Mijn laatste wens
Dit document is een handig hulpmiddel om uw persoonlijke wensen vast te leggen.
U bepaalt zelf aan de hand hiervan hoe uw afscheid zal verlopen en dit helpt uw naasten bij de beslissingen die zij moeten nemen.
Zorg ervoor dat enkele personen die u dierbaar zijn weten van het bestaan van dit document en waar het zich bevindt.
Er zijn heel wat keuzemogelijkheden, maar uiteraard hoeft u niet alles in te vullen.
Persoonlijke gegevens
Uw gegevens
Naam _________________________________________________________________________________________________o Vrouw o Man Voornamen __________________________________________________________________________________________________________________________
Adres __________________________________________________________________________________________________________________________
Woonplaats __________________________________________________________________________________________________________________________
Geboortedatum/-plaats __________________________________________________________________________________________________________________________
Telefoon/GSM __________________________________________________________________________________________________________________________
Gehuwd/samenwonend met ____________________________________________________________________________________________o Vrouw o Man Gescheiden sedert _____________________________________________________________________________________________________________________
Geloofsovertuiging _____________________________________________________________________________________________________________________
Kinderen?
o neen
o ja naam _____________________________________________________________________________________________________________________
geboren te _________________________________________________________________________op________________________________________
naam _____________________________________________________________________________________________________________________
geboren te _________________________________________________________________________op________________________________________
naam _____________________________________________________________________________________________________________________
geboren te _________________________________________________________________________op________________________________________
naam _____________________________________________________________________________________________________________________
geboren te _________________________________________________________________________op________________________________________
Belangrijke personen
Naam ___________________________________________________________________________________________________________________________________
Adres ___________________________________________________________________________________________________________________________________
Woonplaats ___________________________________________________________________________________________________________________________________
Telefoon/GSM ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Relatie ___________________________________________________________________________________________________________________________________
Naam ___________________________________________________________________________________________________________________________________
Adres ___________________________________________________________________________________________________________________________________
Woonplaats ___________________________________________________________________________________________________________________________________
Telefoon/GSM ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Relatie ___________________________________________________________________________________________________________________________________
Uw wensen
Na mijn overlijden
o wil ik begraven worden o wil ik gecremeerd worden
o ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
Ik wil mijn uitvaart laten verzorgen door
o Rouwcentrum Verleyen-Van Baelen o te Hamme
o te Moerzeke
o ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
Verzorgen, opbaren en afscheid nemen
Laatste verzorging
Tussen het ogenblik van overlijden en de dag van de uitvaart is er gelegenheid voor een afscheidsbezoek o neen
o ja o voor familieleden
o ook voor belangstellenden
Plaats van opbaring
o in het Rouwcentrum Verleyen-Van Baelen o te Hamme
o te Moerzeke
o op een andere locatie _________________________________________________________________________________________________________________________
Ik kies voor
o een open opbaring met kledij als volgt ____________________________________________________________________________________________________
o een gesloten opbaring (in de kist)
o mijn nabestaanden die dit zelf kunnen bepalen
Uitvaart
o ik wil een uitvaart in familiekring en voor belangstellenden
o ik wil een uitvaart in alle intimiteit (naaste familieleden en beste vrienden) o ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
Plechtigheid Inhoud
o christelijk o burgerlijk
o ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
De dienst wordt voorgegaan door
o een priester of diaken o een spreker
o ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
Plaats
o in de aula van Rouwcentrum Verleyen-Van Baelen o in de kerk
o op een persoonlijke plaats naar keuze ____________________________________________________________________________________________________
o ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
Tijdstip van begroeting
o voor de aanvang van de uitvaartplechtigheid
o na de uitvaartplechtigheid samen met gelegenheid tot condoleren o geen begroeting
o ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
Dragen van de kist
Ik wil gedragen worden door
o dragers van het Rouwcentrum Verleyen-Van Baelen
o familie en/of vrienden ( ______________________________________________________________________________________________________________________ ) o ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
Muziek tijdens de uitvaartplechtigheid
o koor voorkeur __________________________________________________________________________________________________________________________
o live muziek voorkeur __________________________________________________________________________________________________________________________
o cd titel ________________________________________________________ artiest _____________________________________________________________
titel ________________________________________________________ artiest _____________________________________________________________
titel ________________________________________________________ artiest _____________________________________________________________
o andere _______________________________________________________________________________________________________________________________________
o ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
Begraven
o ik wil begraven worden op de begraafplaats van ________________________________________________________________________________________
o in een kosteloos graf op de begraafplaats van mijn woonplaats (= gratis gedurende een termijn van 15 jaar)
o in een concessie volle grond (= betalend, volgens de gewenste termijn)
Gedenkteken op mijn graf
o ik wil een traditioneel grafmonument in (arduin | marmer | witsteen | andere __________________________________________________ ) o ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
Opschrift
o ik wil uitdrukkelijk volgende gegevens als opschrift op de steen vermelden:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
o ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
Crematie
o crematie na de plechtigheid
o crematie voor aanvang van de plechtigheid
Ik wil dat mijn as
o wordt verstrooid op de begraafplaats te __________________________________________________________________________________________________
o wordt verstrooid op zee
o wordt verstrooid elders volgens de gangbare wetgeving ______________________________________________________________________________
o volgens de bijgevoegde wilsbeschikking
Ik wil dat mijn as in een urne
o wordt begraven op de begraafplaats te ___________________________________________________________________________________________________
o wordt geplaatst in het columbarium van de begraafplaats te ________________________________________________________________________
o wordt geplaatst in het urnenveld van de begraafplaats te ____________________________________________________________________________
o thuis wordt bewaard
o een bestemming krijgt te _____________________________________________________________________________________________________________________
Ik sta toe dat een deel van mijn as bewaard kan worden
o ja (medaillon | ring | armband | glasobject | hand-/vingerafdruk | andere _______________________________________________________ ) o neen
Concessie
o ik wil een kosteloze nis (= columbarium) op de begraafplaats van de woonplaats (= gratis gedurende 15 jaar)
o ik wil een concessie (= betalend, volgens de gewenste termijn)
o ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
Opschrift
o ik wil uitdrukkelijk volgende gegevens als opschrift op de steen vermelden:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
o ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
Persoonlijke gegevens
Is er een testament?
