend veel geleerd.

Niet alleen over onderzoek doen, maar ook over schriftelijke communicatie.

Daarnaast wil ik Menno Buiskool bedanken voor zijn steun en tijd waardoor ik alle gelegenheid heb gehad om mijn onderzoek goed uit te voeren. Ook heb ik zeer veel gehad aan zijn interesse en waardering in alles waar ik mee bezig ben geweest. Niet alleen Menno, maar de gehele medisch/para- medische dienst heeft altijd voor mij klaar gestaan om mijn, naar hun zeggen, lastige vragen te beantwoorden. Speciale dank gaat uit naar Bart Oosting, die mij veel heeft geholpen met zijn visie op het ‘reilen en zeilen’ van de organisatie. Naast de inhoudelijke steun wil ik iedereen van de medisch/para-medische dienst bedanken voor de gezelligheid die ik in Ter Apel heb mogen beleven.

Verder wil ik Menno Vos bedanken voor de discussies en al zijn adviezen, zonder wie mijn ‘psychologisch onderzoek’ ongetwijfeld niet zo onvoorstelbaar goed had kunnen worden als het nu is. Daarnaast wil ik Aize Veger en Martijn Pors bedanken voor het doorlezen van mijn gehele scriptie, waar zij zeer veel tijd in hebben gestoken en waar bruikbare aanbevelingen en discussies uit zijn voortgekomen.

Voorlaatst wil ik mijn familie, vrienden en mijn vriendin Nienke bedanken voor hun mentale steun tijdens deze vaak leuke, maar soms ook wel frustrerende periode! Nu rest mij nog slechts de persoon te bedanken die de meeste tijd heeft gestoken in dit

meesterwerk, en dat ben ik zelf! Tjalling, dankjewel voor je creativiteit, je geniale ingevingen, je innerlijke discussies, je tijd, je geduld, je…. goed, pagina 4 dan maar?

(4)

Tjalling de Boer Samenvatting 4

Samenvatting

Dit is een onderzoek naar de samenwerking tussen de medisch/ para- medische dienst (MPD) en de zorg. Het onderzoek is begonnen vanuit de volgende doelstelling:

‘Aanbevelingen doen aan het hoofd van de MPD over hoe de MPD beter georganiseerd en bestuurd kan worden, teneinde de kostenbeheersing, kwaliteit en innovativiteit te verbeteren’.

Met deze doelstelling is aan het vooronderzoek begonnen. Door het interviewen van 12 (para) medici is eerst de grootste belemmering van kostenbeheersing, kwaliteit en innovativiteit achterhaald, namelijk de samenwerking tussen de MPD en de zorg. Uit verdere interviews onder zorgmedewerkers en (para) medici is gekomen dat er twee belangrijke oorzaken zijn voor de voor verbetering vatbare samenwerking, namelijk de negatieve beeldvorming over elkaar en onduidelijkheid over verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Deze oorzaken vormden de basis van twee deelonderzoeken.

Allereerst is er het onderzoek naar negatieve beeldvorming. Negatieve beeldvorming komt voornamelijk voort uit het zien van elkaar als leden van een andere groep.

Oplossingen om negatieve beeldvorming te verminderen zijn daarom voornamelijk gebaseerd op het ‘naar elkaar toe groeien’ van de individuele leden van beide groepen.

Het tweede onderzoek is gericht op hoe onduidelijkheid ten aanzien van (de verdeling van) verantwoordelijkheden en bevoegdheden voor onzekerheid kan zorgen. Dat kan in de eerste plaats doordat de verdeling van verantwoordelijkheden en bevoegdheden op papier niet strookt met de werkelijke situatie. In de tweede plaats kunnen

verantwoordelijkheden en bevoegdheden niet met elkaar in balans zijn. Ten derde kan het proces verdeeld zijn in teveel kleine deelgebieden waarvoor verschillende mensen

verantwoordelijk zijn, wat snel misverstanden oplevert. Tot slot is de meest voor de hand liggende reden dat men niet weet hoe verantwoordelijkheden en bevoegdheden zijn verdeeld., of dat daar verschillende ideeën over bestaan.

Door middel van een vragenlijst is onderzocht in hoeverre bepaalde negatieve beelden ten opzichte van elkaar spelen. Tevens is onderzocht waar verschillende medewerkers zich verantwoordelijk voor voelen, waar zij formeel bevoegd toe zijn, en hoe zij feitelijk invloed uitoefenen op verschillende gebieden.

Uit het onderzoek is gebleken dat medewerkers van beide groepen enkele negatieve beelden van elkaar hadden en er sprake was van alle hierboven genoemde situaties die tot onduidelijkheid en onzekerheid betreffende verantwoordelijkheden en bevoegdheden kunnen leiden.

De conclusie van dit onderzoek is dat maatregelen om negatieve beeldvorming te verminderen en helderheid te scheppen in de verdeling van verantwoordelijkheden en bevoegdheden wenselijk zijn. Deze maatregelen zijn uitgewerkt en toegespitst op de organisatie. In het kort is het volgende aanbevolen:

(5)

Tjalling de Boer Samenvatting 5

1. Het ontwikkelen van maatregelen die ervoor zorgen dat medewerkers van het verpleeghuis zich meer met het verpleeghuis verbonden voelen.

2. Het creëren van groepen waarin leden van de MPD en de zorg beide vertegenwoordigd zijn.

3. Het bevorderen van het werken vanuit een gezamenlijke visie en doelen die zoveel mogelijk door (para) medici en zorgmedewerkers zelf worden vastgesteld

4. Het stimuleren van persoonlijk contact tussen individuele leden van de MPD en de zorg.

5. Het toewijzen van verantwoordelijkheden en bevoegdheden op ruimere taakgebieden door middel van TVB sessies. Hiermee moeten verantwoordelijkheden, formele

bevoegdheden en de feitelijke situatie meer met elkaar in balans worden gebracht.

6. Duidelijke communicatie van de verdeling van verantwoordelijkheden en bevoegdheden naar de medewerkers van de zorg en de MPD.

(6)

Tjalling de Boer Inhoudsopgave 6

Inhoudsopgave

Inleiding...7

1. Beschrijving van de organisatie...8

1.1 Beschrijving van de organisatie ...8

1.2 Het vooronderzoek...11

1.3 Omschrijving van het probleem ...11

1.4 Afbakening ...13

2. Beeldvorming...15

2.1 Verschillende soorten beelden...15

2.2 De relatie tussen beeldvorming en samenwerking...16

2.3 Het ontstaan van beelden ...17

2.4 Het tegengaan van gegeneraliseerde beelden ...18

2.5 Deelvragen aangaande beeldvorming ...19

3 Verantwoordelijkheden en bevoegdheden...21

3.1 Het verschil tussen formeel en feitelijk...21

3.2 Evenwicht in verantwoordelijkheden en bevoegdheden ...25

3.3 Aansluiting tussen verantwoordelijkheden en bevoegdheden...25

3.4 Verantwoordelijkheden als vorm van arbeidsverdeling...25

3.5 Onzekerheid door gebrek aan kennis...27

3.6 Onderscheid in beslissingsbevoegdheid en adviesbevoegdheid...27

4 Methode...29

4.1 Methode van onderzoek naar beeldvorming ...29

4.2 Methode van onderzoek naar verantwoordelijkheden en bevoegdheden...34

5. Resultaten van het Onderzoek naar Beeldvorming...38

5.1 Beeldvorming door de zorg...38

5.2 Beelden van de MPD...41

5.3 Verschillende beoordeling door verschillende sub- groepen...43

5.4 Resultaten op de open vragen ...44

5.5 Samenvatting...44

6. Resultaten van het Onderzoek naar Verantwoordelijkheden en Bevoegdheden...45

6.1 Wie is waar verantwoordelijk voor en bevoegd toe?...45

6.2 Beantwoording van de verschillende deelvragen...48

6.3 Samenvatting...52

7. Conclusie en Aanbevelingen...53

7.1 Conclusie...53

7.2 Terugblik op het onderzoek...54

7.3 Aanbevelingen ...56

7.3.1 De MPD binnen de organisatiestructuur ...56

7.3.2 Aanbevelingen ter vermindering van negatieve beeldvorming...57

7.3.3 Aanbevelingen voor een betere verdeling van verantwoordelijkheden en bevoegdheden...59

7.3.4 Ter afsluiting ...63

Literatuurlijst...65

(7)

Tjalling de Boer Inleiding 7

Inleiding

De Zorggroep Zuid-Groningen is verwikkeld in een fusie. De plaats van de medisch/

para- medische dienst (MPD) in de organisatiestructuur staat ter discussie. Om deze reden heeft het hoofd van de MPD verzocht om een onderzoek naar hoe de MPD het beste georganiseerd kan worden. In een later gesprek met de directeur is naar voren gekomen dat bij de reorganisatie van de MPD drie doelstellingen centraal staan. Deze zijn in volgorde van belangrijkheid: kostenbeheersing, kwaliteit en innovativiteit. De doelstelling van dit onderzoek is dan ook de volgende:

Aanbevelingen doen aan het hoofd van de MPD over hoe de MPD beter georganiseerd en bestuurd kan worden, teneinde de kostenbeheersing, kwaliteit en innovativiteit te verbeteren.

