Kleine kwalen en alledaagse klachten bij ouderen

Hele tekst

(1)Kleine kwalen en alledaagse klachten bij ouderen. FM.indd 1. 10/1/15 12:45:28 AM.

(2) FM.indd 2. 10/1/15 12:45:28 AM.

(3) Kleine kwalen en alledaagse klachten bij ouderen redactie Just Eekhof Arie Knuistingh Neven Sjoerd Bruggink Marissa Scherptong-Engbers. # 0 )/ 45" '-& 6 7" / -0 ()6. ) 0 65 & /. FM.indd 3. 10/6/15 4:31:43 PM.

(4) ISBN 978 90 368 1081 4 © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130. FM.indd 4. KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 870 Ontwerp omslag: Martin Majoor Basisontwerp binnenwerk: Martin Majoor Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl. 10/8/15 10:52:29 PM.

(5) Voorwoord. ‘Wanneer komen jullie nu eens met een boek +LEINE KWALEN BIJ OUDEREN?’ Deze vraag hebben wij vaak gehoord nadat we in 2003 ook het boek +LEINEKWALENBIJKIN DEREN uitbrachten. We hielden het lang af. We vonden het lastig een boek over kleine kwalen te maken die specifiek bij ouderen voorkomen. Immers, kleine kwalen die bij ouderen veel voorkomen zoals ouderdomswratten, droge huid of orthostase, komen ook regelmatig voor bij nog niet zo oude volwassenen. Ook komt een gezonde oudere met een ingegroeide teennagel voor dezelfde behandeling (partiële nagelextractie) in aanmerking als een jongere volwassene. Heeft deze oudere echter diabetes of een vaatstoornis van de benen, dan zal de huisarts eerder kiezen voor een conservatieve dan voor een chirurgische behandeling van de ingegroeide teennagel. Vaak is het dus niet de leeftijd die het verschil maakt, maar de relevante comorbiditeit. Twee jaar geleden echter stelden Annet Wind, hoofd van de NHG-kaderopleiding Ouderengeneeskunde, en Agnes Valkhof, specialist Ouderengeneeskunde, beiden werkzaam bij de afdeling Public health en Eerstelijnsgeneeskunde LUMC, ons de vraag opnieuw. Zij hadden zich goed voorbereid en legden ons een lange lijst met mogelijke onderwerpen voor. Ook de doelgroep hadden ze goed voor ogen, namelijk alle professionals die betrokken zijn bij de medische zorg voor ouderen. Deze twee experts in ouderenzorg gaven aan dat. FM.indd 5. er duidelijk behoefte is aan een boek over kleine kwalen bij ouderen. Dit was uitdagend. Op hun lijst stonden naast ‘echte’ kleine kwalen ook veel aandoeningen die weliswaar vaak bij ouderen voorkomen, maar die je strikt genomen niet als ‘kleine kwaal’ kunt betitelen. Een voorbeeld is eenzaamheid, een probleem dat bij ouderen veel voorkomt. Als je als arts te maken krijgt met een eenzame patiënt, dan zul je eerst in kaart moeten brengen hoe het precies zit en hoe ernstig het probleem voor deze patiënt is. Hoe pak je het aan, waaraan moet je denken en wat zijn de eerste therapeutische opties als er sprake is van eenzaamheid? Het blijkt dat dit soort vragen niet alleen opkomt bij de huisarts (in opleiding), maar ook bij de specialist Ouderengeneeskunde (in opleiding), de praktijkondersteuner, de wijkverpleegkundige en andere professionals die betrokken zijn bij de medische zorg voor ouderen. Ons werd duidelijk dat er ook bij hen behoefte is aan handvatten voor de aanpak bij eerste presentatie van dergelijke, niet kleine maar wel veel voorkomende alledaagse klachten. Vanuit die invalshoek is een boek dat toegespitst is op ouderen op zijn plaats binnen een reeks over kleine kwalen. Om recht te doen aan deze aangepaste invalshoek hebben we ook de titel aangepast: +LEINEKWALEN ENALLEDAAGSEKLACHTENBIJOUDEREN. Elk hoofdstuk in dit boek geeft een praktische leidraad voor een alledaagse klacht bij ouderen. ‘Ouderen’ hebben we gedefinieerd als mensen van ongeveer 75 jaar. 10/1/15 12:45:28 AM.

(6) of ouder. Die leeftijdsgrens is enigszins arbitrair, maar het is wel een leeftijd waarop het beloop van een kleine aandoening vaak wordt beïnvloed door comorbiditeit en waarop specifieke aspecten, zoals kwetsbaarheid, een rol gaan spelen bij diagnostiek en behandeling. Bij het selecteren van onderwerpen zijn we gekomen tot vijftig hoofdstukken. Een mooi rond getal, maar mocht u nog onderwerpen missen die goed zouden passen binnen de geschetste contouren van het boek, laat het ons dan weten voor de volgende editie. Bij het in kaart brengen van de klachten hebben we globaal de volgende, arbitraire, definitie gehanteerd. Kleine kwalen en alledaagse klachten bij ouderen zijn aandoeningen: r die de huisarts met enige regelmaat ziet; r die niet direct een ernstige bedreiging vormen voor de gezondheid van de patiënt en die doorgaans een goede prognose hebben; r die voor een belangrijk deel door de huisarts of specialist Ouderengeneeskunde kunnen worden afgehandeld; r waaraan in de huidige medische opleidingen en wetenschappelijke literatuur relatief weinig aandacht wordt geschonken; r die vooral op oudere leeftijd (vanaf ongeveer 75 jaar) voorkomen of bij de diagnostiek of behandeling waarvan men rekening moet houden met specifieke aspecten van de ouderdom. De indeling van de hoofdstukken is dezelfde als in de andere kleinekwalenboeken, met vaste kopjes. Een twintigtal hoofdstukken uit het boek +LEINEKWALENINDEHUISARTSEN PRAKTIJK vindt u ook in dit boek, maar wel met aanpassingen vanwege de leeftijdsspecifieke aspecten. Bij een gezonde oudere die geen medicatie gebruikt, zal de keuze van het beleid in veel gevallen overeenkomen. FM.indd 6. met die bij een volwassene. Onder het kopje ‘Beleid’ staat dus in principe dezelfde tekst als voor gewone volwassen patiënten. Bij oudere patiënten zal men in het algemeen echter vaker kiezen voor een conservatief beleid, omdat men rekening moet houden met comorbiditeit en verminderde veerkracht. We hebben daarom twee kopjes toegevoegd. Onder ‘Overwegingen bij comorbiditeit’ wordt aangegeven waarop men moet letten bij bepaalde comorbiditeit. Bij het voorschrijven van medicatie bijvoorbeeld zal de huisarts vaker rekening moeten houden met een verminderde lever- of nierfunctie en bedacht moeten zijn op interacties met medicatie die reeds in gebruik is. Onder het kopje ‘Aandachtspunten bij de verzorging’ geven we aan welke informatie belangrijk is voor eventuele verzorgenden, wat de oudere patiënt zelf kan doen en met welke beperkingen men rekening moet houden. Toen in 1975 in Leiden de huisartsopleiding begon, werd duidelijk dat er veel kennis was over ernstige aandoeningen zoals diabetes en de ziekte van Cushing, maar weinig over aandoeningen zoals krentenbaard, hordeolum, koortslip of platvoeten. Daarom begon men op de afdeling Huisartsgeneeskunde in Leiden onder leiding van de toenmalige hoogleraar Jan Mulder met het beschrijven van deze kleine aandoeningen, die huisartsen in de praktijk vaak zagen maar waarover ze tijdens hun studie weinig tot niets hadden geleerd. Een student of huisarts in opleiding schreef het artikel onder begeleiding van een huisartsstaflid. Veel van deze literatuuroverzichten zijn in de jaren tachtig en negentig verschenen in het .EDERLANDS 4IJDSCHRIFT VOOR 'ENEESKUNDE en later in (UISARTS & 7ETENSCHAP. Begin jaren negentig werden de beschrijvingen bijeengebracht in een boek, +LEINEKWALENINDEHUISARTSENPRAKTIJK, waarvan de eerste druk in 1993 verscheen. 10/1/15 12:45:28 AM.

(7) en waarvan inmiddels de zesde druk is uitgekomen. In 2003 verscheen ook Kleine kwalen bij kinderen. De meeste hoofdstukken in de twee reeds verschenen delen werden geschreven door Leidse studenten of huisartsen in opleiding, onder begeleiding van een Leids huisarts-staflid. Geheel in lijn met deze traditie zijn ook in dit nieuwe deel weer veel hoofdstukken geschreven door huisartsen in opleiding, en door huisartsen uit de (Leidse) opleiding tot kaderarts-ouderengeneeskunde. Net als bij de andere kleinekwalenboeken zijn ook in dit boek de hoofdstukken beoordeeld door referenten. Vanuit de huisartsgeneeskunde gaven Annet Wind en Siep Thomas commentaar, en vanuit het specialisme Ouderengeneeskunde LUMC hebben Wilco Achterberg, Johan Verloop en Peter Buwalda meegelezen of de hoofdstukken ook aansluiten bij de werkwijze in het verpleeghuis. Voor sommige hoofdstukken zijn artsen met specifieke kennis gevraagd het hoofdstuk mee te lezen. Hun namen vindt u bij de betreffende hoofdstukken. In dit boek zijn foto’s opgenomen ter verduidelijking van de tekst. Ik (JE) ben daar al jaren alert op: tijdens het spreekuur maak ik vaak een foto van een kenmerkende presentatie van een (veelvoorkomende) klacht. We hebben als arts altijd wel het kenmerkende beeld van een aandoening in ons hoofd, maar de praktijk leert dat aandoeningen zich op het spreekuur vaak niet zo typisch presenteren. Voor de reeks ‘Kleine kwalen’ blijven wij overigens altijd op zoek naar kwalitatief goede foto’s met de typische presentatie van kleine kwalen bij ouderen, volwassenen en kinderen. Wij nodigen u hierbij dan ook van harte uit goede foto’s met een typische presentatie naar ons te sturen. Na zeven jaar heeft Wim Opstelten er helaas voor gekozen de redactie te verlaten.. FM.indd 7. Wij danken hem voor de waardevolle bijdrage die hij in die jaren aan de reeks ‘Kleine kwalen’ heeft geleverd. Wij hebben na zijn vertrek de redactie versterkt met twee jonge enthousiaste collegae. Aanvullend aan het boek presenteren we op onze website www.kleinekwalen.com ook de systematische zoekstrategie (PubMed, de Cochrane Library en andere databases) die we bij de hoofdstukken hebben gehanteerd. Daar is ook aangegeven op welke kennislacunes wij stuitten bij de verschillende hoofdstukken. We maken hiermee transparant hoe wij in de literatuur hebben gezocht en geven aan op welk specifiek gebied behoefte is aan vervolgonderzoek. Nieuw is ook dat er van het boek Kleine kwalen in de huisartsenpraktijk een app is gemaakt voor iPhone en iPad. Wij hebben dit boek met veel plezier gemaakt. We willen alle auteurs van dit boek hartelijk danken voor hun bijdrage. Ook danken we de referenten voor hun belangrijke werk. We hopen dat dit boek evenzeer in een behoefte voorziet als onze voorgaande boeken, en waardevol zal blijken voor huisartsen (van huisartsen-in-opleiding tot kaderartsen-oudergeneeskunde), specialisten Ouderengeneeskunde (in opleiding), geriaters, praktijkondersteuners, practice nurses, physician assistants, wijkverpleegkundigen en alle andere professionals die zich met de medische zorg voor ouderen bezighouden. De redactie: Just Eekhof Arie Knuistingh Neven Sjoerd Bruggink Marissa Scherptong-Engbers www.kleinekwalen.com Correspondentie: J.A.H.Eekhof@lumc.nl.. 10/6/15 4:31:43 PM.