o neen
o ja, bij notariaat __________________________________________________________________________________________________________________________________
o ja, eigenhandig geschreven at te vinden is ________________________________________________________________________________________________
Is er een huwelijkscontract?
o neen
o ja, bij notariaat __________________________________________________________________________________________________________________________________
Uitvaartverzekering?
o ik heb interesse voor een uitvaartverzekering bij Rouwcentrum Verleyen-Van Baelen
(Bij aanduiding zal Rouwcentrum Verleyen-Van Baelen u vrijblijvend contacteren voor meer informatie)
o ik heb een verzekering bij __________________________________________________________polis nummer________________________________________
de polis ervan bevindt zich _________________________________________________________________________________________________________________
o ik heb geen verzekering
Ik beschik over volgende documenten
o wilsbeschikking over de thuisbewaring van de as o laatste wil tot begraven of cremeren
Wetenschap
o Ik heb mijn lichaam niet ter beschikking gesteld van de medische wetenschap o Ik heb mijn lichaam wel ter beschikking gesteld van de medische wetenschap
(de documenten hiervoor zijn samengevoegd bij deze laatste wens)
Waar liggen de sleutels?
Brandkast thuis ___________________________________________________________________ of slotcombinatie ______________________________________
Kluis bank ___________________________________________________________________ of slotcombinatie ______________________________________
Andere ___________________________________________________________________________________________________________________________________
Waar liggen de volgende legitimatiebewijzen?
Identiteitskaart en SIS-kaart _____________________________________________________________________________________________________________________________________
Trouwboekje _____________________________________________________________________________________________________________________
Huwelijkscontract _____________________________________________________________________________________________________________________
Toegangsbewijs kluis _____________________________________________________________________________________________________________________
Waar liggen de contracten en eigendomsbewijzen?
Soort _______________________________________________________________________________________________________________________________________
Te vinden _______________________________________________________________________________________________________________________________________
Soort _______________________________________________________________________________________________________________________________________
Te vinden _______________________________________________________________________________________________________________________________________
Nuttige bankinformatie
Bank _________________________________________ tel. _____________________________________ rekening nr. ____________________________________________
Bank _________________________________________ tel. _____________________________________ rekening nr. ____________________________________________
Bank _________________________________________ tel. _____________________________________ rekening nr. ____________________________________________
Een overzicht van al mijn financiële informatie is te vinden
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Kluis bij bank _____________________________ kluis nr. __________________________________ slotcombinatie _______________________________________
Kluis bij bank _____________________________ kluis nr. __________________________________ slotcombinatie _______________________________________
Kluis bij bank _____________________________ kluis nr. __________________________________ slotcombinatie _______________________________________
Mijn gegevens van internet en sociale media
Website _______________________________________________________________ ______________________________________________________________
Gebruikersnaam _______________________________________________________________ ______________________________________________________________
Passwoord _______________________________________________________________ ______________________________________________________________
Website _______________________________________________________________ ______________________________________________________________
Gebruikersnaam _______________________________________________________________ ______________________________________________________________
Passwoord _______________________________________________________________ ______________________________________________________________
o Ik wil dat dit afgesloten wordt door ___________________________________________________________________________________________________
o Dit mag verder beheerd worden door ___________________________________________________________________________________________________
Wie verwittigen?
Werkgever ________________________________________________________________________________________ Tel. _______________________________________
Ziekenfonds ________________________________________________________________________________________ Tel. _______________________________________
Notaris ________________________________________________________________________________________ Tel. _______________________________________
Verzekeringsmakelaar _______________________________________________________________________________ Tel. _______________________________________
Bank 1 ________________________________________________________________________________________ Tel. _______________________________________
Bank 2 ________________________________________________________________________________________ Tel. _______________________________________
Bank 3 ________________________________________________________________________________________ Tel. _______________________________________
Andere ________________________________________________________________________________________ Tel. _______________________________________
Kopie
Een kopie van dit document bevindt zich ____________________________________________________________________________________________________
Ondertekening
Ik wil dat mijn uitvaart wordt uitgevoerd zoals door mij werd aangegeven in deze laatste wens.
Plaats ______________________________________________________________________ Datum ______________________________________________________________
Handtekening
(voorafgegaan door eigenhandig geschreven naam en mededeling : “Voor echt verklaard”),