Met deze doelstelling is het onderzoek begonnen. Allereerst vond daartoe een verkenning van de organisatie plaats en is vooronderzoek gedaan. Dit is beschreven in hoofdstuk 1.

De resultaten van het vooronderzoek geven meer richting aan het onderzoek. Hier blijkt namelijk dat de samenwerking tussen MPD en zorg de belangrijkste belemmering vormt voor kostenbeheersing, kwaliteit en innovativiteit. Een verdere verkenning van dit

probleem geeft aanleiding om het onderzoek te kunnen afbakenen; het onderzoek zal zich richten op beeldvorming en op verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Deze

onderwerpen worden behandeld in de hoofdstukken twee en drie. Bij het behandelen van deze onderwerpen wordt ook beter duidelijk waar de problemen met betrekking tot deze onderwerpen zich kunnen bevinden en wat de oorzaken daarvan zijn. Op basis hiervan worden specifieke deelvragen naar voren gebracht. Om deze deelvragen te kunnen beantwoorden is verder onderzoek gedaan (hoofdstuk 4). De resultaten hiervan zijn weergegeven in hoofdstuk 5 en 6. In hoofdstuk 7 worden conclusies getrokken en worden de methoden en resultaten kritisch ter discussie gesteld. Vanuit deze conclusie en

discussie worden aanbevelingen gedaan, die moeten leiden tot een betere samenwerking tussen de MPD en de zorg.

(8)

Tjalling de Boer Beschrijving van de organisatie 8

1. Beschrijving van de organisatie

In dit eerste hoofdstuk zal in de eerste paragraaf de organisatie worden beschreven. Hier zullen vooral gegevens worden beschreven die voor de rest van het onderzoek relevant zijn. §1.2 zal ingaan op het vooronderzoek. Vooral de MPD en de zorg in het Professor Tuntlerhuis zullen nauwkeurig worden beschreven, aangezien het onderzoek zich richt op deze twee groepen.

1.1 Beschrijving van de organisatie

Bij de beschrijving zal van een hoog aggregatieniveau naar een lager aggregatieniveau worden gewerkt, steeds meer toegespitst op de zorg en de MPD. Tevens zal er apart aandacht worden besteed aan de ontwikkeling van visie en doelen en er zal een omschrijving van het primaire proces volgen.

Beschrijving van de Zorggroep Zuid Groningen

De Zorggroep Zuid-Groningen is een zorginstelling met ruim 1250 medewerkers en 400 vrijwilligers. De zorggroep biedt verschillende vormen van zorg. De hoofdvormen zijn thuiszorg, verzorgingshuiszorg en verpleeghuiszorg. Deze verschillende vormen van zorg worden geleverd vanuit vier locaties, namelijk Ter Apel, Vlagtwedde, Stadskanaal en Musselkanaal. In bijlage I is een organogram opgenomen.

Beschrijving van het verpleeghuis: Het professor Tuntlerhuis

Een verpleeghuis richt zich op ouderen met complexe problematiek die voor lange duur worden opgenomen (Van der Maas en Mackenbach, 1999; Boot en Jurg, 1988). Dit houdt in dat er meestal sprake is van een niet éénduidig ziektebeeld. Het verpleeghuis

waarbinnen het grootste deel van de MPD is vertegenwoordigd is het Professor

Tuntlerhuis. Dit is een psychogeriatrisch verpleeghuis (vanaf hier zal dit worden afgekort als PG verpleeghuis). Dat houdt in dat het verpleeghuis zich richt op oudere patiënten die geestelijk achteruit zijn gegaan. De belangrijkste klacht is dementie.

Beschrijving van de MPD

De Medisch/ para- medische dienst is een unit die bestaat uit medici (artsen en

artsassistentes), para-medici (fysiotherapeuten, bewegingstherapeuten en een diëtiste) en psycho- sociaal werkenden (maatschappelijk werkers en een psycholoog). In dit

onderzoek zullen de maatschappelijk werkers en de psycholoog echter als para- medici worden beschouwd, aangezien hun functie in termen van verantwoordelijkheden en bevoegdheden in veel opzichten gelijk is aan die van de para- medici. Totaal werken er 22 medewerkers vast in dienst bij de MPD. Daarnaast zijn er nog drie medewerkers werkzaam voor de MPD die niet in loondienst zijn. De medisch/ para-medische dienst wordt beschouwd als stafdienst, ondanks het vele uitvoerende werk dat zij verrichten. Het hoofd van de MPD is vertegenwoordigd in de directie. De MPD heeft echter ook een opleidende functie. (Para) medici geven af en toe klinische lessen aan verzorgend personeel. Naast zorg in het verpleeghuis komen zij ook steeds meer in

verzorgingshuizen. Hier behandelen zij mensen die meer zorg nodig hebben dan de

(9)

‘normale verpleegkundige zorg’ die in verzorgingshuizen wordt geboden, maar nog niet zoveel als de bewoners van een verpleeghuis. Deze zorg die bovenop de ‘normale verpleegkundige zorg’ wordt geboden aan bewoners in een verzorgingshuis, wordt

‘meerzorg’ genoemd. Het is een trend dat (para) medici steeds vaker naar een

verzorgingshuis komen om meerzorg te bieden. Verzorgingshuis en verpleeghuis groeien steeds meer naar elkaar toe. Naast meerzorg in de verzorgingshuizen en zorg in het PG verpleeghuis (het Professor Tuntlerhuis), zijn ook enkele (para) medici werkzaam in het somatisch verpleeghuis in Musselkanaal.

Beschrijving van de zorgorganisatie

In het Professor Tuntlerhuis werken ongeveer 180 medewerkers in de zorg. De meeste medewerkers zijn onderverdeeld in acht units. Per unit zijn gemiddeld achttien

medewerkers werkzaam. Het personeelsbestand in deze units is opgebouwd uit twee à drie leerlingen (stagiares in opleiding), één a twee activiteiten begeleiders, twee

zorgassistenten (niveau 2), een unithoofd (niveau 4) en voor de rest zorgkundigen (niveau 3). Boven de unithoofden staat het coördinerend hoofd zorg. Naast de units heeft het coördinerend hoofd zorg ook nog een aantal groepen overige zorgmedewerkers onder haar leiding. Dit zijn een groep met unitassistenten, een groep met flexibel inzetbare medewerkers en een groep met zorgkundigen niveau 4, die unithoofden of het coördinerend hoofd zorg zelf kunnen vervangen.

Naast het Professor Tuntlerhuis is er een Somatisch verpleeghuis in Musselkanaal. Hier zijn 2 unithoofden, 40 zorgkundigen, 8 zorgassistenten en 2 activiteitenbegeleiders werkzaam. Deze staan onder leiding van het coördinerend hoofd zorg die werkzaam is in het Professor Tuntlerhuis.

Het zorgplatform

Sinds anderhalf jaar is er een zorgplatvorm. Dit is een vaste samenstelling dat één keer per maand overlegt. Hier zijn alle unithoofden van het verpleeghuis vertegenwoordigd tezamen met enkele afgevaardigden van de MPD. Het overleg is gericht op het verbeteren van de samenwerking tussen de MPD en de zorg. De aandacht lag daarbij in het begin vooral op het inzicht verkrijgen in ieders werkzaamheden. Zo zijn er verscheidene

presentaties geweest waarin een bepaalde discipline zich voorstelde. Sinds een september 2004 is men meer concrete problemen gaan bespreken.

Missie-, visie- en doelvorming

Op het hoogste niveau wordt de missie voor de Zorggroep bepaald. Dit is zorg dichtbij huis. Ook wordt er een strategisch jaarplan door de Raad van Bestuur gemaakt, wat ook betrekking heeft op het verpleeghuis. Hierin staan de belangrijkste doelstellingen van de organisatie uitgewerkt. Daarnaast heeft iedere zorgunit een apart jaarplan. Dit wordt door het unithoofd in samenspraak met het hoofd van de zorg samengesteld. Ook maakt iedere discipline van de MPD een jaarplan, in samenspraak met het hoofd van de MPD.

