Perfect pitstops
Loeffen, Erik
IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from
it. Please check the document version below.
Document Version
Publisher's PDF, also known as Version of record
Publication date:
2019
Link to publication in University of Groningen/UMCG research database
Citation for published version (APA):
Loeffen, E. (2019). Perfect pitstops: Towards evidence-based supportive care in children with cancer.
Rijksuniversiteit Groningen.
Copyright
Other than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons).
Take-down policy
If you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately and investigate your claim.
Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): http://www.rug.nl/research/portal. For technical reasons the number of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum.
nederlandse samenvatting
about the author
list of publications
dankwoord
NEDERLANDSE SAMENVATTING
“Er is geen genezing mogelijk bij leukemie [bij kinderen], de behandeling richt zich op het verlengen van het leven en het verlichten van symptomen. […] Zonder behandeling is de gemiddelde levensverwachting ongeveer vier tot vijf maanden.” – Vertaald uit het Engels ‘Handbook of Pediatrics, Silver et al., 1961.
Nog maar 60 jaar geleden stond bovenstaande tekst in een van de Amerikaanse standaardwerken over de kindergeneeskunde. Sindsdien is er enorm veel veranderd; momenteel genezen in de Westerse wereld vier van de vijf kinderen die met kanker worden gediagnosticeerd. Acute lymfatische leukemie (ALL), een vorm van bloedkanker waar bovenstaande tekst over gaat, is wellicht het grootste succesverhaal. Waar eind jaren ’60 maar een op de tien kinderen genas van ALL, is dit nu precies tegenovergesteld: negen op de tien kinderen genezen tegenwoordig van ALL.
De verbeterde overleving van kinderkanker is onder andere voortgekomen uit het protocolleren en intensiveren van de behandeling, welke bestaat uit chemotherapie, bestraling, en/of chirurgie. Een keerzijde van deze intensieve behandeling is het vóórkomen van allerhande bijwerkingen, zowel op de korte termijn (bijvoorbeeld pijn, haaruitval, angst) als op de lange termijn (bijvoorbeeld verminderde vruchtbaarheid, hartschade). Deze bijwerkingen verlagen de kwaliteit van leven van kinderen met kanker, en kunnen zelfs tot de dood leiden. Kinderen met kanker ondergaan vaak lange, intensieve behandelingen, en hebben bij genezing nog een lang leven voor zich. Dit maakt het verminderen van de korte- en lange-termijn bijwerkingen dus enorm belangrijk. De ondersteunende zorg (supportive care) is de zorg die zich richt op het voorkomen en behandelen van deze bijwerkingen. Anders gezegd is de ondersteunende zorg alle zorg die niet direct gericht is op het genezen van de kanker, maar op alles daaromheen. Voorbeelden van ondersteunende zorg zijn pijnmedicatie, afleiding bij bloedprikken, psychologische zorg, antibiotica bij infecties, enzovoort.
Omdat de ondersteunende zorg een breed veld is, worden zorgprofessionals geconfronteerd met vele soorten bijwerkingen waarvoor ze een advies moeten geven of behandeling moeten starten. Idealiter worden deze besluiten genomen op basis van kennis uit eerdere wetenschappelijke studies. Het is tegenwoordig echter nagenoeg onmogelijk om de huidige stand van de wetenschap zelf bij te houden; iedere dag worden er 20 nieuwe kinderoncologische studies gepubliceerd. Om dit behapbaar te maken voor de zorgprofessional in de praktijk bestaan er richtlijnen, met adviezen
gebaseerd op de huidige wetenschappelijke stand van zaken. Een systematic review is de basis hiervoor. Hierbij wordt alle literatuur voor een specifieke klinische vraag gezocht, op kwaliteit beoordeeld, en samengevat. Deze kennissamenvattingen kunnen vervolgens gebruikt worden door een multidisciplinair panel om een richtlijn op te stellen. Omdat de aanbevelingen in deze richtlijn dan gebaseerd zijn op het best beschikbare wetenschappelijke bewijs (evidence), wordt dit een evidence-based richtlijnen genoemd. Studies in verschillende medische vakgebieden hebben laten zien dat evidence-based richtlijnen leiden tot een verbetering in zorg en uitkomsten van zorg. Echter, voor de ondersteunende zorg bij kinderen met kanker bestaan er helaas nog weinig
evidence-based richtlijnen, wat de besluitvorming in dagelijkse praktijk bemoeilijkt.
In dit proefschrift presenteren we verschillende studies met als doel het verbeteren van de ondersteunende zorg voor kinderen met kanker door middel van ontwikkeling en implementatie van evidence-based richtlijnen. De studies zijn onderverdeeld in drie fases: 1) voorbereiding, 2) ontwikkeling, en 3) implementatie.
EVIDENCE-BASED RICHTLIJNEN ONDERSTEUNENDE ZORG VOORBEREIDING
Omdat ondersteunende zorg een breed veld is, wilden we eerst inventariseren voor welke onderwerpen er in de praktijk een behoefte bestond voor aanbevelingen voor zorg. Dit hebben we gedaan door in Hoofdstuk 2 een multidisciplinaire groep professionals in de kinderoncologie verschillende onderwerpen uit de ondersteunende zorg te laten scoren. Eerst op vóórkomen, ernst, en mogelijkheden tot behandeling, en in een tweede ronde op de mate van belang van ontwikkeling van een evidence-based richtlijn. De belangrijkste onderwerpen die hieruit naar voren kwamen, waren infectie, pijn, misselijkheid en braken, en leefregels.
