NHG-Standaard
Acuut coronair syndroom (M80)
NHG-werkgroep: :
Rutten F, Bakx C, Bruins Slot M, Van Casteren B, Derks C, Rambharose R, Burgers J, Wiersma T, Mensink P, Bouma M
Versie 2.1, december 2012
© Nederlands Huisartsen Genootschap
Belangrijkste wijzigingen
Het begrip ‘acuut coronair syndroom’ (ACS) omvat zowel het acute myocardinfarct (AMI) als instabiele angina pectoris (IAP) met klachten in rust.
De indicatie tot prehospitale trombolyse, met bijvoorbeeld alteplase, reteplase of tenecteplase, is vervallen.
Zuurstof wordt, indien beschikbaar, gegeven bij respiratoir falen (dyspneu in rust en/of centrale cyanose, grauw zien), en niet meer routinematig.
Kernboodschappen
Waardeer klachten en symptomen suggestief voor een ACS bij mannen en vrouwen gelijkwaardig.
Niet iedereen met een ACS heeft pijn op de borst als belangrijkste symptoom.
Bij vermoeden van een ACS:
Bel met spoed een ambulance, ook als de klachten inmiddels zijn verdwenen. Blijf bij de patiënt tot de ambulance komt.
Geef een oplaaddosis acetylsalicylzuur 160 tot 320 mg en bij pijn op de borst
nitroglycerinespray sublinguaal, mits de systolische bloeddruk > 90 mmHg is. Geef morfine of fentanyl intraveneus bij aanhoudende matig ernstige pijn of bij een contra-indicatie voor nitroglycerinespray.
Een normaal ecg sluit een ACS niet uit.
Bij klachten verdacht voor een ACS:
< 12 uur bestaand in combinatie met afwijkingen passend bij een ST-elevatie-myocardinfarct (STEMI) op het elektrocardiogram (ecg): spoedverwijzing naar een interventiecentrum voor percutane coronaire interventie (PCI) is geïndiceerd, ongeacht de leeftijd van de patiënt.
anders dan hiervoor vermeld: spoedverwijzing naar een ziekenhuis is geïndiceerd voor nadere diagnostiek.
Inleiding
Scope
De NHG-Standaard Acuut coronair syndroom:
geeft richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid bij klachten die vermoedelijk worden
veroorzaakt door een AMI of door IAP met klachten in rust (zie Details). Het AMI en deze vorm van IAP zijn voor de huisarts niet van elkaar te onderscheiden; het verschil is echter wel relevant, gezien de consequenties voor het beleid en de nazorg. Waar in deze standaard wordt gesproken over IAP, gaat het dus alleen over de patiënt met klachten in rust, passend bij een ACS.
geeft aan welke klachten, symptomen en risicofactoren een ACS waarschijnlijker of juist minder waarschijnlijk maken.
geeft richtlijnen voor het beleid bij vermoeden van een ACS
geeft voorlichting en (medicamenteuze) adviezen tijdens de herstelfase
Beschrijft de rol van de huisarts in de fase direct na ontslag van de patiënt met een ACS uit het ziekenhuis, de herstelfase, en de vermelding van aandachtspunten voor de begeleiding van de patiënt.
Zie ook: Detail nr. 1 Scope
Buiten de scope
De behandeling van oorzaken van pijn op de borst anders dan door myocardischemie (zie Details).
Voor de behandeling van IAP zonder klachten in rust (zoals progressieve angina pectoris), zie NHG-Standaard Stabiele angina pectoris.
Richtlijnen voor secundaire preventie van cardiovasculaire gebeurtenissen, zie hiervoor de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement.
Zie ook: Detail nr. 2 Buiten de scope
Achtergronden
Gebruikte afkortingen ACS = acuut coronair syndroom
AED = automatische externe defibrillator AMI = acuut myocardinfarct
AP = angina pectoris
CABG = coronary-artery bypass grafting ecg = elektrocardiogram
IAP = instabiele angina pectoris MI = myocardinfarct
NSTEMI = non-ST-elevatie-myocardinfarct PCI = percutane coronaire interventie
PTCA = percutane transluminale coronaire angioplastiek STEMI = ST-elevatie-myocardinfarct
VF = ventrikelfibrilleren
Epidemiologie
Hart- en vaatziekten zijn een van de belangrijkste doodsoorzaken in Nederland. De sterfte door het acute myocardinfarct (AMI) is sinds 1972 sterk afgenomen (zie Details). In 2010 werden in Nederland 6823 sterfgevallen ten gevolge van een AMI geregistreerd: 3840 mannen en 2983 vrouwen.
De prognose van het AMI is de laatste jaren sterk verbeterd voor degenen die in het ziekenhuis worden behandeld: in 1972 overleed 21% van de opgenomen patiënten, in 2000 was dit
percentage gedaald tot 12% en in 2008 tot 7% (mannen 6%, vrouwen 8%).
Zie ook: Detail nr. 3 Epidemiologie
Incidentie
De incidentie van het AMI daalt licht.
Op basis van 5 huisartsenregistraties werd de incidentie van het AMI in Nederland in 2007 geschat op 1,9 per 1000 voor mannen en 1,3 per 1000 voor vrouwen (zie Details).
De schatting van de incidentie van het AMI op basis van ziekenhuisregistraties, doodsoorzakenstatistieken en epidemiologisch onderzoek ligt hoger en werd in 2009 vastgesteld op 2,9 per 1000 voor mannen en 1,7 per 1000 voor vrouwen.
De incidentie neemt met de leeftijd sterk toe, zowel bij mannen als bij vrouwen, vooral als ze >
65 jaar zijn. Op hogere leeftijd neemt het verschil in incidentie tussen mannen en vrouwen af en is het aandeel van non-ST-elevatie-myocardinfarcten (NSTEMI) groter.
Zie ook: Detail nr. 4 Incidentie
Pathogenese
De oorzaak van een ACS is meestal een acute afname of een blokkade van de coronaire doorbloeding. Deze is doorgaans het gevolg van een ruptuur van een instabiele
atherosclerotische plaque of erosie van de endotheelwand in combinatie met lokale trombose.
De plaqueruptuur of erosie activeert het stollingssysteem ter plaatse, wat onder meer leidt tot trombocytenaggregatie op de geruptureerde plaque of erosie. De geruptureerde plaque was voorheen meestal niet sterk stenoserend en gaf geen klachten.
Een volledige occlusie veroorzaakt acuut transmurale ischemie, op het ecg zichtbaar als ST- elevatie, binnen enkele uren gevolgd door myocardnecrose (ST-elevatie-myocardinfarct (STEMI)).
Bij het NSTEMI en IAP is er geen totale afsluiting van de coronairarterie. Bij een niet-volledige of intermitterende afsluiting ontstaat geen transmurale ischemie en toont het ecg ST-depressie, T-top-inversie of slechts aspecifieke afwijkingen; het ecg is soms zelfs normaal.
Ook bij een niet-volledige afsluiting van de coronairarterie kunnen klachten in rust optreden, bijvoorbeeld door bijkomend spasme van de coronairarterie ten gevolge van
sympathicusactiviteit (zie Details).
Door trombolyse kunnen de klachten, symptomen en ecg-afwijkingen weer verdwijnen.
Trombolyse kan spontaan optreden door activatie van het trombolytisch systeem. Medicamenten zoals acetylsalicylzuur en/of de nieuwere P2Y12-remmers, zoals prasugrel, ticagrelor of
clopidogrel, remmen de trombocytenaggregatie.
Extreme inspanning (sport) en emotie/stress kunnen een plaqueruptuur uitlokken (zie Details).
Bij jongere patiënten (< 45 jaar) spelen cardiovasculaire risicofactoren relatief een grotere rol;
dit geldt bij vrouwen in het bijzonder voor roken (in combinatie met orale anticonceptie), hypertensie en diabetes mellitus (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 5 Pathogenese
Ontstaan van atherosclerose
De belangrijkste beïnvloedbare risicofactoren zijn:
roken hypertensie
een verhoogd cholesterolgehalte insulineresistentie
diabetes mellitus lichamelijke inactiviteit stress
obesitas
De niet-beïnvloedbare risicofactoren zijn:
leeftijd
erfelijke factoren
voor vrouwen de postmenopauze
Presentatie
Het ACS kan uiteenlopende klachten en symptomen veroorzaken (zie Details). De meest voorkomende klacht is een onaangenaam drukkend of knellend gevoel, meestal retrosternaal gelokaliseerd. Dit gevoel ontstaat acuut en verdwijnt niet in rust of binnen 5 minuten na toediening van een nitraat onder de tong (zie Details).
Een ACS treedt relatief vaak op in de vroege ochtenduren.
De ischemische pijn lijkt qua karakter op angina pectoris (AP), maar is doorgaans heviger. In typische gevallen is de pijn centraal op de borst gelokaliseerd en straalt deze uit naar de linker-, soms naar de rechterarm of beide armen, de schouders, hals, kaak, rug of bovenbuik.
De pijn:
gaat bij de patiënt nogal eens gepaard met vegetatieve verschijnselen (zoals zweten, misselijkheid of braken) en dyspneu of een gevoel van dreigend onheil/het ‘gevoel dat het serieus is’.
is aanwezig in rust en zakt niet bij het staken van inspanning.
Soms is er geen pijn op de borst, maar alleen pijn in (een van) de armen, de schouders, hals, kaak, rug of bovenbuik. Of de pijn staat op de achtergrond ten opzichte van andere klachten, zoals plotseling optredende dyspneu, al dan niet in combinatie met vegetatieve verschijnselen, moeheid, duizeligheid, een algeheel gevoel van zwakte, of onrust. Deze minder specifieke presentatie treedt vooral op bij ouderen (zie Details).