(8) FM.indd 8. 10/1/15 12:45:28 AM.

(9) Kleine kwalen en alledaagse klachten bij ouderen in de huisartsenpraktijk Annet Wind Dr. A.W. Wind is hoofd NHG-kaderopleiding Ouderengeneeskunde, afdeling Public health en Eerstelijnsgeneeskunde, LUMC, Leiden.. ‘De ouderdom komt met gebreken.’ Deze volkswijsheid is maar al te waar. Ouderen ondervinden bij hun dagelijkse activiteiten vooral veel hinder van grote kwalen, de ‘geriatrische reuzen’. Ouderen hebben echter ook last van allerlei, al of niet intercurrente ziekten en kleinere kwalen. Deze alledaagse klachten en kleine kwalen worden hier besproken. De prevalentie van problemen waarmee ouderen naar de huisarts gaan zoals die geregistreerd wordt in huisartsinformatiesystemen (HIS), komt maar gedeeltelijk overeen met de prevalentie van diezelfde problemen in de oudere bevolking als geheel. Er zijn namelijk verschillende redenen om niet met een klacht of kwaal naar de huisarts te gaan. Ook daar zullen wij kort bij stilstaan. E P I D E M I O L O G I E VA N AANDOENINGEN BIJ OUDEREN. In de epidemiologie is er een onderscheid tussen nieuwe problemen of aandoeningen (incidentie) en bestaande (prevalentie). De incidentie van een ziekte is het aantal nieuwe ziekte-episodes dat in één jaar door huisartsen geregistreerd is, gedeeld door het aantal persoonsjaren in de praktijkpopulatie. FM.indd 9. van datzelfde jaar. De prevalentie is het aantal nieuwe plus het aantal bestaande ziekte-episodes binnen het registratiejaar, gedeeld door het aantal persoonsjaren in de praktijkpopulatie van dat jaar.1 Figuur 1 geeft de incidentie van nieuwe problemen en aandoeningen bij mensen van 75 jaar en ouder, zoals huisartsen die registreren.2 De incidentie van problemen van het bewegingsapparaat is het hoogst (416 per 1000 patiënten per jaar voor mannen en vrouwen samen), gevolgd door problemen met de huid (358 per 1000 per jaar) en algemene problemen (281 per 1000 per jaar). Bij klachten van het bewegingsapparaat blijkt het vooral te gaan om artrose, osteoporose, schouderklachten, voet- en teenproblemen, lage rugpijn en traumata. Bij de huidproblemen gaat het vooral om eczeem, wonden en een restgroep, waar de veel voorkomende verruca seborrhoica en actinische keratose in vallen. Kijken we naar de prevalenties, dus de nieuwe plus de bestaande problemen en aandoeningen, dan ziet het beeld er iets anders uit. Figuur 2 laat zien dat hart- en vaatziekten het vaakst voorkomen bij mensen. 10/1/15 12:45:28 AM.

(10) ;TPDJBMFQSPCMFNFO :HFTMBDIUTPSHBOFONBO JODMVTJFGCPSTUFO 9HFTMBDIUTPSHBOFOWSPVX JODMVTJFGCPSTUFO 6VSJOFXFHFO 5FOEPDSJFOFLMFJSFO TUPGXJTTFMJOHFOWPFEJOH 4IVJE 3MVDIUXFHFO 1QTZDIJTDIFQSPCMFNFO /[FOVXTUFMTFM -CFXFHJOHTBQQBSBBU ,DBSEJPWBTDVMBJSTUFMTFM )PPH 'PPS %TQJKTWFSUFSJOHTPSHBOFO #CMPFE CMPFEWPSNFOEFPSHBOFOFOMZNGF "BMHFNFFO. WSPVX NBO. . Figuur 1. . . . . . Incidentie van klachten bij huisartspatiënten van 75-99 jaar, per ICPC-hoofdstuk. *ODJEFOUJFQFSQBUJqOUFOQFSKBBS #SPO-BOEFMJKL*OGPSNBUJF/FUXFSL)VJTBSUTFO[PSH Z: sociale problemen Y: geslachtsorganen man, inclusief borsten X: geslachtsorganen vrouw, inclusief borsten U: urinewegen T: endocriene kleiren, stofwisseling en voeding S: huid R: luchtwegen P: psychische problemen N: zenuwstelsel L: bewegingsapparaat. vrouw man. K: cardiovasculair stelsel H: oog F: oor D: spijsverteringsorganen B: bloed, bloedvormende organen en lymfe A: algemeen 0. Figuur 2. 100 200 300 400 500 600 700 800. Prevalentie van klachten bij huisartspatiënten van 75-99 jaar, per ICPC-hoofdstuk. 1SFWBMFOUJFQFSQBUJqOUFOQFSKBBS #SPO-BOEFMJKL*OGPSNBUJF/FUXFSL)VJTBSUTFO[PSH. FM.indd 10. 10/1/15 12:45:28 AM.

(11) van 75 jaar en ouder (667 per 1000 patiënten per jaar voor mannen en vrouwen samen). Daarbinnen vormt hypertensie de grootste groep (395 per 1000 per jaar). Dat ICPC-hoofdstuk H (hart-en vaatziekten) in figuur 1 niet voorkomt in de top drie van problemen met de hoogste incidentie, geeft aan dat hart- en vaatziekten vooral chronische aandoeningen zijn. In het prevalentieoverzicht komen problemen van het bewegingsapparaat pas op de tweede plaats (489 per 1000 per jaar) en huidproblemen op de derde (413 per 1000 per jaar). Opvallend is dat vrouwen veel vaker last hebben van artrose (105 per 1000 per jaar) dan mannen (47 per 1000 per jaar). Vrouwen hebben in het algemeen meer gezondheidsproblemen (nieuwe en bestaande) dan mannen. Ook interessant is het om naar de aandoeningen zelf te kijken, los van het ICPChoofdstuk waartoe ze behoren. Tabel 1 geeft de top tien incidenties (nieuwe aandoeningen per 1000 patiënten per jaar) bij mannen en vrouwen van 75 jaar en ouder. Urineweginfecties komen vaak voor, Tabel 1. vooral bij vrouwen maar ook bij mannen. Ook overmatig cerumen komt zeer vaak voor, evenals klachten van de bovenste luchtwegen. Tabel 2 geeft de top tien prevalenties (nieuwe en bestaande aandoeningen per 1000 patiënten per jaar) voor mannen en vrouwen. Hypertensie komt zowel bij oudere mannen als bij oudere vrouwen het vaakst voor; diabetes mellitus staat bij beide groepen op de tweede plaats. Van de afzonderlijke aandoeningen uit ICPC-hoofdstuk L (Klachten van het bewegingsapparaat) zijn in de tabellen alleen artrose, osteoporose en voet- en teenproblemen terug te vinden, en wel bij vrouwen. Schouderklachten, lage rugpijn en traumata komen weliswaar veel voor, maar afzonderlijk niet vaak genoeg om de top tien te halen. De eveneens veel voorkomende problemen van de huid, waaronder verruca seborrhoica en actinische keratose, worden voor een groot deel als restgroep gecodeerd. Deze ‘restgroep’ is uit de top tien weggelaten.. Top tien incidenties bij huisartspatiënten van 75 jaar en ouder, per ICPC-hoofdstuk Mannen. Vrouwen. Aandoening. Incidentie*. Aandoening. Incidentie*. 1. Overmatig cerumen. 73. Urineweginfectie. 179. 2. Urineweginfectie. 64. Overmatig cerumen. 72. 3. Acute luchtweginfectie. 41. Acute luchtweginfectie. 42. 4. Hoesten. 35. Hoesten. 41. 5. Mictieproblemen. 31. Artrose. 36. 6. Staar. 30. Obstipatie. 36. 7. Hypertensie. 27. Moeheid. 33. 8. Acute bronchitis. 26. Acute bronchitis. 33. 9. Pneumonie. 25. Hypertensie. 32. Anemie. 25. Voet- en teenproblemen. 32. 10. * Nieuwe aandoeningen per 1000 patiënten per jaar. Bron: Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg 2011.2. FM.indd 11. 10/1/15 12:45:28 AM.

(12) Tabel 2. Top tien prevalenties bij huisartspatiënten van 75 jaar en ouder, per ICPC-hoofdstuk. Mannen. 1. Vrouwen. Aandoening. Prevalentie*. Aandoening. Prevalentie*. Hypertensie. 341. Hypertensie. 430. 2. Diabetes mellitus. 193. Diabetes mellitus. 198. 3. Bronchitis/COPD. 124. Urineweginfectie. 174. 117. 4. Overmatig cerumen. Artrose. 105. 5. Hartritmestoornis. 88. Overmatig cerumen. 102. 6. Vetstofwisselingsstoornis. 87. Osteoporose. 84. 7. Angina pectoris. 81. Vetstofwisselingsstoornis. 84. 8. Obstipatie. 76. Slapeloosheid. 81. 9 10. Decompensatio cordis. 73. Decompensatio cordis. 74. Urineweginfectie. 64. Hartritmestoornis. 74. * Nieuwe en bestaande aandoeningen per 1000 patiënten per jaar. Bron: Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg 2011.2 K L A C H T E N P R E S E N TAT I E. Het moge duidelijk zijn dat de in de voorgaande paragraaf gegeven cijfers geen prevalenties en incidenties in de algemene bevolking weergeven. Het gaat louter om problemen waarvoor ouderen naar de huisarts gaan, vaak uit ongerustheid of omdat ze verwachten dat de huisarts er iets aan kan doen. De klachtenpresentatie van ouderen wijkt af van die van jongere patiënten. Ouderen formuleren niet altijd direct waar ze last van hebben en accepteren bepaalde problemen als behorend bij het ouder worden. Dit geldt bijvoorbeeld voor gewrichtspijn en stijfheid, ongewild urineverlies en vergeetachtigheid. Ook zullen ze klachten soms verzwijgen omdat ze huiverig zijn voor ‘nog meer pillen’ of voor ‘gedoe’. Als iemand veel verschillende aandoeningen tegelijk heeft, noemt men dat multimorbiditeit. Bij patiënten met multimorbiditeit kunnen zoveel zaken tegelijk spelen dat ze niet allemaal aan bod komen tijdens een consult of visite. Dan is het goed mogelijk dat een kleine kwaal niet apart in. FM.indd 12. het HIS gecodeerd wordt. Ook is het goed mogelijk dat een oudere met multimorbiditeit, die voor zijn chronische klachten al vaak genoeg contact heeft met de huisartsenpraktijk, niet ook nog eens contact zal zoeken voor een relatief kleine aandoening. We weten uit onderzoek dat met name de oudste ouderen veel hinder kunnen ondervinden van beperkingen in de mobiliteit, omdat die hun zelfredzaamheid en sociale contacten in de weg staan.3 Vaak zijn zulke beperkingen al langdurig aanwezig en zijn ze deel gaan uitmaken van het dagelijks bestaan. Veel ouderen interpreteren zulke klachten als horend bij de leeftijd en ook dokters hebben er, door hun ziektegerichte benadering, veelal weinig oog voor. Dat is jammer, want met een meer functionele benadering en de inzet van hulpmiddelen is de zelfredzaamheid, en daarmee de kwaliteit van leven, vaak wel te verbeteren. KLEINE KWALEN. Kleine kwalen bij ouderen komen veel voor, vaak naast grote kwalen. Het is de verantwoordelijkheid van de oudere zelf om die. 10/1/15 12:45:28 AM.