Beschrijving van het primaire proces in het verpleeghuis

Het primair proces is het transformatieproces dat gerelateerd is aan het doel van de organisatie (De Leeuw, 1990). In het verpleeghuis is dat het leveren van zorg aan de

(10)

patiënt. Het leveren van zorg wordt gedaan vanuit een multi- disciplinaire invalshoek. Dit houdt in dat door verschillende disciplines zorg wordt geleverd aan dezelfde patiënt. De medewerkers van de zorg en de verschillende disciplines van de medisch/ para- medische dienst werken samen om zo goed mogelijke zorg aan de patiënt te leveren. Daarom is de keuze gemaakt om bij de beschrijving van het primaire proces de cliënt centraal te stellen en te beschrijven welke handelingen er door de verschillende disciplines in welke

volgorde worden uitgevoerd. Het op deze manier opdelen van het uitvoerende werk in achter elkaar geschakelde taken wordt door De Leeuw (2000a) horizontale arbeidsdeling genoemd. In bijlage II is hiervan een schematische opdeling te vinden in de vorm van een Actor Activity Diagram (AAD). Er is voor deze vorm gekozen omdat het de overdrachten van werk tussen de verschillende actoren goed in beeld brengt (Schaap 2000, 2003).

In de AAD is goed te zien hoe de verschillende disciplines samen zorg leveren aan de patiënt. Naast een gedetailleerde schematische weergave van de Actor Activity Diagram in de bijlage, zal het primaire proces hieronder kort in woorden worden beschreven.

Wanneer een patiënt klachten heeft waarvoor hij/zij mogelijk in een verpleeghuis zou moeten worden behandeld, wordt hij/zij door de eerste lijns hulpverlener naar het Regionaal Indicatie Orgaan (RIO) gestuurd. Het RIO indiceert de patiënt. Wanneer deze tot de conclusie komt dat opname in een verpleeghuis nodig is, wordt deze indicatie naar het Bureau Wachtlijstbeheer gestuurd. Deze organisatie deelt patiënten toe aan de verschillende zorginstanties. De indicatie van het RIO wordt meegestuurd.

Aangekomen bij de Zorggroep Zuid Groningen wordt de indicatie besproken in het plaatsingsoverleg. Hier wordt bepaald of en in welke volgorde patiënten worden opgenomen. Wanneer een patiënt is overleden kan de eerstvolgende patiënt op de lijst (vastgesteld in het plaatsingsoverleg) worden opgenomen.

Dan volgt een periode van zes weken waarin de patiënt wordt geobserveerd. Deze observaties worden ieder week besproken in een observatieoverleg. Aan het eind van deze zes weken volgt een einde observatiegesprek. Uit dit gesprek komt het einde observatieverslag voort. Een deel daarvan is het behandelplan. Dit behandelplan is opgedeeld in deelbehandelplannen voor de verschillende disciplines. In de deelplannen staat welke behandeling deze discipline aan de desbetreffende patiënt zou moeten leveren.

Vervolgens wordt het behandelplan uitgevoerd door de verschillende disciplines. Het zorgproces is een dynamisch proces waarbij medewerkers van de verschillende

disciplines elkaar regelmatig om advies vragen. Vaak wordt dit advies dan opgeschreven in het afsprakenblad, zodat ook medewerkers die dit advies niet hebben meegekregen kunnen zien wat er is afgesproken.

Eens in de drie maanden wordt een patiënt besproken in het multi- disciplinair overleg (MDO). Hiertoe wordt eerst een voorlopig behandelplan beschikbaar gesteld op het intranet. Hierin wordt door de meeste disciplines ingevuld wat zij graag in het nieuwe behandelplan willen zien. In het MDO wordt dit voorlopig behandelplan door de

(11)

verschillende disciplines gezamenlijk besproken. Hieruit vloeit het nieuwe behandelplan voort.

Deze cyclus duurt voort totdat de patiënt het verpleeghuis verlaat. Op een enkele overplaatsing na gebeurt dat door het overlijden van de patiënt. Dan dient de

doodsoorzaak te worden bepaald. Tevens moeten de familie en de medewerkers op de hoogte worden gesteld van de dood van de patiënt en moet een afspraak met de begrafenisondernemer worden gemaakt.

1.2 Het vooronderzoek

De probleemverkenning geschiedde allereerst aan de hand van een SWOT analyse op de drie deelgebieden van de doelstelling van dit onderzoek; kostenbeheersing, kwaliteit en innovatie. De SWOT analyse geeft op de drie gebieden inzicht in de Strenghts,

Weaknesses, Opportunities en Threats (De Wit en Meyer, 1998). Er is gebruik gemaakt van de SWOT analyse omdat deze inzicht geeft in zowel de huidige situatie als in de kansen en bedreigingen voor de toekomstige situatie. Deze SWOT analyse is gedaan door twaalf mensen van alle verschillende disciplines van de MPD te vragen naar wat zij zien als sterke en zwakke punten en kansen en bedreigingen op de gebieden kostenbeheersing, kwaliteit en innovatie. Daarnaast is gevraagd naar de huidige ontwikkelingen en wensen op deze twee gebieden. Dit onderzoek had een exploratief karakter. Zodoende werd veel gebruik gemaakt van open vragen en ‘doorvragen’ (Baarda en De Goede, 1997; De Leeuw, 2001).

Een samenvatting van de resultaten van de SWOT analyse is tezamen met enkele

conclusies die hieruit zijn te trekken te vinden in bijlage III. Hier zal worden volstaan met het benoemen van de belangrijkste conclusie, namelijk dat de niet zo goede

samenwerking van de MPD met de zorg de belangrijkste belemmering vormt voor de kwaliteit en de innovativiteit. De samenwerking met de zorg werd door bijna alle respondenten genoemd als de belangrijkste belemmering voor de kwaliteit en de innovativiteit. Hoewel dat niet zo zeer uit de gesprekken naar voren kwam, kan ook worden gesteld dat deze samenwerkingsproblemen een bedreiging vormen voor de kostenbeheersing. Samenwerkingsproblemen zijn namelijk erg tijdrovend en kunnen voor dure vergissingen, voortkomend uit miscommunicatie, zorgen. De samenwerking leek het meest belangrijke probleem, aangezien goed duidelijk was dat het inderdaad nu een probleem is en dat er werkelijk ook wat aan te veranderen valt. Dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld: ‘angst voor bureaucratisering door een fusie’ (wat helemaal geen probleem hoeft te worden) en ‘bezuinigingen door de overheid’ (waar niets aan te veranderen valt).

Een nadere omschrijving van de niet zo goede samenwerking is te vinden in de volgende paragraaf. Het gaat hier om samenwerking tussen (para) medici en zorgmedewerkers in het Professor Tuntlerhuis. Door alle (para) medici werd beaamd dat de samenwerking in het Somatisch verpleeghuis wel goed verloopt.

1.3 Omschrijving van het probleem

Hieronder zal het probleem van de samenwerking tussen de MPD en de zorg nader worden beschreven. Hiertoe hebben 12 extra interviews plaatsgevonden met

zorgmedewerkers in het Professor Tuntlerhuis en drie interviews met (para) medici,

(12)

waarin alleen is ingegaan op de samenwerkingsproblematiek. Tevens is veel informatie afkomstig van gesprekken en opmerkingen in de wandelgangen. De verschillende

factoren die de samenwerking belemmeren zullen worden onderverdeeld in vier groepen, namelijk ‘negatieve beeldvorming ten opzichte van elkaar’, ‘onduidelijke

verantwoordelijkheden en bevoegdheden’, ‘communicatie’ en tot slot een groep met

‘enkele overige aspecten’.

Negatieve beeldvorming ten opzichte van elkaar

Zowel medewerkers van de zorg als medewerkers van de MPD hebben veel negatieve beelden ten opzichte van de andere groep. Enkele beelden die door medewerkers van de MPD werden genoemd zijn: ‘medewerkers van de zorg zijn vaak niet creatief’,

‘medewerkers van de zorg vinden het vaak moeilijk om met kritiek om te gaan’ en

‘medewerkers van de zorg kunnen niet goed organiseren’. Zo hebben medewerkers van de zorg beelden als: ‘medewerkers van de MPD luisteren niet naar ons’, medewerkers van de MPD doen vaak uit de hoogte’ en ‘medewerkers van de MPD weten niet goed wat in het belang van de patiënt is’.

Dit zijn enkele van de meergenoemde beelden die medewerkers over de andere groep hebben. Belangrijk om op te merken is dat deze niet door iedereen gedeeld worden. Deze beelden ten opzichte van elkaar spelen echter zo sterk dat uit vooronderzoek het

vermoeden rees dat deze een sterke belemmering voor de samenwerking vormen.

Voorbeelden hiervan zijn dat medewerkers van de zorg niets meer zeggen tegen

medewerkers van de MPD omdat ze het idee hebben dat medewerkers van de MPD zich toch te goed voelen om iets met een advies te doen wat ‘maar van een zorgmedewerker’

komt. Aan de andere kant zeggen medewerkers van de MPD niets nieuws te hoeven voorstellen, omdat medewerkers van de zorg ‘toch niets willen’.