De klachten en symptomen die mannen en vrouwen beschrijven, verschillen enigszins in aard en frequentie, maar het verschil is minder groot dan dat tussen jongeren en ouderen en het is voor de diagnostiek van het ACS in de acute fase van weinig belang. Wel kan het zijn dat mannen en vrouwen (identieke) klachten en symptomen verschillend naar voren brengen en/of
interpreteren (vrouwen denken minder vaak aan hartklachten); dat kan de arts vervolgens ook doen. Dit kan leiden tot delay in diagnostiek en behandeling (zie Details).
De diagnose ACS is door de huisarts niet met zekerheid te stellen. Er bestaat geen anamnestisch gegeven of symptoom bij lichamelijk onderzoek dat kenmerkend is voor de diagnose ACS; daarvoor zijn een ecg en bloedonderzoek (seriële troponinebepaling) nodig. De combinatie van klachten en symptomen kan de diagnose alleen waarschijnlijker of minder waarschijnlijk maken; de positief en negatief voorspellende waarden blijven echter slecht (zie Anamnese en Lichamelijk onderzoek) (zie Details).
Het is niet mogelijk een enkele klacht of een enkel symptoom te identificeren die/dat uitsluitsel geeft over de diagnose AMI of ACS. Een voorgeschiedenis van hart- en vaatziekten, vooral coronaire hartziekte, maakt de kans op een ACS groter, evenals de aanwezigheid van risicofactoren.
Aangezien in de huisartsenpraktijk vaak onzekerheid zal bestaan over de diagnose ACS, is het vanwege de levensbedreigende aard van de aandoening en de goede behandelmogelijkheden acceptabel dat relatief veel patiënten met pijn op de borst worden ingestuurd voor nadere diagnostiek, ook degenen bij wie er een gering vermoeden is.
De klacht ‘pijn op de borst’ hoeft niet bij iedere patiënt nader geëvalueerd te worden in het ziekenhuis, bijvoorbeeld bij jonge(re) patiënten met pijn op de borst bij wie de huisarts een ACS onwaarschijnlijk acht en een andere oorzaak vermoedt, zoals spier- of gewrichtsklachten.
Zie ook: Detail nr. 6 Presentatie
Prognose
De (tweedelijns)diagnostiek en -behandeling van het ACS ontwikkelen zich snel. De factor tijd is bij de behandeling van cruciaal belang. Uit verscheidene onderzoeken komt naar voren dat de uitkomsten van het STEMI beter zijn naarmate de behandeling eerder is begonnen (‘tijd is hartspier’). Snel herstel van de bloedstroom van de coronairarterie door reperfusie, door middel van PCI en/of medicamenteuze behandeling, kan uitgebreide myocardnecrose voorkomen.
Patiënten met een ACS lopen in de 1e uren na het begin van de klachten kans op plotse dood ten gevolge van ventrikelfibrilleren (zie Details).
Bij 5 tot 40% van de patiënten met een NSTEMI of IAP treedt op korte termijn alsnog een STEMI op.
Zie ook: Detail nr. 7 Prognose
Richtlijnen diagnostiek
De diagnose ACS is vooral gebaseerd op de anamnese. Start de anamnese telefonisch en maak daarbij een inschatting van de waarschijnlijkheid van de diagnose ACS. Wordt een ACS
waarschijnlijk geacht, bel dan onmiddellijk een ambulance met U1-indicatie, of laat deze bellen, en ga vervolgens zelf naar de patiënt, tenzij dat regionaal anders is afgesproken.
Lichamelijk onderzoek is er vooral op gericht de klinische stabiliteit van de patiënt vast te stellen.
Afhankelijk van de klinische toestand van de patiënt, en daarmee de noodzaak snel te handelen, en de differentiaaldiagnostische overwegingen zijn de verdere anamnese en het lichamelijk onderzoek uitgebreider of minder uitgebreid.
Anamnese
Bij een patiënt met recentelijk ontstane pijn op de borst die mogelijk passend is bij ACS: vraag naar klachten, symptomen en/of risicofactoren die de kans op een ACS aanzienlijk vergroten of juist verkleinen (zie Presentatie):
Duur van de klachten in rust (pijn > 15 minuten past bij een ACS)
Pijn retrosternaal en/of pijn in arm(en), schouder, hals of kaken, soms in de rug of in epigastrio (past bij ACS)
Vegetatieve verschijnselen zoals zweten, misselijkheid, braken, maar ook verschijnselen die kunnen wijzen op een (beginnende) shock, zoals bleek of grauw zien (passen bij ACS) Dyspneu (nieuw of toegenomen, past bij ACS)
Ischemische hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis, vooral een oud AMI, AP, CABG en PCI, zeker als de pijn vergelijkbaar is met die van een eerder AMI of AP (een ischemische cardiale voorgeschiedenis maakt de kans op ACS waarschijnlijker)
Aard van de pijn:
Drukkende/beklemmende pijn, soms gepaard gaand met ‘een gevoel van onheil’, maakt ACS waarschijnlijker.
‘Stekende pijn’, pijn gelokaliseerd in een beperkt gebied, lokale drukpijn (die lijkt op de ervaren pijn), pijn vastzittend aan de ademhaling en houdingsafhankelijke pijn maken ACS minder waarschijnlijk.
Beoordeling klinische toestand patiënt Besteed aandacht aan:
duizeligheid, collapsneiging, bewustzijn(sverlies) (circulatoire problemen) kortademigheid, niet plat kunnen liggen (acute decompensatie)
Vraag naar:
medicatiegebruik, zoals acetylsalicylzuur, acenocoumarol, fenprocoumon, antiaritmica, bètablokkers
comorbiditeit: COPD (van invloed op de zuurstofbehandeling) allergie voor acetylsalicylzuur of andere cardiovasculaire medicatie
intoxicaties (gebruik cocaïne, GHB (partydrug) of alcohol, al dan niet in combinatie)
Alleen als de klinische toestand het toelaat: ga de (overige) risicofactoren voor hart- en vaatziekten na, zoals:
hart- en vaatziekten bij eerstegraadsfamilieleden voor het 65e levensjaar roken
diabetes mellitus hypertensie
een verhoogd cholesterolgehalte
Lichamelijk onderzoek
Het lichamelijk onderzoek is bij het vermoeden van een ACS met klachten in rust primair gericht op de beoordeling van de klinische toestand en de stabiliteit van de patiënt (ABCDE-systematiek).
Indien ABCDE instabiel: zie NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties.
Speciale aandacht is gewenst voor de aanwezigheid van acute decompensatie als gevolg van bijkomend acuut hartfalen (nieuw of als exacerbatie van pre-existent chronisch hartfalen). De huisarts verricht, afhankelijk van de klinische toestand, het volgende onderzoek:
Observatie gericht op:
verschijnselen van een ACS (onrust, angst, transpireren)
verschijnselen die kunnen wijzen op acute decompensatie (benauwdheid, hoesten en/of een reutelende snelle ademhaling (tachypneu) passend bij (beginnend) longoedeem)
een cardiogene shock (koude klamme huid, bleek of grauw zien) Pols (frequentie, ritme) (een bradycardie past bij een onderwandinfarct)
Bloeddruk (lage systolische tensie < 90 tot 100 mmHg past bij cardiogene shock of onderwandinfarct)
Geringe polsdruk (grofweg < 25 mmHg verschil tussen systolische en diastolische bloeddruk) (past bij ACS)
Auscultatie van het hart: tonen, souffles, pericardwrijven (in het kader van de
differentiaaldiagnose; een recentelijk ontstane souffle past bij een ACS; pericardwrijven past bij pericarditis, maar kan ook bij een transmuraal infarct voorkomen)
Auscultatie van de longen: reutelgeluiden, crepitaties (passend bij (beginnend) acuut longoedeem in het kader van acute decompensatie, maar deze zijn vaak pas na enkele uren hoorbaar), nauwelijks of geen ademgeruis over de basale longvelden (uitgebreid longoedeem) Palpatie van de thoraxwand op de plek waar de patiënt de pijn voelt, bij het vermoeden dat er géén ACS is (lokale druk die de pijn reproduceert, pleit tegen ACS)
Aanvullend onderzoek
In de huisartsenpraktijk is er geen tijd voor aanvullend onderzoek; dat gebeurt in het ziekenhuis.
Ecg’s die binnen enkele uren na het ontstaan van de klachten worden gemaakt, laten soms nog geen ischemische veranderingen zien. Een normaal ecg sluit een ACS dan ook niet uit.
Huidige sneltests (point-of-care testing) voor de vroegbepaling van hartmerkstoffen (zoals H- FABP) worden afgeraden in de huisartsenpraktijk omdat de diagnostische waarde van de huidige tests onvoldoende is om een ACS afdoende uit te sluiten (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 8 Aanvullend onderzoek
Evaluatie
Besluit na weging van bovenstaande bevindingen of er een vermoeden bestaat van een ACS.
Vooral de klachten op het moment zelf zijn van belang voor de diagnose. Als klachten en symptomen met een positief voorspellende waarde voor de diagnose ACS in combinatie voorkomen, is de diagnose ACS waarschijnlijker.
Bij (hevige) retrosternale pijn, al dan niet met uitstraling, is een ACS waarschijnlijk, zeker indien deze gepaard gaat met vegetatieve verschijnselen.
Bij minder uitgesproken klachten kan de aanwezigheid van risicofactoren, zoals leeftijd, diabetes of roken, worden betrokken bij de beslissing om wel of niet in te sturen. Houd er rekening mee dat het klachtenpatroon bij ouderen en patiënten met diabetes mellitus minder duidelijk kan zijn; de voorafkans is bij deze groepen echter hoog. Bij ouderen staat de klacht dyspneu dikwijls op de voorgrond, soms, maar niet altijd, in combinatie met pijn op de borst (zie Presentatie).