(13) klachten helder en duidelijk te formuleren en het is de verantwoordelijkheid van de huisarts, c.q. de praktijkondersteuner, om een actief beleid te voeren met betrekking tot die klachten en de mogelijkheden voor behandeling en compensatie te bespreken. L I T E R AT U U R E N W E B S I T E S. 1 Volksgezondheidenzorg.info [internet]. Bilthoven: RIVM, 2015. www.volksgezondheidenzorg.info, geraadpleegd september 2015.. FM.indd 13. 2 Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg [internet]. Utrecht: NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg, 2011. www. nivel.nl/linh-intro, geraadpleegd september 2015. 3 Bootsma-van der Wiel A, Von Faber A, Van Exel E, Gussekloo J, Lagaay AM, Van Dongen E, et al. Succesvol oud op hoge leeftijd; de ‘Leiden 85-plus Studie’. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:985-90.. 10/1/15 12:45:28 AM.

(14) FM.indd 14. 10/1/15 12:45:28 AM.

(15) Alledaagse klachten in het verpleeghuis Wilco Achterberg Prof.dr. W.P. Achterberg is hoogleraar Institutionele zorg en ouderengeneeskunde, LUMC, Leiden.. Mensen verblijven in het verpleeghuis vanwege een medische indicatie. Door de combinatie van comorbiditeit, zorgafhankelijkheid en psychosociale kwetsbaarheid zijn de zorg en behandeling voor hen te complex geworden om thuis te kunnen worden uitgevoerd. In verpleeghuizen zijn de prevalenties van grote en kleine kwalen daardoor over het algemeen veel en veel hoger dan in de algemene bevolking. Daarom moeten verpleeghuizen voor veel van de hier besproken kwalen structureel aandacht besteden aan de preventie en risico-inventarisatie ervan. Dat geldt bijvoorbeeld voor onderwerpen als gewichtsverlies en decubitus. Daarnaast zijn er meerdere onderhoudende factoren die een kwaal in stand houden. Een zo op het oog eenvoudige alledaagse klacht vormt dan voor de arts een ware uitdaging op het gebied van gerichte diagnostiek en optimale behandeling. Een groot deel van de patiënten in het verpleeghuis verblijft daar tijdelijk, om te revalideren na bijvoorbeeld een heupfractuur of operatie. Alledaagse klachten bij deze patiënten zijn niet alleen gerelateerd aan de hoge leeftijd en comorbiditeit, maar kunnen ook verband houden met hun postoperatieve status. Ouderen met dementie die in het verpleeghuis verblijven, zijn meestal in. FM.indd 15. een vergevorderde fase van de ziekte. Alledaagse klachten bij deze ouderen hebben hun eigen dynamiek, omdat zij vaak moeite hebben om de klacht aan de arts duidelijk te maken: het begrip is te beperkt of de communicatiemogelijkheden te veel gestoord. Pijn, maar ook bijvoorbeeld eenzaamheid, kunnen daarmee een hele andere presentatie hebben. Daarom is het bij de analyse van gedragsproblemen of onrust bij dementerenden belangrijk juist ook op zoek te gaan naar alledaagse en veel voorkomende kleine kwalen. Sommige verpleeghuizen hebben gespecialiseerde afdelingen voor bijzondere doelgroepen, bijvoorbeeld voor patiënten met de ziekte van Korsakov of de ziekte van Huntington. Ook deze patiënten hebben kleine, alledaagse klachten, waarbij soms vanwege de primaire morbiditeit een ander behandeladvies zal gelden dan in dit boek gegeven wordt. Op deze paar uitzonderingen na is dit boek ook in de verpleeghuissetting zeer bruikbaar. Het is voor de specialist Ouderengeneeskunde een belangrijke bron van kennis over alledaagse klachten. Het evidence-based behandelen van kleine ongemakken bij deze groep heel kwetsbare ouderen kan veel betekenen voor hun kwaliteit van leven. Het is daarmee ook een belangrijk naslagwerk voor artsen in. 10/1/15 12:45:28 AM.

(16) opleiding tot specialist Ouderengeneeskunde. Omdat ook in het verpleeghuis steeds meer substitutie plaatsvindt van het werk van de specialist Ouderengeneeskunde naar de verpleegkundig specialist, de nurse. FM.indd 16. practitioner en de physician assistant, kan dit boek ook goed werken bij de ondersteuning van deze professionals. Het zal helpen om geprotocolleerd te werken, en doelmatiger ook de alledaagse klachten te behandelen.. 10/1/15 12:45:28 AM.

(17) Inhoud. Deel 1 Algemeen 0SUIPTUBUJTDIFIZQPUFOTJF Edmond Walma. 23. 4MBQFMPPTIFJECJKPVEFSFOJOTPNOJB Arie Knuistingh Neven. 28. 5SBQQFOJOEFTMBBQFOSVTUFMP[FCFOFO Arie Knuistingh Neven $ISPOJTDITMBBQNJEEFMFOHFCSVJL Jantine Koornneef-de Jong "MDPIPMNJTCSVJL Maike Eppens. 7BMBOHTU Sander Gransjean. 40. 46. 0VEFSFONJTIBOEFMJOH Eefje Louwers &FO[BBNIFJE Mariska Brittijn. 35. 53. 58 64. &TTFOUJqMFUSFNPS Wendy van der Lip. 69. 5SFNPSWBOIFUIPPGEUJUVCBUJF Wiebe Jan Lubbers. 73. -BBHHFXJDIUPOEFSWPFEJOH Marissa Scherptong-Engbers. 76. Deel 2 Huid, haar en nagels 0 VEFSEPNTKFVLQSVSJUVTTFOJMJT Esther de Jager, Arie Knuistingh Neven 87 %SPHFIVJEYFSPTJT Jan Pier Cleveringa "DUJOJTDIFLFSBUPTF Birgitte Roeten. 91 96. 0VEFSEPNTXSBUWFSSVDBTFCPSSIPJDB Angelique Glansdorp 4NFUUFOWBOEFIVJEJOUFSUSJHP Huug van Duijn. FM.indd 17. 100. 104. 10/1/15 12:45:28 AM.

(18) -FWFSWMFLMFOUJHPTPMBSJT Annemarie de Koning. 107. ,FSTFOXSBUIBFNBOHJPNBTFOJMJT Pieter Barnhoorn. 111. 8POEHFOF[JOHFOXPOECFIBOEFMJOH Sophie Mooij. 114. 4DIFVSPGMBQWFSXPOEJOHCJKEVOOFIVJE TLJOUFBS Eva Verkuil $FMMVMJUJTFSZTJQFMBT Trijntje Yntema, Sjoerd Bruggink (PSEFMSPPTIFSQFT[PTUFS Wim Opstelten. 122. 127. 132. Deel 3 Keel, neus, oor en evenwichtsorgaan )FTFTUFNQSFTCZGPOJF Vishant Jankipersadsing. 141. 7FSNJOEFSESFVLWFSNPHFO Saskia Anders. 147. 1SPQJOIFUPPSDFSVNFOQSPQ Just Eekhof. 151. 7FSNJOEFSEHFIPPS QSFTCZBDVTJTFOQSPCMFNFONFU IPPSUPFTUFMMFO Victor van Duuren, Just Eekhof 156 %VJ[FMJHIFJECJKPVEFSFO Lian Bosch-Schmits. 163. /FVTCMPFEJOHFQJTUBYJT Froukje Boukes, Edmond Walma. 171. Deel 4 Mond %SPHFNPOEYFSPTUPNJF Hanneke Oltheten. 177. 3BHBEFOBBOEFNPOEIPFLFOQFSMoDIF Theo Verheij (FCJUTQSPCMFNFO Sophie van Koningsbrugge. 181. 185. 0WFSNBUJHFTQFFLTFMWMPFETJBMPSSPF Michel Specken. 191. Deel 5 Ogen. FM.indd 18. %SPHFPHFOYFSPGUBMNJF Yvonne van Leeuwen, Carla Stuurman. 199. 5SBOFOEFPHFOFQJQIPSB Yvonne van Leeuwen, Carla Stuurman. 203. /BBSCVJUFOHFLFFSEPPHMJEFDUSPQJPO Sophie van Blijswijk. 206. /BBSCJOOFOHFLFFSEPPHMJEFOUSPQJPO Sophie van Blijswijk. 211. 10/1/15 12:45:28 AM.

(19) Deel 6 Romp 3JCTPOQFMWJTTZOESPPN Annie Bos, Anouk Meijer 0CTUJQBUJF Brigitta Cloosterman. 222. %ZTQBSFVOJFCJKWSPVXFO Selma Jonkers /ZDUVSJF Willemijn de Graaf 6SJOFJODPOUJOFOUJF Els Visser. 217. 228. 232 237. #FNPFJMJKLUFNJDUJFCJKNBOOFO Anja ter Brugge. 244. Deel 7 Armen /PEVMJWBO)FCFSEFO Fleur Vriend. 253. )VJTWSPVXFOEVJNBSUSPTFWBOIFU$.$*HFXSJDIU Fariba Tokhi. 257. Deel 8 Benen )ZQPTUBUJTDIFD[FFN Carolien Jonker. 265. ) ZQFSLFSBUPTFWBOEFWPFUFFMU FFMULOPCCFMTFOFFMULMPWFO Martine van de Weert, Ruud van Randeraat 269 )BMMVYWBMHVT Ella Barg. 275. )BNFSUFFOEJHJUVTNBMMFVT Taco Vosters. 279. *OHFHSPFJEFUFFOOBHFMVOHVJTJODBSOBUVT Just Eekhof, Bart van Wijk 282 &LTUFSPPHDMBWVT Henk van Weert .FEFXFSLFST. 287. 293. *MMVTUSBUJFWFSBOUXPPSEJOH. 295. 3FHJTUFS . FM.indd 19. 10/1/15 12:45:28 AM.

(20) FM.indd 20. 10/1/15 12:45:28 AM.

(21) ALGEMEEN. Deel 1 Algemeen. Deel 1.indd 21. 10/1/15 2:02:37 AM.

(22) K L E I N E. Deel 1.indd 22. KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN. 10/1/15 2:02:37 AM.