Het is minstens zo belangrijk te inventariseren waar kinderen en ouders behoefte aan hebben met betrekking tot de ondersteunende zorg, en hun eigen rol hierin. Daarom hebben we in Hoofdstuk 3 een focusgroep studie gedaan. Hierbij zijn we in gesprek gegaan met kinderen van kanker (12-18 jaar) en met ouders van kinderen met kanker (alle leeftijden). Hieruit bleek dat kinderen en ouders met name communicatie tussen arts en kind, goed gedoseerde informatieverstrekking, en toegankelijkheid van psychosociale zorg erg belangrijk vonden. We hebben ook gevraagd naar op wat voor manier kinderen en ouders betrokken willen worden in medische besluiten. Zij gaven hierbij aan dat het per onderwerp verschilt of ze actief betrokken willen worden of niet. Voor bijvoorbeeld
keuze voor pijnmedicatie wilden ze dit wel, voor keuzes waarvoor specifieke medische kennis benodigd was niet (zoals keuze van soort antibiotica). Het is dus belangrijk dat zorgprofessionals in gesprek gaan met kinderen en ouders over de besluiten die er genomen worden in de behandeling.
In Hoofdstuk 4 hebben we de toenmalige staat van ondersteunende zorg in de Nederlandse kinderoncologische centra geëvalueerd. Hierbij zagen we dat er veel verschillen waren in de ondersteunende zorg; in 75% van de onderzochte onderwerpen leverden de ziekenhuizen niet dezelfde zorg. De zorg die werd geleverd kwam tevens in veel gevallen niet overeen met de adviezen uit bestaande evidence-based richtlijnen voor ondersteunende zorg. Deze variaties in de praktijk kunnen leiden tot slechtere uitkomsten van zorg (bijvoorbeeld meer pijn, langere opnames), en tot verwarring en ontevredenheid bij kinderen en ouders. Dit onderstreept de noodzaak van ons project voor richtlijnontwikkeling in de ondersteunende zorg.
Richtlijnen ontwikkelen is veel werk. Internationale samenwerking is hierbij essentieel, om de werklast te verdelen, te profiteren van elkaars expertise, en ervoor te zorgen dat niet meerdere groepen op hetzelfde moment hetzelfde werk aan het doen zijn. Om internationale samenwerking te stimuleren hebben we in Hoofdstuk 5 een pleidooi geschreven voor de ontwikkeling van ondersteunende zorg richtlijnen, waarin we wereldwijd zorgprofessionals hebben uitgenodigd deel te nemen aan ons project. ONTWIKKELING
Omdat er al een richtlijn over febriele neutropenie (koorts bij verminderde afweer door chemotherapie) bestond, hebben wij ervoor gekozen een richtlijn te ontwikkelen voor het hierna belangrijkste onderwerp uit onze prioritering (Hoofdstuk 2): pijn. Pijn komt veel voor bij kinderen met kanker en wordt door henzelf en hun ouders ervaren als een van de meest vervelende bijwerkingen van de behandeling. Er zijn verschillende oorzaken voor pijn, zoals de tumor zelf, de behandeling (bijvoorbeeld zenuwpijn door chemotherapie), en de vele pijnlijke procedures die kinderen met kanker moeten ondergaan. Wij wilden een richtlijn ontwikkelen voor de meting en behandeling van pijn bij kinderen met kanker. Hoe we dit hebben gedaan beschrijven we in Hoofdstuk 6. Met een grote, internationale groep hebben we 22 klinisch relevante vragen opgesteld en hiervoor systematic reviews gedaan, waarvan we de bevindingen presenteren.
De richtlijn pijn bij kinderen met kanker bestaat uit drie delen, namelijk meting van pijn, behandeling van tumor- en behandeling-gerelateerde pijn, en behandeling van procedure-gerelateerde pijn. In Hoofdstuk 7 presenteren we het deel over procedure-gerelateerde pijn, waarin we aanbevelingen presenteren voor zowel farmacologische
als psychologische behandeling hiervan. Voorbeelden hiervan zijn het aanbrengen van verdovende zalf alvorens het aanprikken van een VAP (kastje onder de huid voor makkelijke toegang tot de bloedbaan) en het toepassen van hypnose alvorens een lumbaalpunctie (ruggenprik voor diagnostiek of toedienen van chemotherapie). Ook geven we handvatten hoe deze adviezen in praktijk gebracht kunnen worden, en adviezen voor toekomstig onderzoek.
Het is ook mogelijk een bestaande systematic review als startpunt te nemen voor richtlijnontwikkeling. Er zijn legio kwalitatief hoogstaande systematic reviews die een zeer relevante vraag beantwoorden, maar niet de vertaalslag maken naar een aanbeveling voor de dagelijkse praktijk. In Hoofdstuk 8 hebben wij een bestaande systematic review over de infusieduur van anthracycline chemotherapie (een klasse chemotherapie die op lange termijn hartschade kan veroorzaken) gebruikt om met een multidisciplinair panel een aanbeveling hierover te formuleren.