Een ACS is onwaarschijnlijk:
wanneer een patiënt klaagt over ‘stekende pijn’
wanneer een patiënt geen risicofactoren heeft voor hart- en vaatziekten wanneer de pijn vastzit aan de ademhaling of houding
wanneer de pijn reproduceerbaar is bij palpatie van de thoraxwand
Andere differentiaaldiagnostische oorzaken voor acute pijn op de borst zijn (zie Details):
longembolie pericarditis aortadissectie pneumothorax
Overige niet/minder levensbedreigende differentiaaldiagnostische aandoeningen zijn:
angst of paniek
myogene of costosternale aandoeningen
gastro-intestinale aandoeningen zoals oesofagitis, slokdarmspasmen, ulcus pepticum en cholelithiasis
Bevindt de pijn zich in epigastrio en gaat deze gepaard met misselijkheid en braken, dan kan het ACS worden verward met acute cholecystitis, gastritis of ulcuslijden.
Zie ook: Detail nr. 9 Evaluatie
Richtlijnen beleid
Behandeling in de acute fase
De behandeling van het ACS is, in afwachting van de komst van de ambulance, gericht op verlichting van de klachten, vermindering van myocardschade door het nemen van maatregelen die gericht zijn op snelle reperfusie, en waar nodig medicamenteuze ondersteuning van een insufficiënte circulatie. Zie ook detail Zuurstoftoediening bij ACS in de NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties. Ook patiënten met een ACS bij wie bij aankomst de klachten zijn verdwenen, verwijst de huisarts met spoed per ambulance.
Acht u een ACS waarschijnlijk, bel dan direct een ambulance met U1-indicatie, of laat dat doen;
ga ook zelf naar de patiënt, tenzij dit regionaal anders is afgesproken, en blijf bij de patiënt tot de ambulance is gearriveerd.
Geef bij pijn (en afwezigheid van contra-indicatie voor nitraten) nitroglycerinespray, tenzij de systolische bloeddruk < 90 mmHg is (zie Details). Herhaal dit bij aanhoudende pijnklachten iedere 5 minuten, tot een maximum van 3 doses.
Geef uitsluitend bij aanwijzingen voor respiratoir falen en/of vastgestelde hypoxie 10 tot 15 liter zuurstof/minuut via een non-rebreathing masker (indien beschikbaar). Zuurstof kan in de genoemde hoeveelheid vrijwel altijd 15 minuten worden toegediend zonder extra
saturatiemeting of bijstelling. Als de huisarts > 15 minuten zuurstof toedient, wordt een streefwaarde tussen 94 en 98% aangehouden. Bij COPD of andere aandoeningen waarbij CO2- stapeling kan optreden, ligt deze tussen de 88 en 92% (zie Details).
Breng zo mogelijk een waaknaald in; spuit, indien op dat moment geen medicatie wordt gegeven, de waaknaald door met 2 ml NaCl 0,9%.
Geef bij matig-ernstige pijn en onvoldoende reactie op nitraten, of als deze gecontra-indiceerd zijn, zo nodig morfine 5 tot 10 mg langzaam intraveneus (> 65 jaar 2,5 tot 5 mg). Fentanyl 50 tot 100 microgram langzaam intraveneus is een gelijkwaardig alternatief (zie Details).
Geef patiënten die nog geen acetylsalicylzuur gebruiken een oplaaddosis van minimaal 160 mg wateroplosbaar acetylsalicylzuur (en ten hoogste 320 mg) per os (bijvoorbeeld 2 tabletten van 80 mg) (ook degenen die acenocoumarol of fenprocoumon gebruiken) (zie Details). Contra- indicaties zijn een actief peptisch ulcus en overgevoeligheid voor salicylaten.
Geef bij een bradycardie (hartfrequentie < 50 slagen per minuut) met hemodynamische gevolgen, zoals (neiging tot een) cardiogene shock, 0,5 mg atropine intraveneus (zie Details).
Zie voor meer informatie de NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties.
Voor het beleid bij bijkomend acuut hartfalen zie paragraaf acuut hartfalen in de NHG- Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties.
Er is in de prehospitale fase van het ACS vooralsnog geen plaats voor het toedienen van bètablokkers, ACE-remmers of statines (zie Details).
Bij een circulatiestilstand start de huisarts, in afwachting van de ambulance, met reanimeren.
Zie ook: Detail nr. 10 Behandeling in de acute fase
Hartfalen of circulatiestilstand
Voor het beleid bij bijkomend acuut hartfalen, zie NHG-Standaard Hartfalen.
Bij een circulatiestilstand: start met reanimeren in afwachting van de ambulance.
Verwijzing in de acute fase
Bij aankomst van de ambulance maakt en beoordeelt de ambulanceverpleegkundige zo spoedig mogelijk een ecg (zie Details). De uitslag daarvan bepaalt mede het verwijsbeleid. De
ambulanceverpleegkundigen kiezen het ziekenhuis, liefst in overleg met de huisarts, bij voorkeur mede op basis van het ecg.
Bij klachten verdacht voor een ACS:
< 12 uur bestaand in combinatie met afwijkingen passend bij een STEMI op het ecg:
verwijzing naar een interventiecentrum voor spoed-PCI (zie Details). De mate van ST-elevatie op het initiële ecg is niet bepalend voor het beleid, omdat ST-elevaties in de tijd kunnen toe- of afnemen.
anders dan hierboven vermeld: spoedverwijzing naar een ziekenhuis is geïndiceerd voor nadere diagnostiek (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 11 Verwijzing in de acute fase
Overdracht ambulanceverpleegkundigen
Draag zorg voor een goede mondelinge én bij voorkeur tevens schriftelijke overdracht naar de ambulanceverpleegkundigen en cardioloog.
De overdracht omvat in elk geval de naam en geboortedatum van de patiënt, de aard en duur van de klachten, relevante gegevens uit de voorgeschiedenis, de actuele medicatie van de patiënt, de toegediende medicatie en het resultaat daarvan, gegevens over de klinische toestand van de patiënt (pols, ritme, bloeddruk, bewustzijn, klamme huid, aanwijzingen voor longoedeem) en de (vermoedelijke) diagnose.
Bij aankomst van de ambulance nemen de ambulanceverpleegkundigen de behandeling over. Zij zijn verantwoordelijk voor de keuze tussen een interventiecentrum voor PCI of een ziekenhuis en baseren zich daarbij op het ecg (op grond van het Landelijk Protocol Ambulancezorg).
Behandeling na een ACS
In het ziekenhuis stelt de cardioloog de patiënt, na diagnostiek en behandeling tijdens de acute fase (i.v. medicatie, PCI/CABG), in op orale medicatie voor de langere termijn. Deze medicatie bestaat uit:
acetylsalicylzuur
een P2Y12-remmer (zie Details), zoals clopidogrel, prasugrel of ticagrelor een statine
een cardioselectieve, lipofiele bètablokker, bijvoorbeeld metoprolol
een ACE-remmer indien de patiënt een AMI doormaakte ter voorkoming van uitbreiding van het infarct en verwijding van de linkerventrikel (remodeling) (voor de onderbouwing en dosering, zie NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement)
De P2Y12-remmer is geïndiceerd gedurende 12 maanden na het ACS (met of zonder PCI en stentplaatsing). De kans op stenttrombose (plotse trombusvorming en afsluiting van de stent) met myocardinfarct of plotse hartdood tot gevolg is klein en vooral aanwezig gedurende de 1e 6 tot 12 maanden na de interventie.
Daarnaast krijgt de patiënt niet-medicamenteuze adviezen (stoppen met roken, beweging, voeding, lichaamsgewicht, alcoholgebruik) en gaat de cardioloog na of er een indicatie bestaat voor hartrevalidatie (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 12 Behandeling na een ACS
Hartrevalidatie
Is effectief en verkleint op de langere termijn (≥ 12 maanden na de cardiale gebeurtenis) de kans op sterfte (zie Details). In de regel begint de patiënt al in het ziekenhuis met
hartrevalidatie en volgt deze een programma gedurende 3 tot 6 maanden.
Bestaat uit oefentherapie, gecombineerd met psychische en educatieve interventies, waarbij de patiënt leert de gezonde leefstijl te integreren in het dagelijks leven en de belastbaarheid te vergroten (zie Details). Er wordt ook aandacht besteed aan eventueel aanwezige depressieve klachten of angstklachten en aan copingmechanismen en stressmanagement. Begeleiding bij de hervatting van werk is eveneens van belang.
Het doel is dat de patiënt een zo normaal mogelijk leven leidt, zowel in de thuis- als werksituatie.
Zie ook: Detail nr. 13 Hartrevalidatie
Herstelfase
De aard en intensiteit van de nazorg aan de patiënt hangen direct na ontslag uit het ziekenhuis af van de ernst van de toestand van de patiënt (grootte van het infarct, complicaties) en diens prognose. Een doorgemaakt myocardinfarct is een belangrijk life event voor de patiënt en diens naasten.
Spreek in de fase direct na ontslag met de patiënt en eventueel de partner over ervaringen in het ziekenhuis, onzekerheden, mogelijke angsten (bijvoorbeeld angst voor recidiefinfarct, overlijden of invaliditeit), depressieve klachten, psychosociale problemen of gebrek aan sociale steun (zie Details) (voor nadere diagnostiek en beleid, zie NHG-Standaard Depressie (tweede herziening) en NHG-Standaard Angst). Angst kan zich uiten via lichamelijke klachten, zoals recidiverende klachten van pijn op de borst of hartkloppingen die soms moeilijk te
onderscheiden zijn van een recidief-ACS.
