Seks Matters

Seks Matters

Tussen infectieziektebestrijding en seksuele gezondheidszorg

Rede

uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van bijzonder hoogleraar hiv en soa in de eerste lijn aan de afdeling huisartsgeneeskunde, Universiteit van Amsterdam, op vrijdag 12 oktober 2012 door

Jan E.A.M. van Bergen

Mevrouw de Rector Magnificus, Mijnheer de Decaan,

Leden van het Curatorium van de leerstoel hiv en soa in de eerste lijn

De Raad van Bestuur van het AMC en van de Stichting Aids Fonds - Soa Aids Nederland Zeer geachte collegae en toehoorders,

Beste vrienden en familie,

Inleiding

Seksualiteit is een thema dat voor iedereen speelt. Skrabanek, auteur van het ontnuchterende boek over dwalingen en dwaasheden in de geneeskunde, schreef het reeds: ‘Life itself is a fatal sexually transmitted disease.’¹ Seks is nadrukkelijk aanwezig om ons heen, we spreken zelfs van ‘de geseksualiseerde samenleving’. En ook seksuele gezondheidszorg is een domein waar de marktwerking haar ongewenste neveneffecten laat zien. Inmiddels worden

vaginaverjongingsplastieken en G-spot-amplificatie aangeboden in het medisch circuit, waarbij volgens de advertentie ook schaamlipcorrectie ‘nog even kan worden meegenomen’. De uitwassen van de vrije markt.

Hoewel seksualiteit een thema is wat iedereen raakt, is de diversiteit in beleving groot. In de recente Monitor Seksuele Gezondheid rapporteert 20 procent van de respondenten seksuele problemen, 30 procent geniet niet van seks, en 1 op de 3 vrouwen heeft te maken met seksueel geweld. ² Gelukkig gaat seksuele gezondheid niet alleen over ziekte en dysfunctie maar ook over plezier. Het merendeel van de Nederlanders is blij met zijn seksualiteitsbeleving, die een 4.1 scoort op een schaal van 5.

In mijn rede ‘Seks Matters, tussen infectieziektebestrijding en seksuele gezondheidszorg’, wil ik u meenemen naar de rol van de huisarts in de soa- en hiv-bestrijding. Ik zal u laten zien dat aandacht voor soa- en hiv-bestrijding onverminderd belangrijk is, zowel mondiaal als in Nederland. Dat meer aandacht voor seksualiteit ertoe doet. Sterker nog, dat meer spreken over seksuele

aangelegenheden in de spreekkamer noodzakelijk is om te komen tot adequate diagnostiek, therapie en preventie. Ik zal verschuivende paradigma’s in de bestrijding van soa’s laten zien. De huisarts beweegt daarin op het grensvlak tussen ZZ en GG, tussen ziekte en zorg enerzijds en gezondheid en gedrag anderzijds, maar ook tussen geloof en ‘evidence’. Ik zal dat illustreren aan de hand van het

‘soa-trechtermodel’ en daarin speciaal aandacht besteden aan twee topics: chlamydia en hiv. Ten slotte zal ik u laten zien dat de huisarts een belangrijke speler is en blijft in deze zorg. Een speler die we moeten koesteren, maar van diverse cruciale elementen in de zorg omtrent soa’s en hiv die zij voor haar rekening neemt weten we nog weinig af. Ik sluit dan ook af met een blik op de toekomst voor wat betreft onderzoek en onderwijs op dit domein.

Ik licht een en ander toe aan de hand van projecten en onderzoeken die samen met belangrijke partners in het veld zijn of worden gedaan. Partners die er in meer of mindere mate allen toe bijdragen dat ik nu hier sta. Oreren doe je niet alleen!

Snijden in een andere cultuur

Maar allereerst neem ik u mee naar Afrika, waar mijn interesse voor soa en hiv is geboren. ³ Eind jaren tachtig werkte ik enige jaren als district medical officer in Mporokoso-district aan Lake Tanganyika in Zambia. Een afgelegen gebied, slechts moeizaam na uren over onverharde wegen te bereiken. Geen belangrijke doorgaande route dus, maar de waterwegen en ‘fishing camps’ waren in het verspreiden van soa’s en hiv even effectief als de ‘truckers highways’, getuige de hiv-prevalentie onder zwangere vrouwen die in deze uithoek verrassend genoeg even hoog was als in de hoofdstad.

Seks Matters: praten over seks is geen peanuts

Tijdens de terugreis met de landrover naar het districtziekenhuis, at iedereen van het Primary Health Care-team. behalve de vrouwelijke verpleegkundigen, van de pinda’s die we in een dorpje hadden meegekregen. Toen ik naar de reden vroeg was er veel gelach en gedraai: kortom: ‘something about sex’. Nu is het voordeel van een vreemde in de samenleving dat je ook domme (en daarmee open) vragen mag stellen. Uiteindelijk bleek dat pinda’s worden gezien als lustopwekker, maar dat vrouwen er helaas nat van worden. Mijn verbazing daarover was voor hen weer reden voor veel hilariteit, omdat ik niets wist van ‘dry sex’ en het gebruik van kruiden in de vagina om de schede extra droog te maken. Iets wat jonge vrouwen al werd geleerd tijdens de initiatierituelen, onder meer om de man te plezieren: ‘do it as a virgin’. In die tijd was er wel veel aandacht voor de ulcererende soa’s als

cofactor voor hiv-transmissie, maar nauwelijks voor slijmvliesbeschadigingen door deze ‘dry sex practices’. In Uganda hoorde ik dat juist ‘wet sex’ en uitwisseling van vloeistoffen belangrijk was: een potentiele barrière dus voor condoomgebruik. Om betekenisvolle interventies te kunnen doen, is het belangrijk te weten wat er echt gebeurt. Maar als het gaat om seks is er vaak een wereld van verschil tussen wat maatschappelijk gewenst wordt geacht en dat wat feitelijk gebeurt; tussen wat men zegt en wat men doet. Een Afrikaanse spreker op de recente Wereld Aids Conferentie in Washington vertelde lange tijd in de veronderstelling te zijn geweest dat zijn vriend met hiv geïnfecteerd was doordat hij was vreemdgegaan met een vrouw. Want alleen van man-vrouw-contact kreeg je aids, dat zeiden immers alle posters. Nu, dertig jaar in de aidsepidemie, komt de Lancet uit met een special over de ´vergeten’ hiv-epidemie onder Mannen die Seks hebben met Mannen in

ontwikkelingslanden, en bepleit de noodzaak daar veel meer aandacht aan te besteden gezien het verontrustend hoge percentage hiv-positiviteit, vele malen hoger dan in de heteroseksuele populatie. ⁴

Om betekenisvolle interventies te kunnen doen is luisteren, vragen en open praten over seksualiteit

vereist en dat geldt zeker ook voor de huisarts, ik kom daar later op terug.