IN DE PRAKTIJK BRENGEN IMPLEMENTATIE
Het belang van richtlijnontwikkeling voor de verbetering van zorg is groot, echter is het dan wel zaak dat de richtlijnen ook daadwerkelijk gebruikt worden. Een goed ontwikkelde richtlijn die vervolgens op een plank ligt te verstoffen, is een gemiste kans tot betere patiëntenzorg. Om te evalueren hoe we richtlijnen zo goed mogelijk in de praktijk kunnen brengen, hebben we verschillende studies gedaan.
Allereerst hebben we geprobeerd een bestaande evidence-based richtlijn beter in de praktijk te zetten, omdat we wisten dat deze vanwege zijn grote omvang relatief weinig gebruikt werd. Dit betrof de richtlijn gaat over kinderpalliatieve zorg, en was de basis voor het door ons ontwikkelde Individueel Zorgplan Kinderpalliatieve Zorg (Hoofdstuk 9). In dit zorgplan komen de aanbevelingen uit de richtlijn samen met de wensen en voorkeuren van het kind en ouders. Tevens ligt veel nadruk op anticiperende zorgplanning, bijvoorbeeld “Welke symptomen verwachten we dat er bij dit specifieke kind in de toekomst op gaan treden, hoe kunnen we deze het beste en het meest bij dit kind passend behandelen, en wat kunnen we hier nu al voor regelen?”. Het zorgplan is in de praktijk getest, en hoewel het qua gebruiksvriendelijkheid nog enigszins te wensen overliet, werd het ervaren als verbetering op de eerdere situatie. Momenteel wordt het zorgplan gebruikt door meerdere gespecialiseerde kinderpalliatieve teams (waaronder die in het Prinses Máxima Centrum voor kinderoncologie), en wordt er gekeken hoe we middels verdergaande digitalisering een verbeterslag kunnen maken in de gebruiksvriendelijkheid.
Een andere studie waarin we gekeken hebben of richtlijnen goed gebruikt worden is beschreven in Hoofdstuk 10. Hierin hebben we indicatoren ontwikkeld. Indicatoren zijn meetbare gegevens waarmee de inhoud en het resultaat van zorg geëvalueerd kan worden. De door ons ontwikkelde indicatoren hebben we toegespitst op aanbevelingen uit een bestaande evidence-based richtlijn over febriele neutropenie. Hierbij vonden we dat de richtlijn niet goed geïmplementeerd was; slechts zes van de negen ondervraagde ziekenhuizen gebruikten de richtlijn. In drie ziekenhuizen die de richtlijn gebruikten, hebben we patiëntdata bekeken om de uitkomsten van zorg te meten. Hierbij zagen we dat de zorg in die ziekenhuizen in hoge mate overeenkwam met de voorgeschreven adviezen. Hoewel dit een bemoedigende bevinding is, zagen we dat de ziektelast van febriele neutropenie hoog blijft: een op vijf episodes resulteerde in opname op de intensive care en in een op veertig episodes overleed het kind. Dit resulteert in aanbevelingen voor onderzoek, zoals het onderzoeken van middelen die infecties op een betere manier kunnen voorkomen.
Over sommige zaken is nog zo weinig bekend, dat het ontwikkelen van indicatoren nog niet mogelijk is. Hiervoor zal eerst meer informatie verzameld moeten worden. Zo weten we bijvoorbeeld nog niet goed waaraan kinderen met kanker precies overlijden. Daarom hebben we in Hoofdstuk 11 deze informatie verzameld, waarbij we ons specifiek richtten op behandeling-gerelateerde sterfte (overlijden als gevolg van bijwerkingen van de behandeling). In een groep van meer dan 1750 kinderen met kanker hebben we bekeken hoeveel kinderen er zijn overleden, waaraan deze zijn overleden, en of we risicofactoren konden vinden voor behandeling-gerelateerde sterfte. We vonden dat vijf jaar na diagnose nog bijna 80% van de kinderen in leven was. Bij iets meer dan een op de vijf kinderen die waren overleden kwam dit door behandeling-gerelateerde complicaties, met infecties als voornaamste oorzaak. Risicofactoren die onafhankelijk geassocieerd waren met een hogere kans op behandeling-gerelateerde sterfte waren diagnose met een hematologische maligniteit (bloedkanker), leeftijd jonger dan één jaar bij diagnose, en het ontvangen van een allogene stamceltransplantatie. Het vóórkomen van behandeling-gerelateerde sterfte verschilde sterk tussen de verschillende diagnosegroepen, binnen de kinderen met een hematologische maligniteit stierven zelfs meer kinderen aan behandeling-gerelateerde sterfte dan aan progressieve ziekte. Dit onderstreept het belang van ondersteunende zorg: deze zorg verbeteren kan leiden tot minder behandeling-gerelateerde sterfte.