(23) 1 Orthostatische hypotensie ALGEMEEN. Edmond Walma. Kernpunten r 0SUIPTUBUJTDIFIZQPUFOTJFJTFFOEBMJOHWBOEFTZTUPMJTDIFCMPFEESVLNFUNFFS EBO NN)H FOPG FFO EBMJOH WBO EF EJBTUPMJTDIF CMPFEESVL NFU NFFS EBO NN)H CJOOFOESJFNJOVUFOOBIFUPQTUBBOVJU[JUUFOEFPGMJHHFOEFIPVEJOH r "MMFBOUJIZQFSUFOTJWBFOWFFMQTZDIPGBSNBDBFOWBBUWFSXJKEFOEFNJEEFMFOLVOOFO BMTCJKXFSLJOHPSUIPTUBUJTDIFIZQPUFOTJFHFWFO r #JKNJEEFMFOEJFPSUIPTUBUJTDIFIZQPUFOTJFLVOOFOWFSPPS[BLFO NPFUEFJOEJDB UJFXPSEFOBGHFXPHFOUFHFOEFFSOTUFOIFUSJTJDPWBOEF[FCJKXFSLJOH r )FUJTWPPSPVEFSFOCFMBOHSJKLUFMFSFOMBOH[BBNPQUFTUBBOFO[PIFUWBMSJTJDPUF WFSLMFJOFO. DEFINITIE. Orthostatische hypotensie kan worden gedefinieerd als een abnormale daling van de bloeddruk in staande houding. Het betreft een daling van de systolische bloeddruk met meer dan 20 mmHg en/of een daling van de diastolische bloeddruk met meer dan 10 mmHg, binnen drie minuten na het aannemen van een staande houding. Binnen deze definitie is het heel goed mogelijk dat een oudere die conform deze definitie ‘orthostatische hypotensie’ heeft, klachtenvrij is terwijl geringere bloeddrukdalingen bij een ander wel klachten veroorzaken. Meer op de praktijk gericht is de volgende definitie: een daling van de bloeddruk die optreedt in staande positie, meestal direct na het gaan staan, waardoor klachten optreden zoals duizeligheid en neiging tot flauwvallen, die kunnen. Deel 1.indd 23. worden teruggevoerd op een verminderde doorbloeding van de hersenen. Orthostatische hypotensie oftewel orthostase komt vooral voor bij ouderen. Ook duizeligheidsklachten die geen verband houden met opstaan komen bij ouderen veel voor (zie hoofdstuk 27 Duizeligheid). E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E. Een complex stelsel van regulatiemechanismen stelt het menselijk lichaam in staat om zonder te veel bloeddrukschommelingen een staande houding aan te nemen. Het belangrijkste mechanisme is dat baroreceptoren in de vaatwand van de aortaboog bloeddrukveranderingen snel registreren en het sympathisch zenuwstelsel activeren. Er bestaan nog diverse andere, sneller of minder snel. 10/1/15 2:02:37 AM.

(24) K L E I N E. KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN. werkende regulatiemechanismen. Deze mechanismen kunnen falen door medicatie, door hypovolemie en door minder goed functioneren van het autonome zenuwstelsel.1-3 Sommige situaties stellen hogere eisen aan het regulatiesysteem, zoals verminderde autoregulatie van de hersencirculatie en chronische hypotensie. De bijbehorende klachten zijn ‘licht gevoel in het hoofd’, ‘zwart worden voor de ogen’, duizeligheid, ‘door de benen zakken’, ‘slap gevoel’, traagheid in handelen en denken, hoofdpijn en bewustzijnsverlies. Diverse geneesmiddelen kunnen orthostatische hypotensie veroorzaken.4 Daartoe behoren alle antihypertensiva en vaatverwijdende middelen, en veel psychofarmaca (vooral antidepressiva en antipsychotica). Hypovolemie kan veel oorzaken hebben: dehydratie door bijvoorbeeld diarree of te weinig drinken, en chronisch diureticagebruik zijn slechts enkele voorbeelden. Ook relatieve hypovolemie zou een rol kunnen spelen wanneer POOLING van bloed in de onderste lichaamshelft optreedt, wat bijvoorbeeld het geval kan zijn bij uitgebreide varicosis. Bij polyneuropathieën, zoals bij diabetes mellitus en alcoholisme, zijn soms de autonome zenuwbanen aangetast. Bij ouderen kan atherosclerose leiden tot cerebrovasculaire insufficiëntie en tot een minder goed werkzame autoregulatie. Bij (relatieve) hypotensie zal een kleine (orthostatische) bloeddrukdaling al kunnen leiden tot het tekortschieten van de cerebrale autoregulatie en aanleiding geven tot symptomen. Vestibulaire duizeligheid moet worden onderscheiden van duizeligheid door orthostatische hypotensie. Draaiduizeligheid wijst op een vestibulaire oorzaak, een licht gevoel in het hoofd of zwart worden voor de ogen bij het opstaan wijst op orthostatische hypotensie. Bij psychogene duizeligheid is. Deel 1.indd 24. de relatie met rechtop staan afwezig. (zie ook hoofdstuk 27 Duizeligheid) Collaps kan een cardiale, neurologische of vasovagale oorzaak hebben. Treedt de (bijna)collaps echter op bij het gaan staan en is dit bij herhaling het geval, dan wordt orthostatische hypotensie als oorzaak waarschijnlijker. EPIDEMIOLOGIE. In de huisartsenpraktijk komt orthostatische hypotensie vooral voor bij ouderen. De klacht wordt geregistreerd onder ICPCcode K88 (orthostatische hypotensie). De incidentie is 0,9-1,7 per 1000 patiënten per jaar, en dit loopt op met de leeftijd tot 4,4 per 1000 per jaar bij 75-plussers.5,6 Men schat dat orthostatische hypotensie voorkomt bij 10-33% van de ouderen in de algemene bevolking, maar ook in jongere leeftijdsgroepen – vooral bij pubers en adolescenten – is het geen zeldzaam verschijnsel. In verpleeghuizen worden prevalenties tot 70% gerapporteerd.7 Mensen met diabetes mellitus of hypertensie hebben een verhoogde kans op orthostatische hypotensie. W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?. De patiënt klaagt over duizeligheid of ‘zwart worden voor de ogen’ bij het opstaan. Ook kan (bijna) flauwvallen bij opstaan, zeker wanneer dit herhaaldelijk voorkomt, een reden voor doktersbezoek zijn. ANAMNESE. De huisarts vraagt: r naar een ‘licht gevoel’ in het hoofd; r of de patiënt ‘zwart voor de ogen’ ziet; r of er een relatie is met ‘gaan staan’; r naar incidenten waarbij patiënt gevallen is. ONDERZOEK. Meet de bloeddruk in liggende en vervolgens in staande positie, één minuut nadat. 10/1/15 2:02:37 AM.

(25) de patiënt is opgestaan. Een daling van de systolische bloeddruk met meer dan 20 mmHg en/of een daling van de diastolische bloeddruk met meer dan 10 mmHg binnen drie minuten bevestigt de formele diagnose orthostatische hypotensie. Kleinere of afwezige bloeddrukverschillen sluiten niet uit dat de klachten worden veroorzaakt door relatieve hypotensie. De mate van de hypotensie kan van dag tot dag en van uur tot uur variëren.. worden afgewogen tegen de ernst en de risico’s van de hypotensie, (zie paragraaf ‘Overwegingen bij comorbiditeit’).8 !DVIEZEN. De patiënt moet zich aanleren langzaam op te staan en bij klachten weer te gaan zitten, eventueel met het hoofd tussen de knieën. Na enkele tellen kan men dan rustig opnieuw proberen te gaan staan. Bij opstaan vanuit liggende positie moet de patiënt eerst enkele minuten gaan zitten alvorens op te staan. Het dragen van goede elastische kousen kan verbetering geven. Indien de patiënt hiertoe in staat is, kunnen aanvullende houdingsadviezen vóór het opstaan, zoals hurken of met gekruiste benen zitten met spanning op bovenbenen en kuiten, nuttig zijn.9. r. BELEID. 5ITLEGENGERUSTSTELLING kunnen de klacht acceptabel maken voor de patiënt. "EOORDEEL DE NOODZAAK VAN EVENTUELE MEDICATIE

(26) denk altijd aan bijwerkingen van geneesmiddelen. De indicatie voor een middel dat orthostatische hypotensie kan veroorzaken moet. r r. ALGEMEEN. 0 3 5 ) 0 4 5 " 5 * 4 $ ) & ) : 1 0 5 & / 4 * & . Figuur 1.1 Orthostatische hypotensie: bloeddrukmeting "-JHHFOEFCMPFEESVLNFUJOH #4UBBOEFCMPFEESVLNFUJOH %F CMPFEESVL XPSEU HFNFUFO JO MJHHFOEF QPTJUJF FO WFSWPMHFOT JO TUBBOEF QPTJUJF NJOVVU OBEBUEFQBUJqOUJTPQHFTUBBO &FOEBMJOHWBOEFTZTUPMJTDIFCMPFEESVLNFUNFFSEBONN )HFOPGFFOEBMJOHWBOEFEJBTUPMJTDIFCMPFEESVLNFUNFFSEBONN)HCJOOFONJOVUFO CFWFTUJHUEFGPSNFMFEJBHOPTFPSUIPTUBUJTDIFIZQPUFOTJF. ". Deel 1.indd 25. #. 10/1/15 2:02:40 AM.

(27) K L E I N E. KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN. Wat is aangetoond? 7PPSPSUIPTUBUJTDIFIZQPUFOTJFXPSEU FFOHSPPUBBOUBMNFEJDBNFOUFV[FFO OJFUNFEJDBNFOUFV[F CFIBOEFMJOHFO UPFHFQBTU NBBSFSJTFFOHFCSFLBBO HFSBOEPNJTFFSE POEFS[PFL WBO WPM EPFOEF LXBMJUFJU EBU EF FGGFDUJWJUFJU BBOUPPOU 4PNNJHF NFEJDBNFOUFO MJKLFO EF CMPFEESVLEBMJOH OB PQTUBBO [FMGTUFWFSFSHFSFO"EWJF[FOCFSVTUFO EVTWPPSBMPQDPOTFOTVT *O FFO HFSBOEPNJTFFSE POEFS[PFL XBBSBBO JO UPUBBM QBUJqOUFO NFU FO QBUJqOUFO [POEFS PSUIPTUBUJ TDIF IZQPUFOTJF EFFMOBNFO NPFTU EF JOUFSWFOUJFHSPFQ BEFNFO UFHFO FFO XFFSTUBOE JO UFSXJKM EF DPO USPMFHSPFQ JO FFO OFQBQQBSBBUKF BEFNEF #JK EF QSPFGQFSTPOFO NFU PSUIPTUBUJTDIF IZQPUFOTJF EJF EFFM OBNFO BBO EF BDUJFWF JOUFSWFOUJF XBT EF CMPFEESVLEBMJOH TJHOJGJDBOU HFSJOHFS. indien hypotensie een probleem vormt, lijken ACE-remmers – al dan niet met een calciumantagonist – minder klachten te geven. Eventueel kan men antihypertensiva roteren op zoek naar het gunstigste bijwerkingenprofiel voor de patiënt in kwestie.10 AANDACHTSPUNTEN BIJ DE VERZORGING. Orthostatische hypotensie verhoogt het valrisico bij ouderen.7 Voor de verzorging is het dus vooral belangrijk het valrisico te verlagen door het aanleren om langzaam op te staan uit stoel of bed. WANNEER VERWIJZEN?. Bij ernstige vormen van hypotensie wordt verwezen naar de internist of kunnen in overleg met de internist bloeddrukverhogende middelen worden voorgeschreven. Ook bij twijfel over de oorzaak van collaps moet worden verwezen om cardiale of neurologische pathologie uit te sluiten. PREVENTIE EN VOORLICHTING. OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT. Het optreden van orthostatische hypotensie is sterk geassocieerd met hypertensie en diabetes mellitus, maar ook met hart- en vaatziekten zoals myocardinfarct, hartfalen en CVA.7 Vooral bij de medicamenteuze behandeling van hypertensie en psychische stoornissen bij ouderen moet men rekening houden met orthostatische hypotensie als bijwerking. Als zich bij gebruik van een middel orthostatische hypotensie ontwikkelt, moet de indicatie van het middel worden afgewogen tegen de ernst en het risico van de hypotensie. Bij de behandeling van hypertensie bij ouderen moet worden gedoseerd volgens het adagium START LOW

(28) GO SLOW. Er is een lichte voorkeur voor een diureticum en/of een calciumantagonist, maar. Deel 1.indd 26. Preventieve adviezen zijn vooral gericht op de preventie van vallen door het aanleren om rustig op te staan (zie paragraaf ‘Beleid’ onder ‘Adviezen’). L I T E R AT U U R. 1. Tabara Y, Nakura J, Kondo I, Miki T, Kohara K. Orthostatic systolic hypotension and the reflection pressure wave. Hypertens Res 2005;28:537-43. 2 Tabara Y, Tachibana-Iimori R, Yamamoto M, Abe M, Kondo I, Miki T, et al. Hypotension associated with prone body position: a possible overlooked postural hypotension. Hypertens Res 2005;28:741-6. 3 Smit AA, Halliwill JR, Low PA, Wieling W. Pathophysiological basis of orthostatic hypotension in autonomic failure. J Physiol 1999;519.1:1-10.. 10/1/15 2:02:40 AM.