Seks Matters: ziektelast

Ik wil u graag nog een casus voorleggen. Mevrouw Mlanga kwam bleek en in shock in ons ziekenhuis binnen. Er bleek sprake van een gebarsten buitenbaarmoederlijke zwangerschap met veel bloed in de buik. Bij gebrek aan een bloedbank besloot ik om bij het begin van de operatie eerst het eigen bloed van de patiënte uit haar buik te lepelen, via gazen in mijn koffietrechter te filteren en zo te gebruiken als bloedtransfusie. Transfusie met eigen bloed was sowieso handig in deze vroege tijden van de hiv-epidemie toen er niet altijd hiv-testen waren om donorbloed te controleren. Op deze foto ziet u haar na de operatie, rechts naast onze verpleegkundige. Op de trechter kom ik later terug,

maar de betekenis van de casus gaat verder dan een sterk verhaal uit de koffer van onmogelijke geneeskunde die elke tropenarts mee naar huis neemt. Het gaf me voor het eerst inzicht in de enorme impact die gewone soa’s in Afrika hebben, omdat ze frequent voorkomen en vrouwen vaak niet tijdig het ziekenhuis bereiken waardoor ze overlijden aan eigenlijk goed behandelbare

complicaties van een soa zoals sepsis of gebarsten buitenbaarmoederlijke zwangerschappen.

De ziektelast van de gewone soa was niet alleen voor mij als tropendokter een openbaring, maar ook een verrassing op de internationale agenda. Toen de Wereldbank in 1993 voor het eerst de exercitie deed om mondiaal de ziektelast te meten, uitgedrukt in DALY´s (disability adjusted life years lost), bleken voor vrouwen uit ontwikkelingslanden de gewone soa, dus exclusief hiv, de op een na

belangrijkste ziektelast te veroorzaken. ⁵ Daarnaast bleken soa’s ook een belangrijke motor achter de hiv-epidemie vanwege de synergie tussen de gewone soa en hiv waardoor de kans om hiv op te lopen dan wel door te geven tijdens een gelijktijdige episode van een soa verveelvoudigde. Sindsdien is soa-bestrijding opgenomen in het Nationaal soa/hiv-plan, niet alleen als middel voor hiv-preventie, maar ook als doel op zich.

Nu, twintig jaar later, heeft het belang van goede soa- en hiv-bestrijding nauwelijks ingeboet. Uit een rapport van de WHO blijkt dat wereldwijd onveilig seks de op een na belangrijkste risicofactor voor gezondheidsverlies is, gemeten in termen van DALY’s. Voor jonge vrouwen is aids inmiddels de nummer één doodsoorzaak geworden. ⁶ En dat terwijl er tal van uiterst effectieve interventies voorhanden zijn. Zowel voor hiv en de route naar een aidsvrije generatie, als ook voor het uitroeien van overdracht van moeder op kind van syfilis (voor nog geen euro per DALY). En ook voor de preventie van cervixcarcinoom, een andere belangrijke killer voor vrouwen in Afrika, waarvoor effectieve vaccinatie voorhanden maar niet bereikbaar is.

Maar niet alleen mondiaal, ook in Nederland is er nog veel winst te behalen, zeker ook in de zorg die de huisarts levert.

Seksueel overdraagbare infecties in Nederland

Wanneer we kijken naar de soa-bestrijding in Nederland, zien we vergelijkbare verschuivingen in aandacht en aanpak, al heeft het wat langer geduurd dan in Afrika voordat hier soa- en hiv- bestrijding geïntegreerd werden.

In Nederland werd in 1914 de Vereniging tot Bestrijding van Geslachtsziekten opgericht. In 1985 werd de Vereniging tot Bestrijding van Geslachtsziekten omgedoopt tot Stichting tot Bestrijding van Sexueel Overdraagbare Aandoeningen, kortweg Soa-stichting, wat in 1995 weer werd

gemoderniseerd tot Stichting soa-bestrijding. In 2004 ging deze stichting samen met het Aids Fonds:

Stichting Aids Fonds - Soa Aids Nederland. De periodieken Soa-bulletin en Aids Bestrijding gingen na 25, respectievelijk 12½ jaar op in een nieuw Soa Aids Magazine, later SekSoa Magazine, dat deze week zijn digitale opvolger introduceerde: de SekSoa App. Deze ontwikkeling sluit aan op de wens van Soa Aids Nederland om een goed toegankelijke digitale leeromgeving voor professionals te creëren. De digitale congresweek die ook deze maand plaatsvindt, met tal van interactie online, inclusief een virtuele receptie, is een andere primeur.

Door de jaren heen veranderden de doelgroepen aanzienlijk. In de beginjaren van de Vereniging was vooral prostitutie mikpunt van reglementering. In de jaren ’60 werden fotografen, zeevarenden en

kelners en glazenwassers als risicogroepen genoemd. Landbouwers hadden het laagste percentage soa, aldus een bericht van de Minister aan de Kamer. ⁷ Tegenwoordig zijn risicogroepen die gebruik mogen maken van de soa-poliklinieken: Mannen die Seks hebben met Mannen (die ik in het vervolg van mijn rede MSM zal noemen), prostituees en prostituanten, mensen met meer dan drie partners in het afgelopen halfjaar, personen uit hiv- en soa-endemische gebieden en personen met partners uit deze doelgroepen. Jongeren onder de 25 die niet behoren tot voorgaande categorieën zijn doelgroep voor de zogenaamde ‘aanvullende seksuele gezondheidszorg’. Voor soa-screening wordt dan alleen een test op chlamydia verricht. Swingers, stellen die gezamenlijk seksueel contact met anderen hebben, verschijnen als nieuwe doelgroep op het toneel.

In het diagnostisch arsenaal is door de jaren heen veel veranderd. De overgang van kweek, waarvoor levende bacteriën zijn vereist, naar de nieuwe amplicifatietechnieken zoals PCR was een

revolutionaire ontwikkeling die de weg opende voor veel gemakkelijkere opsporing door middel van thuis-zelfafname sets en waarvoor geen ingrijpend lichamelijk onderzoek meer nodig was. Wie kan zich nu nog voorstellen dat een bordje met de tekst: ‘Dames, wilt u voor het onderzoek het broekje uitdoen en op de bel letten s.v.p.’ op de deur voor de spreekkamer van gynaecologen hing. In de verhouding tot de patiënt is veel veranderd, en gelukkig staat nu de patiënt toch iets meer centraal dan de dokter.

In de behandeling zagen we in de afgelopen eeuw revolutionaire veranderingen. Wijlen dr. E. van Steenbergen schreef in zijn proefschrift uit 1950 over de behandeling van syfilis met talloze injecties Salvarsan (arsenicum), en de complicaties daarvan zoals de ‘nitroïde’ crisis die dan bestreden werd met adrenaline, kamfer, coffeïne en hete baden. ⁸ De komst van de antibiotica na de Tweede Wereldoorlog opende een heel nieuw perspectief. En net op het moment dat de medische wetenschap vol vertrouwen was de microbiële dreigingen het hoofd te kunnen bieden kwam de aidsepidemie in de jaren ‘80.

Overigens circuleerde hiv al veel eerder. Mijn ouders hebben me gelukkig thuis geboren laten worden, want in mijn geboortemaand, juni 1955, werd in Heerlen, nog geen kilometer van mijn geboorteplek, een PCP-CMV-epidemie vastgesteld op de vroedvrouwenschool en overleden veel pasgeborenen. Goudsmit beschrijft in zijn boek Vrijend Virus de aanwezigheid van hiv-achtige virussen die dit soort PCP-CMV-epidemietjes in Europa veroorzaakten. In opgeslagen sera van een Noors gezin dat in de jaren ’70 overleed kon later inderdaad hiv worden vastgesteld. ⁹

De definitieve uitbraak van hiv en aids in de jaren ’80 heeft de wereld geschokt. En velen van u kennen het verhaal van dichtbij: de eerste tien jaren van de hiv-epidemie waren vooral jaren van ongeloof over deze desastreuze ziekte, waarbij preventie voorop stond, en zorg uiteindelijk

neerkwam op goede terminale zorg al dan niet met behulp van buddy’s. De Vancouver-conferentie van 1996 bracht nieuwe hoop en gaf het startschot voor de introductie van combinatiebehandeling, maar met veel pillen, en veel bijwerkingen. Inmiddels is er een pakket van ruim dertig anti-hiv- middelen, met veel minder bijwerkingen, en is de combinatietherapie verpakt in een ‘once-daily’ pil.