DE WEG VOORWAARTS
In Hoofdstuk 12 heb ik de bevindingen van alle studies samengevat, en deze bediscussieerd. Hierin benadruk ik het belang van de ondersteunende zorg. Specifiek binnen de kinderoncologie is dit belangrijk, aangezien kinderen vaak lange, intensieve behandelingen moeten ondergaan, en bij genezing nog een lang leven voor zich hebben. Optimale ondersteunende zorg om zowel korte- als lange-termijn bijwerkingen te verminderen is dus (letterlijk) van levensbelang.
Een andere belangrijke conclusie die uit onze onderzoeken naar voren komt is dat we meer rekening moeten houden met het specifieke kind en zijn/haar familie. De wens tot gedeelde besluitvorming en de waarde die kinderen en hun families hechten aan autonomie en juiste, leeftijdsadequate informatievoorziening komt in meerdere hoofdstukken terug, en onderstreept deze conclusie. Ondersteunende zorg moet zich niet enkel richten op het voorkomen en behandelen van bijwerkingen, maar meer nog op het behouden van kwaliteit van leven. Wat kwaliteit van leven inhoudt, kan per kind verschillen. Het meer kind- en gezin-gericht maken van de zorg hebben we op een zo goed mogelijke manier proberen terug te laten komen in de door ons ontwikkelde richtlijnen.
Ons onderzoek heeft geleid tot meerdere adviezen voor de zorg en onderzoek in de toekomst. Zo dient ondersteunende zorg meer als integraal onderdeel van de kinderoncologische zorg te worden opgenomen. Implementatie van de door ons ontwikkelde aanbevelingen is hierin een eerste, belangrijke stap. Het ontwikkelen van nieuwe evidence-based richtlijnen voor onderwerpen waarvoor nog geen goede richtlijn beschikbaar is (bijvoorbeeld leefregels), is tevens erg belangrijk. Ook basaal en klinisch onderzoek moet zich meer focussen op de ondersteunende zorg, en bijvoorbeeld uitzoeken hoe infecties beter voorkomen en behandeld kunnen. Betrokkenheid van kinderen en ouders bij alle voornoemde activiteiten zal bijdragen aan de waarde van de bevindingen voor de dagelijkse praktijk. Tevens zullen kinderen en ouders een grote rol kunnen spelen bij het ontwikkelen van interventies voor meer persoonlijke
CONCLUSIE
Met de huidige relatief hoge genezingspercentages bij kinderen met kanker, wordt de ondersteunende zorg steeds belangrijker. Toch is dit in de dagelijkse praktijk en in het onderzoek nog een onderbelicht onderwerp. Meer aandacht voor het verbeteren en meer persoonlijk maken van de ondersteunende zorg is dan ook nodig, aangezien dit bij kan dragen aan een betere kwaliteit van leven tijdens en na behandeling, en aan een hoger overlevingspercentage. Om deze zorg te verbeteren is het ontwikkelen en implementeren van evidence-based richtlijnen voor de ondersteunende zorg van groot belang.
Het doel van dit project was het verbeteren van de zorg voor kinderen met kanker. Het optimaliseren van ondersteunende zorg is mijns inziens de sleutel tot het verder verbeteren van de overleving van kinderkanker, en meer nog tot het verhogen van de kwaliteit van leven van kinderen met kanker tijdens en na behandeling.
ABOUT THE AUTHOR
Erik Arnoldus Henricus Loeffen was born on the 1st of March 1987 in Wageningen, the Netherlands. In 2005 he finished his pre-university education (VWO) at Marnix College Ede, with a focus on science, health, and engineering. After one year studying pharmacy, he enrolled in medicine at the University of Groningen in 2006. During his Master he performed medical internships at the University Medical Center Groningen, the Isala Hospital Zwolle, the Martini Hospital Groningen, the Louisiana State University Hospitaol (New Orleans, Louisiana, USA), the Royal Aberdeen Children’s Hospital (Aberdeen, Scotland), and the Royal Netherlands Marine Corps (Royal Netherlands Navy). He graduated in 2013 and started working as a resident pediatrics in the Martini Hospital in Groningen, the Netherlands. In 2014 he started as a PhD candidate at the department of pediatric oncology of the University Medical Center Groningen, with dr. Wim Tissing as his primary supervisor. In four and a half years Erik, together with his colleagues, set up a project regarding development and implementation of supportive care clinical practice guidelines, of which the results can be found in this thesis. During this period, he also worked as a physician in the outpatient pediatric oncology clinic caring for children who were undergoing treatment or had previously finished treatment for childhood cancer. In addition, during his PhD, Erik was trained to become a registered epidemiologist B. Moreover, he has been an active peer-reviewer and is an associate editor for both PLOS One as well as Systematic Reviews. At present, Erik has started his training at the University Medical Center Groningen to become a pediatrician, currently working at the Medical Center Leeuwarden. He is also a postdoctoral researcher at the department of pediatric oncology of the University Medical Center Groningen.
LIST OF PUBLICATIONS
PUBLISHED
Loeffen EAH, Stinson JS, Birnie KA, van Dijk M, Kulkarni K, Rijsdijk M, Font-Gonzalez A, Dupuis LL, van Dalen EC, Mulder RL, Campbell F, Tissing WJE, van de Wetering MD, Gibson F. Measurement properties of instruments to assess pain in children and adolescents with cancer: A systematic review protocol. Syst Rev. 2019, in press.