Inventariseer het beleid dat de cardioloog heeft ingezet en informeer of de patiënt deelneemt aan hartrevalidatie. Stimuleer de patiënt hieraan deel te nemen en verwijs de patiënt hiervoor zo nodig terug naar de cardioloog.
Beantwoord eventuele vragen over medicatie, inspanningsmogelijkheden, werkhervatting en seksualiteit. Werkhervatting vindt bij voorkeur plaats tijdens de hartrevalidatie. Afstemming met de bedrijfsarts en/of het hartrevalidatieteam is van belang. Gegevens over de
inspanningsmogelijkheden van de patiënt tijdens de hartrevalidatie zijn daarbij van nut.
Geef daarnaast voorlichting over de leefstijl. Seksuele activiteit hoeft niet te worden ontraden, indien de patiënt zonder pijn op de borst 1 tot 2 trappen kan oplopen (zie Details). Waarschuw de patiënt dat hij niet gelijktijdig PDE-5-remmers, zoals sildenafil, en nitraten mag gebruiken.
Bij alle patiënten is het van belang om vooral gedurende de 1e maanden na behandeling alert te zijn op klachten van recidief-ACS of angina pectoris.
Zie ook: Detail nr. 14 Herstelfase
Thuisarts
Verwijs naar de informatie over acuut coronair syndroom op Thuisarts.nl, die is gebaseerd op deze NHG-Standaard.
Controles
Is de patiënt ingesteld op orale medicatie en door de cardioloog terugverwezen voor controle door de huisarts, dan ligt de nadruk op voortzetting van het cardiovasculair risicomanagement.
Bij een stabiele patiënt die alleen een myocardinfarct doormaakte en geen andere risicofactoren heeft die controle behoeven, vinden de controles jaarlijks plaats. Bij postinfarctpatiënten met risicofactoren bepalen deze de controlefrequentie.
Anamnese
Inventariseer bij de controles klachten die wijzen op angina pectoris of hartfalen. Besteed
aandacht aan het psychosociaal welbevinden (angst, depressieve klachten en de gevolgen hiervan voor het dagelijks functioneren), de leefstijl, de therapietrouw en de medicatie (gebruik,
problemen met gebruik en mogelijke bijwerkingen). Dit geldt in het bijzonder voor de P2Y12- remmers. Voor de medicamenteuze behandeling, zie de paragraaf Medicatie, even verderop.
Lichamelijk onderzoek
Palpeer voorts de pols (let op het ritme en de frequentie), meet de bloeddruk en bepaal het lichaamsgewicht. Bij anamnestische aanwijzingen voor hartfalen wordt het lichamelijk onderzoek in die richting uitgebreid (zie NHG-Standaard Hartfalen).
Laboratoriumonderzoek
Bepaal het serumcreatinine met (via de MDRD-formule) geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) en kalium (bij diuretica- en ACE-remmergebruik), en glucose en lipiden conform de desbetreffende standaarden (NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement en NHG- Standaard Diabetes mellitus type 2).
Voorlichting
Geef de patiënt voorlichting over wat te doen bij het opnieuw optreden van pijn op de borst:
wanneer moet de patiënt (met spoed) contact opnemen of ‘112’ bellen. Herhaal deze instructie regelmatig.
Medicatie
Medicamenteuze behandeling bestaat in de regel uit (voor meer informatie en het beleid op de lange termijn, zie NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement):
acetylsalicylzuur, 1 dd 80 mg simvastatine, 1 dd 40 mg
een lipofiele selectieve bètablokker, bijvoorbeeld metoprolol met vertraagde afgifte, 1 dd 100 tot 200 mg (bij bijwerkingen eventueel 1 dd 50 mg)
een ACE-remmer (gestart ter voorkoming van uitbreiding van het infarct en verwijding van het linkerventrikel (remodeling)); continueer deze bij hartfalen, (a)symptomatisch verminderde linkerventrikelfunctie of hypertensie, bijvoorbeeld:
lisinopril, 1 dd 10 tot 20 mg (voor ouderen of bij hypotensie 1 dd 2,5 tot 5 mg), of enalapril, 1-2 dd 2,5 tot 20 mg (maximaal 40 mg per dag)
bij intolerantie voor ACE-remmers wordt een AII-antagonist voorgeschreven, bijvoorbeeld:
losartan, 1 dd 50 tot 100 mg, of valsartan, 2 dd 80 tot 160 mg
een P2Y12-remmer (zie Behandeling na een ACS) gedurende 12 maanden na het ACS, bijvoorbeeld:
clopidogrel, 1 dd 75 mg
prasugrel, 1 dd 10 mg (voor ouderen 1 dd 5 mg), of ticagrelor, 2 dd 90 mg
P2Y12-remmer
12 maanden na het ACS kan de P2Y12-remmer in de regel worden gestopt. Maak hierover duidelijke onderlinge afspraken met de apotheker en cardioloog.
Bij gebruik van acetylsalicylzuur, al dan niet in combinatie met andere
trombocytenaggregatieremmers (P2Y12-remmers): overweeg maagbescherming (zie NHG- Standaard Maagklachten).
Zijn er redenen om gebruik van acetylsalicylzuur/P2Y12-remmer binnen 12 maanden na het ACS tijdelijk te stoppen (alleen bij operaties of tandheelkundige ingrepen die beslist niet kunnen worden uitgesteld), overleg dan altijd eerst met de cardioloog.
Verwijzing naar cardioloog
Bij recidief acuut coronair syndroom (bijvoorbeeld door stenttrombose)
Bij recidief angineuze klachten binnen enkele maanden na een acuut coronair syndroom, CABG of PCI
Bij moeilijk te behandelen angina pectoris, dyspneu of verminderde inspanningstolerantie (zie NHG-Standaard Stabiele angina pectoris en NHG-Standaard Hartfalen)
Samenwerkingsafspraken
Draag zorg voor een goede mondelinge én bij voorkeur tevens schriftelijke overdracht naar de ambulanceverpleegkundigen en cardioloog.
Bij aankomst van de ambulance: draag de regie over aan de ambulanceverpleegkundigen.
De ambulanceverpleegkundigen zijn verantwoordelijk voor de doorverwijzing naar een interventiecentrum voor PCI of een ziekenhuis, op basis van het ecg.
Bij ontslag uit het ziekenhuis informeert de cardioloog de huisarts door middel van een voorlopige ontslagbrief.
De indicatie voor hartrevalidatie wordt gesteld door de cardioloog.
Spreek in de fase direct na ontslag met de patiënt over diens ervaringen, vragen, zorgen, bijkomende klachten of problemen (zie ook de paragraaf Herstelfase) en over deelname aan hartrevalidatie en leefstijlinterventies.
De cardioloog kan een patiënt die een ACS heeft doorgemaakt, terugverwijzen naar de 1e lijn indien de patiënt qua klachten stabiel is en adequaat is ingesteld op medicatie.
De cardioloog informeert de patiënt over terugverwijzing naar de huisarts; de patiënt maakt zelf 3 maanden na het laatste bezoek aan de cardioloog een afspraak bij de huisarts.
De cardioloog zorgt binnen deze 3 maanden voor een adequate rapportage aan de huisarts.
Hierin worden vermeld:
de diagnose, de verrichte behandeling, belangrijke nevendiagnosen en het verwachte beloop de resultaten van de cardiovasculaire risico-inventarisatie (inclusief linkerventrikelfunctie, uitgebreidheid en ernst van de resterende ischemie)
een overzicht van de ingezette niet-medicamenteuze behandeling
een overzicht van de medicatie met de indicatie daarvoor en de gebruiksduur eventuele deelname aan hartrevalidatie
het advies aan de patiënt een afspraak te maken met de huisarts en op welke termijn dit moet gebeuren
De cardioloog start en stopt de P2Y12-remmer of informeert de huisarts dat deze de P2Y12- remmer kan stoppen en wanneer. Degene die de P2Y12-remmer stopt, stopt tevens de profylactische toepassing van maagbescherming indien gegeven vanwege de combinatie van acetylsalicylzuur en P2Y12-remmer.
Verricht na terugverwijzing de controles zoals beschreven in de paragraaf Controles.
Detail nr. 1 Scope
Definities ACS, IAP, AMI
Voor het hele spectrum van klachten, symptomen en eventuele ECG-afwijkingen die te maken hebben met myocardischemie (ST-elevaties en -depressies, non-Q-golf-infarct en Q-golf-infarct) en IAP wordt de term acuut coronair syndroom (ACS) gehanteerd. (zie figuur)
Figuur De nomenclatuur van het ACS
Overgenomen met toestemming. ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). J Am Coll Cardiol 2000;36:970-1062. Copyright 2000 by the American College of Cardiology and American Heart Association Inc.