Behandeling in Afrika leek een brug te ver, maar er zijn momenteel acht miljoen mensen in

ontwikkelingslanden onder behandeling. Er is wijdverspreide hoop dat meer behandeling tot minder nieuwe infecties zal leiden: treatment as prevention. Het tijdschrift Science classificeerde de studie van Cohen hierover als de meest belangrijke wetenschappelijke doorbraak in 2011. Cohen en zijn onderzoeksgroep toonden aan dat vroegtijdige behandeling de kans op overdracht van hiv naar de

partner vermindert met 96 procent. ¹⁰ Er gloort licht aan het einde van de tunnel, en de weg naar een aidsvrije generatie is ingezet. Maar de realiteit maant ook tot voorzichtigheid over de snelheid waarmee we het eind van de tunnel zullen bereiken. De uiterst positieve uitkomst van de studie van Cohen geldt bijvoorbeeld alleen voor geïncludeerde paren, die uitvoerig begeleid en gecounseld werden. In de studie bleken ook hiv–infecties opgelopen die genetisch niet matchten en die dus buiten de relatie waren opgelopen. Deze telden niet mee in de berekening van de mate van bescherming door vroegtijdige behandeling in de trial, maar zijn natuurlijk wel van belang in de realiteit van de manier waarop de epidemie zich verspreidt.

Die realiteit is dat jaarlijks mondiaal nog steeds 2,5 miljoen mensen met hiv geïnfecteerd raken en toegevoegd moeten worden aan de reeds bestaande groep van 34 miljoen mensen met hiv die behandeling behoeven. Realiteit is ook dat in rijke landen als Nederland en Engeland het aantal nieuwe hiv-infecties per jaar (nog) niet daalt, ondanks al die goede behandeling en preventie.

Realiteit is ook dat de introductie van hiv gepaard ging met een drastische vermindering van andere soa’s zoals gonorroe, maar dat de introductie van de hiv-combinatietherapie weer een opleving gaf van oude en nieuwe soa’s vooral onder MSM. Syfilis is terug van weggeweest, lymfogranuloma venereum, een agressieve chlamydia-variant die anale proctitis geeft, heeft zich blijvend gevestigd en een seksueel overgedragen hepatitis C-epidemie onder hiv-positieve MSM is zich aan het voltrekken.

Anno 2011 worden jaarlijks rond de 300.000 soa-gerelateerde consulten uitgevoerd op de soa- poliklinieken en bij huisartsen. Elk jaar worden nog steeds ongeveer 1.200 nieuwe hiv-infecties vastgesteld, vooral bij jonge MSM. Bij heteroseksuelen is chlamydia de meest frequent voorkomende bacteriële soa. Onder bezoekers van de soa-poliklinieken wordt bij 11 procent een chlamydia infectie gevonden, in de populatie ligt dit rond de 2 procent. ¹¹ En ook al behoren de virale soa’s herpes genitalis en genitale wratten niet tot de ‘big 5’ die voor de volksgezondheid van belang worden geacht: eenieder die patiënten ziet, zal weten dat het hebben van herpes genitalis of genitale wratten meer betekent dan slechts een tijdelijk of kosmetisch probleem.

Aandacht voor soa-bestrijding is dus onverminderd op zijn plaats. Ook in Nederland. Maar met de veranderde paradigma’s in de zorg en de veranderende spelers in het veld, hoe kan die soa- bestrijding er dan uit gaan zien?

Figuur: Soa trechter model . Van Bergen 1994 London School of Hygiene and Tropical Medicine

Soa-bestrijding en het soa-trechtermodel

In de negentiger jaren ontwikkelde ik op de London School de Soa-trechter. Dit is een model om op een meer geïntegreerde manier naar de soa-bestrijding te kijken, van de medisch-biologische benadering naar meer aandacht voor ‘public health’. Het beschrijft de diverse stappen in de soa- bestrijding bezien vanuit het traject dat een individuele patiënt doorloopt. Stapsgewijs: allereerst moet men er iets voor doen om de kans te krijgen een soa op te lopen. Niet iedereen met

risicogedrag loopt een soa op. Niet iedereen met een al dan niet symptomatische soa gaat naar een hulpverlener. Niet iedere hulpverlener verricht goede diagnostiek en behandelt correct. Een goede dokter die de goede medicatie voorschrijft is weliswaar een goede voorwaarde, maar geen garantie voor een goede uitkomst. Therapietrouw door de patiënt is daartoe vereist. Maar ook het correct voorschrijven en correct innemen van de medicatie zal leiden tot ‘pingpong–infecties’ en recidieven indien geen aandacht wordt besteed aan partnerbehandeling en aan veiliger vrijen in de toekomst.

Het trechtermodel biedt een analysekader om planmatig interventies te ontwikkelen en te evalueren en laat zien dat interventies op meerdere niveaus nodig zijn. In het verleden zijn interventies vooral gericht geweest op voorlichting en preventie, en op de ontwikkeling van richtlijnen voor diagnostiek en therapie. De laatste jaren is er nadrukkelijk meer aandacht gekomen voor interventies op andere niveaus, zoals het opsporen van asymptomatische infecties door actiever testen, het effectief uitvoeren van partnerwaarschuwing en het verbeteren van de counseling voor risicoreductie, bijvoorbeeld door middel van motiverende gespreksvoering.

Stappen in de trechter

In het volgende deel van mijn betoog ga ik iets dieper in op de verschillende lagen in deze trechter.

Als het gaat om risicogedrag is dat ongelijk verdeeld. Velen doen het met weinigen, weinigen met veel. Tien procent rapporteert bijvoorbeeld >20 seksuele partners, een enkeling overschrijdt de 1.000. 75 procent van ons verkeert in een vaste relatie, maar 11 procent rapporteert ook daarbuiten seksuele relaties. Het is goed zich te realiseren dat dezelfde mate van heterogeniteit geldt voor de kansen op overdracht. Gemiddelden geven vaak een vertekening van de werkelijkheid. De vaak gerapporteerde ‘gemiddelde’ kans van 0,1 procent op overdracht van hiv bij onbeschermde

heteroseksuele gemeenschap met een partner met hiv, kan in praktijk variëren van wellicht minder dan 1 op 10.000 onder effectieve behandeling, tot bijna 1 op 3 bij anale seks tijdens een acute infectie en gelijktijdig bestaan van een andere soa.