Ten Berg S*, Loeffen EAH*, van de Wetering MD, Martens DHJ, van Ede CM, Kremer LCM, Tissing WJE. Development of pediatric oncology supportive care indicators: Evaluation of febrile neutropenia care in the north of the Netherlands. Pediatr Blood Cancer. 2019 Feb;66(2):e27504.
Van der Galiën HT, Loeffen EAH, Miedema KGE, Tissing WJE. Predictive value of PCT and IL-6 for bacterial infection in children with cancer and febrile neutropenia. Support Care Cancer. 2018 Nov;26(11):3819-3826.
Byrne J, Grabow D, Campbell H, [..], Leiper A, Loeffen EAH, Luks A, [..], Zöller D, Kaatsch P; PanCareLIFE consortium. PanCareLIFE: The scientific basis for a European project to improve long-term care regarding fertility, ototoxicity and health-related quality of life after cancer occurring among children and adolescents. Eur J Cancer. 2018 Nov;103:227-237.
Loeffen EAH, Tissing WJE, Schuiling-Otten MA, de Kruiff CC, Kremer LCM, Verhagen AAE; Pediatric Palliative Care—Individualized Care Plan Working Group. Individualised advance care planning in children with life-limiting conditions. Arch Dis Child. 2018 May;103(5):480-485.
Loeffen EAH, van Dalen EC, Mulder RL, van de Wetering MD, Kremer LCM, Tissing WJE; Anthracycline Cardiotoxicity Working Group. The duration of anthracycline infusion should be at least one hour in children with cancer: A clinical practice guideline. Pediatr Blood Cancer. 2018 Feb;65(2).
Tenniglo LJA*, Loeffen EAH*, Kremer LCM, Font-Gonzalez A, Mulder RL, Postma A, Naafs-Wilstra MC, Grootenhuis MA, van de Wetering MD, Tissing WJE. Patients’ and parents’ views regarding supportive care in childhood cancer. Support Care Cancer. 2017 Oct;25(10):3151-3160.
Loeffen EAH, Kremer LCM, Mulder RL, Font-Gonzalez A, Dupuis LL, Sung L, Robinson PD, van de Wetering MD, Tissing WJE. The importance of evidence-based supportive care practice guidelines in childhood cancer-a plea for their development and implementation. Support Care Cancer. 2017 Apr;25(4):1121-1125.
Font-Gonzalez A, Mulder RL, Loeffen EAH, Byrne J, van Dulmen-den Broeder E, van den Heuvel-Eibrink MM, Hudson MM, Kenney LB, Levine JM, Tissing WJE, van de Wetering MD, Kremer LCM; PanCareLIFE Consortium. Fertility preservation in children, adolescents, and young adults with cancer: Quality of clinical practice guidelines and variations in recommendations. Cancer. 2016 Jul 15;122(14):2216-23.
Loeffen EAH, Te Poele EM, Tissing WJE, Boezen HM, de Bont ESJM. Very early discharge versus early discharge versus non-early discharge in children with cancer and febrile neutropenia. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 22;2:CD008382.
Loeffen EAH, Mulder RL, van de Wetering MD, Font-Gonzalez A, Abbink FC, Ball LM, Loeffen JL, Michiels EM, Segers H, Kremer LCM, Tissing WJE. Current variations in childhood cancer supportive care in the Netherlands. Cancer. 2016 Feb 15;122(4):642-50. Loeffen EAH, Brinksma A, Tissing WJE. Clinical implications of malnutrition in children with cancer. Support Care Cancer. 2015 Sep;23(9):2523-4.
Loeffen EAH, Mulder RL, Kremer LC, Michiels EM, Abbink FC, Ball LM, Segers H, Mavinkurve-Groothuis AM, Smit FJ, Vonk IJ, Vd Wetering MD, Tissing WJE. Development of clinical practice guidelines for supportive care in childhood cancer--prioritization of topics using a Delphi approach. Support Care Cancer. 2015 Jul;23(7):1987-95.
Loeffen EAH, Brinksma A, Miedema KGE, de Bock GH, Tissing WJE. Clinical implications of malnutrition in childhood cancer patients--infections and mortality. Support Care Cancer. 2015 Jan;23(1):143-50.
Noordzij MJ, Lefrandt JD, Loeffen EAH, Saleem BR, Meerwaldt R, Lutgers HL, Smit AJ, Zeebregts CJAM. Skin autofluorescence is increased in patients with carotid artery stenosis and peripheral artery disease. Int J Cardiovasc Imaging. 2012 Feb;28(2):431-8. * These authors contributed equally to this work
Submitted
Loeffen EAH, Kremer LCM, van de Wetering MD, Mulder RL, Font-Gonzalez, Dupuis LL, Campbell F, Tissing WJE, Pain in Children with Cancer Guideline Development Panel. Reducing pain in children with cancer: methodology and evidence overview informing a clinical practice guideline. Provisionally accepted, Pediatr Blood Cancer.