(29) 4 Mittal S. Managing orthostatic hypotension: Is this inspiration the answer? Heart Rhythm 2007;4:136-7. 5 Ong RSG, De Waal MWM, De Jong HJ. RHUH-LEO basisrapport XI: databestand 2003/2004. Leiden: LUMC, Afdeling Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde, 2004. 6 Van der Linden MW, Westert GP, de Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk: Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartsenpraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004. www.nivel.nl/nationalestudie, geraadpleegd september 2015. 7 Logan IC, Witham MD. Efficacy of treatments for orthostatic hypotension: a systematic review. Age Ageing 2012;41:587-94.. Deel 1.indd 27. 8 Naschitz JE, Slobodin G, Elias N, Rosner I. The patient with supine hypertension and orthostatic hypotension: a clinical dilemma. Postgrad Med J 2006;82:246-53. 9 Lahrmann H, Cortelli P, Hilz M, Mathias CJ, Struhal W, Tassinari M. EFNS guidelines on the diagnosis and management of orthostatic hypotension. Eur J Neurol 2006;13:930-6. 10 NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (tweede herziening). Huisarts Wet 2012;55:14-28. 11 Melby DP, Lu F, Sakaguchi S, Zook M, Benditt DG. Increased impedance to inspiration ameliorates hemodynamic changes associated with movement to upright posture in orthostatic hypotension: a randomized blinded pilot study. Heart Rhythm 2007;4:128-35.. ALGEMEEN. 0 3 5 ) 0 4 5 " 5 * 4 $ ) & ) : 1 0 5 & / 4 * & . 10/1/15 2:02:40 AM.

(30) 2 Slapeloosheid bij ouderen/ insomnia Arie Knuistingh Neven. Kernpunten r 0VEFSFOTMBQFOMJDIUFSFOXPSEFOWBLFSXBLLFS r 4FDVOEBJSFJOTPNOJFTQFFMUWPPSBMCJKPVEFSFOFFOHSPUFSPM r /FHBUJFWF DPOEJUJPOFSJOH JT WBBL EF PPS[BBL EBU IFU TMBBQQSPCMFFN DISPOJTDI XPSEU r $FOUSBBMTUBBOTMBBQBEWJF[FO HFCBTFFSEPQDPHOJUJFGHFESBHTUIFSBQFVUJTDIFQSJO DJQFT r .FUCFO[PEJB[FQJOFONPFUNFOCJKPVEFSFOVJUFSTUUFSVHIPVEFOE[JKO HF[JFOEF CJKXFSLJOHFO [PBMTTVGIFJEPWFSEBHFOLBOTPQWBMMFO. DEFINITIE. Insomnie of slapeloosheid wordt gedefinieerd als: minstens driemaal per week gedurende minstens drie weken achtereen klachten hebben van moeite met inslapen, doorslapen en te vroeg ontwaken, hetgeen gepaard gaat met slechter functioneren overdag in de vorm van moeheid, slaperigheid, prikkelbaarheid en vermindering van concentratie en prestaties.1,2 ‘Kortdurende slapeloosheid’ is slapeloosheid die minder dan drie weken bestaat. Bestaat de klacht langer dan drie weken, dan spreekt men van ‘langer durende slapeloosheid’. In de literatuur wordt slapeloosheid die langer dan drie maanden aanhoudt, ‘chronische insomnie’ genoemd.. Deel 1.indd 28. E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E. Fysiologie van de slaap De normale slaap bestaat uit slaapcycli van 90-100 minuten. Een slaapcyclus bestaat uit REM-slaap en niet-REM-slaap.3 De nietREM-slaap wordt ingedeeld drie stadia: stadium 1 en 2 vormen de lichte slaap, stadium 3 is de diepe slaap of slow wave sleep (SWS). Slaapstadium 3 is van belang voor het herstel van lichaam en geest, heeft een functie bij het geheugen en speelt een rol in de stofwisseling (groeihormoon). Een volwassene slaapt gemiddeld 7-8 uur per nacht; zestigplussers slapen gemiddeld 6,5 uur per nacht.4 De slaaparchitectuur verandert bij het ouder worden. De hoeveelheid REM-slaap en lichte slaap (N1 en N2) neemt toe. De hoeveelheid diepe slaap (N3) is op 60-jarige. 10/1/15 2:02:40 AM.

(31) 4 - " 1 & - 0 0 4 ) & * % # * + 0 6 % & 3 & / * / 4 0 . / * " . W. Hypnogram. R. N2. N3. Tijd. 19:07. 20. 21. 22. 23. 00. 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08 8:43. ALGEMEEN. N1. "-FFGUJKEKBBS. Hypnogram. W. R. N1. N2. N3. 22:43. Tijd. 00. 01. 02. 03. 04. 03. 04. 05. 06. 7:12. 06. 07:18. #-FFGUJKEKBBS. Hypnogram. W. R. N1. N2. N3 Tijd. 22:38 23. 00. 01. 02. 05. $-FFGUJKEKBBS Figuur 2.1 Voorbeelden van een hypnogram op verschillende leeftijden )ZQOPHSBNWBOFFOLJOE FFOWPMXBTTFOFFOFFOPVEFSF%VJEFMJKL[JDIUCBBS[JKOEFTOFMMFSFGBTF XJTTFMJOH IFUGSFRVFOUFOBDIUFMJKLPOUXBLFO 8 FOEFBGOBNFWBOEF3&.TMBBQ 3 CJKPVEFSFO %FEJFQFTMBBQ 484 WSPFHFSPQHFEFFMEJOEFTMBBQTUBEJBFO XPSEUUIBOTCFOPFNEBMTTUB EJVN/ /OJFU3&.TMBBQ . leeftijd duidelijk verminderd, vergeleken met jongvolwassenen. Dat geldt ook voor de totale slaaptijd.5,6 Het circadiane ritme wordt zwakker en raakt verstoord, de productie van melatonine neemt af. Bij het ouder worden. Deel 1.indd 29. verschuift het slaap-waakritme naar voren, met als gevolg dat veel ouderen eerder naar bed gaan en ook vroeger wakker worden. Uit slaaponderzoek is bekend dat ouderen vaker ’s nachts wakker worden.. 10/1/15 2:02:40 AM.

(32) K L E I N E. KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN. Insomnia bij ouderen De prevalentie van insomnia neemt toe met de leeftijd. Gezonde ouderen hebben op zich meestal geen problemen met de natuurlijke veranderingen van de slaapfysiologie.7 Het wordt echter wel moeilijker om voldoende slaap te krijgen, en medicatie of somatische, psychische of psychosociale problematiek kunnen dit nog verergeren.6 Negatieve conditionering speelt een belangrijke rol bij het chronisch worden van een slaapprobleem. Slapeloosheid bij ouderen wordt vaak veroorzaakt door een onderliggende medische aandoening of door bijwerkingen van medicatie. Dit wordt secundaire insomnie genoemd. Als er geen onderliggende oorzaak gevonden kan worden, is er sprake van primaire insomnie. Men onderscheidt daarin diverse subtypen: idiopathische, paradoxale en, het meest voorkomend, psychofysiologische insomnie.7 Bij laatstgenoemd subtype spelen bezorgdheid en angst om niet of niet voldoende te kunnen slapen een belangrijke rol. Andere slaapstoornissen die bij ouderen voorkomen, zijn slaapademhalingstoornissen zoals obstructieveslaapapneusyndroom (OSAS) en bewegingsstoornissen zoals het restlesslegssyndroom (RLS), schokkende of trappende bewegingen in de slaap (PLMS) en de zeldzame periodic leg movement disorder (PLMD).3,5 RLS, trappen in de slaap, is doorgaans een inslaapprobleem. Er zijn veel lichamelijke klachten die slaapproblemen, en dus secundaire insomnie, kunnen veroorzaken.3 Pijn, kortademigheid, nycturie, jeuk, hik en hoesten kunnen in elke leeftijdsfase de slaap verstoren, maar bij ouderen komen diverse aandoeningen die zulke klachten geven nu eenmaal vaker voor. Voorbeelden zijn pijn door artrose of reuma, hoesten bij COPD, kortademigheid bij COPD en hartfalen, nycturie bij diabetes, bij hartfalen, bij prostaataandoeningen en bij een prolaps. Behalve somatische klachten kunnen ook. Deel 1.indd 30. psychiatrische problemen zoals angst en depressies zorgen voor slapeloosheid. Ook het gebruik van medicatie kan de slaap verstoren.5 Ouderen slikken vaak meerdere middelen. Bekend zijn slaapproblemen bij SSRI’s, NSAID’s, (vooral kortwerkende) diuretica, bètablokkers, corticosteroïden, antiparkinsonmiddelen en middelen tegen hypothyreoïdie. De kans op overdosering is groter door een tragere leverfunctie. Ook het effect van cafeïne kan bij ouderen veel langer aanhouden. Alcohol heeft een zeer sterk slaapverstorend effect. Er zijn dus nogal wat comorbide somatische of psychiatrische aanknopingspunten voor de differentiaaldiagnose, en ook de bijwerkingen van gebruikte medicatie moeten de revue passeren. In de differentiaaldiagnose mag de RAPIDEYEMOVEMENTSLEEP BEHAVIORDISORDER (RBD) zeker niet ontbreken. Deze parasomnie, die specifiek is voor ouderen, kan jaren voorafgaan aan het optreden van een alfa-synucleopathie (een groep neurodegeneratieve aandoeningen). EPIDEMIOLOGIE. In de algemene bevolking zijn er veel ouderen met slaapklachten: uit onderzoek komt een percentage van 50% naar voren.4,6 Bij veel ouderen zijn de klachten over de slaap geassocieerd met klachten over de ervaren gezondheid. Slapeloosheid wordt bij de huisarts geregistreerd onder ICPC-code P06.8 De incidentie bij mannen van 66-74 is 11,6 per 1000 patiënten per jaar, bij vrouwen 16,9. De prevalentie bij mannen van 66-74 jaar is 37,8 per 1000 patiënten per jaar, bij vrouwen 77,9. Bij 75-plussers is de incidentie 19,5 bij mannen en 20,3 bij vrouwen, de prevalentie 69,7 bij mannen en 120,3 bij vrouwen. W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?. De patiënt heeft als klacht dat hij moeilijk de slaap kan vatten, (te) vroeg wakker wordt, vaak wakker wordt en dan. 10/1/15 2:02:40 AM.