Onduidelijke verantwoordelijkheden en bevoegdheden

Veelvuldig is naar voren gekomen dat verantwoordelijkheden en bevoegdheden niet duidelijk zijn geregeld, ofwel dat men niet op de hoogte is wie waar bevoegd voor is en wie waar verantwoordelijk voor is. Hieronder zullen enkele concrete voorbeelden worden besproken van situaties waar de samenwerking niet goed gaat door onduidelijke

verantwoordelijkheden en bevoegdheden.

Er leven veel verschillende ideeën over hoe dwingend advies eigenlijk is. Hierdoor is niet duidelijk wanneer een zorgkundige, wanneer zij een advies niet goed acht, het advies naast zich neer kan leggen. Tevens is niet duidelijk welke maatregelen een (para)

medicus kan ondernemen om ervoor te zorgen dat het advies toch goed wordt uitgevoerd.

Ook het overdragen van uitvoerende taken van de MPD op de zorg is vaak een moeilijk punt. Vooral medewerkers van de fysiotherapie en bewegingstherapie dragen taken over aan de zorg. Dit gebeurt meestal wanneer zij hebben ontdekt met welke zaken rekening moet worden gehouden bij het uitvoeren van de taak. Het gebeurt regelmatig dat taken niet worden overgenomen, waar daar wel om werd gevraagd.

Communicatie

Veel is genoemd dat er te weinig wordt gesproken over de gang van zaken op de werkvloer. Een ander communicatieprobleem is dat men weinig naar elkaar luistert. Zo wordt er door de zorg gezegd dat de medewerkers van de MPD zich vaak niets

(13)

aantrekken van de medewerkers van de zorg en dat de medewerkers van de zorg vaak adviezen van de MPD negeren. Medewerkers van de zorg zeggen dat adviezen vaak niet bruikbaar zijn en vaak worden gebracht als ware het kritiek. Tot slot is genoemd dat het opleidingsverschil de communicatie bemoeilijkt.

Enkele overige aspecten die de samenwerking belemmeren

Naast de bovengenoemde problemen zijn ook andere problemen genoemd. Medewerkers van beide groepen hebben weinig inzicht in elkaars werkzaamheden. Een voorbeeld hiervan is dat medewerkers van de MPD het verschil niet weten tussen wat een

zorgkundige doet, wat een unithoofd doet en wat een zorgassistent doet. Aan de andere kant weten medewerkers van de zorg vaak niet met wat voor problemen zij bij de fysiotherapie moeten zijn en met welke problemen zij bij de bewegingstherapie moeten zijn. Tevens worden er nog wel eens verschillende visies aangehangen, wat foutieve verwachtingspatronen oplevert. Zo denken medewerkers nogal verschillend of er belevingsgericht wordt gewerkt of niet¹. Daarnaast is genoemd dat er sprake is van een sterk wij- zij denken. Een voorbeeld hiervan is: “Ik weet niet meer of ik werkelijk inhoudelijk tegen het voorstel was of dat ik het niet met het voorstel eens was omdat het was uitgesproken door een zorgkundige”. Tot slot kan worden gezegd dat sommige medewerkers van de zorg het niet eerlijk vinden dat zij sommige taken niet of niet altijd mogen uitvoeren, zoals het zwachtelen en het bloedprikken.

Omdat niet alle problemen kunnen worden onderzocht volgt hieronder een afbakening van welk deel van de problematiek wel zal worden meegenomen en welk deel niet.

1.4 Afbakening

Dit onderzoek zal zich richten op beeldvorming en op verantwoordelijkheden en bevoegdheden, daar dit samen met slechte communicatie de belangrijkste oorzaken vormen voor een slechte samenwerking. Hieronder zal worden beargumenteerd waarom communicatie niet wordt meegenomen in de kern van dit onderzoek.

* Slechte communicatie en slechte samenwerking zijn inherent aan elkaar, vooral in een verpleeghuis. Samenwerken houdt in dat meerdere actoren hun taken op elkaar

afstemmen om een gemeenschappelijk resultaat te bereiken. Thompson (1967) zegt dat de manier waarop mensen hun taken op elkaar af zouden moeten stemmen afhankelijk is van hun onderlinge afhankelijkheid. Medewerkers van de MPD en de zorg zijn sterk van elkaar afhankelijk bij het uitvoeren van hun taken. Wanneer medewerkers in sterke mate wederzijds van elkaar afhankelijk zijn, dient afstemming te gebeuren door middel van wederzijdse afstemming, oftewel over en weer communiceren. Dit is ook de manier waarop afstemming tussen beide groepen geschiedt². Met andere woorden; wanneer men zegt dat er slecht wordt gecommuniceerd, zegt men eigenlijk dat er slecht wordt

samengewerkt. Communicatie is binnen deze organisatie namelijk het belangrijkste onderdeel van samenwerken en daarom niet een oorzaak.

1 Bij belevingsgericht werken wordt de behandeling afgestemd op de belevingswereld van de individuele cliënt.

2 Deze informatie is afkomstig uit enkele gesprekken met medewerkers van de MPD en tevens uit observatie van de werkzaamheden van de medewerkers van de MPD en de zorg.

(14)

* Het communicatieprobleem zoals dat is beschreven door de medewerkers van de Zorggroep is vooral een microprobleem; een probleem dat moeilijk te vatten is omdat het speelt tussen verschillende individuen. Echter, problemen op dit niveau hebben vaak achterliggende (bedrijfskundige) oorzaken. Juist omdat samenwerking en communicatie inherent aan elkaar zijn, zijn beeldvorming en niet duidelijke verantwoordelijkheden en bevoegdheden oorzaken voor slechte samenwerking als voor slechte communicatie. Dit zal later in dit onderzoek verder worden toegelicht.

Met deze afbakening worden eerdere bevindingen niet genegeerd. Zijdelings zullen eerdere bevindingen aan de orde komen en worden meegenomen om zo goed mogelijk tot de doelstelling van dit onderzoek te komen.

In het PG verpleeghuis wordt de samenwerking niet goed bevonden, terwijl de

samenwerking in het somatisch verpleeghuis als wel goed wordt getypeerd door (para) medici. Daarom zal het onderzoek gebaseerd zijn op de verbetering van de samenwerking in het PG verpleeghuis. Hiermee kom ik tot twee vraagstellingen, die de basis vormen voor de rest van het onderzoek. De vraagstelling behorende bij het probleem van beeldvorming luidt als volgt:

In hoeverre vindt negatieve beeldvorming plaats tussen de MPD en de zorg en hoe kan deze negatieve beeldvorming worden verminderd?

Met deze vraagstelling is er gelijk een nieuwe afbakening gemaakt. Er zal namelijk alleen onderzoek worden gedaan naar negatieve beeldvorming. Negatieve beelden zijn beelden die éénduidig als negatief kunnen worden getypeerd. Een voorbeeld is: ‘VVD’ers zijn egoïstisch’. Een beeld als: ‘artsen stemmen op de VVD’, zal niet worden getypeerd als een negatief beeld. Het kan negatief bedoeld zijn, wanneer met bijvoorbeeld ook de perceptie heeft dat VVD’ers egoïstisch zijn. Toch kan een beeld als: ‘artsen zijn VVD’ers’ zeker niet éénduidig als negatief worden beoordeeld. Het zou namelijk ook positief kunnen worden beoordeeld. Er zal alleen worden ingegaan op negatieve beelden omdat uit vooronderzoek blijkt dat dit de beelden zijn die problemen in de samenwerking vormen. Hoewel ook positieve beelden een probleem kunnen vormen voor de

samenwerking (zie hoofdstuk 2), hebben negatieve beelden een sterker negatief effect op de samenwerking.

De tweede onderzoeksvraag aangaande het onderzoek naar verantwoordelijkheden en bevoegdheden luidt as volgt:

Hoe kunnen verantwoordelijkheden en bevoegdheden worden vorm gegeven, teneinde een betere samenwerking tussen MPD en zorg te realiseren?

(15)

Tjalling de Boer Beeldvorming 15

2. Beeldvorming

In dit hoofdstuk zal worden ingegaan op het concept ‘beeldvorming’. Het geheel aan denkbeelden dat een persoon heeft over een groep wordt een stereotype genoemd (Veen en Wilke, 1986). Een stereotype is dus een over een groep gegeneraliseerd beeld. In dit onderzoek zal het gaan over deze gegeneraliseerde beelden, ofwel stereotypen. Het gaat namelijk te ver om alle beelden van individuen over elkaar in kaart te brengen. Tevens heeft juist deze generalisatie zoveel invloed op de communicatie, zoals in §2.2 duidelijk zal worden. In dit onderzoek wordt er de voorkeur aan gegeven om het woord ‘beeld’ te gebruiken in plaats van stereotype, omdat dit het lezen vergemakkelijkt. Wanneer het woord beeld wordt gebruikt, zal het echter gaan om een gegeneraliseerd beeld, ofwel een stereotype.