Loeffen EAH, Mulder RL, Font-Gonzalez A, Leroy PLJM, Dick BD, Taddio A, Ljungman G, Jibb LA, Tutelman PR, Liossi C, Twycross A, Positano K, Knops RR, Wijnen M, van de Wetering MD, Kremer LCM, Dupuis LL, Campbell F, Tissing WJE. Reducing pain and distress related to needle procedures in children with cancer: a clinical practice guideline. Loeffen EAH, Knops RRG, Boerhof J, Feijen EAM, Merks JHM, Reedijk AMJ, Lieverst JA, Pieters R, Boezen HM, Kremer LCM, Tissing WJE. Treatment-related mortality in children with cancer: prevalence and risk-factors.
DANKWOORD
Bedankt dat je – waarschijnlijk na het opzoeken van je eigen naam – nu ook de moeite neemt om het begin van dit dankwoord te lezen. Ik maak mij geen illusies dat dit niet het meest gelezen onderdeel van dit proefschrift zal zijn. Tegelijk hoop ik dat de lezer zich geen illusies maakt en denkt dat, omdat enkel mijn naam op de kaft staat, ik dit alleen gedaan heb. Dit proefschrift was er niet geweest als ik dit alleen had moeten doen. Tijdens de afgelopen jaren heb ik samen mogen werken, lachen, en leven met een hele hoop bijzondere mensen. Al deze mensen hebben in grote of kleine mate bijgedragen aan dit resultaat, en daar ben ik iedereen enorm dankbaar voor. Enkelen wil ik graag in het bijzonder noemen.
“When the days have no numbers.” (Bon Iver - 00000 Million)
Als allereerste wil ik mijn waardering uitspreken voor alle lieve en dappere kinderen en hun gezinnen die ik op de poli kinderoncologie in deze afgelopen vier jaren heb mogen begeleiden. Voor jullie veerkracht, doorzettingsvermogen, eerlijkheid en liefde neem ik mijn pet heel diep af. Het van dichtbij meemaken van jullie en al wat jullie voor de kiezen krijgen, is een gigantische drijfveer voor mij geweest in dit onderzoek.
Graag wil ik mijn promotoren en copromotor bedanken.
“Commencing countdown, engines on.” (David Bowie – Space Oddity)
Dr. W.J.E. Tissing, beste Wim. Vanaf dag één hebben wij een prettige samenwerking gehad. Ik bewonder je positieve en oplossingsgerichte houding, waarbij je nooit de klinische relevantie en wetenschappelijke integriteit uit het oog verliest. Bij problemen gaf jij mij een zet in de goede richting. Je had vertrouwen in de keuzes die ik maakte en ik waardeer de vrijheid die je mij gaf tot het ontplooien van interesses en uitwerken van ideeën enorm. Het belangrijkste: je wist altijd tijd te maken, of het nu een mail, belletje, revisiestuk, overleg, of whisky aan de congresbar was. Ik heb veel van je geleerd, en ik lieg niet als ik zeg dat jij een voorbeeld voor mij bent. Wim, bedankt, ik kijk uit naar onze verdere samenwerking.
“Went the distance, now I’m not gonna stop.” (Survivor - Eye of the Tiger)
Prof. dr. L.C.M. Kremer, beste Leontien. Jij bent de dromer in ons team, degene die graag out of the box denkt. Dit heeft geleid tot inspirerende brainstormsessies en mooie projecten. Soms moesten we even ‘boksen’ om een deadline te halen, maar je op- en aanmerkingen maakten de stukken vaak een stuk strakker en beter. Ik waardeer je energie om altijd verder te kijken dan het voor de hand liggende.
“So steady as she goes.” (The Raconteurs – Steady, As She Goes)
Dr. M.D. van de Wetering, beste Marianne. Met alle ideeën en enthousiasme van Wim en Leontien, was jouw realisme soms nodig om mij met beide benen aan de grond te houden. Jouw kritische vragen en kalme, precieze benadering van problemen zijn voor mij erg leerzaam geweest. Ook wil ik je bedanken voor de gezellige diners op de congressen die wij samen bezocht hebben.
Graag wil ik de leden van de beoordelingscommissie, prof. mr. dr. A.A.E. Verhagen, prof. dr. G.J.L. Kaspers, en prof. dr. J.S. Burgers, bedanken voor hun tijd en moeite om dit proefschrift te beoordelen. Prof. dr. H.M. Boezen wil ik bedanken voor haar rol als opleider epidemiologie. Lee, thank you very much for traveling all the way from Toronto to Groningen to take part in my PhD defence ceremony, I am really honored!
Ik bedank stichting Alpe d’HuZes voor het financieel mogelijk maken van dit onderzoek. Het was een grote eer en verantwoordelijkheid het bij elkaar gelopen, gerende, en gefietste geld zo in te mogen zetten. Ook bedank ik stichting Charlie Braveheart voor de financiële bijdrage voor het drukken van dit proefschrift, jullie missie is enorm belangrijk! Mijn paranimfen, Rob en Steven. Ik ben trots dat jullie in de aula naast mij staan.
“But the flames couldn’t go much higher.” (Paolo Nutini – Iron Sky)
Beste Rob. Met jou heb ik in de Wolthoorn net zo vaak vurig gediscussieerd over werk, politiek, en ethiek, als wel zwijgend tegenover je gezeten met een schaakbord tussen ons in. Ik geniet enorm van die avonden. Jij was gedurende deze jaren altijd geïnteresseerd in mijn onderzoek. Ik ben blij met onze jongste traditie, het hutje op de hei. Wijntje?!