Bij patiënten met ischemische pijn kunnen wel of geen ST-elevaties op het ECG aanwezig zijn. Bij patiënten met ST-elevaties spreekt men van een ST-elevatie-myocardinfarct (STEMI). Patiënten zonder ST-elevaties (met ST-depressies of normale ST-segmenten) hebben of IAP of een non-ST- elevatie-myocardinfarct (NSTEMI). Het onderscheid tussen de diagnose myocardinfarct of IAP wordt vastgesteld op basis van de aan- of afwezigheid van een hartmerkstof voor myocardnecrose in het bloed (zoals troponine en CK-MB). De meerderheid van de patiënten met ST-elevaties (STEMI) ontwikkelt uiteindelijk een Q-golf-infarct, terwijl een minderheid een non-Q-golf-infarct ontwikkelt. De meeste patiënten met een NSTEMI ontwikkelen geen Q-golf op het 12-kanaals- ECG. Deze groep patiënten heeft dan een non-Q-golf-infarct doorgemaakt. Een minderheid van de NSTEMI-patiënten ontwikkelt wel een Q-golf. Zij krijgen dan de diagnose doorgemaakt Q-golf- infarct. 1 2
In 2007 zijn nieuwe criteria voor een AMI opgesteld door The Joint European Society of
Cardiology, the American Heart Association (AHA), the American College of Cardiology (ACCF) and the World health organization. 3 Volgens deze definitie is er een acuut, zich ontwikkelend of recent myocardinfarct als:
hartenzymen (CK-MB of troponine) in verhoogde mate worden aangetroffen in het bloed (dat wil zeggen hoger dan het 99e percentiel van de referentiewaarde in de normale populatie), én één van de volgende criteria aanwezig is:
klachten passend bij een hartinfarct;
ECG-veranderingen, wijzend op nieuwe ischemie, zoals nieuwe ST-T-veranderingen of een nieuw ontstaan linkerbundeltakblok;
ontwikkeling van pathologische Q-golven op het ECG;
nieuw ontstaan verlies van vitaal myocardweefsel of nieuw ontstane abnormale beweeglijkheid van een gedeelte van de hartspierwand, aangetoond via beeldvormende technieken.
De bevinding verhoogde hartenzymen bij laboratoriumonderzoek is dus belangrijker dan het vinden van ECG-afwijkingen voor het stellen van de definitieve diagnose AMI. Verhoging van de hartenzymen is echter pas enkele uren na het begin van een hartinfarct vast te stellen. In de eerste uren van een hartinfarct speelt het ECG dus wel een belangrijke rol; bij een STEMI wordt behandeling gestart (PCI) zonder te wachten op de uitslag van het bloedonderzoek (troponine).
De nieuwe criteria voor de diagnose AMI hebben ertoe geleid dat de diagnose AMI vaker wordt gesteld, mede omdat de troponinebepaling voor het vaststellen van myocardnecrose zeer gevoelig is. De term ‘aborted infarction’, die werd gebruikt voor patiënten met een acuut STEMI bij wie vroegtijdig een behandeling werd gestart met trombolyse of een percutane coronaire interventie (PCI) en bij wie geen myocardschade werd vastgesteld, kan komen te vervallen. Recent onderzoek toonde aan dat de bevinding ‘geen myocardschade’ bij geen enkele patiënt die werd ingestuurd met een STEMI, werd vastgesteld. 4
Het NSTEMI treedt vaker op dan het STEMI (incidentie in Worcester (US) in 2005 132 versus 77 per 100.000) en komt vooral voor bij ouderen en patiënten met comorbiditeit, zoals diabetes mellitus. 5 Aangezien het NSTEMI vagere klachten geeft dan het STEMI, wordt de diagnose ACS relatief moeilijker.
Detail nr. 2 Buiten de scope
Differentiaaldiagnostiek van pijn op de borst
De klacht pijn op de borst kent een uitgebreide differentiële diagnose. 6 7 8 In 4 onderzoeken in de huisartsenpraktijk bleek pijn op de borst in 8 tot 15% van de gevallen veroorzaakt te worden door een cardiovasculair probleem. 9 10 11 12
Bij een onderzoek naar het verschil in voorkomen van diagnosen bij patiënten met pijn op de borst in de huisartsenpraktijk en op een eerste hulp (SEH) in Vlaanderen bleken in de
huisartsenpraktijk vooral skelet- en spierproblemen, gastro-intestinale ziekten, psychopathologie en aandoeningen van de luchtwegen frequent aanwezig; op de SEH vooral ernstige longziekten en hartvaatziekten. In de huisartsenpraktijk had 13% van de patiënten een cardiovasculair probleem, versus 54% van de patiënten op de SEH. 9
De resultaten komen overeen met die uit andere onderzoeken, zoals blijkt uit een overzicht uit de Europese richtlijn voor ‘management van pijn op de borst’ (zie tabel 1). 7 Met betrekking tot de klacht ‘pijn op de borst’ is er dus sprake van een duidelijk (zelf)verwijsfilter. Gegevens uit diagnostisch onderzoek uit de tweede lijn laten zich daarom moeilijk extrapoleren naar de eerste lijn.
Tabel 1 Etiologie van pijn op de borst in vier verschillende situaties 7
Aandoening Huisartsen-praktijk (%) Centraalpost
ambulance (%) Ambulance (%) SEH (%)
Cardiaal 20 60 69 45
Spier- en skeletproblemen 43 6 5 14
Longaandoeningen 4 4 4 5
Gastro-intestinaal 5 6 3 6
Psychiatrisch 11 5 5 8
Overigen 16 19 18 26
Detail nr. 3 Epidemiologie
Trends in sterfte en prognose
Sinds 1980 is de sterfte aan het AMI gedaald. 13 14 15 16 Dit effect valt grotendeels toe te schrijven aan een verbetering van de behandelingsmogelijkheden.
In Nederland zijn de voor verandering in leeftijdsopbouw gecorrigeerde sterftecijfers voor het AMI in de periode 1980 tot 2009 bij mannen gedaald met 81% en bij vrouwen met 62%. 15 De gemiddelde leeftijd bij ziekenhuisopname vanwege een AMI was in 2009 voor mannen 64 jaar en voor vrouwen 71 jaar. In 2009 overleed 5% van de mannen en 8% van de vrouwen tijdens een ziekenhuisopname vanwege AMI. De gemiddelde leeftijd bij overlijden was voor mannen 73 jaar en voor vrouwen 79 jaar.
Vrouwen hebben dus een hogere kans om in het ziekenhuis te overlijden na een AMI dan mannen.
Als er wordt gecorrigeerd voor verschillen in leeftijd van de mannelijke en vrouwelijke bevolking blijkt de ziekenhuissterfte onder vrouwen een factor 1,4 hoger dan bij mannen. 17 Dit wordt mogelijk deels verklaard door de aanwezigheid van comorbiditeit. Ook seksespecifieke verschillen in de pathogenese van het ACS, (onder)diagnostiek en (onder)behandeling zouden een oorzaak kunnen zijn. 18 19
Lage sociaaleconomische groepen hebben een verhoogde kans om te sterven aan hart- en vaatziekten: de kans is 70% hoger dan voor hoogopgeleide personen. 20 Leefstijlfactoren, zoals roken, lichaamsbeweging en in mindere mate alcoholconsumptie, spelen daarbij een belangrijke rol.
Gegevens over verschillen tussen etnische bevolkingsgroepen in de kans op overlijden na een eerste ziekenhuisopname vanwege een AMI zijn weinig voorhanden en lastig te interpreteren. In 2008 werden Turkse en Surinaamse mannen vaker opgenomen voor hartinfarcten, andere ischemische hartziekten en angina pectoris dan autochtone Nederlanders en Marokkanen. 21 22 Prognose
Bij het NSTEMI-ACS vinden de meeste gebeurtenissen plaats in een periode van dagen tot weken na een eerste presentatie, waar deze bij het STEMI kort na de eerste presentatie optreden. De mortaliteit van het STEMI en NSTEMI-ACS is na zes maanden vergelijkbaar. 8
In de acute fase zijn ongunstige factoren voor de prognose hypotensie, persisterend hartfalen, ernstige, levensbedreigende aritmieën (bijvoorbeeld ventriculaire tachycardie of
ventrikelfibrilleren optredend na 48 uur), angina pectoris bij minimale inspanning of persisterend in rust. Patiënten met deze problemen zijn vaak ouder en hebben vaak al eerder een AMI
doorgemaakt.
Na de acute fase hangt de prognose vooral af van de resterende linkerventrikelfunctie, de uitgebreidheid en ernst van de resterende ischemie en de aanwezigheid van ventriculaire aritmieën.
Detail nr. 4 Incidentie
Incidentie
De incidentie van een eerste AMI neemt af. 14 De incidentie daalde volgens de CMR Nijmegen in de periode 1986 tot 2003 van 3,7 tot 2,1 per 1000 voor mannen en van 2,7 tot 1,5 per 1000 voor vrouwen. 23 De gemiddelde leeftijd waarop een eerste AMI plaatsvond steeg bij mannen in deze periode van 63 naar 66 jaar en daalde bij vrouwen van 74 naar 69 jaar. Sinds 1986 is ook de incidentie van plotselinge hartdood ten gevolge van een eerste AMI afgenomen van 1,4 tot 0,7 per 1000 bij mannen en van 1,1 tot 0,3 per 1000 bij vrouwen. 23
De incidentie van het AMI werd in 2007, op basis van huisartsenregistraties en gestandaardiseerd naar de bevolking van Nederland, geschat op 1,9 per 1000 mannen en 1,3 per 1000 vrouwen. 17 Het gaat hierbij om het totaal aantal infarcten; een patiënt kan in de loop van het jaar meer infarcten krijgen.