Kansen op overdracht zijn te reduceren, niet alleen door condoomgebruik maar ook door

microbiciden, vaccinatie (denk aan hepatis B-vaccinatie voor MSM en HPV-vaccinatie) en medicatie (denk aan pre- and post expositie profylaxe voor hiv). Op populatieniveau kan vermindering van de

‘community viral load’ de kans op het oplopen van een infectie verminderen. In San Francisco, in Canada, en met het door STOP AIDS NOW! ondersteunde Droomfonds-project MaxART in Swaziland, wordt nu getracht om met een beleid van actiever testen en eerder behandelen dan bij de

gebruikelijke CD4-aantallen de hiv-incidentie terug te brengen: ‘treatment as prevention’. Als

strategie overigens niet echt heel nieuw: het adagium in de infectieziektebestrijding predikte altijd al dat vroege opsporing en tijdige behandeling van infectieziekten twee heren dient: winst voor het individu (complicatiepreventie) en winst voor de volksgezondheid (infectiepreventie). Individuele en publieke zorg zijn hier twee kanten van dezelfde medaille.

Vaccinatie is een uiterste effectieve preventiestrategie, onlangs mooi geïllustreerd in Australië na het introduceren van de HPV-vaccinatie. In Australië wordt, in tegenstelling tot Nederland, een vaccin gebruikt dat niet alleen bescherming biedt tegen baarmoederhalskanker maar ook tegen genitale wratten. Incidentie van genitale wratten is binnen enkele jaren dramatisch afgenomen tot het niveau van bijna uitroeiing. Door vaccinatie van meisjes nam dit ook onder heteroseksuele jongens af.

Helaas, maar ook voorspelbaar, was er geen impact te zien van dit kudde-effect op homoseksuele jongens, hoewel bij hen eigenlijk preventie van HPV gerelateerd anuscarcinoom veel belangrijker is.

Een belangrijke interventiestrategie in de soa-trechter is vroegopsporing en behandeling. Ik ga wat uitvoeriger in op twee Nederlandse voorbeelden, namelijk Chlamydiascreening en actief testen op hiv.

Chlamydiascreening: van geloof naar evidence

De manier waarop we de afgelopen tien jaar getracht hebben om beleid rondom chlamydiascreening in Nederland gestalte te geven, is naar mijn mening een mooi voorbeeld van een systematische zoektocht naar practice based evidence.

Infectie met Chlamydia trachomatis is de meest voorkomende bacteriële soa in Nederland. De infectie is breed verspreid en beperkt zich niet tot de klassieke doel- en risicogroepen. Chlamydia was relatief onbekend bij het algemeen publiek. In het campagnejaar van de Stichting soa-bestrijding in 1995 steeg het percentage van de Nederlandse bevolking dat wist dat chlamydia een soa was (en geen kamerplant) van 10 procent naar 62 procent in 1997.

Jaarlijkse toename van infecties bracht de vraag naar screening op de agenda. De Gezondheidsraad constateerde in 2004 dat de gegevens over de verspreiding van chlamydia en het niveau van de bewijskracht te beperkt waren. Samen met vier GGD’en werd een pilot bevolkingsonderzoek gestart (PILOT Ct). De populatieprevalentie bleek 2 procent en varieerde van 0,6 procent in

plattelandsgebieden tot 3,2 procent in sterk verstedelijkte gebieden, met hogere percentages onder specifieke risicogroepen zoals jonge vrouwen, personen met meerdere partners en Surinaamse en Antilliaanse personen. ¹² Op basis van dit onderzoek werd berekend dat jaarlijks in Nederland meer dan 60.000 infecties plaatsvinden en dat selectieve screening een uiterst kosteneffectieve interventie

was. ^13,14 Ook buitenlandse modelleringsstudies suggereerden dat met ‘home based screening’

binnen enkele jaren de prevalentie drastisch kon worden teruggebracht.¹⁵

Gezien de stijgende chlamydiacijfers en de uitkomsten van de PILOT Ct startte in 2007 het

grootschalige Chlamydia Screening Implementatie project: CSI. Alle 16-29 jarige vrouwen en mannen ingeschreven in het bevolkingsregister in de interventieregio’s (317.304 personen) ontvingen jaarlijks een uitnodiging. De thuistest kon via internet besteld worden, in Limburg overigens pas na triage op internet via een risicoscore. De resultaten waren opmerkelijk. Participatie was lager dan verwacht, 16 procent na de eerste uitnodiging, en afnemend in de daaropvolgende jaren tot 11 procent na de tweede en 10 procent na de persoonlijke uitnodiging in het derde jaar. In de interventieclusters waren het percentage gevonden chlamydia-infecties en de geschatte prevalentie na drie uitnodigingen nauwelijks lager, al waren er wel aanwijzingen voor een dalende trend in Zuid- Limburg. Onder personen die alle drie de ronden deelnamen (2.8 procent van alle uitgenodigden) daalde het percentage infecties overigens wel significant van 6 procent naar 3 procent. Modellering liet beperkte impact op geschatte prevalentie zien na tien jaar, waardoor kosteneffectiviteit

ongunstig uitviel en sterk afweek van modellering met data uit eerdere meer kleinschalige en kortere trials met veel gunstiger uitkomsten. Recentelijk hebben we dit in het BMJ gepubliceerd en

geconcludeerd dat chlamydiascreening in deze vorm niet uitgerold dient te worden. ¹⁶ Niet alles is zoals het lijkt, een les die we met screening wel vaker hebben geleerd. Situaties die voorspeld worden in modellen of die zich in gecontroleerde situaties zoals tijdens RCT’s voordoen, komen niet altijd overeenkomen met de realiteit van alledag en het is belangrijk om voldoende ‘body of

evidence’ te hebben voordat een nieuw preventieprogramma wordt opgetuigd.

CSI heeft ons nog vele andere gegevens opgeleverd, onder meer het hoge percentage re-infecties.

Dat laatste is afgelopen maand ook gevonden voor de reguliere zorg in een publicatie van Dukers et al.: tussen de 15-19 procent van de patiënten bij huisartsen, op soa-poli’s of bij gynaecologen was binnen één jaar weer Chlamydia-positief. Het hoge percentage re-infecties betekent voor de chlamydiabestrijding vooral ook ‘back to basics’: meer aandacht voor preventie van pingpong-

infecties door effectieve uitvoering van partnerwaarschuwing. En betere counseling ter preventie van nieuwe infecties: testen is immers geen preventie, en moet zeker geen strategie zijn ter legitimering van onveilige seks. Meer onderzoek naar de effectiviteit van huidige therapie en naar het effect van vroegbehandeling op vatbaarheid voor vervolginfecties is ook aangewezen. De onverwachte

uitkomst van CSI brengt nadrukkelijk de vraag op tafel: hoe nu verder met chlamydiabestrijding bij de huisarts, bij de GGD’en, maar ook in de digitale wereld, waarbij e-health wellicht de zo vaak beleden ontschotting tussen de lijnen kan helpen realiseren. Ik kom daar in mijn toekomstverkenning op terug.

Proactiever testen op hiv

Een ander actueel voorbeeld van vroegopsporing is het actiever testen op hiv. Met de toegenomen behandelmogelijkheden voor hiv werd in tweede helft van de jaren ’90 het terughoudende hiv- testbeleid verlaten. Nederland had een grote achterstand in te lopen. Samen met

partnerorganisaties startte de Stichting soa-bestrijding in 2002 een programma actiever testen en counselen, waarbij het stimuleren en integreren van soa- en hiv-testen onder doelgroepen werd nagestreefd. Met soa-test.nl werden tien jaar geleden de eerste stenen gelegd om ook internet te gebruiken voor preventie en testen. Op soa-poliklinieken verdubbelde tussen 2004 en 2011 het aantal bezoekers en steeg het percentage van consulten waarbij ook een hiv-test werd verricht van 56 procent naar 98 procent. Zwangere vrouwen worden inmiddels routinematig getest op hiv.