In de eerste paragraaf zullen verschillende soorten beelden worden besproken. In de tweede paragraaf wordt ingegaan op hoe deze beelden de samenwerkingsrelatie kunnen beïnvloeden. De derde paragraaf gaat in op het ontstaan van beelden, zodat beter kan worden begrepen hoe beeldvorming tegen te gaan (vierde paragraaf).

2.1 Verschillende soorten beelden

Binnen het concept stereotypering kan op een aantal vlakken onderscheid worden gemaakt in verschillende soorten beelden. In deze paragraaf worden een aantal van deze categorieën benoemd en besproken.

Beelden gericht op psychologische afstand en op competentie

Er is onderscheid te maken in beelden gericht op psychologische afstand en in beelden gericht op competentie. Psychologische afstand is de afstand die wordt ervaren tussen groepen door de leden van die groep (Micholt, 1992; Stoettinger en Schlegelmilch, 1998).

Het gaat hier om de mate waarin mensen zich verbonden voelen met andere mensen. Er is sprake van beeldvorming gericht op competentie wanneer het gaat om de beelden die een persoon heeft van de vaardigheden en kennis van de leden van een andere groep.

Beide dimensies staan niet los van elkaar. Zo zegt het HALO effect dat wanneer persoon A bepaalde positieve kenmerken toekent aan een persoon B, persoon A geneigd is andere onbekende kenmerken van persoon B ook positief te zien (Kreitner, e.a., 1999). Ditzelfde geldt ook voor negatieve kenmerken.

De negatieve beelden die in het vooronderzoek naar voren zijn gekomen zijn voornamelijk competentie gerichte beelden. Blijkbaar worden eigenschappen die te maken hebben met hoe competent iemand is belangrijk gevonden. Wanneer verschillen belangrijker zijn, zal daar eerder onderscheid op worden gemaakt aan de hand van beelden (o.a. Turner, 1985; Van Oudenhoven 1998, 2002; Haslam, 2001). Daarom is er voor gekozen het onderzoek alleen te richten op competentie gerichte beelden. Hieronder zal binnen de competentie gerichte dimensie nog een nader onderscheid worden gemaakt.

(16)

Beelden gericht op specifieke en algemene status

Een theorie die de competentie gerichte dimensie kenmerkt is de expectation states theory (Berger, 1972, 1977, 1980). De theorie zegt dat de invloed die mensen kunnen uitoefenen afhankelijk is van hun status. In samenwerking wordt meer geluisterd naar de mensen met een hoge status dan naar mensen met een lage status. Deze status wordt toegekend aan personen op basis van de groep waar deze persoon deel van uitmaakt en hoe goed men verwacht dat deze groep bepaalde taken uit kan voeren. Kort gezegd; men heeft volgens deze theorie beelden ten opzichte van hoe en in welke mate een persoon een positieve bijdrage kan leveren aan een taak, op grond van de groep waartoe deze persoon behoort.

Expectation states kunnen zowel specifiek als algemeen zijn. Expectation states zijn specifiek wanneer ze betrekking hebben op de gekwalificeerdheid voor een gezamenlijke taak. Expectation states zijn algemeen wanneer ze zijn te relateren aan algemeen

maatschappelijk aanzien (Emans, Ploumen en Remmelts, 1989).

Uit vooronderzoek is gebleken dat de meeste negatieve beelden zich op specifieke status richten. Zo is een veel genoemd beeld van medewerkers van de zorg: “Medewerkers van de MPD zijn niet zo goed in het geven van adviezen”. Daarnaast is specifieke status voor de totale status belangrijker dan de algemene status (Zelditch, 1985).

Verwachte beelden

Naast beelden die wij aan anderen toekennen, spelen de beelden waarvan wij verwachten dat leden van een andere groep over ons hebben ook een grote rol binnen het

communicatieproces (Sigelman & Tuch, 1997; Vorauer, Main en O’Connell, 1998). Dit worden kort verwachte beelden genoemd. Het gaat bij verwachte beelden om het beeld dat persoon A heeft over het beeld dat de groep van persoon B heeft over de groep waartoe persoon A behoort. Een voorbeeld van een verwacht beeld dat uit het

vooronderzoek is gebleken is het beeld van (para) medici dat zorgmedewerkers vinden dat (para) medici niet goed advies kunnen geven. Een voorbeeld van een verwacht beeld van zorgmedewerkers is het idee dat medewerkers van de MPD geen vertrouwen hebben in de manier waarop zorgmedewerkers met patiënten omgaan. In de rest van dit

onderzoek zullen ‘beelden’ zowel ‘verwachte beelden’ als ‘normale beelden’ kunnen inhouden. Normale beelden zullen dan staan voor de beelden die een persoon over een andere groep heeft (en dus geen verwachte beelden).

2.2 De relatie tussen beeldvorming en samenwerking

Beelden zorgen voor een selectieve opname van informatie. Vooral signalen die de mening van een werknemer ondersteunen zullen worden opgepikt (Molleman, 1999).

Wanneer bijvoorbeeld een medewerker informatie krijgt over een andere medewerker (deze medewerker wil graag meer werken), waarbij de informatie in strijd is met een bepaald beeld (de medewerker is lui), zal deze informatie minder snel worden opgenomen. Dit wordt door Van der Molen, Kluytmans en Kramer (1995) psychologische ruis genoemd.

Reeds eerder is gewezen op het verband tussen beeldvorming en status. Aan de hand van de beelden die men heeft over een groep wordt een bepaalde status toegekend. Wanneer

(17)

men een lage status toekent aan een groep (door negatieve beelden) zal men minder geneigd zijn naar deze persoon te luisteren (Berger, 1972). Men heeft weinig goede verwachtingen van de informatie van een persoon die men een lage status toekent.

Ook verwachte beelden hebben een negatieve invloed op de samenwerking. Men vult bepaalde gedachten voor een ander in, die vaak niet kloppen. Wanneer persoon A bijvoorbeeld het idee heeft dat persoon B denkt dat persoon A dom is, zal persoon A eerder geneigd zijn mond te houden. Persoon A denkt namelijk toch al te weten wat persoon B van zijn uitspraken vindt (namelijk dom).

Vorauer, Main en O’Connell (1998) stellen dat verwachte beelden een extra grote invloed op het communicatieproces hebben wanneer leden van de groep waartoe zij behoren (de ingroup) verwachten dat leden van een groep waartoe zijzelf niet behoren (de outgroup) hen een lage status toekennen. Hoe negatiever onze verwachte beelden zijn, hoe

negatiever ons gevoel bij de interactie is (Gordijn, e.a. 2002).

Echter niet alleen negatieve beelden zorgen voor misopvattingen, ook positieve beelden kunnen dit effect hebben. Beelden die men heeft over leden van een groep worden doorgetrokken naar alle leden van een groep. Er is dus sprake van generalisatie, terwijl individuele leden van een groep heel goed kunnen afwijken van de rest van de groep. Een voorbeeld is dat een manager een universitair geschoolde werknemer een complex

probleem voorschotelt, omdat hij het beeld heeft dat universitair geschoolden intelligent zijn. Gemiddeld zijn universitair geschoolden intelligenter dan niet universitair

geschoolden. Een individu kan hier echter best van afwijken, waardoor de opdracht niet goed wordt uitgevoerd. Het is echter wel zo dat negatieve beelden een grotere negatieve invloed hebben op de samenwerking. Redenen hiervoor zijn hierboven beschreven.

Daarom zal dit onderzoek zich richten op negatieve beelden.

2.3 Het ontstaan van beelden

Om beelden te kunnen bestrijden is het van belang om te weten te komen waar zij vandaan komen. Gegeneraliseerde beelden ontstaan doordat mensen andere mensen in hun gedachten in groepen indelen. Dit wordt sociale categorisatie genoemd (Van Oudenhoven, 1998; 2002; Baron en Greenberg, 1990; Gaertner en Dovidio, 2000).

Sociale categorisatie is het proces van begrijpen wat iets is door te weten aan wat voor andere dingen het gelijk is en tevens aan wat voor andere dingen het niet gelijk is (Mc Carty, 1999). Op deze manier kan iemand bijvoorbeeld worden gecategoriseerd als een zorgkundige doordat iemand gelijk is aan zorgkundigen en niet aan alle personen met andere functies. Mensen categoriseren echter niet alleen anderen, ze categoriseren ook zichzelf.

Sterke categorisatie zorgt vaak voor meer negatieve denkbeelden ten opzichte van een andere groep. Argumenten hiervoor zijn te vinden in de sociale categorisatie theorie (Taijfel, 1981; Turner, 1987) en de ultieme attributiefout (Pettigrew, 1979; Hewstone, 1990). Deze argumenten zullen hieronder kort worden besproken.