“Dus ik vroeg: Hoe oud ben jij?” (Tot Slot – Negentien)
Beste Steven. Ruim twee jaar terug stond ik als paranimf naast jou, nu zijn de rollen omgedraaid. Mooi om met jou zowel te kunnen praten over promotie-perikelen, als lachen over ultra slechte hitjes. In herhaling van jouw dankwoord: wanneer schrijven we die wereldhit nou?! Enfin, voor je inbreng heb je een bokaal verdiend, ik neem hem voor je mee!
Mijn kamergenoten, oud-kamergenoten, en mede-onderzoekers: Aeltsje, Anke, Dorien, Ella, Esther, Gea, Hannah, Helma, Nicole, Nynke, Sjoukje, Stijn, Rita, en allen die ik nog vergeet. Dank voor de mogelijkheid om even snel te sparren, stoom af te blazen of gewoon even te kletsen! Ik zal die zolder nog missen. Aeltsje, bedankt voor de mooie kans mijn eerste artikel bij jullie te schrijven! Ook dank aan de studenten die ik begeleid heb en die allen hun eigen, belangrijke bijdrage aan dit proefschrift hebben geleverd: Linda, Tim, Joren, Hilde, en Sanne. Linda en Sanne, bedankt voor de mooie hoofdstukken die uit jullie werk zijn voortgekomen.
Beste Nicoline, wat krijg je als je een lab-PhD en een richtlijn-PhD samenbrengt? Een snaar strakke laserstudie natuurlijk! Na de minieme hobbel van de METc, is het enkel nog zaak ‘even’ genoeg patiënten te werven. Aan onze samenwerking lag het in ieder geval niet, die was super. Dank voor de gezelligheid, ik koester leuke herinneringen aan onze congressen!
“’Cause you burn with the brightest flame.” (The Script – Hall of Fame)
Collega’s van poli West: verpleegkundigen, secretaresses, PM’ers, en alle anderen. Wat een prachtig team hebben jullie, het was leerzaam en erg plezierig om met jullie samen te werken! Bijzonder om te zien hoe families zich bij jullie op hun gemak voelden, en hoeveel er door de kinderen werd afgelachen. Annemarie en Lisethe, bedankt voor alle poli’s die ik in de afgelopen jaren met jullie gedaan heb. Ik heb bij jullie beide veel opgestoken, en heb mooie herinneringen aan het ellenlange, maar erg gezellige, uitwerken van weer een veel te volle poli. Edith, ik ken niemand die zo betrokken, lief, en zorgzaam is voor haar patiënten als jij. Ik ben de tel kwijtgeraakt hoe vaak kinderen op de poli, als ik ze binnenriep, teleurgesteld zeiden: “Oh. Is Edith er vandaag niet?”. Ik bewonder je geduld om mij en alle andere nieuwe en passerende collega’s uitleg te geven over zaken die je al duizend keer uitgelegd hebt. Dankjewel, je bent een inspiratie voor mij.
Kinderartsen uit het Martini, het was een eer en groot genoegen de basis van het vak kindergeneeskunde bij jullie te leren. Kinderartsen en collega arts-assistenten uit het MCL, dank voor jullie geduld bij het terugvinden van mijn klinische vaardigheden, ik kijk uit naar mijn verdere tijd bij jullie!
‘‘Turnaround, every now and then ...” (Bonnie Tyler – Total Eclipse of the Heart)
Anna and Renée, working together with you was a delight! It was nice to be able to quickly check things with you both, and have a laugh (or swearing waterfall, Anna) while at it. Attending conferences together was fun (although the 5:30AM “fun” run was a bit too much).
“Day or night he’ll be there any time at all.” (The Beatles – Doctor Robert)
Kinderdokters in spé: Limme, Nicolien, Ruben, Tijmen, Michiel, en Eelco. Nicolien, ik koester mooie herinneringen aan onze tijd in het Martini, en kijk ernaar uit weer met je samen te werken. Limme, de Groningse Herder (hard blaffen, zeer loyaal), ik weet je te vinden als ik weer een portie zwartgallige humor nodig ben.
“It’ll be cold so cold, without you to hold.” (Dean Martin - Lonely This Christmas)
Mijn mede mannelijke bannelingen in onze asbestbunker: Diederik en Guido. Diederik, bedankt voor je uitleg over het concept tijd, dat was een enorme eyeopener. Guido, ik ben trots om met jou mede-aanjager van DFF te zijn. Het was mooi om afgelopen jaar over zowel de perikelen van het organiseren van een bruiloft als die van het afronden van een proefschrift met je te kunnen praten. Ik hoop dat we nog lang gelijk optrekken. Blijft enorm jammer dat je er toen met Fresku niet bij kon zijn!