De schatting van de incidentie van het AMI op basis van ziekenhuisregistraties,
doodsoorzakenstatistieken, en de cijfers van het ERGO-onderzoek ligt hoger dan op basis van de huisartsenregistraties. 15 In 2009 was de incidentie 2,93 (95%-BI 2,89 tot 2,97) per 1000 voor mannen en 1,74 (95%-BI 1,71 tot 1,77) per 1000 voor vrouwen. Deze cijfers tonen daarnaast dat de incidentie toeneemt met de leeftijd. De incidentie is 0,4 per 1.000 bij mannen in de
leeftijdscategorie 30 tot 39 jaar en 30,0 per 1000 bij mannen van 90 jaar en ouder. Bij vrouwen is dit respectievelijk 0,1 per 1000 en 22,3 per 1000. Op alle leeftijden is de incidentie van het hartinfarct hoger bij mannen dan bij vrouwen. 24
Detail nr. 5 Pathogenese
Pathogenese
Bij IAP en bij een NSTEMI bestaat er een disbalans tussen zuurstofaanbod aan en behoefte van het myocard. 2 Er worden een aantal oorzaken onderscheiden, die gelijktijdig kunnen voorkomen:
(niet-)occlusieve thrombus op een pre-existent aanwezige atherosclerotische plaque, de meestvoorkomende oorzaak;
dynamische obstructie (spasme of abnormale vasoconstrictie in de coronaire microcirculatie), minder vaak voorkomend;
progressieve mechanische obstructie, bijvoorbeeld door progressieve atherosclerose of restenose;
dissectie van de arterie (leidend tot vernauwing, destabilisatie van een plaque, ruptuur of trombose);
secundaire IAP (toegenomen zuurstofbehoefte van het myocard ten gevolge van tachycardie, koorts of hyperthyreoïdie in aanwezigheid van ernstige coronaire obstructie). Plaqueruptuur of erosie leidt tot activering van de trombocyten, met als resultaat een partiële of totale occlusie van de coronairarterie. Afhankelijk van de ernst, duur en uitgebreidheid van de opgetreden myocardischemie ontstaat IAP, een non-Q-golf-infarct of een Q-golf-infarct. Een plaqueruptuur treedt vaker op in de vroege ochtenduren en kan worden veroorzaakt door activiteiten die leiden tot verhoogde sympaticusactiviteit en vasoconstrictie, zoals emoties en zware lichamelijke inspanning. 25
Risicofactoren
Jongere patiënten met een ACS en vooral die met een STEMI blijken relatief vaak cardiovasculaire risicofactoren te hebben. In een prospectief cohortonderzoek (28.778 patiënten met ACS, 1997 tot 2008) werden onder meer de kenmerken van de 195 patiënten (0,7%) van 35 jaar en jonger met een ACS geanalyseerd. 26 Uit deze retrospectieve analyse bleek dat STEMI relatief vaker voorkwam bij jongere patiënten dan bij de oudere (> 35 jaar) (73% versus 58%; p < 0.001). De risicofactoren roken, hart- en vaatziekten in de familie < 65 jaar en dyslipidemie waren relatief frequent aanwezig in de groep patiënten van 35 jaar en jonger (prevalentie respectievelijk 77%, 55% en 44%); 58% had overgewicht. In een Zweeds onderzoek naar sekseverschillen bij patiënten jonger dan 46 jaar met een STEMI (n = 2132, 18% vrouw, periode 1995 tot 2006) bleek dat het bij vrouwen vooral gaat om de risicofactoren roken, hypertensie en DM. 27
Vrouwen die roken hebben in vergelijking tot mannen (systematische review, n = 86 prospectieve cohortonderzoeken), na correctie voor andere cardiovasculaire risicofactoren, 25% meer kans op coronaire hartziekte ten gevolge van roken (RRR 1,25; 95%-BI 1,12 tot 1,39). 28 Een extra risicofactor is de combinatie roken en gebruik van orale anticonceptiva (Zie de NHG-Standaard anticonceptie).
Detail nr. 6 Presentatie
Mogelijke klachten en symptomen bij het AMI
Het ACS kan een breed scala aan klachten geven. In een retrospectief onderzoek in de periode 1990 tot 1991 bij 300 patiënten met een AMI in 3 ziekenhuizen in Rotterdam, werden de volgende klachten genoemd: pijn op de borst, transpireren, pijn in de linkerarm, druk op de borst,
benauwdheid, misselijkheid en braken, pijn in de kaken, hals of rug, pijn in de schouderstreek, duizeligheid, slap gevoel in armen of vingers, tintelingen in vingers, steken op de borst, benauwd op de borst, pijn links op de borst, pijn in de maagstreek, ongewone vermoeidheid,
hartkloppingen, verstijfde vingers. 29
In het Transitieproject werden als reden voor het contact bij patiënten met een AMI de volgende klachten geregistreerd: pijn toegeschreven aan het hart, drukkend gevoel toegeschreven aan het hart, borstkassymptomen, zweten, kortademigheid, flauwvallen en syncope, misselijkheid, braken, algehele zwakte en moeheid, rugklachten, maagklachten, pijn toegeschreven aan de luchtwegen, nekklachten, armklachten, en andere. 30
Lichamelijke symptomen die bij een ACS kunnen passen zijn zweten, longcrepitaties, systolische bloeddruk < 80 mmHg en een derde harttoon. 31 Andere bronnen melden een vergelijkbare diversiteit van symptomen. 32 33
Nitraat sublinguaal
Nitraat sublinguaal kan verlichting geven van de pijnklachten ten gevolge van myocardischemie.
Als de pijn na toediening van nitraat sublinguaal verdwijnt, pleit dit meer voor IAP dan voor een AMI. Als de pijn na toediening van nitraat sublinguaal blijft bestaan, kan dit wijzen op ernstige myocardischemie of -necrose, of op een andere oorzaak van de pijn op de borst. Overigens kan retrosternale pijn veroorzaakt door slokdarmspasmen ook gunstig reageren op nitraat sublinguaal.
Het middel is dus wel geschikt om te gebruiken ter verlichting van de klachten, maar niet als diagnosticum om te differentiëren tussen cardiale en niet-cardiale pijn op de borst. 34 35 36 37
Specifieke groepen
Ouderen
De presentatie van het ACS is afhankelijk van de leeftijd. Bij ouderen staan benauwdheid of dyspneu (plots afgenomen inspanningsvermogen) vaker op de voorgrond, al dan niet in combinatie met pijn of vegetatieve verschijnselen. Ook kan er sprake zijn van duizeligheid, flauwvallen, zwakte of verwardheid.
In het internationale GRACE-onderzoek met patiënten met een doorgemaakt ACS (n = 20.881) werd een vergelijking gemaakt tussen patiënten zonder pijn op de borst (atypische presentatie) en degenen met pijn op de borst (typische presentatie). 38 In totaal had 8% van alle patiënten een presentatie zonder pijn op de borst; 42% hiervan was vrouw. Veelvoorkomende klachten in deze
groep (zonder pijn op de borst) waren dyspneu (49%), zweten (26%), misselijkheid of braken (24%) en duizeligheid/flauwvallen (19%). De gemiddelde leeftijd van patiënten die zich
presenteerden zonder pijn op de borst was 73 jaar, terwijl de gemiddelde leeftijd van degenen met pijn op de borst 66 jaar was.
Canto beschrijft in een observationeel, retrospectief onderzoek gebaseerd op gegevens uit de National Registry of Myocardial Infarction, 1994 tot 2006 (NRMI), bij patiënten opgenomen in het ziekenhuis met een bevestigd AMI in de periode 1994 tot 2006 voorspellers van een AMI met of zonder pijn op de borst gedifferentieerd naar leeftijd, geslacht en ziekenhuissterfte. 19 De
onderzochte groep bestond uit 1.143.513 patiënten met een hartinfarct, waarvan 42,1% vrouwen.
De vrouwen waren gemiddeld ouder dan de mannen: de gemiddelde leeftijd bedroeg 73,9 versus 66,5 jaar. De verschillen tussen mannen en vrouwen worden gestratificeerd voor leeftijd vermeld in tabel 2. Uit dit onderzoek blijkt dat bij ouderen de klacht pijn op de borst minder vaak voorkomt dan bij jongeren (86% bij patiënten < 45 jaar versus 51% bij patiënten van 75 tot 84 jaar.
Tabel 2 Verschillen in presentatie van een AMI bij patiënten met pijn op de borst (n = 738.102, respectievelijk zonder pijn op de borst (n = 405.411) bij een achteraf bewezen MI
Leeftijd Aantal Met pijn op de borst Zonder pijn op de borst Vrouwen Mannen Vrouwen (%) Mannen (%) Vrouwen (%) Mannen (%)
< 45 15.236 51.304 81,5 87,0 18,5 13,0
45-54 31.899 100.878 78,4 84,3 21,6 15,7
55-64 61.164 139.855 71,1 78,2 28,9 21,8
65-74 107.877 159 603 62,1 67,3 37,9 32,7
75-84 265.405 210.292 49,6 53,4 50,4 46,6
Bron Canto 2012. National Registry of Myocardial Infarction, 1994-2006.
Sekseverschillen en presentatie
Pijn op de borst is zowel bij mannen als bij vrouwen de meestvoorkomende klacht bij een AMI. Uit twee systematische overzichtsartikelen blijkt dat vrouwen met een ACS naast of in plaats van pijn op de borst vaker atypische symptomen ervaren, zoals pijn in de rug of kaak, nekpijn,
misselijkheid en/of braken, kortademigheid, hartkloppingen, indigestie, duizeligheid, moeheid, gebrek aan eetlust en syncope. 39 40 41 De gevonden verschillen zijn echter klein. Bovendien toont de groep ouderen, vrouwen en patiënten met comorbiditeit een grote overlap; de factor leeftijd lijkt belangrijker dan de factor vrouw. Dit alles wordt bevestigd in het onder het kopje Ouderen beschreven retrospectieve onderzoek van Canto naar de man-vrouwverschillen bij patiënten met een AMI wat betreft de presentatie met of zonder pijn op de borst. In elk
leeftijdscohort presenteren vrouwen zich gemiddeld 5% minder vaak dan mannen met de klacht pijn op de borst tabel 2. Ook in dit onderzoek zijn de gevonden verschillen echter klein en is de klinische betekenis voor de huisartsenpraktijk beperkt.
Deze conclusies passen bij de resultaten van prospectief onderzoek naar man-vrouwverschillen in
onderzoek waren de klachten tijdens presentatie bij de huisarts voor mannen (n = 143) en vrouwen (n = 155) gelijk, of zelfs meer typisch voor ACS bij vrouwen dan bij mannen. Vrouwen presenteerden zich vaker met uitstralende pijn dan mannen (68% versus 57%) en er waren geen man-vrouwverschillen in klachten van pijn op de borst en misselijkheid/zweten. De vrouwen die een ACS hadden waren ouder dan de mannen met ACS (gemiddeld 75 versus 65 jaar, p < 0,001).