(18)

De sociale categorisatie theorie zegt dat men de waarheid zo tracht te zien dat de eigen groep positief afsteekt andere groepen. Dit gebeurt door de eigen groep en de andere groepen op die punten met elkaar te vergelijken waarop de eigen groep er zo positief mogelijk uit komt ten opzichte van de andere groepen. (Zie ook Van Knippenberg, 1978) Ook worden positieve resultaten, behaald door andere groepen, eerder gerelateerd aan externe factoren, terwijl negatieve resultaten behaald door andere groepen eerder zullen worden toegeschreven aan interne factoren. Wat betreft de eigen groep is dit precies andersom. Dit wordt de ultieme attributiefout genoemd (Zie ook Snyder, e.a., 1978).

Het proces van sociale categorisatie verloopt bij verschillende personen op verschillende manieren. Zo kan iemand bijvoorbeeld niet zien dat iemand een zorgkundige is, maar bijvoorbeeld wel dat deze persoon in de zorg werkzaam is door haar witte jas. De persoon zal zodoende niet als zorgkundige, maar als een in de zorg werkzame vrouw worden gecategoriseerd. Op deze manier categoriseren mensen andere mensen in verschillende groepen om duidelijkheid te scheppen (Taifel en Wilkes, 1963). Categorieën worden makkelijker ingedeeld naarmate de individuen meer onderlinge overeenstemming hebben en meer verschillen hebben met andere groepen (Lassaline en Murphy, 1997).

Verschillen tussen leden van een andere groep worden in de regel geminimaliseerd (Tajfel, 1969) en vaak genegeerd (Gaertner en Dovidio, 2000). Vaak worden individuen binnen dezelfde groep dezelfde eigenschappen toegekend. Dit wordt het outgroup homogenity effect genoemd (Miller, e.a. 1985). De oorzaak hierachter is dat mensen de behoefte hebben om de werkelijkheid te simplificeren. De reden dat dit verschijnsel niet binnen de eigen groep van toepassing is, is omdat mensen binnen hun groep de leden veel beter kennen en complexe menselijke verschillen niet kunnen ontkennen (Linville, e.a.

1989). Daarnaast hebben mensen de neiging om verschillen binnen groepen te verkleinen en verschillen tussen groepen te vergroten (Campbell, 1956; Tajfel en Wilkes, 1963).

2.4 Het tegengaan van gegeneraliseerde beelden

Doordat mensen zich vaak niet bewust zijn van hun beelden, is beeldvorming moeilijk te veranderen (Hepburn en Locksley, 1983; Molleman en Van Knippenberg, 1987).

Categorisatie en de daaruit voortvloeiende beelden zijn moeilijk tegen te gaan, wanneer eigenschappen aan reeds bestaande groepen zijn toegedeeld. Wanneer iemand een ervaring opdoet met een persoon die een eigenschap niet heeft van de groep waartoe hij/

zij is gecategoriseerd, wordt deze persoon beschouwd als een uitzondereing en zullen de denkbeelden over de bepaalde groep niet worden aangepast (Medin en Barsalou, 1987;

Medin en Wattenmaker, 1987). Op deze manier blijven beelden in stand.

Volgens Medin (1988) is de oorzaak van beeldvorming vooral te vinden in het feit dat groepen te weinig informatie over elkaar hebben. Wanneer weinig informatie beschikbaar is over individuen hebben mensen de neiging eigenschappen van de groep aan alle leden van de groep toe te kennen. Wanneer meer informatie beschikbaar is, is er minder noodzaak om te generaliseren. De informatie op groepsniveau wordt vervangen door informatie op individueel niveau (Madon e.a., 1998). Contact tussen mensen zal leiden tot meer informatie over elkaar en zodoende tot minder gegeneraliseerde beelden. Allport (1954) geeft vier voorwaarden waaraan het contact moet voldoen:

(19)

1. De groepen moeten gemeenschappelijke doelen nastreven.

2. Het contact moet gebaseerd zijn op gelijke status.

3. Er dient voldoende ruimte te zijn om elkaar persoonlijk te leren kennen.

4. Het is belangrijk dat het contact de steun of sanctionering ondervindt van autoriteiten.

Het is echter de vraag in hoeverre het mogelijk is om MPD en zorg contact te laten hebben gebaseerd op gelijke status. Hoewel status voor een belangrijk deel voortvloeit uit de hiërarchische verhoudingen (Mullen, 1987), zullen medewerkers van de MPD toch een hogere maatschappelijke status hebben, door hun hogere opleidings- en kennisniveau.

Emans, Ploumen, en Remmelts (1989) zeggen in een onderzoek binnen psychiatrische ziekenhuizen dat medici en para- medici een hogere maatschappelijke status hebben dan zorgkundigen. Dit zal in een verpleeghuis niet anders zijn.

Een andere theorie die aanbevelingen doet om beeldvorming te verminderen is de sociale categorisatietheorie. Deze zijn:

1. Het stimuleren van persoonlijk contact.

2. Het beschouwen van de groepen als leden van een overkoepelende categorie.

3. Het kruisen en laten overlappen van de verschillende categorieën.

Oplossing 1 biedt aanknopingspunten voor aanbevelingen met betrekking tot de sociale structuur. De sociale structuur heeft betrekking op het stelsel van informele

interpersoonlijke relaties binnen een organisatie (Paul, e.a. 1996).

Aanbeveling 2 en 3 bieden aanknopingspunten voor aanbevelingen met betrekking tot de organisatiestructuur. De tweede aanbeveling vormt de basis van het ‘Common Ingroup Identity Model’ en wordt ook wel recategorisatie genoemd (Gaertner. e.a., 1999; Gaertner en Dovidio, 2000). De intentie bij het kruisen en laten overlappen van verschillende categorieën is om de binding met een groep te verminderen. Gaertner en Dovidio (2000) noemen deze strategie daarom decategorisatie. Volgens deze strategie wordt de binding met een groep minder wanneer men zich ook verbonden voelt met andere groepen. Van Oudenhoven en Giebels (1994) noemen 5 strategieën om de binding met (andere) groepen te vergroten:

1. Beloon de groep in plaats van de afzonderlijke groepsleden 2. Maak de groep kleiner

3. Intensiveer het contact

4. Creëer een gezamenlijke vijand 5. Isoleer de groep van anderen 2.5 Deelvragen aangaande beeldvorming

Op basis van het bovenstaande kunnen deelvragen worden vastgesteld. De volgende deelvragen werden van belang geacht:

(1) Welke negatieve normale beelden spelen er tussen de MPD en de zorg?

(2) Welke negatieve verwachte beelden spelen tussen de MPD en de zorg?

(3) Welke groepen medewerkers hebben de sterkste negatieve beelden en wat zijn de verschillen in beeldvorming tussen het somatisch verpleeghuis en het PG verpleeghuis?

(4) Op welke manier kan de MPD zo worden georganiseerd, opdat negatieve beeldvorming wordt verminderd?

(20)

Bij verwachte beelden gaat het om beelden, waarvan men verwacht dat de andere groep die over hen heeft. Normale beelden zijn directe beelden die leden van een groep over de leden van een andere groep hebben.

De derde deelvraag richt zich onder andere op de verschillen in beeldvorming tussen medewerkers in het PG verpleeghuis en het somatisch verpleeghuis. Dit is gedaan om aan te kunnen tonen in hoeverre medewerkers andere beelden hebben wanneer de

samenwerking als goed wordt beschouwd dan wanneer de samenwerking als niet goed wordt beschouwd. Verwacht wordt dat medewerkers sterkere negatieve beelden jegens elkaar hebben in het verpleeghuis waar de samenwerking als niet goed werd beschouwd.

De samenwerking werd in het somatisch verpleeghuis door de (para) medici immers als goed beoordeeld, terwijl de samenwerking in het PG verpleeghuis als niet goed werd beoordeeld.

(21)

Tjalling de Boer Verantwoordelijkheden en bevoegdheden 21

3 Verantwoordelijkheden en bevoegdheden

In het vooronderzoek is gebleken dat onzekerheid over verantwoordelijkheden en bevoegdheden op bepaalde gebieden de samenwerking belemmert. Hieronder volgt een uitéénzetting van bruikbaar geachte inzichten op het gebied van verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Uit deze inzichten vloeien de deelvragen voort.

3.1 Het verschil tussen formeel en feitelijk

Kort gezegd is een bevoegdheid datgene wat iemand mag en een verantwoordelijkheid datgene wat iemand moet (Ahaus, 1994). Om te komen tot inzicht in

verantwoordelijkheden en bevoegdheden dient allereerst het verschil tussen de formeel en feitelijk te worden uitgelegd. De formele structuur is de structuur zoals die in (min of meer) officiële documenten is beschreven. De feitelijke structuur is de structuur zoals die werkelijk is (De Leeuw, 200a).