(33) 4 - " 1 & - 0 0 4 ) & * % # * + 0 6 % & 3 & / * / 4 0 . / * " . ANAMNESE. De huisarts vraagt:2 r of er inslaapproblemen of doorslaapproblemen zijn; r wanneer de klachten begonnen zijn; r of er een duidelijke aanleiding was; r of er al eerder slapeloosheidsklachten geweest zijn; r naar dromen of nachtmerries; r naar het gebruik van slaapmiddelen en melatonine; r naar het gebruik van homeopathische middeltjes (in drankjes zit vaak alcohol); r naar het gebruik van zoetstoffen (veroorzaken RLS!); r naar het gebruik van slaapverstorende stoffen zoals alcohol, medicatie enzovoort; r naar snurken of ademstops (volgens de bedpartner); r naar nycturie, nachtzweten, nachtelijke hartkloppingen enzovoort; r naar trappen met de benen, benauwd wakker worden, heftig dromen; r naar wat de patiënt er zelf aan gedaan heeft; r naar stress, spanningsklachten, depressiviteit; r naar de huidige medicatie (ook zelf gekochte); r of er klachten zijn zoals frequent plassen, benauwdheid, hoesten, pijn of jeuk; r naar slaaptijden; r naar dutjes overdag;. Deel 1.indd 31. r r. naar vreemde gedragingen ’s nachts; naar slaperigheid overdag.. ONDERZOEK. Specifiek lichamelijk onderzoek bij insomnia is niet zinvol. Uiteraard is onderzoek naar somatische aspecten bij secundaire slapeloosheid wel degelijk van belang.. Aanvullend onderzoek. ALGEMEEN. moeilijk weer kan inslapen, en ’s morgens niet uitgerust is of zich zelfs geradbraakt voelt. Ook kunnen er klachten zijn van slaperigheid overdag en niet goed functioneren. Doorgaans geeft de patiënt ook de aanleiding aan, bijvoorbeeld een stressvolle gebeurtenis. Vaak zijn er in combinatie daarmee ook somatische problemen, zoals frequent plassen, benauwdheid, hoesten, pijn of jeuk.. Gericht laboratoriumonderzoek (ferritine, ijzerstatus, Hb en MCV, TSH, nierfuncties, vitamines B en D) moet aangevraagd worden om primaire en secundaire RLS te onderscheiden. Laboratoriumonderzoek moet worden aangevraagd om diverse aandoeningen uit te sluiten waarbij vermoeidheid kan optreden. Ook ferritine, Hb, TSH enzovoort moeten worden bepaald. Om slaapmisperceptie uit te sluiten kan een actigrafie worden uitgevoerd. Klinisch slaaponderzoek, in de vorm van polysomnografie (PSG) of eventueel beperkt tot ademregistratie, is een optie wanneer er geen oorzaak voor de klachten aanwijsbaar is of bij een vermoeden van OSAS of RLS/PLMD. BELEID. r. r. De huisarts dient in eerste instantie te kijken naar lichamelijke oorzaken, pas daarna naar mogelijke psychofysiologische aanknopingspunten. Deze tracht men dan zo mogelijk causaal of anders symptomatisch te behandelen. De reeds gebruikte medicatie zal beoordeeld worden op noodzaak, combinatie en dosering. Voor aandoeningen als OSAS en RLS/PLMD is vaak aanvullend onderzoek nodig. Behandeling kan dan volgen in de vorm van positievedrukbeademing (CPAP) bij OSAS of medicatie bij RLS/PLMD. .IET MEDICAMENTEUZE BEHANDELING is te allen tijde de basis.2,6,9 Adviezen om slaaphygiëne te bevorderen worden toegelicht. 10/1/15 2:02:40 AM.

(34) K L E I N E. r. KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN. en schriftelijk meegegeven (zie box 2.1). De adviezen zijn gebaseerd op gedragstherapeutische principes en betreffen relaxatie, stimuluscontrole en slaaprestrictie.7 In een aantal gevallen kan men verwijzen naar een psycholoog voor intensieve begeleiding. Cognitieve gedragstherapie kan het gebruik van hypnotica beperkt houden, maar is in de dagelijkse praktijk vaak moeilijk toepasbaar bij oudere patiënten met comorbiditeit.3,10 "LOOTSTELLING AAN HELDER LICHT in de avond gaat de verschuiving van het circadiane ritme tegen en verbetert de efficiëntie van de slaap bij ouderen. De totale slaaptijd, de hoeveelheid REM-slaap en de hoeveelheid diepe slaap nemen toe. Ook lichamelijke inspanning heeft een gunstig effect op inslaapproblemen, maar het effect op de slaapduur en het functioneren overdag is niet duidelijk aangetoond. Wel blijkt uit sommige onderzoeken dat het gebruik van hypnotica erdoor afneemt.11. Box 2.1 Slaapadviezen r #MJKGOJFUUFMBOHJOCFE[POEFSUF TMBQFO r )BOEIBBG WBTUF UJKEFO WBO OBBS CFEHBBOFOPQTUBBO r (BVJUCFEBMTVOJFULVOUTMBQFO r #FQFSL EVUKFT UPU NBYJNBBM NJOVUFO r #FXFFHSFHFMNBUJH r 1SPCFFSWPPSBMJOEFOBNJEEBHFO EFWPPSBWPOECVJUFOUF[JKO r 4UFM V [FMG CMPPU BBO MJDIU [PXFM [POMJDIUBMTLVOTUMJDIU r (FCSVJL FWFOUVFFM ±T BWPOET TMFDIUTFFOMJDIUFNBBMUJKE r 7FSNJKEDBGFuOF UBCBLFOBMDPIPM OBMVODIUJKE r #FQFSL EF WPDIUJOOBNF JO EF BWPOE. Deel 1.indd 32. r. r. r. "ENZODIAZEPINEN zijn bij ouderen de meest gebruikte hypnotica. Benzodiazepinen onderdrukken zowel de diepe slaap (N3) als de REM-slaap, maar de lichte slaap (N2) neemt toe.9 Het klinische effect is bekend: de inslaaptijd wordt verkort en patiënten worden minder vaak wakker. Een belangrijk nadeel bij ouderen zijn de grotere gevoeligheid voor het effect en de grotere kans op bijwerkingen (vallen ’s nachts en sufheid in de ochtend.2,10 Afhankelijkheid ontstaat al na tien dagen; stoppen leidt tot rebound-REM-slaap met nare dromen, waardoor de patiënt direct weer start met de medicatie. 5ITLEG over de oorzaken van insomnie, slaaphygiëne, activiteit en veel licht overdag is vele malen belangrijker dan medicatie. Ook zogenaamd kortwerkende middelen hebben een lange werkingsduur en geven een grote kans op stapeling en afhankelijkheid. Bij ouderen neemt de productie van melatonine door de pijnappelklier af. Behandeling van slapeloosheid met melatonine lijkt logisch, maar onderzoek heeft aangetoond dat het effect beperkt is. Langwerkende varianten lijken weliswaar veilig en effectief te zijn, maar dat is bij ouderen in langlopend onderzoek nog niet overtuigend aangetoond.12,13. Wat is aangetoond? &S [JKO XFJOJH MBOHFUFSNJKOSFTVMUB UFO CFTDIJLCBBS WBO TMBBQPOEFS[PFL TQFDJ¹FL CJK PVEFSFO %F NFFTUF HF HFWFOT [JKO POUMFFOE BBO POEFS[PFL CJK WPMXBTTFOFO JO IFU BMHFNFFO %F DPODMVTJFT [JKO EFSIBMWF CFQFSLU UPF QBTCBBSCJKPVEFSFO *O FFO $PDISBOFSFWJFX XFSEFO HFESBHTUIFSBQFVUJTDIF JOUFSWFOUJFT HFqWBMVFFSECJKQBUJqOUFOWBOKBBS. . 10/1/15 2:02:40 AM.

(35) 4 - " 1 & - 0 0 4 ) & * % # * + 0 6 % & 3 & / * / 4 0 . / * " . Deel 1.indd 33. FO PVEFS &S XFSE FFO NBUJH HVOTUJH FGGFDU HFWPOEFO PQ EPPSTMBQFO %F [FMGEF BVUFVST QVCMJDFFSEFO PPL FFO TZTUFNBUJTDIF SFWJFX PWFS IFU FGGFDU WBO MJDIBNFMJKLF BDUJWJUFJU FO PWFS IFU HFCSVJLWBOMJDIUUIFSBQJFPQTMBBQQSP CMFNFOCJKPVEFSFO%VJEFMJKLFDPODMV TJFTLXBNFOIJFSVJUOJFUOBBSWPSFO *O FFO BOEFSF TZTUFNBUJTDIF SFWJFX JT IFUFGGFDUWBOGZTJFLFJOTQBOOJOHPOEFS [PDIU)FUFGGFDUPQJOTMBQFOXBTTJH OJ¹DBOU PQ BOEFSF QBSBNFUFST FDIUFS OJFU8FMOBNIFUHFCSVJLWBOIZQOPUJDB BG*OIFUPOEFS[PFLXBSFONJEEFMCBSF FOPVEFSFQFSTPOFOHFuODMVEFFSE *O FFO NFUBBOBMZTF WBO 3$5±T JT IFU FGGFDU HFBOBMZTFFSE WBO IZQOPUJDB CJK QBUJqOUFO NFU DISPOJTDIF JOTPN OJF #FO[PEJB[FQJOFO WFSCFUFSEFO EF JOTMBBQUJKE WBTUHFTUFME NFU 14( NFU NJOVUFO .FU OJFUCFO[PEJ B[FQJOFO XBT EJU NJOVUFO FO NFU BOUJEFQSFTTJWB NJOVUFO (FNFUFO NFUFFOTMBBQEBHCPFLWFSCFUFSEFOEF JOTMBBQUJKEFOSFTQFDUJFWFMJKLNFU FONJOVUFO0OEFS[PFLFOEJFCFO [PEJB[FQJOFOWFSHFMFLFONFUOJFUCFO [PEJB[FQJOFO HBWFO HFFO WFSTDIJM JO FGGFDUJWJUFJUUF[JFO8FMHBWFOEFOJFU CFO[PEJB[FQJOFONJOEFSCJKXFSLJOHFO %FPOEFS[PDIUFQBUJqOUFOQPQVMBUJFCF TUPOEFDIUFSOJFUBMMFFOVJUPVEFSFO *OFFONFUBBOBMZTFJTEFFGGFDUJWJUFJU WBOOJFUCFO[PEJB[FQJOFOCJKQSJNBJSF JOTPNOJF WFSHFMFLFO NFU QMBDFCP /JFUCFO[PEJB[FQJOFO HBWFO FFO MJDIUF WFSCFUFSJOH WBO EF JOTMBBQUJKE %F SFTVMUBUFO XFSEFO FDIUFS OJFU VJU HFTQMJUTU JO MFFGUJKETDBUFHPSJFqO FO JO EFWFSTDIJMMFOEFTUPGGFO *OFFONFUBBOBMZTFCMFFLEBUEFNF MBUPOJOFSFDFQUPSBHPOJTUSBNFMUFPOCJK WPMXBTTFOFO PQ EF LPSUF UFSNJKO FO LFMFHVOTUJHFFGGFDUFOIFFGU. OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT. Slaapstoornissen zijn bij ouderen vaak het gevolg van comorbide aandoeningen. Deze moeten in kaart worden gebracht, inclusief de gebruikte medicatie, en zo mogelijk gericht behandeld worden. AANDACHTSPUNTEN BIJ DE VERZORGING. ALGEMEEN. . Er zijn geen specifieke punten bij de verzorging van patiënten met insomnia van belang. Indien er sprake is van secundaire insomnia is het afhankelijk van de basisoorzaak van insomnia eventueel wel relevant. WANNEER VERWIJZEN?. Indien genoemde therapeutische opties falen, kan men overwegen de patiënt te verwijzen naar een centrum waar uitgebreid slaaponderzoek kan plaatsvinden. PREVENTIE EN VOORLICHTING. Uitgebreide voorlichting over slaap en over de therapeutische opties bij slaapklachten is een belangrijk aspect bij het contact tussen arts en patiënt. L I T E R AT U U R. 1. NHG-werkgroep Slaapproblemen en slaapmiddelen. NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen (tweede herziening). Huisarts Wet 2014;57:352-61. 2 Bloom HG, Ahmed I, Alessi CA, Buysse DJ, Kryger MH, Phillips BA, et al. Evidence-based recommendations for the assessment and management of sleep disorders in older persons. J Am Geriatr Soc 2009;57:761-89. 3 Wennberg AM, Canham SL, Smith MT, Spira AP. Optimizing sleep in older adults: treating insomnia. Maturitas 2013;76:247-52. 4 Verbraeken J, Van Kasteel V. Het scoren van het slaap-EEG volgens AASM-regels. 10/1/15 2:02:40 AM.