42
Diabetespatiënten
Bij patiënten met diabetes mellitus leidt ischemie of necrose van het myocard tot minder
pijnklachten dan bij patiënten zonder diabetes, mogelijk ten gevolge van autonome en/of perifere neuropathie. 19
Etnische groepen
Er is geen bewijs gevonden voor een verschil in presentatie van het ACS tussen in Nederland woonachtige patiënten van Surinaamse, Antilliaanse, Turkse of Marokkaanse afkomst en autochtone Nederlanders. Ook de opstellers van de NICE guideline Chest pain of recent onset, vonden geen verschil in presentatie van het ACS in verschillende etnische groepen [Cooper 2010].
Conclusie
Bij ouderen met een ACS is benauwdheid of dyspneu vaak de belangrijkste klacht in combinatie met vegetatieve verschijnselen. Het verschil in presentatie tussen vrouwen en mannen is gering.
Er is geen bewijs gevonden voor etnische verschillen in presentatie van het ACS.
Behandelingsvertraging
Een systematische review (42 onderzoeken, periode 1960 tot 2008, deels prospectief, deels retrospectief) onderzocht de prehospitale behandelingsvertraging bij patiënten die werden
opgenomen in het ziekenhuis vanwege een AMI. 43 De mediane duur tussen moment van ontstaan van de klacht tot binnenkomst in het ziekenhuis was in de verschillende onderzoeken langer bij ouderen (> 65 jaar) dan bij jongeren (range 1,4 tot 3,6 uur versus 1,1 tot 2,8 uur). Daarnaast was de prehospitale vertraging langer voor vrouwen dan voor mannen (range 1,8 tot 7,2 uur versus 1,4 tot 3,5 uur). Het verschil tussen vrouwen en mannen lijkt in de loop der jaren af te nemen.
Redenen om later hulp in te roepen waren onder meer lage sociaaleconomische status (SES), alleen wonen, aanwezigheid van DM, consulteren van een arts en het niet serieus nemen van de klachten. Andere mogelijke verklaringen zijn recall bias, het feit dat ouderen minder specifieke klachten hebben en vaker een NSTEMI hebben.
In Nederlands onderzoek bij 298 opeenvolgende patiënten in de huisartsenpraktijk, die verdacht werden van een ACS (52% vrouwen, gemiddelde leeftijd 66 jaar, 22% bleek ACS te hebben) werden het patient delay (moment van ontstaan van klachten tot het eerste (telefonische) contact met de huisarts) en dokters delay (tijd tussen eerste (telefonische) contact met de huisarts tot het consult met de huisarts) bestudeerd. 42 Het mediane patient delay was 132 minuten
(interkwartielrange (IKR) 44 tot 360 minuten); 108 minuten (IKR 39 tot 348 minuten) bij vrouwen en 180 minuten (IKR 48 tot 396 minuten) bij mannen (p = 0,20). Het mediane doctor delay was 33 minuten (IKR 20 tot 55 minuten) bij mannen en 45 minuten (IKR 26 tot 72 minuten) bij vrouwen (p
= 0,01). De vrouwen die een ACS hadden waren ouder dan de mannen met ACS (gemiddeld 75
versus 65 jaar, p < 0,001).
Conclusie
De prehospitale behandelingsvertraging is langer voor, met name oudere, vrouwen dan voor mannen.
Diagnostiek door de huisarts
Zelfs met een zorgvuldige anamnese en na uitgebreid lichamelijk onderzoek is de diagnose ACS door de huisarts niet met zekerheid te stellen. Er bestaat geen anamnestisch gegeven dat kenmerkend is voor de diagnose ACS. Onderzoek naar de waarde van diagnostiek is vooral verricht in populaties op de eerste hulp en in mindere mate in de huisartsenpraktijk.
Nederlands onderzoek uit 1995 liet zien dat bij patiënten in de huisartsenpraktijk met symptomen die een AMI doen vermoeden, de volgende kenmerken – in volgorde van belangrijkheid –
onafhankelijke voorspellers waren van het acute coronaire syndroom: abnormaal ECG, mannelijk geslacht, uitstraling van de pijn naar de hals of linkerarm, de aanwezigheid van vegetatieve verschijnselen zoals misselijkheid, braken, zweten, en een voorgeschiedenis van ischemische hartziekte (AMI, AP, PCI en/of CABG). 44
Sindsdien zijn de diagnostiek en behandelingsmogelijkheden verbeterd en de criteria voor het AMI gewijzigd, wat gevolgen heeft voor de diagnostische eigenschappen van anamnese, lichamelijk onderzoek en andere tests.
In een overzichtsartikel (28 onderzoeken, merendeels prospectief) uit 2008 zijn de klachten en symptomen voor een AMI/ACS opnieuw onderzocht. 33 Bruyninckx stelt de nauwkeurigheid vast van tien kenmerken voor de diagnose AMI en ACS. Hij doet dit apart voor geselecteerde patiënten (gerekruteerd door de eersteharthulp of cardioloog) en ongeselecteerde patiënten (gerekruteerd door huisartsen, eerste hulp of paramedici). De ingesloten patiëntengroepen zijn heterogeen. De onderzochte kenmerken zijn: uitstralende pijn (naar de linkerarm en/of -schouder, rechterarm en/of -schouder, beide armen en/of schouder, nek, rug, bovenbuik); beklemmende pijn,
misselijkheid of braken, zweten en afwezigheid van pijn bij palpatie thoraxwand.
Zestien van de 28 onderzoeken omvatten niet-geselecteerde patiënten. In deze groep had zweten de hoogste positieve likelihood ratio (LR+), namelijk 2,9 (95%-BI 2,0 tot 4,3) voor het AMI. De overige gepoolde positieve LR’s (LR+) fluctueerden tussen 1,1 en 1,5. De negatieve LR’s (LR−) varieerden tussen de 1,0 en 0,2.
De aanwezigheid van pijn bij palpatie verkleinde de waarschijnlijkheid van een AMI (LR 0,2; 95%- BI 0,2 tot 0,3).
Bruyninckx et al. concluderen dat het niet mogelijk is om een enkele klacht of enkel symptoom te identificeren dat uitsluitsel geeft over de diagnose AMI of ACS. Bij patiënten met een kleine voorafkans op een ACS kan alleen ‘pijn bij palpatie van de thoraxwand’ helpen om de diagnose AMI of ACS uit te sluiten (de kans op een AMI/ACS wordt belangrijk kleiner als lokale drukpijn aanwezig is). De LR’s van de andere symptomen waren te weinig onderscheidend.
van pijn op de borst: kwaliteit, locatie, uitstraling, grootte van het gebied/locatie, begin van de klachten, duur van de klachten, frequentie van de klachten, vergelijkbaarheid ten opzichte van eerdere cardiale klachten. 45 Daarnaast onderzocht hij pijn vastzittend aan de ademhaling, houdingsafhankelijke pijn en pijn aan de thoraxwand bij palpatie, emotionele stress, verlichtende factoren en geassocieerde symptomen. Ook Swap vond geen enkel symptoom dat op zichzelf bruikbaar was om de diagnose AMI of ACS te stellen of uit te sluiten; een LR < 0,1 of > 10 werd voor geen enkel individueel symptoom bereikt. Ook onderzocht Swap combinaties van elementen uit de cardiale anamnese om de diagnose AMI en ACS uit te sluiten, maar hij kon geen bruikbare combinaties vaststellen. Aanwezigheid van pijn vastzittend aan de ademhaling, scherpe pijn, houdingsafhankelijke pijn en pijn aan de thoraxwand bij palpatie waren het meest bruikbaar om een AMI uit te sluiten. 45
Mant et al.onderzochten in 2004 voornamelijk patiënten in de tweede lijn. Geen enkele klacht of symptoom was op zichzelf bruikbaar voor de diagnose AMI. 31
In 2010 publiceerde Bösner een onderzoek bij 349 patiënten met pijn op de borst, korter dan 48 uur aanwezig, die zich presenteerden in de eerste lijn. 46 Van hen had 60% een ACS. Bij deze groep bleken vooral de volgende factoren van belang voor de kans op coronaire hartziekte: het feit of de patiënt bekend was met hart- en vaatziekten (OR 5,1; 95%-BI 2,8 tot 9,3), pijn op de borst toenemend bij inspanning (OR 4,3; 95%-BI 2,3 tot 7,9), en of de patiënt dacht dat ‘de pijn op de borst van cardiale origine was’ (OR 3,2; 95%-BI 1,5 tot 6,6).
Noch voor de eerste, noch voor de tweede lijn bestaat er een goede beslisregel om een
myocardinfarct aan te tonen dan wel uit te sluiten. 47 Eén onderzoek bestudeerde een populatie van patiënten (n = 931) met pijn op de borst, jonger dan 40 jaar, zonder cocaïnegebruik, zonder bekende hart- en vaatziekten, zonder cardiovasculaire risicofactoren en met een normaal ECG.
Het risico op een cardiovasculaire gebeurtenis binnen 30 dagen ligt in deze groep < 1%. Als de hartmerkstoffen bij de presentatie normaal waren, lag het risico op een ACS in de komende 30 dagen op 0,14%. 48
Conclusie
Het is niet mogelijk om een enkele klacht of symptoom te identificeren dat uitsluitsel geeft over de diagnose AMI of ACS (onvoldoende onderscheidend vermogen). Als een patiënt klaagt over
‘stekende pijn’, geen risicofactoren heeft voor hart- en vaatziekten, en de pijn vastzit aan ademhaling, houding of reproduceerbaar is bij palpatie van de thoraxwand, is een ACS onwaarschijnlijk.