De manier waarop de feitelijke en de formele structuur aan elkaar gelijk zijn, verschilt per organisatie. De Leeuw (2000a) stelt dat er op grond van de verhouding tussen formeel en feitelijk vijf typen organisaties zijn te onderscheiden:

1. In de stiptheidsorganisatie vallen formeel en feitelijk precies samen. Dit lijkt ideaal, echter wanneer men alles volgens het boekje doet, kan veel vastlopen.

figuur 1: De stiptheidsorganisatie

2. De brave organisatie is de organisatie waar de formele structuur geheel bevat is in de feitelijke. Men overtreedt de formele regels niet, maar niet alles is formeel omschreven.

figuur 2: De brave organisatie

3. De angstorganisatie is een organisatie waarin de formele organisatie de feitelijke geheel omvat. Medewerkers proberen zeker te stellen dat ze zich aan de regels houden en zullen dan ook zelden het ‘randgebied’ tussen formeel en feitelijk betreden, door hun angst voor sancties.

Formeel = feitelijk

formeel

feitelijk

(22)

Tjalling de Boer Verantwoordelijkheden en bevoegdheden 22 figuur 3: De angstorganisatie

4. De organisatie waar geen overlap tussen de formele en de feitelijke organisatie bestaat wordt de schizofrene organisatie genoemd. Alles gaat anders dan is beschreven. Schizofrene organisaties kunnen dan ook niet worden verbeterd door de formele structuur aan te passen.

figuur 4: De schizofrene organisatie

5. Tot slot is er de normale organisatie. Hier komt de formele organisatie aardig overeen met de feitelijke. Tevens is een deel van de feitelijke organisatie in zijn geheel niet omschreven.

figuur 5: De normale organisatie

Over deze typeringen zegt De Leeuw (2000b) dat de mate waarin de feitelijke organisatie met de formele organisatie overeenkomt niets zegt over hoe de organisatie functioneert.

De mate waarin bevoegdheden en verantwoordelijkheden moeten worden geformaliseerd is afhankelijk van de mate waarin het systeem complex is. In dit onderzoek bestaat het systeem uit de MPD en de zorg.

Uit het vooronderzoek is naar voren gekomen dat medewerkers onzekerheid ervaren op het gebied van verantwoordelijkheden en bevoegdheden en dat dit de samenwerking belemmert. Het teveel formaliseren van de organisatie leidt tot verlamming, men kan niet meer flexibel reageren op nieuwe situaties (Ahaus, 1994; Boot en Jurg, 1988; Hoogewerf, 1998; De Leeuw, 2000a). Echter, hoewel Ahaus (1994) niet zegt dat alle onzekerheid moet worden uitgebannen, zegt hij wel dat bepaalde verhoudingen van formele en feitelijke bevoegdheden kunnen leiden tot onzekerheid. Hierin zijn de volgende vormen van onzekerheid te onderscheiden:

feitelijk

formeel

feitelijk formeel

formeel feitelijk

(23)

1. Interne onzekerheid: er kan onderzekerheid bestaan wanneer de formele en feitelijke bevoegdheden van een werknemer niet aan elkaar gelijk zijn.

2. externe onzekerheid tussen hiërarchisch gelijken: hier is sprake van wanneer:

a. de formele bevoegdheden van werknemers elkaar verlappen,

figuur 6: Overlap van formele bevoegdheden tussen werknemers

b. de formele bevoegdheden van werknemers de feitelijke bevoegdheden van andere werknemers overlappen, of

figuur 7: Formeel en feitelijk overlappen elkaar

c. de feitelijke bevoegdheden van werknemers elkaar overlappen terwijl de formele bevoegdheden dat niet doen.

figuur 8: Overlap van feitelijke bevoegdheden

3. externe onzekerheid tussen een hiërarchisch hoger geplaatste en een hiërarchisch lager geplaatste: hier is sprake van wanneer:

a. de formele bevoegdheden van de managers en één van zijn medewerkers elkaar overlappen,

formeel feitelijk

formeel feitelijk formeel

(24)

Tjalling de Boer Verantwoordelijkheden en bevoegdheden 24 figuur 9: Overlap van formele bevoegdheden tussen manager en medewerker

b. de feitelijke bevoegdheden van de manager de formele bevoegdheden van de ondergeschikte overlappen of andersom, of

figuur 10: Formele en feitelijke bevoegdheden van manager en medewerker overlappen elkaar

c. de feitelijke bevoegdheden van de manager en de medewerker elkaar overlappen terwijl de formele dat niet doen.

figuur 11: Feitelijke bevoegdheden tussen manager en medewerker overlappen elkaar

De Zwaan (1999) zegt in zijn beschrijving van de moderne sociotechniek (MST) dat het wél heel goed mogelijk is om een groep mensen een gezamenlijke bevoegdheid tot het nemen van beslissingen te geven voor een taak. Deze mensen hebben dan wel een gezamenlijke verantwoordelijkheid. Met andere woorden, de formele bevoegdheden van medewerkers doorsnijden elkaar dan.

Molleman en Van Knippenberg (1995) beschrijven het concept ‘geïntegreerd verplegen’, wat veel kenmerken van de MST heeft. Verplegers worden verantwoordelijk gesteld voor de gehele (verpleegkundige) zorg aan enkele patiënten en moeten zelf contact houden met de familie, met specialisten en zijn verantwoordelijk voor de planning bij dit concept.

De situatie binnen de Zorggroep heeft veel kenmerken met ‘geïntegreerd verplegen’, met name dat verplegers een aantal patiënten toegewezen hebben gekregen en dat zij zelf contact hebben met de specialisten. MST in ziekenhuizen bevordert de kwaliteit van zorg doordat medewerkers meer gemotiveerd worden (Molleman en Van Knippenberg, 1995).

formeel

formeel feitelijk

formeel

feitelijk

(25)

Kostenbeheersing is echter de belangrijkste van de drie doelstellingen die zijn meegegeven voor dit onderzoek (boven kwaliteit en innovatie). De MST en

kostenbeheersing als belangrijkste strategie gaan niet goed met elkaar samen, aangezien wederzijdse afstemming als belangrijkste communicatie middel binnen zelfstandige werkgroepen duur is (Molleman en Broekhuis, 2001). Zodoende lijkt het niet goed te veel coördinatie op wederzijdse afstemming te baseren. Kortom, de mate waarin

bevoegdheden elkaar mogen doorkruisen is van verschillende factoren afhankelijk. De volgende deelvragen zijn dan ook van belang:

(1) Op welke gebieden en tussen welke personen zijn formele bevoegdheden en de feitelijke situatie niet aan elkaar gelijk?

(2) In hoeverre sluiten formele bevoegdheden op elkaar aan zonder dat er vacuüms of overlappingen ontstaan?

Met vacuüms worden delen in het proces bedoeld waarvoor niemand bevoegd is.

Overlappingen zijn delen in het proces waar meerdere mensen bevoegd zijn.

3.2 Evenwicht in verantwoordelijkheden en bevoegdheden

Naast de vraag in hoeverre de feitelijke en de formele structuur met elkaar overeen moeten komen, komt ook de vraag naar voren hoeveel bevoegdheden en

verantwoordelijkheden iemand zou moeten hebben. Karasek (1979, 1981, 1990) zegt dat verantwoordelijkheden en bevoegdheden met elkaar in evenwicht moeten zijn. Wanneer dit niet het geval is levert dit namelijk stress op.

De Zwaan (1999) zegt dat de control capacity en control need met elkaar in evenwicht moeten zijn. Control capacity is hierbij sterk afhankelijk van de bevoegdheden die iemand heeft en control need is sterk afhankelijk van de verantwoordelijkheden die iemand heeft. Op grond van deze theorieën kan worden gesteld dat het ook wenselijk is dat de hoeveelheid verantwoordelijkheden en de hoeveelheid bevoegdheden met elkaar in evenwicht zijn.

3.3 Aansluiting tussen verantwoordelijkheden en bevoegdheden

De besturingstheorie (De Leeuw, 1990, 2000a) gaat in op welke verantwoordelijkheden en bevoegdheden iemand dan wel zou moeten hebben. De besturingstheorie zegt dat men beschikking moet hebben over een collectie stuurmaatregelen waarmee men kan

inspringen op omstandigheden die zich kunnen voordoen. Stuurmaatregelen kunnen aan iemand worden toebedeeld door iemand meer bevoegdheden te geven. Met andere woorden, niet alleen de hoeveelheid bevoegdheden en verantwoordelijkheden moeten met elkaar in overeenstemming zijn, de bevoegdheden moeten ook op de

verantwoordelijkheden aansluiten. De meest demotiverende variant hierbij is dat iemand beschikt over te weinig bevoegdheden om de trajecten te beïnvloeden waarvoor hij verantwoordelijk is (De Leeuw, 1987). Hier komt de derde deelvraag uit voort, namelijk:

(3) Op welke gebieden en tussen welke partijen sluiten verantwoordelijkheden en bevoegdheden niet op elkaar aan?