Desondanks is 30-40 procent van de mensen met hiv nog niet op de hoogte van zijn hiv-status en 50 procent komt te laat in zorg, met name mensen uit hiv-endemische gebieden. Late presentatie van hiv betekent een tienmaal hogere kans om te overlijden in het eerste jaar van diagnose en naar schatting tien verloren levensjaren. Tijdige behandeling van hiv-infecties betekent gezondheidswinst voor het individu en vermindert de kansen van transmissie naar seksuele partners aanzienlijk. Een nog proactiever beleid is aangewezen en er wordt nu nadrukkelijker naar de huisartspraktijk gekeken om aanvullend case-finding te realiseren. ¹⁷ Er zijn echter grote verschillen in de mate waarin

huisartsen te maken krijgen met de problematiek van hiv.In Nederland is sprake van een geconcentreerde epidemie, niet alleen in risicopopulaties maar ook in risicogebieden. Daarmee balanceert het actiever testen op hiv door de huisarts tussen over- en onder-diagnostiek, tussen te veel testen van de worried well en te weinig testen van relevante populaties zoals MSM en personen uit hiv-endemische gebieden. Uit onderzoek van het NIVEL blijkt dat absoluut het aantal hiv-testen door huisartsen toeneemt, maar dat dit relatief daalt bij MSM. Onlangs zijn door het Engelse

National Institute for Clinical Excellence (NICE) richtlijnen opgesteld voor hoogrisicogebieden waar expliciet meer aandacht in de eerste lijn is gewenst voor het actief opsporen van hiv-infecties. De richtlijn noemt als afkappunt een achtergrondprevalentie van twee hiv-patiënten op een populatie van 1.000. In ons gezondheidscentrum Venserpolder in Amsterdam-Zuidoost, met meer dan 70 procent van de patiënten afkomstig uit Suriname, de Nederlandse Antillen en Afrika, is het percentage van personen met hiv een veelvoud hiervan.

In het AMC hopen we binnenkort een project te starten naar de haalbaarheid en effectiviteit van een actiever hiv-testbeleid door huisartspraktijken in hoog-risicogebieden. Het gebruik van consult ondersteunende expertsystemen, zoals pop-ups bij indicatorcondities wordt daarbij een van de hulpmiddelen. Daarnaast is meer routinematig aankaarten van de hiv-test bij bloedonderzoek een optie. Twee nieuwe hiv-infecties die ik in ons gezondheidscentrum onlangs vaststelde, waren bij een 53-jarige Ghanese vrouw en een 56-jarige Surinaamse man die kwamen voor routinematig

bloedonderzoek in het kader van hypertensiecontrole. Ik adviseer de laatste tijd om bij regulier bloedonderzoek een hiv-test mee te nemen als deze nog nooit is gedaan. Het actief aankaarten van een hiv-test bij personen uit risicogroepen en in risicogebieden is mijns inziens op dezelfde

huisartsgeneeskundige principes gestoeld als het actief adviseren van een glucosetest aan een hindoestaanse obese patiënt, namelijk om vanuit priorkansen maatwerk te verrichten bij ziekte en preventie.

Een woord van relativering rest mij ten aanzien van het gebruik van ‘treatment as prevention’. In Nederland, net als in de UK, zien we vooralsnog geen daling in incidentie onder MSM, ondanks effectieve behandeling. Voor effect op populatieniveau is echter van belang hoeveel mensen níét onder behandeling zijn of niet een ondetecteerbare virale load hebben: niet iedereen is getest, niet iedereen is op medicatie en niet iedereen op medicatie heeft volledige virusonderdrukking. Voor Amerika is uitgerekend dat slechts 27 procent van alle mensen met hiv een ondetecteerbare virusload heeft. Als we deze ‘cascade of care’ voor Nederland voor 2011 invullen, komen we uit op ruim 50 procent. Een belangrijke groep ‘undiagnosed’, zijn de mensen met een acute hiv-infectie, die wellicht recent nog negatief zijn getest. Door de hoge virale load is deze groep erg infectieus, en vormt een drijvende kracht achter het voortbestaan van de epidemie. Dit illustreert ook de

beperkingen van ‘treatment as prevention’ op populatieniveau , zeker indien behandelingsoptimisme leidt tot meer onveilige seks.

Eenzelfde woord van relativering geldt voor PrEP: pre-expositie profylaxe. Momenteel staat dit als nieuwe loot aan de preventieboom erg in de belangstelling. Het gaat dan om preventie van

acquisitie, niet om preventie van transmissie. Hiv-medicatie wordt geslikt (of als gel of ring genitaal of rectaal ingebracht) door hiv-negatieve personen. Net als bij condooms is de potentiele effectiviteit zeer hoog. In trials valt deze lager uit, tot 77 procent, vooral vanwege therapieontrouw, aangetoond door het ontbreken van bloedspiegels. Net als bij condooms is inconsistent gebruik in ‘real life’ een probleem, vooral bij middelengebruik. Potentieel zijn er ook negatieve effecten, zoals het

introduceren van resistentie, eventuele bijwerkingen van medicatie, en een toename van soa’s bij minder condoomgebruik. PrEP is bovendien erg duur en geen verzekerde zorg. Vooralsnog is er buiten onderzoekverband geen plaats voor PrEP en dienen huisartsen geen PrEP-medicatie voor te schrijven aan patiënten die hier om vragen.

Zoals combinatietherapie voor de behandeling de doorbraak is geweest, zo is combinatiepreventie de weg te gaan. In die combinatiepreventie is inmiddels een heel pakket aan mogelijke interventies voorhanden. Om hiv echt een halt toe te roepen zal de komst is een vaccin of een genezende behandeling nodig. Gelukkig zien de ontwikkelingen daarin er inmiddels een stuk rooskleuriger uit.

De toekomst zal leren hoelang het duurt voordat een hiv-vrije generatie een feit is.

De huisarts als belangrijke speler in de soa-zorg

Terug naar de soa-trechter. Waar mensen met soa-klachten naar toe gaan is onderzocht in het kader van de tweede nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk in 2001. Onder 18-24-jarigen rapporteerde 5 procent het afgelopen jaar soa-gerelateerde klachten, twee derde bezocht de huisarts, 20 procent ging naar de soa-polikliniek. Vergelijking van consultregistraties van huisartsen met de cijfers van soa-poliklinieken laat zien dat zo’n 70 procent van de soa-gerelateerde episoden in de huisartspraktijk plaatsvond. ¹⁸ Meer recent is door Ingrid van de Broek et al. een vervolgstudie gedaan uit het databestand van LINH waarbij hetzelfde beeld naar voren komt. ¹⁹ De afgelopen tien jaar is het aantal consulten bij de huisarts en op de soa-poli’s verdubbeld. In het recent afgeronde rapport ‘Seks onder je 25^e’ geeft 17 procent van de seksueel actieve jongeren aan zich te hebben laten testen op soa of hiv. Ruim de helft ging hiervoor naar de huisarts. Als

zorgverlener zijn huisartsen dus zeker een belangrijke groep.

Diagnostiek: ‘ peanuts’ ?