(36) K L E I N E. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Deel 1.indd 34. KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN. (2007). In: Verbraeken J, Buysse B, Hamburger H, Van Kasteel V, Van Steenwijk R, redactie. Leerboek Slaap en slaapstoornissen. Leuven/Den Haag: Acco, 2013. Wolkove N, Elkholy O, Baltzan M, Palayew M. Sleep and aging: 1. Sleep disorders commonly found in older people. CMAJ 2007;176:1299-304. Neikrug AB, Ancoli-Israel S. Sleep disorders in the older adult – a minireview. Gerontology 2010;56:181-9. De Valk E, Cluydts R. Primaire insomnie. In: Verbraeken J, Buysse B, Hamburger H, Van Kasteel V, Van Steenwijk R., redactie. Leerboek Slaap en slaapstoornissen. Leuven/Den Haag: Acco, 2013. Van der Linden MW, Westert GP, de Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk: Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartsenpraktijk. Utrecht/ Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004. www. nivel.nl/nationalestudie, geraadpleegd september 2015. Wolkove N, Elkholy O, Baltzan M, Palayew M. Sleep and aging: 2. Management of sleep disorders in older people. CMAJ 2007;176:1449-54. Alessi C, Vetiello MV. Insomnia (primary) in older people. Clinical Evidence 2011;10:2302. Yang PY1, Ho KH, Chen HC, Chien MY. Exercise training improves sleep. 12. 13. 14. 15. 16. quality in middle-aged and older adults with sleep problems: a systematic review. J Physiother 2012;58:157-63. McMillan JM, Aitken E, HolroydLeduc JM. Management of insomnia and long-term use of sedative-hypnotic drugs in older patients. CMAJ 2013;185:1499-505. Kuriyama A, Honda M, Hayashino Y. Ramelteon for the treatment of insomnia in adults: a systematic review and meta-analysis. Sleep Med. 2014;15:385-92. Montgomery P, Dennis J. Physical exercise for sleep problems in adults aged 60+. Cochrane Database Syst Rev 2002;(4):CD003404. Buscemi N, Vandermeer B, Friesen C, et al. The efficacy and safety of drug treatments for chronic insomnia in adults: a meta-analysis of RCT’s. J Gen Intern Med 2007;22:1335-50. Huedo-Medina TB, Kirsch I, Middlemass J, Klonizakis M, Siriwardena AN. Effectiveness of niet-benzodiazepine hypnotics in treatment of adult insomnia: meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. BMJ 2012;345:e8343.. VERANTWOORDING. Dit hoofdstuk werd beoordeeld door dr. H.L. Hamburger, neuroloog, WaakSlaap Centrum Amsterdam, voorzitter NSWO.. 10/1/15 2:02:41 AM.

(37) ALGEMEEN. 3 Trappen in de slaap en rusteloze benen Arie Knuistingh Neven. Kernpunten r Periodic leg movements in sleep 1-.4 [JKO QFSJPEJFLF CFFOCFXFHJOHFO EJF CJK TMBBQPOEFS[PFL WBTUHFTUFME LVOOFO XPSEFO ;JK CMJKWFO [FFS WBBL POCFXVTU FO IPFWFOEVTHFFOLMJOJTDIFCFUFLFOJTUFIFCCFO r )FUSFTUMFTTMFHTTZOESPPN 3-4 JTFFOBBOEPFOJOHXBBSCJKNFOTFOTMFDIUTMBQFO EPPSPOSVTUJOEFCFOFO r Periodic leg movements disorder 1-.% JTTUFMTFMNBUJHPOUXBLFOEPPS1-.4NFU BSPVTBMT [POEFSEBUEFQBUJqOULMBDIUFOIFFGUWBO3-4 r 1-.%JT[FFS[FME[BBNFOLBOFFOPPS[BBL[JKOWBOJOTPNOJF r %PQBNJOFBHPOJTUFO[JKOFFSTUFLFV[FCJKEFCFIBOEFMJOHWBO3-4 r .FEJDBUJF NPFU VJUTMVJUFOE XPSEFO WPPSHFTDISFWFO BBO 3-4QBUJqOUFO EJF FFO BBOUPPOCBSFWFSTUPSJOHWBOEFTMBBQIFCCFO XBBSEPPSPWFSEBHLMBDIUFOFOTMB QFSJHIFJEPOUTUBBO. DEFINITIE. Rusteloze benen, oftewel het restlesslegssyndroom (RLS), wordt gedefinieerd als een onweerstaanbare drang om de benen te bewegen, hetgeen meestal gepaard gaat met onaangename sensaties in de benen. De klachten wordt uitgelokt door perioden van rust of inactiviteit en worden verlicht door weer te bewegen. Ze treden vooral ’s avonds en ’s nachts op. Andere oorzaken van de klachten moeten worden uitgesloten.1,2 Men spreekt over periodic leg movements disorder (PLMD) als de schokkende bewegingen de slaap verstoren en overdag slaperigheid veroorzaken, zónder dat er. Deel 1.indd 35. sprake is van RLS. PLMD wordt beschouwd als de motorische variant van RLS.2 Vroeger werd de aandoening myoclonus nocturnus genoemd, omdat men dacht dat het een vorm van epilepsie was. Trekkingen van de benen moeten onderscheiden van de zogeheten HYPNICJERKS. Dit is een inslaapfenomeen. E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E. Bij 95% van de patiënten met RLS worden tijdens de slaap periodic leg movements in sleep (PLMS) gemeten. Meestal maakt een patiënt daarbij trappende bewegingen; in ernstige gevallen zijn ook de armen erbij betrokken. De bewegingen zijn doorgaans van. 10/1/15 2:02:41 AM.

(38) K L E I N E. KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN. korte duur (0,5-10 seconden) en herhalen zich in een reeks van minimaal vier met een interval van 5-90 seconden.3 Het bewegingspatroon van de benen lijkt een beetje op een Babinski-reflex, maar dan spontaan, zonder stimulus. PLMS kunnen gepaard gaan met arousals en kunnen leiden tot doorslaapstoornissen en slaperigheid overdag. De RLS patiënt heeft door de bewegingen vaak moeite met inslapen en kan er ook wakker van worden, met als gevolg een doorslaapstoornis. Vaak heeft ook de bedpartner last van de schoppende bewegingen. Er zijn veel aandoeningen waarbij PLMS voorkomen zonder RLS-klachten. Dergelijke aandoening kunnen worden ontdekt bij uitgebreid slaaponderzoek (polysomnografie). ontdekt. Er zijn aanwijzingen dat PLMS een negatief effect hebben op het cardiovasculaire systeem.4 Door de vele arousals ontstaat een langdurig verhoogde sympaticustonus met als gevolg hypertensie, ritmestoornissen en hart- en vaatziekten. De pathofysiologie van RLS is onduidelijk. Dopaminedisfunctie, gestoorde ijzerstofwisseling en genetische factoren spelen een rol. De oorzaak is voor ongeveer 70% erfelijk bepaald. Men spreekt dan van primaire RLS. Secundaire RLS kan ontstaan door medicatiegebruik (SSRI’s, lithium, neuroleptica), een lage concentratie ferritine in het bloed en diverse auto-immuunziekten, waaronder diabetes mellitus, reumatoïde artitis en schildklieraandoeningen. RLSklachten kunnen uitgelokt worden of verergeren door alcohol en nicotinegebruik. Ook bij stoppen met sedativa kunnen beentrekkingen optreden.. aandoening komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. De prevalentie van PLMD is waarschijnlijk erg laag. In een slaapcentrum werd bij 4% van de patiënten met chronische insomnie zonder duidelijke somatische of psychofysiologische aanknopingspunten de diagnose PLMD gesteld.8 Bij de huisarts is de prevalentie van RLS (ICPC-code N04) 2,2 per 1000 patiënten per jaar. Bij patiënten van 65 jaar en ouder is de prevalentie 4,4 voor mannen en 10,0 voor vrouwen, en bij 75-plussers 6,4 voor mannen en 10,8 voor vrouwen. PLMD heeft geen eigen ICPC-code, de huisarts codeert de aandoening waarschijnlijk als RLS (N04).9 W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?. Patiënten melden zich meestal bij de huisarts met klachten van slapeloosheid en vooral moeite met inslapen. Bij gericht navragen zijn het onaangename sensaties in de benen die het inslapen en het doorslapen belemmeren. De klachten worden beschreven als kriebelend, tintelend, jeukend of branderig. Soms ervaart men het ‘alsof er beestjes in de kuiten lopen’. PLMS, schokkende en trappende bewegingen in de slaap, worden niet vaak gemeld als ingangsklacht. Vaak merkt de patiënt zelf er weinig van. Soms maakt de bedpartner hem opmerkzaam op het onrustige slaapgedrag en is dat de aanleiding tot het spreekuurbezoek, soms is overmatige slaperigheid overdag de reden om de arts te raadplegen. Zowel RLS als PLMD kunnen aan de klacht ten grondslag liggen. ANAMNESE. EPIDEMIOLOGIE. Naar schatting 4-11% van alle volwassenen heeft RLS-klachten; in Nederland wordt de prevalentie geschat op 7%.5-7 Dat percentage stijgt met de leeftijd; bij 65-plussers wordt melding gemaakt van 10-35%.9 De. Deel 1.indd 36. De huisarts vraagt: r wanneer de klachten begonnen zijn; r of er drang is de benen te bewegen door de onaangename sensaties; r of het nare gevoel kortdurend verdwijnt door te bewegen;. 10/1/15 2:02:41 AM.