3.4 Verantwoordelijkheden als vorm van arbeidsverdeling

Jägers en Jansen (1995) stellen dat de manier waarop verantwoordelijkheden geregeld zijn, één van de vormen van arbeidsverdeling is. Door deze arbeidsverdeling wordt de

(26)

samenhang binnen de organisatie verminderd. Deze samenhang moet vervolgens weer worden hersteld door middel van coördinatie (Jägers en Jansen, 1995; De Leeuw, 2000a;

Mintzberg, 1979). Een logisch gevolg hieruit is dat hoe meer er sprake is van arbeidsverdeling, hoe meer coördinatie nodig is.

Tevens zorgt arbeidsverdeling ervoor dat de interne onzekerheid (onzekerheid welke ontstaat door het proces van arbeidsverdeling) wordt vergroot (Jägers en Jansen, 1995).

Bij arbeidsverdeling wordt de organisatie (het systeem) in stukjes verdeeld. Deze stukjes worden sub- systemen genoemd. Wanneer er meer sprake is van arbeidsverdeling, hebben sub- systemen minder kennis/ vaardigheden in huis, en zijn zij meer afhankelijk van de kennis/ vaardigheden van andere sub- systemen. Het opdelen in sub- systemen zorgt voor een goede communicatie binnen de sub- sytemen, maar voor een slechte communicatie tussen de sub- systemen. De Leeuw (2000) zegt dat dit soort onzekerheid kan worden verminderd door grote heldere verantwoordelijkheidsgebieden vast te stellen waarvoor één persoon verantwoordelijk is (ontleend aan Fayol). Wanneer het proces is opgedeeld in veel kleine verantwoordelijkheidsgebieden waar verschillende mensen

verantwoordelijk voor zijn, is de kans groot dat verantwoordelijkheidsgebieden elkaar overlappen of dat er een ‘vacuüm’ (een gebied waar niemand verantwoordelijk voor is) ontstaat tussen verantwoordelijkheidsgebieden.

In een product/ markt gerichte organisatie is minder sprake van arbeidsdeling, aangezien afdelingen zo zijn ingedeeld dat zij een groot deel van een proces uitvoeren. Vaak zijn er meerdere afdelingen die parallel aan elkaar hetzelfde deel uit het proces uitvoeren. In een functie gerichte organisatie zijn medewerkers daarentegen ingedeeld naar de functie die zij vervullen. Iedere afdeling vervult maar een klein deel van het totale proces (Jägers en Jansen, 1995; Mintzberg, 1979).

Om deze reden is, wanneer een sterke mate van afstemming nodig is, een meer product/

markt- in plaats van functioneel gerichte organisatie vereist (Mintzberg, 1983). Zoals al eerder besproken is wederzijdse afstemming het belangrijkste coördinatiemechanisme tussen de zorg en de MPD.

Een ander argument voor een meer markt- gerichte organisatie wordt genoemd door Hoorn (1991). Hij stelt dat een product/ marktgericht ziekenhuis meer is gericht op het interdisciplinair professioneel handelen en de functioneel ingerichte organisatie meer is gericht op de kwaliteit van de afzonderlijke afdelingen. De gerichtheid op

interdisciplinaire kwaliteit is veel meer conform de visie van multi- disciplinair handelen.

Een goede afstemming tussen strategie en structuur is essentieel voor het goed functioneren van een organisatie (Miles en Snow, 1994).

Omwille van het bovenstaande is het van belang dat het proces is opgedeeld in enkele grote verantwoordelijkheidsgebieden. Wanneer veel verschillende medewerkers

verantwoordelijk zijn voor een klein deel van het gehele proces, ontstaat onzekerheid. De redenen van deze onzekerheid zijn de noodzaak tot overdracht tussen de

verantwoordelijke managers en tevens doordat verantwoordelijkheidsgebieden elkaar sneller overlappen en dat vacuüms ontstaan. Omwille hiervan is de volgende deelvraag van belang:

(4) In hoeverre is het proces (onnodig) in kleine verantwoordelijkheidsgebieden opgedeeld?

(27)

3.5 Onzekerheid door gebrek aan kennis

Onzekerheid komt echter niet alleen voort uit de verdeling van verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Onzekerheid kan ook ontstaan door het niet kennen van eigen of elkaar’s verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Gebrek aan kennis over verantwoordelijkheden kan ook voor verminderde communicatie zorgen. Zo is veel genoemd dat de status van advies niet helder is. Wanneer geen helderheid bestaat over de betekenis van begrippen (zoals bijvoorbeeld advies), kunnen misverstanden ontstaan. Miscommunicatie dat ontstaat door het niet hanteren van dezelfde codes (woorden) wordt semantische ruis genoemd (Van der Molen, Kluytmans en Kramer, 1995). Hiermee komen we tot de volgende deelvraag, namelijk:

(5) Op welke gebieden en bij welke personen bestaat onzekerheid over verantwoordelijkheden en bevoegdheden door gebrek aan kennis?

3.6 Onderscheid in beslissingsbevoegdheid en adviesbevoegdheid

Een ander belangrijk onderscheid dat Ahaus (1994) maakt wat bevoegdheden betreft is het onderscheid in beslissingsbevoegdheid en adviesbevoegdheid (vergelijk ook De Leede en Looise, 2001). Op beide gebieden kunnen de drie vormen van onzekerheid genoemd in §3.1 (interne onzekerheid, externe onzekerheid binnen de hiërarchie en externe onzekerheid buiten de hiërarchie) voorkomen.

Ahaus (1994) snijdt in zijn proefschrift nog een lastig punt aan wat betreft

adviesbevoegdheid, namelijk de status van dit advies. Hij veroordeelt het vrijblijvende karakter dat advies in veel organisaties heeft. Zijn opvatting is dat adviesbevoegdheid een verplichtend en zwaarwegend karakter behoort te hebben. Slechts bij zeer hoge

uitzondering zou van een advies mogen worden afgeweken. Wanneer iemand van advies zou afwijken zouden ook de redenen waarom van dit advies wordt afgeweken moeten worden gegeven. De adviesbevoegde zou dan ook verantwoordelijk moeten zijn voor zijn adviezen. Voor het goed verlopen van het besluitvormingsproces is het van belang dat niet al te veel mensen adviesbevoegd zijn.

In zijn opvatting ten aanzien van de verantwoordelijkheid over gegeven advies, wijkt Ahaus sterk af van Brown (1960). Brown stelt dat wanneer een medewerker advies geeft aan een hiërarchisch gelijke, deze medewerker geen verantwoordelijkheid draagt over het advies dat hij geeft. Deze afwijkende mening vloeit voort uit de filosofie van Ahaus dat een functioneel advies bijna even krachtig is als een opdracht, en het vreemd zou zijn als daar geen verantwoordelijkheid aan verbonden is. Mijn mening is dat in een multi- disciplinair samenwerkingsverband de adviesgever verantwoordelijkheid draagt over zijn gegeven advies, aangezien het hier gaat om het advies van een specialist op zijn gebied.

Het is voor een niet- specialist vaak onmogelijk om het advies van een specialist op juistheid te controleren, door zijn gebrek aan kennis op dit gebied. Waar Ahaus en Brown het wel over eens zijn is dat de advieskrijger uiteindelijk verantwoordelijk blijft over zijn beslissingen.

Volgens Ahaus zouden om het besluitvormingsproces te bespoedigen slechts enkele personen adviesbevoegd moeten zijn. Ahaus impliceert met zijn theorie dat werknemers

(28)

op bepaalde gebieden een hogere vorm van adviesbevoegdheid zouden moeten hebben dan andere werknemers. Het is immers normaliter in Westerse organisaties voor werknemers niet formeel verboden om advies te geven. Duidelijk moet zijn dat de bindendheid van het advies niets zegt over de invloed dat het advies heeft in een organisatie. Volgens Brown (1960) is deze bindendheid afhankelijk van de positie waaruit het advies wordt gegeven. Het is echter niet duidelijk hoe deze vormen van advies voortvloeien uit de hiërarchische posities binnen het verpleeghuis. Hieruit vloeit de volgende deelvraag voort:

(6) Wat is de formele en feitelijke status van advies ten aanzien van de omgang met behandeling van patiënten?

Gezien de doelstelling zal de diagnose moeten leiden tot aanbevelingen. Daartoe moet uiteindelijk ook antwoord worden gegeven op de vraag:

(7) Hoe kunnen verantwoordelijkheden en bevoegdheden het beste worden ingericht?