De volgende lagen in de soa-trechter gaan over het diagnostisch en therapeutisch handelen van de huisarts. Over de mate waarin de huisarts in de praktijk conform de richtlijn werkt weten we weinig.

Dit is een dankbaar onderwerp voor toekomstig onderzoek. We weten beter wat de huisarts hoort te doen, dan wat hij feitelijk doet. Om te weten waarop, waar en wanneer getest moet worden is conform de standaard een seksuele risicoanamnese noodzakelijk. Maar navragen wat er echt gebeurt in praktijk, praten over seks, is geen ‘peanuts’ ook niet voor Nederlandse huisartsen. Ter illustratie: bij navraag in drie grote regionale laboratoria blijkt dat huisartsen nauwelijks anale monsters insturen voor diagnostiek. Een regio gaf aan dat van 12.000 aangevraagde chlamydia-tests door huisartsen, er slechts vier anale monsters werden ingestuurd. Toch is anale seks een belangrijk onderdeel van het seksuele repertoire, zeker - maar niet exclusief - voor MSM, een omvangrijke maar niet altijd bekende groep in de huisartspraktijk. Tien procent van de Nederlanders heeft ooit seks gehad met iemand van hetzelfde geslacht en vier procent van de mannen leeft in een vaste relatie met een andere man. Onlangs zijn verschillende Nederlandse onderzoeken gepubliceerd waaruit blijkt dat het merendeel van de Chlamydia-infecties bij MSM anaal, en niet of niet alleen urethraal aanwezig is.²⁰ Testen op Chlamydia door het laten nakijken van de eerstestraalurine zal bij hen het merendeel van de infecties missen. Praten over seks, seksuele voorkeur en seksuele technieken is voorwaarde voor betekenisvolle interventies en zinvolle diagnostiek. Een open deur die in de spreekkamer vaak gesloten blijft.

Therapie: de gonokok verandert sneller dan de standaard

In een onderzoek van Femke Koedijk over voorschrijfgedrag van huisartsen bij gonorroe blijkt dat vijf jaar na publicatie van de richtlijn pas de helft van de huisartsen cefalosporines voorschrijft i.p.v. de ciprofloxacine waarvoor resistentie was ontstaan. Inmiddels zijn de eerste gevallen van therapiefalen op cefalosporinen gemeld, en is de dreiging van een multiresistente gonokok op korte of middellange

termijn reëel. Consult ondersteunende expertsystemen met een ‘real-time’ attendering bieden wellicht nieuwe wegen voor snellere en effectievere implementatie. Deze vormen van

beslisondersteuning zijn momenteel onderwerp van onderzoek op onze afdeling huisartsgeneeskunde van het AMC.

Een soa heb je nooit alleen

De laatste lagen in de soa-trechter zijn partnerwaarschuwing en counseling, een integraal deel van de soa-standaard. Enkele buitenlandse RCT’s wezen uit dat ‘partner delivered patient therapy’, waarbij de index ook voor de partner de medicijnen tegen een chlamyda-infectie meekrijgt, tot betere uitkomsten leidt in termen van aantal behandelde partners en aantal re-infecties bij de index.

Maar over de praktijk van partnerbehandeling en -waarschuwing door Nederlandse huisartsen is weinig bekend, en dit is zeker een onderwerp voor toekomstig onderzoek.

Dat geldt ook voor onderzoek naar effectieve vormen van kortdurende counseling door de huisarts over veilig vrijen. Voorlichting en counseling is overigens geen exclusief domein meer voor de huisarts. Een voorbeeld hiervan is het Project Seksuele Gezondheid in enkele gezondheidscentra in Amsterdam Zuidoost, in wijken waar het percentage tienerzwangerschappen, abortussen en chlamydia-infecties onevenredig hoog is. In samenwerking met de verzekeraar en het Stadsdeel bieden getrainde doktersassistenten/praktijkondersteuners een apart spreekuur aan, met meer tijd en meer aandacht voor de breedte van seksuele gezondheid. Deze keer niet de sportcoach, maar de lovecoach in de wijk. Het project kreeg in 2011 de GAZO-Innovatieprijs als voorbeeld van de

schuivende paradigma’s in de zorg.

Toekomstverkenning: Keep in touch with the Dutch

Dit brengt me op het laatste deel van deze rede, een toekomstverkenning. Het domein waarop mijn bijzondere leerstoel zich richt biedt de interessante mogelijkheid om het beste van twee werelden te verbinden waar Nederland internationaal bekend om staat: de huisartsgeneeskunde en de ‘Dutch approach’. De ‘Dutch approach’, met openheid, realisme en positieve aandacht voor seksuele gezondheid, haalde onlangs weer de internationale media met het lage percentage

tienerzwangerschappen en abortussen. De Nederlandse huisarts staat internationaal hoog aangeschreven als poortwachter voor zinnige en duurzame zorg. Niet alles kan, en niet alles hoeft wat kan. De huisarts heeft bijvoorbeeld al jaren patent op generiek voorschrijven. In de VS is berekend dat het voorschrijven van niet–patente hiv-middelen een jaarlijkse besparing zou

opleveren van 950 miljoen Dollar. In Nederland valt veel te besparen op de kosten voor diagnostiek die mij een doorn in het oog zijn. De prijs van een chlamydia PCR ligt rond de 45 euro, inmiddels het veelvoudige van de reële kosten. Het eigen risico van de patiënt wordt fors aangesproken bij een test door de huisarts, terwijl dat op de soa-poli niet het geval is, en met een beetje pech heeft het

laboratorium als ‘service’ niet alleen getest op chlamydia maar ook op gonorroe en trichomonas, iets wat het apparaat immers makkelijk simultaan kan. En waarvoor dan niet één PCR, maar drie PCR’s op de rekening kunnen verschijnen. In dat opzicht betekent het nieuwe advies in de

huisartsenstandaard om naast chlamydia niet routinematig laagrisico jongeren ook op gonorroe te testen een miljoenenbezuiniging, niet op de daadwerkelijke kosten voor het laboratorium, maar wel op de doorberekende kosten voor de zorg .

De huisarts van de toekomst

Megatrends zoals mondialisering, digitalisering en individualisering zullen de samenleving en de zorg ingrijpend wijzigen. Er komt meer ongelijkheid en tweedeling in de zorg, met aanzienlijke

sociaaleconomische gezondheidsverschillen. De huisartsenzorg verandert, met meer aandacht voor risicostratificatie, en met meer personele en digitale ondersteuning. En ook de huisarts zelf

verandert: hij wordt een duo. En hij wordt een zij, en dat is mooi meegenomen want ook ‘sekse matters’, zeker in de communicatie over dit soort thema’s: in 1960 was 12 procent van de huisartsen vrouw, anno 2011 was dat 40 procent. In de huisartsopleiding is inmiddels 71 procent vrouw.

Zelfmanagement en hivtest@home

In de toekomstige huisartsenzorg zal meer aandacht zijn voor zelfmanagement en eigen

verantwoordelijkheid. De cliënt staat nadrukkelijk centraal. E-health en expertsystemen bieden veel mogelijkheden voor zelfmanagement voor deze PFKAP (‘persons formerly known as patients’).