(39) 5 3 " 1 1 & / * / % & 4 - " " 1 & / 3 6 4 5 & - 0 ; & # & / & / . r r r r r r r. r r r. wanneer de klachten beginnen (voornamelijk in rust?); wanneer de klachten optreden (in vooravond en nacht, niet overdag?); of de klachten als pijnlijk ervaren worden (past meer bij kuitkrampen); of het in de familie voorkomt; naar schokkende bewegingen tijdens de slaap (bedpartner!); naar de slaapgewoonten (slapen patiënt en partner op gescheiden bedden?); naar doorslaapproblemen; naar overmatige slaperigheid overdag (te meten met de Epworth Sleepiness Score); naar medicatiegebruik (SSRI’s tricyclische antidepressiva, neuroleptica); naar alcoholgebruik en roken; of er andere aandoeningen zijn (neurologisch, diabetes, schildklieraandoeningen, nierproblemen, anemie).. ONDERZOEK. Bij lichamelijk onderzoek blijkt meestal dat verschijnselen van polyneuropathie (waaraan vaak ook gedacht wordt) ontbreken. Ook de MIMICS (ziektebeelden die op RLS lijken) moeten bij dit onderzoek worden uitgesloten.. Aanvullend onderzoek Gericht laboratoriumonderzoek (ferritine, ijzerstatus, Hb en MCV, TSH, nierfuncties, vitamines B en D) moet aangevraagd worden om primaire en secundaire RLS te onderscheiden. Bij doorslaapstoornissen kan de patiënt verwezen worden voor polysomnografie (PSG) om te beoordelen of er sprake is van gestoorde slaap. BELEID. Niet-medicamenteus Bij matige klachten hebben niet-medicamenteuze adviezen de voorkeur bij de. Deel 1.indd 37. aanpak van RLS.3 Een goede slaaphygiëne is van belang. Het gebruik van cafeïne en alcohol ’s avonds moet vermeden worden. Lichte mentale arbeid (puzzeltjes, sudoku’s) en massages helpen vaak goed.. ALGEMEEN. r. Medicamenteus Als medicatie overwogen wordt, zijn dopamineagonisten eerste keus bij RLS. Pramipexol en ropinirol zijn bewezen effectief.1,10 Ook de minder bekende rotigotinepleister is effectief bij RLS. Deze middelen zijn echter niet werkzaam bij PLMD. Middelen als levodopa, cabergoline, gabapentine, pregabaline en clonidine zijn in Nederland niet geregistreerd voor RLS en de werkingsduur is te kort om een nuttig effect te kunnen hebben. Tegenwoordig worden ook alfa-1ligantia toegepast bij RLS. Voordeel van deze middelen is dat zij geen stapeling geven zoals de dopamineagonisten, en ook de slaap verbeteren. Het medicatiegebruik moet regelmatig geëvalueerd worden. Behandeling van een eventuele onderliggende aandoening kan de klachten reduceren of doen verdwijnen.1 Indien dit niet mogelijk is, dan is pramipexol of ropinirol een optie. Bij PLMD werd vroeger vaak clonazepam (een benzodiazepine) gebruikt, maar er is geen gecontroleerd onderzoek dat deze toepassing onderbouwt.10 Ook de toepassing van andere middelen bij PLMD, zoals melatonine, valproaat en selegiline, is niet onderbouwd door gecontroleerd onderzoek.. Wat is aangetoond? *OWFSTDIFFOFFOTZTUFNBUJTDIF SFWJFX PWFS NFEJDBUJF CJK 3-4 NFU 1-.4 FO 1-.% %F *OUFSOBUJPOBM 3FTUMFTT -FHT 3BUJOH 4DBMF *3-4 XBT IFU JKLQVOU 1SBNJQFYPM CMFFL. . 10/1/15 2:02:41 AM.

(40) K L E I N E. . KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN. FGGFDUJFG UFO PQ[JPDIUF WBO QMBDFCP POEFS[PFLFO O WFSTVT *3-4 ¬ CFUSPVXCBBSIFJET JOUFSWBM #* ¬ UPU¬ . %BU HPME PPL WPPS SPQJOJSPM POEFS[PF LFO O WFSTVT *3-4 ¬ #*¬ UPU¬ . -FWPEPQB DBCFSHPMJOF HBCBQFOUJOF FO QSFHBCBMJOF CMJKWFO HF[JFO IFU JO EJDBUJFHFCJFE CVJUFOCFTDIPVXJOH $MPOJEJOF DBSCBNB[FQJOF FO QSFHB CBMJOF [JKO POWPMEPFOEF POEFS[PDIU FOXPSEFOOJFUHFBEWJTFFSECJK3-4 7PPS1.-% 1-.4NFULMBDIUFOPWFS TMBBQPGIZQFSTPNOJF JTHFFOHFDPO USPMFFSEPOEFS[PFLCFLFOE. met chronische insomnie zonder duidelijke oorzaak moeten verwezen worden naar een geaccrediteerd algemeen slaapcentrum. PREVENTIE EN VOORLICHTING. Er zijn weinig aanknopingspunten voor preventie, anders dan uitleg over het ziektebeeld. Medicamenteuze behandeling valt alleen te overwegen als er duidelijke klachten zijn, bijvoorbeeld slaperigheid overdag. Niet-medicamenteuze adviezen hebben de voorkeur. L I T E R AT U U R. 1. OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT. Milde vormen van PLMD en RLS/PLMS kunnen verergeren door het gebruik van antidepressiva en neuroleptica. SSRI’s dienen dan in overleg met de behandelend psychiater te worden vervangen door middelen die deze bijwerking niet hebben. In geaccrediteerde slaapcentra werken naast somnologen ook psychiaters die hierbij advies kunnen geven. Bij onderliggende aandoeningen zoals nier- of schildklierproblemen, OSAS, anemie of reuma is uiteraard gerichte behandeling nodig.. 2. 3. 4. AANDACHTSPUNTEN BIJ DE VERZORGING. Voor PLMD en RLS zijn geen specifieke aandachtspunten.. 5. WANNEER VERWIJZEN?. Patiënten met klachten over de slaap en trappende bewegingen in de slaap kunnen voor een volledig slaaponderzoek (PSG) verwezen worden naar een geaccrediteerd algemeen slaapcentrum. Ook patiënten. Deel 1.indd 38. 6. Rijsman R, De Weerd AW, Poirrier R. Restless legs syndroom. In: Verbraeken J, Buysse B, Hamburger H, Van Kasteel V, Van Steenwijk R., redactie. Leerboek Slaap en slaapstoornissen. Leuven/Den Haag: Acco, 2013. Baier PC, Trenkwalder C. Restless legs syndrome and periodic limb movement disorder. In: Smith HR, Comella CL, Högl B, editors. Sleep medicine. Cambridge: Cambridge University Press, 2008. Van Velzen I, De Volder I. Het scoren van beenbewegingen. In: Verbraeken J, Buysse B, Hamburger H, Van Kasteel V, Van Steenwijk R., redactie. Leerboek Slaap en slaapstoornissen. Leuven/ Den Haag: Acco, 2013. Nannapaneni S, Ramar K. Periodic limb movements during sleep and their effect on the cardiovascular system: is there a final answer? Sleep Med 2014;15:379-84. Stiasny K, Oertel WH, Trenkwalder C. Clinical symptomatology and treatment of restless legs syndrome and periodic limb movement disorder. Sleep Med Rev 2002;6:253-65. Hornyak M, Feige B, Riemann D, Voderholzer U. Periodic leg movements in sleep and periodic limb movement. 10/1/15 2:02:41 AM.

(41) 7. 8. 9. 10. Deel 1.indd 39. disorder: prevalence, clinical significance and treatment. Sleep Med Rev 2006;10:169-77. Hornyak M, Trenkwalder C. Restless legs syndrome and periodic limb movement disorder in the elderly. J Psychosom Res 2004;56:543-8. Neerings-Verberkmoes NE, Vlak MH, de Lau ML, Hamburger HL. Chronische insomnie: niet altijd psychofysiologisch. Ned Tijdschr Geneeskd 2014;158:A6791. Rijsman R, Knuistingh Neven A, Graffelman AW, Kemp B, De Weerd AW. The epidemiology of restless legs in the Netherlands. Eur J Neurol 2004;11:607-11. Van der Linden MW, Westert GP, de Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en. 11. verrichtingen in de huisartsenpraktijk: Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartsenpraktijk. Utrecht/Bilthoven NIVEL/RIVM, 2004. www.nivel.nl/nationalestudie, geraadpleegd september 2015. Aurora RN, Kristo DA, Bista SR, et al. The treatment of restless legs syndrome and periodic limb movement disorder in adults: an update for 2012: practice parameters with an evidencebased systematic review and meta-analyses: an American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. Sleep 2012;35:1039-62.. ALGEMEEN. 5 3 " 1 1 & / * / % & 4 - " " 1 & / 3 6 4 5 & - 0 ; & # & / & / . VERANTWOORDING. Dit hoofdstuk werd beoordeeld door dr. H.L. Hamburger, neuroloog, WaakSlaap Centrum Amsterdam, voorzitter NSWO.. 10/1/15 2:02:41 AM.

(42) 4 Chronisch slaapmiddelengebruik Jantine Koornneef-de Jong. Kernpunten r )ZQOPUJDB CFO[PEJB[FQJOFOFOOJFUCFO[PEJB[FQJOFO XPSEFOOJFUNFFSWFSHPFE r #JKXFSLJOHFOWBOCFO[PEJB[FQJOFO[JKOTVGIFJE WBMMFO BGIBOLFMJKLIFJEFOHFIFV HFOTUPPSOJTTFO r /JFUCFO[PEJB[FQJOFO [PBMT[PMQJEFNFO[PQJDMPO IFCCFOXBBSTDIJKOMJKLBMMFFO FFOTMBBQWFSXFLLFOEFGGFDU r &FO TUPQCSJFG BBO DISPOJTDIF HFCSVJLFST JT FFO FGGFDUJFWF NJOJNBMF JOUFSWFOUJF TUSBUFHJF r (FSFHVMFFSEF EPTJTSFEVDUJF POEFS CFHFMFJEJOH JT FGGFDUJFG FO FFOWPVEJH UPFQBT CBBS. DEFINITIE. Chronisch slaapmiddelengebruik is het gebruik van slaapmiddelen (hypnotica) gedurende meer dan zestig dagen in de afgelopen drie maanden.1 De in dit hoofdstuk besproken hypnotica zijn benzodiazepinen en daaraan verwante middelen, zoals zolpidem en zopiclon. Vanwege de bijwerkingen, zoals sufheid en vallen, acht men langdurig gebruik van hypnotica ongewenst. E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E. Benzodiazepineagonisten hebben een dempende werking doordat zij de neurotransmitter gamma-aminoboterzuur (GABA) versterken.2 Zij grijpen aan op de GABAAreceptor, een remmend ionkanaal dat bestaat uit vijf subunits. Alle benzodiazepinen binden op vrijwel dezelfde wijze aan GABAA-receptoren met een α1-, α2-, α3- of α5-subunit, maar de kracht van die binding. Deel 1.indd 40. verschilt. Daarom verschillen ook de aanbevolen doseringen per middel. Benzodiazepinen hebben naast een hypnotische en anxiolytische werking ook anticonvulsieve en spierrelaxerende eigenschappen. Omdat de niet-benzodiazepinen zolpidem en zopiclon een specifieke affiniteit hebben voor GABAA-receptoren met een α1-subunit,3 hebben zij alleen een hypnotisch effect. Zij worden daarom alleen als slaapmiddel gebruikt. Het sederende en hypnotische effect van benzodiazepinen kan al na enkele dagen tot weken gebruik afnemen door het ontstaan van tolerantie. Daarom wordt geadviseerd een benzodiazepine bij slapeloosheid niet langer dan veertien dagen achter elkaar voor te schrijven. Voor het angstremmende effect lijkt minder tolerantie op te treden, daarom kunnen benzodiazepinen bij angststoornissen wel langdurig gegeven. 10/1/15 2:02:41 AM.

No results found