“Oh (oh).” (Billy Ocean - When the Going Gets Tough, the Tough Get Going)
De GLTB. Jelco, Wouter, en Mark, dat was me het vrijwillig tennisbestuurtje wel. Ik vond het bijzonder om te zien dat we in woeste zee het steven recht wisten te houden, en daarbij niet schroomden elkaar een spiegel voor te houden. Jullie zijn alle drie anders, en ik heb van ieder van jullie iets geleerd. Jelco de rustige en gebalanceerde, Wouter de welbespraakte en hilarische, Mark de no-nonsense pragmaticus met frisse kijk op zaken. We hebben verbazingwekkend veel gelachen! Wouter, Denise, Jelco, en Annemarie; ik heb erg genoten van onze borrel-momenten en er mogen er wat mij betreft nog veel meer volgen! Ook dank aan de mannen van GLTB9; Mark, Rob, Mathijs, en Bart. Wat het tennis aan glans miste, maakten we ruimschoots goed met onze knielange shirts. Mark, de integriteit en aardigheid zelve, ik zal even volle bak Nijgh gaan, volgend jaar Stadsschouwburg doen?
“Maar ik blijf stil staan, want het, doet me niks.” (DJ Moustache – Op Die Dot)
Heeren van Welvaerend, bedankt voor jullie bijdrage aan dit proefschrift. Zonder de avondjes in de kroeg en de weekendjes weg met jullie had ik dit nooit in vier-en-een-half jaar kunnen doen (eerder in drie-en-een-vier-en-een-half, mgh). Ik kijk uit naar onze volgende escapades!
“Now that ain’t workin’ that’s the way you do it.” (Dire Straits – Money For Nothing)
Familie de Vos. Lieve Ger en Els, Maarten en Marlise (en Sverre, Mikko en Fynn), Jolande en Hilko (en Bram en Lotte), en Corline en Marc (en jullie mannetje). Bedankt dat ik deel uit mag maken van jullie bijzondere, liefdevolle, rumoerige (!), maar bovenal enorm gezellige familie. Na een week lang vierkante ogen gekweekt te hebben, waren de wijntjes en dinertjes een heerlijke afwisseling. Ik vind het erg mooi dat zwagers goede vrienden werden. Maarten, snel weer een weekend ‘uitrusten’ bij de Formule 1? Hilko, ik ga onze UMCG lunches en koffies missen! Wanneer duiken we de studio weer in? Ger en Els, bedankt voor jullie interesse in mijn onderzoek en voor het op Mara passen toen de laatste loodjes wat zwaarder bleken dan gepland.
“Now I’m feelin so fly like a G6.” (Far East Movement – Like a G6)
Lieve Frank. Het was bijzonder om samen geneeskunde gestudeerd te hebben, en ik vind het mooi dat we daardoor nog steeds precies begrijpen van elkaar waar de ander mee bezig is. Je bent een lieve broer. Van samen ruziën over de verdeling van Pietenpudding, tot cruisen over jouw Bonaire, tot wijnproeven in Toscane met een trotse Mara op je schoot. Lieve Floor, van mede-staflid, naar huisgenoot van mijn vriendin, naar schoonzus! Ik vind het erg leuk dat je na 10 jaar vriendschap nu familie bent.
“Look around you all you see are sympathetic eyes.” (Simon & Garfunkel – Mrs. Robinson)
Lieve mama en papa. Mijn stabiele basis dank ik aan jullie. Als ik iedereen op een rij zou zetten, zou ik jullie wellicht als eerste vergeten te bedanken. Niet omdat jullie me weinig waard zijn (integendeel), maar omdat jullie de types zijn die je vergeet te bedanken omdat jullie er altijd zijn. Het liefst op de achtergrond, maar niet minder betrokken of geïnteresseerd. Weten dat ik van jullie op aan kan, is heel veel waard voor mij. Prachtig om jullie nu ook als trotse opa en oma te zien.
“You were a miracle, I was just holding your space.” (Gregory Alan Isakov with the Colorado Symphony – Big Black Car)
Liefste Mara. Als ik mijn succes af moet meten aan de schoonheid van het product, ben ik verreweg het meest succesvol in prachtige dochters maken. Jij bent het mooiste wat mij en je mama is overkomen, en ik geniet elke dag van je knuffels en van je streken. Hoe druk mijn dag ook is, thuis verwelkomd worden door een “Papaaa!” en jou uitgestoken armen veegt dat alles van tafel. Na vandaag zal papa wat minder achter die stomme laptop zitten, oké? Morgen schaapjes kijken? (“Bèèèh!”) Zullen we dat straks ook met zijn vieren doen als jij grote zus bent?
“Within the light she is my storming heroine.” (The Tallest Man on Earth – The Wild Hunt)
Lieve Ann. Tijdens dit traject is er heel veel veranderd. We kochten een huis, we vierden jouw promotie, we kregen een kind, we trouwden, we werden ouder. Maar één ding is niet veranderd: mijn liefde voor jou. Volgens mij denk jij vaak dat het niet zo is, maar zonder jou had ik dit niet gekund. Ik verbaas me er iedere dag over dat we nog gelukkiger kunnen zijn dan de vorige. Ik kijk uit naar onze vakanties in de bergen, naar onze rommeldagjes thuis, naar de borrelmomentjes aan onze tafel. Alles is zo leuk met jou. In woorden vatten hoe blij je mij maakt is niet mogelijk, maar ik hoop dat ik het je elke dag laat zien. Ik hou van jou, en kan niet wachten op alles wat er nog voor ons ligt.