Overigens is een relativerende noot is dat dit veel minder van toepassing zal zijn voor de kwetsbare groep laaggeletterden, zo’n 1,5 miljoen Nederlanders boven de zestien jaar die beperkt worden in hun functioneren en internetgebruik. Veel meer zorgverkeer zal er zijn naast en voorafgaand aan het consult: digitale keuzehulpen, gevalideerde vragenlijsten op internet en interactieve E-health zoals Skype-consulten en chatten met de chatbot. Dit wordt ongetwijfeld ook voor wat betreft soa en hiv een heel nieuw domein voor onderzoek. De GGD onderzoekt momenteel of internet ondersteunde partnerwaarschuwing via e-mail en sms (‘suggest a test’) ook interessant is voor huisartsen.

De huisarts zal ook meer geraadpleegd worden door patiënten naar aanleiding van zelftesten. Veel soa-zelftesten zijn momenteel onvoldoende onderbouwd of ronduit slecht. Onlangs bleek de sensitiviteit van een via internet verkrijgbare doe-het-zelf chlamydia-test bedroevend laag: 14 procent. Maar betere zelftesten komen op de markt. De Orasure hiv-zelftest op speeksel is hiervan een voorbeeld en is net op de markt verschenen. De test heeft zeer goede testeigenschappen, al blijven fout-positieve uitslagen bij testen in een laag prevalente setting een probleem. Maar ook al is een test van goede kwaliteit dan nog is het proces van zelftesten een punt van zorg gelet op de indicatie tot testen, de interpretatie van testen en het al dan niet geïntegreerd testen. Een zelftest meteen na onveilig sekscontact heeft weinig zin en kan zelfs valse geruststelling geven; en een indicatie voor een hiv-test is meestal ook een indicatie voor testen op andere soa’s. Wellicht dat digitale begeleiding van dit hele proces van e-testen de mogelijkheid biedt om in de toekomst op een doeltreffende manier om te gaan met zelftesten, iets wat met het proefproject van Freke Zure et al., hivtest@home, nu wordt nagegaan.

De huisarts en preventie

De huisarts van de toekomst beweegt zich nadrukkelijk op het grensvlak tussen persoonlijke en publieke zorg met meer aandacht voor gezondheidsverschillen in achterstandswijken en voor geïndiceerde en zorg gerelateerde preventie en voor populatiegerichte preventie in de wijk in goede samenwerking met partijen zoals GGD’en. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) is gestart met ondersteuning en wetenschappelijke onderbouwing van preventie in de huisartspraktijk. De NHG-standaard het Preventieconsult beschrijft preventieve taken voor vroegtijdige opsporing van mensen met verhoogd risico voor hart- en vaatziekten, diabetes en nierziekten. Voor de toekomst zie ik een verbreding van thema’s in het preventieconsult, met nadrukkelijk ook aandacht voor seksuele gezondheid, inclusief onderbouwde adviezen voor soa- en hiv-screening van doel- en risicogroepen.

Ook de onderbouwing daarvan vormt een nieuw onderzoekdomein. En als voorschot een pleidooi om wellicht niet al te terughoudend te zijn met het registreren van seksuele voorkeur en etniciteit in ons EPD. Juist het niet registreren maakt het geven van gepaste zorg en uitvoeren van

programmatische preventie lastiger. Niet discrimineren betekent ongelijkheid in stand houden, omdat we bijvoorbeeld weten dat hypertensie onder onze Afrikaanse patiënten veel vaker voorkomt, net als diabetes onder hindoestanen, chlamydia onder Surinaamse en Antilliaanse personen en hiv onder personen uit hiv-endemische gebieden en bij MSM.

De digitale praktijk

Expertsystemen ondersteunen in toenemende mate de zorg van de toekomst. Nu al bestaat de mogelijkheid om een expertsysteem zoals NHGdoc een pre-scan te laten uitvoeren van patiënten die op spreekuur komen. Ik noemde reeds onderzoek naar het gebruik van ‘real-time’

consultondersteuning voor hiv en gonorroe. Het NHG heeft veel geïnvesteerd in interactieve e- communicatie met collegae via HA-web. Op HA-web zijn de dossiers over soa en seksualiteit

inmiddels gevuld, met links naar relevante sites en verwijzingen naar expertgroepen waar interactief vragen kunnen worden neergelegd. De nieuwe NHG-website voor cliënten, www.thuisarts.nl, biedt patiënten toegankelijke en betrouwbare informatie en talrijke keuzehulpen ook voor soa en anticonceptie.

Onderzoek naar onderwijs

De NHG-LHV-nota huisartsenzorg 2022 pleit nadrukkelijk voor meer samenwerking van de

beroepsgroep met de universitaire huisartsafdelingen voor onderwijs, onderzoek en innovatie. Ik ben dan ook blij te melden dat we net een samenwerkingsproject hebben opgestart tussen het NHG, de afdeling Huisartsgeneeskunde van het AMC en Soa Aids Nederland rondom de ontwikkeling van een E-pin, een elektronisch Programma Individuele Nascholing bij de nieuwe soa-standaard. Een Internet- PIN met veel filmmateriaal uit de spreekkamer met aanschouwelijke voorbeelden van communicatie en handvatten over wie, wanneer, waar en waarom te testen. Vooraleer brede uitrolling plaatsvindt onder alle Nederlandse huisartsen zullen onderwijskundige doelstellingen getoetst worden op effect door de groep van Magreet Wieringa en Nynke van Dijk die op het AMC bezig zijn met onderzoek naar onderwijs. Huisarts-experts van de seksHAG vormen de backbone voor de regionale

groepsnascholing.

De seksHAG

De seksHAG, de Huisarts Adviesgroep Seksuele gezondheid, is een expertgroep rondom soa, hiv en seksualiteit. Inmiddels kennen we binnen het NHG verschillende van dit soort expertgroepen en kaderhuisartsen die op hun specifieke terrein betrokken zijn bij kwaliteitsbeleid en

deskundigheidsbevordering, zoals de DiHAG (Diabetes) en CAHAG (COPD en Astma).

De SeksHAG komt voort uit het samengaan van de Werkgroep ter bevordering van de Seksuologie met het Netwerk huisarts hiv- en soa-consulenten, een van de eerste groepen gespecialiseerde huisartsen. Ik herinner me nog bij de start van het project in 1994 de felle discussies bij de LHV over regionale huisarts hiv-consulenten; of een dergelijke focus op een deelgebied niet in strijd was met de basisprincipes van generalistische huisartsgeneeskunde. Uiteindelijk bleek deze groep van deskundige en enthousiaste huisartsen juist de belangrijkste voorwaarde voor brede implementatie van nascholingen en voor agendasetting van het thema soa, hiv en seksualiteit in de opleiding.

Jaarlijks werden en worden door deze groep meer dan 1.500 huisartsen, huisartsen in opleiding en doktersassistenten nageschoold. De seksHAG is als expertgroep zowel basis als borging voor dit thema en geboortegrond voor deze leerstoel: de ambassadeurs in het veld.