Detail nr. 7 Prognose
Ventrikelfibrilleren en AED
De prognose van een AMI wordt vooral bepaald door twee soorten complicaties: ritmestoornissen en hartfalen.
De meeste patiënten die buiten het ziekenhuis sterven, overlijden aan ventrikelfibrilleren (VF). De kans hierop is het grootst in de eerste uren na het ontstaan van de symptomen.
Om de patiënten die voor aankomst in een ziekenhuis een hartstilstand krijgen een grotere overlevingskans te bieden, zou de tijd tot defibrillatie moeten worden verkort. De aanwezigheid van AED’s in de publieke ruimtes waar de kans dat iemand een hartstilstand krijgt groter is, zoals sportfaciliteiten, winkelcentra of vliegvelden, verbetert de kans op overleving. 49 De Europese Reanimatie Richtlijnen geven als indicatie voor het plaatsen van een AED, dat er bij ten minste 1 persoon per 2 jaar een hartstilstand zou moeten optreden. Ongeveer 80% van de hartstilstanden die optreden buiten het ziekenhuis vindt plaats in een huiselijke setting. Om die reden is de impact van AED’s in de publieke ruimte beperkt. De Europese richtlijn beveelt aan een AED te plaatsen in alle ziekenhuizen, poliklinieken en medische faciliteiten buiten het ziekenhuis en publieke gebieden waar veel mensen samenkomen. Echter, kosteneffectiviteitsonderzoeken voor de vrij beschikbare AED’s zijn beperkt en ontbreken waar het gaat om de huisartsenpraktijk. 50 Conclusie
Bij het besluit tot de aanschaf van de AED in de huisartsenpraktijk of -post speelt de
maatschappelijke wens waarschijnlijk een grotere rol dan de kosteneffectiviteit. Het is aan de praktijk zelf om een afweging te maken tussen kosten en positieve effecten.
Detail nr. 8 Aanvullend onderzoek
Hartmerkstoffen
Hartweefselschade kan worden vastgesteld door (seriële) bepaling van onder meer troponine (T of I) en eventueel creatinekinase (CK-MB). Troponine T en I zijn gelijkwaardig, maar troponine I wordt in Nederland vaker gebruikt. De sensitiviteit, specificiteit en voorspellende waarde van de cardiale hartmerkstoffen zijn sterk afhankelijk van de duur van de klachten. Seriële bepalingen verhogen de accuratesse.
Troponine komt vrij als er cardiale myocyten te gronde gaan. Bij gezonde volwassenen is vrijwel geen cardiaal troponine aantoonbaar, zodat elke concentratieverhoging van het hartspecifieke troponine in het bloed betekent dat er myocardschade is. De oorzaak van de myocardschade moet worden geïnterpreteerd in het kader van de klinische verschijnselen en het ECG. Een verhoogde troponineconcentratie bij acute coronaire ischemie gaat samen met een verhoogd risico op cardiale complicaties en sterfte. 51 3 52 8
Bij een AMI begint de concentratie troponine na 3 tot 12 uur te stijgen tabel 3, maar kan nog normaal zijn tot 6 uur na het begin van de klachten. De optimale sensitiviteit van de troponinen wordt 6 tot 12 uur na het begin van de klachten bereikt. Zijn de waarden dan nog normaal, dan is myocardschade vrijwel zeker uitgesloten. De CK-MB-concentratie begint bij een AMI te stijgen na 3 tot 12 uur. De piekwaarde wordt bereikt na 24 uur; na 48 tot 72 uur zijn de waarden
genormaliseerd.
De Nederlandse huisarts ziet de helft van de patiënten met een acuut coronair syndroom binnen 3 uur na het ontstaan van klachten. 42 Bepaling van troponine (T of I) of CK-MB is daarmee niet relevant in de huisartsenpraktijk.
Myoglobine en het nieuwere heart-type fatty acid-binding protein (H-FABP) zijn hartmerkstoffen die weliswaar eerder na het ontstaan van de klachten aantoonbaar zijn, maar ook bij deze stoffen is met name de negatief voorspellende waarde niet hoog genoeg voor het veilig uitsluiten van een acuut coronair syndroom in de eerste lijn. 53
Gebruik van seriële bepaling van het nieuwere high sensitive troponine kan de observatieperiode in het ziekenhuis in de toekomst bekorten, door sneller een ACS te bevestigen danwel uit te sluiten. 54 55
Tabel 3 Serumpiegels van hartmerkstoffen in relatie tot tijd sinds ontstaan van klachten 3
Merkstof Eerste verhoging
(uren) Piek (uren) Herstel (dagen) Opmerkingen
Troponine T 3-12 12-48 5-14 Risicostratificatie, lang verhoogd
Troponine I 3-12 12-48 5-10 Risicostratificatie
CK-MB 3-12 16-24 2-3 Risicostratificatie, lage kosten, minder hartspecifiek
Myoglobine 1-3 6 0,5-1 Weinig hartspecifiek
H-FABP < 2 6 1-1,5 Zeer snel aantoonbaar, maar niet veilig genoeg voor uitsluiten
ACS in de eerste lijn
Detail nr. 9 Evaluatie
Differentiële diagnose
Een longembolie leidt tot thoracale pijn die vastzit aan de ademhaling, soms met dyspneu en tachy- pneu, afhankelijk van de duur, volledigheid en locatie van de afsluiting van de a. pulmonalis of een aftakking ervan. De klachten zijn soms weinig uitgesproken. Het ECG kan niet-specifieke
veranderingen tonen. Een ventilatieperfusiescan ‘bevestigt’ de diagnose. 6
Aorta dissecans veroorzaakt een plotseling optredende, hevige, scheurende pijn. De pijn zit
thoracaal, vooral op de borst of tussen de schouderbladen, met uitstraling naar de buik of rug, met bloeddrukdaling en/of collaps. Er kan een nog niet eerder vastgestelde aortaklepinsufficiëntie hoorbaar zijn, verschil in pulsaties tussen de carotiden, aa. radiales of femorales, en eventueel focale neurologische verschijnselen. Het ECG is aspecifiek, maar kan ST-T-afwijkingen laten zien.
56
Bij pericarditis kunnen er houdingsafhankelijke pijn bij (diep) ademen en koorts bestaan. Soms is er pericardwrijven. Op het ECG kan een lichte ST-elevatie te zien zijn. 6
Een pneumothorax ontstaat plotseling en gaat gepaard met pijn, lateraal in de borst, kortademigheid en vaak een droge hoest. 6
Detail nr. 10 Behandeling in de acute fase
Nitroglycerine
Karlberg et al. demonstreerden in een RCT (n = 162) het gunstige effect van nitroglycerine
(gedurende 48 uur intraveneus) op de klachten van patiënten met IAP. 57 De interventiegroep had significant minder frequent angineuze klachten en gebruikte minder rescuemedicatie dan de placebogroep.
In een systematische review uit het pretrombolysetijdperk naar de effecten van nitraten (intraveneus) bij patiënten met een AMI werden 10 RCT’s (n = 2000) geïncludeerd. 58 In de interventiegroep trad ten opzichte van de placebogroep een significante daling van de mortaliteit op (RRR 35%; 95%-BI 16 tot 55%). In 2 latere RCT’s (n = 58.050 en n = 18.895), waarin meer dan tweederde van de onderzochte populatie tevens met trombolyse werd behandeld, werd echter geen significant verschil in sterfte tussen de nitraatgroepen en de placebogroepen gezien. 59 60 Overigens werd in deze onderzoeken een aanzienlijk deel van de placebogroep extraprotocollair met nitraten behandeld, hetgeen de negatieve uitkomsten zou kunnen verklaren.
In richtlijnen van Amerikaanse en Europese cardiologen bestaat consensus over het gebruik van nitraten bij alle patiënten met IAP. Bij een AMI zouden nitraten vooral een plaats hebben bij bijkomend hartfalen of aanhoudende ischemie. 8
Gezien het gunstige effect op de klachten bij patiënten met IAP en omdat de huisarts deze patiënten niet altijd goed kan differentiëren van degenen met een AMI, adviseert de standaard gebruik van nitraten bij de acute behandeling van alle patiënten met pijn op de borst die wordt toegeschreven aan het hart (ACS).
Frequentie toediening nitroglycerine sublinguaal
In de NHG-Standaard Hartfalen wordt herhaling van toediening van nitroglycerine iedere 3 minuten geadviseerd. In de NHG-Standaard Acuut coronair syndroom wordt herhaling na iedere 5 minuten geadviseerd.
De Vmax van nitroglycerine oromucosaal is na 3 tot 7 minuten [Farmacotherapeutisch
Kompas 2018]. Het Landelijk Protocol Ambulancezorg adviseert herhaling bij beide indicaties na 5 minuten [Ambulancezorg Nederland 2016]. Om in deze behandelrichtlijn een eensluidend advies te formuleren staat bij beide indicaties herhaling na 5 minuten als aanbeveling vermeld; dit is afgestemd met de werkgroep NHG-Standaard Hartfalen.
Bij hartfalen dient nitroglycerine om de afterload te verlagen, zodat het hart minder hard hoeft te pompen. Bij acuut coronair syndroom (ACS) dient nitroglycerine om verwijding van
de coronairvaten te krijgen. Dan is afterloadverlaging juist (soms) een zeer ongewenste bijwerking in de vorm van cardiogene shock.
De dosering (hoeveelheid sprays) is daarom bij hartfalen (2-4 sprays) hoger dan bij ACS (1 spray);
ook het maximaal aantal herhalingen verschilt.