Slotwoord

Seks Matters: de menselijke maat

Dames en heren, in de afgelopen drie kwartier heb ik u laten zien dat aandacht voor seksuele gezondheid belangrijk is, een onderwerp dat ertoe doet, mondiaal en ook in Nederland. Dat openheid en praten over seksualiteit een conditio sine qua non is om het thema soa en hiv op een effectieve wijze aan te pakken, of dat nu het publieke domein betreft of de spreekkamer van de huisarts. Zonder adequate communicatie zijn adequate diagnostiek, therapie en counseling niet mogelijk. Ik heb aangegeven dat de huisarts een belangrijke speler is die zich beweegt tussen infectieziektebestrijding en positieve aandacht voor seksuele gezondheid. Ik heb diverse domeinen benoemd gerelateerd aan de soa-trechter, waar accenten liggen voor toekomstig onderzoek en onderwijs. Daarbij heb ik aangegeven dat vooral ‘practice based evidence’ nodig is om interventies op hun daadwerkelijke merites te beoordelen; onderzoek in gecontroleerde settings is niet altijd 1 op1 vertaalbaar naar de praktijk van alledag.

We leven in een tijd van snelle nieuwe ontwikkelingen. De tijd ligt voor ons dat diagnostiek via nanotechnologie rechtstreeks via iPhone en internet binnen enkele minuten gerealiseerd is. Maar om kwaliteit van zorg te realiseren liggen uiteindelijk de werkelijke uitdagingen op het vlak van een betekenisvolle en effectieve communicatie: in de anamnese; in het gesprek over

partnerwaarschuwing en in emotioneel significante counseling. Maatwerk, de menselijke maat, waarbij we de tirannie van de gezondheidsbevordering voorbij moeten en werkelijk het gesprek aangaan over de dingen die ertoe doen voor deze patiënt. En dat is het vak van huisarts ten voete uit, het mooie van het huisartsenwerk, de kunst van het vak.

Ik sluit af met een Afrikaanse spreuk, die de basis vormt voor deze kunst: If you want to see with my eyes, give me your heart.

Dankwoord

Rest mij om allen te bedanken die het mogelijk hebben gemaakt dat ik hier sta. Sommigen heb ik reeds genoemd in mijn rede, maar de meesten niet, en de meest belangrijke niet. Maar hier staan maakt dat ik me des te meer realiseer hoe belangrijk Joke, familie, vrienden en goede collegae zijn geweest, van de eerste tot de laatste stapjes. De koffer met herinneringen is zoet, maar ik realiseer me ook dat ik de laatste jaren door de waan van de dag soms weinig tijd heb besteed aan ‘those who matter’. Dat geldt zeker voor de privésfeer. Maar ook voor de werkomgeving met collegae en medeonderzoekers, of het nu bij Soa Aids Nederland is, in het gezondheidscentrum, bij het RIVM, in het AMC, of met partners in het veld. Dit is nadrukkelijk het moment en de plaats om te zeggen hoezeer ik die ondersteuning heb gewaardeerd en om jullie te bedanken voor de geboden ruimte . Al noem ik mensen niet bij naam, ik hoop dat eenieder die het betreft zich gepast aangesproken voelt . Verder gaat natuurlijk mijn dank uit naar het College van Bestuur van de Universiteit van Amsterdam en de Decaan van de Faculteit der Geneeskunde voor het mogen vervullen van deze bijzondere leerstoel. De stichting Aids Fonds - Soa Aids Nederland wil ik bedanken voor het in mij gestelde vertrouwen. Met deze leerstoel en met de NHG-seksHAG is positieve aandacht voor soa, hiv en seksualiteit nu duurzaam belegd en hoop ik dat seksuele gezondheid een vaste plek in de ‘standaard’

huisartsgeneeskunde krijgt: seks matters!

Ik heb gezegd.

Referenties

1. Skrabanek P and McCormick J. Dwalingen en dwaasheden in de geneeskunde. Nijmegen, SUN, 1993. Pag 46.

2. Seksuele gezondheid in Nederland 2011. Tijdschrift voor Seksuologie 2012;36:81-159.

3. Van Bergen, J. Naar een intiemere verhouding tussen epidemiologie en antropologie. In Eshuis J.

Snijden in een andere cultuur. Artsen over hun loopbaan in de tropen. Koninklijk Instituut voor de Tropen, Amsterdam 1994. Pag89-92.

4. HIV in men who have sex with men. Special Series. The Lancet 2012;380:307-446.

5. World development report 1993 : investing in health, Volume 1. Washington, World Bank, 1993.

6. Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. Geneva, World Health Organization, 2009.

7.Anon. Geslachtsziekten. Ned Tijdschr Geneesk 1969;113;28:1241.

8.Van Steenbergen E.P. De directe bestrijding der syphilis. Academisch proefschrift. Drukkerij Smits, Utrecht 1950.

9. Goudsmit, J, Lakmaker, F. Vrijend virus: over aard en oorsprong van het aidsvirus.

Amsterdam/Antwerpen, Contact,1997.

10. Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, Gamble T, Hosseinipour MC, Kumarasamy N, et al. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. N Engl J Med 2011;365:493-505.

11. Trienekens SCM, Koedijk FDH, van den Broek IVF, Vriend HJ, Op de Coul ELM, van Veen MG, van Sighem AI, Stirbu-Wagner I, van der Sande MAB. Sexually transmitted infections, including HIV, in the Netherlands 2011. Bilthoven, RIVM, 2012.

12. Van Bergen JEAM, Gotz HM et al. Prevalence of urogenital Chlamydia trachomatis increases significantly with level of urbanization and suggests targeted screening approaches: results from the first national population based study in the Netherlands. Sex Transm Infect 2005;81:17-24.

13. Götz HM, van Bergen JE, Veldhuijzen I et al. A prediction rule for selective screening of Chlamydia trachomatis infection. Sex Transm Infect 2005;81:24-31.

14. de Vries R, van Bergen JE, de Jong-van den Berg LT, Postma MJ. Value Health. Systematic screening for Chlamydia trachomatis: estimating cost-effectiveness using dynamic modeling and Dutch data. 2006;9(1):1-11.

15. Andersen, B; Gundgaard, J; Kretzschmar M et al. Prediction of Costs, Effectiveness, and Disease Control of a Population-Based Program Using Home Sampling for Diagnosis of Urogenital Chlamydia trachomatis Infections. Sexually Transmitted Diseases. 33(7):407-415.

16. van den Broek IV, van Bergen JE, Brouwers EE, Fennema JS et al. Effectiveness of yearly, register based screening for chlamydia in the Netherlands: controlled trial with randomised stepped wedge implementation.BMJ. 2012 Jul 5;345:e4316. doi: 10.1136/bmj.e4316.

17. Van Bergen, JE. Commentary on: Late HIV diagnoses in Europe: A call for increased testing and awareness among general practitioners. Eur J Gen Pract. 2012 Sep;18(3):133-5.

18.Van Bergen JEAM, Kerssens JJ, Schellevis FG, Sandfort TG, Coenen TJ, Bindels PJ. Prevalence of STI related consultations in general practice: results from the second Dutch National Survey of General Practice. Br Journal of Gen Pract 2005;56:104-109.

19. Van den Broek IV, Verheij RA, van Dijk CE, Koedijk FD, van der Sande MA, van Bergen JE Trends in sexually transmitted infections in the Netherlands, combining surveillance data from general

practices and sexually transmitted infection centers. BMC Fam Pract 2010;May 20;11:39.

20. Koedijk FDH, van Bergen JEAM, Dukers-Muijrers NHTM, van Leeuwen AP, Hoebe CJPA, van der Sande MAB on behalf of the Dutch STI centres. The value of testing multiple anatomic sites for gonorrhoea and chlamydia in sexually transmitted infection centres in the Netherlands, 2006–2010 Int J STD AIDS 2012;23:626-631.